UNIVERSITEIT GENT. Baarmoederhalskankerscreening in Vlaanderen: op naar een participatiegraad van 65% tegen 2020?

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Baarmoederhalskankerscreening in Vlaanderen: op naar een participatiegraad van 65% tegen 2020? Een literatuurstudie. Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in management en beleid van de gezondheidszorg. Door Keymeulen Ann Promotor: Prof. Dr. Willems Sara Co-promotor: Vandenberghe Stijn

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Baarmoederhalskankerscreening in Vlaanderen: op naar een participatiegraad van 65% tegen 2020? Een literatuurstudie. Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in management en beleid van de gezondheidszorg. Door Keymeulen Ann Promotor: Prof. Dr. Willems Sara Co-promotor: Vandenberghe Stijn

4 Abstract Probleemstelling / Doelstelling : De participatiegraad aan het drie- tot vijfjaarlijks baarmoederhalsuitstrijkje voor vrouwen tussen de 25 en 64 jaar is in België alsnog ontoereikend om het sterftecijfer met 80% te reduceren. Bovendien is de deelname negatief gecorreleerd met de socio-economische status (SES). De doelstelling van deze literatuurreview is om de meeste effectieve sensibiliseringsstrategieën gericht naar vrouwen met een lage SES in kaart te brengen om zo de participatiegraad binnen deze doelgroep te verhogen. Methode: Op basis van een systematisch literatuuronderzoek worden de bestaande sensibiliseringsstrategieën met elkaar vergeleken. Artikels gepubliceerd tussen 2004 en 2014 werden geselecteerd via Pubmed. De bestudeerde strategieën worden opgedeeld als volgt: binnen of buiten de setting van de gezondheidszorg en in de beleidscontext. Ook de inhoud van het sensibiliseringsmateriaal werd bestudeerd. Resultaat: Strategieën zoals client reminders, small media, mass media, individueel gerichte en groepsgerichte informatie zijn effectief, maar vaak stroken ze niet met de behoeften van de vrouw. Interventies die de toegang tot zorg verhogen, worden als meest effectief bevonden. Een sleutelrol om vrouwen met een lage SES te informeren en motiveren om deel te nemen aan het onderzoek, is weggelegd voor de huisarts. Conclusie: Aanbevelingen formuleren op maat en gericht naar de noden van de patiënt is niet vanzelfsprekend. De communicatievaardigheden van gezondheidswerkers, zoals motiverende gesprekstechnieken, zijn van groot belang om enerzijds de noden van de vrouw te bevragen en in kaart te brengen, en anderzijds om hen te motiveren om deel te nemen aan het onderzoek. Het faciliteren van dergelijke trainingen lijkt aangewezen. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie)

5 Inhoudstafel Inhoudstafel Inleiding Probleemstelling Wat is baarmoederhalskanker, Etiologie Risicofactoren en beschermende factoren Incidentie, morbiditeit, mortaliteit en ongelijkheid Preventiemaatregelen in België: Het uitstrijkje als screeningstechniek: de conventionele Pap-smear of de Liquid based cytologie Cytologische en histologische begrippen Visuele testen Kostprijs en afname Het vaccin als preventie Kostprijs en toediening Beschermingsgraad Registratie in Vaccinnet Het bivalent vaccin Een screeningsbeleid in relatie met sociale ongelijkheid Screeningsbeleid in België (voor juni 2013) Sociale ongelijkheid in screening en gezondheid in België Evolutie gezondheidstoestand in relatie met de socio-economische status Screeningsbeleid in Vlaanderen: na juni Gekende barrières tot deelname aan screening Onderzoeksvraag Methodologie Zoekstrategie: Onderzoeksselectie Inclusiecriteria Exclusiecriteria Resultaten Theoretisch kader Health belief model Transtheoretisch model De resultaten van de geselecteerde artikels Beïnvloedende factoren... 45

6 2. Strategie binnen een setting van de gezondheidszorg: Individueel gericht: De aanbeveling: leidraad en aandachtspunten Uitdagingen voor de gezondheidswerker Grote diversiteit: verschillen en gelijkenissen Groepsgericht Diversiteit: verschillen en gelijkenissen Strategie buiten de setting van de gezondheidszorg: Gezondheidsprojecten binnen een gemeenschap Bestaande educatieve programma s Theoretisch kader en methodieken: Ecologische modellen Het PEN - 3 model Het PRECEDE-PROCEED model Intervention mapping Selectie en training van de gezondheidswerkers Recrutering van de participanten Evidentie Effectiviteit van een gezondheidswerker Individueel gerichte interventie versus groepsgerichte interventies Combinatie van strategieën Beleidsmatig Effectieve maatregelen Gebruik van wetenschappelijke evidentie Inhoud van het sensibiliseringsmateriaal: De noden van de vrouw in relatie met hun health literacy Evaluatie van Small en mass media De boodschap Besluit en discussie Besluit Discussie Beperkingen Aanbeveling in de Belgische context Beleidsmatig Binnen de context van de gezondheidszorg Buiten de context van de gezondheidszorg Sensibiliseringsmateriaal Referenties Lijst van figuren... 1

7 Woord vooraf Graag wil ik de mensen bedanken die me geholpen hebben bij het realiseren van mijn masterproef. Vooreerst dank ik mijn promotor Prof. Dr. Willems Sara voor de kans die ze me geboden heeft om dit te realiseren. Eveneens wil ik mijn copromotor Vandenberghe Stijn van harte bedanken voor de ondersteuning, de bijsturing en het nalezen van mijn masterproef. Alsook dank aan mijn collega s Henk Weymeis, Stefanie Pieters en Marjorie Carrein. Bovendien wil ik mijn medestudenten Jens Declercq en Pieter De Raeve bedanken voor hun ondersteuning tijdens deze opleiding. In het bijzonder wil ik mijn partner Vincent Van den Braembussche bedanken voor zijn mentale steun.

8 Inleiding 1. Probleemstelling Ondanks het feit dat baarmoederhalskanker te voorkomen, eenvoudig op te sporen en zeer goed te behandelen is, behoort dit wereldwijd tot de top drie van de meest voorkomende kankers (na borst- en colorectale kanker) 1 bij vrouwen. Jaarlijks sterven ongeveer vrouwen wereldwijd tussen de 35 en 50 jaar aan invasieve baarmoederhalskanker, waarvan meer dan 85% vrouwen uit ontwikkelingslanden door de ziekte worden getroffen (WHO, 2006). Deze vrouwen nemen minder frequent of niet deel aan preventief onderzoek waardoor kanker vaker in een later stadium wordt gediagnosticeerd. Dit heeft een negatieve invloed op de overlevingskansen van de vrouw. Algemeen is de participatiegraad bij baarmoederhalskankerscreening doorheen de jaren gestegen. De stijging is het grootst in landen met nationale en langdurige screeningprogramma s. Toch blijkt in alle landen de stijging van de participatiegraad sterk negatief gecorreleerd te zijn met de socio-economische status (Spadea, Bellini, Kunst, Stirbu, & Costa, 2010). Bekijkt men het opleidingsniveau, een indicator voor het bepalen van de socio-economische status, dan varieert de deelname in België van 50% bij vrouwen met hoogstens een diploma lager onderwijs tot 79 % bij de hoogst opgeleiden (Gisle et al., 2010). Deze sociale ongelijkheid in gezondheid wordt beschouwd als onrechtvaardig en onaanvaardbaar, waardoor het uiterst zinvol en prioritair is om een hogere participatiegraad na te streven bij vrouwen met een lage SES (Bossuyt & Van oyen, 2001). Dit kan namelijk resulteren in efficiëntere preventie, een snellere diagnose en een lagere mortaliteit. 1 In België staat baarmoederhalskanker gerangschikt op de achtste plaats, na borst-, colon-, uterus-, rectum-, long-, ovariumkanker en non-hodgkinlymfoom. 8

9 Recente cijfers (2008) van de Belgische Gezondheidsenquête (Demarest, Drieskens, Gisle, Van der Heyden, & Tafforeau, 2010) staven vervolgens het feit dat er nog steeds sprake is van een sociale gradiënt op vlak van algemene gezondheid. De subjectieve gezondheidsbeleving scoort slechter bij lager geschoolden dan bij hoger geschoolden. Zij ervaren meer pijn, zijn vaker zwaarlijvig en worden meer getroffen door chronische aandoeningen en functionele beperkingen. Vervolgens is de levensstijl verschillend afhankelijk van het opleidingsniveau. Lager opgeleiden roken meer, eten minder fruit, poetsen minder frequent de tanden e.d, wat mede het verschil in gezondheidstoestand 2 bepaalt. Mensen met een lage socio-economische status (SES) 3 behoren met andere woorden tot een kwetsbare doelgroep, die extra aandacht en aangepaste interventies verdient. De huidige interventies naar deze doelgroep toe, op vlak van algemene preventie en meer specifiek baarmoederhalskanker, zijn momenteel ontoereikend. 2. Wat is baarmoederhalskanker, Etiologie Baarmoederhalskanker (cervixkanker) bij de vrouw ontwikkelt zich voornamelijk 4 na een infectie met het Humaan Papillomavirus (HPV), dat wordt overgedragen door seksueel contact. Gewoonlijk gaat het hierbij om geslachtsgemeenschap, orale of anale seks. Men spreekt in die zin van een seksueel overdraagbare infectie (IARC, 2005). Het virus bevindt zich op de penis of de vagina en op de huid daaromheen. Vermoedelijk wordt het HPV niet alleen overgedragen door penetratie maar ook via onder andere vibrators, perinatale moeder - kind transmissie en huid/huid contact 5 (IARC, 2005; Verhoeven et al., 2010). 2 Naast de levensstijl zijn ook volgende determinanten van invloed op de gezondheid: fysieke-, sociale omgeving, biologische/genetische factoren en zorg- preventie. 3 Traditioneel gemeten a.d.h.v. drie indicatoren: opleidingsniveau, beroep en inkomen. In deze meting werd enkel het opleidingsniveau als indicator gemeten. Zie punt Er bestaat een vorm van cervixkanker die niet veroorzaakt wordt door HPV. Deze komt vooral op oudere leeftijd voor en gaat uit van de binnenkant van de cervix (endocervix). (Vergelijkbaar met uteruskanker) 5 De mogelijke niet-seksuele routes omvatten verticale transmissie, levenloze smetstofdragers en contact met de huid (Mindel & Tideman, 1999;. Frega et al., 2003). Maar hier is veel controversie rond. 9

10 De meeste infecties (ongeveer 80%) verlopen asymptomatisch en zijn voorbijgaand van aard. Zij worden doorgaans binnen de acht maanden geklaard door het eigen immuunsysteem 6. Zoniet veroorzaakt het virus een celdeling die tot de volgende stadia kan leiden: een goedaardig papilloom 7 zonder weefselaantasting, een laaggradige dysplasie (CIN I), een matige dysplasie (CIN II), een hooggradige dysplasie (CIN III), een carcinoma in situ (niet voorbij de basale membraan) 8 en een invasief carcinoom (voorbij de basale membraan). Van alle CIN I-laesies evolueert 1% naar invasief carcinoom, 60% regresseert, 30% persisteert en 10% kent een progressie naar CIN III. Van de CIN II-laesies evolueert 5% naar invasief carcinoom, 35% regresseert, 40% persisteert en 20% kent progressie naar CIN III. Van de CIN III-laesies evolueert 12 tot 22% naar invasief carcinoom, 33% regresseert, de overige 50% persisteert (IARC, 2005; Smeets et al., 2011; WHO, 2006). Tussen infectie en invasief carcinoom verlopen minstens 10 jaar. De gemiddelde duur bedraagt jaar 9 (Smeets et al., 2011). Figuur 1: Stadia in de ontwikkeling van baarmoederhalskanker (cervixkanker) (IARC, 2005) 6 Het immuunsysteem maakt antilichamen aan, maar beschermt niet tegen een nieuwe infectie van hetzelfde type. 7 Goedaardig gezwel van wrat- of bloemkoolachtige vorm 8 CIN III omvat zowel ernstige dysplasie als carcinoma in situ van het cervix epitheel 9 Er zijn ook snelgroeiende tumoren die zich ontwikkelen in een korte tijdspanne. Maar de kans dat op een invasieve kanker gedurende de eerste drie jaar na een negatief uitstrijkje is echter laag. 10

11 Er bestaan meer dan 150 verschillende types HPV, die men kan onderverdelen in stammen die een laag (low-) of een hoog risico (high-risk) op maligne ontaarding hebben. Onderzoek toont aan dat er achttien verschillende types high-risk HPV (hrhpv) bestaan, waaronder type 16, 18 en 31. Deze types zijn voornamelijk terug te vinden bij CIN III-laesies. Type 16 heeft bovendien het hoogste potentieel om op langere termijn maligne afwijkingen te veroorzaken. Een low-risk type of een nietoncogeen type (lrhpv) daarentegen veroorzaakt geen kanker maar mogelijks wel wratten (Arbyn & Dillner, 2007). Ongeveer 80% van de seksueel actieve personen (mannen en vrouwen) zou met minstens één type HPV geïnfecteerd zijn voor de leeftijd van 50 jaar (Smeets et al., 2011). De prevalentie neemt jaarlijks toe vanaf de leeftijd van 14 tot 24 jaar, vroeg na het begin van de seksuele carrière. Een studie in de VS toont aan dat men globaal gezien kan spreken van een prevalentie van 26.8% bij meisjes van 14 tot 59 jaar en dat dit op de leeftijd van jaar toeneemt tot bijna 54%. Nadien neemt deze opnieuw af (Smeets et al., 2011). HPV- infecties geven in 10% van de gevallen aanleiding tot genitale wratten, in 10% tot cytologische afwijkingen, in 0.55% tot carcinomata in situ en in 0.15% tot invasieve carcinomen (IARC, 2005; Smeets et al., 2011). HPV-infectie is dus een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde voor het ontstaan van baarmoederhalskanker. 3. Risicofactoren en beschermende factoren Bijkomende factoren die mede de progressie van een HPV infectie bepalen zijn roken, langdurig gebruik van orale anticonceptie (>5jaar), verminderde immuniteit, HIV-infectie, chlamydia trachomatis 10, hoge pariteit en leeftijd. Een HPV infectie komt het meest voor tussen 35 en 55 jaar. Alsook de graad van dysplasie 11 is bepalend voor de progressie. Hoe hoger de graad, hoe groter de kans dat een letsel evolueert tot kanker. Vervolgens kunnen ook bepaalde factoren bij de mannelijke partner ertoe leiden 10 Vaginale infectie (SOA) 11 Histologisch gezien spreekt men van CIN I, CIN II of CIN III (mild, matig, ernstige weefselaantasting). 11

12 dat een HPV-infectie persisteert en zich ontwikkelt tot een carcinoom, zoals seksueel risicogedrag en de aanwezigheid van HPV DNA op de penis. Onderzoekers observeerden dat de vrouw een vijfvoudig risico heeft op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker, specifiek bij koppels waar het HPV DNA werd gedetecteerd bij de man, (Verhoeven et al., 2006). Consistent condoomgebruik en circumcisie van de man zouden daarentegen mogelijks een beschermende invloed hebben. Meer onderzoek hieromtrent is nodig om dit met zekerheid te bevestigen (Gezondheid, 2011; IARC, 2005; Smeets et al., 2011). Tot slot kan een HPV - infectie ook gevolgen hebben voor de man. Een man ontwikkelt mogelijks andere vormen van kanker zoals kanker van de penis (zeer zeldzaam), kanker van de anus (eveneens vrij zeldzaam) en een groep binnen de hoofdhalskankers (die iets vaker voorkomen) (Verhoeven et al., 2010). 4. Incidentie, morbiditeit, mortaliteit en ongelijkheid Wereldwijd wordt het jaarlijks aantal nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker geschat op In Europa sterven ongeveer vrouwen aan deze ziekte. Het sterftecijfer ligt het hoogst in landen waar vrouwen heel onregelmatig gescreend worden zoals in Roemenië en Bulgarije. Omgekeerd ligt het sterftecijfer opmerkelijk lager in landen waar het uitstrijkje (Pap smear) deel uitmaakt van een systematisch preventiebeleid, zoals in Finland en andere Scandinavische landen (Arbyn et al., 2008). 12 Cijfer van

13 Figuur 2: Totale incidentie baarmoederhalskanker in Europa (Registry, 2012) In 2008 stierven in België vrouwen aan de kanker, wat relatief laag is in verhouding tot het totale aantal sterfgevallen door kanker, zijnde 1.6% van de totale kankerincidentie in 2008, zie Figuur 2 (Registry, 2012). Tevens werden er 643 nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker vastgesteld (Registry, 2012). De hoogste incidentie werd geobserveerd in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Daar is het cumulatieve risico 14 van 0 tot 75 jaar 1,0% ten opzichte van 0,8% in zowel het Vlaamse als het Waals Gewest. Het totale cumulatieve risico voor het krijgen van cervixkanker voor de 75ste verjaardag in België bedraagt 0,8%. De gemiddelde leeftijd bij de diagnose van baarmoederhalskanker is 54 jaar, maar ook bij jongere vrouwen wordt de ziekte vastgesteld. In de leeftijdsgroep tussen 35 en 64 jaar zijn de incidentiecijfers vier keer hoger in vergelijking met de leeftijdsgroep tussen 15 en 34 jaar. Naast een diagnose van invasieve baarmoederhalskanker, worden ongeveer drie keer meer vrouwen gediagnostiseerd met in situ baarmoederhalskanker. De cijfers van in situ baarmoederhalskanker zitten vervat in de 643 nieuwe gevallen in 2008 (Registry, 2012). In situ baarmoederhalskanker wordt gezien als een voorloper op de 13 Cave: bij het registreren van de sterfteoorzaak maakt men niet altijd een onderscheid tussen baarmoederkanker of baarmoederhalskanker. 14 De kans dat een individu de kanker ontwikkelt gedurende een bepaald periode 13

14 invasieve kanker, waarbij de dysplasie zich beperkt tot de basale membraan 15. Een carcinoma in situ heeft geen nefaste invloed op de overleving (5 jaar na diagnose 99.8% overlevingskans) en kan steeds curatief behandeld worden. Eenmaal de dysplasie zich voorbij de basale membraan manifesteert, liggen de overlevingskansen lager afhankelijk van het aantal geïnvadeerde lymfeknopen en metastasen op afstand. De overlevingskans vijf jaar na diagnose van invasieve baarmoederhalskanker daalt van 92.2% bij een invasieve kanker zonder geïnvadeerde lymfenknopen en zonder metastasen (stadium I), tot 17% bij een invasieve kanker met positieve lymfeklieren en uitzaaiing naar lever en bot (stadium IV). De lage sterftegraad en de relatief hoge overlevingskansen bij baarmoederhalskanker zijn deels te verklaren doordat het bij de meerderheid van de vrouwen wordt gediagnosticeerd in stadium I van de ziekte (53.9% stadium I) (Registry, 2012). Onderzoekt men de correlatie tussen de socio-economische status en het stadium waarin baarmoederhalskanker wordt gediagnostiseerd, dan ziet men dat vrouwen met een lagere SES significant vaker gediagnosticeerd worden in een later stadium (II- IV) in vergelijking met vrouwen met een hoge SES, 48.1% %. Dit brengt een lagere overlevingskans met zich mee (Eggleston et al., 2006; Singh, Miller, Hankey, & Edwards, 2004). 15 Dun vezelig laagje dat zich rond de meeste cellulaire structuren van het menselijk lichaam bevindt. Het dient o.a. als een mechanische barrière dat uitzaaiende tumoren tegenhoudt. 14

15 Figuur 3: Incidentie baarmoederhalskanker gerelateerd aan SES (Singh et al., 2004) Wat SES betreft hebben vrouwen, woonachtig in een streek gekenmerkt door hoge armoede, tot 20% (95% CI: 1,00-1,40%) meer kans om in een later stadium te worden gediagnosticeerd met baarmoederhalskanker in vergelijking met vrouwen uit een streek met weinig armoede, zie Figuur 3 (Singh et al., 2004). Vervolgens hebben vrouwen die in armere gebieden wonen een lagere (ongeveer 7%) vijfjaarsoverleving, onafhankelijk van het stadium waarin zij gediagnosticeerd zijn. (Singh et al., 2004). Uit onderzoek van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling blijkt dat de relatieve vijfjaarsoverleving voor baarmoederhalskanker in België (en Vlaanderen) vergelijkbaar is met die in andere Europese landen (OECD, 2013). 5. Preventiemaatregelen in België: Preventie in de zin van het opsporen van baarmoederhalskanker is een zinvolle strategie aangezien het gemiddeld 12 tot 15 jaar duurt alvorens een HPV-besmetting leidt tot de ontwikkeling van invasieve kanker. Dit kan enerzijds in een vroeg stadium, door middel van een uitstrijkje en anderzijds door het vaccineren tegen high-risk HPV. Het uitstrijkje wordt als standaard screeningstechniek aanbevolen door de Europese 15

16 Raad omdat het wetenschappelijk verantwoord is, omdat het nut heeft voor de deelnemers en omdat het vrijwillig is. Om vast te kunnen stellen of een screening verantwoord is, werden enkele internationale criteria opgesteld door Wilson & Junger (Wilson & Junger, 1968): 1. De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. 2. Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor de ziekte zijn. 3. Er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn voor diagnose en behandeling. 4. Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium van de ziekte zijn 5. Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan. 6. De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking. 7. Het natuurlijke verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn. 8. Er moet overeenstemming bestaan over de vraag wie behandeld moet worden. 9. De kosten van opsporing, diagnostiek en behandeling moeten in een acceptabele verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel. 10. Het proces van opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig project. 5.1 Het uitstrijkje als screeningstechniek: de conventionele Papsmear of de Liquid based cytologie Het uitstrijkje is een eenvoudige screeningstechniek, die als doel heeft de voorlopers van invasieve kankers op te sporen. Zodanig wordt het mogelijk om de behandeling in een vroeg stadium te laten plaatsvinden. Vrouwen tussen de 25 en 65 jaar, die geen uitstrijkje laten afnemen, hebben 4% kans om cervixkanker te ontwikkelen. Vrouwen die om de vijf jaar een uitstrijkje laten maken hebben nog maar 0.6% kans op een invasief letsel (Hulstaert et al., 2006). Een HPV-infectie beperkt zich doorgaans tot de epitheelcellen ter hoogte van een overgangsgebied, dat zich situeert tussen het buitenste deel en het binnenste deel van de baarmoederhals. Door middel van een conventioneel uitstrijkje (conventionele 16

17 Pap smear) worden cellen van de baarmoederhals afgeschraapt en nadien microscopisch onderzocht in een labo. Tijdens het proces gaat de samenhang tussen die cellen grotendeels verloren. Daardoor kunnen alleen de kenmerken van de losse cellen beschreven worden. De resultaten van dit cytologisch onderzoek worden gerapporteerd en geclassificeerd volgens het Bethesda-systeem (WHO, 2006). Dit komt in de volgende paragraaf aan bod. De Liquid-based cytologie of de dunnelaagmethode is een variant van de conventionele Pap-smear test, waarbij men het specimen op de cervixbrush onderdompelt in een potje met speciale vloeistof in plaats van het uit te strijken op een draagglaasje. Deze methode brengt enkele nadelen met zich mee. De dunnelaagmethode is duurder dan de Pap - smear test en vraagt bovendien specifieke training voor laboranten. Er zijn echter ook enkele duidelijke voordelen aan verbonden zoals het feit dat er minder vals negatieve resultaten zijn en dat er een kortere interpretatietijd nodig is. Hierdoor kan een hogere efficiëntie en kosteneffectiviteit bereikt worden, belangrijke argumenten waarom de dunnelaagmethode aanbevolen wordt als techniek (Smeets et al., 2011) 17

18 5.1.1 Cytologische en histologische begrippen Figuur 4: Het Bethesda - systeem (WHO, 2006) Het Bethesda- systeem werd in 2004 aanvaard door de Belgische Vereniging voor Klinische Cytologie en de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. In het systeem classificeert men de cellen als volgt: L-SIL of 'Low-grade Sqamous Intraepithelial Lesion' : laag-gradige intraepitheliale plaveiselcelwijkingen H-SIL of 'High-grade Squamous Intraepithelial Lesion': hoog-gradige intraepitheliale plaveiselcelwijkingen ASC-US of 'Atypical Squamous cells of Undetermined Significance': atypische plaveiselepitheelcellen waarvan betekenis niet duidelijk is. Dit betekent dat de 18

19 cytologische afwijkingen kwantitatief en/of kwalitatief onvoldoende zijn om een zekerheidsdiagnose van L-SIL te stellen. ASC-H of 'Atypical Squamous cells': H-SIL kan niet met zekerheid uitgesloten worden. Dit betekent dat de cytologische afwijkingen kwantitatief en/of kwalitatief onvoldoende zij om een zekerheidsdiagnose van H-SIL te stellen. AGC of 'Atypical Glandular Cells': atypische klierepitheelcellen van endometriale of endocervicale oorsprong. Wanneer de oorsprong van de atypische klierepitheelcellen niet met zekerheid achterhaald kan worden, spreekt men van AGC-NOS ('Atypical Glandular Cells, Not Otherwise Specified', niet nader gespecifieerd). Een uitstrijkje kan kwalitatief onvoldoende bevonden worden wanneer het onmogelijk is de epitheelcellen te beoordelen omwille van geen of te weinig cellen of omwille van een uitgedroogd, te bloederig of te etterig staal. Een nieuw uitstrijkje is aangewezen ten vroegste na drie maanden, zodat de oppervlakkige cellaag de kans krijgt om te herstellen. Wordt het uitstrijkje vroeger afgenomen dan bestaat de kans dat het een vals - negatief beeld vertoont. Een (cytologisch) positief resultaat na een uitstrijkje wijst op een infectie met HPV, niet op het feit dat er een (pre)cancereus stadium van cervixkanker aanwezig is. Om dit te bepalen is een biopsie en een colposcopie 16 aangewezen (WHO, 2006). Een colposcoop is een optisch instrument dat de observatie van de cervix en vagina onder optimale verlichting en vergroting mogelijk maakt. Het doel is premaligne afwijkingen van de cervix te detecteren. Na macroscopisch onderzoek van de vulva, wordt een vaginaal speculum ingebracht en wordt vervolgens een 3% azijnzuur oplossing op de cervix aangebracht. Een 'aceto-white' reactie gebeurt wanneer het epitheel abnormaal is, zie paragraaf Indien het epitheel abnormaal is, kan hiervan een biopt genomen worden. Bij het wegnemen van dit abnormaal weefsel verkrijgt men een histologisch preparaat, waarbij de samenhang tussen de cellen behouden blijft. Via microscopisch onderzoek van deze biopsie, krijgt men een beter zicht op de mate van dysplasie (CIN). 16 een onderzoekstechniek waarbij de baarmoedermond wordt geïnspecteerd met een vergrotende binoculaire stereomicroscoop. 19

20 CIN of 'Cervical intra-epithelial Neoplasia': Intra-epitheliale neoplasie of dysplasie van het plaveiselepitheel. Er worden 3 graden van dysplasie onderscheiden, namelijk lichte (CINI), matige (CIN II) en ernstige (CIN III) dysplasie. CIS of 'Carcinoma in situ' CIN II+/CIN II-III: een aantal studies tellen als positieve casussen alle letsels groter dan CIN II bijeen (dus CIN III, CIS en invasieve letstels), of indien zo vermeld, alle letsels CIN II en CIN III bijeen (Smeets et al., 2011; WHO, 2006). Wil men na het afnemen van een afwijkend uitstrijkje of een ASC-US eerst bepalen of de HPV infectie een low-risk of high-risk type betreft, dan is een HPV-DNA bepaling mogelijk. Deze bepaling is van belang voor de verdere behandeling. Treft men bij een -ASC-US - cytologische afwijking een low-risk HPV aan dan wordt een opvolging na 12 maanden geadviseerd. Bij een high-risk HPV daarentegen adviseert men een biopsie en colposcopie (Registry, 2012; WHO, 2006). Momenteel raadt men, conform de Belgische richtlijn, af om bij elk uitstrijkje systematisch een HPV- DNA bepaling uit te voeren. Dit omdat er geen significante klinische studies beschikbaar zijn die de meerwaarde aantonen van systematische bepaling van HPV (Smeets et al., 2011). Er is echter wel voldoende evidentie beschikbaar om te stellen dat het zinvol is om een bevolkingsonderzoek te organiseren met HPV-screening en triage op basis van cytologie voor HPV-positieve vrouwen. Deze evidentie toont een aantal voordelen van HPV-screening aan, hoewel er ook een aantal nadelen en organisatorische onduidelijkheden aan verbonden zijn. HPV-screening vergt onder andere een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek en efficiënte registratie. Dergelijk onderzoek werd in Vlaanderen nog maar recent opgestart op basis van cytologie-screening en het cyto-histo-pathologieregister en wordt dus best van meet af aan optimaal uitgewerkt met de mogelijkheid om in de toekomst de overschakeling naar de HPV-test als screeningsinstrument te maken (WHO, 2006). Ook de ervaring van andere landen met HPV - screening is in die zin belangrijk. Een recent onderzoek van de UGent concludeert dat primaire HPV DNAscreening een kosteneffectief alternatief kan zijn voor primaire cytologie screening, als het toegepast wordt op een doelpopulatie ouder dan 30 jaar. Bovendien is het zo dat 20

21 primaire HPV DNA-screening met cytologietriage zou leiden tot minder vals - positieve resultaten dan enkel primaire HPV DNA screening (Pil, Fobelets, Putman, & Annemans, 2013) Visuele testen Bijkomend werden er ook twee visuele methodes ontwikkeld inzake HPV - screening. Het betreft de visuele inspectie in speculo met 3% azijnzuur (VIA) en de visuele inspectie in speculo met een Lugoljodiumoplossing. Deze methodes bieden als voordelen dat ze goedkoop zijn, relatief eenvoudig zijn en tevens snel kunnen worden uitgevoerd. Het resultaat kan onmiddellijk worden vastgesteld waardoor een vervolgconsult niet absoluut noodzakelijk is. De onbetrouwbaarheid en lage positief predictieve waarde van deze methode bij postmenopauzale vrouwen, maakt echter dat deze techniek niet aangeraden wordt voor routinescreening (Arbyn et al., 2008; WHO, 2006) Kostprijs en afname Sinds 1 maart 2013 is volledige terugbetaling mogelijk van het uitstrijkje indien dit om de drie kalenderjaren gebeurt. Enkel voor consultatie bij de huisarts of gynaecoloog dient nog remgeld betaald te worden. De terugbetaling voor een driejaarlijks uitstrijkje is een maatregel op federaal niveau en hierdoor van toepassing in Vlaanderen en Wallonië. 21

22 Figuur 5: Tarieven en remgelden Vlaams bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (Weyers et al., 2013) Gebeurt een screening in Vlaanderen opportunistisch of buiten het screeningsinterval en de aanbevolen leeftijd, dan worden de kosten niet terugbetaald en zijn deze volledig ten laste van de patiënt (Hulstaert et al., 2006). Deze financiële maatregel werd ingevoerd om enerzijds de dekkingsgraad te verhogen binnen de doelgroep en anderzijds om overscreening tegen te gaan, zie paragraaf 6.1. Opmerkelijk is dat binnen de hele Belgische doelgroep de dekkingsgraad voor vrouwen tussen respectievelijk 40% en 64% was met en zonder verhoogde terugbetaling. In Vlaanderen bedroeg het verschil 27% of respectievelijk 36% en 63% bij vrouwen met en zonder verhoogde terugbetaling (Gezondheid, 2011). De afname van een uitstrijkje gebeurt voor 85 à 90% door een gynaecoloog. De overige 10 à 15% consulteert hiervoor de huisarts. Per regio varieert het aantal afnames door de huisarts: van 20% in Vlaanderen, tot 8% in het Brussels Hoofdstedelijk gewest en slechts 3% in Wallonië (cijfers 2000). Het aandeel van de huisarts hierin neemt af in 22

23 vergelijking met de periode : 22% raadplegingen voor afname in Vlaanderen, 19% raadplegingen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en 27% raadplegingen in Wallonië (Hulstaert et al., 2006). Afhankelijk van de kwaliteit van voorbereiding, afname, fixatie en interpretatie kan de sensitiviteit 17 van dit onderzoek variëren van 38 tot 84%. De specificiteit 18 echter is algemeen genomen hoger dan 90%. Uit onderzoek is bovendien gebleken dat vrouwen het uitstrijkje een aanvaardbare test vinden, wat onder meer van belang is voor een goede participatie aan de screening (Hulstaert et al., 2006). 5.2 Het vaccin als preventie Sinds eind 2006 is er een tetravalent vaccin tegen HPV-type 6, 11, 16 en 18 verkrijgbaar op de Europese markt onder de naam Gardasil van de firma Sanofi Pasteur MSD. Begin oktober 2007 is er een bivalent vaccin tegen type 16 en 18 bijgekomen onder de naam Cervarix van de firma GlaxoSmithKline. Beide vaccins beschermen tegen type 16 en 18, twee hrhpv- types. Het tetravalent vaccin beschermt verder ook nog tegen type 6 en 11, die genitale wratten kunnen veroorzaken (Arbyn & Dillner, 2007; Smeets et al., 2011) Kostprijs en toediening In Vlaanderen wordt het tetravalent vaccin gratis en vrijblijvend aangeboden aan meisjes 19 van twaalf jaar in het eerste jaar secundair onderwijs 20. Om dit aanbod op een systematische wijze bekend te maken, doet de Vlaamse overheid beroep op de Centra 17 Dit is het percentage van de vrouwen met dysplasie of baarmoederhalskanker die door middel van een uitstrijkje ontdekt worden. 18 De specificiteit van een test is de verhouding tussen het aantal terecht negatieve uitslagen (niet ziek, negatieve uitslag) en het totaal van alle gevallen waarbij de ziekte afwezig is. Hoe hoger de specificiteit van een test, hoe groter de kans dat iemand die de ziekte niet heeft, een negatief testresultaat krijgt. 19 Onderzoeken tonen aan dat het niet kosten effectief is om jongens te vaccineren. Maar In Amerika kan een jongen gevaccineerd worden indien de arts het opportuun vindt Op de leeftijd van 12 jaar, voor men seksueel actief is 23

24 Voor Leerlingbegeleiding (CLB) sinds het schooljaar De CLB s werden gekozen omdat ze alle Vlaamse jongeren bereiken, zowel uit hogere als uit lagere socioeconomische klassen. Naast de CLB - arts kunnen ook huisartsen 21 en gynaecologen het vaccin gratis aanbieden aan deze doelgroep. Dit vaccin bestaat uit drie dosissen die worden toegediend op 0, 2 en 6 maanden. Pas na het derde vaccin is de vaccinatie afgerond. Meisjes buiten de doelgroep, meer specifiek van 13 t.e.m. 18 jaar, betalen 7,70 euro mits een OMNIO- statuut of 11,60 euro per vaccin. Indien men ouder is dan 18 jaar, betaalt men het volledige bedrag van 120 euro per vaccin (Vlaams agenstschap zorg en gezondheid, 2013). Dit omdat het niet kosteneffectief is om deze doelgroep gratis op populatieniveau te vaccineren. Het kost de overheid minstens 360 euro om één meisje te vaccineren. Bovendien is de meerderheid van de vrouwen boven de 18 jaar reeds seksueel actief, waardoor de kans op besmetting toeneemt. Tenslotte is er nog geen therapeutisch effect aangetoond bij vrouwen die mogelijk al besmet waren (Smeets et al., 2011) Beschermingsgraad Indien het meisje van 12 jaar op het moment van toediening nog niet seksueel actief is en de arts het vaccinatie-interval respecteert, dan biedt het vaccin 22 een bescherming van ongeveer 70% tegen het ontwikkelen van baarmoederhalskanker (Smeets et al., 2011). Met andere woorden garandeert het geen volledige bescherming, waardoor een driejaarlijkse screening door middel van een uitstrijkje noodzakelijk blijft. Bovendien kan een meisje van 12 jaar reeds seksueel actief zijn op het moment van toediening, wat de beschermingsgraad doet afnemen. Dit is geen indicator voor het CLB om het vaccin al dan niet aan te bieden Registratie in Vaccinnet Het bestaan van dit vaccin zorgt ervoor dat ook HPV - vaccinatie opgenomen werd in het preventiebeleid tegen baarmoederhalskanker en dat de overheid hierrond afspraken 21 Exclusief raadpleging bij huisarts/ gynaecoloog 22 Dit geldt zowel voor Gardasil als voor Cervarix 24

25 heeft geformuleerd. De overheid vraagt bijvoorbeeld aan alle Vlaamse artsen, die het vaccin toedienen, om dit te registreren voor alle Vlaamse patiënten in een onlinedatabank genaamd Vaccinnet. Deze databank biedt vervolgens de mogelijkheid om de voorraad vaccinaties te beheren. De databank is beschikbaar voor artsen uit het Vlaamse gewest en het Brussels Hoofdstedelijk gewest. In de periode maakte ongeveer 55% van de kinderartsen (CLB-artsen, K&G-artsen en pediater) en 61,5% van de huisartsen, die vaccins bestellen bij de Vlaamse overheid, gebruik van het systeem. Momenteel registeren enkel huisartsen en CLB - artsen het HPV vaccin (Van Damme et al., 2013). Volgens een vaccinatiegraadstudie in 2012 laat ongeveer 87% van de Vlaamse meisjes zich vaccineren door de CLB - arts en ongeveer 10% door de huisarts. De vaccinatiegraad bij meisjes op de leeftijd van 12 jaar bedraagt voor de eerste dosis 87,5%, voor de tweede dosis 87,0% en de derde dosis 83,3 %. Twee jaar na implementatie blijkt uit deze hoge vaccinatiegraad voor elk van de drie dosissen, dat de participatiegraad in de doelgroep zeer goed is (Van Damme et al., 2013) Het bivalent vaccin Het bivalent vaccin bestaat eveneens uit drie dosissen, die met een interval van 0,1 en 6 maand moeten worden toegediend. Ook hier gelden de terugbetalingstarieven zoals bij Gardasil, met als enige verschil dat Cervarix momenteel niet beschikbaar is voor de Centra voor Leerlingbegeleiding maar wel voor de PMS centra in Wallonië. Sinds september 2011 heeft de Franse Gemeenschap dit vaccin opgenomen in het gratis vaccinatieprogramma. Het vaccin wordt gratis ter beschikking gesteld voor de vaccinatie van meisjes uit het 2de jaar van het secundair onderwijs, het 1ste S (supplémentaire), het 1ste D (différenciée) en aan meisjes van jaar in het bijzonder onderwijs (Geerts & Trefois, 2011). 25

26 6. Een screeningsbeleid in relatie met sociale ongelijkheid Onderzoeken tonen aan dat men de mortaliteits- en incidentiecijfers van baarmoederhalskanker kan terugdringen door middel van een kwaliteitsvol preventie - en screeningsbeleid op bevolkingsniveau (Arbyn et al., 2008; WHO, 2006). Een onderdeel van dit beleid omvat de Europese aanbeveling 23 om georganiseerde screening met behulp van een uitstrijkje aan te bieden aan alle vrouwen tussen de leeftijd van jaar en jaar, dit afhankelijk van de middelen van de EU-lidstaten en het lokale incidentiecijfer (Arbyn et al., 2008). België raadt een screeningsleeftijd aan van 25 t.e.m. 64 jaar. Qua argumenten voor het bepalen van deze leeftijdscategorie stelt men enerzijds dat er in de leeftijdsgroep tot 25 jaar een lage incidentie van baarmoederhalskanker is, er een hoge kans bestaat dat letsels vanzelf regresseren en dat het risico op bijwerkingen bij het wegsnijden van precursoren niet opweegt tegen de gezondheidswinst (Gezondheid, 2011). De Vlaamse sterftecijfers bevestigen dat de sterfte aan baarmoederhalskanker onder de 30 jaar zeer zeldzaam is (Registry, 2012; Van der Heyden et al., 2010). Anderzijds screent men niet meer na 64 jaar omdat vrouwen die adequaat gescreend werden en bovendien altijd negatief testten een verlaagd risico op baarmoederhalskanker lopen zodanig dat screening kan stoppen (Hulstaert et al., 2006). Indien men de bovenstaande doelgroep om de drie à vijf jaar zou screenen, kan bij vier op de vijf vrouwen baarmoederhalskanker voorkomen worden. Met andere woorden is het bij een participatiegraad van 100% mogelijk om de incidentie van baarmoederhalskanker met 80% te reduceren (Hulstaert et al., 2006; IARC, 2005). 6.1 Screeningsbeleid in België (voor juni 2013) Het behalen van een dergelijke participatiegraad is een aanzienlijke opdracht voor de Belgische Gemeenschappen. Momenteel is gezondheidsvoorlichting en - 23 Opgemaakt door de Europese Raad gericht aan alle lidstaten van de EU, Omvat o.a. beschrijving van doelgroep, screeningstest, leeftijdsgrenzen van de te screenen doelgroep, interval tussen twee normale testresultaten, follow-up en behandeling bij positieve testen. 26

27 preventie een bevoegdheid van de Gemeenschappen 24, terwijl de federale overheid bevoegd is voor de meeste aspecten van het curatieve gezondheidsbeleid en de financiering van de medische prestaties (Hulstaert et al., 2006). Tot eind mei 2013 gebeurde een screening opportunistisch op vraag van de vrouw, huisarts of gynaecoloog, en dit voornamelijk tijdens een anticonceptie- of zwangerschapsconsult. Postmenopauzale vrouwen werden hierdoor vaak over het hoofd gezien (Fylan, 1998). Deze manier van screenen resulteerde, volgens een onderzoek uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) in 2006, in een dekkingsgraad van 59% (Gezondheid, 2011). Dit is het percentage van vrouwen tussen 25 en 64 jaar, bij wie een uitstrijkje werd afgenomen in de voorbije drie jaar. Dit betekent echter dat meer dan 40% van de Belgische doelgroep niet werd bereikt. In heel België komt dit neer op 1,1 miljoen vrouwen die onvoldoende of helemaal niet gescreend werden (Gezondheid, 2011; Hulstaert et al., 2006). Opmerkelijk is dat het aantal uitgevoerde uitstrijkjes in theorie voldoende was om meer dan 100% van de doelgroep te dekken over een tijdspanne van drie jaar (Arbyn et al., 2009). Toch kreeg slechts 59% van de doelgroep één of meer uitstrijkjes. De verklaring voor deze paradox is dat er in de periode ,2 miljoen uitstrijkjes geïnterpreteerd werden, die genomen werden bij 1,7 miljoen vrouwen tussen 25 en 64 jaar oud. De jongste leeftijdsgroepen van de Belgische doelpopulatie werden het best gescreend met een dekkingsgraad van 70%. De dekkingsgraad daalde geleidelijk aan tot 62% bij vrouwen tussen 35 en 49 jaar. Vanaf 50 jaar daalde de dekkingsgraad nog sneller tot 44% in de leeftijdsgroep van jarigen. Tussen werd 10% van de uitstrijkjes afgenomen bij vrouwen jonger dan 25 jaar en 8% bij vrouwen ouder dan 64 jaar met een gemiddeld interval (tijd tussen twee screeningsmomenten) van 12 tot 15 maanden (Hulstaert et al., 2006). Vergelijkt men de dekkingsgraad tussen de verschillende gewesten, dan is het verschil gering: 60% in het Vlaamse Gewest, 62 % in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en 63% in het Waalse Gewest. Ook de cijfers betreffende de dekkingsgraad per leeftijdsgroep zijn gelijklopend in de drie gewesten (Hulstaert et al., 2006). 24 Verdeling op basis van taal/cultuur: Vlaamse, Franse en Duitse gemeenschap 27

28 De resultaten situeren zich rond het EU-15-gemiddelde maar blijven middelmatig met betrekking tot de algemeen aanvaarde Europese doelstelling van 80% (Hulstaert et al., 2006). In de nationale gezondheidsenquête van 2008 rapporteerde 71% van de Belgische vrouwen tussen 25 en 64 jaar in de voorgaande 3 jaar een uitstrijkje gekregen te hebben (Gisle et al., 2010). Nog steeds wordt er buiten de doelgroep bij een aanzienlijk percentage vrouwen een uitstrijkje uitgevoerd. Dit gaat over 50% bij de jarigen en 35% bij de jarigen, wat niet strookt met de Europese aanbevelingen. Al deze vrouwen lieten minstens één uitstrijkje afnemen in de afgelopen drie jaar en ook hier werden veel van deze vrouwen overscreend met een jaarlijks uitstrijkje (Arbyn & Van Oyen, 2000; Gisle et al., 2010). Zowel screenen buiten de doelgroep als overscreenen is niet kosteneffectief gezien de beperkte gezondheidswinst. Zo ontdekt men bij jaarlijkse screening bijvoorbeeld veel afwijkingen, die spontaan kunnen regresseren zonder verder onderzoek of behandeling 25. Deze jaarlijkse overscreening zorgt voor een verdrievoudiging van het kostenplaatje tegenover een driejaarlijkse screening. Met deze grote stijging in kosten ontdekt men slechts 3% meer vroegtijdig kankers (Smeets et al., 2011). Om kosteneffectief te zijn moet men de vooropgestelde doelgroep samen met het screeningsinterval respecteren en een participatiegraad van minstens 65% behalen (Pil et al., 2013). 6.2 Sociale ongelijkheid in screening en gezondheid in België Er zijn sterke aanwijzingen voor het feit dat vrouwen met een lagere SES beduidend minder deelnemen aan een screening naar baarmoederhalskanker en dat zij frequenter gediagnosticeerd worden in een verder gevorderd stadium van de ziekte, zie punt 3 en Figuur Meer dan 70% van de nieuwe HPV- infecties is geklaard na een jaar en ongeveer 90% na twee jaar. 28

29 Figuur 6: Afname van een uitstrijkje bij een percentage vrouwen tussen 25 en 64 jaar, afhankelijk van SES (Wever et. al., 2013) Wat maakt nu dat iemand behoort tot een lagere socio - economische klasse? De middelen in de maatschappij zijn niet gelijk verdeeld tussen de individuen. Deze ongelijke verdeling geeft aanleiding tot het ontstaan van een sociale hiërarchische ladder. De positie van een persoon binnen deze hiërarchie bepaalt zijn socioeconomische status. Omdat socio - economische status niet op een directe manier gemeten kan worden, gebruiken onderzoekers vaak een aantal indicatoren die het sterkst de positie op de sociale ladder bepalen, zie Figuur 7. Het gaat hierbij om factoren zoals opleiding, inkomen en beroep. Daarnaast kunnen onder andere factoren zoals etniciteit, afkomst en het wonen in een achtergestelde buurt bepalend zijn voor de SES. 29

30 Figuur 7: Drie klassieke indicatoren van de socio - economische status (Gadeyne & Deboosere, 1999) Het opleidingsniveau bepaalt in sterke mate de toegang tot informatie en de vaardigheid om die nieuwe informatie op een nuttige manier te gebruiken. Het is een belangrijke determinant van inkomen en beroep. Het opleidingsniveau van individuele personen is eveneens gemakkelijk na te gaan en heeft verder als voordeel weinig te veranderen in de loop van het volwassen leven. Om die redenen wordt in studies vaak het opleidingsniveau gebruikt als indicator voor socio-economische status. Men maakt hierbij een onderverdeling tussen geen diploma, diploma lager, - lager middelbaar, - hoger middelbaar en hoger onderwijs. Het inkomen heeft vooral een invloed op de toegang tot schaarse goederen, dit zowel in termen van toegang tot de gezondheidszorg als wat betreft mogelijkheden tot comfort in woning, wagenbezit, e.d. om aan de behoeften te voldoen. Het is echter niet eenvoudig om het inkomen van een individu te bepalen, omdat niet elke persoon zijn exacte inkomen kent en omdat vragen over inkomen dikwijls gevoelig liggen. Bij bevraging is er vaak een lage respons en is een groot deel van de antwoorden niet accuraat. 30

31 Het beroep beïnvloedt de factoren waar ook inkomen en opleiding een invloed op hebben en voegt daar nog specifieke voor- of nadelen bij, verbonden aan het uitoefenen van bepaalde beroepen. Dit betreffen bijvoorbeeld prestige, privileges, macht en sociale en technische vaardigheden. De dimensie beroep is echter niet te bepalen voor een aanzienlijk deel van de populatie en het is bovendien moeilijk de verschillende beroepsklassen hiërarchisch te ordenen (Bossuyt & Van oyen, 2001). Hoe lager iemand gepositioneerd staat op de sociale hiërarchische ladder, hoe groter zijn of haar kans is om ziekte te ontwikkelen, een lagere levenskwaliteit te ervaren of zelfs vroegtijdig te overlijden. Deze sociale ongelijkheid in gezondheid gaat overigens niet enkel over verschillen tussen de hoogste en de laagste sociale klasse. Het betreft bovendien een sociale gradiënt: de kans op een betere gezondheid neemt gradueel toe met het stijgen op de sociale ladder (Willems, 2005: Whitehead, Dahlgren, 2006; Marmot, 2010) Evolutie gezondheidstoestand in relatie met de socio-economische status De vier indicatoren laten een positieve evolutie zien in de tijd, zie Figuur 8. Het resultaat van de levensverwachting ligt iets lager in vergelijking met het EU-15- gemiddelde (0,7 jaar onder het EU-15-gemiddelde), terwijl de levensverwachting in goede gezondheid (gedefinieerd als de resterende jaren vanaf een bepaalde leeftijd zonder activiteitbeperking) en zuigelingensterfte op een middelmatige plaats staan. Het percentage van mensen dat hun gezondheid als (minstens) goed beschouwt, ligt hoger dan het EU-15-gemiddelde. Er worden grote verschillen vastgesteld tussen mannen en vrouwen, behalve voor de levensverwachting in goede gezondheid op 25 jaar. Vrouwen leven langer dan mannen maar worden relatief gezien langer beperkt in hun functioneren en ervaren hun gezondheid als minder kwaliteitsvol. Alle parameters scoren significant minder voor de lagere socio-economische groepen. Wat de gewesten betreft zijn er betere uitkomsten voor Vlaanderen, met uitzondering voor wat de kindersterfte betreft (Vrijens et al., 2013). 31

32 Figuur 8: Indicatoren die de globale gezondheidstoestand beoordelen (Vrijens et al., 2013) Zoomt men in op de grote kloof tussen sociale groepen op vlak van gezonde levensverwachting, specifiek voor 25-jarige vrouwen, dan ziet men een stijging in de kloof tussen vrouwen zonder diploma en vrouwen met een diploma hoger onderwijs van jaar in 1997 tot jaar in 2004, zie Figuur 9. Dit duidt op een verwijding van de kloof met 6.76 jaar (Dierckx, Van Herck, & Vranken, 2010). Figuur 9: Gezonde levensverwachting op 25 jaar bij vrouwen volgens opleidingsniveau, 1997 en 2004 (Federaal Wetenschapsbeleid, 2010) Lager opgeleiden leven dus niet alleen minder lang dan hoger opgeleiden, ze leven bovendien ook veel minder lang in goede gezondheid. 32

33 De gezondheidstoestand kan vervolgens ook worden beïnvloed door het niveau van inkomensongelijkheid in een land. Dit wordt aangetoond met een Gini-coëfficiënt, dit is een coëfficiënt van het inkomen van een bevolking. Wanneer er perfecte gelijkheid is en iedereen hetzelfde inkomen verdient, dan is de coëfficiënt 0. Wanneer er perfecte ongelijkheid is en slechts één iemand het inkomen vergaart, dan is de coëfficiënt 1. Een lagere coëfficiënt wijst bijgevolg op een meer gelijke verdeling van inkomens. Figuur 10 geeft een evolutie van het Gini-coëfficiënt in België en de gewesten weer: de waarde van de Gini- coëfficiënt stijgt, wat aantoont dat in België de ongelijkheid op vlak van inkomen toeneemt en dat de ongelijkheid hoger is in Brussel dan in de andere twee gewesten. Figuur 10: Indicator van billijkheid: Gini - coëfficiënt na belasting en overdrachten, in België en gewesten (Vrijens et al.,2013) 33

34 6.3 Screeningsbeleid in Vlaanderen: na juni 2013 Om de ongelijkheid op vlak van participatie te verminderen en de Europese aanbevelingen gerichter te volgen, implementeerde de Vlaamse overheid op 1 juni 2013 een georganiseerd screeningbeleid gekend als het Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Men startte met de opmaak van een centraal cyto-histo-pathologieregister, waar alle resultaten worden verzameld, samen met de implementatie van een callrecallmethode (oproep- en her-oproepmethode) 26. Het is een methode om Vlaamse vrouwen, tussen 25 en 64 jaar, uit te nodigen voor een drie- tot vijfjaarlijkse afname van een gratis uitstrijkje bij hun huisarts of gynaecoloog. Op basis van labogegevens, waarover de Stichting Kankerregister (SKR) beschikt, kan men zien of een vrouw al dan niet een uitstrijkje liet afnemen. Vrouwen die reeds werden gescreend, worden drie- tot vierjaarlijks per brief uitgenodigd of opgeroepen om dit te herhalen. Vrouwen, die nog niet of onvoldoende gescreend werden, ontvangen jaarlijks een heroproep onder de vorm van een aanbevelingsbrief en een begeleidende folder met informatie over baarmoederhalskanker en het uitstrijkje. De focus ligt bij de doelgroep vrouwen, die nog niet of opportunistisch worden gescreend. Hiermee tracht men tegemoet te komen aan een Vlaamse sub - gezondheidsdoelstelling om de participatiegraad bij vrouwen met een lagere socio - economische status te verhogen: De doelgroepen van de bevolkingsonderzoeken naar kanker zijn voldoende geïnformeerd om vrij te kunnen kiezen tot deelname en voldoende uitgenodigden nemen deel zodat de benutte middelen voor de bevolkingsonderzoeken efficiënt ingezet worden (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2013). De algemene Vlaamse gezondheidsdoelstelling streeft tegen 2020 een participatiegraad van 65% na bij vrouwen tussen 25 en 64 jaar, dit met een screeningsinterval van 3-5jaar (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2013). Naast dit bevolkingsonderzoek is het faciliteren van het gratis vaccin, zoals eerder vermeld werd, eveneens een maatregel om de socio - economische ongelijkheid 26 Dit wordt volgens de literatuur gezien als een actieve recruteringsstrategie en doeltreffend om vrouwen met een lage socio-economische status te bereiken 34

35 op vlak van incidentie en mortaliteitscijfer betreffende baarmoederhalskanker te verminderen. 6.4 Gekende barrières tot deelname aan screening De factoren, die bepalen of een vrouw met een lage socio-economische status deelneemt aan screening voor baarmoederhalskanker, zijn socio-demografische factoren 27, socio-economische factoren 28 en persoonsgebondenfactoren (Hulstaert et al., 2006). Het opleidingsniveau staat in verband met deelname aan de screening. Hoe hoger het opleidingsniveau, hoe hoger het percentage vrouwen dat participeert. In 2008 varieerde de deelname in België van 50% bij vrouwen met hoogstens een diploma lager onderwijs tot 79 % bij de hoogst opgeleiden (Demarest et al., 2010). Ook de afwezigheid van een medische verzekering of een beperkte verzekering zijn belemmerende socio-economische factoren (Gbenga Ogedegbe et al., 2005). Demografische factoren, die de deelname kunnen beïnvloeden zijn de leeftijd van de vrouw boven de 50 jaar 29, het woonachtig zijn in lage socio - economische regio s of een landelijke locatie, verblijven buiten het eigen land van herkomst, de taalen cultuurbarrières en het feit dat een vrouw alleenstaand is (Gbenga Ogedegbe et al., 2005; Smeets et al., 2011). Mogelijke persoonsgebonden kenmerken waarom vrouwen zich niet laten screenen zijn persoonlijke overtuigingen, angsten, attitudes en slechte communicatie tussen patiënten en artsen. Dit valt voor als gevolg van onderschatting of zelfs ontkenning van hun eigen gevoeligheid voor risico op kanker en van de voordelen van screenen (Spadea et al., 2010). Ook een gebrek aan kennis omtrent cervixkanker en de risicofactoren gelinkt aan een lage gezondheidsgeletterdheid (low health literacy) spelen een rol. In een systematische review (Klug, Hukelmann, & Blettner, 2008) stelde men vast dat de proportie participanten dat reeds over HPV had gehoord, varieerde van leeftijd, etniciteit, huwelijksstatus en leven op het platteland 28 inkomen en opleidingsniveau 29 De participatie is het grootst bij vrouwen tussen de jaar (79%) ( gezondheidsenquête) 35

36 tot 93%. Begrip omtrent HPV als risicofactor voor baarmoederhalskanker bleek verschillend naargelang de vraag gesloten (8-68%) of open (0,6-11%) gesteld werd. Tussen 5 en 83% van de participanten hadden weet van een associatie tussen HPV en genitale wratten. Het humaan papillomavirus bleek vaak te worden verward met andere seksueel overdraagbare virussen. Gezondheidswerkers en vrouwen hadden over het algemeen een betere kennis omtrent HPV dan de andere mannelijke participanten. Uit deze meta-analyse besloot men dat de algemene kennis van de populatie omtrent HPVinfectie laag was. Deze vaststelling wordt bevestigd in nog andere studies (Chirwa et al., 2010; Demirtas & Acikgoz, 2013; Klug et al., 2008; Lockwood-Rayermann, 2004; Gbenga Ogedegbe et al., 2005; Smeets et al., 2011). In België werd een enquête gehouden bij patiënten die bij de huisarts voor een uitstrijkje kwamen (of vroeger hadden gekregen), bij vrouwen die een lezing volgen over cervixkankerscreening en bij een groep studentes in de biomedische wetenschappen. Er werd gepeild naar hoe zij het belang inschatten van twintig mogelijke risicofactoren voor cervixkanker. Gemiddeld genomen werd de genetische factor sterk overschat als risicofactor. De echt belangrijke risicofactoren zoals roken, bepaalde seksuele gewoonten en infecties waren slechts matig gekend. Echte kennis over de rol van HPV ontbrak. Roken als risicofactor was beter gekend bij vrouwen met een hogere opleiding. Vrouwen met een hogere pariteit gaven dit minder aan als risicofactor. Vrouwen die geen uitstrijkje ondergingen gaven niet -participatie slechts beperkt aan als risicofactor. 70% van de vrouwen antwoordde dat men eigenlijk geen kennis heeft over de risicofactoren.(baay et al., 2004 in (Smeets et al., 2011) Tot slot werd in een review geconcludeerd dat socio - economische en culturele barrières de meest voorkomende factoren zijn die deelname aan kankerscreening in lage sociaal-economische groepen belemmeren. Ook out - of - pocket betalingen werden op grote schaal gemeld als een belangrijke beperking van screening (Spadea et al., 2010). 36

37 Onderzoeksvraag De participatie aan baarmoederhalskankerscreening is gecorreleerd met de socio - economische status van de vrouw. Vrouwen met een lagere SES nemen minder vaak deel aan preventief onderzoek omwille van de zopas beschreven barrières. In deze masterproef wordt nagegaan welke strategieën, die inspelen op de gekende barrières, men reeds gehanteerd heeft om vrouwen met een lage SES te sensibiliseren voor screening. Met andere woorden: welke sensibiliseringsstrategieën zijn efficiënt en bieden het individu de mogelijkheid om informatie op te doen of vaardigheden aan te leren, zodat zij actief in staat zijn om hierover bewuste keuzes te maken. Hoe kan men bovendien via dergelijke strategieën de ongelijkheid tussen de verschillende socio - economische groepen verkleinen? De onderzoeksvraag werd opgesteld op basis van een PICO - analyse. PICO is een methode, die enerzijds gebruikt wordt voor het samenstellen van een zoekstrategie en die toelaat om een meer evidence-based benadering van een literatuuronderzoek te nemen. Anderzijds dient PICO voor het stellen van een goed opgebouwde onderzoeksvraag. PICO staat concreet voor: Patiënt: Wie of wat? Interventie (intervention): Hoe? Vergelijking (comparison): Wat is het belangrijkste alternatief? (Indien van toepassing) Resultaat (outcome): Wat probeer je te bereiken, te meten, te verbeteren, effect? Indien PICO toegepast wordt binnen de context van deze masterproef kan vertrokken worden van volgend opzet: Patiënt: vrouwen met een lage-socio-economische status tussen 25 en 64 jaar. Intervention: nagaan welke sensibiliseringsstrategieën reeds worden toegepast betreffende baarmoederhalskankerscreening, Comparison: de verschillende sensibiliseringstrategieën onderling vergelijken en nagaan welke inspelen op de gekende barrières (noden). 37

38 Outcome: mogelijkheden creëren om het individu in staat te stellen een bewuste keuze te maken betreffende het al dan niet deelnemen aan baarmoederhalskankerscreening. 38

39 Methodologie Zoekstrategie: De database PubMed werd geraadpleegd om bestaande onderzoeken te selecteren omtrent sensibiliseringstrategieën gericht naar vrouwen met een lage socioeconomische status, dit gekaderd binnen baarmoederhalskankerscreening. De volgende zoekopdracht werd ingevoerd op 1 maart 2014 op basis van textwords en MeSH-terms : ((((cervical cancer OR uterine cervical neoplasm OR cervi*)) AND (awareness OR knowledge OR fear OR money OR consciousness OR personal belief OR health belief model OR health inequity 30 )) AND (screening OR prevention OR early detection of cancer)) AND (low social class OR poverty OR socioeconomic status OR educational status))) Deze zoekopdracht resulteerde 324 artikels. Onderzoeksselectie Vanuit een eerste verkenning op basis van titel en abstract werden 46 artikels weerhouden. Een tweede selectie werd uitgevoerd op basis van het volledige artikel. Vierentwintig artikels werden uiteindelijk weerhouden, waaronder een review gepubliceerd in 2010: The impact of interventions to improve attendance in female cancer screening among lower socioeconomic groups (Spadea et al., 2010). Dit aantal werd nadien nog aangevuld met 21 artikels uit de literatuurlijsten van de eerste 24 artikels. 30 Sociale processen als onderliggend mechanisme: financiële drempels, uitsluiting.. 39

40 Inclusiecriteria De geselecteerde artikels werden geïncludeerd op basis van volgende criteria: vrouwen, leeftijd vanaf 18 jaar, baarmoederhalskanker, screening, baarmoederhalsuitstrijkje, sensibiliseringsstrategie en lage socio-economische status (opleidingsniveau, inkomen, beroep, vermogen, bezit en herkomst, health literacy ). Enkel artikels gepubliceerd tussen 2004 en 2014 werden geïncludeerd. Exclusiecriteria De overige artikels werden niet opgenomen voor de literatuurstudie omdat ze niet voldoen aan de inclusiecriteria. Resultaten PubMed: 324 Laatste 10 jaar gepubliceerd: 211 Eerste selectie op basis van titel en abstract: 46 Tweede selectie op basis van volledige artikel: 24 Uit literatuurlijst van de geselecteerde artikels: 21 40

41 Resultaten 1. Theoretisch kader Sensibilisering omvat het stimuleren van contacten en ontmoetingen met andere culturen, het stimuleren van dialoog, het mogelijk maken van ervaringsuitwisseling en van het aanbrengen van informatie en leerervaringen, met als doel mensen te raken. Dit kan door hen te informeren, kennis bij te brengen, bewust te maken en te activeren tot engagement. Dit engagement dient bestendigd te worden. 1. Bewustmaking: het bijbrengen van inzicht, het stimuleren van reflectie en abstractie, meningsvorming en het motiveren van mensen tot engagement. 2. Activering: mensen stimuleren om zich actief in te zetten of mensen mobiliseren. Hierbij speelt het aanbod in op leefwereld, expertise, talent van deelnemers (positief handelingseffect). 3. Waarborging: het behouden van kennis, vaardigheden, attitudes, waarden of het verankeren van een blijvend engagement. De review van Spadea et. al. (2010) toonde reeds aan dat zowel strategieën, die de toegang tot de zorg verbeteren, als individueel gerichte strategieën binnen de gezondheidszorg, gebaseerd op theoretische modellen van gedragsverandering, het meest effectief zijn om de participatie in screening te verhogen bij vrouwen met een lage SES. Hetzelfde effect geldt voor minderheidsgroepen in de VS zoals Vietnamese, Latijns-Amerikaanse, Chinese en Afro-Amerikaanse vrouwen. Het betreft concrete strategieën zoals het reduceren van out - of - pocket betalingen voor de patiënt, door het gratis aanbieden van een uitstrijkje binnen een georganiseerde screening. Ook het op maat informeren van de patiënt en de. interventie(s) van een gezondheidswerker binnen een gemeenschap zijn voorbeelden van dergelijke strategieën. Een stijging tot 45% (en odds ratio s (OR s) boven 2.0) in deelname aan het screeningsonderzoek werd aangetoond. Echter, geen enkele studie kon een duurzaam effect of kosteneffectiviteit van dergelijke programma s aantonen. Verder spelen de huisartsen een belangrijke rol bij het promoten van de screening 41

42 waardoor zij betrokken moeten worden bij de implementatie van de georganiseerde screening. Als theoretische modellen worden in deze review het health belief model en het transtheoretisch model voor gedragsverandering gebruikt, bij het voeren van individuele gesprekken, gericht op barrières en empowerment van de vrouw. 1.1 Health belief model De centrale gedachte in het health belief model is dat de beslissing die mensen nemen om een bepaald gedrag te vertonen, bepaald wordt door het feit of er al dan niet een gezondheidsrisico dreigt enerzijds (kans op de ziekte), en door de evaluatie van het aanbevolen gedrag anderzijds (de voordelen die gedragsverandering zal opleveren tegenover de nadelen) (Armitage & Conner, 2000). Figuur 11: Het health belief model (Burg et al, 2000) 42

43 1.2 Transtheoretisch model Dit wordt ook wel het 'Stages of Change'-model genoemd en beschrijft de verschillende stadia van (gedrags)verandering (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992) Voorbeschouwingsfase (precontemplation): fase waarin men zich nog niet bewust is van het probleem en men nog niet overweegt om zijn gedrag te veranderen. Contemplatiefasie: fase waarin men de voor- en nadelen afweegt en overweegt om het gedrag te veranderen binnen een periode van 6 maanden (contemplatie). Voorbereidingsfase (preparation): fase waarin men zich voorneemt om binnen een maand wat aan het gedrag te veranderen. Actiefase: fase waarin men het nieuwe gedrag vertoont (actie). Fase van gedragsbehoud (consolidation) waarin men het nieuwe gedrag tenminste zes maanden heeft volgehouden. Fase van herval (relapse) werd pas later toegevoegd. Men gaat er van uit dat men niet altijd in staat zal zijn om het bereikte resultaat vast te houden. Iedereen valt wel eens terug in oude gewoonten, zonder dat men daarom opnieuw moet beginnen in de eerste stadia van gedragsverandering. Integendeel, men leert uit eerder opgedane ervaringen. Figuur 12: Het transtheoretisch model van gedragsverandering (Prochaska, Redding, & Evers, 2002) 43

44 1.3 De resultaten van de geselecteerde artikels De resultaten van de geïncludeerde studies (gepubliceerd van ) onderbouwen verschillende sensibiliseringsstrategieën, die kaderen binnen één of meer stappen van volgend theoretisch model (Baron et al., 2008): Figuur 13: interventies bij het promoten van het bewustzijn inzake kankerscreening (Baron et al., 2008) Cliëntgerichte reminders omvatten een gedrukte postkaart, pop-ups binnen het registratiesysteem van een arts en een herinneringsbrief of telefonisch contact met de boodschap dat de aangewezen termijn voor screening verstreken is. Client incentives zijn kleine stimulansen om mensen te motiveren om deel te nemen aan de screening. Mass media omvatten televisie, radio, kranten, magazines en reclameborden gericht naar het grote publiek om te motiveren en kennis over de dragen. Small media omvatten gedrukt materiaal zoals brochures, nieuwsbrieven, pamfletten, flyers, of video met als doel informatie te verstrekken of motiverende boodschappen te verspreiden. 44

45 Individueel gerichte educatie is een methodiek gebaseerd op een eén - één relatie. Het is een persoonlijk of telefonisch gesprek met het individu om informatie, barrières of een motiverende boodschap over kankerscreening te bespreken. Groepsgerichte educatie omvat groepsgesprekken met als doel informatie, barrières of een motiverende boodschap over kankerscreening te bespreken en ervaringen te delen. Deze strategieën kunnen plaatsvinden binnen verschillende contexten: Binnen een setting van de gezondheidszorg Buiten een setting van de gezondheidszorg Beïnvloedende factoren Naast aanbevelingen van vrienden is een persoonlijke aanbeveling door de huisarts, gynaecoloog of verpleegkundige een belangrijke stimulans voor vrouwen met een lage socio-economische status om deel te nemen aan baarmoederhalskankerscreening (OR= 4.92, BI: )) (Ackerson & Gretebeck, 2007; Demirtas & Acikgoz, 2013; Giordano et al., 2008; Han et al., 2011; Nguyen et al., 2006; Gbenga Ogedegbe et al., 2005; V. M. Taylor et al., 2004; V. M. Taylor et al., 2009; Tsui & Tanjasiri, 2008). Veel van deze studies werden uitgevoerd bij Vietnamese vrouwen die geëmigreerd zijn naar Canada. Vietnamese naar Seattle geëmigreerde vrouwen met een vaste behandelende arts hebben eveneens meer kans om binnen het aanbevolen screeningsinterval een uitstrijkje te laten afnemen dan vrouwen zonder een vaste behandelende arts (OR= 2.33, 95% BI: ). Binnen deze groep worden vrouwen met een mannelijke vaste arts, vrouwen die zorg ontvangen in een privé praktijk en vrouwen die geen medische verzekering hebben, geassocieerd met lagere screeningsaantallen. Een privépraktijk is vaak minder uitgerust op vlak van remindersystemen voor preventieve onderzoeken dan ziekenhuizen. Bovendien is het voor een mannelijke arts binnen een ziekenhuis gemakkelijker om de vrouw door te verwijzen naar een vrouwelijke collega (V. M. Taylor et al., 2004). Daarentegen wordt de etnische afkomst van de arts voor deze 45

46 Vietnamese vrouwen niet in verband gebracht met de recentelijke afname van een uitstrijkje. Een kwantitatief onderzoek van 2009 geeft weer dat 85 % van de Vietnamese- Amerikaanse vrouwen een vaste arts raadpleegt. Van de onderzochte vrouwen kreeg 82% recentelijk een aanbeveling van de arts en 68% zegt dit zelf ooit aan de arts gevraagd te hebben (V. M. Taylor et al., 2009). 2. Strategie binnen een setting van de gezondheidszorg: 2.1. Individueel gericht: Een informatieoverdracht in een één - één relatie zoals hierboven beschreven, kan persoonlijk maar ook via de telefoon (Dietrich et al., 2006). Een ander voorbeeld van een individueel gerichte methodiek is het gebruik van brieven of reminders (verbaal of geprint), al dan niet op maat van de vrouw. (Han et al., 2011) De aanbeveling: leidraad en aandachtspunten De manier waarop gezondheidswerkers de patiënt moeten informeren, adviseren en motiveren betreffende de afname van een baarmoederhalsuitstrijkje, gebeurt best conform een bepaalde leidraad. Vooreerst richt de gezondheidswerker zich naar de attitudes, barrières en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van baarmoederhalskankerscreening. Vervolgens bevraagt men de ervaringen van familie en vrienden (sociaal netwerk) hieromtrent en tot slot bespreekt men de praktische zaken aangaande het afnemen van een uitstrijkje (bij wie, op welke manier een afspraak maken, kostprijs, etc.) (Ackerson & Gretebeck, 2007; Gbenga Ogedegbe et al., 2005). Dit met als doel de patiënt in staat te stellen om een weloverwogen beslissing te formuleren om al dan niet deel te nemen aan screening (Giordano et al., 2008). Mogelijks kan er op hetzelfde moment een afspraak worden gemaakt voor het screeningsonderzoek. Dit is een manier om de toegang tot zorg te verbeteren, zeker bij vrouwen die de taal niet machtig zijn (Han et al., 2011). 46

47 Daarnaast wordt geadviseerd dat artsen en verpleegkundigen zichzelf beter kunnen informeren over het onderwerp, hun communicatievaardigheden trainen en rekening houden met de karakteristieken en noden van hun doelgroep. Zodoende kan men de patiënt voorzien van adequate en accurate informatie (Giordano et al., 2008) Uitdagingen voor de gezondheidswerker Vervolgens staan deze gezondheidswerkers voor uitdagingen bij het verlenen van deze screening bij heterogene kansengroepen, dit omwille van hun lage participatiegraad. Culturele verschillen zijn hierbij een belangrijke barrière om deel te nemen aan screeningsonderzoek. (Donnelly, 2008) Volgens dit zelfde kwalitatief onderzoek (Donnelly, 2008), uitgevoerd bij Vietnamese vrouwen gemigreerd naar Canada, bestaat de uitdaging erin om zich als gezondheidswerker bewust te worden van de culturele verschillen tussen hen en de patiënt. Daarnaast is het belangrijk om erkenning te hebben voor de eigen waarden en normen als gezondheidswerker, het belang van de privacy van de patiënt (met aandacht voor het vrouwelijke lichaam en beroepsgeheim), de lage socio-economische status van de patiënt, de relatie tussen arts-patiënt en de beperkte institutionele ondersteuning. Hieronder volgen enkele mogelijke aandachtspunten voor de gezondheidswerker in interactie met Vietnamese en Canadese vrouwen: Er zijn vrouwen met een lage socio-economische status die vaker verhuizen omwille van huurprijzen. Wanneer men een goedkopere woonst vindt verhuist men, waardoor deze vrouwen vaak geen permanent adres en telefoonnummer hebben. Dit maakt het moeilijk om hen te bereiken. De hiërarchische relatie tussen de patiënt en de arts belemmert de patiënt om informatie te vragen. Zij voelen zich geïntimideerd door de sociale status van de arts. Bovendien behoort informatie vragen aan een arts voor hen niet tot de norm. Om goede zorg te bieden aan deze doelgroep stuiten artsen en verpleegkundigen op problemen op vlak van voldoende mankracht en financiële ondersteuning om informatie te verspreiden. Een mogelijke oplossing hiervoor is dat men meer 47

48 gebruik maakt van diensten zoals tolken en vertaalde informatiebrochures. (Han et al., 2011) Grote diversiteit: verschillen en gelijkenissen Ondanks de grote diversiteit aan etnische groepen in Canada toont een kwalitatief onderzoek aan dat er eigenlijk maar weinig verschillen op te merken zijn tussen de groepen onderling (Redwood-campbell, Fowler, Laryea, Howard, & Kaczorowski, 2011). De verschillen liggen voornamelijk bij de houding ten opzichte van een mannelijke arts. Alle vrouwen prefereren een vrouwelijke arts die hun taal spreekt, hoewel een onderzoek door een mannelijke arts meestal wel bespreekbaar is. Deze kwestie is vooral van belang bij Moslimvrouwen. Bij Chinese en Arabische vrouwen zijn vooral schaamte en bescheidenheid barrières. Dit wordt niet teruggevonden bij de andere groepen. De gelijkenissen binnen deze etnische groepen zijn terug te vinden op vlak van hun kennis, noden en attitudes omtrent baarmoederhalskanker(screening). Algemeen geven vrouwen aan dat er nood is aan accurate info over het belang van het uitstrijkje en de manier van afname, dit omwille van onvoldoende kennis. Volgens hen kan het helpen om een video te tonen met informatie over wat ze mogen verwachten (Donnelly, 2008; Redwood-campbell et al., 2011). Dit gebeurt bij voorkeur in hun moedertaal. Wanneer men polst naar hun attitudes ten opzichte van preventieve acties, dan staan de vrouwen positief en proactief tegenover de zorg voor de eigen gezondheid en het gezond blijven. Dit ondanks het feit dat screenen niet behoort tot de norm in hun land van herkomst. Preventieve gezondheidszorg wordt in Canada tevens gezien als een vorm van empowerment, om het gebruikelijke fatalisme ten opzichte van kanker tegen te gaan. 2.2 Groepsgericht Groepslessen onder leiding van verpleegkundigen kunnen eveneens een succesvolle manier zijn om accuraat te informeren. Enerzijds omdat de meeste 48

49 huisartsen in Canada werkzaam zijn binnen een groepspraktijk of binnen een netwerk met andere gezondheidsprofessionals zoals verpleegkundigen. Anderzijds omdat de meeste Canadese vrouwen een vaste huisarts hebben. Dit is tevens een strategie die de toegang tot preventie kan verbeteren en verpleegkundigen aanmoedigt om hierop in te zetten (Ackerson & Gretebeck, 2007) Diversiteit: verschillen en gelijkenissen De bevindingen tonen aan dat wanneer men gemigreerde vrouwen wil sensibiliseren, men over het algemeen alle bovenstaande individuele en groepsgerichte strategieën kan toepassen. Deze zijn werkzaam voor verschillende culturele groepen, gezien de grote gelijkenissen tussen de groepen. 3. Strategie buiten de setting van de gezondheidszorg: 3.1 Gezondheidsprojecten binnen een gemeenschap Buiten de setting van de gezondheidszorg bestaan er educatieve gezondheidsprojecten, die meestal worden geïmplementeerd binnen een gemeenschap. Een gemeenschap is een groep van mensen die dezelfde waarden en levens- of werksituatie delen zoals een bedrijf, een stad, een stadswijk, een regio, een school. De geïncludeerde artikels richten zich naar wijken, steden, regio s binnen de VS, Canada en Turkije, waar doorgaans vrouwen met een lage socio-economische status wonen of werken. Drie onderzoeken richten zich naar gemeenschappen met Vietnamese-Amerikaanse vrouwen, twee onderzoeken naar Koreaans-Amerikaanse vrouwen en elf onderzoeken naar Latijns-Amerikaanse vrouwen. Dit sluit aan bij de bevindingen van een review van O Brien et al. uit 2009, waaruit besloten werd dat onderzoek naar community-oriented projecten voornamelijk worden uitgevoerd binnen de Spaanstalige gemeenschappen in de VS (O'Brien, Squires, Bixby, & Larson, 2009). Deze community-oriented projecten werden ontwikkeld vanuit de vaststelling dat individueel gedrag in belangrijke mate beïnvloed wordt door de sociale omgeving, 49

50 zoals weergegeven in het socio-ecologisch model van gezondheidsgedrag (Martínez- Donate, 2009; Nguyen et al., 2006; Rhodes, Foley, Zometa, & Bloom, 2007). Dit model komt in een volgende paragraaf aan bod. Bovendien blijkt dat vele veranderingsmodellen momenteel vooral individueel gericht zijn. Door op beide niveaus tegelijk te werken, bijvoorbeeld via een sociaal netwerk, kan men diegenen bereiken die moeilijk toegang vinden tot de gezondheidszorg of gezondheidsinformatie. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om immigranten die het gezondheidszorgsysteem of hun rechten niet kennen en bijgevolg moeten terugvallen op vrienden en familie voor informatie (Mock et al., 2007). Dit wordt bij etnische minderheidsgroepen gezien als een veelbelovende strategie (Han et al., 2011). Ruim gezien focussen dergelijke projecten zich op algemene gezondheidsbevordering, op moeder & kind en ook op verschillende ziekten en aandoeningen zoals diabetes, kanker, cardiovasculaire aandoeningen en astma. In deze literatuurreview richten we ons op projecten die kankerscreening promoten, en waarbij gezondheidswerkers worden ingezet om de gezondheidsongelijkheid op basis van ras en etnische achtergrond te helpen verminderen. Daardoor helpen ze mee de ziektekosten van de gezondheidszorg te reduceren (O'Brien, Squires, Bixby, & Larson, 2009). 3.2 Bestaande educatieve programma s Er werden reeds verschillende programma s ontwikkeld, gericht naar Spaanse vrouwen in de VS: Esperanza y vida : een programma met als doelstelling borst- en baarmoederhalskankerscreening verhogen voor Spaanse- Amerikaanse vrouwen. (Erwin et al., 2007; Jandorf et al., 2008). Por la Vida Cuidandome : gericht op vrouwen met een laag inkomen, die nog niet volledig ingeburgerd zijn. Ook hier is de doelstelling het verhogen van borst- en baarmoederhalskankerscreening (Navarro et al., 2007). Juntos en la Salud : gericht op vrouwen vanaf 18 jaar met een laag inkomen, die onvoldoende gescreend worden op borst-, baarmoederhals- of darmkanker. (Linda Larkey, Gonzalez, Mar, & Glantz, 2009) 50

51 Cultivando la Salud : gericht op verhoogde deelname aan borst- en baarmoederhalskankerscreening bij Spaanse landarbeidsters van 50 jaar en ouder, met een laag inkomen en een lage geletterdheid. (Fernandez, Gonzales, Tortolero-Luna, Partida, & Bartholomew, 2005; Fernandez et al., 2009) Las Mujeres Saludables : gericht op vrouwen met een laag inkomen. Educatie focust zich op borst-, baarmoederhals- en darmkanker. (Linda Larkey, 2006) Health is strenght : gericht op Koreaanse vrouwen in Amerika met als doel het verhogen van de screening naar borst en baarmoederhalskanker. (Moskowitz, Kazinets, Wong, & Tager, 2007) De programma s bestaan uit verschillende opbouwende educatieve sessies. Deze worden individueel of groepsgericht aangeboden, al dan niet met ondersteuning van small en mass media. 3.3 Theoretisch kader en methodieken: De programma s kwamen tot stand op basis van een of meerdere onderstaande kaders of methodieken Ecologische modellen Ecologische modellen leggen de nadruk op de rol van de omgeving. Deze kunnen getypeerd worden door een viertal kenmerken (Brug, van Assema, & Lechner, 2007). Ecologische modellen onderscheiden verschillende typen van omgevingsfactoren op gedrag zoals de sociaal culturele factoren (familie, vrienden, collega s), de fysieke omgeving (opbouw van de wijk, de werkplek), de economische omgeving (inkomen en kosten) en de politieke omgeving (beleid). Binnen een ecologisch systeem kunnen meerdere niveaus onderscheiden worden, zie bijvoorbeeld Figuur 15. Micro-, meso-, exo - en macroniveau (Bronfenbrenner, 2005). Het microniveau is de plaats waar het gedrag gesteld wordt en betreft de interactie tussen de persoon en zijn of haar directe omgeving. 51

52 Het mesoniveau betreft de interactie tussen twee systemen waar de persoon deel van uitmaakt, zoals de familie en de nabije omgeving. Het exoniveau staat voor de interactie tussen beïnvloedende systemen waar men als individu niet rechtstreeks deel van uitmaakt, zoals de familie en de bredere gemeenschap. Het macroniveau ten slotte omvat de onderliggende culturele en subculturele aspecten, die gedrag beïnvloeden en bijvoorbeeld tot uiting komen binnen de politieke en sociaal - economische context. Figuur 14: Het ecologisch model (Bronfenbrenner, 2005) De interactie tussen typen en niveaus van omgevingsinvloeden kunnen elkaar versterken of verzwakken. Het is een samenspel van allerlei relevante omgevingsfactoren dat uiteindelijk het gedrag beïnvloedt. Omgevingsinvloeden kunnen het gedrag zowel direct als indirect beïnvloeden Het PEN - 3 model Het PEN - 3 model vertrekt vanuit een positieve invalshoek. Er wordt uitgegaan van de sterke punten, de kracht van cultuur en de belevingswereld van de doelgroepen, dit in plaats van te focussen op belemmeringen en negatief gedrag. Samen met de doelgroep wordt gezocht naar positieve culturele krachten en hoe deze ingezet kunnen worden bij een gezondheidsprobleem. Het model bestaat uit drie dimensies: 52

53 relationship and expectations, cultural empowerment en cultural identity (Yick & Oomen-Early, 2009). Figuur 15: Het PEN-3 model (Yick et al., 2009) De dimensie Relationships and Expectations ( Verhoudingen en Verwachtingen ) richt zich op de percepties en onderliggende (omgevings)factoren, die van invloed zijn op het gezondheidsgedrag binnen een cultuur. Percepties (Perceptions) van de doelgroep ten aanzien van de gezondheidskwestie, factoren die het gezonde gedrag mogelijk maken (Enablers) en aanmoedigen (Nurturers), worden in kaart gebracht. Bij een nurturer kan bijvoorbeeld worden gedacht aan een gezin met een veilig en ondersteunend hechtingsklimaat. Deze percepties en factoren worden binnen de dimensie Cultural Empowerment ( Culturele bekrachtiging ) getaxeerd op de invloed die ze hebben op de gezondheid van de doelgroep. Zij worden gelabeld als positief (Positive), neutraal (Existential) of negatief (Negative). De positieve factoren zullen worden bekrachtigd en de negatieve factoren aangepakt of veranderd. Met de neutrale factoren, die cultuur - specifiek zijn, wordt rekening gehouden bij de te ontwikkelen interventie. De dimensie Cultural Identity ( Culturele identiteit ) richt zich op de invalshoek voor een preventieprogramma en/of interventie. Onderzocht wordt hoe de persoon (Person), de familie (Extended family) en de omgeving (Neighbourhood) een rol spelen in het beïnvloeden van het gedrag. Met deze dimensie wordt geïdentificeerd of men zich 53

54 op het individu, op de sociale omgeving van het individu of op een combinatie van beiden moet richten met het programma Het PRECEDE-PROCEED model Het PRECEDE - PROCEED model wordt gebruikt binnen verschillende gezondheidssettings als gids om interventies te ontwikkelen, die gezondheidsgerelateerd gedrag moeten promoten. Het model hanteert het volgende uitgangspunt: het ontwerpen en plannen van een interventiestrategie die gedragsverandering stimuleert, hangt af van het opgebouwde inzicht in de determinanten van dat gedrag en van de kennis over de methoden die de determinanten effectief beïnvloeden om zo n gedragsverandering te stimuleren (Ransdell, 2001). Determinanten worden gedefinieerd als factoren die gedragsverandering bij een actor beïnvloeden. Binnen dit model zijn de determinanten op te delen volgens drie hoofdgroepen: 1. De predisposing of voorbestemmende factoren. Dit zijn de organisatie-interne factoren die voorafgaand aan het gedrag aanwezig zijn. Ze motiveren mee het gedrag. Het gaat hierbij om: bewustzijn en kennis, organisatienorm, subjectieve norm, houding, eigen effectiviteit en intentie. 2. De enabling of de in staat stellende factoren. Dit zijn de situationeel - externe factoren die voorafgaand aan het gedrag aanwezig zijn. Zij faciliteren het nieuwe gedrag. Deze factoren hebben betrekking op externe hulpmiddelen zoals financiële, technische, organisatorische en juridische hulpmiddelen. Meer concrete voorbeelden zijn subsidies, engineering advies en vergunningen. 3. De reinforcing of versterkende factoren. Dit zijn de gevolgen van gedrag die bepalen of een organisatie feedback krijgt. Ze omvatten feedback van collega - organisaties, advies van experts en feedback van belangrijke organisaties zoals overheden die subsidies aanbieden en bepaalde verplichtingen handhaven. Tenslotte maakt ook feedback van klanten hier deel van uit. 54

55 3.3.4 Intervention mapping Intervention mapping is een planmatig protocol voor het gebruik van empirische gegevens en theoretische inzichten bij de ontwikkeling van programma s om gezond gedrag te promoten. Het protocol beschrijft de ontwikkeling van voorlichtingsprogramma s in zes stappen (Brug et al., 2007). Stap 1: Verwerven van een goed inzicht over de aard, omvang en de oorzaak van een bepaald gezondheidsprobleem. Stap 2: Doelen bepalen en specifiëren aangaande veranderingen in gedrags- en omgevingsfactoren, die moeten leiden tot een afname van het gezondheidsprobleem. Stap 3: Onderzoeken hoe de verschillende doelstellingen op theoretisch gefundeerde wijze verwezenlijkt kunnen worden. Stap 4: Bepalen hoe programmaonderdelen geproduceerd en uitgetest kunnen worden. Stap 5: Bepalen hoe het programma op grote schaal verspreid en ingevoerd kan worden. Stap 6: Opstellen van een proces - en effectevaluatie van het programma. 3.4 Selectie en training van de gezondheidswerkers Er bestaan in de literatuur grote verschillen op vlak van selectie en training van de gezondheidswerker (O'Brien et al., 2009). Zo kan een selectieprocedure in het ene artikel beschreven worden op basis van bepaalde criteria, terwijl daar in een andere artikel niets van terug te vinden is. Binnen de gemeenschap waar het project plaatsvindt gebeurt de selectie voornamelijk op vlak van etnische achtergrond en taal en minder op vlak van voorkennis. Een nationale enquête in 2007 in de VS gaf aan dat 21% van de programma s een diploma secundair onderwijs vereiste en 32% een bachelordiploma. Andere programma s stellen op dit vlak geen eisen. Wanneer men geen diploma secundair onderwijs behaald heeft, kan dit van invloed zijn op de training van de gezondheidswerker, gezien het feit dat de meeste 55

56 educatieve materialen geschreven zijn op het niveau 11th grade. De 11th - grade staat in de VS gelijk aan het voorlaatste jaar secundair onderwijs in Europa. Ook een trainingsprocedure kan verschillen van onderzoek tot onderzoek, vooral wat betreft opleidingstijd. De opleiding kan variëren van 5 uur tot 6 maanden, afhankelijk van de complexiteit en de omvang van de rol die de gezondheidswerker toegewezen krijgt. De thema s die aan bod komen in de opleiding zijn in te delen in drie onderdelen: op vaardigheden gebaseerde kennis ( skill-based knowledge ), relevante kennis over gezondheidszorg en kennis over de implementatie van het onderzoek. Het grootste gedeelte van de opleiding wordt gewijd aan skill-based knowledge. Dit betreft het aanleren van interpersoonlijke vaardigheden en managementtools zoals het opbouwen van relaties, time-management en bijhouden van data (O'Brien et al., 2009). 3.5 Recrutering van de participanten Participanten worden gerecruteerd via familie, vrienden, buren, kerkgemeenschappen, collega s en verenigingen (Mock, Nguyen, Nguyen, Bui-Tong, & McPhee, 2006; Studts et al., 2012). Vaak kunnen participanten op hun beurt één of twee leden includeren. Een belangrijke reden waarom vrouwen deelnemen aan de projecten, is het feit dat ze informatie willen inwinnen betreffende hun gezondheid en de manier waarop ze kanker kunnen voorkomen (Mock et al., 2006). Omgekeerd zijn er enkele mogelijke redenen om niet deel te nemen aan de projecten zoals tijdsgebrek omwille van kinderen of werk, het niet beschikbaar zijn van een oppas of geen nood hebben aan informatie (Mock et al., 2006). Ondanks het feit dat niet iedereen wil deelnemen en sommigen uitvallen tijdens een studieprogramma, is het via deze weg mogelijk een grote groep mensen te bereiken die onder andere omstandigheden moeilijk benaderbaar zijn. 56

57 4. Evidentie 4.1 Effectiviteit van een gezondheidswerker Ondanks de stijging in kennis en deelname aan screeningsonderzoeken, zowel bij individuele als groepsgerichte sessies, is de evidentie omtrent het effect van het inschakelen van gezondheidswerkers eerder zwak. Dit is te wijten aan het feit dat de meeste studies een quasi - experimenteel design gebruiken om het effect te meten. Er zijn daarnaast onderzoeken voorhanden met een RCT design, die de effectiviteit wel kunnen aantonen (Jandorf et al., 2008; Linda Larkey et al., 2012; Mock et al., 2007; O'Brien, Halbert, Bixby, Pimentel, & Shea, 2010; Paskett et al., 2011; Studts et al., 2012; Thompson, Coronado, Chen, & Islas, 2006). Het is onduidelijk of een community based' strategie de participatie aan baarmoederhalskankerscreening aanzienlijk kan verhogen, gezien het onvoldoende aantal beschikbare studies dat deze methodiek bestudeert. Dit terwijl interventies gericht op sociale netwerken (gemeenschappen) en het gebruik van lay health advisors wel populair zijn. 4.2 Individueel gerichte interventie versus groepsgerichte interventies In het algemeen bemerkt men een vrij consistente trend van hogere screeningscijfers bij een individuele benadering in vergelijking met groepsgerichte interventies. In een eerdere review uit 2008 stelde men bijvoorbeeld een gemiddelde stijging van 8.1 procent vast in het screeningscijfer naar aanleiding van een individuele interventie (Sabatino et al., 2012). Hoeveel dit bedraagt bij een groepsgericht interventie is in deze review niet omschreven. Ondanks deze cijfers is er een onderzoek voor handen die de stijging in deelname omwille van een individuele interventie, als statisch niet significant beoordeeld. (Linda Larkey et al., 2012). Dit kan wellicht verklaard worden door de beperkte omvang van de steekproef. Vergelijkt men de kosteneffectiviteit tussen individuele en groepsgerichte interventies, dan scoren groepssessies beter. Via een groepsgerichte interventie kan men 57

58 nu eenmaal een grotere groep mensen bereiken. De grootte van een groep kan variëren tussen de 5 à 20 deelnemers per sessie of meer, afhankelijk van het doel de interventie. Individuele interventies zijn tijdrovend en bereiken relatief gezien veel minder vrouwen binnen eenzelfde tijdspanne. Om die reden worden groepssessies aanbevolen om kankerscreening te verhogen bij een doelgroep van Spaanse vrouwen (Linda Larkey et al., 2012). 4.3 Combinatie van strategieën Zowel binnen als buiten de setting van de gezondheidszorg worden interventies gecombineerd met small en/of mass media. Een combinatie van beiden interventies wordt het meest toegepast buiten de setting van de gezondheidszorg. Indien men bijvoorbeeld de combinatie van een gezondheidswerker en een mediacampagne bij Vietnamees - Amerikaanse vrouwen onderzoekt, dan resulteert deze interventie in een positief effect op vlak van deelname aan screeningsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Dit is het geval bij zowel de combinatie (interventiegroep) als bij het enkel gebruiken van de media campagne (controlegroep). Het effect is groter wanneer men de twee interventies combineert. Zo steeg de testafname bij vrouwen in de interventiegroep van 65.8% tot 81.8 % ( p<0.001) en in de controlegroep van 70.1% tot 75.5%; (P<0.001) (Mock et al., 2007; Nguyen et al., 2006). 5. Beleidsmatig 5.1 Effectieve maatregelen Een telefonische bevraging in 2000 bij 685 Australische gezinnen evalueerde het effect van sensibiliseringscampagnes over een tijdspanne van 10 jaar. Dit onderzoek bevestigde dat een blijvende inzet van de overheid, gericht op de onwetendheid en het bewustzijn van een populatie betreffende een bepaald gezondheidsonderwerp, een effectieve strategie is (Paul et al., 2004). Met andere woorden: wanneer een overheid financieel blijft investeren in campagnes om de kennis te verhogen omtrent een welbepaald thema, is dit werkzaam voor de totale populatie. 58

59 Australië investeerde tussen 1997 en 1999 voor meer dan 16 miljoen dollar aan publieke educatie onder de vorm van campagnes, terwijl dit slechts 3.7 miljoen bedroeg tijdens de 10 voorafgaande jaren. De campagnes die tijdens die tien jaar werden geïmplementeerd, richtten zich voornamelijk naar borstkanker- en baarmoederhalskankerscreening, zonbescherming en stoppen met roken. Eind de jaren 90 werd bijvoorbeeld een intensieve nationale campagne gericht naar borstkankerscreening. Deze campagnes resulteerden in een duidelijke toename van kennis omtrent mammografie als screeningstechniek bij borstkanker, dit zowel bij mannen als bij vrouwen. In 1989 duidde 43% van de deelnemers, voornamelijk vrouwen tussen jaar, mammografie aan als screeningstest. Dit getal steeg naar 82.2% in De screeningstechniek naar baarmoederhalskanker kende een minder opmerkelijke stijging. In 1989 kende 80% van de deelnemers het uitstrijkje als techniek tegenover 86.8% in Vervolgens hebben overheidsmaatregelen, die de toegang tot de zorg verbeteren, eveneens een positieve impact op het screeningsgedrag van de vrouw met lage SES. Dit zijn maatregelen gericht naar financiële barrières, zoals het verminderen van de out - of pocket betalingen of het gratis aanbieden van een uitstrijkje. Ook op taalbarrières werd ingezet, zoals het voorzien van middelen om brochures in verschillende talen uit te brengen of mogelijkheden te voorzien om te werken met tolken. Volgens een metaanalyse, gericht naar etnische minderheden, worden deze maatregelen het meest effectief bevonden (d= 1,253) gevolgd groepseducatie (d= 0.167) en individueel gerichte educatie (d= 0.132) (Han et al., 2011). 5.2 Gebruik van wetenschappelijke evidentie Wil men de sociale ongelijkheid betreffende baarmoederhalskanker wegwerken en zich richten naar een subpopulatie, dan is het essentieel om strategieën toe te passen op basis van wetenschappelijk evidentie (EVB). In een onderzoek (Escoffery et al., 2012) ging men na in hoeverre men EVB-strategieën toepast binnen the National Breast and Cervical Cancer Early Detection Programs (NBCCEDP) in de VS. De meerderheid (2/3) van de activiteiten binnen deze projecten zijn gebaseerd op 59

60 wetenschappelijke evidentie. Om dit te evalueren werden de aanbevelingen van the Community Guide gebruikt als norm. Er bestaat voldoende wetenschappelijk evidentie wat betreft de effectiviteit ervan. Van de 309 activiteiten die men gebruikte om te recruteren voor borst- en baarmoederhalskankerscreening, werden small media het meest toegepast als strategie (43.0%), gevolgd door één- één educatie (34.6%) en reminders (29.4%)(figuur 14). Figuur 16: Activiteiten en strategieën bij het recruteren voor borst - en baarmoederhalskanker (Escofferey et al., 2012) Wanneer men de implementatie van grootschalige projecten procesmatig toetst aan deze aanbevelingen, ziet men dat de meeste kernopdrachten voltooid worden. Voor small media daarentegen worden het materiaal, het concept en de boodschap vaak niet vooraf getest in een kleine groep (Escoffery et al., 2012). Zie figuur 16. De meest frequente barrière volgens de coördinatoren om EVB - strategieën toe te passen, is het tekort aan financiële middelen gevolgd door gebrek aan personeel of 60