16-17 september Neurologische problematiek op de Intensive Care, hotel en congrescentrum de Reehorst, Ede, The Netherlands

Transcriptie

1 lezersbereik 650 intensivisten en fellows 8 rustende leden 787 overige leden 43 overige abonnees Totaal 1 juni 2010: 1460 Totaal 1 augustus 2010: 1488 Totaal lezersbereik: 3273 Nieuwe leden P. Druwe, Antwerpen J.J.M. van Koesveld, Capelle aan den IJssel H. Hussain, Rotterdam H. Aardema, Groningen Verenigingsnieuws Congressen in september Neurologische problematiek op de Intensive Care, 6-9 oktober WINFOCuS 2010: 6th World Congress on ultrasound in Emergency & Critical Care Medicine Rome, Italy 9-13 oktober ESICM 23rd Annual Congress, Barcelona Spain 8-19 november Mechanische Beademingsdagen, Congressen in januari SCCM Congress, San Diego Convention Center, San Diego, USA 9-11 februari Nederlandse Intensivistendagen, juni NVIC Circulatiedagen, september NVIC Traumatologie en acute geneeskunde, 1-2 december NVIC Infectiedagen, Congres NEMO 2010 Op 17 en 18 juni 2010 werd door de NVIC in Hotel en Congrescentrum De Reehorst te Ede voor de derde maal het NEMO (Nierinsufficiëntie, Electrolietstoornissen en Metabole Ontregelingen op de IC) nascholingscongres georganiseerd. In totaal werden 130 deelnemers verwelkomd. Op de ochtend van de eerste dag werden de pathofysiologie van acute nierinsufficiëntie en de mogelijkheden van nierfunctievervangende therapie besproken. In de middag werd in 4 workshops verder op deze problematiek ingegaan. Hierin was ook aandacht voor de verschillen tussen resuscitatievloeistoffen (en hun effect op de nier). De dag werd afgesloten met een voordracht over de controverses rondom albumine toediening. Tijdens de tweede dag werden de belangrijkste electrolietstoornissen behandeld en de afwijkingen in het zuur-base evenwicht. Ook endocrinologische highlights werden beproken. Dit werd afgewisseld met een interactieve casus bespreking door coll. van der Hoeven. Al met al kijken wij terug op een geslaagd congres. Aan de hand van de evaluaties zullen wij het programma van het congres in 2012 weer verder verbeteren. Zoals u inmiddels gewend bent kunt u de presentaties van het congres binnenkort weer op de website van de vereniging terugvinden. Namens het bestuur van de vereniging wil ik alle sprekers van harte bedanken voor hun inzet en flexibiliteit. Uiteraard hopen wij hen in 2012 wederom te mogen benaderen. Verder wil ik uiteraard ook onze sponsoren bedanken zonder wiens deelname dit congres niet georganiseerd had kunnen worden. Prof. dr. A.B.J. Groeneveld Voorzitter programmacommissie NVIC Aftreden Alaattin Özdemir Alaattin Ozdemir is tijdens de ALV van 17 juni 2010 afgetreden als fellow bestuurslid nadat hij de opleiding tot intensivist succesvol heeft afgerond. Het bestuur wil Alaattin hartelijk danken voor zijn inzet. Met name wil ik hierbij noemen de grote hoeveelheid werk die Alaattin met de fellowcommissie verzet heeft om de opleiding tot intensivist opnieuw te inventariseren. Ilse van Stijn, secretaris 278 NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST 2010

2 Algemene Ledenvergadering donderdag 17 juni 2010 Hotel- en Congrescentrum De Reehorst, Ede 1. Opening De voorzitter, de heer P.W. de Feiter, opent de vergadering om uur. 2. Notulen vorige Algemene Ledenvergadering 12 februari 2010 Er wordt gevraagd of er al gehoor gegeven is aan de oproep voor de Kamer van Dienstverband. Dit is nog niet het geval. Bij deze wordt nogmaals een oproep gedaan aan de leden om zich hiervoor aan te melden. De notulen van de vorige ledenvergadering worden tekstueel en inhoudelijk goedgekeurd. 3. Rondvraag leden voor bijkomende agendapunten Er zijn geen aanvullende agendapunten. 4. Bestuursmededelingen De voorzitter kondigt aan dat Alaattin Ozdemir de bestuurstafel zal verlaten en wenst hem namens het NVIC bestuur veel succes in de toekomst en bedankt hem voor al zijn inzet. Nadine Vieleers, als internist opgeleid in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, nu fellow IC in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, wordt na goedkeuring van de ALV welkom geheten door de voorzitter en zal per direct toetreden als fellow-bestuurslid in het NVIC bestuur. Minister Klink heeft naar aanleiding van Kamervragen door kamerlid Sap, besloten dat er minimale veiligheidsnormen moeten komen. Hij heeft de opdracht gegeven via de Orde aan de wetenschappelijke verenigingen om deze normen binnen een kort tijdsbestek op te stellen. Indien de Orde en wetenschappelijke verenigingen niet aan dit verzoek voldoen zal minister Klink ditzelfde verzoek neerleggen bij de IGZ. Deze minimale veiligheidsnormen zullen wettelijk verankerd worden, waardoor men strafrechtelijk vervolgd zou kunnen worden wanneer men zich niet aan deze normen houdt. De inspectie zal in retrospectie gaan kijken aan de hand van gemelde incidenten / calamiteiten of er aan de veiligheidsnormen voldaan is. De NVIC heeft gezamenlijk met de Orde en wetenschappelijke verenigingen een brief naar minister Klink gestuurd waarin aangegeven wordt dat deze gang van zaken niet wenselijk is. De kleine set van veiligheidsnormen is nog niet geaccordeerd. Het bestuur zal proberen het proces te sturen zodat de professionals in de lead blijven. De normen worden op bestuurlijk niveau geaccordeerd waarna ze gepubliceerd worden op het besloten gedeelte van de website. Het bestuur heeft de conceptnormen ter toetsing nog voorgelegd aan de commissie kwaliteit. Op dit moment staat er in het lijstje normen één norm die direct voor de IC van toepassing is, namelijk de norm over de aanwezigheid van GIC erkende intensivist tijdens kantooruren, conform de huidige richtlijn. Het bestuur wil een farmacotherapie adviesgroep instellen. Er is een toenemende vraag op farmacologisch therapeutisch gebied. Het bestuur is van mening dat er meerdere personen in deze werkgroep moeten toetreden. Het NVIC bestuur is op zoek naar meerdere personen aanvullend op de beoogd voorzitter, collega A.G.J. Girbes. Het bestuur doet hierbij een oproep naar belangstellenden, intensivisten, maar ook andere geïnteresseerden met kennis op dit gebied zoals ziekenhuisapothekers. De voorzitter vermelt dat er weinig respons is op de jaarlijkse enquête. Er wordt een oproep gedaan om deze enquête via de website alsnog in te vullen. Afgelopen periode hebben er verschillende commissiewisselingen plaatsgevonden. De voorzitter van de commissie Producttypering heeft aangegeven graag plaats te willen maken voor iemand anders. In overleg met het bestuur is besloten dat het voor het historisch besef zinvol is dat de heer A.R.H van Zanten nog enige tijd aanblijft in de commissie. De heer P.W. de Feiter zal als voorzitter zitting nemen in deze commissie, met de heer D.J. Versluis als voorzitter. Het NVIC bestuur deelt mee dat de heer F.J. Schuitemaker het voorzitterschap van de FCCS-commissie op zich heeft genomen. Momenteel komen er veel klachten binnen via het secretariaat over het bijschrijven van accreditatiepunten in GAIA. De accreditatiecommissie van de NVIC brengt advies uit, maar heeft geen toegang tot GAIA. Dit hebben alleen de moederspecialismen. Korte tijd geleden heeft er een gesprek plaatsgevonden tussen NIV en de NVIC. Zij willen proberen binnen GAIA zichtbaar te maken wat de accreditatiepunten zijn voor NVIC en voor de Intensive Care. Deze accreditatiepunten worden dan ook door de NVIC accreditatiecommissie toegekend en vervolgens door de moederverenigingen geaccordeerd in het systeem. Overleg met andere wetenschappelijke verenigingen zal nog volgen. De Nederlandse Transplantatiestichting heeft aangegeven dat de bovenste leeftijdsgrens voor leverdonaties volledig wordt losgelaten. Het modelprotocol wordt momenteel herzien. Wij adviseren u om het actuele protocol via de website van de NTS te bekijken. 5. Richtlijn Delirium Delier Dr. M. van der Jagt geeft namens de NVIC werkgroep Delirium een aanvullende presentatie over de NVIC Richtlijn Delirium, omdat er inmiddels al een aantal wijzigingen noodzakelijk zijn naar aanleiding van de rivastigminestudie en bij de laatste ALV niet de juiste versie geaccordeerd is door de leden. De aanpassingen in aanbeveling 3.4, tekst paragraaf 3.6, conclusie en aanbeveling 3.6 van de richtlijn (en zoals ook gepubliceerd in het NJCC ) worden toegelicht, waarna de richtlijn geaccordeerd wordt door de ledenvergadering. NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST

3 6. Contouren van de Medium Care richtlijn De heer D.H.T. Tjan geeft namens de MC commissie een presentatie over de contouren van de Medium Care richtlijn. Er zijn een aantal verkenningen gedaan om inzicht te krijgen in wat men in de huidige situatie onder Medium Care verstaat en wat de behoefte aan Medium Care zorg in Nederland zou kunnen zijn. Als potentiële voordelen worden aangegeven een tussenstap tussen de verpleegafdeling en de IC, extra zorg en monitoring, betere zorg voor patiënten, revalidatie, optimaal gebruik van IC bedden, vermindering van de kosten, verlagen van de post-ic mortaliteit en het vermijden van IC heropnames. Uit de eerder gehouden enquête blijkt dat op een schaal van 1-10 de respondenten 7,7 behoefte heeft aan een Medium Care afdeling. Volgens de respondenten zou deze afdeling bij voorkeur geleid dienen te worden door een intensivist. Het lijkt duidelijk dat er steeds meer behoefte is aan een vorm van intensieve afdeling zonder beademing, maar wel met een goede financiële ondersteuning. Het is dus belangrijk dat bedden de juiste benaming en bijbehorende financiering krijgen. Daarom is het wenselijk dat een dergelijke richtlijn een onderdeel van de nieuwe CBO richtlijn wordt. Ook is het onduidelijk wat de criteria zijn voor MC-verpleegkundigen. Veel wordt lokaal bepaald. Er moet een werkgroep komen om de opleiding tot medium care verpleegkundige landelijk te standaardiseren. 7. Erkenningsregeling Intensive Care De voorzitter van de Kwaliteitscommissie Dr. A.R.H. van Zanten presenteert de concept erkenningsregeling voor Nederlandse Intensive Care afdelingen. Een erkende Intensive Care levert aantoonbaar goede zorg en heeft een duidelijke positie in samenhang met de rest van het ziekenhuis. Tevens heeft een erkende Intensive Care een plaats binnen een regionaal netwerk. Erkenning leidt naar verwachting tot positieve effecten. Erkenning geeft grote stimulans tot kwaliteitsverbetering en voldoet aan vraag om transparantie en verantwoording naar externe instanties. Daarnaast doet erkenning recht aan verschillende niveaus Intensive Care door meer te focussen op kwalitatieve aspecten en minder op kwantitatieve aspecten uit de CBO richtlijn. Tevens bevordert erkenning duidelijkheid naar buiten over kwaliteit van zorg op een individuele Intensive Care afdeling. Met het vaststellen van erkenningcriteria bepaalt de beroepsgroep zelf welke Intensive Care afdelingen erkend worden als aantoonbaar voldoende kwaliteit van zorg geleverd wordt op objectiveerbare criteria. De erkenningcriteria dienen dynamisch van karakter te zijn, afhankelijk van ontwikkelingen over de tijd en dienen dus jaarlijks getoetst en herbeoordeeld te worden. Dr. A.R.H. van Zanten vermeld dat hopelijk in 2011 de erkenningsregeling is ingevoerd. In de zaal wordt aangegeven dat het belangrijk is dat er voldoende draagkracht is. Misschien moet hier een discussieavond voor georganiseerd worden? Er wordt gesuggereerd dat de erkenningsinstantie (CLIENICA) los moet komen te staan van de NVIC. Personen die in CLIENICA zitting hebben moeten onafhankelijk zijn en geen interfererende nevenfuncties hebben. Verder wordt gevraagd of je het erkenningstraject gekoppeld zou moeten worden aan de kwaliteitsvisitaties. Dit lijkt lastig vanwege de verschillende tijdspaden. Verschillende organisaties moeten betrokken worden in dit traject. De leden worden opgeroepen om commentaar op het concept document te leveren. Het document staat op de website. 8. Aanbevelingen SIRE-rapport Er is kennis genomen van de aanbevelingen uit het SIRE-rapport. De aanbevelingen worden vastgesteld. De voorzitter bedankt nogmaals Dr. D.J. Versluis en de SIRE werkgroep. 9. Conceptrichtlijn Triage De conceptrichtlijn Triage is twee keer geagendeerd geweest en twee keer last-minute van de agenda af gehaald. De eerste keer was de reden dat er op dat moment andere actuele zaken de agenda van de ALV beheerste. De tweede maal kwamen er vlak voor de ALV signalen via ziekenhuisjuristen binnen dat er onderdelen van de richtlijn niet zouden kloppen en liet de KNMG weten dat een op handen zijnde KNMG richtlijn niet in overeenstemming was met de Richtlijn Triage. Inmiddels zijn deze commentaren en protocollen bestudeerd en is er geen belemmering meer om de Trigae richtlijn vandaag ter stemming te brengen. De voorzitter van de commissie ethiek en auteur van de richtlijn de heer Gerritsen geeft aan dat iedere specialist met motivatie van een richtlijn af kan wijken. Deze richtlijn heeft mogelijk consequenties voor de richtlijn IC transport. Momenteel wordt er gewerkt aan een revisie van deze richtlijn. De richtlijn wordt na stemming geaccordeerd door de vergadering. 10. Financieel jaarverslag Dr. D.J. Versluis licht het financieel jaarverslag toe door middel van een presentatie. De inkomsten van congressen zijn gestegen, de inkoopwaarde van de omzet is procentueel gedaald en de bruto marge is 28,5%. Het ledenkapitaal is per 31 december ,702. Er is een duidelijke toename van de opbrengst van de cursussen (FCCS). Het verplichten van het afgeven van machtiging voor automatische incasso werkt zeer goed. De NVIC heeft een uitermate goed jaar gedraaid en de NVIC kan gekenmerkt worden als gezonde vereniging zonder zwarte cijfers. De ALV wordt gevraagd de volgende aanbevelingen over te nemen: Het nettoresultaat toevoegen aan het ledenkapitaal Instellen kascommissie voor 2010 (kandidaten hiervoor worden verzocht zich te melden bij het bestuur) Begroting 2011 Proactief kosten blijven bewaken Omzetbelasting voor geleverde diensten (BTW) nagaan Vernieuwing sponsorbeleid voortzetten Handhaven nieuwe betalingssystematiek De ALV gaat met de aanbevelingen akkoord. Het financieel jaarverslag wordt goedgekeurd door de ALV met decharge van de penningmeester. 280 NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST 2010

4 11. Onderzoek niveau 2/3 Er zijn inmiddels vier nieuwsbrieven verstuurd. Het NVIC bestuur gaat niet akkoord met deze vorm van onderzoek, maar kan wegens de juridische consequenties niet het advies uitbrengen om bepaalde vragen niet in te vullen. Middels een brief aan de heer vd Wal is gevraagd om deze vragen niet te analyseren. Daarnaast is het NVIC bestuur druk doende achter de schermen; aanvullende informatie volgt via de NVIC website. Dr. A.R.H. van Zanten maakt een opmerking namens Dr. P.E. Spronk. Er wordt aangeraden om de vragenlijst in te vullen en met een begeleidende protest schrijven in te sturen. De voorzitter antwoord dat het schrijven aan vd Wal gebruikt zou kunnen worden als basis voor een dergelijke protest brief. 12. NIV NVA Men is begonnen met de invulling van het nieuwe curriculum. Er zal ook een structuurverandering plaatsvinden in de GIC. Deze is begonnen met het instellen van subcommissies. 13. Rondvraag De heer W.P. Kingma stelt, nadat hij dit telefonisch tevoren reeds aangekondigd had, ter vergadering de vraag of en zo ja hoe de resultaten van verschillende visitaties met elkaar vergeleken worden. Hij heeft de indruk dat dit niet zou gebeuren terwijl dit aanvankelijk door de NKIC-commissie wel toegezegd zou zijn; ook kan hij dit niet goed in het visitatiereglement terug vinden. Verder stelt hij dat er in den lande twijfel zou bestaan over het oordeel van ad hoc visitatiecommissies in relatie tot bepaalde onderdelen van het visitatiekader. Ook in gevallen waarbij bv. de vereiste formatie voor een bepaald IC-niveau net niet gehaald zou zijn, zou toch een te hoge IC-Niveau afgegeven zijn, dan wel zou er onvoldoende controle door ad hoc visitatiecommissies geweest zijn op de juistheid van de aangeleverde personele formatie-gegevens. Door het bestuur wordt, na vooroverleg met Prof. Girbes, voorzitter van de NKIC commissie, toegelicht dat er een duidelijk toetsingskader is en dat de ad hoc visitatiecommissies hier naar handelen. Tevens is als vaste factor altijd dezelfde adviseur bij de visitaties aanwezig welke ook het (concept) rapport opstelt. In het visitatieproces is er op meerdere momenten gelegenheid tot overleg tussen het gevisiteerde centrum en de ad hoc visitatiecommissie, cq. de voorzitter van de NKIC-commissie. Alle rapporten (en evt. commentaren) worden in de NKIC commissie besproken (artikel 13, visitatiereglement). 14. Sluiting De voorzitter, de heer P.W. de Feiter, sluit de vergadering om uur. NVIC Bestuur PW de Feiter Chirurg-intensivist St Franciscus Gasthuis, Rotterdam Voorzitter Dr DJ Versluis Internist-intensivist Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Penningmeester I van Stijn Intensivist Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Secretaris J ten Cate Anesthesioloog-intensivist Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam CPC de Jager Internist-intensivist Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Dr. H Kieft Internist-Intensivist Isala Klinieken, Zwolle h.kieft@isala.nl N. Vieleers Internist-intensivist i.o. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Fellow n.vieleers@olvg.nl RAL de Waal, Internist-Intensivist Amphia Ziekenhuis, Breda RdeWaal@Amphia.nl Dr RMJ Wesselink Anesthesioloog-intensivist Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein rmj.wesselink@antonius.net Secretariaat NVIC Horapark 9, 6717 LZ Ede Telefoon: , Fax: , post@nvic.nl Jolien Wiegman Secretariaat NJCC Horapark 9, 6717 LZ Ede Telefoon: , Fax: , post@nvic.nl Andrea Wijnand Verenigingen die accreditatie verlenen aan NVIC activiteiten in 2010 NVA NIV NVALT NVVC NVvH NVK NVVN NVMM NVN NVZA Neurologische problematiek op de IC Donderdag 16 september en vrijdag 17 september 2010 Hotel- en Congrescentrum De Reehorst, Ede 10 pnt 10 pnt afgewezen na 12 pnt na 10 pnt na 12 pnt 12 pnt Mechanische Beademingsdagen Donderdag 18 november en vrijdag 19 november 2010 Hotel- en Congrescentrum De Reehorst, Ede 11 pnt 12 pnt na 12 pnt 12 pnt na na na na 12 pnt na = niet aangevraagd NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST

5 Richtlijn Triage Mei 2009 Commissie ethiek NVIC, In samenwerking met de richtlijnencommissie van de NVIC. 1. Inleiding De intensive care capaciteit, dat is het aantal bedden met benodigde formatie in de Nederlandse ziekenhuizen, is beperkt terwijl de bedbezetting over het algemeen erg hoog is. Daarbij komt dat opname en ontslag van IC-patiënten vaak onvoorspelbaar verlopen. Het komt dan ook regelmatig voor dat er binnen het eigen ziekenhuis geen opnamemogelijkheden zijn voor een patiënt met een IC-indicatie. Aangezien het in deze gevallen vaak kritisch zieke patiënten betreft aan wie snel optimale zorg geboden moet worden is dit een ernstig logistiek probleem waarbij snel besluiten moeten worden genomen. Deze besluitvorming kent zowel medische als ethische en juridische aspecten. De kernvraag daarbij is: hoe krijgt de aangeboden spoedpatiënt de zorg op het niveau dat vereist is en waar hij recht op heeft, zonder dat dit ten koste gaat van de zorg voor de reeds op de IC aanwezige patiënten? 2. Uitgangspunten De kritisch zieke patiënt met een IC-indicatie heeft recht op snelle en optimale medische en verpleegkundige hulp. Strikt genomen dient een ziekenhuis dan ook zorg te dragen voor de mogelijkheid dat een IC-patiënt, die is gedefinieerd als iemand die voldoet aan de opnamecriteria voor de intensive care zoals gepubliceerd door de NVIC in 2001, te allen tijde opgenomen en behandeld kan worden op de intensive care afdeling. Dit kan door het vrijhouden van een zogenaamd opnameof noodbed voor reanimatiepatiënten en spoedopnames vanuit het eigen ziekenhuis. Wanneer zich desalniettemin opnameproblemen voordoen tengevolge van een volle IC dan moet er met grote urgentie een oplossing gerealiseerd worden. Bij voorkeur gebeurt dit voordat het probleem zich daadwerkelijk aandient, en wordt er dus geanticipeerd op een volgende opname. In het rapport Plaats in de herberg (2001) is te lezen: Bij een capaciteitsprobleem in het ene ziekenhuis zou de patiënt overgeplaatst kunnen worden naar een ander ziekenhuis. Ook zou ervoor gekozen kunnen worden een stabiele patiënt over te plaatsen om plaats te maken voor de acute patiënt die anders geweigerd zou moeten worden. In de Opname- en Ontslagcriteria van de NVIC (2001) is aangegeven dat de categorieën / prioriteiten 1 t/m 3 als eerste gebruikt kunnen worden bij de triage van patiënten. Triagebeslissingen worden zonder tussenkomst/inbreng van patiënt en/of familie door de dienstdoende intensivist genomen. In het Inspectierapport Intensieve Zorgen (sept.2005) wordt veel gesproken over transport van patiënten, maar dan gaat het voornamelijk over het brengen van patiënten naar een ziekenhuis of IC met meer medische mogelijkheden, soms over nieuwe patiënten voor wie geen plaats is in het betreffende ziekenhuis, maar niet over het overbrengen van reeds op de IC liggende patiënten om plaats te maken voor een nieuwe patiënt. In de recent geaccordeerde EBRO/CBO richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland wordt onder regionalisatie wel gesproken over terugplaatsing van patiënten naar het oorspronkelijke ziekenhuis na een overplaatsing om medische redenen, maar niet over overplaatsing van reeds liggende patiënten naar elders om capaciteitsredenen. 4. Overwegingen 4.1. De vraag of men een reeds op de IC liggende patiënt mag/moet laten wijken voor een nieuwkomer is niet gemakkelijk te beantwoorden. Het antwoord is Nee, als men ervan uitgaat dat er een behandelcontract is waarbinnen de patiënt en diens naasten erop mogen rekenen dat dat tot het eind wordt uitgevoerd. Die overeenkomst kan niet ad hoc eenzijdig worden opgezegd indien een patiënt die op dat moment meer acuut is, aanspraak op dat bed maakt. Het antwoord is Ja, als men ervan uitgaat dat er voor degene die het geluk had plaats te vinden op de IC toen hij IC-zorg het hardst nodig had een soort verplichte plaatsmaak-solidariteit moet bestaan tegenover de nieuw aangeboden patiënt die die plaats nu meer nodig heeft. 3. Medische en ethische overwegingen Enige historie: In de KNMG-nota Selectie van patiënten, met name op de Intensive Care (1990) staat onder VII, Tenslotte: de consequentie van de medisch-inhoudelijke criteria kan zijn dat een patiënt van de IC wordt overgeplaatst wiens indicatie voor verder of langer verblijf niet opweegt tegen de indicatie van een nieuwe patiënt, etc. In de Guidelines on Admission and discharge (ASCCM, 1998) vind men o.a.: Triage policies for an institution should be written in advance. Triage decisions should be made explicitly, and without bias. Triage decisions may be made without patient or surrogate consent, and can be made despite an untoward outcome. Er zijn ziekenhuizen / IC-afdelingen die om principiële en overwegingen van duidelijkheid voor het eerste principe kiezen ( Wie ligt, gaat vóór ), Er zijn ook ziekenhuizen / IC-afdelingen die min of meer geregeld een reeds opgenomen, gestabiliseerde patiënt overplaatsen ten gunste van een nieuwkomer met duidelijke IC-indicatie, die niet zonder aanzienlijke kans op verslechtering transportabel geacht wordt De Commissie is van mening dat steeds tot het uiterste geprobeerd moet worden: 1. de nieuwe patiënt zo te stabiliseren dat transport verantwoord mogelijk is. Dit kan bijvoorbeeld impliceren deze patiënt eerst te opereren, zoals bij een acuut aneurysma; 282 NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST 2010

6 2. toch nog een tijdelijke plaats in het eigen ziekenhuis te creëren als transport bovengemiddeld onaantrekkelijk is, maar dat het -bij uitzondering- gerechtvaardigd kan zijn om een reeds opgenomen patiënt naar elders over te brengen ten gunste van de zeer instabiele, nieuw aangeboden patiënt Het is ethisch niet aanvaardbaar om een IC-patiënt, in zijn afhankelijke toestand, en/of de betrokken familieleden te laten oordelen over het risico van vervoer en derhalve toestemming te vragen voor een eventuele overplaatsing. Het is als regel niet aanvaardbaar om een (ernstig zieke) ICpatiënt, bloot te stellen aan het risico c.q. nadeel van vervoer naar een ander ziekenhuis met als argument dat daarmee een andere patiënt meer kans op herstel zal hebben. Selectie kan op grond van het gelijkheidsprincipe, bij overmacht, alleen plaatsvinden op heldere en toetsbare, medische en objectiveerbare, gronden. Alle patiënten waarvoor IC-opname geïndiceerd is hebben op grond van het gelijkheidsprincipe evenveel recht op een plek Een ziekenhuis en/of de behandelaars zijn een behandelovereenkomst aangegaan met een patiënt die is opgenomen in het ziekenhuis. Transport is voor ernstig zieke patiënten, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, niet zonder risico en kan schadelijk zijn. Overplaatsing van een patiënt naar een ander ziekenhuis of locatie vindt derhalve als regel alleen plaats ingeval van overmacht om strikt medisch-inhoudelijke redenen. 5. Algemeen beleid bij volledige bedbezetting 5.1. De eerste keuze die in aanmerking komt, is het creëren van mogelijkheden op de IC-afdeling door het tijdelijk creëren van een overbed, het inzetten van extra IC personeel of het verplaatsen van een IC-patiënt naar de verpleegafdeling, wanneer diens ontslag om logistieke redenen nog niet was geëffectueerd. Voorwaarde bij de eerste twee genoemde varianten is dat er gesloten bedden op de IC aanwezig zijn, die in voorkomende gevallen hiervoor gebruikt kunnen worden. Tevens dienen van tevoren vastgestelde afspraken gemaakt te worden met het verplegend personeel binnen welke kaders er gebruik gemaakt kan worden van een dergelijk overbed. Dit voorkomt veel discussie op momenten dat dit niet gewenst is. Een vervroegde overplaatsing van een IC-patiënt moet uiteraard medisch verantwoord zijn. Bedacht moet worden dat overplaatsing van een patiënt in de avond en nacht zowel op de werkvloer als bij de patiënt en familie veel onrust kan veroorzaken. Dit dient dan ook met goede voorlichting en begeleiding gepaard te gaan De tweede keuze is het zoeken naar oplossingen binnen het eigen ziekenhuis. Daarbij moet worden gedacht aan het opnemen van de nieuwe patiënt op: een andere IC-afdeling binnen het eigen ziekenhuis; tijdelijke opname op een CCU-bed; tijdelijke opname op een verkoeverbed; verlengde opvang en stabilisatie op de SEH. Voor deze oplossingsrichting kan worden gekozen wanneer op korte termijn uitzicht is op het vrijkomen van een IC-bed. Deze oplossingen vergen echter vaak veel extra inzet van het medisch en verpleegkundig personeel doordat er gewerkt moet worden op meerdere locaties. De kans is aanwezig dat hierdoor suboptimale zorg wordt geboden Indien één van de onder 5.1 en 5.2 genoemde oplossingen niet realiseerbaar zijn moet worden onderzocht de mogelijkheid tot overplaatsing van een IC-behoeftige, nog niet opgenomen patiënt naar een ander ziekenhuis / locatie. Wanneer het risico van transport van de betreffende patiënt onaanvaardbaar hoog, dan wel om medische redenen onmogelijk is, moet ter plaatse stabilisatie en therapie plaatsvinden, zodat de patiënt alsnog transportabel wordt. De verwijzend specialist is verantwoordelijk voor het zo beperkt mogelijk maken van het transportrisico De dienstdoende intensivist kan -bij hoge uitzondering- besluiten dat een reeds op de IC liggende patiënt zal worden overgeplaatst naar een IC in een ander ziekenhuis, mits die IC-plaats medisch gelijkwaardig is voor de betrokken patiënt. Deze beslissing en de keuze van de over te plaatsen patiënt zal helder en objectiveerbaar moeten zijn, waarbij de onderhavige richtlijn gebruikt kan worden. Dit bij hoge uitzondering te nemen besluit tot overplaatsing van een reeds opgenomen patiënt moet voorts aan de volgende voorwaarden voldoen: 1. patiënt moet zo optimaal mogelijk voor transport worden aangeboden; 2. de zorg die de patiënt nodig heeft moet elders even goed mogelijk zijn; 3. patiënt en de familie dienen uitgebreid op de hoogte gesteld te worden van de omstandigheden waaronder dit besluit genomen wordt; 4. het besluit moet goed gedocumenteerd in de status ingevoerd worden; 5. er moet, zowel verpleegkundig als medisch, een goede overdracht geschreven worden voor de behandelaars van het andere ziekenhuis; 6. het insturende ziekenhuis is verantwoordelijk voor het realiseren van optimale faciliteiten tijdens het transport. Hiervoor moet als dit binnen de geldende mogelijkheden verantwoord is de MICU worden ingeschakeld. Indien de overplaatsing plaatsvindt op momenten dat geen MICU beschikbaar is, moet het insturende ziekenhuis dit zelf onder optimale condities verzorgen. Bovengenoemde keuze voor overplaatsing van een andere dan de aangeboden patiënt geldt alleen niet als er voor deze laatste patiënt een therapie nodig is, die alleen in het betreffende ziekenhuis gegeven kan worden. Nadrukkelijk moet duidelijk worden dat het alleen gaat om faciliteiten die absoluut niet elders aanwezig zijn en niet om het belang van een lang bestaande relatie of aanwezige kennis betreffende de patiënt. Ook na deze keuze geldt dat voor selectie van diegene van de opgenomen IC-patiënten die dan moet wijken er een duidelijk en NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST

7 transparant keuzecriterium moet worden gehanteerd. Uitgangspunt moet daarbij zijn een medisch-inhoudelijke afweging. Hiermee wordt zo veel mogelijk recht gedaan aan het gelijkheidsprincipe en worden discussies over wie stabiel is of wie wel toestemming zal geven vermeden. 6. Conclusie Met het onder 5 uiteengezette algemeen beleid kiest de Commissie voor een Nee, tenzij, niet omdat zij de maatschappelijke solidariteit niet zou willen laten gelden, maar wel omdat zij de behandelingsovereenkomst en het daarbij behorende vertrouwen een zeer hoog goed acht. Het principe is dat degene die de winst van het ondergaan van IC-zorg krijgt ook het risico van transport moet dragen. Dus voordeel en risico bij dezelfde persoon houden. Bovendien is het heel moeilijk om op objectiveerbare medisch-inhoudelijke criteria een patiënt aan te wijzen die zou moeten wijken. Het gaat dan om het invullen van het tenzij. In uiterste gevallen kan de intensivist afwijken van genoemd principe. Dit kan het geval zijn als de dienstdoende intensivist beslist dat het transportrisico van de nieuw aangeboden IC-patiënt te hoog is. Hij wijst dan aan welke opgenomen patiënt naar elders te transporteren is. Daarbij moet de plaats waarnaar overgeplaatst wordt voor die patient ten minste medisch gelijkwaardig zijn en moet transport medisch verantwoord zijn. Met name bij deze laatste keuze is een heldere richtlijn als handreiking voor de intensivist noodzakelijk, waarbij medische criteria doorslaggevend zijn. Indien deze criteria geen uitsluitsel geven kan gekozen worden voor overplaatsing naar elders van de laatst- of voorlaatst opgenomen patiënt mits deze reeds voldoende gestabiliseerd is, zodat transport medisch verantwoord geacht kan worden. Met die patiënt bestaat immers ook nog geen lange behandelhistorie. Op IC-afdelingen van niveau I, II, of III zal éen en ander niet altijd tot dezelfde keuze leiden en ook om andere dan niveauredenen kan de dienstdoende intensivist andere overwegingen laten gelden, maar die moeten dan wel helder en gedocumenteerd zijn, en daarmee dus toetsbaar. Tot slot wordt opgemerkt dat, indien met regelmaat van deze uitzonderingssituatie gebruik moet worden gemaakt, dient te worden nagegaan of niet veeleer sprake is van een structureel capaciteitsprobleem. Samenvatting Intensive care bedden zijn schaars omdat sprake is van een grotere en onvoorspelbare vraag. De onderhavige richtlijn geeft sturing ingeval van een opname vraag bij volledige bedbezetting op de intensive care. De commissie neemt daarbij als uitgangspunt dat opname van een IC behoeftige patiënt niet kan plaatsvinden door een reeds opgenomen IC-patiënt vroegtijdig te ontslaan. Indien een dergelijke opname zich aandient en er is geen IC-bed beschikbaar, moet allereerst gezocht worden naar oplossingen binnen het ziekenhuis, zoals een overbed of een plaats op een CCU. Indien een dergelijke plaats niet te realiseren is dient als regel de nieuwe, IC behoeftige patiënt te worden gestabiliseerd en overgeplaatst. Van deze werkwijze mag slechts bij hoge uitzondering en na zorgvuldige argumentatie en documentatie op medisch-inhoudelijke gronden worden afgeweken indien vaststaat dat de IC behoeftige patiënt niet kan worden vervoerd, dan wel een vorm van zorg nodig heeft die alleen door het betreffende ziekenhuis kan worden geleverd. Onder die omstandigheden kan het bij uitzondering noodzakelijk en verantwoord zijn een reeds op de IC opgenomen patiënt, onder de aangegeven voorwaarden, naar elders te vervoeren en daarmee een plaats te maken. Transport moet onder verantwoordelijkheid van de verwijzer met inachtneming van de aangegeven voorwaarden, plaats vinden. Summary Intensive care beds are a rare commodity. Demand is great and unpredictable. This protocol guides the choices when the last bed is already occupied. The ethics committee states that in general it is unethical to prematurely discharge an ICU patient on behalf of a new admission. If there is no bed available one should be created in an emergency room, OR or CCU. If this is not possible the new patient should be stabilised and transported. This rule can only be broken under very special circumstances if a new patient for medical reasons cannot be transported or a service is required that only this facility can provide. Only then a patient who is already on the unit may be transported to another hospital, to make room for the newcomer. Transportation of the patient should be of the best possible quality and under responsibility of the referring hospital Literatuurlijst IC-triage (en -rationing), een selectie: Am.J.Med. 92 (1992), , M.D.Swenson: Scarcity in the ICU: Principles of Justice for rationing ICU-beds. JAMA 271(1994), 15, , R.C.Bone, ed.: Consensus statement on the Triage of Critically ill Patients. Een zeer interessant verhaal-betoog, gebaseerd op de uit 1971 daterende en bekend geworden Theory of Justice van de filosoof John Rawls; m.i. echter niet in een acute setting toepasbaar. Medisch Contact 49(1994), , B.S.Hylkema: Opname- en Ontslagbeleid afdeling Intensive Care, een concept-protocol. Crit.Care Med. 21(1993), 4, , D.Teres: Civilian triage in the ICU: the ritual of the last bed. Brit.Med.J. 310(1995), 682-3, (Editorial) J.Bion: Rationing Intensive Care. 284 NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST 2010

8 Am.J.Resp.Crit.Care Med. 156(1997), , official statement of the ATS: Fair Allocation if ICU-resources. Int.Care Med. 27(2001), 9, , G.M. Joynt et al.: Prospective evaluation of patients refused admission to an ICU: triage, futility and outcome. In hetzelfde nummer, , een Editorial Comment, P.D. Levin, C.L.Sprung: The process of intensive care triage. Crit.Care Med. 29(2001), 11, , E.Azoulay et al.: Compliance with triage to IC recommendations. Crit.Care Med. 34(2006), 4, , R.D.Truog et al.: Rationing in the intensive care unit. Crit.Care Med. 34(2006), 4, , P.D.Levin, C.L.Sprung: Intensive care triage- The hardest rationing decision of them all. Commissie Ethiek Leden: R.Th.Gerritsen, voorzitter, internist-intensivist Medisch Centrum Leeuwarden Dr.B.S.Hylkema, internist-intensivist NP Mr.E.W.M.Meulemans, gezondheidsrecht jurist Prof.Dr.J.Kesecioglu, anesthesioloog-intensivist Universitair Medisch Centrum Utrecht B.W.Mooi, anesthesioloog-intensivist Isalaklinieken, Zwolle dr.e.j.o. Kompanje, klinisch ethicus intensive care Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Geen van deze personen heeft een financieel of ander belangen conflict te melden. Advertentie Met meer dan 1000 erkende bedden en circa 3500 medewerkers is het Albert Schweitzer ziekenhuis één van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland. Op vier locaties: Amstelwijck, Dordwijk, Sliedrecht en Zwijndrecht bouwen wij samen aan een vooraanstaand medisch specialistisch bedrijf voor de Dordtse regio. Daarin combineren wij topklinische zorg met zorg om de hoek. Wij zijn tevens een opleidingsziekenhuis en hebben vrijwel alle specialisaties en disciplines in huis, met 240 medisch specialisten en 120 artsassistenten. Klantgerichtheid staat centraal: de behoeften en wensen van de patiënt zijn zowel startpunt als eindpunt van onze hoogwaardige medische en verpleegkundige zorg. In onze decentrale organisatie hebben medewerkers een grote mate van verantwoordelijkheid en worden ieders capaciteiten ten volle benut. De communicatie is open en direct. Het Albert Schweitzer ziekenhuis is als geassocieerd lid aangesloten bij de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Vanwege het vertrek van een collega ontstaat op korte termijn een vacature op de Intensive Care voor een Intensivist m/v Fte (vac.nr. NJJC10176) De afdeling De Intensive Care van het Albert Schweitzer ziekenhuis is recent nieuw gebouwd en zeer ruim en licht opgezet. Er wordt beademd op 10 bedden op de locatie Dordwijk en 2 bedden op de locatie Zwijndrecht. Vorig jaar waren er 2500 beademingsdagen. In 2008 is de afdeling gevisiteerd en voldoen wij aan de criteria voor een level 3 ICU. Ook het inspectierapport intensieve zorgen van 2005 bevestigde dit. Er is een jonge, enthousiaste groep intensivisten die vrijgevestigd is: deels in de maatschap anesthesiologie en deels in de maatschap internisten en MDL-artsen. De intensivisten verzorgen een acute dienst voor de Spoedeisende Hulp en de verpleegafdelingen (spoed interventie team), waarbij een heel plezierige samenwerking met de overige specialismen is ontstaan. De intensivisten zijn verder hoofdbehandelaar op de aparte medium/high care. De afdeling verzorgt de stage intensive care voor de specialisten-in-opleiding van de heelkunde, spoedeisende hulp geneeskunde, longgeneeskunde, cardiologie en interne geneeskunde. De afdeling heeft een opleiding tot IC-verpleegkundige. Verder werken we nauw samen met het snel groeiende PCI centrum van de afdeling cardiologie. De intensivisten zijn zeer actief binnen het ziekenhuisbestuur en verzorgen regelmatig onderwijs, zowel binnen het ziekenhuis als ook voor de regio. Onze vraag Jonge enthousiaste collega. Antegraad geregistreerd. Goede sociale vaardigheden en aantoonbare teamplayer. Clinicus in hart en nieren. Wetenschappelijke ervaring strekt tot aanbeveling. Ook zij die de opleiding tot intensivist nog niet hebben afgerond worden gevraagd te solliciteren. Uw interesse Inlichtingen zijn te verkrijgen bij de intensivisten: de heren M. Frank, S. Hendriks, H.H. Ponssen, R.K.L. So en L.F. te Velde, telefoonnummer Informatie over het Albert Schweitzer ziekenhuis en onze overige vacatures vindt u op: HYPERLINK Wijze van solliciteren Uw sollicitatie kunt u met vermelding van het vacaturenummer - NJCC tot uiterlijk 3 weken na het verschijnen van dit blad richten aan de heer R.J.M. van Leendert, voorzitter van de Vereniging Medische Staf, p/a Albert Schweitzer ziekenhuis, t.a.v. P&O Service Centrum, Bureau Werving & Selectie, Postbus 444, 3300 AK DORDRECHT of via sollicitaties@asz.nl Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld. Aan niet door de manager P&O van het ASz geautoriseerde opdrachten kunnen geen rechten worden ontleend. NETH J CRIT CARE - VOLUME 14 - NO 4 - AUGUST