Inkoopmacht en collectief onderhandelen in de zorgsector. Een rapport voor de NZa

Transcriptie

1 Inkoopmacht en collectief onderhandelen in de zorgsector Een rapport voor de NZa RBB Economics/Freshfields Bruckhaus Deringer, 18 november 2009

2 Management samenvatting Inleiding 1. Dit rapport is opgesteld door RBB Economics en Freshfields Bruckhaus Deringer in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het rapport heeft betrekking op vraagstukken gerelateerd aan inkoopmacht en collectief onderhandelen in de verschillende markten voor medisch-specialistische zorg en zorg verleend door vrijgevestigde beroepsbeoefenaren. Het rapport heeft geen betrekking op AWBZ-zorg. 2. Het onderzoek omvat een beschrijving van (1) de economisch theoretische context van inkoop- en verkoopmacht en collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg; (2) een empirische analyse van bestaande vormen van collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg en de effecten daarvan op concurrentie en de consumentenbelangen; (3) een juridische analyse van inkoop- en verkoopmacht; en (4) een analyse van de toereikendheid van regulering en toezicht. Belangrijke redenen voor de NZa om dit onderzoek te laten verrichten zijn in het bijzonder de beoogde invoering van prestatiebekostiging in het niet-geliberaliseerde deel van de ziekenhuiszorg (het A- segment) en signalen over vermeende inkoopmacht van zorgverzekeraars in de onderhandelingen met zorgaanbieders. 3. We hebben ons voor dit onderzoek gebaseerd op een combinatie van bestudering van de relevante economische literatuur, regelgeving, jurisprudentie en overigens relevante, publiek beschikbare informatie en achtergrondgesprekken met marktpartijen. We hebben zowel met brancheorganisaties als met individuele zorgaanbieders en verzekeraars gesproken. Rode draad rapport 4. De rode draad van het rapport bestaat uit de volgende vier vragen: In welke mate beschikken zorgverzekeraars over inkoopmacht? Wat zijn de (positieve en negatieve) effecten hiervan? In hoeverre kunnen eventuele negatieve effecten van inkoopmacht (voor zover aanwezig) door collectief onderhandelen aan de aanbiederszijde worden ondervangen? Wat zijn de overige (positieve en negatieve) effecten van collectief onderhandelen door zorgaanbieders? Onderhandelingen 5. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen in het A-segment van de medischspecialistische zorg momenteel via het representatiemodel. Hierbij onderhandelen de zorgverzekeraar met het hoogste regionale marktaandeel én een vertegenwoordiger van RBB Economics Page 2

3 de overige zorgverzekeraars gezamenlijk met iedere zorgaanbieder. Zorgaanbieders worden in dit segment bekostigd via budgetten met vaste prijzen. In dit proces, ook wel aangeduid als lokaal overleg, wordt in de eerste plaats het budget voor iedere zorgaanbieder besproken en, na afloop van elk jaar, de nacalculatie hierover. Zorgverzekeraars moeten instemmen met de nacalculatie en hebben hiermee een instrument in handen om invloed uit te oefenen op de geproduceerde of te produceren volumes (en hiermee op de macrokosten van de door ziekenhuizen geleverde zorg). In het lokaal overleg kunnen ook andere zaken aan de orde komen, zoals investeringsvoorstellen en kwaliteitsaspecten, al lijkt de aandacht voor kwaliteit in het A- segment over het algemeen beperkt. 6. In het B-segment van de medisch-specialistische zorg en in de vrije beroepssectoren onderhandelen zowel zorgverzekeraars en zorgaanbieders in beginsel op individuele basis. In deze segmenten is prestatiebekostiging van toepassing, deels met vrije prijzen en deels met maximumtarieven. 7. Hoewel zorgverzekeraars en ziekenhuizen elkaar in de onderhandelingen op verschillende manieren onder druk kunnen zetten, lijkt er in verreweg de meeste gevallen een contract tot stand te komen. De onderhandelingen slepen zich vaak wel lang voort. In veel gevallen zijn de onderhandelingen in het afgelopen jaar gecompliceerd door de overheveling van behandelingen van het A-segment naar het B-segment en de daaraan verbonden discussies over schoningsprijzen en kapitaallasten. Factoren die de onderhandelingspositie van partijen beïnvloeden 8. Ziekenhuizen kunnen in de onderhandelingen dreigen om geen contract met de zorgverzekeraar af te sluiten en het passantentarief in rekening te brengen. In de praktijk lijken ziekenhuizen hier echter voor terug te schrikken aangezien het in rekening brengen van het passantentarief administratieve rompslomp met zich meebrengt en ook het debiteurenrisico bij het ziekenhuis legt. 9. De onderhandelingspositie van zorgverzekeraars wordt in aanzienlijke mate bepaald door de mate waarin zij verzekerden naar voorkeursaanbieders kunnen sturen. Deze keuzeondersteuning speelt door een aantal factoren in de praktijk nog slechts een zeer beperkte rol. Niet duidelijk is in hoeverre dit in de toekomst zal veranderen: verzekeraars experimenteren wel met diverse vormen van keuzeondersteuning, maar deze experimenten worden bij gebrek aan acceptatie soms ook weer stopgezet. 10. Zorgverzekeraars kunnen aanbieders van medisch-specialistische zorg daarnaast ook op andere manieren onder druk zetten. Het rekken van de onderhandelingen (waardoor zorgaanbieders in liquiditeitsproblemen kunnen komen aangezien zij in segmenten met vrije prijzen niet kunnen factureren zolang er geen overeenkomst ligt) is een strategie die dikwijls toegepast lijkt te worden. In incidentele gevallen leggen zorgverzekeraars daarnaast een koppeling tussen het A- en het B-segment, bijvoorbeeld door te weigeren een contract in één van de segmenten af te sluiten zolang er niet ook in het andere segment een akkoord ligt. RBB Economics Page 3

4 11. Zorgverzekeraars onderhandelen op individuele basis met Zelfstandige behandelcentra (ZBC s). Zorgverzekeraars zijn terughoudender in het contracteren van deze centra en lijken dit alleen te doen wanneer ZBC s een toegevoegde waarde bieden ten opzichte van ziekenhuizen. De lange duur van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen heeft ook zijn weerslag op de duur van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ZBC s, waarbij de onderhandelingen met ZBC s veelal pas plaatsvinden nadat de (collectieve) onderhandelingen met ziekenhuizen zijn afgesloten. ZBC s hebben aangegeven dat zorgverzekeraars hen over het algemeen niet bevoorschotten en dat zij hier nadelen van ondervinden. In het algemeen gesproken lijken ZBC s in het huidige systeem de sluitpost te zijn. Dit beperkt de potentieel belangrijke rol die ZBC s zouden kunnen spelen bij het aanjagen van concurrentie op de zorgverleningsmarkt. 12. De onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en vrijgevestigde zorgaanbieders (behalve voor tandartsen waar geen onderhandelingen plaatsvinden) worden door de laatsten als eenzijdig ervaren. Zorgverzekeraars werken hier veelal met standaardcontracten. Hierbij wordt in een aantal gevallen wel reeds gekozen voor een gedifferentieerde benadering waarbij aanbieders met een hoger kwaliteitsniveau een hogere vergoeding krijgen. Zorgverzekeraars geven aan dat het door het grote aantal vrijgevestigde aanbieders moeilijk is om met iedere aanbieder afzonderlijk in gesprek te gaan. Inkoopmacht Mogelijke positieve effecten 13. Zorgverzekeraars hebben in het nieuwe zorgstelsel een belangrijke rol als (sterke) inkopers van zorg. Als gevolg van diverse informatie-asymmetrieën zijn consumenten in mindere mate in staat om zelf goed zorg in te kopen, hetgeen aanbieders in staat kan stellen om marktmacht uit te oefenen. Zorgverzekeraars zorgen daarmee bijvoorbeeld voor een rem op het verlenen van onnodige zorg. 14. Door het uitoefenen van inkoopmacht kunnen zorginkopers concurrentie tussen de zorgaanbieders stimuleren, wat de betaalbaarheid en kwaliteit van de geleverde zorg ten goede kan komen (en daarnaast de macrokosten van de zorg kan beteugelen). Hoewel inkoopmacht kan leiden tot het niet langer contracteren van bepaalde zorgaanbieders, zal dit de toegankelijkheid van de zorg als geheel normaliter niet in gevaar brengen aangezien zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg moeten voldoen aan hun zorgplicht. Bovendien kan de hogere kwaliteit die met inkoopmacht kan worden afgedwongen ook de toegankelijkheid van de zorg in positieve zin beïnvloeden. Zorgverzekeraars zouden inkoopmacht bijvoorbeeld kunnen aanwenden om zorgaanbieders op ruimere tijdstippen bereikbaar te laten zijn. Mogelijke negatieve effecten 15. De economische theorie geeft aan dat inkoopmacht in bepaalde gevallen ook negatieve effecten kan hebben. Zo zouden zorgverzekeraars inkoopmacht kunnen aanwenden om de concurrentiepositie van andere zorgverzekeraars te verzwakken (bijvoorbeeld door RBB Economics Page 4

5 het afsluiten van exclusiviteitsovereenkomsten met zorgaanbieders). Zorgverzekeraars hebben in beginsel echter geen belang bij het beperken van de concurrentie tussen zorgaanbieders, aangezien zorgverzekeraars uiteindelijk zelf de hieruit voortvloeiende consequenties (in de vorm van hogere prijzen en/of een lager kwaliteitsniveau) moeten dragen. Het is daarom onwaarschijnlijk dat inkoopmacht van zorgverzekeraars de concurrentie op de zorgverleningsmarkt nadelig zal beïnvloeden. 16. Hoe sterker de mate van inkoopmacht, des te groter de hieruit voortvloeiende positieve effecten zullen zijn in de zin van het tegengaan van eventuele verkoopmacht aan de aanbiederszijde. Tegelijkertijd brengt een versterking van inkoopmacht ook een wat groter risico op negatieve effecten met zich mee. Juridische aspecten van inkoopmacht 17. Vanuit mededingingsrechtelijk perspectief is de uitoefening van inkoopmacht relevant indien (i) hier een overeenkomst of afgestemde gedragslijn tussen meerdere inkopers aan ten grondslag ligt die de mededinging beperkt zonder dat hier een rechtvaardiging tegenover staat dan wel (ii) inkoopmacht unilateraal wordt uitgeoefend door een partij met een economische machtspositie op de inkoopmarkt, op zodanige wijze dat dit als misbruik zonder objectieve rechtvaardiging moet worden aangemerkt. Collectieve inkoop is in de regel geen per se inbreuk, zodat de mededingingsrechtelijke beoordeling een economische analyse vergt, terwijl ook het concept misbruik geenszins eenduidig is. In de praktijk wordt dan ook niet snel aangenomen dat er sprake is van negatieve effecten van inkoopmacht op grond waarvan mededingingsrechtelijk optreden aangewezen is, zeker zolang aannemelijk is dat de betrokken partijen op de downstream markt aan voldoende concurrentie onderhevig zijn zodat ze zijn gedwongen de behaalde inkoopvoordelen aan de uiteindelijke afnemer door te geven. Beoordeling inkoopmacht 18. De mate waarin zorgverzekeraars inkoopmacht kunnen uitoefenen is in de praktijk om drie redenen begrensd. Ten eerste ondervinden zorgverzekeraars moeilijkheden om patiënten naar voorkeursaanbieders te sturen. Ten tweede is het door zorgaanbieders geleverde kwaliteitsniveau nog niet voldoende transparant, hoewel recente ontwikkelingen wel in de goede richting gaan. Ten derde zijn zorgverzekeraars nog slechts beperkt risicodragend waardoor inkoopvoordelen deels worden afgeroomd. 19. Deze drie belemmeringen kunnen deels door overheidsingrijpen worden weggenomen. Zo zou de overheid kunnen bijdragen aan het verder vergroten van de transparantie van kwaliteit en zouden de systemen waarbij de schadelast van verzekeraars achteraf wordt gecompenseerd zoveel mogelijk afgebouwd kunnen worden. De bereidheid van verzekerden om beperkingen in hun keuzevrijheid te aanvaarden is echter een moeilijk beïnvloedbare factor. 20. Onze algemene inschatting is dat zorgverzekeraars als gevolg van hun omvang een zekere mate van inkoopmacht hebben waar positieve effecten uit voortvloeien. Er zijn geen aanwijzingen dat inkoopmacht tot negatieve effecten leidt. RBB Economics Page 5

6 21. Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat de voordelen die zorgverzekeraars door inkoopmacht behalen niet aan consumenten zouden worden doorgegeven als gevolg van een gebrek aan concurrentie tussen zorgverzekeraars. Met name heeft de NZa geconstateerd dat op de basisverzekering geen bovenmatige winsten worden behaald. Wel is er een aantal aandachtspunten op de zorgverzekeringsmarkt, waaronder de dalende mobiliteit van verzekerden en het gebrek aan prikkels of mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich op kwaliteit van rivalen te onderscheiden. 22. In sommige gevallen is er momenteel wellicht sprake van een te sterke sturing door zorgverzekeraars op prijs. Uiteraard kan hier alleen sprake van zijn in segmenten waar daadwerkelijk over prijzen onderhandeld wordt, zoals in het B-segment van de medischspecialistische zorg en voor een deel van de zorg verleend door vrijgevestigde aanbieders. Voor zover er in bepaalde gevallen inderdaad te sterk op prijs gestuurd wordt, lijkt dit met name veroorzaakt te worden door het prille stadium waarin de zorginkoopmarkt zich bevindt en van de vele recente stelselwijzigingen. Zo richt de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt zich misschien te veel op prijs, is kwaliteit onvoldoende transparant en zijn de onderhandelingen wellicht te complex om hierin uitgebreid bij kwaliteitsaspecten stil te staan. Er zijn geen aanwijzingen dat eventuele nadelige effecten op het gebied van investeringen, innovatie en kwaliteit het gevolg zijn van inkoopmacht van zorgverzekeraars. Als verzekeraars een grotere mate van inkoopmacht hadden, bijvoorbeeld dankzij toegenomen transparantie van kwaliteit, zou dit de kwaliteit juist ten goede moeten komen. 23. Het feit dat zorgverzekeraars zorgaanbieders (vooral ziekenhuizen en ZBC s) soms onder druk proberen te zetten door de onderhandelingen te rekken lijkt niet het gevolg te zijn van inkoopmacht, maar veeleer van het (deels) ontbreken hiervan. Ook leiden dergelijke strategieën er niet toe dat de concurrentie op de zorgverzekerings- of de zorgverleningsmarkt beperkt wordt. Desondanks kunnen hier wel nadelige effecten van uitgaan. Zo hebben verzekerden tijdens de overstapperiode geen duidelijkheid over welke zorgaanbieders voor het komende jaar gecontracteerd zijn en deze onduidelijkheid maakt het voor verzekeraars wellicht ook moeilijker om bepaalde aanbieders niet te contracteren. Voorts worden zorgaanbieders gehinderd in hun bedrijfsvoering wanneer er langdurige onzekerheid bestaat over de prijzen die ze uiteindelijk in rekening kunnen brengen. Collectief onderhandelen zorgaanbieders Mogelijke nadelen 24. Collectief onderhandelen door aanbieders brengt vaak aanzienlijke nadelen met zich mee. De reden hiervoor is dat collectief onderhandelen de concurrentie tussen de betrokken aanbieders voor een groot deel kan elimineren (in feite is collectief onderhandelen een vriendelijke term voor kartelvorming). Concurrentie geeft doelmatige of kwalitatief hoogstaande aanbieders een prikkel om zich van anderen te onderscheiden door lage prijzen, een hoge kwaliteit en/of innovatieve producten te bieden. Aanbieders die geen aantrekkelijk aanbod hebben, bijvoorbeeld als gevolg van een te hoge prijsstelling, zullen minder klanten aantrekken en in het uiterste geval van de markt verdwijnen. Collectief onderhandelen ondermijnt dit mechanisme en beperkt het RBB Economics Page 6

7 disciplinerende effect van concurrentie op aanbieders. In sommige gevallen brengt collectief onderhandelen echter geen nadelen met zich mee, bijvoorbeeld als de collectieve onderhandelingen geen invloed op de concurrentie hebben, als er voldoende concurrentie op de markt overblijft of als er überhaupt geen concurrentie mogelijk is. 25. Deze nadelen zijn duidelijk gereflecteerd in het juridisch kader: collectief onderhandelen door concurrerende aanbieders wordt in de regel gezien als een overeenkomst met een mededingingsbeperkend doel, omdat dergelijk handelen er in de regel toe strekt marktmacht te organiseren en onderlinge concurrentie aan de verkoopkant uit te schakelen. Rechtvaardiging van dergelijke afspraken zal in de regel niet mogelijk zijn. Kan collectief onderhandelen eventuele nadelige gevolgen van inkoopmacht neutraliseren? 26. Er kan niet automatisch worden verondersteld dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders eventuele nadelige effecten van inkoopmacht kan neutraliseren. De reden hiervoor is gelegen in de fundamentele asymmetrie tussen inkopers en verkopers. Inkopers hebben een prikkel om zo laag mogelijke prijzen te bereiken, die bij voldoende concurrentie ten goede zullen komen aan verzekerden, terwijl verkopers juist zullen proberen om zo hoog mogelijke prijzen te bedingen. Waar het plaatsen van inkoopmacht tegenover verkoopmacht in verreweg de meeste gevallen een prijsdrukkend effect heeft, is er dus geen reden om te veronderstellen dat dit ook omgekeerd automatisch het geval zal zijn. 27. Uit de theoretische analyse blijkt inderdaad dat collectief onderhandelen in de meeste gevallen geen oplossing is voor eventuele negatieve effecten van inkoopmacht (als deze al zouden optreden). In bepaalde gevallen worden negatieve effecten van inkoopmacht juist versterkt als aanbieders collectief optreden. 28. Er zijn dus twee redenen op grond waarvan het tegengaan van inkoopmacht niet als argument of rechtvaardiging voor collectief onderhandelen door zorgaanbieders gebruikt kan worden. Ten eerste omdat er geen sprake lijkt te zijn van negatieve effecten van inkoopmacht, deels omdat zorgverzekeraars niet over de mate van inkoopmacht beschikken die nodig is om negatieve effecten te bewerkstelligen. Ten tweede omdat nadelige effecten van inkoopmacht, als deze al zouden optreden, niet door collectief onderhandelen ondervangen kunnen worden. 29. Het feit dat zorgverzekeraars in de onderhandelingen met vrijgevestigde aanbieders veelal standaardcontracten hanteren en hier (volgens zorgaanbieders) niet of nauwelijks met zorgaanbieders over in gesprek gaan, is evenmin een aanleiding om collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders toe te staan. Het hanteren van standaardcontracten brengt over het algemeen gesproken geen negatieve effecten met zich mee, te meer daar zorgverzekeraars geen prikkel hebben om dusdanig lage prijzen met zorgaanbieders af te spreken dat hierdoor de concurrentie in de zorgverleningsmarkt wordt beperkt. RBB Economics Page 7

8 Andere mogelijke voordelen 30. Collectief onderhandelen door aanbieders kan wel bepaalde andere voordelen teweegbrengen. Zo kan dit leiden tot een besparing op transactiekosten. Maar een dergelijke besparing kan alleen als voordeel worden aangemerkt als deze niet ook op andere manieren bereikt kan worden die niet de nadelen zouden hebben van collectief onderhandelen. Zo brengt het door zorgverzekeraars hanteren van standaardcontracten eveneens een aanzienlijke besparing op transactiekosten met zich mee. Op grond hiervan denken we niet dat een besparing op transactiekosten als rechtvaardiging voor collectief onderhandelen door aanbieders gebruikt kan worden. 31. Een specifieke vorm van transactiekosten treedt op in relatie tot de budgetteringssystematiek in het A-segment en de hieraan verbonden nacalculatie. Het feit dat zorgverzekeraars collectief onderhandelen in het A-segment volgens het representatiemodel brengt wellicht een besparing op transactiekosten met zich mee, aangezien zorgaanbieders in dat geval slechts één budget hoeven af te spreken in plaats van aparte budgetten met elke zorgverzekeraar afzonderlijk. Het al dan niet collectief onderhandelen door zorgaanbieders in dit segment heeft hierop echter geen enkele invloed, aangezien elke zorgaanbieder uiteindelijk een eigen budget heeft. Ook in het A- segment levert collectief onderhandelen door zorgaanbieders dus geen besparing van transactiekosten op. 32. Collectief onderhandelen door aanbieders kan het makkelijker maken om overeenstemming te bereiken over kwaliteitsindicatoren. Voor zover hiertoe aanleiding is, kunnen dergelijke voordelen echter ook bereikt wordt door collectief uitsluitend over de vormgeving van de kwaliteitsindicatoren te overleggen. Hierbij blijft iedere aanbieder vrij om zelfstandig het aan te bieden kwaliteitsniveau te bepalen, evenals de bijbehorende prijs. Een dergelijke vorm van collectief overleg over standaarden zal de concurrentie normaliter niet beperken. 33. Het is niet waarschijnlijk dat collectief onderhandelen door zorgaanbieders kan helpen bij de planning van zeer specialistische zorg. Op grond van kwaliteits- en (over)capaciteitsoverwegingen kan er aanleiding zijn om dergelijke zorg in een beperkt aantal ziekenhuizen te concentreren. Hier bestaan echter al wettelijke instrumenten voor, in het bijzonder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV), en hebben ook zorgverzekeraars mogelijk een rol. Nog los van de nadelige effecten van collectief onderhandelen is het niet waarschijnlijk dat dit tot een efficiënte taakverdeling tussen ziekenhuizen zal leiden. Ziekenhuizen hebben immers tegenstrijdige belangen en zullen het dus onderling moeilijk eens kunnen worden. Beoordeling 34. Gelet op de nadelige effecten van collectief onderhandelen en op het feit dat dit, op basis van bovenstaande overwegingen, nauwelijks positieve effecten met zich mee zal brengen, is er in beginsel geen aanleiding om collectief onderhandelen tussen zorgaanbieders toe te staan. RBB Economics Page 8

9 Representatiemodel 35. Zoals hierboven al aangegeven, onderhandelen zorgverzekeraars collectief in het A- segment volgens het representatiemodel. Positieve effecten 36. Het representatiemodel brengt, gegeven de huidige budgetteringssystematiek, enkele praktische voordelen met zich mee. Deze lijken vooral gerelateerd aan de praktische problemen en rompslomp die zullen ontstaan als ziekenhuizen met alle zorgverzekeraars afzonderlijk budgetten af moeten spreken. Deze voordelen zullen verdwijnen na afschaffing van het budgetmodel. 37. Ook biedt het representatiemodel verzekeraars de mogelijkheid om op volumes te sturen omdat zij moeten instemmen met een eventuele nacalculatie van variabele kosten. Deze laatste voordelen zijn echter wellicht meer gerelateerd aan het budgetmodel als zodanig dan aan het feit dat verzekeraars collectief onderhandelen. 38. Andere voordelen van het representatiemodel zijn wellicht meer efficiënte investeringsbeslissingen tussen ziekenhuizen, vooral voor zeer specialistische vormen van zorg. Er zijn echter ook andere beleidsinstrumenten beschikbaar om dergelijke voordelen te bewerkstelligen, zoals de Wet Medische Bijzondere Verrichtingen (WBMV). Ook individuele zorgverzekeraars met een sterke positie in een bepaalde regio zouden tot op zekere hoogte in staat moeten zijn om ondoelmatige investeringen tegen te gaan. Negatieve effecten 39. De negatieve effecten van het representatiemodel liggen onder meer in het elimineren van potentiële concurrentie tussen zorgverzekeraars in het A-segment. Hoewel de ruimte voor concurrentie in dit segment momenteel beperkt is, zouden verzekeraars zich in beginsel toch van concurrenten moeten kunnen onderscheiden door hogere kwaliteitsniveaus in dit segment af te spreken. Collectief onderhandelen door zorgverzekeraars ondergraaft deze mogelijkheden. Na invoering van prestatiebekostiging zal de ruimte voor concurrentie in dit segment sterk toenemen, waardoor ook de nadelen van collectief onderhandelen in dit segment versterkt zullen worden. 40. Verder kan het representatiemodel in sommige gevallen nadelen veroorzaken in de vorm van ongewenste verschuivingen van het B-segment naar het A-segment. Zorgaanbieders kunnen een prikkel hebben (al wordt deze door een aantal factoren genuanceerd) om een zo hoog mogelijk budget in het A-segment te bedingen en dit deels te gebruiken om (zeer) scherp te concurreren in het B-segment. Zorgverzekeraars zullen dergelijke gedragingen, voor zover deze ongewenste effecten hebben, normaliter tegengaan. Als gevolg van het representatiemodel heeft de grootste zorgverzekeraar echter eveneens een prikkel om zoveel mogelijk kosten in het A-segment op te nemen en dit te compenseren met lage prijzen in het B-segment. De reden hiervoor is dat de kosten in het A-segment, in tegenstelling tot het B-segment, over alle verzekeraars worden omgeslagen. Lage prijzen in het B-segment kunnen de concurrentiepositie van ZBC s RBB Economics Page 9

10 nadelig beïnvloeden, hetgeen de rol die ZBC s op de zorgverleningsmarkt kunnen spelen zou beperken. Beoordeling 41. Na invoering van prestatiebekostiging en afschaffing van de budgetsystematiek zullen veel van de voordelen van het representatiemodel weg vallen, terwijl de nadelige effecten hiervan dan juist sterk toe zullen nemen. Op dat moment zou het representatiemodel dan ook in ieder geval afgeschaft moeten worden. Ook tijdens een eventuele transitieperiode die na invoering van prestatiebekostiging gehanteerd zou kunnen worden lijkt er geen aanleiding te zijn om het representatiemodel te handhaven. Hoewel zorgaanbieders tijdens deze periode tot op zekere hoogte gecompenseerd zouden kunnen worden tot hun vroegere budget, gaan we ervan uit dat deze compensatie door de NZa of door het Ministerie bepaald zal worden en dat er in de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars geen sprake meer zal zijn van een budget of van nacalculatie. Hiermee zal het belangrijkste huidige voordeel van het representatiemodel ook tijdens een eventuele transitieperiode al verdwenen zijn, terwijl de ruimte voor concurrentie in het A-segment (en hiermee de nadelen van collectief onderhandelen door verzekeraars) al tijdens de transitieperiode toe zal nemen. 42. De vraag is of er tevens aanleiding is om het representatiemodel, gegeven de hieraan verbonden nadelen, al voorafgaand aan de invoering van prestatiebekostiging af te schaffen (bijvoorbeeld als dit laatste vertraging zou oplopen). Dit is een beleidskeuze die op basis van onze economische analyse niet eenduidig kan worden beantwoord. Het loslaten van het representatiemodel zolang ziekenhuizen nog op basis van budgetten worden bekostigd kan alleen als een aantal budgetregels wordt gewijzigd en zal uitvoeringslasten met zich mee brengen. Aan de andere kant wordt hiermee wel een eerste stap in de richting van prestatiebekostiging gezet, waardoor verzekeraars sterkere prikkels krijgen om scherp in te kopen in het A-segment. Toereikendheid regelgeving 43. In dit rapport constateren wij dat een situatie waarin oplegging van AMM-verplichtingen nodig is of een mededingingsbeperkende vorm van collectieve inkoop optreedt zich thans nog niet lijkt voor te doen, zodat de vraag naar de toereikendheid van de huidige regelgeving thans niet aan de orde lijkt. Wel hebben we hierboven een aantal specifieke problemen met betrekking tot (collectieve inkoop) geconstateerd: een mogelijke te sterke sturing op prijs; het door zorgverzekeraars rekken van de onderhandelingen en het feit dat verzekeraars in het A-segment collectief optreden. 44. Nu concurrentie in het A-segment thans nog zeer beperkt mogelijk is, is het generieke mededingingsrecht mogelijk beperkt toepasselijk er valt immers ook weinig concurrentie te beperken. 45. Het sectorspecifieke instrumentarium lijkt echter zowel thans als in de toekomst toereikend. In concrete gevallen waarin de NZa marktfalen vaststelt biedt het AMMinstrumentarium de mogelijkheid maatregelen te nemen ten aanzien van specifieke aanbieders, zonodig met een daaraan voorafgaande spoedprocedure. Daarnaast is de RBB Economics Page 10

11 mogelijkheid om generieke concurrentiebevorderende aanwijzingen te geven op grond van art. 45 Wmg een interessant en naar het zich laat aanzien ruim inzetbaar instrument voor de NZa om mogelijke concurrentiebelemmeringen weg te nemen. 46. Mogelijke maatregelen die op grond van art. 45 Wmg overwogen zouden kunnen zijn de volgende: een maatregel om de mogelijkheid tot collectief onderhandelen door zorgverzekeraars in het A-segment al voorafgaand aan de invoering van prestatiebekostiging te beperken; en een maatregel om oneigenlijk gebruik van onderhandelingsmethoden tegen te gaan, zoals het rekken van de onderhandelingen. 47. Uiteraard dient nog ervaring te worden opgedaan met dit instrument, echter, gelet op de ruime doelstelling en formulering ervan menen wij dat deze ervaringen ook moeten kunnen worden afgewacht alvorens bij de wetgever op nadere maatregelen aan te dringen. RBB Economics Page 11

12 1. Inleiding/leeswijzer Dit rapport is gezamenlijk geschreven door RBB Economics en Freshfields Bruckhaus Deringer in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het rapport heeft betrekking op inkoopmacht en collectief onderhandelen in de verschillende markten voor medischspecialistische zorg en zorg verleend door vrijgevestigde beroepsbeoefenaren. Het rapport heeft geen betrekking op AWBZ-zorg. Het onderzoek omvat een beschrijving van (1) de economisch theoretische context van inkoopen verkoopmacht en collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg; (2) een empirische analyse van bestaande vormen van collectief onderhandelen bij de inkoop van zorg en de effecten daarvan op concurrentie en de consumentenbelangen; (3) een juridische analyse van inkoop- en verkoopmacht; en (4) een analyse van de toereikendheid van regulering en toezicht. We hebben ons voor dit onderzoek gebaseerd op een combinatie van bestudering van de relevante economische literatuur, regelgeving, jurisprudentie en overigens relevante, publiek beschikbare informatie en achtergrondgesprekken met marktpartijen. We hebben zowel met brancheorganisaties als met individuele zorgaanbieders en verzekeraars gesproken. Een overzicht van de geïnterviewde organisaties is opgenomen in Annex A.1. De structuur van het rapport is als volgt: Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de context waarin dit onderzoek plaatsvindt. We gaan achtereenvolgens in op de zorgverleningsmarkt, de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. De nadruk bij de beschrijving van elk van deze markten ligt op die aspecten die voor het onderzoek het meest van belang zijn. In hoofdstuk 3 ontwikkelen we het economisch-theoretische kader voor de analyse van de positieve en negatieve effecten van inkoopmacht en collectief onderhandelen. We gaan in op de positieve effecten van inkoopmacht en geven vervolgens een beschrijving van een aantal economische modellen die mogelijke nadelige effecten van inkoopmacht analyseren. Waar mogelijk beoordelen we reeds welke hiervan in de specifieke context van de Nederlandse zorgsector mogelijk relevant zijn. We gaan dan na in hoeverre de nadelige effecten van inkoopmacht door collectief onderhandelen door aanbieders ondervangen zouden kunnen worden, en wat de overige mogelijke voor- en nadelen van collectief onderhandelen zijn. In hoofdstuk 4 beoordelen we de (positieve en negatieve) effecten van inkoopmacht en collectief onderhandelen door zorgverzekeraars in de praktijk. We geven een beschrijving van het relevante juridische kader en gaan vervolgens zowel in op de effecten die voort kunnen vloeien uit de eventuele inkoopmacht van individuele verzekeraars als op de effecten die optreden wanneer verzekeraars gezamenlijk inkopen, dit laatste met name in de context van het representatiemodel. Hoofdstuk 5 bevat een beoordeling van de (positieve en negatieve effecten) van collectief onderhandelen door zorgaanbieders in de praktijk. We analyseren in het bijzonder de effecten van het door ziekenhuizen voorgestelde vorm van collectief RBB Economics Page 12

13 onderhandelen in het A-segment. Ook geven we een beoordeling van de effecten van collectief onderhandelen door vrijgevestigde zorgaanbieders, inclusief de effecten van zorggroepen. In Hoofdstuk 6 gaan we in op de toereikendheid van het generieke mededingingsrecht en van het beschikbare sectorspecifieke instrumentarium om eventuele inkoopmacht aan te pakken, alsmede op de wenselijkheid van aanvullende regelgeving. RBB Economics Page 13

14 2. Context 2.1. Inleiding In dit hoofdstuk geven we een beschrijving van de beleidsmatige context waarin het huidige onderzoek plaatsvindt. De markt voor gezondheidszorg bestaat uit de volgende drie markten (zie Figuur 1): de zorgverleningsmarkt, waar consumenten een keuze maken tussen concurrerende zorgaanbieders; de zorgverzekeringsmarkt, waar consumenten een keuze maken tussen concurrerende zorgverzekeraars; en de zorginkoopmarkt, waar zorgverzekeraars onderhandelen met zorgaanbieders over de prijs en kwaliteit van de te leveren zorg. Figuur 1: Zorgmarkten In de volgende paragrafen gaan we in op elk van deze drie markten. De nadruk ligt hierbij op die aspecten die voor het onderhavige onderzoek relevant zijn De zorgverleningsmarkt Medisch specialistische zorg - beschrijving van de markt Medisch-specialistische zorg in Nederland wordt aangeboden door ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC s). Ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in algemene, categorale en academische ziekenhuizen. Een algemeen ziekenhuis biedt voorzieningen aan ten behoeve van de behandeling en verpleging van patiënten, evenals onderzoek en opleidingsplaatsen voor aanstaande artsen. Een academisch ziekenhuis (universitair medisch centrum) biedt net zoals een algemeen ziekenhuis reguliere zorg, topklinische zorg en RBB Economics Page 14

15 opleidingsplaatsen, maar biedt daarnaast topreferente zorg 1 alsmede mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek (werkplaatsfunctie) en de ontwikkeling van nieuwe medische technologieën en behandelwijzen (ontwikkelingsfunctie). Een categoraal ziekenhuis is gespecialiseerd in een bepaalde behandeling of in de verpleging van een bepaalde categorie patiënten (zoals revalidatie, astma, kanker of dialyse patiënten). 2 Een ZBC is een door de overheid erkende kliniek waar medische specialistische zorg wordt aangeboden door ten minste twee specialisten. De behandelingen zijn niet spoedeisend en patiënten worden niet voor langere tijd (24 uur) opgenomen. ZBC s voeren zowel behandelingen uit die door de zorgverzekering gedekt worden als andere behandelingen. Een voorbeeld van een behandeling die wel wordt vergoed is een staaroperatie of de behandeling van spataderen, een voorbeeld van een behandeling die niet wordt vergoed is een facelift of sterilisatie bij de man. Voor de behandelingen die wel vergoed worden zullen ZBC s dus ook onderhandelen met zorgverzekeraars. 3 Binnen de medisch specialistische zorg is het aantal ziekenhuizen over de afgelopen jaren als gevolg van een aantal fusies iets gedaald, terwijl het aantal ZBC s juist is toegenomen. Een overzicht (dat betrekking heeft op het B-segment) is opgenomen in Tabel 1. Zoals we verderop zullen zien, kan de toename van het aantal ZBC s deels verklaard worden uit de ontwikkeling dat ziekenhuizen zelf een ZBC opzetten en hier een deel van de productie onderbrengen. De toename van het aantal ZBC s is dus slechts voor een deel aan nieuwe toetreding gerelateerd. Tabel 1: Zorgaanbieders actief in het B-segment Zorgaanbieder Algemene ziekenhuizen Categorale ziekenhuizen UMC s Totaal aantal ziekenhuizen ZBC s actief in B-segment n.v.t Bron: NZa 5 Hoewel het aantal ZBC s dat actief is in het B-segment aanzienlijk is toegenomen, blijven ziekenhuizen nog steeds het merendeel van de zorg in dit segment leveren en blijft het aandeel van ZBC s dan ook relatief klein ten opzichte van de in totaal geleverde zorg. Wat betreft concurrentie tussen ziekenhuizen, ZBC s en zorgverzekeraars concludeerde de NZa in 2008 dat de meeste ziekenhuizen en ZBC s andere ziekenhuizen als belangrijkste concurrent ervaren. 6 Een deel van de ziekenhuizen geeft (ook) aan dat ZBC s als belangrijkste 1 Topreferente zorg is zorg waarvoor geen nadere doorverwijzing mogelijk is Het aantal actieve ZBC s in het B-segment is gebaseerd op het aantal aangeleverde standaardprijslijsten door ZBC s aan de NZa en wat naar verwachting nog binnen zal komen naar aanleiding van de handhavingprocedure van de NZa op deze aanlevering. 5 Zie Monitor Ziekenhuiszorg Ibid. RBB Economics Page 15

16 concurrent gezien worden, dit geldt vooral voor de behandelingen waarin zij gespecialiseerd zijn en die zij dus veelvuldig aanbieden Bekostiging De door ziekenhuizen en ZBC s geleverde zorg bestaat uit zogenaamde diagnosebehandelcombinaties (DBC s). Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgpakket van een patiënt. DBC s omvatten zowel medische handelingen (operaties, onderzoeken, therapie) als ondersteunende activiteiten (verpleegdagen, specialistenoverleg). Door aan alle activiteiten in het zorgproces kostprijzen te koppelen, wordt de totale kostprijs van een DBC bepaald. De door ziekenhuizen en ZBC s geleverde zorg is momenteel onderverdeeld in een tweetal segmenten. Het A-segment, momenteel zo n 66% van de zorg omvattend, behelst omvat de zorg die op dit moment niet aan de markt wordt overgelaten. Veelal gaat het hier om specialistische en/of spoedeisende zorg. Ziekenhuizen worden bekostigd voor de in dit segment geleverde zorg op basis van een budget (aangeduid als het FB-budget), terwijl ZBC s (voor zover zij ook zorg in het A-segment leveren) in beginsel op basis van DBC-tarieven worden gefinancierd. Uit het interviewprogramma bleek dat sommige ZBC s in het A-segment op prijs concurreren door een korting op de gepubliceerde tarieven aan te bieden. Het budget van ziekenhuizen omvat de volgende hoofdparameters: 7 productiegebonden (variabele) parameters (op basis van het aantal verpleegdagen, opnamen, eerste polibezoeken, dagbehandelingen etc.); semivaste parameters (op basis van het aantal bedden en specialistenplaatsen); vaste parameters (op basis van de beddencapaciteit en het aantal op het ziekenhuis georiënteerde inwoners in een regio, het zogeheten adherentiegetal); en kapitaallasten (rente en afschrijvingen) en locatiegebonden kosten. Deze liggen deels vast (op basis van een eerder verstrekte vergunning of op basis van normatieve parameters), maar zijn in sommige gevallen onderhandelbaar tussen zorgverzekeraars en aanbieders. De geleverde zorg in dit segment wordt in eerste instantie op basis van DBC prijzen gedeclareerd, die gereguleerd zijn en op landelijk niveau vastgesteld worden. Een eventueel verschil tussen de op deze manier gerealiseerde inkomsten en het budget wordt naderhand gecorrigeerd door middel van een systeem van opbrengstverrekening. 8 Voor wat betreft de productiegebonden kosten vindt nacalculatie in principe plaats op basis van de daadwerkelijk 7 Naast de genoemde categorieën omvat het budget ook enkele andere componenten, zoals de lokale productiegebonden toeslag, de budgetcorrectie als gevolg van de invoering van het B segment (zie hieronder) en een vergoeding voor dure geneesmiddelen. 8 Tot 1 januari 2008 gebeurde dit door middel van verrekenpercentages die apart vermeld werden op ziekenhuisfacturen. Sinds 1 januari 2008 zijn deze verrekenpercentages opgeschort en vindt verrekening plaats via vaste bedragen. Zie RBB Economics Page 16

17 gerealiseerde productie. Zorgverzekeraars moeten hiermee echter instemmen (en kunnen hierdoor enige invloed uitoefenen op het door ziekenhuizen geproduceerde/te produceren volume. In het A-segment lopen ziekenhuizen dus geen prijsrisico. Ziekenhuizen lopen wel enig volumerisico, aangezien de variabele kosten in beginsel op basis van daadwerkelijk geleverde zorgprestaties verrekend worden (mits zorgverzekeraars hiermee instemmen). Het volumerisico is echter beperkt doordat eventuele over- of onderproductie geen invloed heeft op de dekking van de vaste kosten. ZBC s lopen daarentegen een volledig volumerisico en hebben daarnaast de vrijheid om een korting te bieden ten opzichte van de DBC-tarieven. Het verschil in bekostigingssystematiek tussen ziekenhuizen en ZBC s is één van de oorzaken voor de hierboven gesignaleerde toename in het aantal ZBC s. Dit komt doordat het ziekenhuis in het A-segment zonder toestemming van de zorgverzekeraars niet meer kan produceren dan het afgesproken budget, terwijl medische specialisten juist geprikkeld worden om meer te produceren. Door een deel van de productie in ZBC s onder te brengen kunnen ziekenhuizen de aan het FB-budget verbonden beperkingen deels omzeilen. 9 Het B-segment is in de afgelopen jaren in drie stappen uitgebreid naar momenteel zo n 34% van de zorg. 10 Dit segment omvat vooral planbare zorg waarop vrij geconcurreerd kan worden. De prijzen van DBC s in het B-segment mogen ziekenhuizen zelf vaststellen en hierover onderhandelen zij met zorgverzekeraars. Prijzen verschillen per ziekenhuis en moeten tevens gepubliceerd worden. Ziekenhuizen worden in dit segment bekostigd via prestatiebekostiging, waarbij zij uitsluitend betaald krijgen voor de daadwerkelijk geleverde zorg. Ziekenhuizen en ZBC s lopen in het B-segment dus zowel een prijs- als een volumerisico, waarbij dit volumerisico zowel vooraf optreedt (volumes zijn niet gegarandeerd en zorgverzekeraars hebben geen contracteerplicht) als achteraf (onderproductie wordt niet gecompenseerd). Bij iedere uitbreiding van het B-segment (en corresponderende inperking van het A-segment) is het nodig om de macrobudgetten voor het A-segment te corrigeren ( op te schonen ). Dit gebeurt op basis van schoningsprijzen waarmee de over te hevelen verrichtingen in het B- segment gewaardeerd worden. Kapitaallasten worden apart verrekend. 11 De schoningsprijzen zijn rekenprijzen en staan los van de daadwerkelijk in rekening gebrachte tarieven voor verrichtingen in het B-segment. De schoningsprijzen worden in beginsel door de NZa vastgesteld. Voor 2009 is marktpartijen echter de mogelijkheid geboden om in onderling overleg af te wijken van de defaultwaarden. 12 Hoewel hiermee aan lokale omstandigheden recht kan worden gedaan, is in interviews naar voren gekomen dat de discussies over schoningsprijzen de onderhandelingen voor 2009 tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders aanzienlijk hebben bemoeilijkt. 9 De NZa heeft aangegeven dat het opzetten van ZBC s door ziekenhuizen niet per definitie ongewenst is, maar wel ondoelmatig is wanneer dit wordt gestimuleerd door perverse prikkels in de bekostiging. Dit geldt des te meer omdat dit ook doorwerkt in de risicoverevening, waardoor verzekeraars in de contractering eveneens perverse prikkels kunnen ondervinden. Zie het NZa advies Stabiele transitie naar prestatiebekostiging, december 2008, p Per 1 januari 2008 vond een uitbreiding plaats van 10% naar 22% van de totale zorg.per 1 januari 2009 werd het B-segment verder uitgebreid naar zo n 34% van de totale zorg.deze percentages zijn gemiddelden en kunnen per aanbieder verschillen. 11 Hiervoor is een overgangsregeling vastgesteld ( Overgangsregime kapitaallastenvergoeding, CI-1085) 12 Zie Monitor Ziekenhuiszorg, p. 20. RBB Economics Page 17

18 De bekostiging van ziekenhuizen/zbc s zal in de komende jaren op een aantal punten verder worden gewijzigd. De geplande/mogelijke wijzigingen kunnen in een drietal hoofdgroepen worden verdeeld: Wijzigingen in de productstructuur. De huidige DBC-structuur wordt vervangen door de DOT-structuur. Deze structuur wordt gekenmerkt door een kleiner aantal multidisciplinaire producten die medisch meer herkenbaar zijn dan de huidige DBCproducten. Op basis van de stand van zaken in juni 2009 zouden ziekenhuizen per 1 juli 2009 gaan registreren op basis van de nieuwe structuur, waarna volledige invoering zou plaatsvinden per 1 januari Verdere invoering van prestatiebekostiging. Prestatiebekostiging, nu reeds toegepast in het B-segment, zal ook worden ingevoerd in een deel van het huidige A-segment. Ziekenhuizen zullen zelfstandig hun prijzen kunnen gaan vaststellen, maar deze prijzen blijven door middel van maximumtarieven gereguleerd. Hiermee zullen ziekenhuizen volledig prijs- en volumerisico gaan lopen. Deze wijziging, die gepaard zal gaan met de afschaffing van de huidige FB-budgetsystematiek, 14 zal gefaseerd worden uitgevoerd en beginnen op 1 januari Verdere vrijgave van tarieven door het B-segment verder uit te breiden. Volgens de laatste plannen zou het B-segment in 2011 uitgebreid kunnen worden tot ongeveer 50% van de totale medisch specialistische zorg. 16 Voor dit segment zijn geen maximumtarieven van toepassing. Ook is gekeken naar de mogelijkheid om een prijsbeheersingssysteem voor het B-segment in te zetten. De Minister van VWS heeft in juni 2009 op basis van de gunstige prijsontwikkeling in het B-segment echter besloten hiervan voor 2010 af te zien. 17 Uiteindelijk zal de medisch specialistische zorg de volgende drie segmenten omvatten: 18 Het vrije segment met volledige prestatiebekostiging op basis van DOT zorgprestaties en vrije prijsonderhandelingen op basis van integrale tarieven. Het gereguleerde segment, eveneens met volledige prestatiebekostiging op basis van DOT zorgprestaties en met vrije prijsonderhandelingen. De prijzen in dit segment worden echter begrensd door middel van gereguleerde maximumtarieven. Het vaste segment. Dit zal functies omvatten die vanuit de publieke belangen wenselijk geacht worden, maar die niet of onvoldoende verschaft zouden worden als deze 13 Zie de Kamerbrief van 11 juni 2009, reeds aangehaald. 14 Alleen voor enkele specifieke functies zullen ziekenhuizen een vaste normatieve vergoeding blijven ontvangen. 15 Zie de Kamerbrief van 11 juni 2009, reeds aangehaald. 16 Zie 17 Zie 18 Zie de Kamerbrief van 11 juni 2009, reeds aangehaald. RBB Economics Page 18

19 uitsluitend op basis van geleverde prestaties gefinancierd zouden worden. Hiervoor zullen zorgaanbieders een vaste normatieve vergoeding ontvangen. 19 Het geheel aan voorgenomen wijzigingen is complex en brengt voor ziekenhuizen aanzienlijke onzekerheden met zich mee. Zo kunnen de omzeteffecten van de nieuwe productstructuur moeilijk vooraf voorspeld worden, hetgeen de risico s die ziekenhuizen lopen als gevolg van de verdere invoering van prestatiebekostiging (en de bijbehorende afschaffing van de FBbudgetten) versterkt. Om deze reden heeft de NZa geadviseerd om een transitieperiode te hanteren die nader zal worden uitgewerkt in de uitvoeringstoets prestatiebekostiging Vrijgevestigde zorgaanbieders Behalve door ziekenhuizen en ZBC s wordt er ook zorg aangeboden door vrijgevestigde zorgaanbieders. Een vrijgevestigde zorgaanbieder is niet in dienst van een instelling maar heeft een zelfstandige praktijk, eventueel binnen een instelling of als onderdeel van een gezondheidscentrum (een samenwerkingsverband met andere (typen) zorgaanbieders). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de volgende beroepsgroepen: fysiotherapeuten, eerstelijns psychologen, psychiaters, diëtisten, kraamverzorgers, tandartsen, orthodontisten en mondhygiënistes, oefentherapeuten, verloskundigen, apothekers, huisartsen en logopedisten. 20 Om een beeld te vormen van de problematiek in de onderhandelingen van deze groepen met zorgverzekeraars hebben wij ons in dit onderzoek met name gericht op een drietal beroepsgroepen: de vrijgevestigde fysiotherapeuten, eerstelijnspsychologen en huisartsen. Deze drie groepen hebben (onder andere) herhaaldelijk aangegeven moeilijkheden te ondervinden in de onderhandelingen met verzekeraars. In zijn breedste vorm houdt fysiotherapie zich (als paramedische discipline) bezig met de behandeling van klachten aan het houdings- of bewegingsapparaat. Een eerstelijnspsycholoog behandelt veel voorkomende generalistische psychische problemen en een huisarts behandelt klachten die betrekking hebben op de algemene gezondheid. Omdat een huisarts het aanspreekpunt is voor een breed scala aan klachten kunnen huisartsen als poortwachter fungeren voor doorverwijzing naar andere (gespecialiseerde) zorgaanbieders. De meeste verzekeraars vergoeden de door vrijgevestigde aanbieders geleverde zorg alleen als de huisarts hiervoor een schriftelijke verwijzing heeft gegeven. Fysiotherapie en oefentherapie zijn echter direct toegankelijk en voor deze zorg is in beginsel dus geen verwijzing van de huisarts noodzakelijk. Niettemin zijn er verzekeraars die een verwijzing van de huisarts eisen, bijvoorbeeld als van een niet-gecontracteerde aanbieder gebruik wordt gemaakt. Voor fysiotherapie wordt een belangrijk deel van de geleverde zorg vergoed vanuit de aanvullende verzekering: alleen bij chronische aandoeningen wordt fysiotherapie vanaf de tiende behandeling vergoed vanuit de basisverzekering. Eerstelijnspsychologie wordt voor een groter deel door de basisverzekering gedekt: de eerste acht behandelingen worden vergoed 19 Voorbeelden hiervan zijn spoedeisende hulp en traumazorg 20 Zie NZa: RBB Economics Page 19

20 vanuit de basisverzekering, verdere behandelingen kunnen vergoed worden vanuit de aanvullende verzekering. 21 Voor de meeste groepen van vrijgevestigde aanbieders stelt de NZa maximumtarieven vast. Het beleid is er echter opgericht om de tarieven waar mogelijk vrij te geven. Voor de fysiotherapeuten startte in 2005 als eerste beroepsgroep een driejarig experiment met vrije tarieven, hetgeen ertoe heeft geleid dat de tarieven vanaf 2008 definitief vrijgegeven zijn. Voor eerstelijnspsychologen gelden sinds 1 januari 2008 vrije tarieven, terwijl voor huisartsen vooralsnog gereguleerde maximumprijzen gelden. Fysiotherapeuten en eerstelijnspsychologen worden volledig op basis van geleverde prestaties bekostigd. Huisartsen ontvangen naast een tarief per geleverde prestatie een inschrijvingstarief per ingeschrevene verzekerde De zorgverzekeringsmarkt Op de zorgverzekeringsmarkt is een aantal zorgverzekeraars actief die met elkaar in concurrentie staan. Zorgverzekeraars hebben een centrale rol in het stelsel als inkopers van zorg. Doordat zorgverzekeraars in concurrentie met elkaar staan, worden ze geprikkeld om een zo hoog mogelijk kwaliteitsniveau en/of een zo laag mogelijke prijs te bedingen bij zorgaanbieders. Verzekeraars die hier het beste in slagen kunnen de meest aantrekkelijke polisvoorwaarden bieden, waardoor deze verzekeraars kunnen groeien ten opzichte van andere verzekeraars die op een minder efficiënte manier zorg inkopen. Zorgverzekeraars bieden twee typen hoofdpolissen aan. Bij een polis met geprefereerde zorg ( naturapolis ) is de vergoeding voor geleverde zorg afhankelijk van de vraag of de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar gecontracteerd is. Als de patiënt gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder wordt de behandeling volledig in natura vergoed. Bij gebruik van een niet-gecontracteerde aanbieder moet de patiënt de rekening voorschieten, die vervolgens slechts voor een deel, of in het geheel niet, door de zorgverzekeraar vergoed wordt. Bij een polis zonder preferentie voor specifieke aanbieders ( restitutiepolis ) is de vergoeding voor geleverde behandelingen niet, of in mindere mate, afhankelijk van de gekozen zorgaanbieder. Als de patiënt voor een gecontracteerde aanbieder kiest wordt de geleverde zorg nog steeds volledig in natura vergoed. De verzekeraars vergoedt (op basis van restitutie) ook de zorg die door niet-gecontracteerde aanbieders geleverd wordt. Het verschil tussen beide typen polissen lijkt in de praktijk beperkt te zijn, aangezien zorgverzekeraars het overgrote deel van de zorgaanbieders contracteren. Zorg bij gecontracteerde aanbieders wordt bij beide polissen volledig in natura vergoed. Restitutiepolissen bieden tegen een iets hogere premie een ruimere vergoeding ( restitutievergoeding ) bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg, maar ook bij restitutiepolissen moet de patiënt in sommige gevallen een eigen bijdrage betalen als van een niet- 21 het maximaal aantal sessies is twaalf, daarna wordt doorverwezen naar de tweedelijnszorg). RBB Economics Page 20