Gegevens auteur 1. Samenvatting

Transcriptie

1 NVVK Abstract - Elektrische installaties moeten passend ontworpen/aangepast op de bedrijfsvoering Stelling: Werkgevers (WG) worden te weinig geprikkeld - elektrische installaties passen zelden bij de bedrijfsvoering. (gebrek aan) kennis = (on)macht. Voorletters: A. Roepnaam: Annette Achternaam: Oorschot-Kuipers Naam bedrijf / instituut 1: Ministerie SZW - Inspectie SZW Stelling: Werkgevers (WG) worden te weinig geprikkeld - elektrische installaties passen zelden bij de bedrijfsvoering. Elektrische (bijna) ongevallen waarbij sprake is van stroomdoorgang of kortsluiting zijn meestal een gevolg van het werken aan of nabij onder spanning staande delen. Volgens regelgeving mag er niet onder spanning gewerkt, zie het Arbobesluit artikel 3.5 en de NEN-EN 50110:2005, NEN 3140:2011en NEN 3840:2011. Twee vragen aan toehoorders: bij wie worden er geregeld wijzigingen of onderhoud gedaan aan de elektrische installatie? Zo ja, bij wie gaat het bedrijf ook regelmatig door het donker? Als op de laatste vraag het aantal (veel) minder is dan op de eerste, dan heeft U: Of een unieke installatie, Of er worden grote risico s genomen (en de wet overtreden), waarbij het gelukkig goed is afgelopen.. Mijn Inspectie ervaring is dat er vaak onderhoud wordt gepleegd door eigen Technische dienst (TD) of huisinstallateur, waarbij niet spanningsloos wordt gewerkt. Ik hoor geregeld van het slachtoffer dat hij maar een 16A groepje hoefde. - de fout die hierbij gemaakt wordt is dat niet de 16A, maar de voedende kant bepalend is voor het effect van de klap. In de meeste verdeelinrichtingen is er geen sprake van goede verdeling of compartimentering en heeft de monteur geen uitschakelmogelijkheden anders dan een heel bedrijf of afdeling spanningsloos te maken en dat gebeurt niet. Kijkend in de RI&E s krijgen deze elektrische activiteiten (risico s) nauwelijks aandacht. De werkgever krijgt daarom geen inzicht in de risico s die hierbij worden gelopen. => Tip: deskundige bijstand (Arbowet art. 13); vraag de installatie- of werkverantwoordelijke dit deel van de RI&E (mede) te verzorgen. T.a.v. de installatie zie ik wel dat verwezen wordt naar keuringen (bv NEN 3140). Echter de WG krijgt dan een inspectierapport waarbij gekeken wordt of de installatie nog voldoet aan de norm van aanleg. M.a.w. zijn er geen afwijkingen, dan voldoet de installatie aan bv het elektrische veiligheidsniveau van Realiseert men zich dat wel? Want dit is dus niet conform artikel 3 en 5 van het Arbobesluit (stand van de wetenschap en professionele dienstverlening). => Tip: evalueer (ook) met als referentie de stand van de techniek! Opmerking: Stelling: WG worden te weinig geprikkeld - elektrische installaties passen zelden bij de bedrijfsvoering Zorg dat de werkgever de juiste informatie heeft om een goed beleid te voeren, zodat hij weloverwogen de installatie aan kan laten passen voor een veilige bedrijfsvoering.

2 Samen veilig werken Over samenwerking tussen ketenpartners in GWW-projecten Titulatuur: Drs. Voorletters: T.J. Roepnaam: Tjaco Tussenvoegsels: van den Achternaam: Berg Naam bedrijf / instituut 1: Rijkswaterstaat Gegevens auteur 2 Titulatuur: Ir. Voorletters: A.B.P.F. Roepnaam: Lex Achternaam: Brasem Naam bedrijf / instituut 1: Strukton Civiel Projecten BV Het project Samen Veilig Werken gaat over het verbeteren van de veiligheidscultuur in GWW-projecten. Zowel Rijkswaterstaat als grote opdrachtnemers (hoofdaannemers) zijn bezig om hoger op de veiligheidscultuurladder te komen. De vraag is hoe ook andere ketenpartners (onderaannemers en toeleveranciers) hier aan kunnen bijdragen. Naar onze overtuiging is het maken van concrete afspraken op projectniveau over de borging van veiligheid essentieel, maar ontbreekt het daar vaak aan. Het recente onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (instorting B-tower Rotterdam) onderstreept dit. Rijkswaterstaat, grote en kleinere opdrachtnemers gaan samen een instrument ontwikkelen waarmee vastgesteld kan worden of goede en voldoende werkafspraken zijn gemaakt voor het borgen van veiligheid op de bouwplaats. Het projectteam Samen Veilig Werken ontwikkelt een door de branche geverifieerd en geaccepteerd instrument waarmee: - op projectniveau ketenpartners de veiligheidsaspecten en verantwoordelijkheden afstemmen en vastleggen; - op brancheniveau meer inzicht ontstaat in het samenwerkingsniveau van projectpartners mbt veiligheid.. Door interviews met ketenpartners (met focus op MKB-bedrijven) inventariseren we de belangrijkste aandachtspunten en mogelijke knelpunten bij het maken van afspraken over veiligheid tijdens de realisatie van een project. We richten ons hierbij op samenwerking, communicatie en gedrag. De uitkomsten van de interviews leveren een lijst van samenwerkingskenmerken op die als basis dient voor een instrument afstemming veiligheid in projecten. Vervolgens wordt het instrument geverifieerd door het in een aantal projecten te gebruiken en eventuele knelpunten die hieruit naar voren komen te verwerken. Het instrument draagt bij aan betere en expliciete afstemming op projectlocaties over de borging van veiligheid moet het veiligheidsniveau in GWW-projecten stijgen. Het wordt eind 2012 gepubliceerd en verspreid om gebruikt te worden in GWW-projecten.

3 Opmerking: Het project staat nog aan het begin. In oktober moeten alle interviews achter de rug. De resultaten die dan (op hoofdlijnen) bekend zijn vormen het uitgangspunt voor het paper. In december moet het samenwerkingsinstrument klaar en gepresenteerd zijn. In een lezing kunnen de laatste wijzigingen ten opzichte van het paper worden meegenomen. Tevens houden we als onderzoeksgroep ook rekening met de actualiteit en ontwikkelingen als de veiligheidsprestatieladder van prorail, de SPIC (Safety Performance Indicator Clients) van Rijkswaterstaat etc. Mogelijk is dit onderwerp geschikt is voor een workshop Samen Veilig Werken. In de workshop kan een gesprek tot stand komen over de vraag hoe de deelnemers (ook uit andere sectoren) de opgedane inzichten in hun eigen context kunnen toepassen en hoe de bruikbaarheid van het samenwerkingsinstrument verbeterd kan worden. Dit is afhankelijk van de combinatie met andere presentatoren/onderwerpen in de sessie.

4 Investigating incidents Extending your view during investigations Titulatuur: MSc Voorletters: D.N. Roepnaam: David Tussenvoegsels: van Achternaam: Valkenburg Naam bedrijf / instituut 1: AdviSafe Risk Management BV Gegevens auteur 2 Titulatuur: MA Voorletters: T.D. Roepnaam: Tamara Achternaam: Wolsak Naam bedrijf / instituut 1: AdviSafe Risk Management BV The goal of this paper is to increase the value of incident investigations by broadening the view of the investigators who are usually constrained by the analysis methods they use. Literature review and new ideas on how to use these in practice. Incident investigations (including the analysis phase) are usually carried out using a particular method/model (derived from a school of thought) to describe what happened and why. Each school of thought steers the search for answers after an incident has taken place. Different views (and methods) exist today to facilitate the investigation team in their search for the relevant facts and conditions that contributed to the incident and to help analyse these factors. This search follows the principle that has been described in literature as the What-You-Look- For-Is-What-You-Find (WYLFIWYF) principle (Lundberg et al., 2009). In the investigation phase, investigators usually tend to focus on the analysis method that will be used (i.e. they look for factors that can be used as input for the analysis method). According to the WYLFIWYF principle this will have a significant influence on the outcome of the investigation and subsequent analysis. This paper will extend What You Look For using the ideas, concepts and methods related to a number of schools of thought regarding risk and the emergence of incidents in the investigation phase of incident investigations. What You Find will automatically be increased when the investigator s view is extended. The output of the investigation can be used as input in the preferred analysis method. Findings that do not have a (in)direct link to the incident, can be added as separate findings, of which the organisation can also benefit and learn. The goal of this paper is to increase the value of incident investigations by broadening the view of the investigators who are usually constrained by the analysis methods they use. This extended scope increases the validity and completeness of the investigation. As a consequence it can contribute to an improved learning effect of the investigation which enables the organisation to improve the control over its risks.

5 The effect will be most notable when trying to explain incidents in complex socio-technical systems since most schools of thought are driven by the complexity of current systems (see for example Dekker 2011). References Lundberg, J., Rollenhagen, C., Hollnagel, E. (2009). What-You-Look-For-Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals. Safety Science, (47) 10, Dekker, S. (2011). Drift into Failure - From Hunting down Broken Components to Understanding Complex Systems. Farnham, UK: Ashgate Publishing Limited.

6 Van PE naar PI? Analyse van Potentieel Ernstige gebeurtenissen (PE) Titulatuur: Ir. Voorletters: T. Roepnaam: Tjerk Achternaam: Veenstra Naam bedrijf / instituut 1: NV Nederlandse Gasunie Bij Gasunie vinden er jaarlijks (gelukkig) slechts weinig ongevallen, laat staan verzuimongevallen, plaats. Dit houdt in, dat er weinig verbeterpunten te halen zijn uit de statistische analyses. Om te leren van ongewenste of gevaarlijke situaties, is het daarom zinvol om ook de categorie potentieel ernstige gebeurtenissen (PE) te analyseren. PE s zijn bijna ongevallen: gebeurtenissen, die tot een ander geloofwaardig scenario hadden kunnen leiden met kans op en/of veel ernstiger gevolgen. De vraag die in deze presentatie centraal staat is of een analyse van dergelijke PE s gebruikt kunnen worden voor preventieve acties. De onderliggende deelvraag daarbij is hoe de PE s worden vastgesteld. Bij het registreren is onderscheid gemaakt in potentieel ernstig (PE) en hoog potentieel ernstig (HPE). Een PE had kunnen leiden tot een LTI met meer letsel ( letsel dat leidt tot minimaal 5 dagen verzuim. Een HPE had kunnen leiden tot arbeidsongeschiktheid of een dodelijk ongeval. Om een PE of HPE te bepalen, wordt gebruik gemaakt van de letsel definities volgens de risicomatrix uit de RIE. Teneinde een meer kwalitatieve analyse te maken van de PE/HPE is gebruikt gemaakt van een lijst High Potential Incidents (HPI), afkomstig van de Europese gasindustrie. Deze lijst geeft 15 typen HPI weer, waarmee de PE/HPE gebeurtenissen zijn beoordeeld. De beschreven HPI s zijn gebaseerd op het potentieel vrijkomen van verschillende soorten energie, zoals fysische energie (hoge druk), potentiële energie (vallend materiaal, hijsen, werken op hoogte) en chemische energie (brand, explosie). De beschrijvingen betreffen zowel arbeidsveiligheid als procesveiligheid. Alle meldingen van ongevallen, incidenten en gevaarlijke gebeurtenissen zijn beoordeeld op hun potentieel gevolg. Zo zijn ca. 100 PE/HPE s, die er in de periode hebben plaatsgevonden, geanalyseerd. Daarbij is gekeken naar: - Onderverdeling in de 15 klassen - het verschil tussen PE en HPE - het verschil tussen projecten (aannemers) en onderhoud (eigen bedrijf). Resultaten Uit de resultaten blijkt dat de top 3 van de potentieel ernstige gebeurtenissen bestaat uit: vallende lasten, uitstroom van gas en falen van een vat of leiding onder druk. Samen is dit 41% van het totaal. Door deze resultaten te gebruiken voor preventieve maatregelen, kan hierdoor voorkomen worden dat dergelijke ernstige incidenten of ongevallen daadwerkelijk plaatsvinden. Door de scores van deze (potentiële) incidenten bij te houden, kunnen deze mogelijk dienst doen als prestatie-indicator voor zowel arbeidsveiligheid als procesveiligheid. Bovendien zullen de resultaten worden meegenomen in de aanpassing van de RI&E. Discussie Er is echter discussie over de interpretatie van de effecten van scenario s. Immers, scenario s (en dus ook de effecten) bevatten een waarschijnlijkheid van voorkomen (bijvoorbeeld een gewonde in het verkeer komt veel vaker voor dan een dode). Echter, het aantal PE/HPE s per type is een goed uitgangspunt voor preventieve maatregelen.