Persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Persoonlijkheidsstoornissen Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen Versie 2.0 Laatst gewijzigd: 29 november

2 Colofon Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2012 Redactie: Marc Schabracq Research: Elisabeth Pomp Coördinatie: Denise van Eeden 2

3 Inhoud Inleiding 4 1 Doel en doelgroep Doel van dit ZP Doelgroep Definitie van persoonlijkheidsstoornis Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen en geweld Psychopathie Comorbiditeit 14 2 Diagnostisch proces Inhoud diagnostiek Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiek Specifieke diagnostiek Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie Nieuwe ontwikkelingen Externalizing Spectrum Model (ESM) Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) Ten slotte 29 3 Risicotaxatie 31 4 Behandeling Doel van de behandeling Psychotherapeutische interventies Farmacologische interventies Vaardigheidstrainingen Vaktherapieën Afsluitende overwegingen Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C Persoonlijkheidskenmerken Tot slot 60 5 Individuele behandelevaluatie Toepassing bij persoonlijkheidsstoornissen 61 6 Resocialisatie 62 7 Nawoord 63 Literatuurlijst 65 Bijlage 80 3

4 Inleiding De onderhavige versie van het Zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (ZP-PerS) baseert zich op de gelijknamige eerste versie uit Deze eerste versie zelf stoelt onder andere op de ZP s van verschillende FPC s en ideeën uit het veld en de wetenschap. De stukken die het oorspronkelijke ZP-PerS gemeenschappelijk had met de andere stoornisspecifieke ZP s zijn uit het onderhavige ZP verwijderd en ondergebracht in een gemeenschappelijk Basis-ZP. Waar nodig wordt telkens verwezen naar dit Basis-ZP. Deze tweede versie houdt zich dus alleen bezig met wat uniek is voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en is herzien volgens de laatste inzichten. De totstandkoming van deze versie wijkt in zoverre af van die van de andere ZP s dat er niet is gewerkt met groepsbijeenkomsten. In plaats daarvan heeft de redacteur een aantal experts geïnterviewd, om vervolgens hun antwoorden in de tekst te verwerken. Dit bracht onder andere ook met zich mee dat de tekst hier en daar wat anders is gegroepeerd. Het resultaat is voorgelegd aan een lezerscommissie, samengesteld uit deze geïnterviewden. Hun op- en aanmerkingen ten slotte zijn verwerkt in het onderhavige ZP. Ook dit ZP-PerS baseert zich zoveel mogelijk op empirische evidentie en, bij de afwezigheid daarvan, op de meningen van experts (zie het Basis-ZP, h.1). Een groot probleem hierbij is dat er in de forensische psychiatrie eigenlijk heel weinig empirische evidentie is over de aanpak van persoonlijkheidsstoornissen. Zo haalt dit ZP vaak oude literatuur aan, omdat er weinig recente literatuur te vinden is. Meer landelijk onderzoek is aan te bevelen, maar is moeilijk op te zetten. Klinieken doen wel zelf onderzoek, maar de klinieken onderling zijn hier niet goed van op de hoogte. In dit verband zij vermeld dat het EFP sinds maart 2011 de databank Project inventarisatie landelijk lopend onderzoek (Pillo) bijhoudt die een dergelijk lopend onderzoek inventariseert. Deze databank is te vinden op de website van het EFP. Het ZP-PerS gaat in de eerste plaats uit van de what works principles (zie het Basis- ZP h.2). Daarnaast onderschrijft het een aantal andere principes: die van het good lives model, het biopsychosociale model en het rehabilitatiemodel, alsook die van professionaliteit en equivalentie (zie het Basis-ZP h. 2). Het onderhavige ZP-PerS, is nog steeds primair bedoeld voor gebruik in de FPC s, maar het programma of onderdelen ervan laten zich, al dan niet in aangepaste vorm, ook in andere contexten toepassen. Men kan hierbij denken aan toepassingen in FPK s, FPA s en een ambulante setting. 4

5 Ten slotte geldt ook voor deze versie dat zij niet definitief is. Het betreft opnieuw een project in uitvoering, dat zich naar de laatste inzichten periodiek kan laten actualiseren, herzien en uitbreiden. 5

6 1 Doel en doelgroep 1.1 Doel van dit ZP Het onderhavige ZP beoogt een volgende stap te zetten naar een samenhangend hulpaanbod voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie, vooral in de tbs-klinieken. Dit betekent dat het programma aandacht besteedt aan zowel de behandeling van deze problematiek als aan de vermindering van delictrisico s, c.q. de bevordering van de veiligheid van de maatschappij, het personeel en de patiënten zelf. Dit ZP is overigens meer een impressionistisch kader dan een verzameling harde voorschriften en het is zeker niet bedoeld als een lijst van af te vinken elementen. Opvallend is dat de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in vrijwel alle FPC s, volop in ontwikkeling is, zij het dat de ontwikkelingen in de diverse instellingen niet per se dezelfde kant op gaan. Meer uitwisseling tussen de diverse instellingen in dezen verdient dan ook aanbeveling, om zo uiteindelijk tot een optimaal en meer gestandaardiseerd zorgaanbod te komen. 1.2 Doelgroep De doelgroep bestaat primair uit patiënten uit de tbs-populatie: volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis, een veroordeling vanwege een delict waarvoor een straf staat van vier of meer jaar en een IQ van hoger dan 70 à 80 (op de WAIS) Definitie van persoonlijkheidsstoornis Voor de definitie van het begrip persoonlijkheidsstoornis houden we vast aan DSM- IV, overgenomen uit de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008, p.19). Deze definieert een persoonlijkheidsstoornis als volgt. A Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1 cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen), 2 affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties), 3 functioneren in het contact met anderen, 4 beheersing van de impulsen. 6

7 B Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. C Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. E Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis. F Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bv drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bv. schedeltrauma). DSM-IV onderscheidt 11 persoonlijkheidsstoornissen, ondergebracht in drie clusters. Cluster A bestaat uit de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis en cluster B uit de theatrale, narcistische, antisociale en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Cluster C omvat de obsessief-impulsieve, de afhankelijke en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast is er een restcategorie, een persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (persoonlijkheidsstoornis NAO). Voor een nadere beschrijving van deze persoonlijkheidsstoornissen zij verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Ten slotte onderscheidt DSM-IV ook nog een depressieve en een passief agressieve persoonlijkheidsstoornis, maar deze zijn daar opgenomen als toekomstige ontwikkelingen wegens gebrek aan overeenstemming tussen de auteurs van DSM-IV Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen De DSM-IV-benadering is categoriaal of typologisch van aard, stamt uit de psychiatrie en volgt daarmee het medische model. In de forensische psychiatrie vindt de DSM- IV-benadering haar toepassingen voornamelijk in de communicatie naar buiten toe, zoals met de rechterlijke macht, externe collega s en de verdere maatschappij. Gebruik van deze categorieën en de daarmee geassocieerde toerekeningsvatbaarheid kunnen hier bijvoorbeeld argumenten opleveren voor of tegen verlof of extra maatregelen. Benadrukt zij echter dat er ook belangrijke nadelen aan de systematiek van DSM-IV kleven als het gaat om persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie (Livesley, 2011). Zo is de logica van de indeling niet overal inzichtelijk en kunnen 7

8 patiënten vaak alleen worden ondergebracht in de restcategorie NAO. Ook is er een grote comorbiditeit met andere stoornissen als middelengebruik en psychotische stoornissen, maar ook van persoonlijkheidsstoornissen onderling (zie 1.3), waar DSM-IV toch lijkt te claimen dat de verschillende persoonlijkheidsstoornissen mutueel exclusief zijn. Verder is er geen plek voor het begrip psychopathie 1 (zie 1.2.4), dat in de forensische setting een centrale rol speelt als het gaat om persoonlijkheidsvariabelen. Een belangrijk bezwaar ten slotte is dat DSM-IV weinig specifieke aanknopingspunten biedt voor behandeling. Een andere benadering van persoonlijkheidsstoornissen, afkomstig uit de psychologie, is het dimensionale model, dat het begrip persoonlijkheid opvat als een constellatie van punten op in beginsel eendimensionale en lineaire persoonlijkheidsvariabelen. De keuze voor variabelen kan berusten op conceptuele en theoretische gronden, maar kan ook het resultaat zijn van verschillende vormen van factoranalyse om patronen van samenhang tussen verschillende bestaande variabelen samen te vatten. De rationale is vervolgens dat voorbij een bepaalde score het cut-off point een dergelijke variabele pathologie representeert. Het gaat er vervolgens om de meest relevante variabelen te vinden, te construeren en toe te passen, daarop geschikte cut-off points te bepalen en vervolgens het overzicht over al deze variabelen en hun interacties te bewaren. Dit alles samen is uiteraard een formidabele opgave, die men dan ook niet altijd naar volle tevredenheid kan volbrengen. Een voordeel van deze benadering is wel dat sommige van deze variabelen richtinggevend kunnen zijn voor behandeling en soms zelfs samen kunnen vallen met specifieke dynamische risicofactoren. Overigens probeert DSM-V tot een combinatie van het categorale en het dimensionale model te komen, wat Livesley (2011) uitlegde als onnodig hinken op twee gedachten. Een derde benadering richt zich vooral op de ontwikkeling van de persoonlijkheidsstoornissen en benadert deze als het resultaat van een verstoorde ontwikkeling. Sommige noodzakelijke stappen in de persoonlijke ontwikkeling werden niet of onvolledig gezet, bijvoorbeeld omdat dat te onveilig was, en men houdt nu (veel) te veel vast aan manieren van reageren die toen misschien wel enige veiligheid boden, maar die in het huidige leven meestal contraproductief zijn. Het zich laten bepalen door dergelijke obsolete schema s, manieren van denken met een rigide als-dankarakter, brengt een bepaalde wijze van functioneren (modus) met zich mee. De schema-focused therapy (Nijman & Bernstein, 2011; zie ) vormt een goed voorbeeld van een dergelijke benadering, maar er zijn ook tal van andere ontwikkelingsgerichte of psychodynamische benaderingen. Een voordeel van een dergelijke 1 In DSM-V (in voorbereiding) wordt psychopathie gekoppeld aan de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Men spreekt van het antisociale psychopathische type. Zie: 8

9 benadering is dat zij ook vaak concrete aanknopingspunten voor behandeling biedt. Overigens berust de DSM-indeling uiteindelijk ook gedeeltelijk op ontwikkelingstheoretische gronden en is er de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe en Snellen (2010; zie e), een omstreden poging om ontwikkelingstheoretische ideeën in een dimensionale aanpak te integreren. Een vierde benadering ten slotte is die van de probleemgebieden (Philipse, 2006). Deze benadering is wat meer specifiek forensisch van aard en richt zich op de bepaling van gebieden of domeinen in het hier en nu, waarvan onderzoek het aannemelijk heeft gemaakt dat ze verband houden met het delict in kwestie en die potentieel behandelbaar zijn. Deze probleemgebieden kunnen dan uitgangspunten bieden voor de behandeldoelen. Dit geldt des te sterker als er een persoonlijkheidsstoornis NAO of verschillende persoonlijkheidsstoornissen tegelijk worden gediagnosticeerd. De probleemgebiedenbenadering is in de Pompekliniek volop in ontwikkeling. Het is een denkmodel gebaseerd op de best practices. Het kent zes niveaus en drie stappen voor de behandelcoördinatie. Het dient om SMART doelen vast te stellen voor indicatiestelling en middelen toe te wijzen. Het is verder bedoeld om in de extreem heterogene forensisch psychiatrische doelgroep de besluitvorming te markeren, omdat alleen risicotaxatie hiervoor onvoldoende is. Ook komen er per probleemgebied vormen van monitoring. Ten slotte richt de benadering zich op de ontwikkeling van een nieuwe taal om tot een veroordeling door een rechter te komen. Deze vier benaderingen of modellen van persoonlijkheidsstoornissen vormen geen uitputtende indeling van wat er op dit punt in de forensische psychiatrie leeft. Bovendien gebruikt men doorgaans sommige van deze benaderingen door of naast elkaar Persoonlijkheidsstoornissen en geweld Aangezien de tbs in 96% (DJI, 2011) van de gevallen gewelddadige delicten en delicten met een gewelddadige component betreft, zijn geweld en de vermindering van geweld bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis centrale thema s in dit ZP. Het gaat dus in dit ZP vooral om die persoonlijkheidsstoornissen die bekend staan als risicofactor voor geweld (Harris, Rice & Quinsey, 1993), al dan niet in combinatie met misbruik van psychoactieve middelen of een psychotische stoornis (Tiihonen & Hakola, 1994; Tuinier, 1989; Van Panhuis, 1997). Dit betekent overigens niet dat het eenvoudig is een eenduidig causaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornis en het delict (Philipse, 2006) en soms is een dergelijk verband ook niet aanwezig. 9

10 Ward et al (2004) gaven aan dat gewelddadige patiënten met een persoonlijkheidsstoornis langs verschillende paden of delictroutes tot een geweldsdelict kunnen komen. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een gebrekkige impulsregulatie of van puur instrumenteel geweld (zie ook het ZP SGG, 3.2.2). Ook kan het geweld in verschillende domeinen plaatsvinden. De Pompestichting (2007) gebruikt de volgende indeling van geweldplegers. Algemeen/impulsief Instrumenteel/psychopathisch Relationeel Brandstichting Een dergelijke diversiteit van daders vereist uiteraard differentiatie in behandeling. De persoonlijkheidsstoornissen van geweldsdelinquenten vallen vooral binnen cluster B, zoals de antisociale, narcistische en borderline-persoonlijkheidsstoornis en de persoonlijkheidsstoornis NAO. Psychopathie, een vorm van persoonlijkheidsstoornis die elementen van de stoornissen uit cluster B omvat, wordt afzonderlijk behandeld in Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een gewelddadig delict kenmerken zich veelal door een achtergrond van affectieve en pedagogische verwaarlozing, gedragsstoornissen vanaf de vroege jeugd, een geschiedenis van middelenmisbruik en vaak in ernst toenemend antisociaal en crimineel gedrag (Pompestichting, 2007; Farrington, 2007). Velen van hen hebben antisociale opvattingen en overtuigingen, verkeren in een (rand)crimineel circuit en kan men typeren als licht ontvlambaar, impulsief en agressief. Plegers van geweld met een persoonlijkheidsstoornis voelen zich vaak gerechtigd geweld te gebruiken. Zij zijn ook geneigd de ernst van hun daden te minimaliseren. Verder plegen zij de oorzaak van hun daden buiten zichzelf te zoeken (externalisering). Probleembesef, hulpvraag en behandelmotivatie ontbreken veelal (Pompestichting, 2007). Bewustwording van en verantwoordelijkheid nemen voor de problematiek zijn daarom vaak noodzakelijke stappen vooraf om motivatie voor de behandeling te genereren. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting ongeveer 70% van de gehele tbs-populatie uit (DJI, 2012). Binnen de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie is de prevalentie van antisociale en borderline- persoonlijkheidsstoornissen het grootst (Dolan & Coid, 1993). Gemeten vanaf 1975 gaat 65% van de verschenen publicaties over persoonlijkheidsstoornissen over borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornissen (Greeven, 1997). Een studie onder 94 tbs-patiënten van de Van der Hoeven-kliniek liet zien dat, gemeten 10

11 met het Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP), 66% voldeed aan de diagnostische criteria voor een cluster B -persoonlijkheidsstoornis (Hildebrand & De Ruiter, 2004). Voor cluster A en C was dit respectievelijk 29 en 22%. De meest voorkomende cluster B -stoornissen waren de antisociale (45%), borderline (24%) en narcistische (26%) persoonlijkheidsstoornis. De paranoïde persoonlijkheidsstoornis kwam met 18% ook veel voor (zie de volgende alinea). De overige persoonlijkheidsstoornissen hadden een prevalentie tussen de 4 en 11%. Volgens de respondenten van het onderhavige ZP ligt het percentage cluster B bij hun eigen patiënten waarschijnlijk hoger, betreft de rest vaak een persoonlijkheidsstoornis NAO en gaat het bij de clusters A en C vooral om comorbiditeit. Het gaat dan vooral om een inventarisatie van punten die men wil adresseren, om vervolgens na te gaan wat de comorbiditeit in dezen toelaat. Bij de respondenten leefde verder de indruk dat in hun klinieken de genoemde prevalentie van 18% voor paranoïde persoonlijkheidsstoornissen lang niet werd gehaald. Ook was deze stoornis volgens hen vaak niet de primaire stoornis, maar ging het er waarschijnlijk vooral om het wantrouwen en de achterdocht te adresseren die gepaard kunnen gaan met andere persoonlijkheidsstoornissen zoals een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In een studie onder 39 tbs-patiënten van Veldzicht hebben Timmerman & Emmelkamp (2001) met semigestructureerde interviews de prevalentie van stoornissen op as I en as II onderzocht. Een diagnose persoonlijkheidsstoornis kwam voor bij 87%, voornamelijk binnen cluster B, 42% had de diagnose persoonlijkheidsstoornis NAO Psychopathie Sommige antisociale patiënten voldoen ook aan Hare s criteria voor psychopathie (Hare, 2003). Een eenduidige definitie van psychopathie is moeilijk te geven, vooral ook omdat het belangrijkste meetinstrument om psychopathie te meten, Hare s PCL- R, uiteenlopende issues adresseert en men zelfs de vraag kan stellen of psychopathie wel een zuiver persoonlijkheidsconcept is. Verder is er discussie tussen vertegenwoordigers van uiteenlopende professionele referentiekaders of het hier niet gewoon om slechte mensen gaat (mad or bad, e.g. Greig, 2002). Hoewel DSM-V (in voorbereiding) psychopathie vooral associeert met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, valt het te verdedigen psychopathie te omschrijven als een combinatie van een narcistische en een antisociale persoonlijkheidsstoornis, met borderline- en theatrale elementen. Deze definitie berust in essentie op een factoranalyse van scores op de PCL-R (Kröger et al, 2011). Een andere factoranalyse (Hare & Neumann, 2006; Kröger et al, 2011) van deze scores levert de volgende vier (eveneens onderling correlerende) facetten op: 11

12 1. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl, 2. defectueus gevoelsleven, 3. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl, 4. antisociaal en sociaal deviant gedrag. In wordt hierop teruggekomen. Behalve dat er definitiekwesties zijn, roept het concept psychopathie hier en daar weerstanden op omdat het stigmatiserend zou zijn (Edens & Patrila, 2007), vooral voor jeugdige daders en kinderen. Waarschijnlijk speelt stigmatisering hier inderdaad een rol, maar dat geldt in meer of mindere mate voor alle psychiatrische labels. Hoewel psychopathie dus niet als zodanig voorkomt in DSM-IV is het waarschijnlijk de belangrijkste variabele als het gaat om de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en criminaliteit, Volgens Babiak & Hare (2006) is de prevalentie ervan in gevangenissen circa 15% en in de algemene populatie ongeveer 1%. Een flink aantal studies over psychopathie bij tweelingen die elk in een ander gezin waren opgevoed heeft laten zien dat de aanleg voor psychopathie ook een genetische component heeft (Viding, Blair, Moffitt & Plomin, 2005; Larsson, Lichtenstein & Andershed, 2006). De impact van de erfelijke factoren is echter moeilijk te bepalen (Waldman & Rhee, 2007). Een aanvullend model is dat van Brown (1997), die een model van gedragsmatige verslavingen schetste dat verrassend goed aansluit bij de symptomen van psychopathie. Glenn (2009) suggereerde dat de onderliggende basis van de emotionele en gedragsdeficiënties van personen met psychopathie voortvloeit uit een onbalans in zowel cortisol als testosteron, c.q. uit een verlaagde cortisolspiegel en een verhoogde testosteronspiegel. Deze onbalans zou zowel het functioneren van de amygdala als de kwaliteit van de verbinding tussen subcorticale structuren als de amygdala en de prefrontale cortex aantasten, wat men vaak met psychopathie in verband brengt. Glenn komt tot deze suggestie op grond van de bevinding van Van Honk, Schutter, Hermans & Putman (2003, in Glenn, 2009) dat testosteroninjecties angst verminderen, reacties op boze gelaatsuitdrukkingen versterken en de balans van gerichtheid op straf naar gerichtheid op beloning verschuiven, effecten die stuk voor stuk tegengesteld zijn aan die van cortisol. Een andere hypothese zoekt de afwezigheid van affectieve empathie bij patiënten met psychopathie in een afwijkend spiegelneuronensysteem (De Kogel, 2008). Hoewel empathie berust op het goed functioneren van dit systeem is er tot nu toe bij ons geen directe anatomische steun bekend voor deze hypothese. Aan de RUG heeft Herma Meffert (2012) een promotieonderzoek over dit onderwerp verricht. Haar con- 12

13 clusie luidde dat psychopaten zich in beginsel wel kunnen inleven in anderen, maar dat ze minder zijn geneigd dit te doen. Uit een meta-analyse over 43 studies (Yang & Raine, 2009) kwam verder naar voren dat antisociaal en gewelddadig gedrag samengaat met structurele en functionele afwijkingen in de prefrontale cortex. Personen met psychopathie kenmerken zich ook door een vergroot corpus callosum dat complexe interacties tussen aandacht, arousal en emotie orkestreert (Raine et al, 2003; Weber, Habel, Amunts & Schneider, 2008) en een kleinere amygdala een sleutelcomponent in bijvoorbeeld emotionele verwerking, moreel redeneren en sociale interactie (Weber et al, 2008; Yang, Raine, Narr, Colletti & Toga, 2009), Personen met psychopathie kenmerken zich ook door minder grijze stof in de rechter superieure temporale gyrus (Weber et al, 2008), een structurele asymmetrie in de hippocampus en een geringer volume van de posterieure hippocampus. Deze bevindingen suggereren dat psychopathie samengaat met hersenafwijkingen in een prefrontaal-temporaal-limbisch circuit, gebieden die onder andere zijn betrokken bij emotionele en leerprocessen (Weber et al, 2008; Oliveirade Souza et al, 2008). De data van Weber et al (2008) gaven echter ook aan dat psychopathische individuen qua hersenanatomie geen homogene groep vormen. In de literatuur worden ook verschillende typen van psychopathie beschreven. Zo is er het genotypische onderscheid tussen primaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit het temperament van de betrokkenen, en secondaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit een falende opvoeding en traumatische gebeurtenissen (Poythress & Skeem, 2007; Hervé, 2007). Het ligt overigens voor de hand dat er ook veelvuldig sprake zal zijn van interacties tussen temperament en omgevingsinvloeden. Ook zijn er typologieën van verschillende fenotypes (verschijningsvormen) van psychopathie. Voor een overzicht van deze typologieën zij verwezen naar Millon & Davies (1998). Ten slotte zijn er ook opvallende verschillen tussen de psychopathie van vrouwen en mannen (Strand & Belfrage, 2005; Verona & Vitale, 2007). Wellicht ten overvloede zij hier ten slotte vermeld dat de genoemde hormonale en hersenanatomische afwijkingen correlaten zijn van psychopathie en niet per se oorzaken. Zo gaf Thornton (2011) aan dat (sommige van) deze anatomische afwijkingen plegen te verminderen of te verdwijnen na succesvolle psychotherapeutische interventies, zonder overigens aan te geven hoe dat was onderzocht en of dit was gepubliceerd. Meer onderzoek zou hierover uitsluitsel kunnen geven. 13

14 1.3 Comorbiditeit In het onderhavige ZP gaat het om patiënten bij wie de persoonlijkheidsstoornissen domineren, maar bij wie ook heel vaak sprake is van comorbide stoornissen als verslaving, ADHD, psychotische stoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Bij comorbiditeit bepaalt men op grond van de individuele problematiek welke stoornis prioriteit krijgt in de behandeling. Enerzijds gaat het hierbij om de stoornissen die de patiënt het meest hinderen in zijn klinische functioneren, anderzijds om de stoornissen die het sterkst samenhangen met het recidiverisico. Uit verschillende studies bleek dat bij 60 tot 70% van de forensisch psychiatrische patiënten sprake is van comorbiditeit van pathologie op as I en as II (Tuinier, 1989; Van Emmerik, 1995, 1996; De Ruiter & Trestman, 2007). Van hen voldeed 17% aan de criteria voor een psychotische stoornis. Naast comorbiditeit met stoornissen op as I is er in de forensische psychiatrie ook vaak sprake van comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen onderling. Zo vonden Dolan, Evans & Norton (1995) op grond van een zelfrapportagevragenlijst een gemiddelde van vier persoonlijkheidsstoornissen per patiënt onder seksuele delinquenten. Coid (1992) maakte melding van gemiddeld drie persoonlijkheidsstoornissen op grond van een semigestructureerd interview onder mannelijke forensisch psychiatrische patiënten. Verslavingsproblematiek komt als comorbide stoornis veel voor bij de doelgroep van dit ZP. Verslaafden hebben ten minste vijf keer zoveel kans op diagnoses op as II dan individuen uit de normale populatie (Verheul & Van den Brink, 1999). Ook is er bij hen vaak sprake van meer dan één persoonlijkheidsstoornis. Verslavingsstoornissen gaan vooral samen met persoonlijkheidsstoornissen van cluster B, en dan vooral met de borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis. De behandeling van de verslavingsproblematiek vindt plaats in samenhang met die van de desbetreffende persoonlijkheidsstoornis(sen). Zedendelinquenten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting respectievelijk ongeveer 20% van de gehele tbs-populatie uit (Pompekliniek, 2005). Voor deze patiënten kunnen delen uit dit ZP relevant zijn. Gezien de specifieke problematiek van zedendelinquenten is er voor hen een apart ZP ontwikkeld, het ZP voor seksueel grensoverschrijdend gedrag (ZP SGG). De grote comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen bemoeilijkt overigens in belangrijke mate het onderzoek naar behandeleffecten van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie. 14

15 2 Diagnostisch proces 2.1 Inhoud diagnostiek Voor de doelgroep van dit ZP is er sprake van algemene en specifieke diagnostiek. Algemene diagnostiek staat voor de diagnostiek die alle forensisch psychiatrische patiënten ondergaan. Hierbij valt te denken aan: - dossieronderzoek, - medisch somatisch onderzoek, - psychiatrische diagnostiek, - psychologische diagnostiek, - neuropsychologische diagnostiek, - verslavingsdiagnostiek, - interculturele diagnostiek, - onderzoek naar zorgvragen en -behoeften, - onderzoek van sociale netwerken, - delictanalyse of delictscenario 2, - forensisch psychiatrische beschouwing. Deze vormen van diagnostiek geven onder andere een beeld van: de mentale draagkracht, de intelligentie, het introspectieve vermogen, de motivatie voor behandeling, de mate waarin men iemand kan bereiken. Een en ander geeft indicaties voor de aard van de interventies die wel en niet mogelijk en wenselijk zijn. Voor een uitgebreidere beschrijving zij verwezen naar het hoofdstuk over diagnostiek in het Basis-ZP. In komen alleen die aspecten van de algemene diagnostiek aan de orde die specifiek zijn voor dit ZP, terwijl de rest van het hoofdstuk zich richt op de specifieke diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Bij persoonlijkheidsstoornissen is het bij uitstek van belang gebruik te maken van convergerende, collaterale informatie. Zo kan men gebruikmaken van dossierinforma- 2 Er bestaan nog altijd forse verschillen van mening tussen experts en tussen instellingen over de betekenis en de status van de termen delictanalyse en delictscenario. Een landelijke werkconferentie van experts hierover zou uitkomst kunnen bieden. 15

16 tie, fysiologische maten en gedragsobservatie. Dit geldt in versterkte mate voor psychopathische patiënten. Een ander belangrijk punt bij diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, speciaal in een forensische setting, is dat de diagnostici adequate training krijgen. Het verdient verder aanbeveling meer vergelijkend onderzoek te doen naar de instrumentele utiliteit van de verschillende diagnostische instrumenten om op grond daarvan tot een empirisch gefundeerde standaardisatie te komen. Een andere aanbeveling is bij de behandeling meer en beter gebruik te maken van de resultaten van de diagnostiek in de behandelfase, c.q. deze beter te integreren in de behandeling Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiek Psychiatrisch en (neuro)psychologisch onderzoek omvat de differentiaaldiagnostiek tussen verschillende stoornissen, de hiërarchie met psychosomatiek en de traumageschiedenis, uitmondend in een DSM-IV-diagnose en een beschrijving van de psychiatrische en psychologische problematiek. Gezien de veel voorkomende comorbiditeit van stoornissen op as II en as I wordt een volledige psychiatrische anamnese afgenomen, ondersteund met (neuro)psychologisch onderzoek. Over het algemeen is onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen niet goed mogelijk bij acute psychotische klachten. In dat geval kan men proberen een beschrijving van de persoonlijkheid te verkrijgen over een periode waarin er geen sprake was van deze acute stoornissen. Als er criteria zijn om een diagnose te stellen van stoornissen op zowel as I als as II stelt men beide diagnoses, ook al kan een van de twee tijdens de behandeling in remissie gaan. Om tot een passend behandelaanbod en een adequate behandelingsevaluatie te komen doet men, voor zover mogelijk, ook psychologisch onderzoek naar aspecten als intelligentie, coping-mechanismen, motivatie, agressie, frustratietolerantie en impulsbeheersing. 2.2 Specifieke diagnostiek Dit ZP besteedt aandacht aan zowel categoriale als dimensionale diagnostiek. Bij elk instrument wordt aangegeven wat er bekend is over het gebruik ervan in de forensi- 16

17 sche psychiatrie. Voor nadere informatie over de diverse instrumenten zij verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008) Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen houdt in dat men de persoonlijkheidspathologie beschrijft in termen van de afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe kan men gebruikmaken van: 1. een klinisch oordeel, 2. semigestructureerde interviews, 3. zelfrapportagelijsten. Idealiter is er sprake van een combinatie van deze drie. (1) Het klinische oordeel De betrouwbaarheid van de klinische diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zonder gebruik van semigestructureerde interviews is vooral onderzocht door het klinisch oordeel van twee of meer beoordelaars over dezelfde casus met elkaar te vergelijken (Zimmerman, 1994). De overeenstemming bleek echter laag. Bij ongestructureerde interviews waren twee beoordelaars het doorgaans in minder dan 50% van de gevallen met elkaar eens (Heumann & Morey, 1990; Mellsop, Varghese, Joshua & Hicks, 1982; Zimmerman, 1994). De conclusie luidt dat diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen die zich uitsluitend baseert op een klinisch oordeel niet valide en betrouwbaar genoeg is. De diagnostiek mag dus niet hiertoe beperkt blijven. (2) Semigestructureerde diagnostische interviews Semigestructureerde diagnostische interviews werken volgens een vast protocol van open vragen, waarbij men zo nodig kan doorvragen en men de antwoorden gestandaardiseerd rubriceert of scoort. Ook hier is het uiteraard de bedoeling dat verschillende diagnostici het eens zijn, of worden, over de uiteindelijke rubriceringen of scores. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van een dergelijk interview is dan ook een van de belangrijkste evaluatiecriteria. Er zijn drie in het Nederlands vertaalde semigestructureerde interviews voor alle stoornissen op as II beschikbaar. Voor de onderstaande beschrijvingen is geput uit de MDR Persoonlijkheidstoornissen (Trimbosinstituut, 2008). Zie voor een andere update Dingemans (2009). Overigens gebruikt niet elke instelling standaard een semigestructureerd diagnostisch interview. De lezerscommissie spreekt uit dat semigestructureerde diagnostische interviews over het algemeen een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vertonen dan een ongestructureerd klinisch oordeel, en dat hun gebruik als zodanig een duidelijke vooruitgang inhoudt. 17

18 a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1997). De Nederlandse vertaling is van Weertman, Arntz & Kerkhofs (2000). Het instrument bestaat uit modules voor alle 11 persoonlijkheidsstoornissen uit DSM-IV. Daarnaast is een appendix toegevoegd voor classificatie van de depressieve en passief agressieve persoonlijkheidsstoornissen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was redelijk tot uitstekend: kappa s van.65 tot 1.00 (Arntz et al, 1992) en de test-hertestbetrouwbaarheid bij een kort tijdsinterval bedroeg.63 (Weertman, Arntz, Dreessen, Van Velsen & Vertommen, 2003). Voorafgaand aan het interview kan men de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst als screener afnemen. De SCID-II vindt toepassing in de forensische setting, maar zonder aparte normering voor de forensische populatie (Federaal Wetenschapsbeleid, 2007). Waarschijnlijk is de SCID-II overigens minder geschikt voor deze populatie wegens de gevoeligheid ervan voor sociaal wenselijke antwoorden (NIFP, 2007). b International Personality Disorder Examination (IPDE; WHO, 1995). De Nederlandse vertaling is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra (1995). De IPDE kent een ordening naar zes thema s: werk, zelf, interpersoonlijke relaties, affecten, realiteitstoetsing en impulscontrole. Alle criteria voor de persoonlijkheidsstoornissen komen in deze rubrieken aan de orde. De IPDE maakt het ook mogelijk het interview per persoonlijkheidsstoornis af te nemen. Naast een score voor de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen levert het instrument ook dimensionale scores op. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de internationale versie varieerde van laag tot goed: kappa s van.51 tot.82 (Loranger et al, 1994). Over de betrouwbaarheid van de Nederlandse versie zijn geen gegevens bekend. Voor het interview kan men de IPDE Screeningvragenlijst afnemen. De IPDE wordt in de forensische setting gebruikt, maar is niet gevalideerd voor deze populatie. De IPDE is wel minder gevoelig voor problemen met sociaal wenselijke antwoorden dan de SCID-II (NIFP, 2007). c Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV; Pfohl, Blum & Zimmerman, 1995) De SIDP-IV baseert zich op voorlopers als de SIDP voor DSM-III en de SIDP-R voor DSM-III-R, die over goede psychometrische kenmerken beschikten. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV is van De Jong, Derks, Van Oel & Rinne (1996). De SIDP-IV omvat 10 secties voor verschillende levensgebieden (activiteiten en belangstelling, werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op anderen, stress en boosheid, en sociale conformiteit). De ordening van de interviewvragen berust op deze secties en niet op de persoonlijkheidsstoornissen. Wel staat bij elke vraag het DSM-IV-criterium vermeld dat deze vraag meet. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV heeft een redelijke tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: kappa s van.65 tot 1.00 (Damen, De Jong & Van der Kroft, 2004). De SIDP-IV vindt 18

19 ook toepassing in forensische settings, maar er zijn geen validiteitsgegevens voor deze populatie. Aanbeveling voor onderzoek Het verdient aanbeveling de verschillen in instrumentele utiliteit van de SCID- II, IPDE en SIDP-IV in de forensisch psychiatrische populatie te onderzoeken, teneinde tot meer standaardisering in dezen te kunnen komen. Ook zijn er semigestructureerde interviews voor specifieke persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B in het Nederlands vertaald. Voor d en vooral voor f en g is weer dankbaar gebruikgemaakt van de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbosinstituut, 2008). d Hare s Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) De PCL-R is een meetinstrument voor psychopathie (Hare, 2003). Het oorspronkelijke instrument is vertaald door Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand (2002). De PCL-R bestaat uit 20 items, te scoren op een schaal van 0, 1 en 2, met totaalscores van 0 tot en met 40. Een score van 26 of hoger indiceert psychopathie in Europa. In Amerika geldt dat voor 30 en hoger. Scores van 35 en hoger wijzen op ernstige psychopathie. Onderzoek gaf aanvankelijk een structuur van twee gecorreleerde factoren te zien: 1. egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruikmaken van anderen, 2. chronisch impulsief en antisociaal gedrag, plus drie resterende items (promiscue gedrag, veel kortstondige partnerrelaties en veelsoortige criminaliteit; zie bijvoorbeeld Kröger et al, 2011). Deze twee factoren zijn bepaald niet statistisch onafhankelijk (correlaties van ongeveer.60). De eerste factor wordt vaak benoemd als narcisme (e.g. Millon, Simonsen & Birket-Smith, 1998). De tweede factor correleert sterk positief met de antisociale persoonlijkheidsstoornis (e.g. Millon, Simonsen, & Birket-Smith, 1998). Het is allang bekend dat factor 2 van de PCL-R afneemt met leeftijd, een gegeven dat wellicht samenhangt met een afnemende testosteronspiegel (Glenn, 2009), terwijl factor 1 min of meer constant blijft (Harpur & Hare, 1994). Later onderzoek (Hare, 2003; Hare & Neumann, 2006; Neumann, Hare & Newman, 2007) heeft geleid tot een onderscheid in vier facetten (zie bijvoorbeeld Kröger et al, 2011); a. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl, b. defectueus gevoelsleven, c. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl, d. antisociaal en sociaal deviant gedrag, plus de twee resterende items promiscue gedrag en veel kortstondige partnerrelaties. Ook deze facetten zijn statistisch niet onafhankelijk. Hun intercorrelaties variëren van.42 tot.88 (Hare & Neumann, 2006). 19

20 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de PCL-R was redelijk tot goed: i.c.c. =.88 voor de totaalscore, en.76 en.83 voor de twee factorschalen (Hildebrand, De Ruiter, De Vogel & Van der Wolf, 2002). Onderzoek naar de validiteit en bruikbaarheid van de PCL-R voor vrouwelijke populaties liet aanzienlijk minder goede resultaten zien (De Vogel & De Ruiter, 2005). De PCL-R blijkt een geschikt instrument voor de algemene forensische populatie en de tbs in het bijzonder. Hoewel de PCL-R in eerste instantie is bedoeld om psychopathie te meten en recidive te voorspellen tonen diverse onderzoeken aan dat de PCL- R substantieel correleert met de meest gebruikte risicotaxatie-instrumenten. Vergeleken met alle andere bekende risicofactoren bleek het zelfs de krachtigste voorspeller voor gewelddadige recidive (Grann, Långström, Tengström & Kullgren, 1999; Federaal Wetenschapsbeleid, 2007; NIFP, 2007). Gezien het feit dat het in de tbs vooral om gewelddadigheid gaat, is vooral de oude factor 2, de antisociale in- en opstelling, hier van belang (zie 4.2.2). De PCL-R speelt een dominante rol in het veld, maar roept ook bezwaren op. Zo zou de PCL-R volgens Cook (2011; zie 2.3.2): - geen veranderingen meten, - antisociaal en crimineel gedrag verwarren met een persoonlijkheidstrek, - niet alle elementen van het begrip psychopathie meten, - niet klinisch zijn onderbouwd. e Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB) Dit interview, oorspronkelijk ontwikkeld door Gunderson, Kolb & Austin (1981), heeft Derksen (1988) in het Nederlands vertaald. Zanarini, Frankenburg & Vujanovic (2002) herzagen de DIB om de diagnose borderline scherper af te grenzen van andere persoonlijkheidsstoornissen. Het interview gaat in op vier gebieden: affect, cognities, impulsief gedrag en interpersoonlijke relaties. Voor de meeste items is er een redelijke tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (.75). Ook de gereviseerde versie (DIB- R) is volgens Dingemans (2009, p. 168) in het Nederlands vertaald. Er zijn geen gegevens bekend over de validering van dit instrument in de forensisch psychiatrische populatie. f Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) De BPDSI (Arntz et al, 2003) is een beoordelingsinstrument om de ernst van borderline-pathologie te bepalen. Het semigestructureerde interview vraagt naar de frequentie en aard van symptomen voor een welomschreven periode. De totaalscore geeft een dimensionale score van de ernst van de borderline-pathologie voor een bepaald tijdsbestek. De mate van overeenstemming tussen beoordelaars op de meeste vragen varieerde van zeer gebrekkig tot uitstekend (i.c.c. s van.29 tot.99). De criterium- 20