Inkoopdocument Wijkverpleging 2015

Transcriptie

1 Inkoopdocument Wijkverpleging 2015

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Overheveling wijkverpleging Visie langdurige zorg Ambitie en strategie Wat verandert er in 2015 voor u? 8 3 Levering van (wijk)verpleegkundige zorg Prestaties toewijsbare en niet-toewijsbare zorg Declaratiecodes Toegang tot (wijk)verpleegkundige zorg 11 4 Overeenkomst wijkverpleging Inkoopvoorwaarden basisovereenkomst Inkoopvoorwaarden aanvullende afspraken Inkoopvoorwaarden niet-toewijsbare zorg 18 6 Vergoedingen Financiële kaders Vergoeding toewijsbare zorg (basiscontract en aanvullende afspraken) Vergoeding niet-toewijsbare zorg 25 7 Declareren Toewijsbare zorg Niet-toewijsbare zorg (wijkgericht werken) Vooruitbetaling 27 8 Monitoring en controle Monitoring realisatie budget Verantwoording besteding zorgkosten 29 5 Inkoopprocedure Aanmeldingsprocedure Tijdsplanning Vragen en bezwaren Selectieprocedure Wijzigingen in de inkoopprocedure 23 2

3 1 Inleiding Per 1 januari 2015 wordt de extramurale persoonlijke verzorging en verpleging overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Als gevolg daarvan wordt deze zorg bij de zorgaanbieder niet langer ingekocht door de zorgkantoren, maar door de zorgverzekeraars. De transitie van verpleging en verzorging als aanspraak wijkverpleging naar de Zvw is een omvangrijke operatie en vraagt om een zorgvuldig invoeringstraject. Het is van belang dat bij de overheveling de continuïteit van zorg voor verzekerden is geborgd. Daarbij is 2015 een overgangsjaar en worden er zoveel mogelijk landelijke afspraken gemaakt. Zo vindt de zorginkoop in representatie plaats. Dat betekent dat een zorgverzekeraar de zorginkoop verzorgt namens alle zorgverzekeraars. Door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is een inkoopgids gemaakt die structuur, richting en ruimte geeft aan het zorginkoopproces zoals de verschillende zorgverzekeraars dat gaan hanteren. Dit inkoopdocument is een nadere invulling van Achmea op de kaders zoals beschreven in deze ZN Inkoopgids Wijkverpleging 2015 (hierna te noemen ZN inkoopgids). 3

4 Dit inkoopdocument geeft aan hoe u in aanmerking kunt komen voor een overeenkomst wijkverpleging. Naast het inkoopdocument wijkverpleging, zijn de volgende documenten ook onlosmakelijk verbonden met de overeenkomst wijkverpleging van Achmea en vormen ze een geheel: Bestuursverklaring Overeenkomst wijkverpleging inclusief bijlagen Declaratieprotocol Overeenkomst vooruitbetaling (indien van toepassing) ZN inkoopgids wijkverpleging 2015 (inclusief bijlagen) V&VN normenkader verpleegkundig indiceren Daarnaast zijn de beleidsregels van de NZa voor 2015 van toepassing. Indien er sprake is van tegenstrijdigheid tussen de ZN inkoopgids en het inkoopdocument van Achmea dan is het inkoopdocument van Achmea leidend, tenzij uitdrukkelijk anders is aangegeven. Al deze documenten of een link daarnaar kunt u vinden op onze website. 4

5 2 Overheveling wijkverpleging De overheveling van wijkverpleging is onderdeel van de Hervorming Langdurige Zorg (HLZ). De overheveling is gebaseerd op de visie van de overheid dat de samenleving mensen meer mogelijkheden biedt om verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen leven, meer gelijke deelname en meer eigen regie. Wie ondersteuning en zorg nodig heeft, krijgt die zoveel mogelijk dichtbij, in de eigen leefomgeving. Gemeenten worden vanuit de Wet maatschappelijk ondersteuning 2015 (Wmo) verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen met een beperking bij zelfredzaamheid en participatie. Zorgverzekeraars worden verantwoordelijk voor het geneeskundige domein, van extramurale verpleging en verzorging thuis, noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop, tot en met opname in het ziekenhuis. Ze krijgen dus de regie over de hele zorgketen. Daarnaast zijn zorgverzekeraars en gemeenten gezamenlijk verantwoordelijk voor het organiseren van zorg op wijkniveau, onder meer door verbinding tussen het zorg- en het sociale domein (zoals wijk- of buurtteams). Zorg en ondersteuning gezamenlijk moeten de burger in staat stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom. Het gaat om een andere manier van zorg verlenen, waarbij de focus ligt op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. De vraag van de verzekerde en zijn (on)mogelijkheden moet bepalend zijn voor de zorg of ondersteuning die hij ontvangt. 5

6 De wijkverpleegkundige vormt daarbij de verbinding tussen de verschillende domeinen en heeft een centrale plek in de wijk (bron: Spoorboekje VWS). De overheveling van wijkverpleging gaat van overheidswege gepaard met een forse financiële taakstelling waardoor zorgverzekeraars en zorgaanbieders voor een uitdaging staan om die taakstelling te gaan realiseren. Daartoe zijn in het onderhandelaarsakkoord d.d. 20 februari 2014 tussen alle relevante partijen afspraken gemaakt die vertaald zijn in de ZN inkoopgids en als basis dienen van dit inkoopdocument. Achmea handelt bij de inkoop van wijkverpleging vanuit haar visie op langdurige zorg. 2.1 Visie langdurige zorg Het uitgangspunt van Achmea bij de vormgeving van goede langdurige zorg is de al ingezette beweging van formele naar informele zorg en zelfzorg. In de formele zorg wordt gestuurd op kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. Waar mogelijk wordt intramurale zorg afgebouwd en geïnvesteerd in extramurale zorg. Substitutie van zorg in de tweede lijn naar de eerste lijn wordt bevorderd en de uitkomsten van zorg verbeterd. De informele zorg, zoals mantelzorg en welzijnszorg wordt versterkt door verzekerden te activeren om mantelzorg te leveren en ook de begeleiding van mantelzorg te versterken. De zelfredzaamheid van de verzekerde wordt versterkt door de mogelijkheden van zelfregie te vergroten met bijvoorbeeld ICT, domotica en de sociale contacten te bevorderen. De wijkverpleging speelt een belangrijke rol als het gaat om het realiseren van deze visie. Door de overheveling van wijkverpleging naar de Zvw wordt deze zorg zonder financieringsschotten dichtbij andere eerstelijnszorg en het sociale domein gepositioneerd. Door een sterkere eerste lijn kunnen mensen langer zelfstandig blijven wonen en kan het beroep op zwaardere zorg en (langdurige) ziekenhuisopname of verpleeghuisopname zoveel mogelijk worden voorkomen, en/of worden uitgesteld. Onze stip op de horizon staat hieronder in woord en beeld. Wij streven er naar dat onze verzekerden zo lang mogelijk zelfredzaam blijven en eigen regie kunnen voeren over hun leven en indien nodig zoveel mogelijk geholpen worden vanuit hun eigen netwerk. Als gezondheidszorg nodig is, is de huisarts (cure) of de wijkverpleegkundige (care) hun persoonlijke gids. Zij zijn de spil in het kernzorgteam waar ook de apotheker en de fysiotherapeut deel van uitmaken. Andere eerstelijnszorgverleners en/of welzijn organisaties worden aangehaakt waar dit in het belang is van de klant. Dit kernzorgteam werkt goed samen met organisaties binnen het sociale domein waarvoor door de gemeenten afspraken worden gemaakt. Deze zorg is in de wijk georganiseerd, dichtbij onze klanten die zo lang mogelijk zelfstandig willen wonen. Een online systeem helpt onze klanten naar de juiste zorgverleners en geeft inzicht in relevante (sociale) voorzieningen in de wijk. Eerstelijns zorg wordt bekostigd via een eenduidig en transparant systeem wat het mogelijk maakt afspraken te maken over en te belonen voor beschikbaarheid, samenwerken en integrale uitkomsten van zorg. (Bron: Achmea Inkoopbeleid 2015 Eerstelijnszorg) eerste lijn complex regio wijk welzijn samenwerking eigen netwerk tweede lijn 6

7 2.2 Ambitie en strategie Wij willen dat onze verzekerden meer de regie over hun eigen gezondheid nemen en behouden. De uitdaging in 2015 is om de juiste middelen hiervoor te ontwikkelen om hen daarin te ondersteunen. Wij behartigen de belangen van onze verzekerden als we in relatie treden met zorgaanbieders. Voor u als zorgaanbieder betekent het dat wij verwachten dat u zich inspant om de eigen kracht van onze verzekerden te versterken. Wij zijn ons ervan bewust dat een grote groep kwetsbare verzekerden, die eerder in de AWBZ werden opgevangen, naar de eerste lijn komt, met name bij de wijkverpleging. Deze kwetsbare groepen willen wij zo lang mogelijk in de eerste lijn helpen en ook het beleid van de tweede lijn is erop gericht om de eerste lijn hierin zo goed mogelijk te ondersteunen. De overgang na ontslag van ziekenhuis naar de thuissituatie dient optimaal te verlopen. Met optimaal bedoelen wij een overdracht waarbij geen gaten vallen in informatie en vervolgbehandeling waardoor de patiënt zich veilig voelt in handen van samenwerkende zorgverleners. Hoewel zorgverleners de meeste vragen zelf kunnen oplossen, zullen zij voor complexere vraagstukken rondom kwetsbare groepen de samenwerking met anderen moeten zoeken. Achmea stimuleert samenwerking om zo te komen tot een integraal en persoonsgericht zorgaanbod. Voor inkoop betekent het dat wij willen sturen op kwaliteit en kosten. Vanaf 2016 gaan wij door middel van tariefdifferentiatie en selectief inkopen zorgaanbieders die met ons een overeenkomst sluiten, belonen voor het leveren van doelmatige zorg van extra kwaliteit. Waar betere uitkomsten van zorg gerealiseerd worden, willen wij een betere beloning beschikbaar stellen. In 2015 wil Achmea actief inzetten op het gezamenlijk ontwikkelen met het veld en onze verzekerden van landelijke indicatoren die iets zeggen over de geleverde kwaliteit en doelmatigheid en die gebruikt kunnen worden voor uitkomstbeloning. Dit in het licht van het nieuwe NZa bekostigingsmodel voor wijkverpleging dat vanaf 2016 in werking gaat treden. Achmea is voornemens om bij de contractering 2016 als voorwaarde te stellen dat er een overeenkomst moet zijn afgesloten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in 2015 voor wijkverpleging om in aanmerking te komen voor bekostiging van de niet-toewijsbare zorg (wijkgericht werken ook wel S1 genoemd) en bekostiging op basis van gerealiseerde uitkomsten (ook wel S3 genoemd). 7 Tevens wil Achmea dat de indicatoren voor wijkverpleging samenhang vertonen met de huisartsenzorg en ook de effectiviteit van de samenwerking met het sociale domein zichtbaar wordt. De inkoop van 2015 is dan ook de opmaat voor 2016 en verder. Wij willen zorgaanbieders in de nabije toekomst de mogelijkheid bieden om binnen de nieuwe bekostigingsstructuur professionele groei te bereiken en een grotere rol in het zorglandschap te laten spelen. Met een aantal zorgaanbieders willen we een partnerschap aangaan voor de langere termijn, indien: Zorgaanbieders in 2015 een overeenkomst voor wijkverpleging met ons sluiten Gedurende het jaar de gemaakte afspraken inclusief budgetafspraken nakomen Hun werkwijze en samenwerking met partners binnen de eerste lijn en het sociale domein zodanig is of hebben aangepast dat aansluit bij onze visie Onze verzekerden tevreden zijn Achmea wil via de inkoop van wijkverpleging voor haar verzekerden mogelijk maken dat er op hulpvragen van verpleegkundige aard een adequate oplossing wordt geboden, passend bij hun situatie en behoefte. Wij willen bereiken dat onze verzekerden zo lang mogelijk de eigen regie kunnen behouden over hun eigen leven in hun eigen woonomgeving. Waar mogelijk doen zij een beroep op hulp uit hun eigen netwerk. Als het noodzakelijk is ontvangen zij hulp vanuit het professionele verpleegkundig circuit waarbij de patiënt de hulp (informeel en professioneel) ervaart als een vloeiend geheel waarbij de rechterhand altijd weet wat de linker doet en andersom. Samenwerking met vooral de huisartsvoorziening ziet Achmea als belangrijk middel om binnen het medisch domein tot voldoende samenhang te komen. Daarnaast wordt een goede afstemming met het sociale domein verwacht. Beiden zijn essentiële voorwaarden om de spilfunctie in de wijk vorm te kunnen geven. Achmea wil graag met zorgaanbieders deze doelen verwezenlijken en in gezamenlijkheid de kwaliteit van zorg waar nodig verbeteren. Vanwege het beperkte tijdspad voor de overheveling en de implementatie van de aanspraak wijkverpleging, wordt 2015 beschouwd als overgangsjaar. De nadruk in 2015 zal daarom liggen op continuïteit van zorg, financiële beheersing en praktische uitvoerbaarheid.

8 2.3 Wat verandert er in 2015 voor u? Voor onze verzekerden die in 2014 al in zorg waren, proberen we de veranderingen in 2015 zo beperkt mogelijk te houden. Dat wil zeggen dat onze verzekerden zo veel mogelijk bij hun vertrouwde zorgaanbieder terecht moeten kunnen als ze daar tevreden over zijn. Voor u als zorgaanbieder gaat er veel veranderen want van u wordt een verandering van werkwijze verwacht. Waar nodig biedt u nieuwe arrangementen aan, zodat alleen de noodzakelijke zorg wordt geboden en de schaarse middelen zo goed mogelijk worden ingezet. Dit anders werken sluit aan bij de transformatieopgave om de taakstelling in de regel - zoveel als mogelijk te realiseren via reductie van het zorgvolume per verzekerde in zorg. De gevolgen van de financiële taakstelling kunnen per regio en per zorgaanbieder verschillen. De belangrijkste wijzigingen zijn: 1. Zorgverzekeraars kopen zorg in voor hun eigen verzekerden. Dit betekent dat het Zorgkantoor niet langer uw aanspreekpunt is en de zorgverzekeraar de partij is die een overeenkomst met u sluit. Daarbij gelden andere administratieve procedures. Doordat de zorgverzekeraars in 2015 in representatie inkopen, worden de veranderingen in enige mate beperkt. Per regio sluit u namelijk één overeenkomst wijkverpleging af met de representerende zorgverzekeraars. Die overeengekomen (tariefs)afspraken gelden voor die regio bij alle zorgverzekeraars. 2. Er gelden nieuwe NZa beleidsregels met andere prestaties waarbij voor 2015 nog zoveel mogelijk is aangesloten bij de oude AWBZ prestaties. De prestatie wijkverpleging is daarbij verdeeld in twee hoofdprestaties namelijk de toewijsbare en de niet-toewijsbare zorg (wijkgericht werken) die beide hun eigen regels kennen. Voor het declareren van gecontracteerde toewijsbare zorg betekent het dat u de declaratie moet indienen bij de zorgverzekeraar waarbij de cliënt verzekerd is en dat kan een andere verzekeraar zijn dan waar u de overeenkomst mee heeft afgesloten. 3. Aangezien de overheveling van wijkverpleging naar de Zvw gepaard gaat met een financiële taakstelling vanuit de overheid, staan zorgverzekeraar en zorgaanbieder voor een gezamenlijke uitdaging om met aanzienlijk minder financiële middelen toch goede zorg te realiseren. Daarbij krijgt u als zorgaanbieder het instrument om zelf te indiceren en verwachten wij van zorgaanbieders die in 2014 ook een overeenkomst hadden, dat u conform de door ons gestelde minimumeisen (zie ZN inkoopgids) uw huidige cliëntenbestand voor uiterlijk 1 mei 2015 gescreend heeft. 8

9 3 Levering van (wijk) verpleegkundige zorg De nieuwe Zvw-aanspraak wijkverpleging is als volgt geformuleerd: Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Door te verwijzen naar zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden valt het gehele beroepsarsenaal van verpleegkundigen onder de Zvw. Dus niet alleen de verpleegkundige handelingen (verpleging en verzorging), maar ook het coördineren, signaleren, coachen en de preventie. Meer hierover kunt u lezen in de ZN inkoopgids paragraaf 2.3. De aanspraak is vastgelegd in onze polisvoorwaarden die wij als zorgverzekeraar afsluiten met onze verzekerden. De zorg die u als zorgaanbieder levert, moet voldoen aan de polisvoorwaarden van de betreffende zorgverzekeraar van de verzekerde, zodat de verzekerde de zorg geheel of gedeeltelijk vergoed krijgt afhankelijk van de polis. 9

10 Let op: Uitsluiting De aanspraak op wijkverpleegkundige zorg is voor de verzekerde niet begrensd in aantal uren. Echter, de aanspraak op wijkverpleging vervalt, indien er een recht op zorg is vanuit de Wet Langdurige Zorg (Wlz).* Dit ontstaat als een verzekerde voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wlz. Dit is het geval wanneer de verzekerde blijvend behoefte heeft aan permanent toezicht of aan 24 uur zorg in de nabijheid. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) bepaalt de toegang tot de Wlz op basis van de zorginhoudelijke criteria. Zorg geleverd aan cliënten die onder deze wet valt, valt dus buiten de overeenkomst wijkverpleging en mag als zodanig niet worden gedeclareerd. Meer informatie over de Wlz kunt u vinden op de site van de rijksoverheid. Meer informatie over het inkoopbeleid van Achmea in het kader van de Wlz kunt u vinden op site van het Achmea zorgkantoor. De prestatie wijkverpleging is verdeeld in twee componenten, gebaseerd op het niveau waarop de zorg geleverd wordt. Het merendeel van de verpleegkundige zorg wordt geleverd aan een verzekerde en is daarmee toewijsbaar. Een klein deel van de wijkverpleegkundige zorg richt zich niet direct op een individuele verzekerde, maar meer op collectieve taken (wijktaken). Deze zorg richt zich op de wijk/buurt, zoals het signaleren en het aangaan en onderhouden van contacten in het wijknetwerk. Samenvattend kan de prestatie wijkverpleging worden omschreven zoals in onderstaand schema is weergegeven. Niet-toewijsbare, Toewijsbare zorg wijkgerichte zorg Doelgroep Wijk / buurt Individuele verzekerde Taken Inkoop Signaleren Netwerktaken Stimuleren Door zorgverzekeraar op basis van afspraken met gemeenten Indiceren Zorgverlening Coördinatie van zorg Door zorgverzekeraar MSVT Een onderdeel van de extramurale verpleging valt al langere tijd onder de Zvw, namelijk Medisch Specialistische Zorg Thuis (MSVT). Deze verpleging die in de thuissituatie wordt geleverd, valt vanaf 1 januari 2015 ook onder de aanspraak wijkverpleging. In tegenstelling tot wijkverpleging kent MSVT geen vrije toegang. In het overgangsjaar 2015 wordt MSVT nog op dezelfde wijze ingekocht en bekostigd zoals in Voor 2015 geldt er voor verzekerden ook geen eigen risico voor MSVT. Gezien dit overgangsregime voor MSVT, valt deze zorg buiten de scoop van dit inkoopdocument. Vanaf 2016 wordt MSVT, naar verwachting, onderdeel van de inkoop wijkverpleging. Meer informatie over de inkoopprocedure en contractvoorwaarden MSVT kunt u vinden op onze website. * Onder voorbehoud van de inwerkingtreding van de Wlz per 1 januari 2015, anders dient u 'AWBZ' te lezen. 3.1 Prestaties toewijsbare en niet-toewijsbare zorg In het kader van de nieuwe aanspraak wijkverpleging die verzekerden hebben binnen de basisverzekering van de Zvw, maakt Achmea met zorgaanbieders afspraken over prestaties die zijn vastgelegd in meerdere NZa beleidsregels namelijk: De meest recente beleidsregel Verpleging en Verzorging (BR/CU-7107). Hierin staan de prestaties beschreven. De meest recente nadere regeling Verpleging en Verzorging (NR/CU-721). Hierin staan de administratieve regels, declaratie- en transparantieregels vanuit overheidswege beschreven. De meest recente tariefbeschikking Verpleging en Verzorging (TB/CU ). Hierin staan de maximale tarieven per prestatie voor zover er geen vrije tarieven gelden. 10

11 Er komen nog twee beleidsregels bij die relevant zijn voor de wijkverpleging namelijk een beleidsregel ketenzorg dementie en een beleidsregel voor experimenten (ERAI). Op het moment van opstellen van dit document zijn die beleidsregels nog niet definitief vastgesteld. Alle beleidsregels van de NZa kunt u vinden op de website van de NZa. De toewijsbare zorg bestaat uit de volgende NZa prestaties: Persoonlijke verzorging Oproepbare verzorging Verpleging Oproepbare verpleging Gespecialiseerde verpleging AIV (advies, instructie en voorlichting) De niet toewijsbare zorg bestaat uit de volgende NZa prestatie: Wijkgericht werken Ten behoeve van werken in netwerken en andere samenwerkingsverbanden, bestaat ook de NZa prestatie onderlinge dienstverlening binnen de wijkverpleging. Aan welke voorwaarden moet worden voldaan om deze prestatie te mogen declareren bij een andere zorgaanbieder staat beschreven in de genoemde beleidsregels van de NZa. Achmea stelt bepaalde voorwaarden aan het kunnen uitbesteden van door Achmea ingekochte zorg die gevolgen hebben voor het kunnen leveren en declareren van deze prestatie. Zie daarvoor hoofdstuk Declaratiecodes Naast de prestaties genoemd in de beleidsregels, willen de gezamenlijke zorgverzekeraars ten behoeve van de uitvoering en verantwoording, een aantal extra declaratiecodes met bijbehorende prestatiebeschrijvingen invoeren, die vallen onder de beleidsregel Verpleging en Verzorging. Het gaat om de volgende prestaties en codes: indicatiestelling en evaluatie van zorg voor een verzekerde die PGB af wil gaan nemen farmaceutische telezorg en beeldschermcommunicatie Of bovenstaande wordt ingevoerd, hangt af van landelijke besluitvorming en wordt zo snel mogelijk via onze website bekendgemaakt. 3.3 Toegang tot (wijk)verpleegkundige zorg De wijkverpleegkundige zorg is vrij toegankelijk. Dit betekent dat een wijkverpleegkundige, huisarts of medisch specialist constateert of een verzekerde een zorgvraag heeft. Ook kan de verzekerde zelf of diens naaste omgeving de zorgvraag signaleren. De verpleegkundige bepaalt tijdens de zorgintake of er voldoende aanleiding is om te starten met indiceren. Aansluitend kan direct door de verpleegkundige gestart worden met de indicatiestelling. Tot en met het jaar 2014 is dit een taak van het CIZ, maar met de overheveling naar de Zvw is deze taak onderdeel van de prestatie (toewijsbare zorg) zoals die met u als zorgaanbieder wordt gecontracteerd. De V&VN heeft een uniform instrument ontwikkeld, het zogenaamde normenkader, dat leidend moet zijn bij de verpleegkundige indicatiestelling. De indicatiestelling wordt alleen uitgevoerd door een master of bachelor opgeleide verpleegkundige (verpleegkundige niveau 5). Zorgaanbieders die bij het sluiten van de overeenkomst nog niet kunnen voldoen aan deze eis, moeten een plan van aanpak aanleveren waarin staat hoe zij voor 31 december 2015 wel aan deze eis kunnen voldoen. Op basis van de indicatie wordt het zorgplan opgesteld wat de basis vormt voor de te verlenen zorg. Het werken met een zorgplan is een van de centrale kwaliteitseisen die zorgverzekeraars stellen. Het vormt de basis van de te leveren zorg en is een voorwaarde om te mogen declareren. Meer informatie over de eisen die gesteld worden aan het zorgplan kunt u lezen in de ZN inkoopgids paragraaf

12 4 Overeenkomst wijkverpleging Achmea maakt bij het sluiten van een overeenkomst wijkverpleging een onderscheid tussen: 1. Bestaande zorgaanbieders 2. Nieuwe zorgaanbieders 3. ZZP-ers (Zelfstandigen Zonder Personeel). Voor deze groep geldt dat Achmea op een later tijdstip haar inkoopvoorwaarden en tarieven publiceert via de website. De definities van de bovengenoemde drie groepen kunt u vinden in de ZN inkoopgids paragraaf 5.4 die op onze website staat. In de basisovereenkomst wijkverpleging 2015 worden afspraken gemaakt met betrekking tot levering van verpleging, verzorging en AIV. Onder de basisovereenkomst valt ook de indicatiestelling en evaluatie van zorg voor een verzekerde die PGB af wil gaan nemen en farmaceutische telezorg en beeldschermcommunicatie. Voor een beschrijving van de NZa prestaties verwijzen wij naar de meest recente NZa beleidsregel Verpleging en Verzorging. De basisovereenkomst kan aangevuld worden met afspraken voor: 1. Oproepbare verzorging en oproepbare verpleging 2. Gespecialiseerde verpleging 3. Intensieve Kindzorg (IKZ) 4. Palliatieve terminale zorg (PTZ) 12

13 De basisovereenkomst kan verder worden uitgebreid met de volgende bijlagen: 1. Wijkgericht werken (niet-toewijsbare zorg) 2. Ketenzorg dementie Om voor een overeenkomst in aanmerking te komen, moet u als zorgaanbieder beschikken over een AGB-code. Een AGB-code mag door een zorgaanbieder bij maar één overeenkomst worden ingezet. Mocht u nog geen AGB-code hebben, dan kunt u die aanvragen bij Vektis. Alle gesloten overeenkomsten wijkverpleging hebben een looptijd van één jaar, namelijk van 1 januari 2015 t/m 31 december Omdat 2015 een overgangsjaar is, geldt er een landelijk inkoopmodel op basis van representatie. Vooraf zijn tussen de representanten in een convenant afspraken vastgelegd over de rol en betrokkenheid van de tweede en eventuele derde representant bij de uitvoering van het inkoopbeleid. De gesloten overeenkomst met de zorgaanbieder en de overeengekomen tarieven en aanverwante afspraken gelden daarbij voor alle zorgverzekeraars. De tweede en eventueel derde representerende zorgverzekeraar ondertekent daartoe eveneens de te sluiten overeenkomst. Onderlinge dienstverlening bij Achmea Zorgaanbieders die met Achmea een overeenkomst sluiten, moeten de levering van zorg in beginsel geheel zelf uitvoeren. Onderlinge dienstverlening is slechts mogelijk als de zorgaanbieder dat via de digitale vragenlijst expliciet heeft aangegeven. Van onderlinge dienstverlening is sprake als gecontracteerde zorgverlening aan een derde partij of aan ZZP-ers is uitbesteed. Uitzendkrachten en personeel van een onderdeel van de holding waar de gecontracteerde zorgaanbieder toe behoort, vallen niet onder de prestatie onderlinge dienstverlening en kunnen te allen tijde worden ingezet door de zorgaanbieder. De zorgaanbieder, als opdrachtgevende, draagt te allen tijde volledige verantwoordelijkheid voor de door hem in te zetten uitvoerende zorgaanbieder. Als achteraf blijkt dat de uitvoerende zorgaanbieder niet aan de gestelde eisen voldoet, heeft Achmea het recht om de overeenkomst met de opdrachtgevende zorgaanbieder te ontbinden, zonder dat Achmea tot vergoeding van welke kosten of schade dan ook gehouden is. Daarnaast houdt Achmea zich het recht voor om de zorg geleverd door de uitvoerende zorgaanbieder, die niet aan de gestelde eisen voldoet, niet te vergoeden Inkoopvoorwaarden basisovereenkomst Achmea sluit voor 2015, namens de andere zorgverzekeraars, de basisovereenkomst af met alle zorgaanbieders waarmee de zorgkantoren voor 2014 productieafspraken extramurale verpleging en verzorging AWBZ hebben gemaakt, waarvan het contract in 2014 niet is ontbonden en die gedurende het contractjaar voldoen aan de gestelde (geschiktheids)eisen dan wel dat de uitsluitingscriteria op hen niet van toepassing zijn. Uitgangspunt is dat zorgaanbieders de gelegenheid krijgen om de in 2014 gecontracteerde zorg aan bestaande klanten per 1 januari 2015 te continueren, voor zover deze zorg onderdeel blijft uitmaken van de wijkverpleging in Bestaande zorgaanbieders Wij verwachten dat u de vragenlijst in het zorgverlenersportaal volledig invult (zie verder de inkoopprocedure 2015 in hoofdstuk 5). Onderdeel van de vragenlijst vormen: 1. Vragen uit de bestuursverklaring, die u kunt vinden op onze website. U dient als zorgaanbieder te voldoen aan de geschiktheidseisen uit de bestuursverklaring en er mag geen uitsluitingsgrond op u van toepassing zijn. Een zorgaanbieder dient vanaf datum invulling vragenlijst en gedurende de looptijd van de overeenkomst te blijven voldoen aan de gestelde geschiktheidseisen om te worden toegelaten tot de beoordelingsfase van de inkoopprocedure. Uitsluiting zal volgen bij het niet voldoen aan één of meer van de gestelde eisen, dan wel indien een uitsluitingsgrond van toepassing is. Indien Achmea constateert dat de inschrijver niet meer voldoet aan een of meer geschiktheidseisen, op het moment dat de overeenkomst al tot stand is gekomen en gedurende de looptijd van de overeenkomst, kan zij een of meer contractuele sancties nemen, zoals voorzien in de voorbeeldovereenkomst die u kunt vinden op onze website.

14 2. Minimumeisen, die u kunt vinden in de ZN inkoopgids paragraaf 5.6. Er is een aantal minimumeisen van toepassing. Zorgaanbieders die nog niet voldoen aan de minimumeisen kunnen een verbeterplan toevoegen. Indien zorgaanbieders ondanks het verbeterplan niet voldoen aan deze minimumeisen, houdt Achmea zich het recht voor hieraan consequenties voor de overeenkomst 2016 te verbinden voor de betreffende zorgaanbieder. 3. Aanvullende kwaliteitseisen vanuit Achmea Achmea verwacht van de zorgaanbieder dat de geleverde prestatie voldoet aan de kwaliteitseisen zoals verwoord in de ZN inkoopgids paragraaf 6.3. Aanvullend daarop gelden de volgende kwaliteitseisen: d. Wachttijden De zorgaanbieder publiceert op haar eigen website de actuele wachttijd voor wijkverpleging. e. Medicatiecheck Voor cliënten van 65 jaar of ouder die langdurig gebruikmaken van vijf of meer geneesmiddelen, waarvan ten minste één van deze geneesmiddelen behoort tot de ATC- klasse A of B, dient het medicijngebruik in ieder multidisciplinair overleg (MDO)/zorgplanbespreking besproken te worden. Tevens dient nagegaan te worden bij de huisarts en/of apotheker of er een medicatiecheck heeft plaatsgevonden. Dit wordt vastgelegd in het zorgdossier. a. Publiceren cliënttevredenheidsonderzoek De zorgaanbieder laat jaarlijks door een externe onafhankelijke partij een cliënttevredenheidsonderzoek (CQi) uitvoeren onder tenminste een representatieve afspiegeling van de populatie, wonende in de zorgkantoorregio waar de overeenkomst op van toepassing is. Het meest recente cliënttevredenheidsonderzoek moet op de eigen website worden gepubliceerd, inclusief de hieruit voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de cliëntenraad en Achmea. b. Zelfevaluatie De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het landelijk Kwaliteitsdocument 2012, Verpleging, Verzorging en Verzorging Thuis. De evaluatie moet op de eigen website worden gepubliceerd, inclusief de hieruit voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de cliëntenraad en Achmea. c. Mantelzorgbeleid De zorgaanbieder stelt mantelzorgbeleid op en voert dit aantoonbaar uit. Jaarlijks wordt het mantelzorgbeleid geëvalueerd. Het mantelzorgbeleid wordt gepubliceerd op de eigen website. f. Valpreventie De zorgaanbieder beschikt over een recent vastgesteld en geïmplementeerd beleid waaruit blijkt dat valpreventie een vast onderdeel uitmaakt van het zorgplan. Ook hiervoor geldt dat zorgaanbieders een verbeterplan kunnen aanleveren, als zij bij het beantwoorden van de vragenlijst nog niet kunnen voldoen aan de gestelde aanvullende kwaliteitseisen. Indien zorgaanbieders ondanks het verbeterplan niet voldoen aan deze aanvullende kwaliteitseisen, houdt Achmea zich het recht voor hieraan consequenties voor de overeenkomst 2016 te verbinden voor de betreffende zorgaanbieder. Bestaande zorgaanbieders die voldoen aan voorgaande voorwaarden en/of in 2015 gaan voldoen aan de eisen gesteld onder punt 2 en 3, nodigen wij uit om zich bij Achmea aan te melden voor een overeenkomst wijkverpleging 2015, indien wij de eerste representant zijn voor deze zorg. Landelijk zijn afspraken gemaakt welke zorgverzekeraar als eerste, tweede en eventueel derde representant optreedt in de voormalige zorgkantoorregio s. Voor een overzicht verwijzen wij u naar de bijlage in de ZN Inkoopgids. Deze kunt u vinden op onze website. Bij tegenstrijdigheid tussen bovenstaande formuleringen en de vragenlijst in het zorgverlenersportaal, hebben formuleringen van de vragen in het zorgverlenersportaal voorrang. 14

15 4.1.2 Nieuwe zorgaanbieders Wij verwachten dat u ook de vragenlijst in het zorgverlenersportaal volledig invult. Er gelden voor u dezelfde voorwaarden zoals die beschreven zijn in paragraaf voor bestaande zorgaanbieders. Dit betekent onder andere dat u dient te voldoen aan de geschiktheidseisen en er mogen geen uitsluitingsgronden van toepassing zijn. Ook moet u kunnen aantonen in uw ondernemingsplan dat uw zorgaanbod onder de aanspraak wijkverpleging valt en dat deze niet of niet voldoende gecontracteerd wordt bij bestaande zorgaanbieders. Daarnaast dient u in het bezit te zijn van de volgende bewijsmiddelen en deze aan te leveren via de uploadfunctie in het zorgverlenersportaal: Inschrijving Toelating WTZi waaruit blijkt dat u wijkverpleegkundige zorg mag leveren en aantoonbaar voldoet aan de vereisten voor toelating. Inschrijving Kamer van Koophandel (niet ouder dan 1 januari 2014) inclusief de statuten. Verklaring omtrent gedrag voor rechtspersonen (VOG RP). Ondernemingsplan dat bestaat uit de onderdelen zoals verwoord in de ZN inkoopgids wijkverpleging 2015 paragraaf 5.6. Indien een zorgaanbieder niet voldoet aan bovengenoemde eisen, dan wordt geen overeenkomst voor 2015 aangeboden. Wanneer meerdere nieuwe zorgaanbieders zich in een bepaalde regio aanmelden en ze allemaal voldoen aan bovengenoemde eisen, dan hebben nieuwe zorgaanbieders die in 2014 een contract hebben als Zichtbare Schakel en aantoonbaar via een overeenkomst onderdeel zijn van een multidisciplinair eerstelijns zorg verband, waarvan minimaal de huisartsenzorg onderdeel uitmaakt, de voorkeur van Achmea. Indien blijkt dat Achmea in 2015 niet kan voldoen aan de zorgplicht, dan behoudt Achmea zich het recht voor om alsnog met nieuwe zorgaanbieders een overeenkomst aan te gaan. Met wie Achmea daarvoor een overeenkomst zal aangaan, is afhankelijk van de aard van de zorg en de specifieke omstandigheden ZZP-ers Achmea beschouwt 2015 als overgangsjaar als het gaat om het afsluiten van overeenkomsten wijkverpleging met ZZP-ers op individueel niveau. Indien landelijke besluitvorming het mogelijk maakt, zouden wij de pilot zoals die in 2014 loopt, voor maximaal 1 jaar willen verlengen met ZZP-ers die bij ons bekend zijn en die cliënten in zorg hebben. De reden hiervoor is gelegen in de uitvoerbaarheid en het waarborgen van de continuïteit van zorg voor verzekerden. Achmea ziet binnen de wijkverpleging een rol voor kleine zelfstandigen als onderdeel van een netwerk of samenwerkingsverband op wijkniveau. Dat wil zeggen dat wij naar de toekomst toe de kleine zelfstandige aangesloten zouden willen zien bij een multidisciplinair samenwerkingsverband met eerstelijns zorgaanbieders en welzijnsaanbieders, waarmee afspraken gemaakt kunnen worden over de kwaliteit en continuïteit van de te leveren zorg op wijkniveau. In afwachting van landelijke besluitvorming over dit onderwerp, zullen wij zo spoedig mogelijk onze definitieve inkoopvoorwaarden en contracteerproces voor ZZP-ers, inclusief bepalingen over tarieven, publiceren op onze website. 4.2 Inkoopvoorwaarden aanvullende afspraken Voor alle aanvullende afspraken over bijzondere zorg zoals in dit hoofdstuk staat beschreven geldt dat Achmea afspraken maakt met zorgaanbieders waarmee in 2014 ook een overeenkomst is gesloten voor de betreffende bijzondere zorg door de Achmea zorgkantoren en deze overeenkomst 2014 niet ontbonden is of wordt en die gedurende het contractjaar voldoen aan de gestelde (geschiktheids) eisen dan wel dat de uitsluitingscriteria op hen niet van toepassing zijn en de zorgaanbieder deze zorg in 2015 kan en wil leveren onder de voorwaarden die daarvoor in 2014 golden. In de subparagrafen staan de voorwaarden voor 2015 voor het leveren van bijzondere zorg. Deze voorwaarden zijn dezelfde als die in 2014 van toepassing waren. 15

16 4.2.1 Oproepbare verpleging en verzorging Voorheen heette deze zorg onplanbare zorg. Beschikbaarheid van PV en VP zorg (oproepbare verpleging en verzorging zorg) is een belangrijk onderwerp voor verzekerden. Achmea acht het vanuit het oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid onwenselijk dat er te weinig, respectievelijk te veel zorgaanbieders, oproepbare VP en PV buiten kantoortijden (gedurende de nacht en weekenden) in een regio organiseren. Achmea gaat voor 2015 uit van continuering van de bestaande afspraken met de zorgaanbieder(s) die de beschikbaarheid van zorg voor 2014 reeds hebben georganiseerd Gespecialiseerde verpleging De voorwaarden voor 2015 zijn: Gespecialiseerde verpleging wordt uitsluitend uitgevoerd door bevoegd en bekwame verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5. De zorgaanbieder is in staat verpleegkundigen te leveren die ten minste de volgende medisch- technische handelingen kunnen verrichten: epidurale / spinale pijnbestrijding, intraveneuze, vocht- en voedingstoediening, drainage maag/ thorax, bloedtransfusie, uitzuigen trachea en beademing Intensieve Kindzorg (IKZ) Intensieve kindzorg is zorg in de extramurale situatie die wordt geleverd door (kinder)thuiszorgorganisaties, verpleegkundig kinderdagverblijven (leeftijd 0-5 jaar) en kinderhospices aan verzekerden tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap waarbij sprake is van behoefte aan permanent toezicht en/of vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Achmea stelt voor zorgaanbieders intensieve kindzorg aanvullend op de voorwaarden voor toewijsbare zorg een aantal leveringsvoorwaarden: Voor verpleegkundige kinderdagverblijven en kinderhospices, permanent toezicht in relatie tot zorg intensieve kinderen met zwaar complexe somatische problematiek die als gevolg van deze problematiek een aanspraak hebben op Persoonlijke Verzorging of Verpleging. Hulp/toezicht voortdurend in de nabijheid in relatie tot zorg intensieve kinderen met lichtere complexe problematiek, waarbij één of meer specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn. Samenwerking met de bij de intensieve kindzorg betrokken disciplines, zoals het ziekenhuis, kinderarts, huisarts, fysiotherapeut, consultatiebureau, centra voor thuisbeademing, medische kinderdagverblijven, kinderthuiszorg en hospices. De zorg, die afgestemd is met alle betrokken disciplines, dient verankerd te zijn in het zorgplan. De zorg richt zich op het toewerken van een zo n groot mogelijke mate van zelfredzaamheid van de ouders. Er dient een cliëntwaarderingsonderzoek uitgevoerd te worden. Er dient een cliëntenraad/ouderraad te zijn. De zorg dient geleverd te worden door verpleegkundigen die speciaal voor deze zorg zijn opgeleid. De organisatie (of deel van de organisatie) moet in het bezit zijn van een pedagogisch plan. De organisatie moet in het bezit zijn van zorgprogramma s voor specifieke doelgroepen zoals palliatief terminale zorg en kindermishandeling. Deze zorg kan conform de NZa beleidsregels Verpleging & Verzorging gedeclareerd worden via de reguliere NZa prestaties Palliatief terminale zorg (PTZ) Extramurale palliatief terminale zorg dient aanvullend op de voorwaarden voor toewijsbare zorg aan de volgende voorwaarden te voldoen: 1. De zorg wordt geleverd zoals verwoord in Palliatieve zorg Richtlijnen voor de praktijk (VIKC/ IKNL, 2010). 2. De zorgaanbieder maakt in het zorgleefplan naast de fysieke, psychische en sociale aspecten tevens zichtbaar dat de cliënt de gewenste geestelijke/ spirituele zorg wordt aangeboden en dat zij ook de naasten van de cliënt begeleiding en nazorg biedt. 3. De zorgaanbieder draagt 24 uur per dag, 7 dagen per week zorg voor de beschikbaarheid van verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5, 16

17 welke bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te kunnen bieden (zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN) en waarbij een minimaal niveau 4 verpleegkundige ook de Eerst Verantwoordelijk Verpleegkundige is van de cliënt. Tevens is de zorgverlener die op dat moment de zorg verleent aantoonbaar geschoold in de psychosociale aspecten, pijnbestrijding en verpleegtechnische handelingen. 4. De zorgaanbieder beschikt over een aandachtsfunctionaris voor palliatieve zorg die direct betrokken is bij het primaire proces. 5. De zorgaanbieder participeert actief binnen het Netwerk Palliatieve Zorg en werkt conform de afspraken die binnen het Netwerk zijn gemaakt. 6. Binnen het netwerk is een consultatieteam beschikbaar met huisartsen en/of SOG (Specialist Ouderen Geneeskunde) die tenminste gestart zijn met de kaderopleiding palliatieve zorg of de z.g. Cardiff opleiding. De zorgaanbieder maakt aantoonbaar gebruik van deze consultatievoorziening. 7. Indien er zorg geleverd wordt in een hospice, dan gaat onze voorkeur uit naar een hospice met een keurmerk palliatieve zorg. 8. Indien de zorg geleverd wordt in een High Care Hospice, dan dient deze aangesloten te zijn bij de Associatie van High Care Hospices (AHCH). 9. Indien de zorg geleverd wordt in een Bijna Thuis Huis dan dient deze aangesloten te zijn bij de Vrijwilligers Palliatief Terminale Zorg. 10. De zorgaanbieder maakt, indien aanwezig binnen het werkgebied, aantoonbaar gebruik van de LESA palliatieve zorg. 11. Zorgaanbieders die palliatief terminale zorg (WHO definitie) leveren, dienen een visie en beleid te hebben ontwikkeld voor deze zorg en hiernaar te handelen. Thema s die in ieder geval benoemd moeten zijn: kwaliteit van leven; symptoommanagement, waarbij ook wordt geanticipeerd op klachten en problemen die in de nabije toekomst verwacht kunnen worden; autonomie van de patiënt; integrale en multidisciplinaire benadering; zorg voor naasten; markering van de terminale fase én markering van de stervensfase. Hierbij wordt een aanzet gedaan m.b.t. het hanteren van het op dit moment in ontwikkeling zijnde Zorgpad Stervensfase; organisatorische voorwaarden, zoals een aandachtsfunctionaris, personele inzet en scholing m.b.t. palliatief-terminale zorg, een zorgleefplan; de wijze waarop er vorm gegeven wordt aan de evaluatie na de palliatieve zorgfase als onderdeel van een goed nazorgtraject. Deze zorg kan conform de NZa beleidsregels V&V gedeclareerd worden via de reguliere NZa prestaties Ketenzorg dementie Vanaf 2015 maakt casemanagement dementie regulier onderdeel uit van de aanspraak wijkverpleging. Dit betekent dat de zorgverlening (het casemanagement) wordt bekostigd via de beleidsregel Verpleging en Verzorging. Daarnaast wordt er een beleidsregel ketenzorg dementie opgesteld. Op basis van deze beleidsregel kan er een experimentovereenkomst met een looptijd van maximaal één jaar gesloten worden tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Goedkeuring van de NZa is daarbij vereist. De beleidsregel ketenzorg dementie bekostigt prestaties voor deze doelgroep voor zover de prestatie niet valt onder de beleidsregel Verpleging en Verzorging. De beleidsregel ketenzorg dementie faciliteert de bekostiging van netwerkstructuren voor ketenzorg dementie voor de duur van één jaar. In 2014 heeft Achmea op netwerkniveau afspraken gemaakt met zorgaanbieders (kassiers) over casemanagement dementie. Onder voorbehoud van landelijke besluitvorming komen voor 2015 deze zorgaanbieders in aanmerking voor bekostiging van de zorg voor deze doelgroep binnen de gestelde kaders van de relevante beleidsregels. Zorgaanbieders waarmee Achmea zorgkantoren in 2014 afspraken hebben gemaakt voor casemanagement dementie, kunnen voor 2015 in aanmerking komen voor een experimenteerovereenkomst op basis van de beleidsregel ketenzorg dementie. Binnen het kader van de beleidsregel Verpleging en Verzorging kunnen zij budget krijgen voor het feitelijke casemanagement als voldaan is aan de volgende randvoorwaarden: 1. Het regionale netwerk bestaat per 1 januari 2015 uit ten minste: een organisatie die wijkverpleging levert, een organisatie die intramurale AWBZ zorg levert, een organisatie die Geestelijke Gezondheidszorg levert, een huisartsenvoorziening, een ziekenhuis en/of geheugenpoli, gemeenten, een welzijnsorganisatie, 17

18 een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland. De deelname van de diverse actoren is vastgelegd in een convenant, dat op verzoek van Achmea zal worden overlegd. 2. Het regionale netwerk beschikt over een plan het regionale actieplan dat voor 2015 en verdere basis vormt voor de regionale samenhang en verdere ontwikkeling van Ketenzorg dementie. In dit actieplan staan tenminste de volgende zaken beschreven: Een analyse en beschrijving van het huidige zorgaanbod in de regio voor mensen met dementie en hun mantelzorgers, ongeacht de financieringsbron (WMO, Zvw, Wlz). De wijze waarop het netwerk werkt aan de implementatie van de Zorgstandaard Dementie. De volgende onderwerpen dienen daarbij naar voren te komen: vroegsignalering, diagnostiek en behandeling, casemanagement, informele zorg, mantelzorgondersteuning, de sociale kaart, een centraal meldpunt/registratie. Alzheimer Nederland dient akkoord te zijn met de inhoud van het regionale actieplan en de acties die hieruit voortvloeien. Dit akkoord is bekrachtigd met een schriftelijke akkoordverklaring, welke als bijlage bij het regionale actieplan is gevoegd. De zorgaanbieder dient het actieplan te allen tijde aan Achmea te kunnen overleggen. 3. Het regionale netwerk werkt aan de implementatie van de Zorgstandaard Dementie. 4. Iedere netwerkpartner levert een financiële en/of personele bijdrage. 5. Het netwerk levert informatie aan bij Achmea over de effecten van de ingezette activiteiten en interventies en levert informatie aan over de netwerkindicatoren bij Vilans, zoals benoemd in de Zorgstandaard dementie. Achmea wil inzicht in de uitkomsten van dementiezorg, in termen van gezondheid en kwaliteit van leven. Inzicht in deze uitkomsten draagt bij aan het continu verbeteren van de zorg. Het aanleveren van (kwaliteits)gegevens is voor 2015 een belangrijk aandachtspunt. Daarnaast gebruikt Achmea 2015 om te inventariseren hoe de financiering van verschillende netwerken en samenwerkingsverbanden zich verhouden tot bijvoorbeeld de financiering van de niet-toewijsbare zorg. Dit in het kader van de effectiviteit en doelmatigheid. De procedure voor het sluiten van een experiment-overeenkomst op basis van de beleidsregel ketenzorg dementie, wordt zo spoedig mogelijk bekend gemaakt op onze website Innovatie (ERAI) Onder voorbehoud van landelijke besluitvorming over dit onderwerp, is Achmea van mening dat experimenten vanaf 2015 een bijdrage moeten leveren aan het bekostigingsmodel zoals dat naar verwachting na 2015 gaat gelden. In het bijzonder gaat het om een ontwikkeling naar bekostiging op basis van uitkomsten. Het voortzetten van de ERAI projecten uit 2014 past niet bij de visie van Achmea, omdat ze onvoldoende bijdragen binnen de nieuwe context van de wijkverpleging. Omdat 2015 een overgangsjaar is, is Achmea zeer terughoudend met het aangaan van nieuwe experimenten. Zodra er landelijk meer duidelijkheid is over dit onderwerp, informeert Achmea u via haar website over de mogelijkheden en de kaders voor het aanvragen van experimenten. 4.3 Inkoopvoorwaarden niet-toewijsbare zorg Achmea wil met enkele zorgaanbieders komen tot afspraken over de levering van de prestatie wijkgericht werken. De zorg wordt selectief in de wijken ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt vastgesteld. Wij doen dat in nauwe afstemming met gemeenten op het niveau van een WMO-regio. Bij de selectie worden de criteria gehanteerd die staan beschreven in paragraaf van de ZN inkoopgids. Conform de Beleidsregel NR/CU-721 mag een zorgaanbieder die de prestatie niettoewijsbare zorg levert, die prestatie alleen declareren indien hij tevens individueel toewijsbare verpleging en verzorging levert en declareert. Voor Achmea betekent dit dat wij alleen afspraken maken over de levering van niet-toewijsbare zorg met zorgaanbieders die gecontracteerd zijn voor toewijsbare zorg. Andersom geldt dat wij in 2015 niet met iedere zorgaanbieder met wie wij een basiscontract wijkverpleging sluiten, ook een afspraak maken over wijkgericht werken. De afspraken over wijkgericht werken worden vastgelegd in een bijlage bij de basisovereenkomst. Daarin staat ook de wijze van betaling en welke 18

19 verantwoording wij van u vragen. De zorgaanbieders waarmee wij een afspraak willen maken over niet-toewijsbare zorg krijgen van ons de bijlage aangeboden. Om tot de selectieronde te worden toegelaten moet u als zorgaanbieder voldoen aan de geschiktheidseisen uit de bestuursverklaring en er mag geen uitsluitingsgrond op u van toepassing zijn. Een zorgaanbieder dient vanaf datum invulling vragenlijst en gedurende de looptijd van de overeenkomst te blijven voldoen aan de gestelde geschiktheidseisen om te worden toegelaten tot de beoordelingsfase van de inkoopprocedure. Uitsluiting zal volgen bij het niet voldoen aan één of meer van de gestelde eisen, dan wel indien een uitsluitingsgrond van toepassing is. Indien Achmea constateert dat inschrijver niet meer voldoet aan een of meer geschiktheidseisen op het moment dat de overeenkomst al tot stand is gekomen en gedurende de looptijd van de overeenkomst, kan zij een of meer contractuele sancties nemen, zoals voorzien in de voorbeeldovereenkomst die u kunt vinden op onze website. van taken binnen de niet-toewijsbare zorg (preventie/signaleren ouderenzorg vs. beschikbaarheid sociale wijkteam). evalueert minimaal één keer per 6 maanden aantoonbaar de samenwerking met de organisaties binnen het sociale domein waarvoor door de gemeenten afspraken worden gemaakt met sociale wijkteam/buurtteams en huisartsen in de betreffende buurt. zorgt dat de prestatie wijkgericht werken wordt uitgevoerd door een verpleegkundige niveau 5. De zorgaanbieder heeft voldoende verpleegkundige(n) niveau 5 in dienst die de toegang bepaalt, indiceert, coördineert en zorgplannen opstelt (deze werkzaamheden vallen onder de toewijsbare zorg). Indien er niet voldoende verpleegkundigen op niveau 5 in dienst zijn, stelt de zorgaanbieder een verbeterplan op. is bereid zich te laten vertegenwoordigen in het sociale wijkteam door één of meerdere wijkverpleegkundigen van andere organisaties dan de moederorganisatie. Achmea heeft een programma van eisen opgesteld aan de hand waarvan Achmea zorgaanbieders selecteert voor een afspraak over het wijkgericht werken. In het kader van de continuïteit van zorg genieten de zorgaanbieders die in 2014 de wijkverpleegkundige zorg leverden in het kader van het project Zichtbare Schakels en dit naar tevredenheid van de opdrachtgever (gemeente) hebben ingevuld, de voorkeur. Wij verwachten dat deze zorgaanbieders de samenwerkingsrelaties met o.a. geïntegreerde eerste lijn en het sociale domein, zoals die in 2014 actief waren in het kader van het project Zichtbare Schakels, voortzetten. Het programma van eisen bevat de minimale voorwaarden waar zorgaanbieders aan moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract Deze voorwaarden zijn dat de zorgaanbieder: voldoet aan de minimumeisen zoals verwoord in de ZN inkoopgids 2015 paragraaf 5.6. voldoet tevens aan de aanvullende eisen van Achmea namelijk: werkt aantoonbaar optimaal samen met de huisarts en overige eerstelijnszorgaanbieders in de wijk. heeft vrijheid om een passende vorm te vinden voor samenwerking met sociale wijkteam, hierbij rekening houdend met een evenredige verdeling 19

20 5 Inkoopprocedure 2015 Achmea gaat bij deze inkoopprocedure uit van het huidige wettelijke kader, waarin de zorgprestaties zijn vastgelegd in de Zorgverzekeringswet in het kader van de Hervorming Langdurige Zorg. Een aantal onderdelen van de wijkverpleging zijn bij het publiceren van dit document nog niet duidelijk, dan wel uitgekristalliseerd. Welke zorgverzekeraar voor welke regio de eerste representant is, en waarmee u dus een overeenkomst wijkverpleging kunt sluiten, kunt u vinden in de ZN inkoopgids. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de toewijsbare en de niet-toewijsbare zorg waarbij voor de niet-toewijsbare zorg de Wmo regio s gelden en voor de toewijsbare zorg de AWBZ zorgkantoorregio s. Het voordeel voor u als zorgaanbieder is dat het erg lijkt op het inkoopproces zoals u dat binnen de AWBZ gewend was en dat u niet met alle zorgverzekeraars apart tot afspraken hoeft te komen. 20

21 5.1 Aanmeldingsprocedure De inkoop voor wijkverpleging voor 2015 voor de Achmea regio s vindt uitsluitend plaats via een digitaal zorgverlenersportaal. Dit geldt zowel voor de toewijsbare zorg (basiscontract + eventuele aanvullingen) als de niet-toewijsbare zorg. Voor ZZP-ers geldt een aparte procedure waarover wij u zullen informeren zodra daar landelijk meer duidelijkheid over is. Bestaande zorgaanbieders krijgen 15 september 2014 bericht dat ze zich kunnen aanmelden voor een overeenkomst. Daarbij krijgt u ook persoonlijke inloggegevens waarmee u kunt inloggen op het zorgverlenersportaal. Zodra u bent ingelogd op het zorgverlenersportaal doorloopt u een vragenlijst waarin u kunt aangeven aan welke voorwaarden beschreven in hoofdstuk 4 u voldoet dan wel gaat voldoen. Tijdens het doorlopen van de vragen, kunt u eventueel benodigde documenten uploaden. Als u een overeenkomst sluit geeft u daarmee aan dat u op de hoogte bent van de inhoud van dit document en dat u onvoorwaardelijk akkoord gaat met onze inkoopprocedure en de hieraan verbonden voorwaarden. Nieuwe zorgaanbieders kunnen zich ook aanmelden, maar dienen daarvoor eerst een digitaal aanvraagformulier in te vullen. Dit formulier kunt u vinden op onze website. Zodra deze aanvraag akkoord is bevonden en de AGB-code in Vektis en ons systeem staat, versturen wij de persoonlijke inloggegevens naar u en kunt u zich ook aanmelden voor een overeenkomst. Het aanvragen van nieuwe inloggegevens kan tot en met 24 september Daarna verstrekken we geen nieuwe inloggegevens meer. 5.2 Tijdsplanning Overzicht van alle regio's waar Achmea eerste representant is. Bestaande en nieuwe zorgaanbieders hebben tot en met 6 oktober 2014 de tijd om aan te geven dat ze in aanmerking willen komen voor een overeenkomst toewijsbare zorg, al dan niet in combinatie met wijkgericht werken (niet-toewijsbare zorg). U kunt alleen elektronisch een aanvraag voor een overeenkomst indienen via het zorgverlenersportaal. 21

22 Daarna sluit het zorgverlenersportaal, beoordeelt Achmea alle aanmeldingen, maken we een selectie op basis van het beleid beschreven in dit inkoopdocument en verdeelt Achmea het budget. Na 6 oktober 2014 kunt u niet meer in aanmerking komen voor een overeenkomst wijkverpleging. Op 15 oktober 2014 krijgen zorgaanbieders die een budget toegewezen hebben gekregen, een uitnodiging per om opnieuw in te loggen in het zorgverlenersportaal om de overeenkomst digitaal te ondertekenen. Op dat moment wordt u geïnformeerd over het aan u toegekende budget. Zorgaanbieders die wij niet selecteren worden daarvan op hetzelfde moment per op de hoogte gesteld. Als zorgaanbieder heeft u tot en met 29 oktober 2014 de tijd om het contract te ondertekenen en daarna sluit het portaal definitief. Er is in die periode geen ruimte voor onderhandelingen, omdat de taakstelling over alle zorgaanbieders gelijk wordt verdeeld. Zorgaanbieders die geen contract krijgen aangeboden, worden daar op 15 oktober 2014 door ons per van op de hoogte gesteld. Er is één contractmoment voor Het is dus niet mogelijk om buiten deze contracteerronde alsnog een contract te sluiten. Samengevat ziet de tijdslijn er als volgt uit: 11 september september september 2014 Publicatie Achmea Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 Opening zorgverlenersportaal Sluiting aanvragen inloggegevens nieuwe zorgaanbieders 6 oktober :59 uur Sluiting zorgverlenersportaal voor aanmelding 15 oktober 2014 Uitnodiging om overeenkomst te ondertekenen via zorgverlenersportaal en berichtgeving aan niet geselecteerde zorgaanbieders 29 oktober :59 uur Definitieve sluiting zorgverlenersportaal Let op: aanmeldingen voor een overeenkomst wijkverpleging 2015, die na 6 oktober 2014 binnen komen, worden niet meer in behandeling genomen. Wij beseffen dat dit een zeer strakke tijdslijn is. In verband met het uitwisselen van de overeenkomsten tussen de zorgverzekeraars doordat we in representatie inkopen en de gecontracteerde zorgaanbieders wettelijk uiterlijk 19 november gecommuniceerd moeten zijn naar de verzekerden, is deze planning noodzakelijk. 5.3 Vragen en bezwaren Dit document is met zorg samengesteld. Mochten desalniettemin deelnemers aan deze inkoopprocedure onduidelijkheden, tegenstrijdigheden of onvolkomenheden tegenkomen, dan dienen zij deze zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 23 september 2014, kenbaar te maken door een te sturen naar: zorginkoop.wijkverpleging@achmea.nl. Daarbij dient een opgave van de correctievoorstellen en eventuele onderbouwing van de tegenstrijdigheid of onvolkomenheid te worden vermeld. Vragen worden beantwoord via Q&A s die gepubliceerd worden op onze website. Eventuele bezwaren tegen (delen van) dit document (bijvoorbeeld met betrekking tot criteria, termijnen, werkwijze) dienen op dezelfde wijze eveneens uiterlijk op 23 september 2014 kenbaar te zijn gemaakt. 5.4 Selectieprocedure Onze inkoopprocedure wijkverpleging gaat uit van de rechtsbeginselen van precontractuele goede trouw, redelijk en billijkheid. Die precontractuele goede trouw wordt ingevuld door de (procedure)regels die in de inkoopdocumenten staan beschreven. Als een zorgaanbieder aan al onze inkoopspecificaties voldoet, sluiten wij in beginsel een overeenkomst. De uiteindelijke afspraak voor 2015 is onder meer afhankelijk van de antwoorden die een zorgaanbieder geeft op de inkoopcriteria en mate waarin wij voldoende zorg hebben ingekocht om aan onze zorgplicht te kunnen voldoen. De budgetafspraak 2015 maakt deel uit van de overeenkomst. 22

23 5.5 Wijzigingen in de inkoopprocedure Achmea behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen, indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op het beschikbare budget voor contracteren, de afspraken die Achmea met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dient te maken, dan wel een wijziging van de Zvw aanspraken of een voortschrijdend inzicht op basis van ontwikkelingen in de zorg. Mocht hiervan sprake zijn nadat de sluitingsdatum is verstreken, dan krijgen deelnemers de mogelijkheid om hun aanvraag indien gewenst aan te passen. Achmea behoudt zich het recht voor om, zonder tot enige schadevergoedingsplicht, gehouden te zijn: de inkoopprocedure tussentijds, tijdelijk of definitief, om redenen die voor ons overtuigend zijn, geheel of gedeeltelijk aan te passen of op te schorten. Hieronder verstaan we mede externe omstandigheden als overheidsbeslissingen of gerechtelijke uitspraken. de inkoopprocedure gedeeltelijk te stoppen en het overige deel voort te zetten. wijzigingen aan te brengen in de inkoopprocedure of in de aard en de omvang van de zorgprestaties die we inkopen. besluiten te nemen of maatregelen te treffen voor situaties die tijdens de publicatie van dit document bij ons niet bekend waren of die we niet konden voorzien. de tijdsplanning te wijzigen. Achmea rondt de inkoopprocedure voor 2015 uiterlijk 1 november 2014 volledig af. Achmea moet uiterlijk 19 november 2014 conform de wettelijk vastgelegde transparantievereisten voor zorgverzekeraars, aan haar verzekerden inzicht bieden over wie zij heeft gecontracteerd, voordat verzekerden voor 2015 een zorgverzekering afsluiten. 23

24 6 Vergoedingen 6.1 Financiële kaders Samen met u als zorgaanbieder staan we voor een grote uitdaging om financiële afspraken te maken die passen binnen de landelijk gestelde macrokaders voor wijkverpleging. Zowel voor de toewijsbare als de niettoewijsbare zorg zijn daarover afspraken gemaakt die u terug kunt vinden in de ZN inkoopgids. Achmea wil voorkomen dat vanuit overheidswege het macrobeheersinstrument (MBI) moet worden ingezet, omdat er sprake is van overschrijding van het kader. Voor meer informatie over het MBI zie paragraaf 4.4 van de ZN Inkoopgids. Van zorgaanbieders die zich bij ons aanmelden voor een overeenkomst verwachten wij dat zij zich houden aan de financiële afspraken die met hen worden gemaakt. Achmea verwacht dat de taakstelling vooral gehaald kan worden op de kosten van organiseren van de zorg (overhead) en de omvang van zorg per patiënt. Wij verwachten dat u het indicatie-instrument zodanig inzet dat het resulteert in zinnige en zuinige zorg. Het voldoen aan de minimumeis, gesteld in de ZN inkoopgids paragraaf 5.6 betreffende het screenen van het bestaande cliëntenbestand voor 1 mei 2015, is daar onderdeel van. Achmea gaat strak monitoren hoe dit proces met bijbehorende taakstelling verloopt (zie hoofdstuk 8) en welke zorgaanbieders het beste slagen in dit geheel. De resultaten worden meegenomen bij de inkoop wijkverpleging

25 6.2 Vergoeding toewijsbare zorg (basiscontract en aanvullende afspraken) In de ZN inkoopgids (paragraaf 5.2.1) staat beschreven welke uitgangspunten er gelden bij het bepalen van het budgetplafond per zorgaanbieder. Het budget wordt bepaald aan de hand van het volume en het tarief. Met zorgaanbieders wordt één budgetafspraak gemaakt. Dit budget geldt voor de basisovereenkomst en de aanvullende afspraken met uitzondering van de niet-toewijsbare zorg (wijkgericht werken) en afspraken die bekostigd worden via de beleidsregel ketenzorg dementie Volume De basis voor het volume is de goedgekeurde productie op de prestaties verpleging en verzorging van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, gedeclareerd via de AW319. Deze basis wordt geschoond voor zorg die niet naar de ZVW overgaat en lineair geëxtrapoleerd naar jaarbasis, waarbij de herschikkingsafspraak 2014 als maximum geldt voor AIV, oproepbare zorg en gespecialiseerde verpleging. Vervolgens wordt een nullijn gehanteerd, waarbij autonome groei opgevangen dient te worden binnen het budget door doelmatiger werken Tarief Achmea hanteert in 2015 een marktconform tarief en past geen prijsdifferentiatie toe tussen de verschillende zorgaanbieders van verpleging en verzorging. Het tariefpercentage 2015 is opgesplitst in een tariefpercentage van het maximum NZa-tarief 2015 voor verpleging en verzorging. Het tariefpercentage is 90,5% van het maximum NZa tarief in 2015 voor: Persoonlijke verzorging Oproepbare verzorging Farmaceutische telezorg en beeldschermcommunicatie* Het tariefpercentage is 95% van het maximum NZa tarief in 2015 voor: Verpleging Oproepbare verpleging AIV Gespecialiseerde verpleging Indicatiestelling en evaluatie van zorg voor verzekerde die PGB af gaan nemen* Farmaceutische telezorg en beeldschermcommunicatie* * Onder voorbehoud van landelijke besluitvorming, worden deze extra prestatiecodes door zorgverzekeraars ingevoerd. U ontvangt een digitale bijlage bij de overeenkomst via het zorgverlenersportaal waarin staat voor welke onderdelen wij met u een overeenkomst willen sluiten tegen welk totaal budget en de door u te declareren tarieven per prestatie per 5 minuten inclusief de declaratiecodes. Voor bestaande zorgaanbieders die bekend zijn met de AWBZ prestaties volgt hieronder een overzicht van de AWBZ prestaties 2014 die vallen onder de nieuwe NZa prestaties in Prestatie 2014 Prestatie 2015 Persoonlijke Verzorging basis H126 Persoonlijke Verzorging farmaceutische telezorg H137 Persoonlijke verzorging zorg op afstand aanvullend H136 Persoonlijke Verzorging extra H127 Persoonlijke Verzorging speciaal H120 Verpleging basis H104 Verpleging zorg op afstand aanvullend H107 Verpleging extra H128 Gespecialiseerde verpleging H106 Verpleging: AIV H Vergoeding niet-toewijsbare zorg Persoonlijke verzorging en (tele)verzorging op afstand Oproepbare verzorging Verpleging, indicatiestelling t.b.v. PGB en (tele) verpleging op afstand Oproepbare verpleging Gespecialiseerde verpleging Advies, instructie en voorlichting (AIV) Indien u in aanmerking komt voor de niet-toewijsbare zorg wordt een apart budget met u afgesproken. De hoogte van het budget is afhankelijk van de kenmerken van het verzorgingsgebied (wijk/buurt) waarop de afspraak betrekking heeft. Onder andere het aantal inwoners speelt daarbij een belangrijke rol. 25

26 7 Declareren Nadat het contract is gesloten draagt Achmea er zorg voor dat alle zorgverzekeraars de gemaakte afspraken ontvangen. De andere zorgverzekeraars zorgen ervoor dat hun declaratiesystemen deze contractafspraken toepassen in de declaratieverwerking. Daarbij kunnen andere verzekeraars u om bevestiging of aanlevering van uw IBAN vragen. Op het gehele declaratieproces is het declaratieprotocol van toepassing dat in ZN-verband is opgesteld. Dit protocol is onlosmakelijk verbonden met de overeenkomst. Het declaratieprotocol kunt u, zodra het is vastgesteld in ZNverband, vinden op onze website. 7.1 Toewijsbare zorg De toewijsbare zorg mag, per patiënt die in zorg is, gedeclareerd worden op het niveau van de individuele patiënt nadat de zorg geleverd is en per eenheden van 5 minuten. Het daadwerkelijke declaratieproces ziet er ongeveer hetzelfde uit als wat u in de AWBZ gewend was. Een belangrijk verschil is dat u niet meer bij één zorgkantoor declareert, maar dat u declareert bij de verschillende zorgverzekeraars waar uw patiënten een Basisverzekering hebben. Deze informatie haalt u via handmatige of geautomatiseerde Controle op Verzekeringrecht op bij Vecozo. Vervolgens stuurt u een declaratiebestand AW319 (deze is aangepast om de wijkverpleging te kunnen declareren) met verzekerden van de betreffende verzekeraar waar u wijkverpleging voor wilt declareren naar Vecozo. Dit is in uw software allemaal automatisch geregeld. 26

27 U krijgt ook uw retourinformatie via Vecozo. De verzekeraar (en dat is een ander belangrijk verschil met de gang van zaken in 2014) betaalt vervolgens de goedgekeurde declaraties aan u. Om in aanmerking te komen voor een vooruitbetaling in het kader van de transitie dient u in ieder geval een overeenkomst met Achmea te hebben gesloten voor wijkverpleging voor het jaar Via een format kunt u een aanvraag indienen. Dit format zal op onze website worden geplaatst. 7.2 Niet-toewijsbare zorg (wijkgericht werken) De niet-toewijsbare zorg is niet gekoppeld aan een individuele patiënt, maar aan een prestatieniveau (zie beleidsregel NR/CU-721). Anders dan bij de toewijsbare zorg, wordt u voor deze zorg betaald door de zorgverzekeraar waarmee u de overeenkomst heeft gesloten en hoeft u niet te declareren. Deze zorgverzekeraar betaalt de zorg in uw WMO-regio namens de andere zorgverzekeraars. In de bijlage niet-toewijsbare zorg bij de overeenkomst staat welk bedrag aan u is toegewezen en wanneer en hoe u wordt betaald. 7.3 Vooruitbetaling Ten gevolge van de overheveling ontstaat mogelijk bij u een (beperkt) liquiditeitsprobleem in verband met frictiekosten van de transitie. De omslag tussen van vooraf naar achteraf betalen kan en mag niet tegelijk vallen met de transitie, omdat dit dan ten koste zou kunnen gaan van de veranderingen die u in uw organisatie moet doorvoeren. Binnen de Zvw is het alleen mogelijk om voor geleverde zorg te betalen. Om mogelijke liquiditeitsproblemen bij zorgaanbieders te voorkomen, hebben Actiz en ZN een convenant afgesloten waarin de zorgverzekeraars met de individuele voor Wijkverpleging gecontracteerde zorgaanbieders voor 2015 onder voorwaarden afspraken kunnen maken over een éénmalige vooruitbetaling voor reeds geleverde, maar nog niet gedeclareerde zorg. Hierbij zal uitgegaan worden van een maandelijkse declaratie vanuit de zorgaanbieder. De vooruitbetaling zal indien mogelijk rond 20 januari 2015 worden overgeboekt. Dit betekent dat de vooruitbetaling nooit verder zal kunnen reiken dan de zorg die redelijkerwijs tot die datum geleverd is. 27

28 8 Monitoring en controle In hoofdstuk 4 is aangegeven aan welke voorwaarden u als contractant dient te voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst wijkverpleging. Achmea wil daarbij zorgaanbieders zo min mogelijk belasten met het vooraf aanleveren van bewijsstukken. Achmea zet bij het naleven van de gemaakte afspraken in op het zogenaamde high trust, high penalty. High trust houdt in dat Achmea vertrouwt op de juistheid van de door de contractant opgegeven informatie. Wij vragen bij het contracteren in het zorgverlenersportaal of aan de gevraagde voorwaarden is voldaan met ingang van de contractsdatum van 1 januari Achmea wil met high trust, high penalty zorgaanbieders zoveel mogelijk ontlasten en in partnerschap en vertrouwen de overeenkomst sluiten. Daarbij is het onoverkomelijk dat er sancties gelden als achteraf blijkt dat dit vertrouwen onterecht was: high penalty. Achmea gaat steekproefsgewijs controleren of aan de gevraagde voorwaarden wordt voldaan. Onterecht betaald geld zal worden teruggevorderd, maar daarbij kunnen ook de onderzoekskosten in rekening worden gebracht. Bovendien kan het lopende contract worden ontbonden en kan de contractant voor latere jaren worden uitgesloten voor het aangaan van een overeenkomst. 28