Indicator 5: Het aantal jeugdigen en gezinnen waarvoor zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld.

Transcriptie

1 Indicator 5: Het aantal jeugdigen en gezinnen waarvoor zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. Project Doorontwikkeling, uitwerking en toetsing basisset prestatie-indicatoren lokale zorg voor jeugd Bram Meima, oktober 2013 Samenvatting Hulpverlening aan gezinnen kan de betrokkenheid van meerdere hulpverleners vergen. Verschillende vormen van ondersteuning dienen passend, tijdig en goed op elkaar afgestemd zijn. Op individueel niveau spreken we van zorgcoördinatie. De indicator geeft inzicht in hoe vaak zorgcoördinatie en één gezin, één plan binnen de gemeente is geregeld. Uitgangspunt voor deze indicator is dat één van de partners van het CJG als centraal informatiepunt fungeert. Bij dit informatiepunt moet voor ieder gezin waarvoor zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld worden geregistreerd dat dit het geval is. Ter vergroting van de praktische relevantie moet bij dit informatiepunt tegelijkertijd ook worden geregistreerd welk gezin het betreft en wie de zorgcoördinator is, inclusief contactgegevens. Zorgcoördinatie dient binnen gemeenten goed geregeld te zijn. Belangrijk is dat de indicator pas een prestatie-indicator wordt wanneer hierin inzicht wordt geboden. Dit inzicht ontstaat door periodiek en steekproefsgewijs voor gezinnen te onderzoeken of zij behoefte hebben aan zorgcoördinatie en te controleren of deze gezinnen voor komen in de standaardregistratie die voor de indicator dient te worden opgezet. De indicator is bedoeld voor het bestuur en het management van het CJG om te kunnen sturen op de mate waarin de coördinatie over de uitvoering van zorg door het CJG wordt uitgevoerd. Deze notitie geeft een voorbeeld van een verdere operationalisering van de indicator. In de praktijk wordt op verschillende manieren invulling gegeven aan zorgcoördinatie. Operationaliseringen van de indicator vergen daarom maatwerk; de wijze waarop lokaal invulling wordt gegeven aan zorgcoördinatie en één gezin, één plan moet in operationaliseringen worden verdisconteerd. Inhoud Samenvatting Inleiding Doel Waar gaat het om? Operationalisering Welk gegeven? Hoe te meten? Bij wie meten? Wie bepaalt? Wanneer meten? Opslag en aggregatie van gegevens Betekenis van de cijfers en verhoging van de informatiewaarde Verdere aandachtspunten Literatuur Bijlage: Voorbeeld van een operationalisering voor de indicator... 13

2 1. Inleiding Hulpverlening aan gezinnen kan de betrokkenheid van meerdere hulpverleners vergen. Het organiseren van integrale zorg is een van de kerntaken van de lokale zorg voor jeugd. Het is van belang dat de verschillende vormen van ondersteuning passend, tijdig en goed op elkaar afgestemd zijn. Op individueel niveau spreken we van zorgcoördinatie: het regelen en afstemmen van gelijktijdige of opeenvolgende ondersteuning rondom een gezin met alle betrokken hulpverleners, andere professionals (bv. leerkrachten), vrijwilligers, betrokkenen uit het informele netwerk van het gezin en uiteraard ook met het gezin zelf. De indicator is een output indicator: zij geeft inzicht in hoe vaak zorgcoördinatie en één gezin, één plan binnen de gemeente is geregeld. In de oorspronkelijke formulering gaat het bij deze indicator om professionele zorgcoördinatie: de hulpverlener is de zorgcoördinator (Monsjou e.a. 2010). Er kan echter op verschillende manieren invulling worden gegeven aan zorgcoördinatie. Een voorbeeld is dat gezinnen zelf de regie voeren over de hulpverstrekking en in die regievoering worden ondersteund. Dit betekent dat verschillende operationaliseringen van deze indicator mogelijk zijn: de wijze waarop lokaal invulling wordt gegeven aan zorgcoördinatie en één gezin, één plan moet in operationaliseringen worden verdisconteerd. Een tweede aspect is dat de informatiewaarde van de indicator via het registreren van extra informatie op verschillende manieren kan worden verhoogd. In het voorbeeld hierboven wordt bijvoorbeeld inzicht in de eigen kracht van gezinnen verkregen door te registreren wie de zorgcoördinatie uitvoert: het gezin zelf of de ambulante begeleider. Andere voorbeelden zijn om informatie te registreren over het aantal betrokken hulpverleners, professionals die met het gezin werken (bv. leerkrachten) en het aantal betrokkenen uit het informele netwerk van het gezin. De behoefte aan aanvullende informatie kan van plaats tot plaats variëren. Ook in dit opzicht geldt dus dat verschillende operationaliseringen mogelijk zijn. Weten voor hoeveel gezinnen zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld geeft nog geen inzicht in de vraag of zorgcoördinatie binnen de gemeente goed is geregeld. Inzicht hierin wordt verkregen door steekproefsgewijs voor gezinnen te onderzoeken of zij behoefte hebben aan zorgcoördinatie en te controleren of deze gezinnen voor komen in de standaardregistratie die voor de indicator dient te worden opgezet. Door dit onderzoek periodiek, eens in de twee à drie jaar, te herhalen kan de voortgang in het goed regelen van zorgcoördinatie binnen de gemeente worden gevolgd. De indicator wordt op deze wijze een prestatie-indicator. In deze notitie wordt eerst kort stilgestaan bij zorgcoördinatie in het algemeen en op de achtergrond van deze indicator (doel). Vervolgens wordt uitgebreid ingegaan op de operationalisering van de indicator. Als voorbeeldcasus wordt een operationalisering uitgewerkt waarbij de zorgcoördinator een hulpverlener is. De bijlage geeft deze operationalisering overzichtelijk weer. Daarna wordt ingegaan op manieren waarop de informatiewaarde van de indicator kan worden verhoogd. Tot slot volgen dan nog enkele aandachtspunten. Praktijkpilots maken een belangrijk onderdeel van dit project uit. In deze praktijkpilots zal verder gewerkt worden aan operationalisering(en) van deze indicator. PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 2

3 2. Doel Zorgcoördinatie is nodig wanneer meerdere personen betrokken zijn bij de hulpverlening aan een gezin. Het kan hierbij gaan om hulpverleners, professionals die geen hulpverlener zijn (zoals leerkrachten), vrijwilligers en personen uit het eigen netwerk van het gezin. Door middel van zorgcoördinatie wordt in de lokale zorg voor jeugd bijgedragen aan een goed passende zorg, zodat het gezin de juiste hulp op het juiste moment krijgt, met als doel het verhelpen en hanteerbaar maken van problemen. Aan zorgcoördinatie en één gezin, één plan worden in de praktijk verschillende invullingen gegeven. Een paar voorbeelden zijn motorkapoverleg als een lichtste fase van zorgcoördinatie (Prinsen & Ligtermoet 2008) 1, gezinnen die binnen CJG4kracht in Apeldoorn zelf de regie voeren over de hulpverstrekking maar daarbij ondersteund worden door een ambulant begeleider 2 (Blom Schakel & Prinsen 2012) en actieve coördinatie van zorg door een hulpverlener. De indicator moet lokaal zo zijn geoperationaliseerd dat zij op zijn minst inzicht biedt in de mate waarin de coördinatie van zorg door het betreffende CJG binnen gemeenten is geregeld. De indicator is bedoeld voor het bestuur en het management van het CJG om te kunnen sturen op de mate waarin de coördinatie over de uitvoering van zorg door het CJG wordt uitgevoerd. 3. Waar gaat het om? De problemen van gezinnen kunnen de inzet van meerdere hulpverleners, andere professionals, vrijwilligers, en/of leden van het eigen netwerk vergen. Hierdoor bestaat de kans dat zij langs elkaar heen werken en dus niet effectief werken. De verschillende vormen van dienstverlening en ondersteuning moeten goed op elkaar en op de doelen van het gezin worden afgestemd. Op individueel niveau wordt gesproken van zorgcoördinatie. De verwijsindex risicojongeren (VIR) is een nuttig instrument om sneller te kunnen onderkennen dat zorgcoördinatie nodig is en kan het organiseren van zorgcoördinatie ondersteunen 3. Via zorgcoördinatie kunnen de problemen van gezinsleden op de verschillende leefgebieden (opvoeding, onderwijs, wonen, werk, inkomen, psychische en fysieke gezondheid) in samenhang worden bezien en aangepakt. De hulp moet erop gericht zijn dat gezinnen de verantwoordelijkheid voor de opvoeding zo zelfstandig mogelijk kunnen dragen. De coördinatie van zorg moet betrekking hebben op zowel de inhoud van de zorg als op de samenwerking tussen professionals. De indicator geeft aan hoe vaak zorgcoördinatie en één gezin, één plan binnen een gemeente is geregeld. Hoe zorgcoördinatie exact wordt uitgevoerd zal afhangen van regionaal beleid. Operationaliseringen van de indicator moeten daarom worden afgestemd op dit regionale beleid. 4. Operationalisering Hieronder worden de verschillende elementen van de operationalisering van de indicator toegelicht/ bediscussieerd. De bijlage geeft een voorbeeld van een operationalisering. Dit voorbeeld beperkt zich tot een mogelijke uitwerking van één vorm van zorgcoördinatie: een hulpverlener is hierbij de 1 Dit betreft de situatie waarin twee professionals uit voorliggende voorzieningen nodig zijn. De JGZ-professional doet de coördinatie van zorg. Deze bestaat uit het volgen van de samenwerking tussen de professionals, welke zelf hun activiteiten afstemmen. Bij drie professionals is sprake van actieve coördinatie door de JGZ, bij vier of meer professionals wordt een procescoördinator ingeschakeld. Bij urgente situaties kan de hulp van een brandpuntfunctionaris worden ingeroepen. 2 Wanneer het gezin hier niet in slaagt neemt de ambulant begeleider de coördinatie (tijdelijk) over. 3 De verwijsindex risicojongeren (VIR) is een landelijk digitaal systeem waarin hulpverleners meldingen kunnen doen over jongeren tot 23 jaar met problemen. PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 3

4 zorgcoördinator (professionele zorgcoördinatie). Op dit voorbeeld wordt hieronder regelmatig teruggegrepen. Voor alternatieve operationaliseringen moeten de rubrieken uit de bijlage ook nader worden gespecificeerd Welk gegeven? Voor deze indicator moet worden geregistreerd dàt zorgcoördinatie en één gezin, één plan voor een gezin is geregeld. Hierbij moet ook worden vastgelegd wie de zorgcoördinator is. Om de indicator te operationaliseren moet voor diverse begrippen duidelijk zijn wat er onder wordt verstaan. Allereerst gaat het om enkele algemene definities: (1) wat is een gezin? (2) wat is zorgcoördinatie? (3) wie is de zorgcoördinator? (4) wat is een gezinsplan? De operationalisering vergt ook dat begrippen worden gedefinieerd die afhangen van lokaal/regionaal beleid ten aanzien van gezinscoördinatie en één gezin, één plan. Het gaat hierbij om de volgende vragen: (5) wanneer wordt zorgcoördinatie nodig geacht? (6) wat wordt verstaan onder het geregeld zijn van zorgcoördinatie en één gezin, één plan? Hieronder worden definities gegeven voor de eerste vier begrippen en voorbeelden van een definitie voor het vijfde en zesde begrip. Waar nodig wordt ook een korte toelichting gegeven. (1) Wat is een gezin? De volgende definitie wordt gehanteerd voor een gezin: Een leefverband van een of meer volwassenen die een of meer jeugdigen verzorgen en opvoeden. Deze definitie is bewust ruim gekozen om niet bij voorbaat gezinsconstellaties uit te sluiten. Essentieel is dat het in de context van de indicator gaat om het leefverband waarin de dagelijkse verzorging en opvoeding wordt verricht. In de Thesaurus Zorg en Welzijn wordt een iets andere definitie gegeven voor gezinnen: leefverbanden van een of meer volwassenen die verantwoordelijkheid dragen voor de verzorging en opvoeding van een of meer kinderen. Een voogd die verantwoordelijk is voor de verzorging en opvoeding van een jeugdige is echter niet verplicht dit zelf te doen: de jeugdige kan bijvoorbeeld ook in een pleeggezin verblijven. Het ligt zeer voor de hand om zo n voogd wel bij de zorgcoördinatie te betrekken. (2) Wat is zorgcoördinatie? De volgende definitie wordt gehanteerd voor zorgcoördinatie: Het regelen en afstemmen van gelijktijdige of opeenvolgende zorg-, hulp- en/of dienstverlening en/of ondersteuning rondom een cliënt met alle betrokken zorg-, hulp- en dienstverleners, vrijwilligers en leden van het eigen netwerk. Deze definitie is een uitbreiding van de definitie in de Thesaurus Zorg en Welzijn; de uitbreiding betreft het opnemen van vrijwilligers en leden van het eigen netwerk in de definitie. (3) Wie is de zorgcoördinator? De volgende definitie wordt gehanteerd voor de zorgcoördinator: PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 4

5 Indien een gezin (tijdelijk) niet zelf de zorgcoördinatie uitvoert, dan is de zorgcoördinator degene die (tijdelijk) de zorgcoördinatie overneemt van het gezin. Een kanttekening bij deze definitie is dat het aanstellen van een zorgcoördinator buiten het gezin geen premisse is voor het starten van zorgcoördinatie. Hierboven is al gerefereerd aan CJG4kracht in Apeldoorn waar gezinnen zo veel mogelijk zelf de regie voeren over de hulpverstrekking, met ondersteuning door een ambulant begeleider. (4) Wat is een gezinsplan? De volgende definitie wordt gehanteerd voor een gezinsplan: Een schriftelijke vaststelling die op zijn minst omvat de gestelde gezinsdoelen en de gemaakte afspraken over zorg-, hulp- en dienstverlening en ondersteuning, over de wijze van onderlinge afstemming tussen de betrokkenen (indien van toepassing) en over de evaluatie, inclusief gegevens van de betrokkenen en de gegevens en taken van de zorgcoördinator (indien van toepassing). Een gezinsplan is ondersteunend aan de zorgcoördinatie. Het is een hulpmiddel bij de samenwerking en fungeert als overkoepelend en verbindend overzicht. Dit biedt het gezin, maar ook de andere betrokkenen overzicht en duidelijkheid. Iedereen weet wat er van hem of haar verwacht wordt en wat zij van de andere betrokkenen kunnen verwachten. Het feit dat een gezinsplan wordt opgesteld impliceert niet automatisch dat een hulpverlener de zorgcoördinatie verricht. Een voorbeeld is het eerder genoemde CJG4kracht in Apeldoorn; hier wordt gewerkt met gezinsplannen en voert het gezin waar mogelijk de regie, met ondersteuning van een ambulant begeleider. De Thesaurus Zorg en Welzijn geeft een ietwat uitgebreidere definitie voor het begrip hulpverleningsplan. Er bestaan verschillende formats voor gezinsplannen. De bovengenoemde definitie legt vast wat er minimaal in een gezinsplan moet staan en is geïnspireerd op de handleiding Handleiding Gezinsplan. Samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan (van der Zijden & Diephuis 2011). In deze opzet verricht een hulpverlener de zorgcoördinatie en bestaat het gezinsplan uit de volgende vier onderdelen: 1. Gezinsdoelen: gegevens van de gezinsleden en de belangrijkste doelen die zij met het plan willen bereiken. 2. Betrokkenen: gegevens van mensen uit het netwerk, hulpverleners en dienstverleners die samenwerken met het gezin gegevens van de zorgcoördinator afspraken over de wijze waarop de onderlinge afstemming is geregeld (per mail of telefoon, afstemmingsoverleg of anders) 3. Afsprakenlijst: wie doet wat wanneer? 4. Evaluatie en vervolgafspraken: de kernpunten uit de evaluatie en de vervolgstappen aan de hand van de oorspronkelijke, en eventueel nieuw geformuleerde doelen. (5) Wanneer wordt zorgcoördinatie nodig geacht? Niet overal worden de zelfde criteria gehanteerd voor wanneer zorgcoördinatie nodig is. In het voorbeeld uit de bijlage wordt professionele zorgcoördinatie, i.e. coördinatie van zorg door een hulpverlener, nodig geacht als voldaan is aan de volgende twee criteria: er zijn twee of meer hulpverleners betrokken bij het gezin, én 0uders en/of de jeugdige (of iemand uit hun netwerk) kunnen (tijdelijk) zelf de zorg niet meer coördineren. Uitgangspunt hierbij is dat samen met het gezin wordt onderzocht of professionele coördinatie van zorg inderdaad nodig is. Indien tot professionele zorgcoördinatie wordt besloten, dan wordt de keuze PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 5

6 wie van de betrokken hulpverleners de rol van zorgcoördinator kan vervullen in principe ook samen met het gezin gemaakt. (6) Wat wordt verstaan onder het geregeld zijn van zorgcoördinatie en één gezin, één plan? Ook hier geldt dat niet overal dezelfde criteria worden gehanteerd. In het operationaliseringsvoorbeeld uit de bijlage wordt professionele zorgcoördinatie en één gezin, één plan verondersteld geregeld te zijn als: er één gezinsplan volgens het geldende format voor het hele gezin is opgesteld er een hulpverlener is (de zorgcoördinator), die formeel belast is met, bij de betrokken hulpverleners bekend is als en aanspreekbaar is op de aanwezigheid van één plan voor het hele gezin Hoe te meten? Uitgangspunt in het operationaliseringsvoorbeeld uit de bijlage is dat binnen het CJG één van de partners als informatiepunt voor de zorgcoördinatie fungeert. Inzicht in het aantal gezinnen en jeugdigen waarbij sprake is van professionele zorgcoördinatie wordt verkregen door bij deze instantie op gemeenteniveau voor ieder gezin met zorgcoördinatie te registreren: welk gezin het betreft dat zorgcoördinatie en één gezin, één plan voor dit gezin is geregeld wie de zorgcoördinator is, inclusief zijn/haar contactgegevens. Door deze centrale registratie is het aantal gezinnen waarvoor binnen de gemeente zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld via optelling eenvoudig te bepalen. Een algemeen aandachtspunt in verdere operationaliseringen is de vraag wie wel/niet meetellen. Voor Almere tellen Prinsen en Ligtermoet (2008) alle professionals mee die zich daadwerkelijk bezig gaan houden met de case: dit kunnen bijvoorbeeld een leerkracht, leidster of huisarts zijn. De JGZ-professional zelf (jeugdverpleegkundige of jeugdarts) telt niet mee. In dit model wordt de inzet van zorgcoördinatie gekoppeld aan een zorgpiramideconcept en is bij twee professionals nog geen sprake van actieve zorgcoördinatie ( motorkapoverleg : zie 1 e voetnoot). Er kan in principe ook nog onderscheid gemaakt worden naar de leeftijd van jeugdigen: de betrokkenheid van de JGZ is veel groter bij de leeftijdsgroep 0-4 dan bij 12 + (ZAT s spelen dan een grotere rol). De JGZ speelt geen rol bij de leeftijdsgroep Eenduidigheid kan in te maken keuzes een belangrijk argument zijn: vanuit dit perspectief moet de JGZ of altijd, of nooit als hulpverlener worden meegeteld Bij wie meten? Het gaat bij deze indicator om zorgcoördinatie voor gezinnen aan de hand van één gezin, één plan: de eenheid van meten is het gezin. Door zo te meten wordt duidelijk hoeveel gezinnen zorgcoördinatie ontvangen en dus ook hoe vaak een zorgcoördinator moet worden aangesteld Wie bepaalt? Uitgangspunt is meestal dat de noodzaak van zorgcoördinatie samen met het gezin wordt verkend. Het kan echter ook zo zijn dat de hulpverlener eenzijdig beslist tot de inzet van zorgcoördinatie. Een handreiking voor professionals voor de provincie Utrecht stelt bijvoorbeeld: Professionele coördinatie PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 6

7 wordt ingezet als het gezin daarom vraagt of als het een voorwaarde is om de ontwikkeling en de veiligheid van de kinderen te kunnen waarborgen. Diverse andere handleidingen/handreikingen gaan ook in op de afweging om tot zorgcoördinatie over te gaan, bijvoorbeeld (Prinsen & Ligtermoet 2008, Blom Schakel & Prinsen 2012). Operationaliseringen van de indicator moeten worden afgestemd op de voorgeschreven criteria. De verantwoordelijkheid voor de registratie van alle voor de zorgcoördinatie relevante gegevens ligt bij de zorgcoördinator Wanneer meten? Registratie van gegevens die van belang zijn voor de coördinatie van zorg dient te starten op het moment dat wordt geconstateerd dat professionele zorgcoördinatie nodig is. Zodra zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld dienen de in genoemde gegevens (welk gezin, het geregeld zijn, wie is de zorgcoördinator) te worden geregistreerd bij de instantie die in de gemeente als informatiepunt voor de zorgcoördinatie fungeert Opslag en aggregatie van gegevens Algemeen uitgangspunt is dat één van de partners in het CJG fungeert als centraal informatiepunt voor de zorgcoördinatie. Logischerwijs is dit dezelfde instantie die de verwijsindex beheert. Deze instantie start met registreren wanneer geconstateerd wordt dat een gezin zorgcoördinatie nodig heeft. Deze instantie registreert op zijn minst dat zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld, welk gezin het betreft en wie de zorgcoördinator is, inclusief zijn/haar contactgegevens. Zo is het aantal gezinnen waarvoor binnen de gemeente zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld via optelling altijd eenvoudig te bepalen. En op deze wijze is voor alle betrokkenen te achterhalen wie de coördinatie heeft voor welke casus (jeugdige/gezin). Het bovenstaande betreft minimale eisen voor registratie van zorgcoördinatiegegevens bij het centrale informatiepunt. Overige voor de coördinatie van zorg relevante gegevens dienen ook geregistreerd te worden, hetzij bij het centrale informatiepunt, hetzij decentraal bij de instantie die de zorgcoördinator voor het betreffende gezin levert. De zorgcoördinator registreert gegevens als het gezinsplan inclusief de contactgegevens van alle betrokkenen en de voortgang in de uitvoering van het gezinsplan. De bij de hulpverlening betrokken professionals melden gegevens die relevant zijn voor de zorgcoördinatie aan de zorgcoördinator. Deze professionals moeten tot slot ook de gegevens over de door hen verstrekte zorg in hun eigen registratiesystemen registreren. Een aandachtspunt voor de verdere operationalisering van de indicator in de praktijkpilots is in hoeverre de verschillende partners in het CJG beschikken over registratiesystemen, hoe deze zijn georganiseerd en in hoeverre deze worden benut. De registratiesystemen kunnen op verschillende manieren zijn georganiseerd: (A) De verschillende partners in de lokale zorg voor jeugd hebben alle een eigen registratiesysteem. (B) De partners in de lokale zorg voor jeugd hebben een gezamenlijk (CJG) registratiesysteem. (C) De partners in de lokale zorg voor jeugd hebben een gezamenlijk (CJG) registratiesysteem waarin het gehele gezinsplan wordt geregistreerd. Betrokkenen bij het gezin (soms ook de ouders en/of jeugdige zelf) kunnen werken in dit digitale gezinsplan. Hiernaast is ook van belang op welk niveau de dossiervorming in de verschillende registratiesystemen plaatsvindt: vaak is dit op het niveau van de jeugdige of de ouder en niet op het niveau van het gezin. PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 7

8 Het aantal casussen (jeugdigen of ouders) dat betrokken is in de zorgverstrekking en/of zorgcoördinatie is dus niet hetzelfde als het aantal gezinnen. Een goede coördinatie van zorg vergt dat ook in de afzonderlijke dossiers van de betrokken jeugdigen en ouders standaard wordt geregistreerd dat er zorgcoördinatie plaatsvindt. Voor de registratiesystemen vergt dit opname van extra items op casusniveau (jeugdige of ouder), zoals: 1. Is er voor deze casus sprake van zorgcoördinatie (ja/nee)? 2. Is de medewerker zelf zorgcoördinator (ja/nee)? Een voordeel van de integratie van deze items in de verschillende registratiesystemen is dat professionals alert worden op de afweging of zorgcoördinatie nodig is en, indien dit nodig is, wie de zorgcoördinator is en of de zorgcoördinatie gestart dient te worden. Het bovenstaande maakt ook duidelijk dat de invoering van deze indicator een ontwikkelproces kan vergen. Verschillende partners binnen een CJG moeten immers informatie registreren. Dit vergt het nodige van registratiesystemen, zeker als geen sprake is van een gezamenlijk systeem. 5. Betekenis van de cijfers en verhoging van de informatiewaarde De indicator is een output-indicator: zij geeft aan voor hoeveel gezinnen binnen een gemeente zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. Door middel van metingen over opeenvolgende jaren kan de indicator een indicatie geven van het verloop van het gebruik van professionele zorgcoördinatie. Weten voor hoeveel gezinnen zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld geeft echter nog geen inzicht in de vraag of zorgcoördinatie binnen de gemeente goed is geregeld. Zoals in de inleiding ( 5.1) al is aangegeven kan inzicht hierin worden verkregen door steekproefsgewijs voor gezinnen te onderzoeken of zij behoefte hebben aan zorgcoördinatie en te controleren of deze gezinnen voor komen in de standaardregistratie die voor de indicator dient te worden opgezet. Door dit onderzoek periodiek, eens in de twee à drie jaar, te herhalen kan de voortgang in het goed regelen van zorgcoördinatie binnen de gemeente worden gevolgd. De indicator wordt op deze wijze een prestatieindicator. Een andere vraag is dan in hoeverre meer of minder inzet van professionele zorgcoördinatie wenselijk is. Zo kan een hoog aantal gezinnen waarbij sprake is van zorgcoördinatie betekenen dat het CJG erin slaagt voor veel gezinnen de hulp goed op elkaar af te stemmen. Maar het kan ook betekenen dat hulpverleners te snel de coördinatie van de zorg van het gezin overnemen en deze naar zich toe trekken. En een van de doelen van beleid is nu juist om de eigen kracht van gezinnen te stimuleren. Net als voor andere prestatie-indicatoren geldt daarom dat de interpretatie van de meetresultaten discussie vergt: de meetresultaten moeten vooral de basis vormen voor een goed gesprek. Een aandachtspunt is om te onderzoeken of de informatiewaarde van de indicator kan worden verhoogd door het registreren van extra informatie (extra items). De praktijkpilots bieden hiertoe wellicht experimenteerruimte: het streven is immers om de operationalisering van de indicator verder uit te werken in de pilots. Relevant is voorts dat de indicator Zorgcoördinatie, één gezin, één plan geen outcome meet: zij geeft geen informatie over wat de zorgcoördinatie oplevert. In de benutting van de informatie moeten de meetresultaten voor deze indicator daarom in samenhang met meetresultaten voor andere indicatoren worden besproken. Vragen die hierbij aan de orde kunnen komen zijn bijvoorbeeld de mate van tevredenheid van de gezinsleden over de resultaten van de zorgcoördinatie (prestatie-indicator 1), de vraag of de verstrekte zorg en de coördinatie van deze zorg leiden tot afname PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 8

9 in de ernst van problematiek (prestatie-indicator 3) en de vraag of zorgcoördinatie leidt tot minder instroom in intensievere vormen van zorg (prestatie-indicator 5). Hieronder worden een aantal kandidaat-items voor de verhoging van de informatiewaarde van de indicator kort besproken. Afgesloten wordt met een korte discussie omtrent de mogelijkheid van het meten van de onderliggende behoefte aan zorgcoördinatie. Kandidaat-items voor het verhogen van de informatiewaarde van de indicator 1. Percentage van gezinnen binnen de gemeente waarvoor zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. In zijn huidige formulering geeft de indicator aan voor hoeveel gezinnen in een gemeente zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. Door dit aantal te delen door het totale aantal gezinnen met jeugdigen binnen een gemeente volgt het percentage van gezinnen waarvoor zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. Dit percentage geeft inzicht in de relatieve omvang van de inzet van zorgcoördinatie: dit maakt bijvoorbeeld vergelijking tussen gemeentes mogelijk. 2. Item: wie coördineert de zorg:(a) gezin of (b) hulpverlener. Het operationaliseringsvoorbeeld in deze notitie betreft professionele zorgcoördinatie. De coördinatie zou echter ook door het gezin zelf gedaan kunnen worden. Een voorbeeld is de werkwijze in CJG4kracht in Apeldoorn welke is gericht op het stimuleren van de eigen kracht van gezinnen: hier voert het gezin in principe de regie over de zorgverstrekking, met ondersteuning van een ambulant begeleider. Het gezin vult samen met de ambulant begeleider het gezinsplan in. Wanneer het gezin dat niet voor elkaar krijgt, fungeert de ambulant begeleider wanneer nodig als zorgcoördinator (Blom Schakel & Prinsen 2012). Een alternatief voor de operationalisering is in dit geval om te registreren: a. hoe vaak er een gezinsplan is opgesteld, én b. wie de zorg coördineert: het gezin zelf of de ambulant begeleider. Via deze manier van registreren wordt ook enig inzicht verkregen in de eigen kracht van gezinnen, immers, hoe vaker het gezin zelf de zorg kan coördineren, hoe beter. 3. Item: aantal betrokken hulpverleners 4. Item: aantal betrokken professionals van basisvoorzieningen werkend met ouders en kinderen, niet zijnde hulpverleners, bijvoorbeeld leerkrachten, pedagogisch medewerkers etc. 5. Item: aantal betrokkenen uit het informele netwerk van het gezin (bijvoorbeeld coach van het voetbalteam, buurvrouw en familielid) Deze items kunnen worden opgeteld en vervolgens worden gedeeld door het aantal gezinnen waarbij sprake is van zorgcoördinatie: zo volgen dan de gemiddeldes van de aantallen betrokken hulpverleners, professionals van basisvoorzieningen en betrokkenen uit het netwerk, voor deze gezinnen. Over de wenselijkheid en praktische uitvoerbaarheid van de registratie van deze items is discussie mogelijk, zie hieronder. Uiteindelijk zal een afweging gemaakt moeten worden tussen de behoefte aan aanvullende informatie enerzijds en de validiteit en betekenis van extra informatie plus de eenvoud van registratie (liefst zo simpel mogelijk) anderzijds. In de praktijkpilots kan hier verder aandacht aan worden besteed. PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 9

10 Voor het derde item kan gesteld worden: hoe minder hulpverleners gemiddeld genomen betrokken zijn bij een gezin, hoe beter. Een kanttekening is echter wel dat het niet per se slecht is dat een gezin veel hulpverleners heeft: een gezin kan nu eenmaal veel hulpverleners nodig hebben. Betrokkenheid van veel hulpverleners impliceert ook zeker niet dat de kwaliteit van zorg niet goed is. De vraag is ook hoe de uitkomst moet worden genormeerd: stel het gemiddelde aantal hulpverleners is drie: is dit dan veel of weinig? Dit onderstreept dat de getallen niet voor zich spreken: zij vormen het begin van een gesprek. Een complicatie bij het meten is dat het aantal betrokken hulpverleners zeer kan verschillen tijdens de zorgcoördinatie: het is immers vaak niet mogelijk of wenselijk om tegelijkertijd verschillende interventies in te zetten. De vraag is dan hoe je telt. Dit vergt een zorgvuldige administratie. Item 4 geeft het gemiddeld aantal betrokken professionals dat werkt met het gezin, zoals leerkrachten, pedagogische medewerkers in de kinderopvang of de huisarts, van gezinnen waarbij sprake is van zorgcoördinatie. Bij (Prinsen en Ligtermoet 2008) tellen deze professionals naast professionele hulpverleners ook mee in de afweging of zorgcoördinatie ingezet zal gaan worden. Indien één of meerdere van de items 3, 4 en 5 gemeten gaan worden, dan moet dus zorgvuldig vastgelegd worden wie onder welk item mee telt. Voor item 4 zal voor een groot percentage van de gezinnen idealiter gelden dat enkele professionals daadwerkelijk betrokken zijn. Welke professionals betrokken worden zal afhangen van de gezinsdoelen van het gezin. Leerkrachten die dagelijks de jeugdigen zien kunnen bijvoorbeeld betrokken worden bij de doelen van het gezin. De bij item 3 genoemde complicaties van de normeringsvraag en van fluctuatie in aantallen betrokkenen spelen ook bij dit item. Item 5 geeft het gemiddeld aantal betrokkenen uit het informele netwerk van gezinnen waar sprake is van zorgcoördinatie. Er geldt: hoe groter de betrokkenheid en steun vanuit het informele netwerk, hoe beter. Item 5 is interessant omdat het nog meer dan item 4 inzicht geeft in de eigen kracht van gezinnen. Item 5 is echter ook het lastigste om te meten en te interpreteren. Een vraag is wanneer je een betrokkene uit het eigen netwerk wel/niet meetelt. De normeringsvraag speelt hier ook: wat is een goede score? Een gevaar is dat item 5 leidt tot sociaal wenselijke registratie: iedereen die betrokken is bij het proces zou kunnen worden opgegeven. Item 5 mag zeker niet nul zijn, maar niet nul meetbaar maken geeft geen blijk van vertrouwen in de expertise van de zorgcoördinator. De bij item 3 genoemde complicaties van de normeringsvraag en van fluctuatie in aantallen betrokkenen spelen ook bij dit item. Tot slot kan overwogen worden om inzicht te krijgen in het gemiddeld aantal betrokkenen bij een gezinsplan (items 3-5) via een steekproefsgewijze meting, gebruikmakend van een representatieve steekproef van de gezinsplannen. Ook hier geldt echter het bezwaar van (grote) wisselingen in aantal betrokkenen tijdens de zorgverstrekking. Meten van de onderliggende behoefte aan zorgcoördinatie? Een vraag die men kan stellen is wat de onderliggende behoefte aan zorgcoördinatie is: hoeveel jeugdigen en gezinnen hebben zorgcoördinatie nodig? Een ruwe schatting is dat vijf procent van de gezinnen deze behoefte heeft (van der Zijden & Diephuis 2011). De indicator krijgt meer waarde als zij tegen de behoefte aan coördinatie in individuele gemeenten afgezet zou kunnen worden. Ook dan nog is het goed zich te realiseren dat het er uiteindelijk om gaat of de vragen van de ouders worden beantwoord. Het is in onze ogen zeer moeilijk om de behoefte aan zorgcoördinatie in individuele gemeenten op een accurate, reële en valide manier te meten. Aan de volgende twee registratiewijzen kleven bijvoorbeeld belangrijke nadelen. Ten eerste kunnen hulpverleners betrokken bij gezinnen inschatten of een gezin zorgcoördinatie nodig heeft op basis van eerder genoemde kenmerken. Dit kan aanbod van professionele zorgcoördinatie uitlokken in plaats dat de eigen kracht van gezinnen wordt PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 10

11 gestimuleerd. De meting heeft dan als gevolg dat zorgcoördinatie eerder wordt ingezet. Ten tweede kan er gekeken worden naar de gezinnen waar meerdere hulpverleners bij betrokken zijn, bijvoorbeeld door de registratie van cliënten van verschillende organisaties samen te brengen en te onderzoeken of gezinnen bij meerdere organisaties als cliënt staan geregistreerd. Dit op individueel niveau samenbrengen van gegevens kan weerstand geven en het is ook de vraag of dit mag indien er geen toestemming van ouders en/of jeugdigen wordt verkregen. Het kan ook een kostbaar proces zijn. Los hiervan ontbreekt de weging of ouders zelf de zorgcoördinatie kunnen uitvoeren of niet. Ook op deze wijze wordt dus geen reëel beeld verkregen van de behoefte aan professionele zorgcoördinatie. Een laatste kanttekening is dat zelfs indien de behoefte aan zorgcoördinatie gemeten kan worden en vergeleken wordt met het aantal gezinnen dat gebruik maakt van zorgcoördinatie, dat het dan nog discutabel is of het vaker bieden van zorgcoördinatie een indicatie is voor betere zorg. 6. Verdere aandachtspunten Drie aandachtspunten worden hieronder besproken. 1. De prestatie-indicator Samenwerkingsafspraken in de regio Een nog nader uit te werken prestatie-indicator is als volgt geformuleerd (Monsjou e.a. 2010): Samenwerkingsafspraken in de regio met alle kernpartners zijn opgesteld waarin afspraken en werkprocessen op alle niveaus SMART geformuleerd staan (wie wat doet met de ketenpartners) die sluitende zorg tussen partners borgen. Deze indicator is een proces-indicator die gaat over randvoorwaarden om zorgcoördinatie goed vorm te kunnen geven. Zij hangt samen met de nu voorliggende indicator en met het vorige aandachtspunt. De operationalisering van deze indicator Samenwerkingsafspraken in de regio zal worden uitgevoerd door het samenwerkingsverband van rijksinspecties Samenwerkend Toezicht Jeugd (STJ) 4. Tezijnertijd zullen de operationaliseringen van de beide indicatoren Zorgcoördinatie en één gezin, één plan en Samenwerkingsafspraken in de regio op elkaar moeten worden afgestemd. Voor nu zal in de verdere uitwerking van de operationalisering van de indicator Zorgcoördinatie en één gezin, één plan rekening gehouden moeten worden met gemaakte samenwerkingsafspraken. 2. Regionaal werkende organisaties Veel organisaties in de lokale zorg voor jeugd werken regionaal. Om per organisatie op gemeenteniveau een beeld te krijgen voor hoeveel gezinnen en casussen (jeugdigen/ouders) zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld, dienen de organisaties de gemeente waarin de jeugdige of het gezin woonachtig is in hun registratiesystemen te registreren. 3. Samenwerking met partners buiten het CJG Naast partners in de lokale zorg voor jeugd kunnen ook andere organisaties betrokken raken/worden bij de hulpverlening aan jeugdigen en gezinnen. Denk bijvoorbeeld aan zorg verleend door hulpverleners van instellingen voor jeugd & opvoedhulp of van de jeugd-ggz. En Bureau Jeugdzorg (BJZ) verzorgt het casemanagement indien sprake is van een indicatie via BJZ. Het is de uitdaging integrale zorg te organiseren rondom een gezin wanneer zowel het voorliggende veld als de geïndiceerde zorg betrokken zijn bij dat gezin. Het belang van samenwerking zal in het licht van de 4 De operationalisering van deze indicator was belegd bij ITJ; dit samenwerkingsverband Integraal Toezicht Jeugd is inmiddels opgegaan in STJ. PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 11

12 transitie Jeugdzorg toenemen. Het is van belang om deze samenwerking ook te gaan vangen in de indicator aantal jeugdigen en gezinnen waarvoor zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. 7. Literatuur Blom Schakel, S., Prinsen, B. (2012) Ambulante hulp vanuit het Centrum voor Jeugd en Gezin. Methodiekbeschrijving CJG4kracht. Apeldoorn: Gemeente Apeldoorn, Centrum voor Jeugd en Gezin Apeldoorn. Monsjou, K. van, Ploegman, M., Boersma, A. (2010) Onderzoek basisset indicatoren effectiviteit Centrum voor Jeugd en Gezin. Eindrapport. Amstelveen: Deloitte. Prinsen, B., Ligtermoet, I. (2008). Handleiding coördinatie van zorg. Door de keten van zorg voor kinderen en jongeren in Almere. Werkversie Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Zijden, Q., van der & Diephuis, K. (2011). Handleiding gezinsplan: samenwerken volgens de principes van 1Gezin1Plan. Partners in Jeugdbeleid. PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 12

13 Bijlage: Voorbeeld van een operationalisering voor de indicator Het aantal jeugdigen en gezinnen waarvoor zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld. Dit voorbeeld beperkt zich tot één mogelijke uitwerking voor professionele zorgcoördinatie: de zorgcoördinator is hierbij een hulpverlener. In de praktijk wordt op verschillende manieren invulling gegeven aan zorgcoördinatie. Gezinnen kunnen bijvoorbeeld zelf de regie voeren over de hulpverstrekking en in die regievoering worden ondersteund. Ook kan de informatiewaarde van de indicator via het opnemen van extra informatie op verschillende manieren worden verhoogd. In operationaliseringen moeten de wijze waarop lokaal invulling wordt gegeven aan zorgcoördinatie en de informatiebehoefte (extra informatie) worden verdisconteerd. Indicator Algemene definities Welk gegeven? Hoe te meten? Bij wie meten? Wie bepaalt? Wanneer meten? Prestatie-indicator 5 het aantal jeugdigen en gezinnen waarvoor professionele zorgcoördinatie en één gezin, één plan zijn geregeld. Gezin: Een leefverband van een of meer volwassenen die een of meer jeugdigen verzorgen en opvoeden. Zorgcoördinatie: Het regelen en afstemmen van gelijktijdige of opeenvolgende zorg-, hulp- en/of dienstverlening en/of ondersteuning rondom een cliënt met alle betrokken zorg-, hulp- en dienstverleners, vrijwilligers en leden van het eigen netwerk. Zorgcoördinator: Indien een gezin (tijdelijk) niet zelf de zorgcoördinatie uitvoert, dan is de zorgcoördinator degene die (tijdelijk) de zorgcoördinatie overneemt van het gezin. Gezinsplan: Een schriftelijke vaststelling die op zijn minst omvat de gestelde gezinsdoelen en de gemaakte afspraken over zorg-, hulp- en dienstverlening en ondersteuning, over de wijze van onderlinge afstemming tussen de betrokkenen (indien van toepassing) en over de evaluatie, inclusief gegevens van de betrokkenen en de gegevens en taken van de zorgcoördinator (indien van toepassing). Deze definities zijn algemeen geldend en beperken zich dus niet tot voorliggend operationaliseringsvoorbeeld. De indicator betreft jeugdigen en gezinnen die voldoen aan ieder van de onderstaande criteria: 1. professionele zorgcoördinatie wordt nodig geacht, hetgeen in dit operationaliseringsvoorbeeld het geval is als het volgende geldt: er zijn twee of meer hulpverleners betrokken bij het gezin ouders en/of de jeugdige (of iemand uit hun netwerk) kunnen (tijdelijk) zelf de zorg niet meer coördineren, én 2. professionele zorgcoördinatie en één gezin, één plan zijn daadwerkelijk geregeld, hetgeen in dit operationaliseringsvoorbeeld betekent dat er één plan volgens het geldende format voor het hele gezin is opgesteld, én er een hulpverlener is die formeel belast is met, bij de betrokken hulpverleners bekend is als en aanspreekbaar is op de aanwezigheid van één plan voor het hele gezin. Door bij de instantie die binnen het CJG als informatiepunt voor de zorgcoördinatie optreedt te registreren: welk gezin het betreft dat de zorgcoördinatie en één gezin, één plan voor dit gezin is geregeld wie de zorgcoördinator is, inclusief zijn/haar contactgegevens. Extra items kunnen al naar gelang de informatiebehoefte worden toegevoegd. Het gezin is bij één gezin, één plan de meeteenheid. Wanneer een gezin met twee of meer hulpverleners te maken heeft, wordt de noodzaak van professionele coördinatie van zorg samen met het gezin verkend. De hulpverlener beslist eenzijdig wanneer professionele zorgcoördinatie een voorwaarde is om de ontwikkeling en veiligheid van de kinderen te waarborgen. De verantwoordelijkheid voor de registratie van alle voor de zorgcoördinatie relevante gegevens ligt bij de zorgcoördinator. Registratie van zorgcoördinatiegegevens dient te starten op het moment dat wordt geconstateerd dat professionele zorgcoördinatie nodig is. Zodra zorgcoördinatie en één gezin, één plan is geregeld dienen de onder Hoe te meten? genoemde items PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 13

14 Opslag en aggregatie van gegevens Hoe wordt de indicator een prestatie-indicator? te worden geregistreerd. De volgende instantie treedt in de gemeente als informatiepunt voor de zorgcoördinatie op: xxx. Deze instantie start met registreren wanneer geconstateerd wordt dat een gezin zorgcoördinatie nodig heeft en registreert op zijn minst de onder Hoe te meten? genoemde items. Hoe/waar de overige zorgcoördinatiegegevens (waaronder het gezinsplan, voortgang in de uitvoering van het gezinsplan) en gegevens over de zorgverstrekking door individuele hulpverleners worden geregistreerd hangt af van de wijze waarop de partners in het CJG hun registratiesystemen hebben georganiseerd. Door periodiek, eens in de twee à drie jaar, steekproefsgewijs voor gezinnen te onderzoeken of zij behoefte hebben aan zorgcoördinatie en te controleren of deze gezinnen voor komen in de standaardregistratie voor professionele zorgcoördinatie wordt duidelijk of professionele zorgcoördinatie binnen de gemeente goed is geregeld en kan voortgang in de tijd worden gemonitord. PI5: Zorgcoördinatie, één gezin, één plan Pag. 14