Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem"

Transcriptie

1 Safety Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem in het ziekenhuis Interview met Johan Hellings (Algemeen directeur ZOL), door Johan De Neve Patiëntenveiligheid in ziekenhuizen streeft naar het voorkomen van vermijdbare incidenten met schade voor de patiënt. Ondanks de grote evidentie (en illusie) van veilige zorg is de realisatie ervan een complexe aangelegenheid en derhalve een grote uitdaging. Missen is en blijft echter menselijk maar wordt al te vaak geassocieerd met verantwoordelijkheid, schuld en straf wat een vlotte rapportering in de weg staat. Daarom dient een samenhangend veiligheidssysteem, als onderdeel van een kwaliteitssysteem, ontwikkeld te worden in overleg met alle betrokkenen van het ziekenhuis. Een belangrijke component van dit veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is de patiëntveiligheidscultuur, een kritische succesfactor, zo blijkt, bij de uitbouw van veilige zorg in de ziekenhuizen. N1132N_2008 Johan Hellings, algemeen directeur van het Ziekenhuis Oost-Limburg, schreef een reeks van drie boeiende artikelen over patiëntveiligheid in het ziekenhuis voor het Tijdschrift voor Geneeskunde, waarvan de twee eerste ondertussen reeds werden gepubliceerd en het derde binnenkort zal verschijnen. In een eerste bijdrage wordt het algemene kader geschetst en enkele begrippen rond patiëntveiligheid uitgelegd. In het tweede artikel gaat de auteur dieper in op het belang van de veiligheidscultuur. Een derde tekst ten slotte is op dit moment nog in voorbereiding en zal handelen over de complexiteit van het meten. Sinds 1 april is Johan Hellings ook deeltijds aangesteld aan de universiteit van Hasselt om samen met een vijftal andere specialisten in de materie de economische aspecten van patiëntveiligheid te gaan bestuderen. De UHasselt heeft, binnen de faculteit Toegepaste economische wetenschappen, van patiëntveiligheid een onderzoeksspeerpunt gemaakt. Veilige zorg in het ziekenhuis Naar aanleiding van een aantal ophefmakende publicaties in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk, besteden een aantal internationale instanties zoals ook de Wereld Gezondheidsorganisatie nu meer en meer aandacht aan het aspect van patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Dit wil zeggen het streven naar het voorkomen van vermijdbare incidenten met schade voor de patiënt. Veilige zorg blijkt echter, ondanks de schijnbare eviden- Johan Hellings (Algemeen directeur ZOL): Er sterven meer mensen door vermijdbare incidenten in het ziekenhuis dan door verkeersongevallen.tie, een complexe aangelegenheid die sterk verweven is met talloze factoren van de zorgverlening. Vermijdbaar incident met schade Zowel overuse, underuse als misuse kunnen een invloed hebben op de kwaliteit van zorg. In het kader van patiëntveiligheid ligt de nadruk meestal op de schade door toediening van verkeerde zorg (misuse). Een incident wordt omschreven als een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces (een bepaalde handeling of het niet uitvoeren van een handeling) die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Indien het incident effectief tot schade aan de 263

2 patiënt leidt, is er sprake van een adverse event, een incident met schade. Dit houdt niet automatisch een notie van vermijdbaarheid in en evenmin dient er bij een ongewenste gebeurtenis steeds een fout te zijn vanuit het perspectief van de juridische causualiteitsfilosofie. Bij voorkeur wordt de term preventable adverse event of vermijdbaar incident met schade gebruikt. Het voorkomen ervan is de belangrijkste betrachting bij het streven naar veilige zorg. Johan Hellings: In een Nederlands rapport van 2007 (Wagner en de Bruijne) wordt er gesteld dat bij 2,3% van alle opnames in Nederlandse ziekenhuizen vermijdbare schade optreedt. In 2004 ging het om patiënten, waarvan in het ziekenhuis overleden als gevolg van een vermijdbare onbedoelde gebeurtenis. De impact hiervan op de ziekenhuisfinanciering wordt geraamd op 171 miljoen euro. Wanneer men dit vergelijkt met het aantal verkeersdoden, dan sterven er meer mensen als gevolg van vermijdbare incidenten in ziekenhuizen, dan door een verkeersaccident. Enkele cijfers Op basis van een retrospectieve analyse van ontslaggegevens van alle Belgische ziekenhuizen van het jaar 2000, werd een prevalentie van 7,12% adverse outcome vastgesteld in internistische afdelingen en 6,32% in de chirurgische afdelingen, met grote verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen (1). In een tussentijds ontwerpadvies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen wordt verwezen naar een berekening van het Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne waaruit blijkt dat er jaarlijks 500 à 600 vermijdbare overlijdens zijn als gevolg van een niet optimaal beleid omtrent ziekenhuishygiëne; 20% tot 30% van de ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen zou vermijdbaar zijn (2). Inzake patiëntveiligheid blijft voorzichtigheid met cijfers evenwel steeds geboden. Er blijft een gebrek bestaan aan een gestandaardiseerd terminologisch kader, aan goede meetinstrumenten en aan empirische evidentie omtrent de waarde van de verschillende onderzoeksmethoden. 1. Van Den Eede K, et al. Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International journal for Quality in Health Care 2006;18:211-9). 2. Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen. Tussentijds ontwerpadvies aangaande wetsvoorstel Mayeur dd 20 januari 2006 mbt nosocomiale infecties, veiligheidsnormen en schadevergoeding. FOD Volksgezondheid, Het begrip preventable adverse event (Figuur 1) maakte eigenlijk de essentie van mijn doctoraatsonderzoek uit. Het is belangrijk om dit begrip terminologisch goed te kaderen (Figuur 1). Hierbij wordt het accent gelegd op schade voor de patiënt die vermeden kan worden. Het vermijden van schade, in dit geval door geneesmiddelen, is een belangrijk aspect van patiëntveiligheid. Bepaalde nevenwerkingen van geneesmiddelen (bv. in het geval van chemotherapie) zijn uiteraard onvermijdelijk. Samen met een arts, een verpleegkundige en een clinical pharmacist heb ik in het kader van mijn onderzoek een duizendtal patiëntendossiers nagekeken op de aanwezigheid van preventable adverse events. In vier verschillende ziekenhuizen hebben we met behulp van een trigger tool, een specifieke methodologie, een vóóren een nameting gedaan. De vier deelnemende ziekenhuizen werkten tussen de twee metingen aan gerichte verbetering vanuit een multidisciplinair patiëntveiligheidscomité. De focus werd daarbij ook gericht op veiligheidscultuur. Om de medicatieveiligheid te verhogen, hebben we gewerkt rond heel eenvoudige zaken: kennis van het geneesmiddel, aandacht voor het voorschrift, vergroten van de betrokkenheid van de patiënt, leren uit incidenten en goede communicatie op de afdeling Deze aanpak resulteerde globaal in een daling van het aantal preventable adverse events, hetgeen een bemoedigende vaststelling is. De resultaten van deze studie zullen in de loop van dit jaar gepubliceerd worden. Gezondheid, ziekte en zorg zijn niet deterministisch Het Nederlandse Praktijkboek Patiëntveiligheid specificeert patiëntveiligheid als: het (nagenoeg) ontbreken van de (kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Uit deze definitie blijkt ook de eerder probabilistische aard van de zorgverlening. De zorgverlener dient namelijk onzekerheden en risico s zo goed mogelijk in te schatten en die keuzes te maken die de hoogste kans bieden op gezondheid en gewenst resultaat met het laagste risico op een ongewenste uitkomst. Johan Hellings: De gezondheidszorg is inderdaad moeilijk binair te vatten. Toch is in bepaalde deelgebieden een gunstige evolutie hieromtrent te merken. Patiënten met kanker worden nog zelden behandeld zonder het vooraf- 264

3 Adverse events Injury No injury Adverse reactions Preventable adverse events Potential adverse events Trivial medication errors Outcomes Figuur 1: Een voorbeeld van duidelijke terminologie (Otero and Schmitt 2004). Not preventable Inherent risk of s Preventable Medication errors Causes gaandelijk toepassen van diverse diagnostische technieken, multidisciplinair overleg of het gebruik van standaard evidence-based-behandelingsprotocollen. De ene fout is de andere niet Door het specifieke karakter van de zorg in het ziekenhuis, de patiëntkarakteristieken en de aard van de zorgvraag maar ook door de verscheidenheid van de betrokken zorgverleners, zullen verschillende soorten errors ontstaan. Vooral in de psychologie werd onderzoek gedaan naar het ontstaan van zulke errors, enerzijds op vraag van de hoogrisicobedrijfssectoren (burgerluchtvaart, chemische en nucleaire industrie ) en anderzijds op basis van oorzakelijke analyses van grote rampen (Chernobyl, Herald of Free Enterprise ). Johan Hellings: In heel ons betoog trachten we zeer bewust errors niet als fouten te benaderen omdat dit onmiddellijk een connotatie van schuld en verantwoordelijk oproept. Indien ik aan u zou vragen om de associaties te noemen die in u opkomen bij het woord fout, dan zou u waarschijnlijk zeer snel bij straf terechtkomen, tenzij u een atypische Vlaming bent. Eigenlijk kunnen we er niets aan doen, we zijn namelijk op die manier opgevoed, het zit als het ware ingebakken in onze culturele beleving. Zonder daarvoor middelmatigheid, gebrek aan uitrusting, opleiding of inzet zomaar te accepteren, dienen we te werken aan een veiligheidscultuur die deze welhaast automatische associatie van fout met schuld zoveel mogelijk tracht te vermijden. Op die manier zullen mensen ook veel meer geneigd zijn om zonder angst voor eventuele repercussies over opgemerkte fouten binnen het systeem te rapporteren. Men zal sneller kunnen bijsturen zonder eerst te moeten wachten op een incident met ernstige schade voor de patiënt. De verschillende mechanismen en invloeden die binnen een zorginstelling aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van errors worden overzichtelijk weergegeven in een schema van Ritter (Figuur 2). Op organisatorisch niveau valt in de eerste plaats het belang op van een goede interne organisatie en een stimulerende veiligheidscultuur, maar tegelijkertijd spelen hier ook een aantal macro-economische factoren een rol, zoals bijvoorbeeld de wettelijke bepalingen en de context waarin de gezondheidszorg georganiseerd is in ons land. Binnen het geheel van managementprocessen die hieruit voortvloeien, treffen we de latent errors, die ik vertaald heb in sluimerende gebreken. Deze zwakten van de organisatie (niet-aangepaste werkschema s, onvoldoende opleiding, permanent hoge werkdruk, gebrekkige communicatie ) houden intrinsiek een verhoogd risico op onveiligheid in. Ze worden ook onvermijdelijke organisatie- of systeemeigen pathogenen genoemd en kunnen leiden tot twee soorten effecten: omstandigheden die het ontstaan van active errors veroorzaken en ondermijning van het veiligheidssysteem. Op een volgend niveau komen inhoud van het werk, samenstelling van het team, kenmerken van het individu, takenpakket en patiëntgerelateerde aspecten aan bod. En ten slotte is er de zorg zelf, die onveilig, onjuist of zelfs onwettig kan worden uitgevoerd. De errors die op dit niveau voorkomen, noemen we de active failures, aangezien ze gelinkt zijn aan een actieve handeling (er gebeurt iets). Wanneer we een incident wensen te voorkomen, zullen we trachten om bepaalde verdedigingsmechanismen en barrières in te bouwen. Dit doen we door bijvoorbeeld een label aan te brengen bij patiënten met een gekende allergie of medicatie via een barcode te identificeren. 265

4 ORGANIZATION & MANAGEMENT CULTURE FACTORS INFLUENCING PRACTICE CARE DELIVERY PROBLEMS DEFENSES & BARRIERS Management decisions & organizational processes Work environment factors Team factors Individual staff factors Task factors Unsafe acts Errors Violations Event Figuur 2: Inzichten in het ontstaan van errors (Ritter). Patiënt factors LATENT FAILURES ERROR & VIOLATION PRODUCING CONDITIONS ACTIVE FAILURES In het geval van active errors maakt men een onderscheid tussen slips ans lapses en mistakes. De eerste vorm ontstaat bijvoorbeeld wanneer activiteiten worden onderbroken door een telefonische oproep en nadien moeten voortgezet worden. Bij mistakes daarentegen gaat het om tekortkomingen met een grotere potentiële impact. Ze ontstaan in omstandigheden waar planning en denkvermogen gevraagd worden (diagnose- en indicatiestelling, het opstellen van behandelingsplan ) en worden verder opgedeeld in rule-based mistakes waarbij regels en protocols niet correct worden uitgevoerd en knowledge-based mistakes waarbij verkeerde regels of protocols worden gekozen. Op die manier kan de gevaarlijke illusie ontstaan waarbij iemand denkt meer controle over de situatie te hebben dan in werkelijkheid het geval is. De weg naar een systeembenadering is moeizaam Voor artsen en verpleegkundigen blijkt het traditioneel moeilijk aanvaardbaar dat het maken van errors onvermijdelijk is ondanks een goede opleiding en motivatie en dat ze eigenlijk een uiting zijn van falende systemen en niet zozeer van falende individuen. Een cultuur van praktijkvoering echter die in het teken staat van de individuele arts-patiëntenrelatie blijkt niet gemakkelijk integreerbaar in de gestructureerde benadering die nodig is om de integrale patiëntveiligheid te verbeteren vanuit een systeemperspectief. In deze benadering krijgt een samenhangend veiligheidsmanagementsysteem (VMS) een centrale plaats, niet als een losstaand systeem maar wel als een verbijzondering binnen een integraal kwaliteitssysteem. Vier onderdelen maken er essentieel deel van uit: risico-inventarisatie, analyse van incidenten en verwikkelingen, het uitbouwen van barrières ter preventie en het ontwikkelen van een veiligheidscultuur. Johan Hellings: Wanneer we op vakantie vertrekken met een lijnvliegtuig hebben we er over het algemeen geen probleem mee dat voortdurend mensen met checklijsten opduiken. Wanneer de piloot het vliegtuig aan de grond houdt omdat er nog een laatste handtekening op een bepaald document ontbreekt, wordt dat door alle passagiers als geruststellend ervaren. Zou het niet mooi zijn als we een gelijkaardige situatie in het operatiekwartier kunnen realiseren: steeds de juiste, goed voorbereide patiënt, met alle noodzakelijke klinische informatie (aard van de ingreep, klinische indicatoren, onderzoeksresultaten, beelden ) voorhanden, al het materiaal in orde en alle betrokken personen aanwezig of stand-by. De World Alliance for Patient Safety, opgericht binnen de WGO, heeft recent een universal protocol for save surgery opgesteld, naar analogie met de checklijsten binnen de burgerluchtvaart, onder het motto van Save surgery saves lifes. Het zal een grote uitdaging zijn om zo n schijnbaar evidente aanpak te implementeren in het dagdagelijks functioneren binnen het ziekenhuis. Niet omdat men dat niet wenst, wel omdat het integreren van dergelijke, geprotocoleerde manier van werken, aanleiding zal geven tot een aanpassing van de werking en de organisatie. Goede afstemming met alle betrokkenen is daarom belangrijk. 266

5 Veiligheidscultuur als essentiële voedingsbodem voor patiëntveiligheid Internationale instellingen, zoals de WGO en de EC, benadrukken het belang van een stimulerende organisatiecultuur voor de bevordering van patiëntveiligheid. Het betreft een gemeenschappelijke manier van zingeving in de organisatie die het mensen mogelijk maakt situaties en gebeurtenissen op eenzelfde eigen wijze te beleven, te beoordelen en te waarderen. In het tweede interimrapport van de werkgroep veiligheid en kwaliteit in de gezondheidszorg van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen worden twee aspecten van de veiligheidscultuur gespecificeerd: een cultuur die aanvaardt dat instellingen en verstrekkers fouten (kunnen) maken en een cultuur van openheid en transparantie die het voor de organisatie en de individuen die in de organisatie werken, mogelijk maakt uit die fouten te leren om de herhaling ervan in de toekomst te voorkomen. Volgens Reason zijn vier eigenschappen kenmerkend voor een veiligheidscultuur. Just rechtvaardig: een faire context waarin mensen worden aangemoedigd om open te zijn en vertrouwen krijgen, maar waar ook het onderscheid tussen aanvaardbaar en niet-aanvaardbaar gedrag duidelijk is. Flexible flexibel: de organisatie past haar reacties aan in functie van de context en de concrete omstandigheden, met vertrouwen in de capaciteiten en de ervaring van de medewerkers. Learning lerend: de organisatie kan uit haar ervaringen de juiste conclusies trekken en bezit het vermogen om de noodzakelijke aanpassingen te implementeren. Reporting rapporterend: een context van vertrouwen waarin mensen bereid zijn over errors te rapporteren en dit systematisch kunnen doen op een eenvoudige, zinvolle en bruikbare wijze. Uit een meting met hoge responsgraad in zes algemene ziekenhuizen bleek dat de evolutie naar een niet-sanctionerende cultuur, een grotere ondersteuning door het ziekenhuismanagement en structurele aandacht bij de transfer van patiënten tussen de verschillende afdelingen de belangrijkste globale uitdagingen zijn. Ondanks het feit dat er nog weinig evidentie bestaat over interventies die de veiligheidscultuur in ziekenhuizen kunnen verbeteren, reiken die onderzoeksresultaten toch de prioritaire werkpunten aan voor de uitbouw van een veiligheidscultuur in de betrokken ziekenhuizen, de essentiële voedingsbodem voor een verbeterde patiëntveiligheid in de ziekenhuizen. Johan Hellings: In het derde artikel van deze reeks over patiëntveiligheid in het ziekenhuis bespreek ik voornamelijk de complexiteit van het meten. Het is namelijk op dit moment zeker niet gemakkelijk om patiëntveiligheid in kaart te brengen, aangezien men (nog) niet beschikt over goede meetpunten en -instrumenten om eventuele vooruitgang aan te tonen of bedrijfseconomische effecten van een bepaalde ingreep te documenteren. Na een overzicht van de reeds beschikbare meetinstrumenten uit de literatuur ontwikkelen we de thesis dat meten weliswaar niet eenvoudig is, maar wel mogelijk. Hiervoor zijn er diverse benaderingen; retrospectief, prospectief, werken met indicatoren, chart review, dataanalyse, zorgobservatie, enz. Het grote belang van terminologie en methodologie moet onderstreept worden om in de grote complexiteit van patiëntveiligheid gefundeerde uitspraken te kunnen doen. We zullen daarbij ook stilstaan bij de vraag wie er mag beschikken over de gegevens: de overheid?, de ziekteverzekering?, de patiënt? In de luchtvaartindustrie worden alle veiligheidsdata geanomiseerd en centraal verzameld door internationale organisaties (bijvoorbeeld het IATA). Deze data worden dan verder geanalyseerd en teruggekoppeld zodat hieruit kan geleerd worden. Er kunnen voor de ziekenhuissector interessante leerervaringen onstaan uit de studie van de burgerluchtvaart. Wanneer iemand van de piloten of het cabinepersoneel in Denemarken bijvoorbeeld een fout meldt volgens een gestandaardiseerde procedure zal deze persoon niet meer strafrechtelijk kunnen worden vervolgd, ook al is hij of zij zelf verantwoordelijk voor de fout. Dit werd overgenomen in de Act on Patiënt Safety in de Deense gezondheidszorg. Op kan men onder andere de federale beleidsnota in verband met patiëntveiligheid terugvinden. Hellings J, Vleugels A. Patiëntveiligheid in het ziekenhuis. Context en begrippen. Tijdschr Geneesk 2007;63: Hellings J, Vleugels A. Patiëntveiligheid in het ziekenhuis. Het belang van veiligheidscultuur-resultaten van een onderzoek in zes algemene ziekenhuizen. Tijdschr Geneesk 2007;63: Dit artikel werd eerder gepubliceerd in Healthcare Executive 2008;40:

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits-

Nadere informatie

VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING. 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg

VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING. 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg 1. EEN ALGEMENE SITUERING VAN PATIENTVEILIGHEID 2. DEFINIEREN VAN CULTUUR 3. VISIE VAN DE OVERHEID 4. DE ROL

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Protocol* Meting cultuur patiëntveiligheid Februari 2011 * Dit protocol is gebaseerd op de oorspronkelijke versie van 31 januari 2005 van de werkgroep patiëntveiligheid (Ziekenhuis Oost-Limburg) Deze werkgroep

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Goede Q-praktijken en lean

Goede Q-praktijken en lean Goede Q-praktijken en lean Dominique Vandijck Patiëntveiligheid, Gezondheidseconomie & Zorginnovatie Wat was een ziekenhuis vroeger Wat is een ziekenhuis vandaag Hoge tevredenheid Kwaliteit Opleiding Stevig

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale en Belgische context

Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale en Belgische context UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009 2010 Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Ziekenhuis Oost-Limburg Protocol: Meting cultuur patiëntveiligheid 31 januari 2005 Werkgroep patiëntveiligheid: Mr. J. Hellings, algemeen directeur Dr. H. Vandeput, medisch directeur Mevr. S. Indenkleef,

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå

jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå béå=ëí~åç=î~å=ò~âéå p~ååé=aéâéåë éêçãçíçê=w mêçñk=çêk=qàéêâ=s^k=abo=p`e^^c = j~ëíéêéêçéñ=îççêöéçê~öéå=íçí=üéí=äéâçãéå=î~å=çé=öê~~ç=î~å= ã~ëíéê=áå=çé=íçéöéé~ëíé=éåçåçãáëåüé=ïéíéåëåü~éééåw=

Nadere informatie

Onderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg

Onderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg Onderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg De Verpleegkundig Specialist: De invloed op zorgpraktijken, kwaliteit en kosten van zorg in Nederland Iris Wallenburg, Antoinette de Bont,

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Inleiding. Johan Van der Heyden

Inleiding. Johan Van der Heyden Inleiding Johan Van der Heyden Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat, 14 B - 1050 Brussel 02 / 642 57 26 E-mail : johan.vanderheyden@iph.fgov.be

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Het meten van performantie in het operatiekwartier. Project HIPS

Het meten van performantie in het operatiekwartier. Project HIPS Het meten van performantie in het operatiekwartier Project HIPS Samenwerking Doelstelling 3 Dashboard Een dashboard brengt een organisatie zijn KPI s in één enkele display (Lapointe 2005). Ontwerpen van

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 59 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

Opdat we aan onze patiënten kunnen zeggen: U bent in goede handen

Opdat we aan onze patiënten kunnen zeggen: U bent in goede handen Opdat we aan onze patiënten kunnen zeggen: U bent in goede handen Preventie van zorginfecties en bestrijding van microbiële resistentie via promotie van de handhygiëne Nationale campagne 2010-2011 Conform

Nadere informatie

Nood aan duidelijkheid?! Liesa Verhaeghe

Nood aan duidelijkheid?! Liesa Verhaeghe Nood aan duidelijkheid?! Liesa Verhaeghe 1 Inhoud 1. Aanleiding 2. Planning 3. Literatuurstudie 4. Protocolontwikkeling 5. Opleiding 6. Kennistest 7. Besluit 2 1 Aanleiding Prevalentiecijfers Europees

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Nationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid

Nationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid Nationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid Stéphanie Maquoi Dr. Margareta Haelterman Louiza Van Lerberghe Dienst Acute, Chronische Zorg en Ouderenzorg

Nadere informatie

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode

Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode Retrospectieve incidentanalyse volgens de PRISMA-methode 10 maart 2010 Veiligheidsincident Zoeken van de schuldige Versus Objectieve en grondige analyse Doel: alle bijdragende oorzaken identificeren en

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015 Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk Lies Braam, verpleegkundig specialist neurologie 26 maart 2015 V &VN neurocongres Definitie EBP Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van

Nadere informatie

Hallo, overlopen wij eens uw medicatieschema?

Hallo, overlopen wij eens uw medicatieschema? Hallo, overlopen wij eens uw medicatieschema? Medicatieanamnese door apotheekassistenten Mevr. Lily Thienpont Mevr. Stefanie Vangampelaere Prof. dr. Peter De Paepe 21 mei 2015 2015 Universitair Ziekenhuis

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Inleiding 5/12/2012. Huidige evolutie in de gezondheidszorg. Huidige evolutie in de gezondheidszorg. Huidige evolutie in de gezondheidszorg

Inleiding 5/12/2012. Huidige evolutie in de gezondheidszorg. Huidige evolutie in de gezondheidszorg. Huidige evolutie in de gezondheidszorg Impact psychisch welzijn van de zorgverlener op patiëntenzorg en patiëntveiligheid Prof. dr. Master Verpleegkunde Vroedkunde Inleiding Vraagstelling - probleemstelling Paradoxale opdracht van hoofdverpleegkundigen

Nadere informatie

Evidence-Based Nursing. Bart Geurden, RN, MScN

Evidence-Based Nursing. Bart Geurden, RN, MScN Evidence-Based Nursing Bart Geurden, RN, MScN Trends in Verpleegkunde Jaren 1980: Systematisch werken Focus op proces Jaren 1990: Verpleegkundige diagnostiek Focus op taal Aandacht verschuift van proces

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Palliatieve Pijnbestrijding regio s-hertogenbosch /Bommelerwaard. Ambitie Jeroen Bosch Ziekenhuis. Patiëntveiligheid

Palliatieve Pijnbestrijding regio s-hertogenbosch /Bommelerwaard. Ambitie Jeroen Bosch Ziekenhuis. Patiëntveiligheid Palliatieve Pijnbestrijding regio s-hertogenbosch /Bommelerwaard Sylvia Verhage Verpleegkundig specialist oncologie / projectleider Pijn & Palliatieve zorg / consulent Consultatieteam Noord-West Brabant

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Optimaliseren chemotherapie probleem signalering en interventies

Optimaliseren chemotherapie probleem signalering en interventies Natascha Schrama 18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Optimaliseren chemotherapie probleem signalering en interventies Natascha Schrama Verpleegkundig specialist oncologie ziekenhuis Bernhoven Oss/Veghel Inhoud

Nadere informatie

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie.

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie. Definities Accreditatie Accreditatie is de erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie

Nadere informatie

Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking

Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking FOD VVVL 14 maart 2011 Annemie Vlayen UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Inhoud 1. Wat is veiligheidscultuur? 2. Veiligheidscultuur

Nadere informatie

Titel: Patiëntveiligheid Richting: master in de toegepaste economische wetenschappen - beleidsmanagement Jaar: 2008

Titel: Patiëntveiligheid Richting: master in de toegepaste economische wetenschappen - beleidsmanagement Jaar: 2008 Auteursrechterlijke overeenkomst Opdat de Universiteit Hasselt uw eindverhandeling wereldwijd kan reproduceren, vertalen en distribueren is uw akkoord voor deze overeenkomst noodzakelijk. Gelieve de tijd

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag 21 maart 2013 Even voorstellen.. Richard Raaphorst Functie: Principal

Nadere informatie

INSTANTIES EN WETGEVING

INSTANTIES EN WETGEVING INSTANTIES EN WETGEVING WVTV 30 nov 2015 Instanties betrokken bij het transfusiebeleid van de Vlaamse ziekenhuizen FOD Volksgezondheid BeQuint HGR FAGG Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Zorginspectie

Nadere informatie

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid:

Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Praktische toepassingen in het vergroten van medicatieveiligheid: Medicatiemanagers als vaste waarde in het verpleegkundig team ter verbetering van de medicatieveiligheid. Rolf Toornvliet, ziekenhuisapotheker

Nadere informatie

Belgisch Biodiversiteits Platforum

Belgisch Biodiversiteits Platforum Belgisch Biodiversiteits Platforum Sonia Vanderhoeven Etienne Branquart [HET HARMONIA INFORMATIESYSTEEM EN HET ISEIA PROTOCOL] Verklarend document voor het Life + Project AlterIAS Oktober 2010 Algemene

Nadere informatie

Verificatie van Onderzoeksgegevens. Een internationaal perspectief. Jean-Paul Eycken. FormaliS. EPD-Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008

Verificatie van Onderzoeksgegevens. Een internationaal perspectief. Jean-Paul Eycken. FormaliS. EPD-Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008 Verificatie van Onderzoeksgegevens Een internationaal perspectief Jean-Paul Eycken -Dag Amsterdam, NL 12 juni 2008 Slide 1 Mag ik mij even voorstellen? Jean-Paul Eycken Bioingenieur, MBA 20 jaren ervaring

Nadere informatie

Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ

Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ Hoofdclassificatie Veilig Incidenten Melden (VIM) Minimale dataset voor het melden en rapporteren van incidenten in de GGZ Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 1. Inleiding 2 2. Doelstelling en opzet 3 3. Inhoudelijke

Nadere informatie

Boards on board: de rol van ziekenhuismanagement in patiëntveiligheid. Veiligheidscultuur: van meting naar verandering

Boards on board: de rol van ziekenhuismanagement in patiëntveiligheid. Veiligheidscultuur: van meting naar verandering Boards on board: de rol van ziekenhuismanagement in patiëntveiligheid. Veiligheidscultuur: van meting naar verandering Johan Hellings Brussel 6 november 2008 Quality of care domains Six domains (IOM Crossing

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Kennismaken risicoanalyse

Kennismaken risicoanalyse Datum 30 oktober 2014 Kennismaken risicoanalyse workshop 4 dia: 1 Even voorstellen Jelle ten Wolde AdCase, adviseur gezondheidszorg Beleid en Kwaliteit Corne Adriaansen AdCase, adviseur gezondheidszorg

Nadere informatie

Invloed van het Belgische vergoedingssysteem voor medische ongevallen op het gedrag van artsen

Invloed van het Belgische vergoedingssysteem voor medische ongevallen op het gedrag van artsen Invloed van het Belgische vergoedingssysteem voor medische ongevallen op het gedrag van artsen Tom Vandersteegen Wim Marneffe Tom De Gendt Irina Cleemput UHasselt Symposium Patiëntveiligheid en Medische

Nadere informatie

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours

ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours ZNA : ziekenhuisfusie, kwaliteit en patiëntveiligheid : een hobbelig maar boeiend parcours Stef Meukens ZNA Coördinator patiëntveiligheid FOD Week van de patiëntveiligheid 17/11/2009 ZNA in cijfers Kwaliteit

Nadere informatie

Inspiratiesessie: Clinical Leadership Project (CLP): leiding geven voor betere patiëntenzorg. Dirk Gils 21/03/2013

Inspiratiesessie: Clinical Leadership Project (CLP): leiding geven voor betere patiëntenzorg. Dirk Gils 21/03/2013 Inspiratiesessie: Clinical Leadership Project (CLP): leiding geven voor betere patiëntenzorg Dirk Gils 21/03/2013 2 sinds 1/09/ 2009 is AZ Turnhout één regionaal ziekenhuis. ruim 1700 medewerkers 160 artsen

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB..

Welkom. Vooraf. Bekend? 18 november. Ongevalsonderzoek discussieavond AUB.. Welkom 18 november Ongevalsonderzoek discussieavond Vooraf AUB.. Bekend? 2 1 Introductie Ron Bours Boursconsulting.bv Programma Ongevalsonderzoek Introductie Proces Analyse methoden Methodes Verbeteringen

Nadere informatie

24/09/2014. Indeling. Definitie Klinisch Pad. Klinische paden in de psychiatrie: twee jaar later. Sabine Buntinx

24/09/2014. Indeling. Definitie Klinisch Pad. Klinische paden in de psychiatrie: twee jaar later. Sabine Buntinx Klinische paden in de psychiatrie: twee jaar later Sabine Buntinx Indeling Intro KP Methodiek ontwikkelen zorgpad Hoe verliep het proces voor zorgpad Korsakov? Conclusie 11/9/ 2014 Icuro Q&S slide 2 Definitie

Nadere informatie

BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VAN THERAPIETROUW EN ZELFMANAGEMENT BIJ ORALE TKIs: EEN KWALITATIEF ONDERZOEK. Mathieu Verbrugghe Prof. dr.

BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VAN THERAPIETROUW EN ZELFMANAGEMENT BIJ ORALE TKIs: EEN KWALITATIEF ONDERZOEK. Mathieu Verbrugghe Prof. dr. BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VAN THERAPIETROUW EN ZELFMANAGEMENT BIJ ORALE TKIs: EEN KWALITATIEF ONDERZOEK Mathieu Verbrugghe Prof. dr. Ann Van Hecke INLEIDING THERAPIEONTROUW Een patiënt wordt therapieontrouw

Nadere informatie

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling

Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Risicomanagement in een ziekenhuis. Prospectieve en retrospectieve inventarisatie van patiëntrisico s op een OK en Hemodialyse-afdeling Bastiën van der Hoeff Bastiën van der Hoeff is gepromoveerd aan de

Nadere informatie

Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen Implementatietrajecten 2015

Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen Implementatietrajecten 2015 Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen Implementatietrajecten 2015 Ondersteuningsplan Meerjarenplan 2013 2017 Prof. dr. Ann Van Hecke Prof. dr. Kristof Eeckloo Simon Malfait Doel van de begeleidingssessies

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

MEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN. Ruysdael onderzoek 2015

MEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN. Ruysdael onderzoek 2015 MEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN Ruysdael onderzoek 2015 Succes maak je samen Ruysdael is gespecialiseerd in innovatie van mens en organisatie. Vanuit de overtuiging dat je samen duurzame meerwaarde creëert.

Nadere informatie

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Gegevens organisatie Branche Gezondheidszorg Overige gegevens WEP Korte titel functie/wep Onderzoeker/projectleider Overdracht Vestigingsplaats WEP Groningen Ervaring

Nadere informatie

Preventie en vergoeding: perspectief van de patiënt

Preventie en vergoeding: perspectief van de patiënt Preventie en vergoeding: perspectief van de patiënt 24 februari 2015 Patiëntveiligheid en medische aansprakelijkheid (Uhasselt) Roel Heijlen, projectverantwoordelijke patiëntveiligheid VPP Inhoud 1) Een

Nadere informatie

Patiëntveiligheid door Klinische Paden

Patiëntveiligheid door Klinische Paden Patiëntveiligheid door Klinische Paden Dr. Kris Vanhaecht CZV-KULeuven Secretary General European Pathway Association Kris.Vanhaecht@med.kuleuven.be Klinisch Pad Een middel om een patiëntgericht programma

Nadere informatie

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Dit onderzoek peilt naar uw mening over de organisatiecultuur in het ziekenhuis met betrekking

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren voor de opvolging van borstkanker (2007-2008).

Kwaliteitsindicatoren voor de opvolging van borstkanker (2007-2008). Kwaliteitsindicatoren voor de opvolging van borstkanker (2007-2008). Datum publicatie: 20/12/2013 Wanneer mensen met kanker af te rekenen krijgen, dan mogen ze terecht hopen op de best mogelijke zorg om

Nadere informatie

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector GGZ Nederland, Guus Verhoef 1 Inhoud presentatie Veiligheidsnoties Ontwikkeling patiëntveiligheid ggz Implementatie Speerpunt 6: medicatie(on)veiligheid

Nadere informatie

Hoe kan worden gegarandeerd dat mensen met osteoartritis en reumatoïde artritis overal in Europa optimale zorg krijgen: aanbevelingen van EUMUSC.

Hoe kan worden gegarandeerd dat mensen met osteoartritis en reumatoïde artritis overal in Europa optimale zorg krijgen: aanbevelingen van EUMUSC. Hoe kan worden gegarandeerd dat mensen met osteoartritis en reumatoïde artritis overal in Europa optimale zorg krijgen: van EUMUSC.NET In partnerverband met EULAR en 22 centra in Europa - Met steun van

Nadere informatie

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. artificiële urinaire sfincter

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. artificiële urinaire sfincter INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER artificiële urinaire sfincter De BAU geeft de toestemming aan urologen om het onderstaand formulier voor geïnformeerde toestemming te gebruiken voor hun praktijk. Het

Nadere informatie

Evaluatie National Contact Point-werking van het Vlaams Contactpunt Kaderprogramma

Evaluatie National Contact Point-werking van het Vlaams Contactpunt Kaderprogramma Evaluatie National Contact Point-werking van het Vlaams Contactpunt Kaderprogramma Departement Economie, Wetenschap en Innovatie Afdeling Strategie en Coördinatie Koning Albert II-laan 35 bus 10 1030 Brussel

Nadere informatie

Help mee aan uw veilige behandeling

Help mee aan uw veilige behandeling Kwaliteitszorg Help mee aan uw veilige behandeling A. Informeer je arts en de andere zorgverleners Dat mag ik zeker niet vergeten! Bereid je goed voor op elk gesprek met je zorgverleners. Noteer wat je

Nadere informatie

SAMENVATTING Een arts is, als professional, geïnteresseerd in de kwaliteit van zijn werk en in manieren om deze verder te verbeteren. Systematische, retrospectieve beoordeling van de eigen dagelijkse medische

Nadere informatie

De stem van de patiënt in de ambulante chirurgie

De stem van de patiënt in de ambulante chirurgie De stem van de patiënt in de ambulante chirurgie Ilse Weeghmans Vlaams Patiëntenplatform vzw B.A.A.S. Congres 27 februari 2015 Neder-over-Heembeek Inhoud 1. Het Vlaams Patiëntenplatform vzw 2. Wat is een

Nadere informatie

Landelijk Opleidingscompetentieprofiel. Master Physician Assistant

Landelijk Opleidingscompetentieprofiel. Master Physician Assistant Landelijk Opleidingscompetentieprofiel Master Physician Assistant Dit Landelijk Opleidingscompetentieprofiel van de Physician Assistant is tot stand gekomen door samenwerking tussen de 5 PA opleidingen

Nadere informatie

Hoeveel risico kunt u zich veroorloven?

Hoeveel risico kunt u zich veroorloven? Hoeveel risico kunt u zich veroorloven? Veiligheidsmanagement software voor de gezondheidszorg Uw patiëntveiligheid verbeteren is een cruciale inspanning Clinical Risk Management Voor wie 5niveaus beschikbaar

Nadere informatie

Dutch Summary - Nederlandse Samenvatting

Dutch Summary - Nederlandse Samenvatting 119 Hoofdstuk 1 - Algemene inleiding Hoofdstuk 1 bevat algemene informatie over type 2 diabetes, waarin onderwerpen aan bod komen zoals: risicofactoren voor het ontwikkelen van type 2 diabetes, de gevolgen

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING In de gezondheidszorg is decubitus nog steeds een veel voorkomend zorgprobleem. Decubitus betekent voor de patiënt pijn en overlast en kan

Nadere informatie

Preventie van wiegendood bij zuigelingen

Preventie van wiegendood bij zuigelingen Preventie van wiegendood bij zuigelingen Edith Hesse Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat, 14 B - 1050 Brussel 02 / 642 57 71

Nadere informatie

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97

Methoden van het Wetenschappelijk Onderzoek: Deel II Vertaling pagina 83 97 Wanneer gebruiken we kwalitatieve interviews? Kwalitatief interview = mogelijke methode om gegevens te verzamelen voor een reeks soorten van kwalitatief onderzoek Kwalitatief interview versus natuurlijk

Nadere informatie

Helpt het hulpmiddel?

Helpt het hulpmiddel? Helpt het hulpmiddel? Het belang van meten Zuyd, Lectoraat Autonomie en Participatie Faculteit Gezondheidszorg Dr. Ruth Dalemans, Prof. Sandra Beurskens 08-10-13 Doelstellingen van deze presentatie Inzicht

Nadere informatie

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en

Nadere informatie

Figuur overgenomen uit Value Based Healthcare prijsinschrijvingsdocumentatie van The Decision institute die hier ook opleidingen voor aanbieden.

Figuur overgenomen uit Value Based Healthcare prijsinschrijvingsdocumentatie van The Decision institute die hier ook opleidingen voor aanbieden. De waardebepaling van nieuwe producten en services in de zorg Het beantwoorden van de vraag of nieuwe producten en services in de zorg daadwerkelijk meerwaarde brengen is niet gemakkelijk. Er is een levendige

Nadere informatie

2 Anders werken: de patiënt vraagt erom

2 Anders werken: de patiënt vraagt erom 2 Anders werken: de patiënt vraagt erom 2.1 Zijn zorgprofessionals voorbereid op de toekomst? Onvoldoende voorbereid op toename chroniciteit Curatief denken nog dominant Voorbeeld: Chronic Care Model Zijn

Nadere informatie

Risk Management anders ingevlogen

Risk Management anders ingevlogen Risk Management anders ingevlogen Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management Vliegtuigongeval Veiligheid Management Systeem Indentificeren van onveiligheid Risico

Nadere informatie

Veiligheidscultuur als onderdeel van een VMS: ook directie en bestuurders aan zet!

Veiligheidscultuur als onderdeel van een VMS: ook directie en bestuurders aan zet! Veiligheidscultuur als onderdeel van een VMS: ook directie en bestuurders aan zet! Johan Hellings 22 april 2014, Brussel, FOD Volksgezondheid Een dubbel perspectief Academisch: vanuit de multidisciplinaire

Nadere informatie

Inhoud. Deel A Theoretische basis van CRM. 0 Inleiding... XV. Martine de Bruijne en Fred Bleeker. Laura Zwaan, Peter Veerman en Cordula Wagner

Inhoud. Deel A Theoretische basis van CRM. 0 Inleiding... XV. Martine de Bruijne en Fred Bleeker. Laura Zwaan, Peter Veerman en Cordula Wagner XI 0 Inleiding............................................................................ XV Martine de Bruijne en Fred Bleeker 0.1 Wat is CRM?..........................................................................

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting SAMENVATTING. 167 Met de komst van verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg, die naast de huisarts en verpleegkundigen van de thuiszorg, thuiswonende patiënten bezoeken om te zorgen dat patiënten

Nadere informatie

AP6 Delen om samen te werken

AP6 Delen om samen te werken AP6 Delen om samen te werken AP6 Partager afin de Collaborer Basisinformatie + hoe ze te bewaren/toegankelijk te maken 1. Een EPD voor alle zorgberoepen Om gegevens te kunnen delen dient elk zorgberoep

Nadere informatie

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets

Risico analyse uitvoeren op het laboratorium. PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Risico analyse uitvoeren op het laboratorium PUOZ Labdag 4 december 2014 Workshop leiders Joris van den Heuvel en Oscar Smeets Programma Workshop 13.45-13.55 Welkom en inleiding 13.55-14.25 Aan de slag

Nadere informatie