Concentratie van de gezondheidsuitgaven: bewijs met behulp van gegevens van het IMA

Transcriptie

1 Gezondheidsongelijkheden Concentratie van de gezondheidsuitgaven: bewijs met behulp van gegevens van het IMA Hervé Avalosse (R&D-LCM), Joeri Guillaume (NVSM) Intermutualistisch Agentschap Samenvatting Op basis van de gegevens waarover het Intermutualistisch Agentschap (IMA) beschikt, kan ze nauwkeurig de concentratie van de gezondheidsuitgaven binnen de volledige Belgische bevolking meten. Voor een eerste oefening werden de gegevens van de prestaties in 212 verzameld en geanalyseerd. De resultaten worden voorgesteld in de vorm van concentratiecurves (of Lorenz-curves). Deze curves tonen aan dat 5 % van de bevolking verantwoordelijk is voor bijna 53 % van de uitgaven van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging. Deze bevolking, die zeer kwetsbaar is op het vlak van gezondheid, bouwt ook een financiële kwetsbaarheid op. Diezelfde 5 % draagt namelijk ook 18 % van de remgelden (na tussenkomst van de terugbetalingen van de maximumfactuur) en 42 % van de supplementen die geregistreerd zijn in de databases van de verzekeringsinstellingen. Sleutelwoorden: concentratie, gezondheidszorg, Intermutualistisch Agentschap CM-Informatie 2 juni

2 Afbeelding 1: Fictieve concentratiecurve 1 concentratiecurve van de variabele gecumuleerd % van de variabele gecumuleerd % van de bevolking Afbeelding 2: Gini-coëfficiënt 1 concentratiecurve van de variabele gecumuleerd % van de variabele 3 ZONE A 2 ZONE B gecumuleerd % van de bevolking 28 CM-Informatie 2 juni 215

3 Op basis van de gegevens waarover het Intermutualistisch Agentschap (IMA) beschikt, kan ze nauwkeurig de concentratie van de gezondheidsuitgaven binnen de volledige Belgische bevolking meten. Voor een eerste oefening werden de gegevens van de prestaties in 212 verzameld en geanalyseerd. Na een korte opfrissing van de theorie nemen we een paar resultaten hiervan door die we becommentariëren. 1. Een beetje theorie: wat is een concentratiecurve? Aan de hand van een concentratiecurve (of Lorenz-curve) kunnen we zien in welke mate een bepaalde variabele zich min of meer gelijkmatig verdeelt binnen een bevolking. In afbeelding 1 trekken we bijvoorbeeld een fictieve concentratiecurve: de horizontale as stemt overeen met het gecumuleerde % van de houders van deze variabele. De houders werden van tevoren gerangschikt in toenemende volgorde van de variabele. De verticale as stemt overeen met het gecumuleerde % van de variabele. Als deze variabele gelijkmatig zou worden aangehouden door de desbetreffende bevolking, dan zouden we ons op de diagonaal op 45 bevinden: 5 % van de populatie zou verantwoordelijke zijn voor 5 % van de variabele, 1 % van de bevolking voor 1 % van de variabele, enz. Hoe verder verwijderd van de diagonaal, hoe ongelijkmatiger de variabele verdeeld is binnen de bevolking. Zo lezen we bijvoorbeeld op afbeelding 1 af: % van de bevolking is verantwoordelijk voor 61 % van de variabele en daaruit kunnen we afleiden dat de resterende 1 % verantwoordelijk is voor 39 % van de variabele. We kunnen de afwijking van de diagonaal meten: zoals we zien op afbeelding 2, gaat het over het relatieve gedeelte van de zone A ten opzichte van de oppervlakte van de driehoek die wordt getekend door de diagonaal, de horizontale as en de rechtse verticale rand van zone B. Hoe groter de zone A, hoe minder gelijkmatig de verdeling. Deze ongelijkheid wordt gemeten door de Gini-coëfficiënt, die als volgt wordt berekend: oppervlakte van de zone / oppervlakte van de zone A & B. De verkregen coëfficiënt ligt tussen en 1. De totale ongelijkheid stemt overeen met een coëfficiënt van 1 (zone B verdwijnt, de variabele wordt door één enkele persoon aangehouden aan 1 %). De perfecte gelijkheid stemt overeen met een coëfficiënt van nul: elk individu heeft hetzelfde aandeel in de variabele. Hoe kleiner de coëfficiënt, hoe dichter we deze gelijkmatige verdeling benaderen. Deze verdeling wordt doorgaans gebruikt om de inkomens- of de vermogensverschillen onder de aandacht te brengen, maar we kunnen ook gebruik maken van de concentratiecurves met betrekking tot de gezondheidsuitgaven ten laste van het RIZIV. We kunnen dan aflezen dat x % van de bevolking verantwoordelijk is voor y % van de gezondheidsuitgaven. 2. De gezondheidsuitgaven Aangezien het gros van de gezondheidsuitgaven individueel kan worden toegeschreven aan elke rechthebbende, kunnen de concentratiecurves worden getekend op basis van twee bevolkingsgroepen: personen of gezinnen. 1 In het laatste geval beschouwen we de gezinnen in de zin van de MAF (maximumfactuur) Op het niveau van de personen Op de afbeeldingen 3 en 4 hebben we de verschillende concentratiecurves getekend met betrekking tot alle verstrekte gezondheidszorgen in 212, voor alle sociaal verzekerden in België. We hebben dus uitvoerige gegevens voor het hele land. 1 Om de concentratiecurves te kunnen tekenen, moeten we de gezondheidsuitgaven op het niveau van de personen berekenen. Een relatief belangrijke post van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, nl. +/- 85% van het Budget van de Financiële Middelen (vroegere dagprijs), wordt echter elke maand rechtstreeks betaald aan de ziekenhuizen naargelang van hun activiteit. Voor deze specifieke post schatten we de individuele uitgaven dan ook op basis van het gekende gedeelte (15%) dat aan de patiënten wordt toegewezen CM-Informatie 2 juni

4 We merken een heel grote concentratie van de gezondheidsuitgaven op. Dezelfde 5 % van de personen voor wie de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging het meest tussenkomt, bundelt: 53 % van de gezondheidsuitgaven 2 (Gini-coëfficiënt =,78); 25 % van de bruto remgelden (Gini-coëfficiënt =,58); Onder bruto remgeld verstaan we de remgelden ten laste van de patiënten voorafgaand aan de eventuele tussenkomsten van de MAF (maximumfactuur). Via dit systeem kan inderdaad een deel van de remgelden (boven een bepaalde drempel, die afhangt van het sociaal statuut en / of van de inkomsten van het gezin) gedekt worden door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging. Dat is de reden waarom we ook de netto remgelden berekenen, waarbij we rekening houden met de impact van de MAF (door de tussenkomsten van de MAF af te trekken van de gecumuleerde remgelden). 18 % van de netto remgelden (Gini-coëfficiënt =,53); Hier zien we duidelijk de gunstige impact van de MAF (afbeelding 4): de concentratiecurve van de remgelden lijkt gelijkmatiger NA correctie door de MAF. 42 % van de (geregistreerde) supplementen (Gini-coëfficiënt =,78) Voor de supplementen (van materiaal, honoraria, kamers) zijn we wel afhankelijk van de beschikbare gegevens. Deze gegevens zijn niet volledig: ze zijn vooral een weergave van de supplementen die in het ziekenhuis worden aangerekend. In de ambulante sector gebeurt de registratie van de supplementen ten laste van de patiënten niet echt systematisch. En bovendien worden niet-terugbetaalbare geneesmiddelen (van klasse D) niet geregistreerd. 27 % van de totale massa van de netto remgelden en supplementen (Gini-coëfficiënt =,62). Afbeelding 3: Concentratie van de gezondheidsuitgaven persoonsniveau (n = ) gecumuleerd % van de uitgaven (1) netto remgelden (na MAF) (2) supplementen (1) + (2) netto remgelden (na MAF) + supplementen gezondheidszorguitgaven ten laste van RIZIV 18% 27% 42% 53% 1 IMA gecumuleerd % van de sociaal verzekerden (rangschikking volgens de gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV) 2 Bij wijze van vergelijking: De Onafhankelijke Ziekenfondsen hebben berekend dat 5 % van hun leden goed was voor 59 % van de terugbetalingen van de geneeskundige verstrekkingen door de verplichte verzekering (gegevens 21). Bron: In de Verenigde Staten (gegevens 29): "De 5 procent van de bevolking met de hoogste uitgaven was verantwoordelijk voor bijna de helft van alle uitgaven. Bron: NIHCM Foundation data brief juli 212. The concentration of health care spending. 3 CM-Informatie 2 juni 215

5 Afbeelding 4: Concentratie van de remgelden VOOR en NA MAF persoonsniveau (n= ) 1 bruto remgelden (voor MAF) netto remgelden (na MAF) 18 % 25 % gecumuleerd % van de uitgaven AIM gecumuleerd % van de sociaal verzekerden (rangschikking volgens de gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV) CM-Informatie 2 juni

6 Afbeelding 5: Concentratie van de gezondheidsuitgaven gezinsniveau (n = ) 1 (1) netto remgelden (na MAF) (2) supplementen (1) + (2) netto remgelden (na MAF) + supplementen gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV 11% 17% 26% 37% gecumuleerd % van de uitgaven IMA gecumuleerd % van de MAF gezinnen (rangschikking volgens de gezondheidszorguitgaven ten laste van het RIZIV) 2.2. Op het niveau van de gezinnen Op de afbeeldingen 5 en 6 tekenen we dezelfde concentratiecurves als voor punt 2.1, maar nu hebben we de gezinnen in aanmerking genomen. We voegen eigenlijk de uitgaven die worden geacht als zijnde van het hele gezin toe aan het gezinshoofd MAF. Door dit te doen, hebben we veeleer te maken met de notie van sociologisch gezin. Het MAF-gezin wordt inderdaad gevormd door de personen die onder hetzelfde dak wonen, behalve een paar uitzonderingen: de personen die als chronisch zieken worden beschouwd en die de mogelijkheid hebben om op zichzelf een gezin te vormen. Opnieuw zien we een grote concentratie van de gezondheidsuitgaven, maar kleiner dan de concentratie op het niveau van de personen: de Gini-coëfficiënten die hier zijn berekend, zijn kleiner dan de coëfficiënten die op het niveau van de personen werden berekend. Dezelfde 5 % van de gezinnen bundelt: 37 % van de gezondheidsuitgaven (Gini-coëfficiënt =,69); 17 % van de bruto remgelden (Gini-coëfficiënt =,46); 11 % van de netto remgelden (Gini-coëfficiënt =,); We zien opnieuw de gunstige impact van de MAF (afbeelding 6): de concentratiecurve van de remgelden lijkt gelijkmatiger NA correctie door de MAF. Aangezien de MAF hoofdzakelijk een familierecht is, vormt dit laatste resultaat waarschijnlijk de beste meting van de globale impact van de MAF op de Belgische gezinnen. 26 % van de (geregistreerde) supplementen (Gini-coëfficiënt =,66); Dezelfde reserves die al werden uitgedrukt, blijven ook hier van toepassing. 17 % van de totale massa van de netto remgelden en supplementen (Gini-coëfficiënt =,). 32 CM-Informatie 2 juni 215

7 Afbeelding 6: Concentratie van de remgelden VOOR en NA MAF gezinsniveau (n= ) 1 bruto remgelden (voor MAF) netto remgelden (na MAF) 11 % 17 % gecumuleerd % van de uitgaven gecumuleerd % van de MAF gezinnen (rangschikking volgens de gezondheidsuitgaven ten laste van IMA 212 het RIZIV) 2.3. Per zorgsector Zoals we hebben gezien, zijn de gezondheidsuitgaven in het algemeen zeer geconcentreerd. Uiteraard is die concentratie niet identiek in elke zorgsector. Voor bepaalde zorgsectoren zijn de uitgaven namelijk beter verdeeld binnen de bevolking, terwijl voor andere sectoren de concentratie nog meer uitgesproken is. We kunnen dat aantonen door de concentratiecurves en de Gini-coëfficiënten te berekenen voor verschillende zorgsectoren (of groepen geneeskundige verstrekkingen). In tabel 1 wordt de Gini-coëfficiënt vermeld voor een aantal zorgsectoren. Bij de berekening ervan is telkens rekening gehouden met de 11 miljoen sociaal verzekerden en met elke zorgsector afzonderlijk. De concentratiecurves van deze sectoren worden geïllustreerd in afbeelding 7 De uitgaven voor het contact met de huisartsen (consultaties of bezoeken) zijn het best verdeeld binnen de bevolking. Daarentegen zijn bepaalde gezondheidszorgen aanzienlijk geconcentreerder: de honoraria voor ingrepen, de tussenkomsten voor de verblijfkosten in het ziekenhuis (klassieke opnames), verpleegkundige zorg, de tussenkomst van de MAF, de verblijfkosten in rusthuizen en dagverzorgingscentra. CM-Informatie 2 juni

8 Tabel 1: Gini-coëfficiënt, per zorgsector (n = ) Zorgsector Ginicoëfficiënt 5 % van de sociaal verzekerden is goed voor x % van de uitgaven ten laste van het RIZIV Honoraria van de artsen Consultaties, bezoeken van de huisartsen,62 29,6 % Consultaties, bezoeken van specialisten,72 36,4 % Klinische biologie,78 48,6 % Medische beeldvorming,79 42,6 % Chirurgie,91 69,5 % Tandzorg,78,9 % Farmaceutische specialiteiten afgeleverd aan patiënten die niet opgenomen zijn in een ziekenhuis door de publieke officina,81 52,1 % Verpleegkundige zorg,97 95, % Verpleegdagprijs,93 73,5 % Rusthuizen en dagverzorgingscentra,99 1 % (1% is in feite goed voor alle uitgaven) Tussenkomsten van de maximumfactuur,97 94, % SAMEN,78 52,7 % IMA CM-Informatie 2 juni 215

9 Afbeelding 7: Gini-coëfficiënt 1 % van de uitgaven TOTAAL gezondheidszorguitgaven consultaties, huisbezoeken - huisartsen consultaties, huisbezoeken specialisten klinische biologie tandzorg geneesmiddelen via publieke officina thuisverpleging ziekenhuis - verpleegdagprijs WZC + dagverzorging chirurgie IMA 212 % van de sociaal verzekerden 3. Bespreking Uit de concentratiecurves blijkt duidelijk dat een klein gedeelte van de bevolking verantwoordelijk is voor een aanzienlijk deel van de gezondheidsuitgaven. Maar wat betekent dan concreet deel uitmaken van deze groep met zeer slechte risico s, een groep die bestaat uit de 5 % van de bevolking met de hoogste gezondheidsuitgaven? euro per persoon ( euro per gezin), ofwel 1 keer hoger dan het algemeen gemiddelde (gezin: 7,4 keer hoger) en 21 keer hoger dan het gemiddelde van de eerste 95 % van de bevolking (gezin: 11 keer hoger). In Tabel 2 tonen we verschillende gemiddelde kosten per persoon en per gezin. De gemiddelde uitgaven voor de verzekering voor geneeskundige verzorging bedragen euro per persoon (4 872 euro per gezin). Voor de eerste 95 % van de bevolking ligt deze gemiddelde kost lager en bedraagt die 1 85 euro (3 217 euro per gezin). Daarentegen bedraagt de gemiddelde kost voor de laatste 5 % van de bevolking IMA 212 Dergelijke bedragen zijn een weergave van een grote kwetsbaarheid op het vlak van gezondheid. Wie vinden we allemaal terug in die 5 %? Chronisch zieken, ouderen 3, mensen op het einde van hun leven 4, mensen die zware medische behandelingen volgen 5 Daar komt dan nog de financiële 3 Alleen al de sector van de rusthuizen 'weegt door' met 2 miljard euro in de uitgaven van de verplichte verzekering voor iets meer dan 122. bewoners. 4 Een studie van de CM schatte het gemiddelde bedrag van de uitgaven van de verplichte verzekering tijdens de laatste maand voorafgaand aan het overlijden op 4 euro per persoon. Ditzelfde bedrag bedroeg 2 euro voor de voorlaatste maand en 2 23 euro voor de op twee na laatste. Bron: Gielen B, Remacle A, Mertens R. 29. Levenseinde : De CM neemt het levenseinde onder de loep: de cijfers. CM-Informatie 235: 3-17 CM-Informatie 2 juni

10 Tabel 2: Gemiddelde kost per persoon, per gezin Gecumuleerde % Gezondheidsuitgaven ten laste van het RIZIV Bruto remgeld voor MAF Netto remgeld na MAF Supplementen Op het niveau van de persoon (n = ) Top Totaal Op het niveau van de gezinnen (n = ) Top Totaal CM-Informatie 2 juni 215

11 kwetsbaarheid bij: deze 5 % van de bevolking heeft uit eigen zak, per persoon, bijna 964 euro remgelden moeten betalen (1 457 euro per gezin). Hier is de impact van de MAF aanzienlijk: het bedrag van de remgelden wordt, per persoon, teruggebracht tot 586 euro (4 euro per gezin), dankzij de tussenkomsten van de MAF (ofwel een daling van % op het niveau van de persoon en 45 % op het niveau van het gezin). Maar je moet wel nog 852 euro per persoon toevoegen voor de supplementen (1 174 euro per gezin). En dit laatste bedrag is te laag geschat, want niet alle supplementen zijn geregistreerd. 4. Besluit De concentratiecurves tonen en meten hoezeer er ongelijkheid heerst op het vlak van gezondheid. Dat 5 % van de Belgen (5. personen) verantwoordelijk is voor iets meer dan de helft van de terugbetalingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging (ofwel ± 13 miljard) illustreert dat goed. Deze extreme concentratie van de gezondheidsuitgaven bij een klein deel van de bevolking dat kwetsbaar is en in slechte gezondheid verkeert, herinnert er ons nog maar eens aan hoe belangrijk een sociaal verzekeringsstelsel op basis van SOLIDARITEIT is. Hoe kan je inderdaad dergelijke slechte risico s dekken, behalve dan via een in de sociale zekerheid geïntegreerde verplichte verzekering? We komen even terug op een belangrijk resultaat van de gezondheidsenquête (28) die werd uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid: «14 % van de Belgische gezinnen verklaart dat ze ooit gezondheidszorg hebben moeten uitstellen / hebben moeten afzien van medische, chirurgische of tandzorg, of van de aankoop van geneesmiddelen, een bril..., omdat het niet betaalbaar was» 6. De uitdaging van de financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg blijft een permanente uitdaging. Ook al is de economische context nauwelijks gunstig en staan de besparingen meer dan ooit op de politieke agenda, toch moeten we erop toezien dat iedereen toegang heeft tot kwaliteitsvolle zorg, via specifieke maatregelen (zoals de maatregelen ten gunste van chronisch zieken) of meer algemene maatregelen (zoals de toegang tot het statuut van rechthebbende van de verhoogde tegemoetkoming, de MAF ). Ook al strekt het zowel onze verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging die dergelijke uitgaven kan dekken ten opzichte van deze extreme gevallen als onze samenleving die een dergelijke verzekering financieel steunt tot eer, de massa remgelden (orde van grootte: 2 miljard euro) en supplementen (bijna 1 miljard euro, geregistreerd in de database van het IMA) die ten laste blijft van deze patiënten lijkt aanzienlijk te zijn. En deze remgelden en supplementen zijn zelf zeer geconcentreerd De maximumfactuur heeft een aanzienlijk gunstig effect (bijna 3 miljoen euro aan tussenkomsten), maar is slechts een gedeeltelijke oplossing: ze geldt enkel voor remgelden, die boven een bepaalde drempel gecumuleerd zijn. De gulheid van ons systeem dat de gezondheidszorg dekt, is dus relatief: nog veel gezondheidskosten blijven ten laste van de patiënten, wat kan doorwegen op het gezinsbudget van sommigen, vooral als het gaat om chronisch zieken. 5 In een onderzoek naar de medische kosten van kankerpatiënten schat het HIVA het gemiddelde bedrag van de uitgaven van de verplichte verzekering voor een patiënt in de acute fase (6 maanden na de diagnose) die aan darmkanker lijdt op 2 43 euro per maand. Datzelfde bedrag wordt geschat op voor een patiënt die aan leukemie lijdt en op euro voor een patiënt met longkanker. Bron: Pacolet J, De Coninck A, Hedebouw G, Cabus S, Spruytte N De medische en niet-medische kosten van kankerpatiënten. HIVA - Onderzoeksinstituut voor Arbeid en Samenleving (K.U.Leuven). 6 Bron: Demarest S, Hesse E, Drieskens S, Van der Heyden J, Gisle L, Tafforeau J. Gezondheidsenquête, 28. Rapport IV Gezondheid en Samenleving. IPH/EPI REPORTS N 21/37 CM-Informatie 2 juni