IMPLEMENTATIE ZORGPROGRAMMA PIJN IN DE PALLIATIEVE ZORG REGIO ZUIDOOST BRABANT

Transcriptie

1 IMPLEMENTATIE ZORGPROGRAMMA PIJN IN DE PALLIATIEVE ZORG REGIO ZUIDOOST BRABANT Aanleiding Onderzoek toont aan dat matige tot ernstige pijn voorkomt bij 30-40% van de patiënten met kanker ten tijde van de diagnose, bij 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling en bij 70-90% in een vergevorderd of terminaal stadium. In meer dan de helft van de gevallen is er sprake van meer soorten pijn. In de praktijk blijkt vaak een onderrapportage van pijnklachten door onvoldoende kennis en aandacht van hulpverleners en door weerstand bij patiënten om pijn te melden 1. Dit was voor het Netwerk Ketenzorg reden om voor Zuidoost Brabant een projectteam te formeren met de opdracht om een zorgprogramma pijn in de palliatieve zorg te ontwikkelen. Opdracht Het projectteam heeft de algemene vraagstelling van het Netwerk Ketenzorg geconcretiseerd, afgebakend en vertaald naar de volgende doelstelling: Het verbeteren en structureren van de zorgverlening, begeleiding en ondersteuning aan zorgvragers met pijn in de palliatieve fase in de regio Eindhoven e.o. Hierbij is aandacht voor: - Tijdige en adequate signalering en monitoring van pijn, bij de palliatieve patiënt, door betrokken zorgverleners - Continuïteit van de overdracht van zorg bij patiënten met pijn in de palliatieve fase, over de grenzen van de zorgorganisaties heen (inter- en intradisciplinair) - Voldoende kennis en expertise bij zorgverleners ten aanzien van het verlenen van kwalitatief goede zorg aan patiënten met pijn in de palliatieve fase Werkwijze Door het projectteam zijn drie werkgroepen ingesteld. 1. Gericht op ontwikkeling van richtlijnen voor overdracht van zorg tussen disciplines en tussen instellingen bij transfer van de patiënt 2. Gericht op richtlijnen voor tijdige en adequate signalering en monitoring van pijn bij de palliatieve patiënt 3. Gericht op de ontwikkeling van een scholings- c.q. trainingsmodule m.b.t. monitoren van pijn en een module procesaansturing voor het management Het zorgprogramma pijn in de palliatieve fase is multidisciplinair van opzet. Dit project richt zich op afspraken tussen arts, verpleegkundigen en verzorgenden De resultaten van deze werkgroepen zijn de basis voor het zorgprogramma pijn in de palliatieve fase. Dit zorgprogramma is vastgesteld in het projectteam en begin juni 2009 gepresenteerd aan het Netwerk Ketenzorg. Het Netwerk Ketenzorg heeft besloten het programma aan te bieden aan het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant met het verzoek het te implementeren in de regio. Aan het projectteam de opdracht om bij het zorgprogramma een plan te maken voor implementatie in de regio. 1 Richtlijn pijn bij kanker, /16

2 Implementatieplan Doel Het invoeren van het zorgprogramma pijn in de palliatieve fase in de regio Zuidoost Brabant bij ziekenhuizen, hospice, instellingen in de sector V+V (thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen) en huisartsen. Werken met het zorgprogramma verbetert de kwaliteit van de pijnbestrijding bij de palliatieve patient en bevordert de eenduidigheid in rapportages bij transities. Duur van het project 3 jaar Projectorganisatie Het project wordt uitgevoerd in opdracht van het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant en begeleid door een klankbordgroep (het voormalige projectteam) uit het Netwerk Ketenzorg. De uren die de klankbordgroep in het project steekt zijn voor rekening van de eigen organisaties. Projectuitvoering door een projectmedewerker (10-12 uur per week). Het project wordt geleidt door de coördinator van het netwerk palliatieve zorg (4 uur per week). Methode Effectieve implementatie vereist een procesmatige aanpak waarin voorlichting, verspreiding, kennisoverdracht en attitudeverandering vooraf gaan aan het bevorderen van de feitelijke toepassing van de innovatie. A. Voorwaarden Voordat gestart kan worden met de invoering van het zorgprogramma moet duidelijk zijn: 1. Wat je wilt bereiken (benoemen prestatie-indicatoren) 2. Hoe we weten of het werken met het zorgprogramma pijn in de palliatieve fase een verbetering is (0 meting op afdelings- c.q instellingsniveau) 3. Wat er moet gebeuren om met het zorgprogramma te kunnen werken 4. Op welke ondersteuning vanuit het project kan worden gerekend 5. Wat van de instelling/huisarts wordt verwacht 6. De financiële consequenties en wie kostenhouder voor welk deel is en hoe de kosten worden gedekt 7. De mate waarin het werken met het zorgprogramma draagvlak heeft bij instellingen, (huis)artsen en apothekers, rekening houdend met reeds bestaande werkmethoden en gebruik makend van deskundigheid in het veld 8. Op welke wijze borging en onderhoud plaats vindt Gerelateerd aan het resultaat van deze fase wordt door het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant een Go/No Go besluit genomen B. Voorbereiding 1. Maken van een toolkit met materiaal om implementatie op instellingsniveau te ondersteunen. Onderdeel van de toolkit zijn o.a.: Achtergrondinformatie over het belang van pijnmeting (nut en noodzaak van het werken met het zorgprogramma pijn in de palliatieve fase) Zorgprogramma pijn in de palliatieve fase (in heldere, eenduidige en begrijpelijke taal) en dit vertalen naar een werkproces op patiënt/afdelingsniveau Een handleiding voor implementatie op instellingsniveau Een meetinstrument voor een 0 meting op afdelings- c.q. instellingsniveau Benodigde formulieren voor zorgdossier en overdracht (Welke informatie is van belang bij transities?) Informatie over scholingsmogelijkheden voor medewerkers Model voor borging en onderhoud 2. Inzichtelijk maken met welke kostenposten betrokkene rekening moet houden. 3. Inzichtelijk maken welke factoren (bevorderende, belemmerende) het succes van implementatie beïnvloeden 4. Het opstellen van een communicatie plan om organisaties betrokken te houden en te informeren over de voortgang /16

3 C. Uitvoering 1. Met deelnemende instellingen (vertegenwoordiger van het management) commitmentverklaring opstellen. 2. Instellen van een regionale werkgroep van contactpersonen die in de deelnemende instelling de invoering begeleiden en bewaken 3. Aanbieden van scholing aan artsen, verpleegkundigen,verzorgenden 4. Contactpersoon ondersteunen aan de hand van handleiding om plan van aanpak te maken voor eigen instelling en het maken van keuzen: Hoe het zorgprogramma in te voeren Op welke locatie Met welk team Voor welke patiënten Hoe borging plaatsvindt 5. Plannen van vergaderingen met de werkgroep waarin voortgang kan worden gemeld en ervaringen gedeeld 6. Plannen en voorbereiden vergaderingen met begeleidingsgroep 7. Tussentijdse rapportages voor monitoring voortgang door Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant D. Evaluatie Een cruciale stap in het implementatietraject is het opnemen van momenten van evaluatie in het werkplan. De evaluatie biedt antwoord op de vraag of de beoogde doelen zijn gehaald. Vanzelfsprekend is dat daarvoor de doelstelling in meetbare termen moet zijn geformuleerd. Het is niet vanzelfsprekend om evaluatie een eindstap in het implementatieproces te laten zijn. Beter is het om voortdurend vast te stellen of men op de goede spoor zit en op basis van de bevindingen bekijken of plannen moeten worden bijgesteld. Voor dit project is het raadzaam om evaluaties in het werkplan op projectniveau, maar ook op deelniveau (instelling) doelen te formuleren waarmee op basis van evaluatie de voortgang kan worden bewaakt. Een procesevaluatie, waarbij nagegaan wordt of het implementatieplan is uitgevoerd zoals beoogd, geeft inzicht waarom doelen juist wel of juist niet zijn bereikt. In grote lijnen moet de evaluatie antwoord geven op de volgende vragen: 1. Is het programma adequaat en is het resultaat dat wat je wil bereiken? 2. Verloopt de invoering adequaat? Er zijn bij de invoering en evaluatie vier niveaus te onderscheiden: 1. Patient c.q afdelingsniveau 2. Locatieniveau 3. Instellingsniveau 4. Tussen instellingen E. Borging De implementatie van het zorgprogramma pijn in de palliatieve fase moet leiden tot een blijvende verandering. In het algemeen is de ervaring dat er een terugval is als de ondersteuning na afloop van het project wegvalt. Om dat te voorkomen is het goed in alle stappen ook na te denken wat deze betekenen voor de borging. Niets gaat vanzelf en zeker het borgen van werkprocessen niet. Zonder georganiseerde stimulans zal de aandacht voor werkprocessen afnemen. Het is dus zaak om consequent en permanent na te blijven gaan in hoeverre de gemaakte afspraken, vastgelegd in het werkproces, nog worden nagekomen. Daarvoor zijn verschillende methoden te bedenken. Resultaatmeting; meten van resultaten om te beoordelen in hoeverre vooraf vastgestelde prestatie-indicatoren worden gerealiseerd. Audits; nagaan of medewerkers werken conform beschrijving in werkprocessen. Verbetertrajecten; hierin wordt een kritische beschouwing van het werkproces meegenomen en worden deze regelmatig tegen het licht gehouden /16

4 Risicomanagement Nr risico Gevolg Kans (1-10_ Impact (1-5) Strategie 1 Onvoldoende draagvlak 2 Onvoldoende structuur 3 Budget is niet voldoende 4 Medewerkers ervaren project als extra belasting Resultaat project wordt niet behaald Project wordt niet tijdig afgerond - inboeten aan kwaliteit - tekort op de begroting Project wordt niet uitgevoerd oriënterende wervende gesprekken - PR-plan - Duidelijke feedback resultaten - Aansluiten bestaande werkwijzen duidelijk aanspreekpunt - inzichtelijke projectactiviteitenplanning budgetbeheersplan - additionele financieringsbronnen aanspreken medewerking lijnmanager - resultaten inzichtelijk maken (kwaliteit van zorg!) Activiteitenplanning Van belang is dat het gehele traject goed wordt voorbereid en georganiseerd op basis van een zorgvuldige, effectieve en reële planning. Men dient er rekening mee te houden dat de meeste implementatietrajecten en veranderprocessen de nodige tijd vragen en dat de tijd vaak te optimistisch wordt ingeschat. Veranderingen gaan langzaam maar desondanks moet doortastend worden gewerkt om het momentum niet te verliezen. Activiteitenplan Nr Activiteiten en deelactiviteiten A Voorwaarden Verantwoording Periode Het programma is gefinancierd A1 Projectplan vaststellen met stuurgroep netwerk MB September december 2009 A2 Subsidieaanvraag opstellen en indienen MB December 2009 A3 Vacature opstellen en in de regio verspreiden MB Februari- maart 2010 A4 Sollicitatiecommissie samenstellen en voeren MB ism HL en ED Maart 2010 gesprekken aan de hand van eerste selectie A5 Afhandelen arbeidsvoorwaardengesprek en aanbieden MB April 2010 contract per mei 2010 De inhoud van het programma pijn bij kanker is vastgesteld A6 Programma is afgebakend: MB/EC/MS Juni concrete doelstelling - vaststellen indicatoren - keuze voor meetinstrumenten - richtlijnen - concretiseren samenwerkingsafspraak pijn A7 Namen verzamelen professionals voor eenmalige MS/EC Juni 2010 bijeenkomst adviesgroep A8 Benaderen professionals voor deelname eenmalige EC/MS Juni 2010 bijeenkomst adviesgroep A9 Vaststellen datum MB Juni 2010 A10 Reserveren ruimte MB Juni 2010 A11 Uitnodigingen opstellen en versturen EC Juni 2010 A12 Voorbereiden eerste bijeenkomst EC/MB/MS Juni 2010 A13 Eerste bijeenkomst adviesgroep MB/EC/MS 13 juli 2010 A14 Aanpassen programma naar definitief programma EC Juli /16

5 B B1 B2 B3 B4 Voorbereiding Instellingen zijn geïnformeerd over het programma en hun rol Commitment deelnemende partijen stuurgroep netwerk Contactpersonen voor eerste gesprek inventariseren via stuurgroep Eerste informatie verstrekken inzake het op stapel staande programma aan professionals via diverse communicatiekanalen: - nieuwsbrief/ website - plenaire sessies (sandwichdagen/ netwerkbijeenkomst) Telefonische afspraak maken met contactpersonen voor kennismaking van 1 uur (denk an opvragen e- mailadressen) MB November 2009 MB Mei-juni 2010 MB December maart 2010 EC Juni- augustus 2010 B5 Schriftelijk bevestigen afspraak EC iom secretariaat Twee weken voorafgaande aan het overleg B6 Opstellen checklist ter voorbereiding eerste gesprek EC/MB Mei 2010 B7 B8 Uitvoeren kennismakingsgesprek: persoonlijke toelichting project, inventariseren bestaande werkwijzen en knelpunten in de huidige organisatie Per deelnemende organisatie coördinator benoemen (kan gelijk zijn aan contactpersonen) Toolkit voor implementatie is gereed EC/MS EC ism instellingen Juli-augustus- septmeber 2010 Na kennismakingsgesprekken B10 Ontwikkelen handleiding/ handreiking EC/MB Juni- november 2010 B11 Verzamelen relevante achtergrondinformatie pijn EC Juni- november 2010 (eventueel met info voor specifieke organisaties) B12 Vaststellen meetinstrument nulmeting adv indicatoren MB/EC Juni- november 2010 B13 Verzamelen gegevens relevante scholingen EC Juni- november 2010 B14 Standaard begroting opstellen MB/EC September 2010 B15 C Communicatieplan is gereed Opstellen communicatieplan: - informeren coördinatoren - informeren professionals - informeren stuurgroepleden - informeren opdrachtgever Uitvoering Scholing professionals MB Oktober 2010 C1 Test FTO pijn voor huisartsen en apothekers MS Maart 2010 C2 Brief met aanbod FTO pijn voor huisartsen EC November 2010 C3 Oriënteren mogelijkheden scholing professionals (verpleegkundigen/ verzorgenden) EC September januari 2011 C4 Bestaande scholing aanpassen/ nieuwe scholing EC/MS September juli 2011 ontwikkelen C5 Bijscholen verpleegkundige inzake: EC/MS Januari- juli gebruik pijnanamnese/ pijnmeetinstrumenten - samenwerkingsafspraak - informatie inzake pijnbestrijding - informatie inzake richtlijnen C6 Bijscholen verzorgenden inzake: EC/MS Januari- juli gebruik pijnanamnese/ pijnmeetinstrumenten - samenwerkingsafspraak - informatie inzake pijnbestrijding C7 Afsluitend symposium MB/EC/ coördinatoren regio Mei 2013 Het programma is geïmplementeerd C8 Werkgroep voor coördinatoren instellen EC Oktober 2010 C9 Plan van aanpak voor implementatie opstellen( met aandacht voor digitalisering formulieren) EC/ MB December juli 2011 C10 Informeren coördinatoren inzake programma en EC Januari 2011 implementatie (gezamenlijk) C11 Opstellen programma op maat per deelnemende Coördinatoren mmv EC Januari doorlopend organisatie C12 Voorbereiding en organisatie van twee-jaarlijkse terugkomdag coördinatoren EC Twee keer per jaar vanaf januari mei 2013 C13 Implementatie op maat volgens opgesteld programma Deelnemende instellingen Juli mei /16

6 D Evaluatie Het programma pijn in de palliatieve fase is periodiek geëvalueerd op procesniveau en uitkomstniveau D1 Maandelijks intern overleg voortgang programma MB/ EC Mei juli 2013 D2 Jaarrapportage aan de hand van eisen financier MB December 2010 D3 Uitvoeren nulmeting (op cliënt en organisatieniveau) als eerste evaluatiemoment Deelnemende instellingen obv EC September januari 2011 D4 Verwerken resultaten nulmeting secretariaat December januari 2011 D5 Nameting: inventariseren stand van zaken indicatoren Deelnemende instelling obv Jan mei 2013 bij afronding project: conclusie EC D6 Tussenrapportage voortgang project MB Juli 2011 D7 Jaarrapportage aan de hand van eisen financier MB December 2011 D8 Eindrapportage MB Juli 2013 E Borging E1 Inbedden borging in het gehele traject EC/MB doorlopend E2 E3 Na oplevering project 1 keer per jaar aanbieden van een nascholing voor professionals inzake pijn Na de eindrapportage is de verankering van de samenwerkingsafspraak een verantwoordelijkheid van de deelnemende instelling MB Juli /16

7 Bijlage 1: Zorgprogramma pijn in de palliatieve fase regio zuidoost Brabant Inleiding Patiënten ervaren knelpunten in de palliatieve zorg. In 2005 is in de regio Zuidoost Brabant onderzoek gedaan naar de tevredenheid van patiënten en hun naasten over de geboden palliatieve zorg. Aan de hand van vragenlijsten is de geboden zorg geëvalueerd. Over het algemeen zijn zowel de patiënten als de naasten tevreden over de geboden zorg. Toch zijn er ook verbetersuggesties te benoemen. De suggesties kunnen onder meer op de volgende terreinen worden onderscheiden: - Communicatie en informatieoverdracht - Taken en rolverdeling betrokken zorgverleners - Inbreng van de patiënt in behandeling en zorgproces - Patiënteninformatievoorziening - Deskundigheid van zorgverleners Bovenstaande knelpunten worden onderstreept door gehouden interviews met zorgverleners, managers en coördinatoren in de regio Zuidoost Brabant. In 2006 is het landelijk kader zorgprogramma palliatieve zorg (Agora, 2006) vertaald naar de regionale situatie. Een regionaal zorgprogramma palliatieve zorg heeft tot doel de zorgverlening, begeleiding en ondersteuning van patiënten te structureren en te verbeteren. Een zorgprogramma kan zo een bijdrage leveren aan het verbeteren van de benoemde knelpunten in de palliatieve zorg. Naar aanleiding van bovenstaande is, in opdracht van het Overleg Netwerk Ketenzorg, een projectteam samengesteld met de vraagstelling een zorgprogramma palliatieve zorg voor zorgvragers op te stellen. Om dit programma in te kaderen is door het projectteam, aan de hand van brononderzoek, gezocht naar de meest voorkomende symptomen in de palliatieve fase. Uiteindelijk is besloten het symptoom pijn als onderwerp voor het zorgprogramma te gebruiken. Onderzoek toont aan dat matige tot ernstige pijn voorkomt bij 30-40% van de patiënten met kanker ten tijde van de diagnose, bij 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling en bij 70-90% in een vergevorderd of terminaal stadium. In meer dan de helft van de gevallen is er sprake van meer soorten pijn. In de praktijk blijkt vaak een onderrapportage van pijnklachten door onvoldoende kennis en aandacht van hulpverleners en door weerstand bij patiënten om pijn te melden 2. Het projectteam heeft de algemene vraagstelling van het Overleg Netwerk Ketenzorg geconcretiseerd, afgebakend en vertaald naar de volgende doelstelling: Het verbeteren en structureren van de zorgverlening, begeleiding en ondersteuning aan zorgvragers met pijn in de palliatieve fase in de regio Zuidoost Brabant. Het programma richt zich hierbij specifiek op: - Tijdige en adequate signalering en monitoring van pijn, bij de palliatieve patiënt met pijn, door betrokken zorgverleners. - Continuïteit van de overdracht van zorg bij patiënten met pijn in de palliatieve fase, over de grenzen van de zorgorganisaties heen (inter- en intradisciplinair) - Voldoende kennis en expertise bij zorgverleners ten aanzien van het verlenen van kwalitatief goede zorg aan patiënten met pijn in de palliatieve fase De behandeling van pijn in de palliatieve fase is multidisciplinair van opzet. Dit project richt zich op afspraken tussen arts- verpleegkundigen/verzorgenden. Het programma is niet voorbehouden aan enkel de oncologische patiënten in de palliatieve fase maar betreft alle patiënten met pijn in de palliatieve fase. Er zijn drie werkgroepen ingesteld om het programma vorm te geven. Het resultaat van de drie werkgroepen is in onderliggend document beschreven. Het zorgprogramma pijn in de palliatieve fase in de regio zuidoost Brabant vormt het kader voor de afspraken en werkwijzen rondom de zorg voor patiënten met pijn. 2 Richtlijn pijn bij kanker, /16

8 De kwaliteitseisen van deze zorg rondom scholing, monitoring en signalering en overdracht van zorg worden toegelicht. Om de afspraken in de praktijk te implementeren wordt per organisatie een plan op maat gemaakt. Achtergrondinformatie Projectteam Vanuit de verschillende organisaties in de regio, leden van het netwerk ketenzorg, nemen afgevaardigden deel aan het projectteam. Het team bestaat uit 12 personen. Er is een stuurgroep gevormd bestaande uit de voorzitter, de heer R. Vening en de projectleider, mevrouw T. van de Laar. De stuurgroep is vanaf april 2009 met advies bijgestaan door mevrouw A. Verdonschot (projectmedewerker IKZ), mevrouw M. Spijkers (medisch adviseur Netwerk Palliatieve Zorg ZOB) en mevrouw M. Brüll (coördinator Netwerk Palliatieve Zorg ZOB). Werkgroepen Door het projectteam zijn de geïnventariseerde knelpunten geclusterd en in schema gezet. Hierdoor is inzichtelijk gemaakt waar het zwaartepunt van de probleemgebieden ligt. Vervolgens is het programma verder afgebakend. Dit onder meer om de kans van slagen te vergroten, het traject te kunnen overzien, en samenhang tussen de onderwerpen te creëren. Een en ander heeft geleid tot het samenstellen van drie werkgroepen welke aan de slag zijn gegaan met de volgende opdrachten: Werkgroep 1: ontwikkelen scholings-/ trainingsmodule met betrekking tot (monitoren van) pijn en module procesaansturing voor management Werkgroep 2: verbetering in de praktijk- door betrokken zorgverleners- van de signalering en monitoring van pijn bij de palliatieve patiënt (tijdig en adequaat) Werkgroep 3: Verbetering van de overdracht van zorg interdisciplinair en tussen instellingen Klankbordgroep In 2008 is een klankbordgroep samengesteld waarin zitting is genomen door zorgverleners uit de regio. Deze groep is eenmaal bij elkaar gekomen. De knelpunten zoals die in de regio zijn benoemd en de keuzes die door het projectteam zijn gemaakt ten aanzien van de te verbeteren onderwerpen zijn voorgelegd aan dit panel. Het panel heeft hierop feedback kunnen geven. Patiënten vragenlijsten In de periode maart-april 2009 zijn vragenlijsten verspreid onder patiënten welke pijn ervaren in de palliatieve fase. De vragenlijst inventariseert de knelpunten die de patiënt met pijn ervaart, rondom de specifieke onderwerpen van de werkgroepen. Ten tijde van het schrijven van dit document is dit nog lopende. Uitgangspunten pijn in de palliatieve fase - Zorgprogramma pijn in de palliatieve fase is leidend - Er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de bestaande richtlijnen - Medisch inhoudelijk wordt gebruik gemaakt van CBO-richtlijn pijn bij kanker en/of de VIKC richtlijn pijn - Het naleven van de richtlijn is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van betrokken disciplines - De behandelend arts voert, in het geval van pijn, een anticiperend beleid en maakt hiervan een aantekening in zowel het (multidisciplinair) zorgdossier alsmede het medisch dossier - Zorgverleners maken bij vragen rondom de behandeling van pijn gebruik van de consultatiemogelijkheden van het Palliatief Advies Team - Instellingen nemen zelf de verantwoordelijkheid voor het implementeren, uitvoeren en borgen van de regionale afspraak in de eigen organisatie /16

9 Regionaal Zorgprogramma pijn in de palliatieve fase in Eindhoven en omstreken 3. Randvoorwaarden: - Zorgcoördinatie - Scholing en deskundigheid - Overdracht - Dossiervoering - Achtergrondinformatie Pijnanamnese 1. Patiënt geeft (opnieuw) pijn aan en/of gebruikt pijnmedicatie 2a. (Wijk)verpleegkundige/verzorgende/arts signaleert, meet, informeert over pijn. (wijk)verpleegkundige/verzorgende koppelt gegevens terug aan de behandelaar Pijnmeetinstrument: - NRS Pijnschalen Onder voor patiënt met uitingsbeperkingen: - Pacslac-D/Repos Folders; - voorlichtingsfolder voor patiënten 2b. Behandelend arts onderzoekt de patiënt met pijn 3. Behandelend arts stelt pijndiagnose en doet behandelvoorstel Landelijke richtlijnen: - VIKC richtlijn pijn - CBO richtlijn pijn bij kanker - Landelijke richtlijn palliatieve sedatie Regionale protocollen: 4. Verpleegkundige/verzorgende start met pijn meten met pijnmeetinstrumenten, frequentie volgens afspraak na overleg behandelaar en registreert uitkomsten 5. Dagelijkse evaluatie effectiviteit pijnbehandeling aan de hand van pijnregistratie Organisaties in de regio voor verwijzing/consultatie/ ondersteuning - Palliatief Advies team - Verpleegkundig Technisch Team - Transferpunten - Hospices/palliatieve units verpleeghuizen - Poli s pijnbestrijding - Huisartsenposten - Apotheek dienst - Radiotherapie instituten - Acute Palliatieve unit - 24-uurs steunpunt Catharinaziekenhuis 3 Bij het ontwikkelen van het regionaal zorgprogramma pijn in de palliatieve fase in Eindhoven en omstreken is gebruik gemaakt van de regionale samenwerkingsafspraak oncologische/ palliatieve pijn regio s Hertogenbosch-Bommelerwaard /16

10 Uitwerking zorgprogramma pijn in de palliatieve fase regio Eindhoven en omgeving Het programma geldt voor alle organisaties aangesloten bij het netwerk (d.d. november 2009): De Vitalis Woonzorggroep ZuidZorg Savant Stichting Valkenhof Regionale Stichting Zorgcentra de Kempen SVVE de Archipel De Zorgboog Stichting Sint Joris AnanZ Ouderenzorg Huisartsenkring Zuidoost Brabant Stichting Sint Anna Klooster Alliantie van Ziekenhuizen Zuidoost Brabant(Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Maxima Medisch Centrum locatie Eindhoven, Maxima Medisch Centrum locatie Veldhoven, Elkerliek Ziekenhuis Helmond, Sint Anna Zorggroep Geldrop). Gehanteerde definities Definitie van pijn volgens McCaffery: pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is'. Definitie palliatieve zorg volgens WHO: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door net voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Bij palliatieve zorg: - is niet genezing van de patiënt het doel, maar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven, waardoor het ziekteverloop mogelijk positief beïnvloed kan worden; - is de dood een normaal, natuurlijk proces dat niet vertraagd of versneld wordt; - is er aandacht voor lichamelijke en psychische klachten; - worden de psychologische en spirituele aspecten in de zorg geïntegreerd benaderd - is er emotionele ondersteuning voor de patiënt en zijn naasten om zo actief mogelijk te leven; - is er emotionele ondersteuning voor de naasten om te leren omgaan met de ziekte van de patiënt en de eigen rouwgevoelens; wordt, indien nodig, vanuit een team zorgverleners gewerkt, zodat aan alle noden van patiënten en naasten tegemoet kan worden gekomen, indien nodig ook na het overlijden van de patiënt (ondersteuning verliesverwerking) Ad 1. De patiënt of diens naaste geeft (opnieuw) pijn aan en/of gebruikt pijnmedicatie Het programma wordt in gang gezet door verpleegkundige/verzorgende/arts (specialist/ huisarts/specialist ouderengeneeskunde) indien: - Sprake is van pijn tijdens de algemene anamnese; - Patiënt en/of diens naaste pijn aangeeft; - Patiënt start met pijnmedicatie /16

11 Ad 2a. Signaleren, in kaart brengen van pijn en informeren van de patiënt over pijn Signaleren en in kaart brengen van de pijn Adequate pijnbestrijding dient altijd te beginnen met de signalering van de pijn van de patiënt. Alleen dan kan een adequate behandeling worden ingezet. Behalve een zorgvuldige pijnanamnese aangevuld met lichamelijk onderzoek verdient het aanbeveling ook gebruik te maken van meetinstrumenten. - De pijnanamnese is een hulpmiddel welke wordt gebruikt om samen met de patiënt en diens naasten de aard en ernst van de pijn, en vaak meerdere soorten van pijn, in kaart te brengen. Gegevens worden verzameld die betrekking hebben op het pijnprobleem van de patiënt, zoals de duur, het beloop, de plaats, de aard en de intensiteit van de pijn. Vanuit het oogpunt van eenduidigheid wordt aanbevolen hiervoor de landelijke anamneselijst te gebruiken. - De intensiteit van de pijn kan worden vastgesteld door middel van pijnmeetinstrumenten. In de regio Eindhoven en omgeving is gekozen voor de volgende instrumenten: NRS (Numerical Rating Scale) PACSLAC-D (Pain Assesment Checklist for seniors with Limited Ability to Communicate) Repos (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale) Voor het meten van de pijn wordt gebruik gemaakt van de NRS, waarbij de patiënt een getal toekent aan de pijn. De NRS is een gemakkelijk en duidelijk meetinstrument. In situaties waarbij patiënten zich niet of moeilijk kunnen uiten kunnen de andere twee genoemde instrumenten uitkomst bieden. De (wijk)verpleegkundige, verzorgende (vanaf niveau 3IG), specialist of huisarts brengt de pijn in kaart. Informeren Patiënten met pijn in de palliatieve fase en hun naasten moeten, zowel mondeling als schriftelijk, adequaat worden voorgelicht en geïnstrueerd over pijn en de behandeling ervan. De behandelend arts is verantwoordelijk voor de uitleg over de behandeling. De verpleegkundige/verzorgende kan aanvullende informatie bieden. De gegeven informatie dient aangeboden of aangepast te worden aan het niveau van de patiënt, diens kennisniveau, de pijnbehandeling en de conditie van de patiënt. Wanneer mogelijk, en na akkoord van de patiënt zelf, dienen de naaste familieleden en/ of vrienden bij de voorlichting betrokken te worden. Terugkoppeling uitkomsten pijnmeting behandelaar De signalen inzake pijn en de uitkomsten van de pijnmeting uitgevoerd door een verpleegkundige of verzorgende worden in het (multidisciplinair) zorgdossier (ook wel werkdossier) bij de patiënt genoteerd. Gegevens gegenereerd door de arts worden zowel in het medisch dossier als in het (multidisciplinair) zorgdossier opgenomen. In het dossier worden afspraken opgenomen wanneer, met wie en hoe terugkoppeling van bevindingen tussen behandelaar en verpleegkundigen/verzorgenden plaatsvindt. Ad 2b. Onderzoek arts Uitgaande van de richtlijn verdient het aanbeveling dat de behandelend arts bij pijn in de palliatieve fase aanvullend op de pijnanamnese, lichamelijk onderzoek verricht. De arts laat voor betrokken hulpverleners een duidelijke instructie achter in het (multidisciplinair) zorgdossier inzake zijn bevindingen en afspraken met betrekking tot (telefonisch) contact, omgang met medicatie en andere relevante aspecten. Ad 3. Pijndiagnose en behandelvoorstel Diagnose Op basis van alle verkregen informatie wordt een inventarisatie gemaakt van het pijnprobleem. Met deze gegevens kan door de behandelaar een pijndiagnose worden vastgesteld en een behandelplan. De landelijke richtlijnen zijn hierbij leidend /16

12 Behandeling Het doel van de behandeling is om pijn op een acceptabel niveau te brengen en te houden met aanvaardbare bijwerkingen. Behandeling vindt altijd plaats in samenspraak met de patiënt. Voor de behandeling van pijn streeft men minimaal naar een klinisch relevante afname van de pijn (2 punten op een 0-10 schaal en/of afname met 30%) en bij voorkeur naar een pijnintensiteit van 4 of lager. Medicatie Wanneer wordt gestart met behandeling is het maken en vastleggen van afspraken in het dossier van de patiënt van groot belang. Afspraken worden vastgelegd ten aanzien van: - Behandeling, medicatie en dosering - Eventuele toevoeging medicatie voor zonodig (bij behandeling doorbraakpijn of incidentpijn) - Wanneer en/of welke situatie opnieuw overlegd moet worden met behandelaar. Het overleg tussen behandelaar en betrokken hulpverleners met betrekking tot het beleid inzake de pijnmedicatie vindt plaats aan de hand van de pijnscorelijst en medicatielijst. Afhankelijk van toestand patiënt kan een noodprotocol worden afgesproken bijvoorbeeld in het geval dat de patiënt een verhoogde kans heeft op acute, heftige pijn. De benodigde medicatie dient voorhanden te zijn bij patiënt. Bij plotselinge verergering van pijnklachten kan het anamneseformulier gebruikt worden. Bij een verandering van de pijn dient altijd een nieuwe anamnese afgenomen te worden. Artsen kunnen, in het kader van pijnbehandeling, naast pijnmedicatie ook kiezen voor een aanvullende behandeling zoals chirurgie, radiotherapie, hormonale therapie en chemotherapie. Verpleegkundige interventies De verpleegkundige kan zorgdragen voor verpleegkundige interventies; altijd toegepast in overleg met de patiënt, bijvoorbeeld: - Geven van informatie; - Geven van begeleiding bij het omgaan met pijn en factoren die pijn beïnvloeden; - Aanbieden en leren van ontspanningsoefeningen; - Bevorderen van comfort. Ad 4. Meten van pijn Een belangrijke voorwaarde voor een goede pijnbehandeling is het systematisch meten en registreren van pijn. Na het afnemen van de pijnanamnese wordt gestart met het bijhouden van de pijnscore; de keuze voor een meetinstrument en de frequentie van het meten wordt in overleg met behandelaar afgesproken. De pijnscore wordt afgenomen door verpleegkundige/verzorgende en afhankelijk van de complexiteit van de situatie door een helpende. Ook kan patiënt of mantelzorger worden geïnstrueerd om pijnscore af te nemen. Ad 5. Evaluatie Evaluatie is een continue proces bij het bepalen van een adequate behandeling. Het effect van de behandeling op de pijn en de bijwerkingen ervan dienen regelmatig (in het begin om de 1-2 dagen) geëvalueerd te worden. Voor de behandeling van pijn streeft men minimaal naar een klinisch relevante afname van de pijn (2 punten op een 0-10 schaal en/of afname met 30%) en bij voorkeur naar een pijnintensiteit van 4 of lager (via NRS). Vooraf wordt door betrokken hulpverleners vastgelegd hoe en door wie geëvalueerd wordt en hoe terugkoppeling plaatsvindt /16

13 Randvoorwaarden Ondersteunend materiaal Als ondersteunend materiaal bij het uitvoeren van het zorgprogramma kan gebruik worden gemaakt van de handleiding pijnanamnese en beschikbare folders zoals pijn bij kanker, het meten van pijn, fabels en feiten over morfine, inzet subcutane pomp. Voor verwijzing en ter ondersteuning/consultatie kan ook gebruik worden gemaakt van de, in de bijlage van het stroomschema zorgprogramma pijn in de palliatieve fase opgenomen, organisaties. Ter ondersteuning/ consultatie kan gebruik worden gemaakt van Zorgcoördinatie Het meten van pijn is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zorgverleners. Er dient een zorgvuldige pijnanamnese en lichamelijk onderzoek plaats te vinden (CBO) met daarbij eventueel aanvullende diagnostiek. De behandelend arts is medisch verantwoordelijk en daarmee verantwoordelijk voor de behandeling. Binnen het primaire verpleegkundig proces dient een zorgcoördinator (eerste aanspreekpunt voor de patiënt en diens naasten) aangesteld te worden. Dit is in het dossier vastgelegd en inzichtelijk voor de patiënt, naasten en hulpverleners. De zorgcoördinator bewaakt, controleert en bevordert de kwaliteit van de zorg en schept voorwaarden voor het verbeteren van het primaire verpleegkundig proces. Voor het invullen van deze functie kan gebruik worden gemaakt van het takenpakket verpleegkundig zorgcoördinator bij patiënten met pijn. Overdracht van de zorg Overdracht (verpleegkundig) bij transfer. Bij een verpleegkundig transfer is de zorgcoördinator verantwoordelijk voor tijdige en volledige overdracht; dan wel op het moment van de transfer of zo snel mogelijk achteraf. In acute situaties wordt het patiëntendossier meegegeven bij de transfer. Na inzage draagt de ontvangende organisatie zorg voor het retourneren van het dossier aan de patiënt of thuissituatie. Bij geplande transfers wordt altijd een overdrachtset aan patiënt meegegeven. Hierbij wordt, uit praktische overwegingen, gebruik gemaakt van de bestaande digitale regionale overdrachtsset waarin onder meer een actueel overzicht van de bestaande medicatie (bijlage.). Pijn binnen deze set komt aan de orde bij de gezondheidspatronen. Het verdient aanbeveling bij transfers ook telefonisch contact met betrokken instelling op te nemen. Het is wenselijk digitaal beschikbare informatie aan de overdracht toe te voegen. Op termijn wordt verwacht dat de dossiervorming binnen de thuiszorg wordt gedigitaliseerd. Overdracht (medisch) bij transfer. Bij geplande transfer wordt overdracht (voorlopig of definitief) aan patiënt meegegeven. In acute situaties neemt de initiatiefnemer contact op met de ontvanger ( bijvoorbeeld huisarts neemt contact op met specialist) voor overdracht of de medisch coördinator bij overname van behandeling (bijvoorbeeld specialist bij opname via polikliniek). Dossiervoering Zorgdossier In elke fase van de behandeling en op elk moment moet het voor betrokken zorgverleners duidelijk zijn welke actuele behandeling de patiënt ondergaat, wat de resultaten zijn van de metingen en evaluatie, wie betrokken is bij de behandeling, wie de (hoofd)behandelaar is, wie de coördinatie van de (verpleegkundige) zorg op zich neemt en welke afspraken worden gemaakt inzake evaluatie. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een zorgdossier welke multidisciplinair kan worden gebruikt, al dan niet digitaal. Relevante medische informatie, welke van belang is voor andere zorgverleners, dient te worden opgenomen in het medisch werkdossier /16

14 Wijzigingen in het beleid Wijzingen van de behandeling en het beleid dienen ten alle tijden in het zorgdossier en medisch dossier te worden opgenomen. Bij het wijzigen van medicatie door huisarts of specialist worden andere betrokken hulpverleners via notitie in het dossier en/ of middels een aanvullende brief op de hoogte gebracht van de wijziging. Tevens is het van belang de veelvoorkomende bijwerkingen van medicatie in het dossier te noteren en patiënten en diens naasten hierover te informeren. Er wordt gepleit voor het maken van afspraken met apothekers voor het verstrekken van een actuele medicatielijst door de apotheker bij het afleveren van medicatie. De apotheek is hiervoor verantwoordelijk. De actuele lijst kan bij een bezoek aan/van arts worden gebruikt als overzicht. Scholing Goede palliatief terminale zorg aan patiënten met pijn vereist van zorgverleners specifieke kennis, vaardigheden en attitude. Bij scholing is het belangrijk aan te sluiten bij bestaande scholingsprogramma s en het deskundigheidsniveau van de deelnemers. Voorgesteld wordt voor de verschillende doelgroepen afzonderlijke scholingsmodules op te stellen. De inhoud van de scholing wordt in de implementatie verder vormgegeven. Huisarts Het palliatief zakboekje voor huisartsen zou als basisinstrument door alle huisartsen in de regio gebruikt moeten worden. Het bevat een pijnschema als leidraad voor de pijnbehandeling. Scholing van huisartsen is gericht op: - Kennis van de richtlijn palliatieve zorg en de richtlijn pijn bij kanker met specifieke aandacht voor de pijnbehandeling - Het landelijke pijnanamneseformulier - Instrumenten voor pijnmeting anders dan de VAS (met name pijnobservatie-instrumenten voor ouderen en patiënten met cognitieve of uitingsbeperkingen) - De regionale afspraken rondom pijn in de palliatieve zorg (het regionale zorgprogramma pijn in de palliatieve fase) Verpleegkundigen (incl. praktijkondersteuners) De kerntaken, uit het Kwaliteitskader voor het opleiden van verpleegkundigen in de palliatieve zorg (V&VN), worden toegepast op pijn. De module wordt ontwikkeld i.s.m. het IKZ waarbij gebruik gemaakt wordt van bestaand scholingsmateriaal van het IKL en uit de regio Den Bosch. Verzorgenden Als uitgangspunt voor de scholing van verzorgenden wordt het kwalificatiedossier verzorgende IG / niveau 3, van Calibris (kenniscentrum voor leren in de praktijk in Zorg, Welzijn en Sport) gebruikt. Doelen scholing: - Verzorgenden hebben globale kennis van pijn, d.w.z. anatomie, fysiologie, pijnsoorten, multidimensioneel model - Verzorgenden hebben een globale kennis van pijnbehandeling, d.w.z. WHO-ladder, toediening, pijnanamnese, pijnmeten, complementaire interventies - Verzorgenden kunnen bewoners voorlichten met deze kennis De doelstellingen zullen in kennis- en vaardigheidsdeel worden uitgesplitst, eventueel zal nog explicieter aandacht besteedt moeten worden aan bewustwording /16

15 Bijlage 2: Overzicht indicatoren Pijn in de palliatieve fase Indicator: meetbaar element van de zorgverlening dat aanwijzingen geeft over de mate van de kwaliteit ervan 1. Structuurindicatoren: beschrijven voorwaarden voor goede zorg 2. Procesindicatoren: geven informatie over verloop van het zorgproces, indicatiestelling, krijgt de juiste populatie patiënten de juiste behandeling? 3. Uitkomstindicatoren: is zorg voor patiënten op gewenst niveau(eindcontrole) 1 Procesindicator: percentage patiënten met pijn in de palliatieve fase bij wie structurele pijnmeting heeft plaatsgevonden. Bij patiёnten in de palliatieve fase is pijn één van de meest gevreesde symptomen en vormt binnen de zorg voor deze patiёnten, naast andere symptomen, nog steeds een substantieel probleem voor de patiёnt(potter 2004) Een goede analyse van pijn, onder andere door het meten en achterhalen van de oorzaak van de pijn, is van groot belang voor het creёren van aandacht voor een adequate behandeling van pijn bij patiёnten in de palliatieve fase. Doelstelling van de pijnbehandeling is de pijn tot een draaglijk niveau terugbrengen. De mate waarin structurele pijnmeting in instellingen plaatsvindt is nu onvoldoende.(vissers(nov 2009) Onder structurele pijnmeting wordt verstaan: - Pijn wordt dagelijks gemeten(tenminste 2 x per 24 uur). Gedurende de opname is 75 % van de metingen uitgevoerd. - De Pijn moet worden gemeten met de Numerical Rating Scale(NRS) op het moment dat de patiёnt in rust is Teller; alle patiënten in de palliatieve fase bij wie structurele pijnmeting heeft plaatsgevonden Noemer: Alle patiënten in de palliatieve fase In/Exclusiecriteria: Patiёnten in de palliatieve fase 2 Uitkomstindicator: percentage patiёnten in de palliatieve fase met matige tot ernstige pijn Pijn is van invloed op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren van een patiënt en omgekeerd. Vrijwel iedereen kent het verschijnsel pijn, maar de individuele interpretatie en uiting van pijn maken evaluatie en vergelijking lastig. De mate van de weefselbeschadiging en de sterkte van de pijnprikkel behoeven geen relatie te hebben met de mate van pijn die wordt ervaren. Doelstelling van de pijnbehandeling is de pijn tot een draaglijk niveau terug te brengen, in dit geval een pijnintensiteit van 4 of lager. Het aantal patiёnten met matige tot ernstige pijn is maatgevend voor hoe adequaat het pijnbeleid in een instelling is. De pijn dient gemeten te worden met de Numerical Rating Scale(NRS), 10 punts NRS, elk punt vertegenwoordigt een scorepunt. De pijnmeting dient te zijn verricht op het moment dat de patiёnt in rust is. In het algemeen geldt dat een patiёnt matige tot ernstige pijn heeft als: hij of zij een pijnscore van 5 of hoger heeft, gemeten met de NRS Voor deze indicator geldt de volgende afbakening: Een patiёnt heeft matige tot ernstige pijn als hij of zij op drie opeenvolgende dagen bij één meting per 24 uur een score van 5 of hoger heeft(gemeten met de NRS). 3 Structuurindicator: is er een instellingsbreed geaccordeerd multidimensioneel pijnbehandelprotocol voor patiёnten met pijn in de palliatieve fase aanwezig? Bij het multidimensioneel concept van pijn wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende dimensies: pathofysiologisch, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Dit impliceert dat er een multidimensionele pijnanalyse plaatsvindt, dat er bij het behandelplan aandacht wordt besteed aan alle genoemde dimensies van pijn en dat er meerdere disciplines betrokken (kunnen) zijn bij diagnostiek en behandeling. In Nederland beschikken niet alle instellingen op een instellingsniveau geaccordeerd, multidimensioneel pijnbehandelprotocol /16

16 Een multidimensioneel behandelprotocol bevat tenminste de volgende aspecten: uitvoeren van een multidimensionele pijnanalyse in het behandelplan aandacht besteden aan alle dimensies van pijn: somatische, psychische, sociale,culturele en spirituele dimensies van pijn meerdere disciplines zijn betrokken bij diagnostiek en behandeling, bv. Een anesthesioloog, maatschappelijk werker, medisch oncoloog, neuroloog, een gespecialiseerd verpleegkundige, psychiater,psycholoog, radiotherapeut en apotheker. Voorwaarde: het protocol is geaccordeerd op ziekenhuisniveau 4 Structuurindicator: vinden binnen de instelling de volgende vormen van voorlichting plaats aan patienten met pijn in de palliatieve fase? Alle patiёnten met pijn in de palliatieve fase en hun naasten moeten adequaat worden voorgelicht en geїnstrueerd over pijn en de behandeling daarvan. Afhankelijk van de situatie kunnen verpleegkundigen hierbij een belangrijke rol spelen. De gegeven informatie dient aangeboden of aangepast te worden aan het (kennis)niveau van de patiёnt, de pijnbehandeling en de conditie van de patiёnt. Wanneer mogelijk, en na akkoord van de patiёnt zelf, dienen de naaste familieleden en/of vrienden bij de voorlichting betrokken te worden. Vinden binnen de instelling de volgende vormen van voorlichting plaats aan patiёnten met pijn bij kanker in de palliatieve fase? Worden er folders over pijn uitgereikt(b.v. van KWF of eigen folder )? Is er sprake van een voorlichtingsmoment? Wordt aan de cliёnt informatie gegeven over de mogelijkheden om bij verergeren van pijn hulp te zoeken(bv. Pijnconsulent, pijnteam)? Komen bij voorlichting aan patiёnten met pijn in de palliatieve fase minmaal de volgende onderwerpen aan bod? Werking en bijwerking van medicijnen Therapietrouw Pijbeleving(psychosociale aspecten, hoe ervaart de patiёnt, wanneer wordt de pijn erger of juist minder?) Problemen gerelateerd aan kanker, de behandeling en de gevolgen hiervan. Mogelijk contactpersonen en mogelijkheden voor hulp indien de pijn verergert Mogelijkheden voor niet-medicamenteuze behandeling van pijn. 5 Structuurindicator: wordt er periodieke scholing georganiseerd aan medewerkers binnen instelling over pijn, pijnmeting en pijnbehandeling? Scholing van verpleegkundigen/verzorgenden en artsen is noodzakelijk om een goede pijnregistratie en pijnbehandeling te kunnen uitvoeren. Niet alleen nieuwe medewerkers worden geschoold. Nascholing moet een periodiek terugkerende activiteit zijn voor medewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor patiёnten met pijn in de palliatieve fase. - 2 keer per jaar wordt binnen de instelling een scholing georganiseerd voor inzake pijn Tijdens de scholing komen de volgende aspecten aan bod: Gebruik pijnanamnese/pijnmeetinstrumenten Samenwerkingsafspraak Informatie inzake pijn/pijnbestrijding Informatie inzake richtlijnen Informatie inzake voorlichting /16