ARTIKEL 9. DUURZAME ZORG. Over management van continuïteit.

Transcriptie

1 Widdershoven, G.A.M. (1999). Care, cure and interpersonal understanding. Journal of Advanced Nursing, 29 (5), Widdershoven, G.A.M. (2001). Dialogue in Evaluation: A Hermeneutic Perspective. Evaluation, 7(2), Wijnroks, L., Janssen, C., Epskamp, S., Kloosterman, D. Mispelblom Beyer, I., Post, T., Stor, P. Storsbergen, H. & Kersten, M. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LKNG / LEMMA Zijlstra, R.H.P., Vlaskamp, C. & Buntinx, W.H.E. (2001). Direct care staff turnover: an indicator of the quality of life of individuals with profound multiple disabilities. European Journal on Mental Disability. Vol 22, ARTIKEL 9. DUURZAME ZORG. Over management van continuïteit. Dr. W.H.E. Buntinx, Koraal Groep Universiteit van Maastricht. SITUERING EN SAMENVATTING Waar we het over gehechtheid hebben, blijken elementen als regelmaat, stabiliteit en continuïteit van centraal belang. In dit hoofdstuk wordt vanuit een managementperspectief en via een empirisch onderzoek nagegaan hoe duurzaam en stabiel de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking is georganiseerd. Iedereen weet dat het fenomeen teamwisselingen erg frequent voorkomt in onze zorgsector. Wat is de impact van team(in)stabiliteit op enerzijds teameffectiviteit en anderzijds ervaren kwaliteit van begeleiding? Of concreter: hoe is het voor cliënten met een gehechtheidsprobleem, voor hun familie en voor hun begeleiders om al dan niet geconfronteerd te worden met nieuwe gezichten en dus ook met breuk, verlies en het gevoel van in de steek gelaten te worden? Eén van de belangrijkste conclusies van het onderzoek is dat de gemiddelde tijd dat teamleden deel uitmaken van het woongroepteam de grootste invloed heeft op de gemeten kwaliteit, zowel op vlak van teamfunctioneren als op vlak van (door familie) ervaren kwaliteit. De auteur besluit zijn bijdrage met een aantal aanbevelingen voor het management. INLEIDING Gehechtheid is de affectieve band van een kind met een opvoeder die regelmatig met het kind omgaat en aan wie het kind troost ontleent in tijden van angst en spanning (Wijnroks et al., p. 9). Indien de hechtingsfiguur een stabiele factor vormt in het leven van het kind zal een kind een gehechtheidrelatie met die persoon vormen (p. 11). In omschrijvingen zoals deze valt op dat begrippen regelmatig en stabiliteit als voorwaarden worden genoemd voor gehechtheid. Het is bekend dat deze voorwaarde in professionele opvoedingssituaties en in het bijzonder in residentiële zorgvoorzieningen voor mensen met verstandelijke beperkingen soms problematisch is. Frequente en ongerichte wisselingen in het team van begeleiders en opvoeders zorgen nogal eens voor onregelmatigheid en instabiliteit. Dat is niet alleen onpraktisch voor het functioneren van het begeleidende team waar steeds weer nieuwe collega s moeten worden ingewerkt, maar ook voor familieleden van residentiële cliënten die telkens weer kennis moeten maken met en moeten wennen aan nieuwe gezichten. En wat te denken van de effecten op bewoners zelf en vooral op bewoners die juist kampen met een sterk verminderd aanpassingsvermogen? 12 1

2 In dit hoofdstuk gaan we in op deze problematiek. We doen dit vanuit een organisatorisch standpunt. Professionele zorg is zorg die moet worden georganiseerd en gemanaged en dus is het, naast het inhoudelijke pedagogische of behandelperspectief, zeker de moeite waard ook stil te staan bij organisatorische factoren die te maken hebben met continuïteit. Ondanks de toegenomen individualisering van zorg en ondersteuning (individuele ondersteuningsplannen; persoonlijke ondersteuners) wordt begeleiding in de praktijk veelal in groepsverband gegeven vanuit teams van begeleiders. Het is dus relevant om te kijken naar fenomenen die met teambegeleiding en in het bijzonder met teamstabiliteit en teamwisselingen samenhangen. De nadruk zal in dit hoofdstuk liggen op het in kaart brengen van de relaties tussen enerzijds teamstabiliteit en anderzijds, de kwaliteit van functioneren van het begeleidend team (proceskenmerk) en de ervaren kwaliteit van begeleiding (uitkomstkenmerk). We doen dit op basis van uitkomsten van een empirisch onderzoek bij vijf residentiële instellingen voor mensen met verstandelijke beperkingen van alle leeftijden en niveaus van functioneren (Buntinx, 2004). In de tweede paragraaf bespreken we de relevantie van teamstabiliteit voor de begeleiding van mensen met verstandelijke beperkingen op basis van wetenschappelijke literatuur. In de derde paragraaf beschrijven we kort het onderzoek naar teamwisselingen en geven we een overzicht van de in de praktijk aangetroffen team(in)stabiliteit. De vierde paragraaf behandelt de relatie tussen teamwisselingen en teameffectiviteit. De vijfde paragraaf gaat in op de relatie tussen teamwisselingen en ervaren kwaliteit van begeleiding. In de zesde paragraaf wordt de relatie tussen teamwisselingen en organisatiekenmerken besproken. In de zevende paragraaf zoeken we naar de bijdrage van al deze factoren samen tot de kwaliteit van begeleiding. Tot slot volgen in paragraaf acht enkele conclusies en aanbevelingen voor de praktijk. CONTINUÏTEIT EN STABILITEIT VAN BEGELEIDING IN DE LITERATUUR In de wetenschappelijke literatuur wordt het belang van continuïteit in de begeleiding van mensen met verstandelijke beperkingen op vele manieren benaderd. Vooral orthopedagogisch onderzoek heeft hieraan aandacht besteed, zij het dat dit onderwerp vaak in beschouwende en beschrijvende passages vermeld is en nauwelijks tot de focus van het onderzoek behoort. In de management en organisatieliteratuur heeft continuïteit van teamsamenstelling op vergelijkbare wijze aandacht gekregen: minder als primair object van onderzoek dan als beïnvloedende factor bij teameffectiviteit. Hierna bespreken we een selectie van opvattingen uit dit soort onderzoek (voor een meer uitgebreide bespreking, zie Buntinx, 2004). Teameffectiviteit Frequente wisselingen worden beschouwd als een belemmerende factor voor de onderlinge samenwerking, voor de communicatie met het cliëntsysteem en voor de LITERATUUR Arrow, H., McGrath, J.E. & Berdhal, J.L. (2000). Small groups as complex systems: Formation, coordination, development, and adaptation. London: Sage Publications. Bowlby, J. (1988). A Secure Base. Clinical applications of attachment theory. London: Routledge. Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development. Experiments by nature and design. Cambridge: Harvard University Press. Buntinx, W. (2003). Omvang en kenmerken van personeelswisselingen in residentiële instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap. Een exploratieve studie. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 29 (3), Buntinx, W.H.E. (2004). Continuïteit van zorg. Maastricht: Universitaire pers. Janssen, C.G.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, gehechtheidsproblemen en psychologische stress. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten. (28) 1, Konst, D. & Schuurman, M. (2006). Teams in balans. Utrecht: Centrum voor Consultatie en Expertise. Meininger, H.P. (1998). Autonomie en professionele verantwoordelijkheid in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 24, Roovers, M. (2004). Mensbeelden en moreel handelen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Een empirisch ethisch onderzoek. Nijmegen: Valkhof Pers. Ruyter, P.A. de (1995). De groepsleider: spil in de zorg. In D.A. Flikweert (Red.). De Groepsleider: spil in de zorg. Utrecht: NGBZ. Velthausz, F.J.M. (1987). Sociaal gedrag, sociale interactie en kommunikatie bij diepzwakzinnigen: een observatieonderzoek (proefschrift). Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht. Vlaskamp, C. (1993). Een kwestie van perspectief. Methodiekontwikkeling in de zorg voor ernstig meervoudig gehandicapten. Assen: Van Gorcum. 2 11

3 selijk. Wanneer een team (bijvoorbeeld door de komst van cliënten met bepaalde problematiek) met nieuwe vragen wordt geconfronteerd kan het nodig zijn te voorzien in nieuwe teamleden die over de vereiste competenties beschikken. Ook wanneer een team behoefte heeft aan creatieve impulsen is het gunstiger nieuwe medewerkers op te nemen die kunnen zorgen voor andere perspectieven en van gevestigde paden afwijken. Job rotation kan daarbij een positieve rol vervullen. De boodschap uit het besproken onderzoek luidt dus niet dat stabiele teams in alle gevallen beter zijn, maar dat teamaanpassingen onder normale omstandigheden rekening dienen houden met geleidelijkheid en een zekere planning waarbij er voor wordt gewaakt dat niet in korte tijd bijvoorbeeld méér dan de helft van de begeleiders van een team wordt vervangen. Teamwisselingen die slordig plaatsvinden zonder goed beleid, als gevolg van incidenten en kettingreacties binnen de organisatie zoals helaas vaak voorkomt (Buntinx, 2003) zijn negatief. Het lijkt vooral van belang te letten op de gemiddelde tijd dat teamleden bij elkaar zijn en daarin plotse en drastische veranderingen te vermijden. Wanneer veranderingen gewenst zijn, is het van belang om daarover met cliënten en andere belangrijke personen uit het sociale netwerk van de cliënt, goed te communiceren. Wat betreft de samenstelling van teams is het ook goed om rekening te houden met differentiatie in karakters en competenties. De neiging om sterk homogene teams (van goedkope krachten) samen te stellen staat haaks op de creatieve output (zie ook: Konst & Schuurman, 2006). In grotere teams is het ook gemakkelijker om heterogeniteit na te streven. Interdisciplinaire teams waarbij medewerkers creatief op de behoeften van de cliënten kunnen inspelen zijn daarbij te verkiezen. Dus liever orthopedagogen, maatschappelijk werkers, artsen die deel uitmaken van een team dan die op consultbasis van op een afstand als hit and run deskundigen worden ingezet. Dit soort heterogeniteit komt ook de teamcontinuïteit ten goede. Als managementaanbevelingen voor de praktijk kan het volgende worden aangegeven: 1. Ga bewust om met teamwisselingen door deze te monitoren als onderdeel van de managementinformatie van de organisatie. Monitor in het bijzonder stabiliteit en de gemiddelde tijd dat het team met de huidige medewerkers functioneel is. 2. Monitor regelmatig de arbeidstevredenheid en de rolduidelijkheid van medewerkers in begeleidende teams. 3. Vermijdt te kleine teams met versnipperde dienstverbanden. Dit is een ongunstige voorwaarde voor arbeidstevredenheid en kwaliteit van begeleiding. 4. Nu mensen met verstandelijke beperkingen steeds meer in kleine groepen in de samenleving wonen, dienen teams hierop te worden samengesteld en gemanaged: heterogeniteit van competenties is wenselijk. 5. Als teamwisselingen wenselijk of onvermijdelijk zijn, communiceer dan goed met cliënten en met familie en mensen uit het sociale netwerk van de cliënt. Ondersteun teams extra in een dergelijke fase en let vooral op de duidelijkheid over taken en arbeidstevredenheid. 10 kwaliteit van zorg en begeleiding in het algemeen. Nieuwe groepsleiders hebben tijd nodig om vertrouwd te geraken met elkaar en met de werkwijze van het team, maar uiteraard ook met de bewoners zelf, hun sociale netwerk, hun individuele ondersteuningsplannen en met specifieke ontwikkelings of behandelprogramma s (Vlaskamp, 1993; Zijlstra, Vlaskamp & Buntinx, 2001). Met het vertrek van groepsleiders verdwijnt veel cliëntspecifieke kennis uit het woongroepteam. Daarnaast zijn frequente of omvangrijke wisselingen nadelig voor de cohesie tussen de groepsleden en voor het vermogen om na vertrek van collega s en binnenkomst van nieuwelingen de coordinatiestructuren van het team te herstellen (Arrow, McGrath & Brendhal, 2000). Personeelswisselingen belemmeren daarmee in functionele zin de effectiviteit van teams. Relationele effectiviteit Professionele begeleiding van mensen met verstandelijke beperkingen komt tot stand binnen een dialoog tussen zorgvrager en zorgverlener. Deze dialoog is afhankelijk van wederkerige relaties en van wederzijdse responsiviteit tussen groepsleiders en clientsysteem: dat is de mate waarin beide partijen elkaars behoeften en reacties goed inschatten en er juist op reageren (Widdershoven, 1999; 2001). Met cliëntsysteem bedoelen we dat niet alleen de relaties van groepsleiders met de primaire cliënt van belang zijn, maar ook die met de familie en het verdere sociale netwerk van de cliënt. Dezen zijn vaak erg betrokken bij de cliënt en vormen daarmee een belangrijke bron van ondersteuning. Een goede dialoog tussen professionele en natuurlijke ondersteuners is bevorderlijk voor het opzetten van krachtige ondersteuningsstrategieën. Communicatie, persoonlijke betrokkenheid en wederzijds vertrouwen zijn elementen en voorwaarden voor het voeren en in stand houden van deze dialoog (Bonfenbrenner, 1979; Meininger, 1998; Roovers, 2004; De Ruyter, 1995). Personeelswisselingen belemmeren daarmee ook in relationele zin de effectiviteit van teams. Verstoring van relaties door personeelswisselingen kan ernstige nadelige gevolgen hebben voor het functioneren van bewoners en kan leiden tot gedragsproblemen (Janssen, Schuengel & Stolk, 2002; Vlaskamp, 1993). Stabiliteit en gehechtheid Gehechtheid is niet alleen relevant in de eerste jaren van de menselijke ontwikkeling en is niet beperkt tot (gezins)relaties tussen ouders en kinderen. Gehechtheidsrelaties zijn relevant op elke leeftijd en in meerdere situaties. De verklaring daarvoor is dat mensen in het streven naar bevrediging van behoeften gevoelig zijn voor personen in hun omgeving die daarbij een faciliterende rol (kunnen) spelen. Gehechtheidsgedrag is elk gedrag dat leidt tot het bevorderen of behouden van de nabijheid van een ander persoon van wie men verwacht of ervaren heeft dat deze behulpzaam is bij het eigen functioneren of bij het reduceren van stress en aanpassingsproblemen. De ervaring dat een gehechtheidsfiguur beschikbaar en responsief is leidt tot een duurzaam veilig gevoel, in het bijzonder bij mensen die vermoeid, angstig of (chronisch) ziek zijn (Bowlby, 1988, p ). De beschikbaarheid van ondersteunende personen 3

4 en de zekerheid dat deze adequaat op ondersteuningsbehoeften reageren, is de werkzame kern van de gehechtheidsrelatie en bekrachtigt haar voortbestaan. Vlaskamp (1993, p.22) wijst erop dat bewoners overbelast kunnen raken door een steeds wisselend en niet op hun behoeften afgestemd aanbod van begeleiders. Dit kan leiden tot vermijdingsgedrag of isolement. Zij laat ook zien dat personeelsverloop en wisseldiensten de context voor alle betrokkenen onduidelijk maken en tot kennisgebrek leidt bij groepsleiders met betrekking tot ondersteuningsbehoeften en benaderingswijzen van de betrokken cliënten. Dit leidt ertoe dat groepsleiders hun werk onbevredigend kunnen ervaren door het gebrek aan het tot stand kunnen brengen van zinvolle communicatie en vooruitgang (p. 23). Onderzoek toont aan dat positieve gehechtheidrelaties tussen groepsleiders en kinderen in professionele zorgsituaties zeer wel mogelijk zijn en dat de kwaliteit van deze relaties zelfs los staan van de gehechtheidkwaliteit met hun ouders. Voorwaarde is dat groepsleiders hun aandacht niet over teveel kinderen moeten verdelen en er voldoende tijd is om tot interactie te komen (Goossens & IJzendoorn, 1990). Stabiliteit: een voorwaarde voor ondersteuning Wetenschappelijke auteurs betwijfelen niet dat frequente personeelswisselingen negatieve gevolgen hebben voor de hulpverleningsrelatie en uiteindelijk voor de kwaliteit van bestaan van mensen met verstandelijke beperkingen. Dit komt door hun grote afhankelijkheid van groepsleiders die hun zorgvragen juist moeten kunnen inschatten en er vervolgens adequaat op moeten reageren. Velthausz (1987) wijst erop dat gezien het minder conventionele karakter van de communicatie van mensen met ernstige verstandelijke beperkingen en de sterke persoonsgebondenheid van de communicatie, de communicatieve betekenis van gedragingen in veel gevallen slechts achterhaald kan worden in langdurige omgang. Omdat mensen met ernstige tot zeer ernstige verstandelijke beperkingen met vaak nog bijkomende motorische en/of zintuiglijke beperkingen moeilijk langdurig contact aankunnen, zouden zij het meest zijn gebaat met talrijke contacten met een zelfde begeleider. Vlaskamp wijst op het belang van sensitiviteit en responsiviteit van groepsleiding om een goede inschatting te kunnen maken van de (zorg)behoeften van mensen met een (ernstige) verstandelijke handicap en hierop adequaat te reageren (Vlaskamp, 1993). Omdat het vertrekpunt van professionele begeleiding ligt bij het goed begrijpen van ondersteuningsbehoeften van individuele cliënten, vormen personeelswisselingen in dit verband een belemmerende factor voor een consistent patroon van sensitiviteit en responsiviteit van groepsleiding. Continuïteit en stabiliteit van het begeleidend team zijn voorwaarden voor kwaliteit van zorg. OMVANG VAN TEAMWISSELINGEN: EEN ONDERZOEK Het onderzoek waarop dit hoofdstuk is gebaseerd vond plaats bij vijf Nederlandse algemene residentiële instellingen voor mensen met verstandelijke beperkingen. In totaal waren daarbij 188 woongroepen betrokken. Met vragenlijsten werden 1768 groepsbegeleiders en 1703 familieleden benaderd. Groepsleiders kregen vragen CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Beschikbaarheid en continuïteit van beschikbaarheid van groepsleiders is een belangrijke voorwaarde voor het ontwikkelen van gehechtheidsrelaties in de (residentiële) zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen. Naarmate de beperkingen ernstiger en/of meervoudig zijn groeit de afhankelijkheid van deze mensen van personen in hun omgeving. In professionele zorgomgevingen zijn dat vooral de medewerkers die dagelijks direct in contact staan met de cliënten: meestal de groepsbegeleiders. De kwaliteit van bestaan van deze cliënten hangt dan ook in hoge mate af van de kwaliteit van ondersteuning zoals geleverd door professionele begeleiders. In de organisatie van deze ondersteuning speelt de stabiliteit van het team een belangrijke rol. Uit onderzoek blijkt het belangrijkste organisatiekenmerk met het oog op kwaliteit, de tijd op woongroep te zijn. Dat wil zeggen: de gemiddelde levensduur van het team, te verstaan als de som van het aantal maanden dat elk teamlid deel uitmaakt van het team, gedeeld door het aantal teamleden. Daarbij bleek dat dit kenmerk bij grotere teams gunstiger is en dat het ook samen gaat met gunstiger arbeidstevredenheid van begeleiders. Hogere arbeidstevredenheid in het team is vervolgens weer een bevorderende factor voor de kwaliteit van de begeleiding. Vanuit organisatieperspectief vormen grotere teams en grotere clusters gunstiger voorwaarden voor de kwaliteit van de ondersteuning. Staat dit niet op gespannen voet met de gewenste kleinschaligheid en individualisering van ondersteuning? Het antwoord is dat de gewoonte die in residentiële instellingen vaak nog heerst om aan één groep bewoners één team te verbinden schijnbaar meer continuïteit biedt, maar in de praktijk is dit niet het geval. Een geringe verstoring van een klein team (tijdelijk door ziekte of door vertrek van een teamlid) leidt tot grotere impact op de activiteiten en de effectiviteit dan wanneer een groter team actief is voor (meerdere groepjes van) bewoners. In dit laatste geval zijn er wel méér begeleiders waarmee cliënten moeten leren omgaan, maar de kans dat zij langer te maken hebben met begeleiders zie zij kennen en die hun ondersteuningsbehoeften kennen is groter. We leiden daaruit af dat daarmee ook gunstiger voorwaarden voor gehechtheidsrelaties worden geboden. Daarnaast kan er binnen het team uiteraard worden gewerkt met persoonlijke ondersteuners die zich de ondersteuningsbehoeften van bepaalde cliënten eigen maken en ook als aanspreekpunt voor cliënt en familie functioneren. Ook kunnen goede overdrachtprotocollen en (digitale) dossiers helpen om de continuïteit van informatie te waarborgen. Het hier besproken onderzoek was gericht op het organisatorische perspectief van continuïteit en ging uit van de realiteit dat ondersteuning overwegend plaatsvindt in groepsverband (voor cliënten) en in teamverband (voor begeleiders). Wil dit nu zeggen dat teamstabiliteit het hoogste goed is? Voorzichtigheid is geboden. Om te beginnen kan teamstabiliteit in professionele zorgsituaties niet altijd gegarandeerd worden. En een stabiel team van onvoldoende functionerende begeleiders of met een hoge mate van gewoontevorming of bedrijfsblindheid dus blind voor de werkelijke ondersteuningsbehoeften van de cliënten is natuurlijk helemaal onwen 4 9

5 Instroomfrequentie blijkt het sterkst gerelateerd te zijn aan ziekteverzuim en de tijdelijke vervangingen van teamleden die daarmee samenhangen. Er is geen relatie tussen de grootte van de woongroep (respectievelijk van het team) en de stabiliteit en de instroomfrequentie van nieuwe medewerkers. Wel is er een positieve relatie tussen de grootte van het team en de gemiddelde tijd dat groepsbegeleiders deel uit maken van het team. In woongroepen met een grotere zorgzwaarte is er iets meer instroom van nieuwe gezichten. Dit hangt samen met het feit dat in deze groepen zorgactiviteiten die voor een groot deel fysieke verzorging betreffen moeilijk kunnen worden uitgesteld. Dus is aanvulling van het team en vervanging van zieke medewerkers sneller nodig. Er is geen samenhang tussen zorgzwaarte en stabiliteit of gemiddelde lidmaatschap van groepsbegeleiders in het team. De omvang van clusters van woongroepen of teams hangt samen met minder instroomfrequentie van nieuwe gezichten; grotere clusters van woongroepen vangen meer tijdelijk verzuim op binnen het eigen cluster. In sociowoningen (woongroepen in de samenleving) werd gemiddeld een iets grotere stabiliteit aangetroffen. TEAMWISSELINGEN IN SAMENHANG In de paragrafen 4, 5 en 6 werd afzonderlijk gekeken naar de relatie tussen teamwisselingen en teameffectiviteit, ervaren kwaliteit van begeleiding en organisatiekenmerken. Als we alle factoren samen beschouwen en kijken op welke manier teamwisselingen een rol spelen bij het verklaren van ervaren kwaliteit van begeleiding komen we tot de volgende bevindingen. De beste voorspellers van (door familie) ervaren kwaliteit van begeleiding zijn: de arbeidstevredenheid van de groepsleiders (meer arbeidstevredenheid medewerkers hogere door familie ervaren kwaliteit); de gemiddelde tijd dat groepsleiders samen deel uitmaken van het team (teams met hoger gemiddelde tijd van het teamlidmaatschap hogere door familie ervaren kwaliteit); de omvang van het cluster (grotere clusters hogere door familie ervaren kwaliteit). Daarenboven heeft een langer lidmaatschap van het team ook nog eens een effect op arbeidstevredenheid en via dit effect ook op ervaren kwaliteit. Daarmee is tijd op woongroep de belangrijkste factor gebleken voor het verklaren van verschillen in inhoudelijke en relationele kwaliteit van zorg zoals geleverd door woongroepteams in deze instellingen. met betrekking tot arbeidstevredenheid, rolduidelijkheid, vertrouwen in eigen doelmatigheid en ervaren autonomie. Familieleden en primaire contactpersonen kregen vragen over inhoudelijke en relationele aspecten van de door hen ervaren kwaliteit van zorg. Primaire cliënten werden in dit onderzoek niet rechtstreeks benaderd omdat méér dan de helft (zeer) ernstig verstandelijk gehandicapt was en communicatie in de context van de te onderzoeken factoren niet mogelijk was. Familie en contactpersonen van primaire cliënten zijn echter in de hulpverleningsrelatie relevante personen om een oordeel te geven over de kwaliteit van de door de organisatie geboden zorg. In dit onderzoek ging het dus niet over ervaringen van primaire cliënten maar om die van andere significante personen in het cliëntsysteem. Het onderzoek spitste zich toe op de vraag onder welke condities méér of minder continuïteit in de begeleidende teams voorkomt en hoe continuïteit is gerelateerd aan de kwaliteit van het teamfunctioneren en de geboden zorg. Wat zijn teamwisselingen en hoe frequent komen ze voor? Het verschijnsel teamwisselingen verwijst naar veranderingen in de formatie groepsbegeleiders die aan een bepaalde groep cliënten (in dit geval allemaal bewoners van woongroepen) is toegewezen. Deze veranderingen kunnen op verschillende manieren worden benaderd. Wij deden dat aan de hand van drie maten: Stabiliteit (van het team): betreft teamleden die het afgelopen jaar (12 maanden) onafgebroken deel uitmaakten van het team; Instroomfrequentie: betreft teamleden die toetraden tot het team in laatste 12 maanden, (ongeacht duur van het teamlidmaatschap en de reden, zoals vervanging of versterking van het team); Tijd op Woongroep: betreft de gemiddelde tijd dat teamleden deel uitmaken van het woongroepteam. De twee eerste maten zijn percentages op basis van het totale aantal teamleden in de formatie. In het eerste geval gaat het om het percentage dat tijdens de afgelopen 12 maanden onafgebroken deel uitmaakte van het team. In het tweede geval gaat het om het percentage nieuwe gezichten die tijdens de laatste twaalf maanden opdook in de formatie. De derde maat wordt uitgedrukt in het gemiddelde aantal maanden dat alle teamleden deel uitmaken van de teamformatie; dat is dus de totale som van de maanden dat teamleden deel uitmaken van het team gedeeld door het aantal teamleden. In het onderzoek bij vijf instellingen werd de continuïteit onderzocht in 188 teams. Deze teams hadden de zorg over een groep bewoners van minimaal 3 en maximaal 14 (gemiddeld 8,5). De gemiddelde omvang van de teams bedroeg 9 medewerkers (los van het dienstverband). Op instellingsniveau was de laagste gemiddelde stabiliteit 58% en de hoogste gemiddelde stabiliteit 72%. Binnen elke instelling was er een grote variatie: stabiliteit van de teams varieerde tussen 0 en 100 %. De gemiddelde stabiliteit bedroeg 66% (anders gezegd: 1/3 van het aantal teamleden verdwijnt in de loop van 1 jaar). De instroomfrequentie varieerde op instellingsniveau tussen 42% en 100%. Dat betekent dat bijvoorbeeld in een team van 10 begeleiders er 4 tot 10 nieuwe begelei 8 5

6 ders instromen in de loop van een jaar. Het gaat om groepsbegeleiders die de bewoners dus niet kenden: nieuwe gezichten. Binnen de instellingen was er ook hier een zeer grote variatie: tussen 0 en méér dan 200% nieuwe gezichten. Gemiddeld 64%. In de loop van 1 jaar ziet de cliënt dus bijna 2/3 nieuwe gezichten. In een team van bijvoorbeeld 10 personen zouden dat er dat tussen 0 en 20 zijn, met een gemiddelde van 6. De Tijd op Woongroep bedroeg over alle instellingen gemiddeld 43 maanden. Ook deze maat wisselde sterk per voorziening: van gemiddeld 26 maanden tot gemiddeld 67 maanden. Juist omdat er grote variatie is in het voorkomen van teamwisselingen is het interessant om na te gaan hoe deze samen hangen met teameffectiviteit, met kwaliteit en met organisatiekenmerken. TEAMWISSELINGEN EN TEAMEFFECTIVITEIT De effectiviteit van een team kan op twee manieren worden benaderd. Als een uitkomst: de mate waarin het team haar doelstellingen (heeft) bereikt. Als een proces: activiteiten en voorwaarden die leiden tot goede resultaten. Goede resultaten worden vanuit cliëntperspectief in de dienstensector opgevat als tevreden klanten. In het model van ons onderzoek werd vooral naar de tweede opvatting gekeken. Zo werden vier voorwaarden van teameffectiviteit onderzocht: 1. arbeidstevredenheid van de teamleden; 2. rolduidelijkheid van de teamleden; 3. vertrouwen van de teamleden in eigen doelmatigheid; 4. door teamleden ervaren autonomie. Arbeidssatisfactie van groepsbegeleiders wordt gezien als een bevorderende factor voor cliënttevredenheid. Groepsbegeleiders die tevreden zijn met hun werk leiden eerder tot een tevreden cliëntsysteem. Bij teams met een langere gemiddelde diensttijd vinden we grotere arbeidstevredenheid dan bij teams met een kortere gemiddelde diensttijd. Bij de andere twee maten (stabiliteit en instroomfrequentie) vonden we geen relatie. Rolduidelijkheid is groter bij teams van medewerkers die langer bij elkaar zijn. Het vertrouwen in eigen doelmatigheid is groter bij stabiele teams en bij teams die langer bij elkaar zijn. Hetzelfde geldt voor ervaren autonomie: stabiliteit en lengte van de gemiddelde diensttijd in het team hangen positief samen met ervaren autonomie. De tijd die groepsleiders bij elkaar zijn in hetzelfde team is dus duidelijk positief gerelateerd aan de effectiviteit van het team. Stabiliteit is ook gunstig voor vertrouwen in eigen doelmatigheid en ervaren autonomie maar hangt niet zozeer samen met arbeidstevredenheid en rolduidelijkheid. TEAMWISSELINGEN EN ERVAREN KWALITEIT VAN BE GELEIDING De kwaliteit van begeleiding werd bevraagd bij de belangrijkste contactpersoon van de cliënt. Dat dienden personen te zijn die regelmatig contact hadden en ervaring hadden met het team. Meestal waren dat familieleden (ouders, broers, zussen) van de primaire cliënt. Als er geen familie was, konden dat andere personen zijn die echter al een langere relatie met de primaire cliënt hadden en ook ervaring hadden met het team dat zorg bood aan de cliënt. Ervaren kwaliteit werd beoordeeld naar twee aspecten. Ten eerste, de inhoudelijke kwaliteit van geboden zorg en ondersteuning. Deze heeft betrekking op zaken zoals tevredenheid met geboden dagbesteding, met de wijze waarop het team de contacten van de cliënt met familieleden ondersteunt, met de zorg voor gezondheid, met de geboden bescherming en veiligheid en emotionele ondersteuning van de cliënt. Ten tweede, relationele kwaliteit van geboden zorg en ondersteuning. Daarbij ging het om de responsiviteit van groepsleiders in de richting van familieleden, maar ook over wederzijds vertrouwen, bejegening en ervaren begrip. Er is een duidelijk positief verband tussen de gemiddelde tijd op woongroep en de door familie ervaren kwaliteit van zorg, zowel wat betreft de inhoudelijke kwaliteit als wat betreft de functionele (relationele) aspecten van de dienstverlening. Met de maten stabiliteit en instroomfrequentie wordt dit verband niet gevonden. Teams waarvan de leden gemiddeld langer bij elkaar zijn, hebben een positief effect op de kwaliteit van (ervaren) zorg. Ook op instellingsniveau werd de hoogste kwaliteit ervaren bij de instelling met de hoogste gemiddelde diensttijd van teams. TEAMWISSELINGEN EN ORGANISATIEKENMERKEN Naast de vraag naar de samenhang van teamwisselingen met teameffectiviteit en ervaren kwaliteit van zorg, is het van belang om na te gaan onder welke organisatorische omstandigheden meer of minder teamwisselingen voorkomen. In het genoemde onderzoek werd gekeken naar de organisatiefactoren instelling, groepsgrootte (van bewoners), zorgzwaarte, clustergrootte (managementlaag boven de woongroep), situering van de woongroep (op een instellingsterrein of in de samenleving). In paragraaf 3 beschreven we de uitkomsten van de teamwisselingen in de verschillende instellingen. Er is dus sprake van een behoorlijke variatie: de ene instelling is de nadere niet. Voor de verschillen in gemiddelde teamwisselingen kunnen vele verklaringen zijn. In een nadere beschouwing van de instellingen bleek stabiliteit sterk samen te hangen met het algemene personeelsverloop van de instelling. Het vertrek van vaste teamleden kan vele oorzaken hebben zoals het vertrek van de medewerker uit de instelling, of naar een andere groep, of naar een andere functie. Binnen een instelling lijkt teamstabiliteit het sterkst gerelateerd te zijn aan verloop van personeel; dat is dus personeel dat de instelling verlaat (beëindiging dienstverband). 6 7