Zorginkoopgids AWBZ 2012

Transcriptie

1 Zorginkoopgids AWBZ 2012 Praktisch én vooruitstrevend maart 2011

2 Inhoud Voorwoord Inleiding Achtergrond en politieke context (uitvoering) AWBZ Uitgangspunten voor goede zorg Eigen regie en vraaggericht werken Zelf- en samenredzaamheid Preventie Zorg in de eigen omgeving Integrale benadering Beter resultaat per bestede euro Innovatie die zorg voor de cliënt verbetert Doelgroepspecifieke inkoop Dementie Referentie informatie zorginkoop voor dementiezorg Uitgangspunten voor goede zorginkoop dementiezorg Autismespectrumstoornissen Referentie informatie Zorginkoop voor autismezorg Uitgangspunten voor goede autismezorginkoop Maatschappelijke Opvang Referentie informatie Zorginkoop voor maatschappelijke opvang Uitgangspunten voor goede inkoop maatschappelijke opvang Gehandicaptenzorg Veranderende zorgvraag: relatie vergrijzing en gehandicaptenzorg Gezinnen met kinderen Vroeg, Voortdurend, Integraal (VVI) Goede jeugd-lvg zorginkoop Bijlagen 1: Productstructuur Intramurale AWBZ-producten Productstructuur en productspecificaties Aandachtspunten inkoop intramurale zorg Extramurale AWBZ-producten Productstructuur en productspecificaties Aandachtspunten inkoop extramurale zorg Overige zorgkosten Zorginfrastructuur Verwijzingen naar beleidsregels : Referentieinformatie Zorginkoop Kwaliteit Zorginkoopcriteria voor kwaliteit Sectorale kwaliteitskaders Inhoudelijke organisatie Kostenontwikkeling AWBZ Verpleging, Verzorging & Thuiszorg Geestelijke gezondheidszorg Gehandicaptenzorg Volume Verpleging, Verzorging & Thuiszorg Geestelijke gezondheidszorg Gehandicaptenzorg : Bronnenlijst uitgangspunten voor goede zorg

3 Zorginkoopgids AWBZ 2012 Voorwoord Voor u ligt de Inkoopgids AWBZ Deze gids is samengesteld door de werkgroep zorginkoop van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en is getoetst door veldpartijen. Plexus heeft ZN geholpen bij het opstellen van de Inkoopgids AWBZ De inkoopgids dient ter ondersteuning bij de inkoop van AWBZ-zorg in 2012 en is een handreiking voor de inkopers bij het maken van afspraken over kwaliteit, prijs en volume van de te contracteren zorg. Om het systeem te laten werken is een eenheid van taal nodig voor zorgverzekeraars, aanbieders en cliënten. Dat is één van de doelen die ZN met een inkoopgids hoopt te bereiken. Het betreft de inkoop van de natura-zorg. Naast de zorg in natura kunnen mensen in de AWBZ ook kiezen voor een persoonsgebonden budget. Zij krijgen daarvoor een geldbedrag gebaseerd op hun indicatie, waarmee zij zelf de zorg kunnen inkopen die zij door ziekte, handicap of ouderdom nodig hebben. De Inkoopgids AWBZ 2012 is anders ingestoken dan andere gidsen van voorgaande jaren. In de voorliggende gids is meer een parallel gezocht met de inkoop cure, door vanuit gezamenlijke definities van goede zorg te gaan in- en verkopen. Op gebied van evidence based en practice based werken loopt de care wat achter. Voor de inkoopgids AWBZ 2012 is om die reden gekozen voor uitgangspunten voor goede zorg, die zijn gekoppeld aan enkele doelgroepen. Vandaar praktisch én vooruitstrevend. Het inkoopproces van de zorgkantoren voldoet aan eisen van transparantie, objectiviteit en non-discriminatie. Kern ervan is dat alle zorgaanbieders gelijke kansen hebben; dat hun voorstellen op tevoren duidelijke wijze worden beoordeeld; en dat die beoordeling fair is in het licht van de gestelde criteria. De ZN-leden hebben aangegeven dat de zorginkoopgids 2012 in februari 2011 gereed moet zijn. De factor tijd is dan ook sterk bepalend geweest voor het ambitieniveau van de zorginkoopgids AWBZ We zien voorliggend document dan ook als een groeidocument. Wij wensen u goede onderhandelingen toe. Zorgverzekeraars Nederland, Dr. P.F. Hasekamp Algemeen directeur De Inkoopgids AWBZ is een landelijke handreiking waarin de zorgverzekeraars (in 2012: de zorgkantoren) hun gezamenlijke richting en ambitie neerleggen. Op basis van deze handreiking wordt het regionale inkoopbeleid geformuleerd, wat met partners in de regio wordt afgestemd. Met andere woorden: de zorginkoopgids geeft richting, maar is geen voorschrift. Aan deze landelijke inkoopgids kunnen dan ook geen rechten worden ontleend; voor de inkoop 2012 zijn de regionaal opgestelde inkoopdocumenten leidend. De voorbeelden en suggesties in deze gids zijn vooral bedoeld ter inspiratie voor de regionale inkoop. In 2012 wordt de inkoop nog door de zorgkantoren verzorgd. Zorgkantoren beschouwen 2012 als een overgangsjaar, omdat vanaf 2013 de zorgkantoren ophouden te bestaan en de verzekeraars dan de inkoop zullen verzorgen. Vanwege deze overgang kunnen de termen zorgkantoren en zorgverzekeraar in de tekst door elkaar lopen. 3

4 Inleiding De opdracht voor de zorginkoop 2012 is een lastige opdracht. Aan de ene kant is er de taak om kwalitatief goede en doelmatige zorg in te kopen, aan de andere kant heeft het zorgkantoor beperkte speel- en contracteerruimte. Binnen deze kaders doet het zorgkantoor zijn best om goede zorg in te kopen voor de cliënten in de AWBZ. Kernthema s zijn: n n n Het zoeken naar passende oplossingen voor (zorg)vragen van cliënten, waarbij de verschillende domeinen van (verzekerde) zorg en ondersteuning met elkaar verbonden dienen te worden; Kwaliteit van zorg: transparantie met aandacht voor resultaten voor de cliënt; Cliëntvolgende bekostiging. Behoeften van de cliënten centraal Voor mensen is belangrijk dat zij zelf kunnen kiezen hoe zij leven, wonen en participeren, ook wanneer zij met beperkingen of ziekte worden geconfronteerd. Cliënten doen al naar gelang hun situatie een beroep op verschillende systemen. Die systemen zouden gericht moeten zijn op het ondersteunen van de eigen kracht en mogelijkheden van de cliënt en zo nodig op het leveren van professionele hulp. Voor de cliënt zou de organisatie en financiering van die systemen geen obstakel mogen vormen. Een cliënt heeft behoefte aan samenhangende en effectieve zorg, hulp en ondersteuning, hoe en door wie die ook geleverd en/of betaald wordt. Voor cliënten is het belangrijk dat ze binnen het stelsel maximale keuzevrijheid krijgen voor zowel de aanbieder van keuze als de verzekeraar van keuze. Voldoende en passende zorg Naast de opdracht om zorg van voldoende kwaliteit in te kopen, moet er ook voldoende en bij de vraag passende zorg worden ingekocht. Om zicht te krijgen op het benodigde volume in een regio, maakt vrijwel ieder zorgkantoor een grondige kwantitatieve marktanalyse. Naast een algemene beschrijving van de regio, het soort gebied, demografische samenstelling en epidemiologische ontwikkelingen, wordt hier ook informatie in betrokken over ontwikkelingen op het gebied van wonen, mate van (gewenste) extramuralisering, dagbesteding, knelpunten en wachttijden. Ook wordt het zorggebruik in beeld gebracht aan de hand van indicatiecijfers, realisatiecijfers en het beschikbare zorgaanbod, waartegen het gewenste zorgaanbod wordt afgezet. Met deze zorginkoopgids willen we het vraaggericht inkopen van AWBZ-zorg handen en voeten geven door de behoeften van cliënten centraal te stellen. Een mens is meer dan zijn zorgbehoeften. Om mee te kunnen doen aan de samenleving en nog zo normaal mogelijk te kunnen leven ook met gezondheidsproblemen of beperkingen is naast AWBZ-zorg ook hulp uit andere domeinen nodig. Dat betekent dat samen met andere partijen, zoals gemeenten, verzekeraars, maar ook informele zorgverleners, vrijwilligers en woningbouwcorporaties, passende oplossingen voor cliënten gevonden moeten worden. Alhoewel dit buiten de scope van een AWBZ-inkoopgids valt, zullen verzekeraars zich hier actief voor inzetten. Daarbij komt nog dat in deze kabinetsperiode keuzes worden gemaakt om de AWBZ terug te brengen tot de kern, namelijk de onverzekerbare zorg. Er zijn overhevelingen voorzien van begeleiding (inclusief dagbesteding) naar de gemeenten (Wmo) en ook overheveling van de jeugdzorg naar het gemeentelijk domen. Daarnaast wil dit kabinet het scheiden van wonen en zorg doorzetten. De noodzaak tot afstemming met aanpalende domeinen wordt daarmee alleen maar groter. ZN en VNG hebben vanwege deze noodzakelijke afstemming samen het project Samenwerken aan zorg en ondersteuning gestart. Gezamenlijk is een toolkit ontwikkeld rond een vijftal thema s 1 waarop gemeente en zorgverzekeraar en/ of zorgkantoor samenwerking zoeken. In deze handreiking wordt soms naar deze toolkit verwezen. Kwaliteit van zorg Zorgverzekeraars hebben behoefte aan goede informatie over de inhoud van zorgproducten en over kwaliteit van zorg. De beschikbaarheid van informatie over kwaliteit van AWBZ-zorg is een voorwaarde om te kunnen sturen op doelmatigheid, en invulling te geven aan de regierol van de zorgverzekeraar: het contracteren van goede en betaalbare zorg voor verzekerden. 1 De vijf thema s zijn: 1. Wonen, zorg en welzijn; 2. Ketenaanpak dementie; 3. Begeleiding (pakketmaatregelen); 4. Preventie en gezondheidsbevordering; 5. Preventie in de GGZ. 4

5 Zorginkoopgids AWBZ 2012 Sectorale kwaliteitskaders: zorginhoudelijke en cliëntervaringsindicatoren Het doel van de inkoopgidsen is om de door de cliënt ervaren zorg en de medisch gewenste zorg met elkaar in overeenstemming te brengen. Daarbij spelen cliëntwaardering, effectiviteit, veiligheid, toegankelijkheid, cliëntgerichtheid en doelmatigheid een belangrijke rol. De zorgverzekeraars willen inkopen op resultaten voor de klant. De invulling van de wijze waarop deze resultaten worden behaald wordt overgelaten aan de zorgaanbieder en de cliënt. In de gids gelden de sectorale kwaliteitskaders als uitgangspunt. Elke sector heeft zijn eigen normen voor verantwoorde zorg opgesteld, bestaande uit zorginhoudelijke indicatoren (jaarlijks gemeten) en de cliëntervaringsindicatoren (tweejaarlijks gemeten m.u.v. de gehandicaptenzorg die driejaarlijks gemeten worden). Deze normen verantwoorde zorg zullen grotendeels dekkend zijn om de inkoop te kunnen verrichten. Echter de normen voor verantwoorde zorg worden op instellingsniveau (of eigenlijk: organisatie-eenheid of informatie-eenheid) verantwoord, terwijl er wordt ingekocht op productniveau. Er wordt nog veel bulkinkoop gedaan, maar er is ook een beweging gaande naar de inkoop rondom doelgroepen. Met die verschuiving van bulkproducten naar arrangementen voor doelgroepen is dus andere informatie nodig. Soms zal aanvullende informatie nodig zijn om de zorg voor bijzondere doelgroepen en/of ketenzorgprogramma s in te kopen. Om administratieve lasten te beperken zullen verzekeraars zich terughoudend opstellen bij het uitvragen van extra kwaliteitsgegevens en motiveren daar waar extra uitvraag nodig is. Uitgangspunten voor goede zorg De care loopt als het gaat om evidence based of practice based werken achter op de cure. Er zijn nauwelijks protocollen en richtlijnen. Als ze er zijn, zijn ze gericht op onderdelen van de zorg (valpreventie, verpleegtechnisch handelen, etc). In de care wordt op dit moment gewerkt aan een eerste zorgstandaard, namelijk voor de zorg voor mensen met dementie. Voor wat betreft de inkoop AWBZ blijven we niet stil zitten. Om die reden is in deze gids gekozen voor het definiëren van goede zorg aan de hand van in het veld gangbare uitgangspunten. Doelmatigheid Verzekeraars hebben een doelmatigheidsopdracht. De langdurige zorg staat de komende jaren onder grote druk: de vraag neemt toe, er is schaarste van personeel en er is budgettaire druk. Mensen leven langer, maar worden door de huidige leefstijl wel vaker chronisch ziek. De zorgsector staat voor de uitdaging hier een antwoord op te geven. Doelmatigheid is meer dan tariefsonderhandeling over enkele procenten of procentpunten. Kleine aanpassingen zijn niet langer voldoende; een fundamentele herbezinning is nodig. Nog meer efficiëntie in de dagelijkse handelingen is haast niet meer mogelijk; anders organiseren van de zorg biedt meer mogelijkheden. In plaats van geleverde uren, moet er veel meer gekeken worden naar aansluiten bij behoeften. Veel behoeften van cliënten worden tot medische problemen gemaakt, terwijl de oplossing niet per se in de zorg ligt. Verzekeraars en aanbieders moeten veel meer kijken naar het aansluiten bij behoeften van de cliënt; signaleren zonder dit altijd zelf te moeten aanpakken. De cliënt en zijn mantelzorgers hebben eigen kracht en mogelijkheden en hebben hier ook een verantwoordelijkheid in. Anders kijken naar de organisatie van zorg moet ook bij aanbieders leiden tot een verandering. Naast het inzetten van informele zorg (mantelzorg en vrijwilligers), zal ook het inzetten van arbeidsbesparende technologie noodzakelijk zijn. Cliëntvolgende bekostiging De cliënt heeft een zorgvraag die door middel van onafhankelijke indicatiestelling wordt vertaald naar een verzekerd recht op zorg. Veel zorgverzekeraars kopen de AWBZ-zorg in via een zogenaamd prijsmodel. De verzekeraar (zorgkantoor) maakt in dit model een prijsafspraak met de zorgaanbieder, gebaseerd op de mate waarin de zorgaanbieder voldoet aan de door het zorgkantoor geformuleerde criteria. De cliënt kiest vervolgens zelf uit de gecontracteerde aanbieders zijn aanbieder van voorkeur. De omvang (volume) van de geleverde zorg wordt zo bepaald door de keuze van de cliënten (geld volgt klant). De verdere vraaggerichte invulling wordt gelegd in de afspraken van de cliënten met de zorgaanbieder die worden vastgelegd in het zorg(leef)plan. De financiering is daarmee niet aanbod- maar vraaggestuurd, zodat het geld de cliënt volgt en zorgaanbieders concurreren op kwaliteit. Zorgaanbieders die het goed doen zien het aantal cliënten toenemen, terwijl zorgaanbieders die het niet goed doen, minder cliënten krijgen. Alleen daar waar keuzevrijheid, cliëntvolgende financiering en ondernemerschap niet tot het benodigde aanbod leidt, komen alternatieve financieringsvormen in beeld. Dit betreft bijzondere situaties of doelgroepen, hier is extra sturing nodig om tot een optimale ordening van de zorg in een regio te komen, zoals het geval kan zijn bij dak- en thuislozen, crisisopvang, en 24-uurs ongeplande zorg. Dit geld volgt-klant - principe moet wel plaatsvinden binnen 5

6 een begrensd financieel regionaal kader. Bij het naderen van dit regionale plafond kan hier op enig moment spanning ontstaan. Totstandkoming zorginkoopgids Deze inkoopgids is op basis van werkgroepbijeenkomsten met vertegenwoordigers van verschillende zorgverzekeraars tot stand gekomen. Vervolgens is een concept versie besproken met veldpartijen. Voor de veldraadpleging waren zowel vertegenwoordigers van aanbieders (ActiZ, GGZ-N, BTN en VGN) als vertegenwoordigers van cliënten uitgenodigd (Platform VG, Platform GGZ, LOC, NPCF, CSO, Zorgbelang en CG-raad) om input en feedback te geven. Op basis van deze reacties is dit definitieve document opgesteld. Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de achtergrond en politieke context rond de AWBZ en de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars beschreven. Hoofdstuk 3 beschrijft de uitgangspunten voor goede zorg zoals die door verschillende spelers in het veld worden benoemd. Aan de hand van deze kapstok worden in hoofdstuk 4 specifieke voorbeelden uit of van verschillende disciplines uitgewerkt: dementie (voornamelijk zorg in de VV&T), autisme (grotendeels GGZ) en maatschappelijke opvang, een relatief nieuwe speler in de AWBZ. De gehandicaptenzorg wordt iets afwijkend aangepakt, door meer de aandachtspunten en knelpunten te benoemen en niet specifieke groepen te beschrijven. Bij de doelgroepspecifieke inkoop wordt referentiemateriaal weergegeven over kwaliteit, kosten en volume. In de bijlage vindt u achtereenvolgens algemene informatie over de AWBZ productstructuur, referentie informatie, en kwaliteitsinformatie. De voorbeelden voor invulling van zorginkoop die op diverse plaatsen in dit document worden gegeven zijn uitdrukkelijk bedoeld ter illustratie. Zorgverzekeraars zullen zelf invulling geven aan de genoemde thema s. 6

7 Zorginkoopgids AWBZ Achtergrond en politieke context (uitvoering) AWBZ Wat er met de AWBZ zou gebeuren is lang onduidelijk gebleven. In het regeerakkoord van het Kabinet is het voornemen opgenomen om de AWBZ te handhaven voor verzorging, verpleging, intramurale GGZ-zorg en gehandicaptenzorg, maar de uitvoering ervan te verleggen van zorgkantoren naar de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars zijn verheugd over dit voornemen. ondersteuning en een meer structurele samenwerking met de gemeenten. De zorgverzekeraars vinden het solidaire karakter van de AWBZ en het naturasysteem (het zorgkantoor koopt zorg in voor de verzekerde en regelt de betaling aan de zorgverlener) van grote waarde. Deze moeten dan ook behouden blijven. In het regeerakkoord staat ook dat de AWBZ als publiekrechtelijke volksverzekering blijft bestaan. Knelpunten in de AWBZ Positie van de zorgkantoren De AWBZ is in 1968 in het leven geroepen als een volksverzekering voor zware geneeskundige risico s en langdurige zorg. In de AWBZ zijn in het laatste decennium aanzienlijke knelpunten ontstaan. De inhoudelijke samenhang tussen de zorg in de AWBZ, Zorgverzekeringswet en WMO kan beter. Voor cliënten in de AWBZ is het lastig hun weg te vinden, te midden van de vele hulpverleners, loketten en financiële regelingen. Een ander probleem is dat de zorgkosten in de AWBZ moeilijk te beheersen zijn. Dit komt onder meer door de ruime aanspraken in de AWBZ. Door de oplopende kosten komt het oorspronkelijke doel van de AWBZ het verzekeren van zware geneeskundige risico s en langdurige zorg steeds verder onder druk te staan. Visie op de toekomstige uitvoering van de AWBZ Momenteel hebben de zorgverzekeraars op grond van de AWBZ formeel de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de AWBZ. Zij hebben de uitvoering van de AWBZ via een mandaat uitbesteed aan de zorgkantoren. Het mandaat houdt in dat het zorgkantoor volmacht heeft om namens alle zorgverzekeraars in een regio de AWBZ uit te voeren voor alle AWBZ-cliënten. Er zijn 32 zorgkantoren. Deze zijn verbonden aan één van de zorgverzekeraars, meestal de grootste in de regio. Het ministerie van VWS heeft aan de zorgkantoren concessie verleend om de AWBZ in de betrokken regio s uit te voeren. De huidige concessie loopt af op 31 december wordt een overgangsjaar waarin er nog wel regiobudgetten zijn en concessiehouders, maar waarin al wel toegewerkt wordt naar uitvoering voor eigen verzekerden. In een toekomstbestendige AWBZ moet niet het zorgaanbod centraal staan, maar de vraag naar zorg van de cliënt. Zorgverzekeraars vinden dat zij de AWBZ nog verder kunnen verbeteren als zij de AWBZ voor hun eigen verzekerden gaan uitvoeren. De zorgverzekeraars willen een klantgerichte AWBZ, geïntegreerde, samenhangende zorg met keuzemogelijkheden voor de klant en een sterke focus op kwaliteit en doelmatigheid. Verzekeraars willen hun service en dienstverlening verbeteren en gerichter inkopen wat hun verzekerden willen en nodig hebben. De zorgverzekeraars kunnen door de uitvoering voor eigen verzekerden meer toegevoegde waarde en maatwerk bieden voor cliënten die langdurig behoefte hebben aan zorg en ondersteuning. De uitvoering voor eigen verzekerden draagt ook bij aan de versterking van de samenhang tussen de care in de AWBZ en cure in de Zorgverzekeringswet. Met het oog op de nieuwe uitvoering van de AWBZ investeren zorgverzekeraars extra in een betere samenhang tussen zorg en maatschappelijke Kostenbeheersing Zorgverzekeraars kunnen met de nieuwe uitvoering van de AWBZ belangrijke verbeteringen realiseren op het gebied van kwaliteit en cliëntgerichtheid. Verzekeraars kopen dan namelijk zowel de Zvw-zorg als de AWBZ-zorg in voor eigen verzekerden. Nu koopt het zorgkantoor de AWBZ-zorg in voor een regio, ongeacht bij welke verzekeraar de mensen verzekerd zijn. Zorgverzekeraars kunnen echter niet alle knelpunten oplossen. Immers, ook in de nieuwe situatie blijven nog veel van de huidige, op aanbodsturing en kostenbeheersing gerichte regelgeving en instrumenten van kracht. In de huidige AWBZ beheerst de overheid de uitgaven. Zij doet dit enerzijds via de aanspraken en indicatieregels, en anderzijds door de zorgkantoren een beperkt regionaal budget te geven. Binnen dit budget kopen zorgverzekeraars kwalitatief goede en doelmatige zorg in, aansluitend bij de wensen van cliënten. Als dit budget niet aansluit op de indicaties, ontstaan wachtlijsten of knelpunten. Zolang deze instrumenten voor kostenbeheersing van kracht 7

8 blijven, kan de omschakeling van aanbodsturing naar vraaggestuurde, cliëntgerichte zorg niet volledig worden doorgevoerd. In de toekomstige AWBZ moeten zorguitgaven beheerst worden door eenduidige aanspraken en indicatiestelling. Alleen zo kan worden gewaarborgd dat de langdurige zorg ook op de lange termijn beschikbaar blijft voor cliënten die daar volledig van afhankelijk zijn. Met het oog op de budgettaire beheersbaarheid van de AWBZ streven zorgverzekeraars naar een zorgvuldige, geleidelijke toepassing van (financiële) prikkels om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren. Onderzocht moet worden welke prikkels voor zorgverzekeraars, zorgaanbieders en cliënten bijdragen aan doelmatigheid in de uitvoering, het aanbieden en gebruik van de AWBZ. AWBZ terugbrengen naar de kern Het regeerakkoord spreekt naast de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars over een aantal systeemkeuzes die gemaakt moeten worden. Het gaat dan om de volgende zaken: Omschakeling van handelingsfinanciering naar uitkomstfinanciering. Het gaat om de financiering van resultaat, wat moet leiden tot vraaggerichte zorg, betere kwaliteit en doelmatigheid, meer innovatie en minder bureaucratie; Scheiden van wonen en zorg; Overheveling van de functies begeleiding en dagbesteding naar de Wmo; Overheveling revalidatiezorg naar de Zvw; Overheveling jeugdzorg naar de gemeente; Wettelijke verankering van het PGB. Dit betekent dat de veldpartijen in de AWBZ voor de komende vier jaren een volle agenda hebben. Het grote gevaar is dat de inhoudelijke verbeteringen van de zorg ondergeschikt raken. Met het opstellen van de AWBZ inkoopgids proberen we te waarborgen dat dit niet gebeurt. 8

9 Zorginkoopgids AWBZ Uitgangspunten voor goede zorg Doel van zorginkoop is goede zorg inkopen, die aansluit bij de behoeften van de cliënt en die een goede prijs/kwaliteit - ver houding heeft. Maar wat is goede zorg? Visiedocumenten van beleidsorganen, cliënt- en beroepsverenigingen beschrijven welke thema s voor hen de komende jaren een hoofdrol spelen in de ontwikkeling van goede zorg. 2 Opvallend is dat in deze documenten vaak dezelfde thema s terugkomen: 1. Eigen regie en vraaggericht werken 2. Zelf- en samenredzaamheid 3. Preventie 4. Zorg in de eigen omgeving 5. Integrale benadering 6. Beter resultaat per bestede euro 7. Innovatie die de zorg voor de cliënt verbetert Zorgverzekeraars Nederland sluit hierbij aan en neemt deze uitgangspunten over in deze Inkoopgids AWBZ Onderstaand worden deze overkoepelende uitgangspunten voor goede zorg uitgewerkt. Voor ieder uitgangspunt is beschreven hoe zorginkoop kan bijdragen aan het realiseren ervan. De thema s zijn tevens een raamwerk voor de doelgroepspecifieke zorginkoop beschreven in hoofdstuk 4. Voor ieder van de uitgangspunten geldt dat kwaliteit en uitkomsten voor de cliënt leidend zijn. Dus niet separaat benoemd als thema voor goede zorg, maar integraal door alle uitgangspunten heen blijft kwaliteit voorop staan. Daarnaast geldt voor ieder van de uitgangspunten dat door zorgverzekeraars steeds getracht wordt een brug te slaan over de schotten van de Zvw, Wmo en AWBZ heen en daar waar zich grensvlakken bevinden actief samenwerking te zoeken met andere partijen, in het bijzonder de gemeente. Het is derhalve bij alle uitgangspunten voor goede zorg van belang om deze bij de inkoop te vertalen naar regioniveau. Zorgkantoren kunnen de uitgangspunten voor goede zorg integraal overnemen in hun regionale inkoopdocumenten, maar ook accenten leggen door één of enkele uitgangspunten te kiezen of er zelf een regionaal speerpunt aan toe te voegen. 3.1 Eigen regie en vraaggericht werken Allereerst dient de zorg zo georganiseerd te worden dat de zorgvraag van de cliënt het uitgangspunt is. Ondersteuning van 2 Bijage 3: Bronnenlijst uitgangspunten voor goede zorg de cliënt moet vorm krijgen vanuit het perspectief van die cliënt en niet vanuit budgetten, wetten en regelingen. Eigen regie van de cliënt is een uitgangspunt voor goede zorg. De cliënt moet aan het roer staan en betrokken worden bij de zorginkoop. Dit kan zich vertalen in keuze voor zorgaanbieders, keuze voor financieringswijze (ZIN of PGB) en keuze in ondersteuning die wordt geleverd. Daarnaast is het aan de cliënt, aanbieder en verzekeraar om creatief te kijken hoe in de zorgbehoeften kan worden voorzien. Dit geldt ook wanneer deze niet uitsluitend door aanbod uit collectieve middelen gedekt worden. Dat kan bijvoorbeeld door aanbod van aanvullende pakketten, of door meer gebruik te maken van zelf- en samenredzaamheid. Zorginkoop kan eigen regie en vraaggericht werken van de cliënt bijvoorbeeld versterken door: De cliënt centraal te stellen door inzicht te krijgen in de discrepantie tussen zorgvraag en zorgaanbod. Bijvoorbeeld door structureel input van cliëntenorganisaties (algemeen en categoraal) te organiseren en de ledenraad hier actief bij te betrekken; Diversiteit in aanbod van zorg in te kopen en vrije keuze uit dit aanbod te stimuleren; Instellingen die met ervaringsdeskundigen werken te belonen; Beschikbaarheid van keuze-informatie te stimuleren; Te sturen op specifieke uitkomstmaten; Voorwaarden te stellen aan processen: elke aanbieder maakt schriftelijk afspraken met de cliënt over de te leveren zorg in het zorg(leef)plan, aanbieders werken verbetergericht. 3.2 Zelf- en samenredzaamheid Mensen zijn meer dan hun zorgvraag. Wanneer - tijdelijk of langdurig - ondersteuning nodig is, moet die gericht zijn op blijvende participatie en zelfredzaamheid. Zelfredzaamheid bevorder je niet alleen door je te richten op de (verantwoordelijkheid van de) cliënt, maar ook door aandacht voor zijn sociale omgeving. Hierin kan de gemeente een belangrijke rol spelen. Binnen de Wmo zijn gemeenten verantwoordelijk voor negen prestatievelden, waaronder ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers. Maar ook zorginkopers hebben vanuit de AWBZ een belangrijke taak. In de huidige situatie, binnen de bestaande productiegedreven bekostigingssystematiek, moet ruimte gecreëerd worden om te werken aan deze stimulering van de eigen redzaamheid. 9

10 Zorginkoop kan zelf- en samenredzaamheid bijvoorbeeld versterken door: Te zorgen dat het juiste type zorg wordt geleverd. Sturen op de verhouding geïndiceerde zorg versus geleverde zorg, in combinatie met cliënttevredenheid; Actief in gesprek te gaan met de gemeente over de rol die de gemeente kan spelen bij het creëren van een woon-, leefomgeving waarin burgers zo lang mogelijk zelfredzaam blijven; Mantelzorgprojecten te ondersteunen; Zorgaanbieders te stimuleren hun cliënten te motiveren om zelf dingen te blijven doen ( teveel zorg is erger dan te weinig zorg ). Dit door instellingen die werken volgens de principes van herstelgerichte zorg te belonen. 3.3 Preventie Zelf- en samenredzaamheid zijn belangrijke factoren die bijdragen aan preventie. Daarnaast kan zorginkoop preventie bijvoorbeeld versterken door: Inzicht te hebben in het zorggebruik van belangrijke doelgroepen en de preventiemogelijkheden daarvan; In de zorginkoop aandacht te hebben voor de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerden, bijvoorbeeld door een eigen bijdrage en premiestelling; Actief deel te nemen aan samenwerking met aanbieders, gemeentes en werkgevers, zodat de belangrijkste preventiemogelijkheden worden ingezet en onnodig gebruik van duurdere op genezing en verzorging gerichte voorzieningen wordt voorkomen; Te sturen op indicatoren die een toename van zorg kunnen voorkomen, zoals de zorginhoudelijke indicatoren decubitus en valpreventie. Uitgangspunt moet blijven dat mensen in de eerste plaats zelf verantwoordelijk zijn voor hun gezondheid en voor het omgaan met verminderde gezondheid. Het kan iemand overkomen dat hij minder gezond is of wordt, maar we weten ook steeds meer dat gezondheid voor een belangrijk deel door gedrag en leefstijl bepaald kan worden. Kwaliteit van leven wordt bevorderd door meer het accent te leggen op het stimuleren van gezond gedrag, preventie en zelfzorg, waar mogelijk en verantwoord. Een lage mate van zorg en vroegtijdige ondersteuning kunnen voorkomen dat mensen sneller zwaardere zorg nodig hebben. Vroege signalering en vroeghulp kunnen voorkomen dat personen onnodig in gezondheid achteruit gaan. Preventie betekent niet alleen voorkomen dat mensen ziek worden, maar ook voorkomen dat zwaardere ondersteuning nodig is. Op basis van inzicht in het huidige en ideale zorgverloop van doelgroepen kunnen zorginkopers stimuleren dat in iedere fase de juiste ondersteuning geboden wordt. Als zorgverzekeraars de AWBZ inkoop uitvoeren ontstaan hiertoe nieuwe mogelijkheden, omdat zij over het merendeel van het zorgtraject in de keten invloed kunnen uitoefenen. Preventie is bij uitstek een uitgangspunt waarbij de samenhang tussen de verschillende domeinen een belangrijke rol speelt. Samenwerking met bijvoorbeeld de gemeente is dan ook een speerpunt bij preventie. 3.4 Zorg in de eigen omgeving Curatieve en op preventie gerichte zorg groeien meer naar elkaar toe, waarbij de eigen leefomgeving een belangrijke rol speelt. Daarnaast zien we een verschuiving in de zorg richting langdurig zieken. De 21e eeuw wordt wel de eeuw van de chronische ziekten genoemd. Mensen leven langer met een chronische ziekte, en willen ook bij een langdurige zorgbehoefte zo veel mogelijk meedoen aan de samenleving. Scheiding van wonen en zorg is opgenomen in het regeerakkoord. De lage ZZP s zullen steeds meer van een intramurale setting overgaan naar zorg thuis, in de eigen omgeving. De grenzen tussen cure en care vervagen en samenwerking met gemeente en woningbouwbeleid wordt steeds urgenter. Ook mantelzorgers en vrijwilligers spelen bij zorg in de eigen omgeving een belangrijke rol. Zelf- en samenredzaamheid en preventie zijn belangrijke factoren die bijdragen aan zorg in de eigen omgeving. Daarnaast kan zorginkoop de zorg in de eigen omgeving versterken door bijvoorbeeld: Steeds inzichtelijk te hebben waar cliënten hun zorg willen ontvangen, door periodieke aftstemming met cliëntenorganisaties; Meer extramurale zorgproducten in te kopen (bijvoorbeeld meer VPT en minder ZZP s); Op wijk- en buurtniveau zorg in te kopen, zoals inkoop van integrale zorg voor chronisch zieken in de eigen omgeving; Het stimuleren van vrijwilligers en mantelzorgers om bij te dragen aan de zorg voor hun naasten. 10