Grants Fysieke activiteit

Transcriptie

1 Grants Fysieke activiteit Deze vragen wrden u enkel ter infrmatieve titel ter beschikking gesteld. Enkel via het platfrm van Stichting tegen Kanker vr de prjectprep Grants Fysieke activiteit ( kunnen ingediende prjecten in aanmerking genmen wrden. Identiteit van de prjectverantwrdelijke De prjectverantwrdelijke (tevens de cntactpersn vr Stichting tegen Kanker) Aanspreektitel (Mevruw, De heer, Prfessr, Dkter)* Naam*: Vrnaam*: Functie*: Telefn/GSM: *: De rganisatie Naam*: Adres*: Pstcde en gemeente*: Telefn*: Website: Rechtsvrm: (publiek f privaat recht): Type rganisatievrm (vzw, venntschap, Stichting, ): Is uw rganisatie nderwrpen aan BTW?*: JA/NEEN Bankgegevens (uplad frmulier) (Template nline beschikbaar) Naam van de persn die gemachtigd is m de rechtspersn rechtsgeldig te vertegenwrdigen (indien andere dan prjectverantwrdelijke) Aanspreektitel (Mevruw, De heer, Prfessr, Dkter)* 1

2 Naam*: Vrnaam*: Functie*: Telefn/GSM*: *: Selectiecriteria De aanvrager bevestigt dat de aanvraag niet indruist tegen: De ethische cde van Stichting tegen Kanker ( ) De wetenschappelijke bewijsvering en de psities die Stichting tegen Kanker inneemt ( ) De waarden van Stichting tegen Kanker ( ) De aanvrager bevestigt dat aan de vlgende selectiecriteria vldaan wrdt: - Het prject met direct bijdragen aan de prmtie, de ter beschikking stelling en de degelijke uitwerking van fysieke activiteit bij en na kanker: vanaf de diagnse, tijdens en na de behandeling, tt de patiënt klaar is vr re-integratie in het reguliere aanbd van fysieke activiteit; - Het prject met pgezet wrden dr, f in nauwe samenwerking met, een ziekenhuis met een Zrgprgramma nclgie, al dan niet in partnerschap met een ziekenhuis netwerk (met Zrgprgramma s nclgie f nclgische basiszrg) en/f lkale initiatieven extramurs; - Het prject verzekert de cntinuïteit van het prgramma fysieke activiteit tussen de intraen extramurs zrg, in functie van het zrgtraject. Idealiter wrden k bestaande, reginale beweeginitiatieven in het prject pgenmen. Dit kan intra- en/f extramurs ; - De telating van iedere deelnemer gebeurt p verwijzing van de nclg f behandelend arts. - Out f scpe/uitgeslten: Directe financiële hulp aan patiënten f hun naasten; Medisch wetenschappelijk, methdlgisch en beheftennderzek/studie. Deze zijn zeker nuttig, maar kmen niet in aanmerking vr deze prjectprep; - De partij die het prject indient met een geldige publiekrechtelijke f privaatrechtelijke rechtspersn zijn p het mment van het indienen van het prject en met een bankidentificatiefiche vrleggen; 2

3 - Het bedrag van de aanvraag situeert zich tussen minimaal en maximaal ; - De partij die een prject indient, mag maar 1 prject indienen vr deze prep; - Als een grant tegekend wrdt, met het prject binnen de 3 maanden na het ntvangen van de eerste betaling van start gaan; - De lptijd van de financiering is minimaal 2 en maximaal 4 jaar. Het prject met een plan tt structurele verankering binnen het ziekenhuis(netwerk) vrzien, pdat het zelfstandig verder gezet kan wrden na aflp van de lptijd van de grants; - Het prject met een evaluatie vrzien. Impact, kwaliteit en duurzaamheid zullen belangrijke criteria zijn m hierin p te nemen. Akkrd Beschrijving van het prject Titel van het prject: Samenvatting van het prject: Krte algemene beschrijving (max. 150 wrden) 1 : Plaats/regi van uitvering van het prject:. Prjectduur en geschatte aanvangsdatum:. 1 Deze tekst zal, indien de Grant wrdt tegekend, wrden gebruikt in de cmmunicatie dr Stichting tegen Kanker 3

4 Gedetailleerde beschrijving van het prject: Wat is de cncrete bijdrage van het prject aan de prmtie, de ter beschikking stelling en de degelijke uitwerking van fysieke activiteit bij en na kanker: vanaf de diagnse, tijdens en na de behandeling, tt de patiënt klaar is vr re-integratie in het reguliere aanbd van fysieke activiteit. Welke partnerschappen zijn vrzien in het prject: Welk ziekenhuis/ziekenhuizen met Zrgprgramma nclgie neemt deel? Welk(e)? Wat is zijn (hun) rl? Bevestig expliciet de rl van iedere partner: - C-aanvrager (aanvrager van financiële steun) OF - C-prmtr (partner in het prject, znder aanvraag financiële steun) Neemt een ziekenhuis netwerk (inclusief Zrgprgramma s nclgische basiszrg) deel aan het prject? Ja/Nee Z ja, Welk(e)? Wat is zijn (hun) rl? Bevestig expliciet de rl van iedere partner: - C-aanvrager (aanvrager van financiële steun) OF - C-prmtr (partner in het prject, znder aanvraag financiële steun) 4

5 Nemen reginale (eventueel al bestaande) beweeginitiatieven deel aan het prject? Ja/Nee Z ja, Welk(e)? Op welke manier: intra- f extramurs? Wat is zijn (hun) rl? Bevestig expliciet de rl van iedere partner: - C-aanvrager (aanvrager van financiële steun) OF - C-prmtr (partner in het prject, znder aanvraag financiële steun) Op welke manier wrdt de cntinuïteit van het prgramma fysieke activiteit tussen de intra- en extramurs zrg verzekerd, in functie van het zrgtraject? In welk gegrafische bereik resulteren deze partnerschappen (gemeente, stad, prvincie, ) Op welke manier kmt dit prject tegemet aan een lkale nd? Impact van het prject: Geef een cijfermatige schatting in abslute cijfers van het aantal patiënten dat vrdeel zal hebben bij dit prject: Indien een nieuw prject, geef dan het aantal patiënten aan dat zu deelnemen; Indien een bestaand prject, geef dan het aantal extra patiënten. 5

6 Beschrijf de verwachte evlutie p de lptijd van de aanvraag en de grei die dit zu betekenen p de cijfers. Duid k het percentage aan dat dit betekent p basis van het aantal nclgische patiënten behandeld in het desbetreffende ziekenhuis f ziekenhuisnetwerk. Met deelnemen bedelt men de actieve deelname van de patiënt aan het aanbd fysieke activiteit, vanaf diagnse tt 6 maanden na het einde van de acute behandeling (heelkunde, raditherapie, chemtherapie) f tt re-integratie in het reguliere aanbd. Kwaliteit van het prject: Op welke manier biedt het prject garanties inzake de kwaliteit en de veiligheid vr de deelnemers? Tn aan dat het prject uitgewerkt is p basis van evidence based gegevens en gd practice aanbevelingen, die de deltreffendheid ervan aantnen. Tn aan dat de prgramma s fysieke activiteit gegeven wrden dr prfessinele mnitren (erkend en/f gediplmeerd), die pgeleid zijn m met kankerpatiënten te werken: niveau van pleiding/ervaring en specialisatie in nclgie. 6

7 Duurzaamheid van het prject: Op welke manier zal het prject structureel verankerd wrden na aflp van de lptijd van de grants? Evaluatie van het prject: Op het vlak van bvenstaande nderwerpen impact, kwaliteit en duurzaamheid zal u, in geval van selectie, p twee mmenten geëvalueerd wrden (p het midden van de lptijd van de grant en p het einde). Wanneer zal het prject als geslaagd beschuwd wrden? Vermeld bij iedere indicatr (inc. aantal deelnemende patiënten f het extra aantal patiënten in al bestaande initiatieven) de cijfermatige delstelling en he je die zal meten. Vermeld k wie de evaluatie van het prject zal maken. Impact: - cijfermatig - he wrdt gemeten (aanwezigheidslijsten? Aantal vrschriften?...)? - wie evalueert? Kwaliteit: - cijfermatig - he wrdt gemeten? - wie evalueert? Duurzaamheid: - cijfermatig - he wrdt gemeten? - wie evalueert? Cmmunicatie van het prject: He zal er gecmmuniceerd wrden ver het prject en he ziet u de visibiliteit vr Stichting tegen Kanker in het kader van dit prject? 7

8 Budgettering van de financiële middelen. Het ttale subsidiebedrag aangevraagd bij Stichting tegen Kanker (minimum , maximum BTW inbegrepen): EUR Bestemming van de gevraagde financiële middelen (materiaal, persneel, ), pgesplitst per c-aanvrager (aanvrager van financiële steun) en kstenpst: Persneelsnksten Werkingsmiddelen Algemene ksten Ttaal 1ste jaar 0,00 2de jaar 0,00 3de jaar 0,00 4de jaar 0,00 Ttaal 0,00 Omschrijving van de ksten per jaar* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : Bent u BTW-plichtig? Ja/Nee Indien ja, wat is het percentage van aftrekbaarheid van deze BTW? % (vb: 100% f 50% f 0% ). De dr de Stichting tegen Kanker verleende subsidie zal in geen geval het bedrag van de aftrekbare BTW dekken. Ttale kst per patiënt die deelneemt aan het prject: (ttale kst prject/ aantal deelnemende (extra) patiënten) Is deelname vr de patiënt gratis? Ja/Nee Indien nee, wat is de kstprijs vr de patiënt? -Inschrijvingskst 8

9 -Kst per les -Andere ksten Verklaring De ndergetekenden verklaren dat: De infrmatie in dit dssier crrect is Geen enkele achterstand te hebben in hun fiscale en sciale verplichtingen Het reglement m.b.t. de Grants Fysieke activiteit te hebben gelezen en te aanvaarden Ondertekening Grants Fysieke activiteit Ondertekening* * Een ziekenhuis met Zrgprgramma nclgie (ZPO**) met verplicht één van de ndertekenaars zijn. ** Enkel een handtekening van directie niveau zal aanvaard wrden. Gelieve een frmulier in te vullen vr elke partner die bij het prject betrkken is. Rl: De prjectverantwrdelijke / De c-aanvrager(s) / De c-prmtr(en) (Schrappen wat niet past) Organisatie: Prjectverantwrdelijke (naam + vrnaam): Wettelijke vertegenwrdiger (naam + vrnaam): Functie van de wettelijke vertegenwrdiger: Bestemming van de gevraagde financiële middelen (materiaal, persneel, ) Uitsplitsing per kstenrubriek (dubbelklik p Excel-tabel m deze aan te passen) 9

10 Persneelsnksten Werkingsmiddelen Algemene ksten Ttaal 1ste jaar 0,00 2de jaar 0,00 3de jaar 0,00 4de jaar 0,00 Ttaal 0,00 1ste jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 2 de jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 3 de jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 4 de jaar Omschrijving van de ksten* Gelieve hiernder de verschillende in rekening gebrachte ksten te mschrijven: Persneelsksten: Werkingsmiddelen: Algemene ksten : 10

11 Handtekening wettelijke vertegenwrdiger 11