Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem"

Transcriptie

1 Safety Hoe veilig is onze zorg? Behoefte aan samenhangend veiligheidsmanagementsysteem in het ziekenhuis Interview met Johan Hellings (Algemeen directeur ZOL), door Johan De Neve Patiëntenveiligheid in ziekenhuizen streeft naar het voorkomen van vermijdbare incidenten met schade voor de patiënt. Ondanks de grote evidentie (en illusie) van veilige zorg is de realisatie ervan een complexe aangelegenheid en derhalve een grote uitdaging. Missen is en blijft echter menselijk maar wordt al te vaak geassocieerd met verantwoordelijkheid, schuld en straf wat een vlotte rapportering in de weg staat. Daarom dient een samenhangend veiligheidssysteem, als onderdeel van een kwaliteitssysteem, ontwikkeld te worden in overleg met alle betrokkenen van het ziekenhuis. Een belangrijke component van dit veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is de patiëntveiligheidscultuur, een kritische succesfactor, zo blijkt, bij de uitbouw van veilige zorg in de ziekenhuizen. N1132N_2008 Johan Hellings, algemeen directeur van het Ziekenhuis Oost-Limburg, schreef een reeks van drie boeiende artikelen over patiëntveiligheid in het ziekenhuis voor het Tijdschrift voor Geneeskunde, waarvan de twee eerste ondertussen reeds werden gepubliceerd en het derde binnenkort zal verschijnen. In een eerste bijdrage wordt het algemene kader geschetst en enkele begrippen rond patiëntveiligheid uitgelegd. In het tweede artikel gaat de auteur dieper in op het belang van de veiligheidscultuur. Een derde tekst ten slotte is op dit moment nog in voorbereiding en zal handelen over de complexiteit van het meten. Sinds 1 april is Johan Hellings ook deeltijds aangesteld aan de universiteit van Hasselt om samen met een vijftal andere specialisten in de materie de economische aspecten van patiëntveiligheid te gaan bestuderen. De UHasselt heeft, binnen de faculteit Toegepaste economische wetenschappen, van patiëntveiligheid een onderzoeksspeerpunt gemaakt. Veilige zorg in het ziekenhuis Naar aanleiding van een aantal ophefmakende publicaties in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk, besteden een aantal internationale instanties zoals ook de Wereld Gezondheidsorganisatie nu meer en meer aandacht aan het aspect van patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Dit wil zeggen het streven naar het voorkomen van vermijdbare incidenten met schade voor de patiënt. Veilige zorg blijkt echter, ondanks de schijnbare eviden- Johan Hellings (Algemeen directeur ZOL): Er sterven meer mensen door vermijdbare incidenten in het ziekenhuis dan door verkeersongevallen.tie, een complexe aangelegenheid die sterk verweven is met talloze factoren van de zorgverlening. Vermijdbaar incident met schade Zowel overuse, underuse als misuse kunnen een invloed hebben op de kwaliteit van zorg. In het kader van patiëntveiligheid ligt de nadruk meestal op de schade door toediening van verkeerde zorg (misuse). Een incident wordt omschreven als een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces (een bepaalde handeling of het niet uitvoeren van een handeling) die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Indien het incident effectief tot schade aan de 263

2 patiënt leidt, is er sprake van een adverse event, een incident met schade. Dit houdt niet automatisch een notie van vermijdbaarheid in en evenmin dient er bij een ongewenste gebeurtenis steeds een fout te zijn vanuit het perspectief van de juridische causualiteitsfilosofie. Bij voorkeur wordt de term preventable adverse event of vermijdbaar incident met schade gebruikt. Het voorkomen ervan is de belangrijkste betrachting bij het streven naar veilige zorg. Johan Hellings: In een Nederlands rapport van 2007 (Wagner en de Bruijne) wordt er gesteld dat bij 2,3% van alle opnames in Nederlandse ziekenhuizen vermijdbare schade optreedt. In 2004 ging het om patiënten, waarvan in het ziekenhuis overleden als gevolg van een vermijdbare onbedoelde gebeurtenis. De impact hiervan op de ziekenhuisfinanciering wordt geraamd op 171 miljoen euro. Wanneer men dit vergelijkt met het aantal verkeersdoden, dan sterven er meer mensen als gevolg van vermijdbare incidenten in ziekenhuizen, dan door een verkeersaccident. Enkele cijfers Op basis van een retrospectieve analyse van ontslaggegevens van alle Belgische ziekenhuizen van het jaar 2000, werd een prevalentie van 7,12% adverse outcome vastgesteld in internistische afdelingen en 6,32% in de chirurgische afdelingen, met grote verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen (1). In een tussentijds ontwerpadvies van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen wordt verwezen naar een berekening van het Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne waaruit blijkt dat er jaarlijks 500 à 600 vermijdbare overlijdens zijn als gevolg van een niet optimaal beleid omtrent ziekenhuishygiëne; 20% tot 30% van de ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen zou vermijdbaar zijn (2). Inzake patiëntveiligheid blijft voorzichtigheid met cijfers evenwel steeds geboden. Er blijft een gebrek bestaan aan een gestandaardiseerd terminologisch kader, aan goede meetinstrumenten en aan empirische evidentie omtrent de waarde van de verschillende onderzoeksmethoden. 1. Van Den Eede K, et al. Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International journal for Quality in Health Care 2006;18:211-9). 2. Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen. Tussentijds ontwerpadvies aangaande wetsvoorstel Mayeur dd 20 januari 2006 mbt nosocomiale infecties, veiligheidsnormen en schadevergoeding. FOD Volksgezondheid, Het begrip preventable adverse event (Figuur 1) maakte eigenlijk de essentie van mijn doctoraatsonderzoek uit. Het is belangrijk om dit begrip terminologisch goed te kaderen (Figuur 1). Hierbij wordt het accent gelegd op schade voor de patiënt die vermeden kan worden. Het vermijden van schade, in dit geval door geneesmiddelen, is een belangrijk aspect van patiëntveiligheid. Bepaalde nevenwerkingen van geneesmiddelen (bv. in het geval van chemotherapie) zijn uiteraard onvermijdelijk. Samen met een arts, een verpleegkundige en een clinical pharmacist heb ik in het kader van mijn onderzoek een duizendtal patiëntendossiers nagekeken op de aanwezigheid van preventable adverse events. In vier verschillende ziekenhuizen hebben we met behulp van een trigger tool, een specifieke methodologie, een vóóren een nameting gedaan. De vier deelnemende ziekenhuizen werkten tussen de twee metingen aan gerichte verbetering vanuit een multidisciplinair patiëntveiligheidscomité. De focus werd daarbij ook gericht op veiligheidscultuur. Om de medicatieveiligheid te verhogen, hebben we gewerkt rond heel eenvoudige zaken: kennis van het geneesmiddel, aandacht voor het voorschrift, vergroten van de betrokkenheid van de patiënt, leren uit incidenten en goede communicatie op de afdeling Deze aanpak resulteerde globaal in een daling van het aantal preventable adverse events, hetgeen een bemoedigende vaststelling is. De resultaten van deze studie zullen in de loop van dit jaar gepubliceerd worden. Gezondheid, ziekte en zorg zijn niet deterministisch Het Nederlandse Praktijkboek Patiëntveiligheid specificeert patiëntveiligheid als: het (nagenoeg) ontbreken van de (kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem. Uit deze definitie blijkt ook de eerder probabilistische aard van de zorgverlening. De zorgverlener dient namelijk onzekerheden en risico s zo goed mogelijk in te schatten en die keuzes te maken die de hoogste kans bieden op gezondheid en gewenst resultaat met het laagste risico op een ongewenste uitkomst. Johan Hellings: De gezondheidszorg is inderdaad moeilijk binair te vatten. Toch is in bepaalde deelgebieden een gunstige evolutie hieromtrent te merken. Patiënten met kanker worden nog zelden behandeld zonder het vooraf- 264

3 Adverse events Injury No injury Adverse reactions Preventable adverse events Potential adverse events Trivial medication errors Outcomes Figuur 1: Een voorbeeld van duidelijke terminologie (Otero and Schmitt 2004). Not preventable Inherent risk of s Preventable Medication errors Causes gaandelijk toepassen van diverse diagnostische technieken, multidisciplinair overleg of het gebruik van standaard evidence-based-behandelingsprotocollen. De ene fout is de andere niet Door het specifieke karakter van de zorg in het ziekenhuis, de patiëntkarakteristieken en de aard van de zorgvraag maar ook door de verscheidenheid van de betrokken zorgverleners, zullen verschillende soorten errors ontstaan. Vooral in de psychologie werd onderzoek gedaan naar het ontstaan van zulke errors, enerzijds op vraag van de hoogrisicobedrijfssectoren (burgerluchtvaart, chemische en nucleaire industrie ) en anderzijds op basis van oorzakelijke analyses van grote rampen (Chernobyl, Herald of Free Enterprise ). Johan Hellings: In heel ons betoog trachten we zeer bewust errors niet als fouten te benaderen omdat dit onmiddellijk een connotatie van schuld en verantwoordelijk oproept. Indien ik aan u zou vragen om de associaties te noemen die in u opkomen bij het woord fout, dan zou u waarschijnlijk zeer snel bij straf terechtkomen, tenzij u een atypische Vlaming bent. Eigenlijk kunnen we er niets aan doen, we zijn namelijk op die manier opgevoed, het zit als het ware ingebakken in onze culturele beleving. Zonder daarvoor middelmatigheid, gebrek aan uitrusting, opleiding of inzet zomaar te accepteren, dienen we te werken aan een veiligheidscultuur die deze welhaast automatische associatie van fout met schuld zoveel mogelijk tracht te vermijden. Op die manier zullen mensen ook veel meer geneigd zijn om zonder angst voor eventuele repercussies over opgemerkte fouten binnen het systeem te rapporteren. Men zal sneller kunnen bijsturen zonder eerst te moeten wachten op een incident met ernstige schade voor de patiënt. De verschillende mechanismen en invloeden die binnen een zorginstelling aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van errors worden overzichtelijk weergegeven in een schema van Ritter (Figuur 2). Op organisatorisch niveau valt in de eerste plaats het belang op van een goede interne organisatie en een stimulerende veiligheidscultuur, maar tegelijkertijd spelen hier ook een aantal macro-economische factoren een rol, zoals bijvoorbeeld de wettelijke bepalingen en de context waarin de gezondheidszorg georganiseerd is in ons land. Binnen het geheel van managementprocessen die hieruit voortvloeien, treffen we de latent errors, die ik vertaald heb in sluimerende gebreken. Deze zwakten van de organisatie (niet-aangepaste werkschema s, onvoldoende opleiding, permanent hoge werkdruk, gebrekkige communicatie ) houden intrinsiek een verhoogd risico op onveiligheid in. Ze worden ook onvermijdelijke organisatie- of systeemeigen pathogenen genoemd en kunnen leiden tot twee soorten effecten: omstandigheden die het ontstaan van active errors veroorzaken en ondermijning van het veiligheidssysteem. Op een volgend niveau komen inhoud van het werk, samenstelling van het team, kenmerken van het individu, takenpakket en patiëntgerelateerde aspecten aan bod. En ten slotte is er de zorg zelf, die onveilig, onjuist of zelfs onwettig kan worden uitgevoerd. De errors die op dit niveau voorkomen, noemen we de active failures, aangezien ze gelinkt zijn aan een actieve handeling (er gebeurt iets). Wanneer we een incident wensen te voorkomen, zullen we trachten om bepaalde verdedigingsmechanismen en barrières in te bouwen. Dit doen we door bijvoorbeeld een label aan te brengen bij patiënten met een gekende allergie of medicatie via een barcode te identificeren. 265

4 ORGANIZATION & MANAGEMENT CULTURE FACTORS INFLUENCING PRACTICE CARE DELIVERY PROBLEMS DEFENSES & BARRIERS Management decisions & organizational processes Work environment factors Team factors Individual staff factors Task factors Unsafe acts Errors Violations Event Figuur 2: Inzichten in het ontstaan van errors (Ritter). Patiënt factors LATENT FAILURES ERROR & VIOLATION PRODUCING CONDITIONS ACTIVE FAILURES In het geval van active errors maakt men een onderscheid tussen slips ans lapses en mistakes. De eerste vorm ontstaat bijvoorbeeld wanneer activiteiten worden onderbroken door een telefonische oproep en nadien moeten voortgezet worden. Bij mistakes daarentegen gaat het om tekortkomingen met een grotere potentiële impact. Ze ontstaan in omstandigheden waar planning en denkvermogen gevraagd worden (diagnose- en indicatiestelling, het opstellen van behandelingsplan ) en worden verder opgedeeld in rule-based mistakes waarbij regels en protocols niet correct worden uitgevoerd en knowledge-based mistakes waarbij verkeerde regels of protocols worden gekozen. Op die manier kan de gevaarlijke illusie ontstaan waarbij iemand denkt meer controle over de situatie te hebben dan in werkelijkheid het geval is. De weg naar een systeembenadering is moeizaam Voor artsen en verpleegkundigen blijkt het traditioneel moeilijk aanvaardbaar dat het maken van errors onvermijdelijk is ondanks een goede opleiding en motivatie en dat ze eigenlijk een uiting zijn van falende systemen en niet zozeer van falende individuen. Een cultuur van praktijkvoering echter die in het teken staat van de individuele arts-patiëntenrelatie blijkt niet gemakkelijk integreerbaar in de gestructureerde benadering die nodig is om de integrale patiëntveiligheid te verbeteren vanuit een systeemperspectief. In deze benadering krijgt een samenhangend veiligheidsmanagementsysteem (VMS) een centrale plaats, niet als een losstaand systeem maar wel als een verbijzondering binnen een integraal kwaliteitssysteem. Vier onderdelen maken er essentieel deel van uit: risico-inventarisatie, analyse van incidenten en verwikkelingen, het uitbouwen van barrières ter preventie en het ontwikkelen van een veiligheidscultuur. Johan Hellings: Wanneer we op vakantie vertrekken met een lijnvliegtuig hebben we er over het algemeen geen probleem mee dat voortdurend mensen met checklijsten opduiken. Wanneer de piloot het vliegtuig aan de grond houdt omdat er nog een laatste handtekening op een bepaald document ontbreekt, wordt dat door alle passagiers als geruststellend ervaren. Zou het niet mooi zijn als we een gelijkaardige situatie in het operatiekwartier kunnen realiseren: steeds de juiste, goed voorbereide patiënt, met alle noodzakelijke klinische informatie (aard van de ingreep, klinische indicatoren, onderzoeksresultaten, beelden ) voorhanden, al het materiaal in orde en alle betrokken personen aanwezig of stand-by. De World Alliance for Patient Safety, opgericht binnen de WGO, heeft recent een universal protocol for save surgery opgesteld, naar analogie met de checklijsten binnen de burgerluchtvaart, onder het motto van Save surgery saves lifes. Het zal een grote uitdaging zijn om zo n schijnbaar evidente aanpak te implementeren in het dagdagelijks functioneren binnen het ziekenhuis. Niet omdat men dat niet wenst, wel omdat het integreren van dergelijke, geprotocoleerde manier van werken, aanleiding zal geven tot een aanpassing van de werking en de organisatie. Goede afstemming met alle betrokkenen is daarom belangrijk. 266

5 Veiligheidscultuur als essentiële voedingsbodem voor patiëntveiligheid Internationale instellingen, zoals de WGO en de EC, benadrukken het belang van een stimulerende organisatiecultuur voor de bevordering van patiëntveiligheid. Het betreft een gemeenschappelijke manier van zingeving in de organisatie die het mensen mogelijk maakt situaties en gebeurtenissen op eenzelfde eigen wijze te beleven, te beoordelen en te waarderen. In het tweede interimrapport van de werkgroep veiligheid en kwaliteit in de gezondheidszorg van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen worden twee aspecten van de veiligheidscultuur gespecificeerd: een cultuur die aanvaardt dat instellingen en verstrekkers fouten (kunnen) maken en een cultuur van openheid en transparantie die het voor de organisatie en de individuen die in de organisatie werken, mogelijk maakt uit die fouten te leren om de herhaling ervan in de toekomst te voorkomen. Volgens Reason zijn vier eigenschappen kenmerkend voor een veiligheidscultuur. Just rechtvaardig: een faire context waarin mensen worden aangemoedigd om open te zijn en vertrouwen krijgen, maar waar ook het onderscheid tussen aanvaardbaar en niet-aanvaardbaar gedrag duidelijk is. Flexible flexibel: de organisatie past haar reacties aan in functie van de context en de concrete omstandigheden, met vertrouwen in de capaciteiten en de ervaring van de medewerkers. Learning lerend: de organisatie kan uit haar ervaringen de juiste conclusies trekken en bezit het vermogen om de noodzakelijke aanpassingen te implementeren. Reporting rapporterend: een context van vertrouwen waarin mensen bereid zijn over errors te rapporteren en dit systematisch kunnen doen op een eenvoudige, zinvolle en bruikbare wijze. Uit een meting met hoge responsgraad in zes algemene ziekenhuizen bleek dat de evolutie naar een niet-sanctionerende cultuur, een grotere ondersteuning door het ziekenhuismanagement en structurele aandacht bij de transfer van patiënten tussen de verschillende afdelingen de belangrijkste globale uitdagingen zijn. Ondanks het feit dat er nog weinig evidentie bestaat over interventies die de veiligheidscultuur in ziekenhuizen kunnen verbeteren, reiken die onderzoeksresultaten toch de prioritaire werkpunten aan voor de uitbouw van een veiligheidscultuur in de betrokken ziekenhuizen, de essentiële voedingsbodem voor een verbeterde patiëntveiligheid in de ziekenhuizen. Johan Hellings: In het derde artikel van deze reeks over patiëntveiligheid in het ziekenhuis bespreek ik voornamelijk de complexiteit van het meten. Het is namelijk op dit moment zeker niet gemakkelijk om patiëntveiligheid in kaart te brengen, aangezien men (nog) niet beschikt over goede meetpunten en -instrumenten om eventuele vooruitgang aan te tonen of bedrijfseconomische effecten van een bepaalde ingreep te documenteren. Na een overzicht van de reeds beschikbare meetinstrumenten uit de literatuur ontwikkelen we de thesis dat meten weliswaar niet eenvoudig is, maar wel mogelijk. Hiervoor zijn er diverse benaderingen; retrospectief, prospectief, werken met indicatoren, chart review, dataanalyse, zorgobservatie, enz. Het grote belang van terminologie en methodologie moet onderstreept worden om in de grote complexiteit van patiëntveiligheid gefundeerde uitspraken te kunnen doen. We zullen daarbij ook stilstaan bij de vraag wie er mag beschikken over de gegevens: de overheid?, de ziekteverzekering?, de patiënt? In de luchtvaartindustrie worden alle veiligheidsdata geanomiseerd en centraal verzameld door internationale organisaties (bijvoorbeeld het IATA). Deze data worden dan verder geanalyseerd en teruggekoppeld zodat hieruit kan geleerd worden. Er kunnen voor de ziekenhuissector interessante leerervaringen onstaan uit de studie van de burgerluchtvaart. Wanneer iemand van de piloten of het cabinepersoneel in Denemarken bijvoorbeeld een fout meldt volgens een gestandaardiseerde procedure zal deze persoon niet meer strafrechtelijk kunnen worden vervolgd, ook al is hij of zij zelf verantwoordelijk voor de fout. Dit werd overgenomen in de Act on Patiënt Safety in de Deense gezondheidszorg. Op kan men onder andere de federale beleidsnota in verband met patiëntveiligheid terugvinden. Hellings J, Vleugels A. Patiëntveiligheid in het ziekenhuis. Context en begrippen. Tijdschr Geneesk 2007;63: Hellings J, Vleugels A. Patiëntveiligheid in het ziekenhuis. Het belang van veiligheidscultuur-resultaten van een onderzoek in zes algemene ziekenhuizen. Tijdschr Geneesk 2007;63: Dit artikel werd eerder gepubliceerd in Healthcare Executive 2008;40:

Workshop Veiligheidscultuur

Workshop Veiligheidscultuur Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be Workshop Veiligheidscultuur

Nadere informatie

De kunst van fouten maken

De kunst van fouten maken De kunst van fouten maken Programma De kunde van patiëntveiligheid Kick-off Inleiding patiëntveiligheid Pauze De kunst van het zien en leren van incidenten VIM Human Factor Engineering Video Inleiding

Nadere informatie

Introductie patiëntveiligheid.

Introductie patiëntveiligheid. Introductie patiëntveiligheid johan.hellings@uhasselt.be 19 november 2012 Rechten van de patiënt Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening: de best mogelijke zorg, verstrekt in functie van de beschikbare

Nadere informatie

Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen

Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen Meten van veiligheidscultuur in de Belgische ziekenhuizen 7de Limburgse Patiëntveiligheidssymposium 15 november, Atrium Heerlen Annemie Vlayen annemie.vlayen@uhasselt.be UHasselt Patient Safety Group Inhoud

Nadere informatie

Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier.

Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Ontwikkeling en implementatie van een protocol ter verbetering van de patiëntveiligheid in een operatiekwartier. Pierre Luysmans, UZ Leuven 5 febr 2010 Inleiding: november 1999 To err is human Adverse

Nadere informatie

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen

Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid in Vlaamse ziekenhuizen Universiteit Hasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen Faculteit Bedrijfseconomische Wetenschappen Bevraging over de interne organisatie van het kwaliteits-

Nadere informatie

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg

Afdeling Sociale Geneeskunde Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Patiëntveiligheid en verantwoordelijkheid in de zorg Prof. dr. Cordula Wagner 1 Inhoud Wat weten we van veiligheidsrisico s? Wat zijn ontwikkelingen? Wie is verantwoordelijk? 2 Ziekenhuizen Hoog complex

Nadere informatie

Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem

Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem Veiligheidscultuur als voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem Annemie Vlayen 6 oktober 2011, Diamant Center Brussel Inhoud 1. Voedingsbodem voor een Veiligheid Management Systeem 2. Meten

Nadere informatie

VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING. 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg

VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING. 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg VEILIGHEIDSCULTUUR OP EEN DIALYSEAFDELING 30 april 2009 Ludo Meyers Directeur patiëntenzorg 1. EEN ALGEMENE SITUERING VAN PATIENTVEILIGHEID 2. DEFINIEREN VAN CULTUUR 3. VISIE VAN DE OVERHEID 4. DE ROL

Nadere informatie

GEZONDHEIDSENQUETE 2013

GEZONDHEIDSENQUETE 2013 GEZONDHEIDSENQUETE 2013 RAPPORT 1: GEZONDHEID EN WELZIJN Johan Van Der Heyden, Rana Charafeddine (ed.) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance J.

Nadere informatie

Toespraak van de mevrouw de Minister Laurette Onkelinx. Geachte Dames en Heren,

Toespraak van de mevrouw de Minister Laurette Onkelinx. Geachte Dames en Heren, Toespraak van de mevrouw de Minister Laurette Onkelinx Geachte Dames en Heren, Ik ben bijzonder verheugd om op dit belangrijk congres voor ambulante chirurgie te kunnen spreken. Ik zal het in mijn toespraak

Nadere informatie

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010 Annemie Vlayen UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Inhoud 1. Uhasselt onderzoek naar

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen

Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid in ziekenhuizen 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen Patiëntveiligheid is een continu proces Ziekenhuizen willen de beste zorg bieden aan hun patiënten. Maar behandelingen

Nadere informatie

Inleiding. Johan Van der Heyden

Inleiding. Johan Van der Heyden Inleiding Johan Van der Heyden Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat, 14 B - 1050 Brussel 02 / 642 57 26 E-mail : johan.vanderheyden@iph.fgov.be

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Protocol* Meting cultuur patiëntveiligheid Februari 2011 * Dit protocol is gebaseerd op de oorspronkelijke versie van 31 januari 2005 van de werkgroep patiëntveiligheid (Ziekenhuis Oost-Limburg) Deze werkgroep

Nadere informatie

2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk

2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk Postinitieel masteronderwijs Epidemiologie EMGO Instituut en afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek 2-daagse cursus Patiëntveiligheidsonderzoek: theorie en praktijk Conferentiecentrum Kontakt der

Nadere informatie

Een meld- en leersysteem: stand van zaken

Een meld- en leersysteem: stand van zaken 1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be 2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit

Nadere informatie

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg Openbaar maken van (mogelijke) calamiteiten in de patiëntenzorg Alle zorgverleners van het Jeroen Bosch Ziekenhuis doen hun uiterste best om er voor

Nadere informatie

Lentesymposium Dienst Orthopedie

Lentesymposium Dienst Orthopedie 1 Lentesymposium Dienst Orthopedie Kan meer met minder middelen? Naar meer performantie en kwaliteit van zorg in het gezondheidssysteem Zaterdag 23 maart 2013 De Montil (Essene) Decoster Christiaan Directeur-generaal

Nadere informatie

De multidisciplinaire richtlijn voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ

De multidisciplinaire richtlijn voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ De multidisciplinaire richtlijn voor de preventie en toepassing van afzondering en fixatie in de residentiële GGZ Kathleen De Cuyper 1, Tim Opgenhaffen 2, Tine Peeters 1, Inez Buyck 1, Johan Put 2, & Chantal

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Inspiratiesessie: Clinical Leadership Project (CLP): leiding geven voor betere patiëntenzorg. Dirk Gils 21/03/2013

Inspiratiesessie: Clinical Leadership Project (CLP): leiding geven voor betere patiëntenzorg. Dirk Gils 21/03/2013 Inspiratiesessie: Clinical Leadership Project (CLP): leiding geven voor betere patiëntenzorg Dirk Gils 21/03/2013 2 sinds 1/09/ 2009 is AZ Turnhout één regionaal ziekenhuis. ruim 1700 medewerkers 160 artsen

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale en Belgische context

Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale en Belgische context UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009 2010 Toetsing van negen patiëntveiligheidsplannen van acute, psychiatrische en Sp-ziekenhuizen gekaderd in de internationale

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2016 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Neem nu reeds uw enqûeteformulier en balpen

Neem nu reeds uw enqûeteformulier en balpen VVIZV Test-je-kennis 2013 Patiëntveiligheid Neem nu reeds uw enqûeteformulier en balpen 31 ste Jaarcongres Vul nu uw demografische gegevens in Vragen naar kennis (telkens maar één correct antwoord mogelijk)

Nadere informatie

Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL

Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan Dr. Margareta Haelterman DG1 FOD VVVL www.patient-safety.be Patiëntveiligheid & 1 e en 2 e Meerjarenplan concept patiëntveiligheid eerste meerjarenplan tweede

Nadere informatie

Studie over de implementatie en het gebruik van de Safe Surgery Checklist in het operatiekwartier

Studie over de implementatie en het gebruik van de Safe Surgery Checklist in het operatiekwartier Studie over de implementatie en het gebruik van de Safe Surgery Checklist in het operatiekwartier Individuele feedback Ziekenhuis : AZ Monica Erkenningsnummer : 682 Contactpersoon : Greet.Peeters@azmonica.be

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF

Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF ë Yvonne van Oosterhout, Stichting Robuust/ Zorg voor Veilig Judith van der Vloed, NVLF Programma 11.00 uur Voorstelrondje Wat is patiëntveiligheid voor jullie? Wat willen jullie leren? 11.15 uur Theorie

Nadere informatie

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC 2 e generatie patiëntveiligheid Intensive Care: procesbeschrijving TBM/Safety Science Group Coen van Gulijk Mrt. 2009 1 TBM Waarom is versterken patiëntveiligheid belangrijk?

Nadere informatie

Hospital governance als kader voor stakeholderoverleg

Hospital governance als kader voor stakeholderoverleg Hospital governance als kader voor stakeholderoverleg 12 juni 2015 - Johan Hellings CEO AZ Delta en deeltijds docent UHasselt Waarom stakeholderoverleg? Aan uitdagingen voor ziekenhuizen geen gebrek Wezensvraag:

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

De specifieke doelen van dit proefschrift waren het vergaren van kennis en inzicht in:

De specifieke doelen van dit proefschrift waren het vergaren van kennis en inzicht in: ACHTERGROND EN DOELEN Zorgverleners werken in een complexe hoog-risico omgeving waarin incidenten ernstige gevolgen kunnen hebben voor patiënten. Hoewel de zorgverlening in Nederland van hoge kwaliteit

Nadere informatie

Meting cultuur patiëntveiligheid

Meting cultuur patiëntveiligheid Ziekenhuis Oost-Limburg Protocol: Meting cultuur patiëntveiligheid 31 januari 2005 Werkgroep patiëntveiligheid: Mr. J. Hellings, algemeen directeur Dr. H. Vandeput, medisch directeur Mevr. S. Indenkleef,

Nadere informatie

Inleiding. A Case finding B Multifactoriële C Multifactoriële. Transfer van informatie bij ontslag

Inleiding. A Case finding B Multifactoriële C Multifactoriële. Transfer van informatie bij ontslag Inleiding Het College van Geneesheren voor de dienst Geriatrie heeft in het kader van kwaliteitsverbeterende initiatieven de laatste jaren gewerkt rond het gebruik van assessment instrumenten. Aan de hand

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen Verleden, heden en trends Cordula Wagner Hoogleraar Patiëntveiligheid NIVEL en EMGO+/VUmc Pa#ëntveiligheid: belangrijke momenten in de #jd Harvard Medical

Nadere informatie

Voorafgaande zorgplanning: van studies naar klinische praktijk. Naomi Dhollander

Voorafgaande zorgplanning: van studies naar klinische praktijk. Naomi Dhollander Voorafgaande zorgplanning: van studies naar klinische praktijk. Naomi Dhollander Inhoud Wat is advance care planning (ACP) in kader van goede palliatieve zorg? Enkele cijfers voor Vlaanderen/België? ACP

Nadere informatie

Onderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg

Onderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg Onderzoeksvoorstel Voorbeelden van Taakherschikking in de Zorg De Verpleegkundig Specialist: De invloed op zorgpraktijken, kwaliteit en kosten van zorg in Nederland Iris Wallenburg, Antoinette de Bont,

Nadere informatie

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017

Bevraging over het veiligheidsmanagementsysteem voor het jaar 2017 Administratieve gegevens * Geef hieronder uw erkenningsnummer en de naam van uw ziekenhuis: * Naam en voornaam van de contactpersoon * Contactgegevens van de contactpersoon: E-mailadres Telefoonnummer

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Kristel Marquet 0495/

Kristel Marquet 0495/ DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET Week voor verpleegkundigen, 24/03/2017 Multicenter en multidisciplinair retrospectief dossieronderzoek naar adverse events met

Nadere informatie

VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien

VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien VEILIGHEID! een kwestie van VOORUIT zien Sidney Dekker: why things go wrong https://www.youtube.com/watch?v=pyliemnh qm4&feature=youtu.be avoid risk Hoe gaan wij ermee om? Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Goede Q-praktijken en lean

Goede Q-praktijken en lean Goede Q-praktijken en lean Dominique Vandijck Patiëntveiligheid, Gezondheidseconomie & Zorginnovatie Wat was een ziekenhuis vroeger Wat is een ziekenhuis vandaag Hoge tevredenheid Kwaliteit Opleiding Stevig

Nadere informatie

Kwaliteit en patiëntveiligheid: 9 vragen

Kwaliteit en patiëntveiligheid: 9 vragen 1. Wat is patiëntveiligheid? Patiëntveiligheid wordt doorgaans omschreven als het voorkomen van schade aan de patiënt als gevolg van de zorg of door het contact met het zorgsysteem. Binnen dit kader wordt

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle   holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/43550 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Brunsveld-Reinders, A.H. Title: Communication in critical care : measuring and

Nadere informatie

jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå

jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå jéçáå~íáéñçìíéå=áå=sä~~ãëé=òáéâéåüìáòéå béå=ëí~åç=î~å=ò~âéå p~ååé=aéâéåë éêçãçíçê=w mêçñk=çêk=qàéêâ=s^k=abo=p`e^^c = j~ëíéêéêçéñ=îççêöéçê~öéå=íçí=üéí=äéâçãéå=î~å=çé=öê~~ç=î~å= ã~ëíéê=áå=çé=íçéöéé~ëíé=éåçåçãáëåüé=ïéíéåëåü~éééåw=

Nadere informatie

Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma

Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Tweede evaluatie VMS Veiligheidsprogramma Medicatieverificatie High Risk Medicatie EPD Indicator scan Dr. Joanna E. Klopotowska, postdoc onderzoeker Safety 4 patients VUmc/EMGO+ Drs. Bernadette Schutijser,

Nadere informatie

Het meten van performantie in het operatiekwartier. Project HIPS

Het meten van performantie in het operatiekwartier. Project HIPS Het meten van performantie in het operatiekwartier Project HIPS Samenwerking Doelstelling 3 Dashboard Een dashboard brengt een organisatie zijn KPI s in één enkele display (Lapointe 2005). Ontwerpen van

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VAN THERAPIETROUW EN ZELFMANAGEMENT BIJ ORALE TKIs: EEN KWALITATIEF ONDERZOEK. Mathieu Verbrugghe Prof. dr.

BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VAN THERAPIETROUW EN ZELFMANAGEMENT BIJ ORALE TKIs: EEN KWALITATIEF ONDERZOEK. Mathieu Verbrugghe Prof. dr. BEÏNVLOEDENDE FACTOREN VAN THERAPIETROUW EN ZELFMANAGEMENT BIJ ORALE TKIs: EEN KWALITATIEF ONDERZOEK Mathieu Verbrugghe Prof. dr. Ann Van Hecke INLEIDING THERAPIEONTROUW Een patiënt wordt therapieontrouw

Nadere informatie

SAMENVATTING. Samenvatting

SAMENVATTING. Samenvatting SAMENVATTING. 167 Met de komst van verpleegkundigen gespecialiseerd in palliatieve zorg, die naast de huisarts en verpleegkundigen van de thuiszorg, thuiswonende patiënten bezoeken om te zorgen dat patiënten

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 59 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010

Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010 Veiligheidscultuur: Analyse van de nationale benchmark gegevens Week voor Patiëntveiligheid 25 november 2010 Annemie Vlayen UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Inhoud 1. Uhasselt onderzoek naar

Nadere informatie

Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE)

Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE) Het leren van HSE-MS-gebaseerd incidentenonderzoek Voorwaarden voor een succesvolle databasekoppeling Auteur: Ir. Marco de Bruin MoSHE (Ferry van der Wal MoSHE) Het onderhavige artikel onderzoekt of het

Nadere informatie

Opdat we aan onze patiënten kunnen zeggen: U bent in goede handen

Opdat we aan onze patiënten kunnen zeggen: U bent in goede handen Opdat we aan onze patiënten kunnen zeggen: U bent in goede handen Preventie van zorginfecties en bestrijding van microbiële resistentie via promotie van de handhygiëne Nationale campagne 2010-2011 Conform

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Evidence-Based Nursing. Bart Geurden, RN, MScN

Evidence-Based Nursing. Bart Geurden, RN, MScN Evidence-Based Nursing Bart Geurden, RN, MScN Trends in Verpleegkunde Jaren 1980: Systematisch werken Focus op proces Jaren 1990: Verpleegkundige diagnostiek Focus op taal Aandacht verschuift van proces

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren Patientveiligheid. Dr Chris Bervoets

Kwaliteitsindicatoren Patientveiligheid. Dr Chris Bervoets Kwaliteitsindicatoren Patientveiligheid Dr Chris Bervoets Patiëntveiligheid: Internationale context 10 FACTS ON PATIENT SAFETY (*) Patient safety is a serious global public health issue One in 10 patients

Nadere informatie

Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017

Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017 Ondanks onze inspanningen om goede en veilige zorg te leveren, gaan er soms dingen mis in het ziekenhuis. Ernstige incidenten en calamiteiten hebben grote

Nadere informatie

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. plaatsen dubbel-j-stent

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. plaatsen dubbel-j-stent INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER plaatsen dubbel-j-stent De BAU geeft de toestemming aan urologen om het onderstaand informatie- en toestemmingsformulier te gebruiken voor hun praktijk. Het is echter

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

Praten over palliatieve zorg in een oncologische context in Vlaanderen

Praten over palliatieve zorg in een oncologische context in Vlaanderen Praten over palliatieve zorg in een oncologische context in Vlaanderen Melissa Horlait, PhD CHI-Congres 11 december 2017 Mechelen Palliatieve zorg Palliatieve zorg Vroege palliatieve zorg Overlijden Model

Nadere informatie

ETHIEK EN ETHISCH BELEID AZ TURNHOUT

ETHIEK EN ETHISCH BELEID AZ TURNHOUT ETHIEK EN ETHISCH BELEID AZ TURNHOUT De ethische identiteit en het ethisch beleid van AZ Turnhout zijn ingebed in de opdrachtverklaring, de missie, visie, strategie en kernwaarden van ons ziekenhuis. Op

Nadere informatie

Zorgarbeidsinnovatie. Deelproject overdracht. Roos Nieweg, Marjan Groenhuis

Zorgarbeidsinnovatie. Deelproject overdracht. Roos Nieweg, Marjan Groenhuis Zorgarbeidsinnovatie Deelproject overdracht Roos Nieweg, Marjan Groenhuis SIA RAAK-project: Zorgarbeidsinnovatie Deelproject overdracht It is in inadequate handoffs that safety often fails first (IOM,

Nadere informatie

Patiëntveiligheid in de eerste lijn

Patiëntveiligheid in de eerste lijn Patiëntveiligheid in de eerste lijn Melissa Desmedt Sonja Vertriest Prof. dr. Dominique Vandijck Prof. dr. Johan Hellings Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid, Gezondheidseconomie & Zorginnovatie Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Hospithera. Your reference partner in medical supplies.

Hospithera. Your reference partner in medical supplies. Hospithera. Your reference partner in medical supplies. KCE Report Nosocomial (Hospital acquired) infections in Belgium KCE Report KCE Report: deel 1 Nationale prevalentiestudie rond nosocomiale infecties

Nadere informatie

samenvatting PS_REBECCA_def.indd :53

samenvatting PS_REBECCA_def.indd :53 Samenvatting samenvatting 185 In dit proefschrift worden trends in zorggerelateerde schade en vermijdbare zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen gedurende de jaren 2004, 2008 en 2011/2012

Nadere informatie

Nood aan duidelijkheid?! Liesa Verhaeghe

Nood aan duidelijkheid?! Liesa Verhaeghe Nood aan duidelijkheid?! Liesa Verhaeghe 1 Inhoud 1. Aanleiding 2. Planning 3. Literatuurstudie 4. Protocolontwikkeling 5. Opleiding 6. Kennistest 7. Besluit 2 1 Aanleiding Prevalentiecijfers Europees

Nadere informatie

Nationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid

Nationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid Nationale Campagne Safe Surgery Checklist Eerste resultaten en doelstellingen van de federale overheid Stéphanie Maquoi Dr. Margareta Haelterman Louiza Van Lerberghe Dienst Acute, Chronische Zorg en Ouderenzorg

Nadere informatie

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. artificiële urinaire sfincter

INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER. artificiële urinaire sfincter INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER artificiële urinaire sfincter De BAU geeft de toestemming aan urologen om het onderstaand formulier voor geïnformeerde toestemming te gebruiken voor hun praktijk. Het

Nadere informatie

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek

Modulaire opleiding risico & incidentonderzoek Inhoud training Ontwikkel uzelf tot de risico- en incidentenanalist binnen uw organisatie. Leer de kennis en vaardigheden die een professionele onderzoeker nodig heeft om incidenten & risico s te analyseren.

Nadere informatie

LUSTRUMPROGRAMMA OPLEIDING MONDZORGKUNDE UTRECHT:

LUSTRUMPROGRAMMA OPLEIDING MONDZORGKUNDE UTRECHT: Op weg naar een Kamer Mondzorg Josef Bruers LUSTRUMPROGRAMMA OPLEIDING MONDZORGKUNDE UTRECHT: Quality for the future 4 oktober 2013 Kamer Mondzorg Werktitel voor een initiatief om in Nederland te komen

Nadere informatie

DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET

DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET Multicenter en multidisciplinair retrospectief dossieronderzoek naar adverse events met een ongeplande verhoging van het zorgniveau

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking

Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking Workshop tweede veiligheidscultuur meting: instrumenten en benchmarking FOD VVVL 14 maart 2011 Annemie Vlayen UHasselt Onderzoeksgroep Patiëntveiligheid Inhoud 1. Wat is veiligheidscultuur? 2. Veiligheidscultuur

Nadere informatie

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date:

Cover Page. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive care units Issue Date: Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19916 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Beuzekom, Martie van Title: Latent risk factors in operating theatres and intensive

Nadere informatie

DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET ZORGMANAGER AZ VESALIUS

DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET ZORGMANAGER AZ VESALIUS DE JUISTE PIL, DE JUISTE PATIENT, EEN FLUITJE VAN EEN CENT! KRISTEL MARQUET ZORGMANAGER AZ VESALIUS Modulaire opleiding pijn, 08/02/2018 IOM Multicenter en multidisciplinair retrospectief dossieronderzoek

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

Value-based healthcare en Lean vanuit wetenschappelijk perspectief

Value-based healthcare en Lean vanuit wetenschappelijk perspectief 30/11/2018 1 Value-based healthcare en Lean vanuit wetenschappelijk perspectief Kees Ahaus Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit Economie & Bedrijfskunde 16 november 2018 30/11/2018 2 Het vraagstuk Hoe

Nadere informatie

Opstart labeling ANE. ZP project

Opstart labeling ANE. ZP project Opstart labeling ANE ZP project Zorgprogramma gecentreerde organisatiestructuur Waarom dit project? Amerikaans rapport to err is human: building a safer health system Naar schatting 44000-98000 doden per

Nadere informatie

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Dit onderzoek peilt naar uw mening over de organisatiecultuur in het ziekenhuis met betrekking

Nadere informatie

CALAMITEITENPROCEDURE VSV

CALAMITEITENPROCEDURE VSV CALAMITEITENPROCEDURE VSV Doelstelling calamiteitenprocedure: Vroegtijdig aan de bron : herkennen van calamiteiten, het volgens procedure melden en analyseren waardoor de veiligheid en kwaliteit van zorg,

Nadere informatie

Implementatie van klinische richtlijnen

Implementatie van klinische richtlijnen Implementatie van klinische richtlijnen Leen De Coninck en Sarah Vanderstraeten Inleiding Theoretisch kader Toepassing in de klinische praktijk Referenties Implementatie van klinische richtlijnen Inleiding

Nadere informatie

Big Data. Gaat het iets voor de zorg betekenen? Dr N.S. Hekster 18 maart 2015. Big Data in de Zorg. 2015 IBM Corporation

Big Data. Gaat het iets voor de zorg betekenen? Dr N.S. Hekster 18 maart 2015. Big Data in de Zorg. 2015 IBM Corporation Big Data Gaat het iets voor de zorg betekenen? Dr N.S. Hekster 18 maart 2015 1 Introductie Spreker Nicky Hekster Technical Leader Healthcare & LifeSciences IBM Nederland BV Johan Huizingalaan 765 1066

Nadere informatie

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt

Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Onderzoek naar de cultuur van patiëntveiligheid in het ziekenhuis met betrekking tot de veiligheid van de patiënt Dit onderzoek peilt naar uw mening over de organisatiecultuur in het ziekenhuis met betrekking

Nadere informatie

MEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN. Ruysdael onderzoek 2015

MEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN. Ruysdael onderzoek 2015 MEDEZEGGENSCHAP EN SUCCESFACTOREN Ruysdael onderzoek 2015 Succes maak je samen Ruysdael is gespecialiseerd in innovatie van mens en organisatie. Vanuit de overtuiging dat je samen duurzame meerwaarde creëert.

Nadere informatie

Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen Implementatietrajecten 2015

Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen Implementatietrajecten 2015 Patiëntenparticipatiecultuur in ziekenhuizen Implementatietrajecten 2015 Ondersteuningsplan Meerjarenplan 2013 2017 Prof. dr. Ann Van Hecke Prof. dr. Kristof Eeckloo Simon Malfait Doel van de begeleidingssessies

Nadere informatie

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015 Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk Lies Braam, verpleegkundig specialist neurologie 26 maart 2015 V &VN neurocongres Definitie EBP Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van

Nadere informatie

WZC EN APOTHEKER, DE PUNTJES OP DE I. Symposium Van pil tot patiënt in WZC 18 mei Provinciehuis Leuven

WZC EN APOTHEKER, DE PUNTJES OP DE I. Symposium Van pil tot patiënt in WZC 18 mei Provinciehuis Leuven WZC EN APOTHEKER, DE PUNTJES OP DE I Symposium Van pil tot patiënt in WZC 18 mei 2019 - Provinciehuis Leuven Agenda Introductie medicatieveiligheid De ins & outs van TpE Open blik naar de toekomst Medicatieveiligheid

Nadere informatie

Deel één Ȃ communicatie over het levenseinde in Europa: een vergelijkend onderzoek.

Deel één Ȃ communicatie over het levenseinde in Europa: een vergelijkend onderzoek. Samenvatting 204 De ethische grondslag om patiënten te betrekken bij beslissingen over de medische behandelingen aan hun levenseinde wordt in Europa in toenemende mate erkend, net als de voordelen van

Nadere informatie

WEEK VAN DE PATIËNTVEILIGHEID

WEEK VAN DE PATIËNTVEILIGHEID WEEK VAN DE PATIËNTVEILIGHEID UZ Leuven vindt het belangrijk om de verwachtingen van u als patiënt of familie te kennen. Zo kunnen we werken aan voortdurende verbetering van onze patiëntenzorg. Sinds eind

Nadere informatie

Zelfmanagement: Van model naar praktijk

Zelfmanagement: Van model naar praktijk Zelfmanagement: Van model naar praktijk Jos van Erp Psycholoog/Programmacoördinator Hart voor Mensen Nederlandse Hartstichting j.v.erp@hartstiching.nl www.hartvoormensen.nl Indeling 1. Ingrediënten 2.

Nadere informatie