'overwegen'en'volhouden' is echter hoger dan die tussen 'overwegen'en'actie' en. 'actie' en

Transcriptie

1 SnnneruvATTrNG. Middelenmisbruik is een eeuwenoud en hardnekkig probleem. Eén van de kenmerken van middelenmisbruik is doorgaan met gebruik ondanks de negatieve consequenties ervan. Weerstand tegen verandering van gebruik is dan ook niet verwonderlijk. Motivatie wordt ook wel beschreven als een functie van weerstand: toename van weerstand betekent een afname van motivatie. Cliënten die deelnemen aan behandeling van middelenmisbruik zijn niet altijd ook gemotiveerd hun verslavingsgedrag te veranderen. Daarom is het meten van motivatie voor gedragsverandering van belang binnen de verslavingszorg. In deel één van het huidige proefschriít wordt de vraag beantwoord of motivatie voor gedragsverandering betrouwbaar en valide te meten is met behulp van betrouwbaren valide vragenlijsten. Daarnaast is gebleken dat motivati een belangrijke voorspeller van het slagen van verandering is, en is het dus van belang motivatie voor gedragsverandering te bei'nvloeden in de verslavingszorg. Motiverende gespreksvoering (motivational interviewing, Ml) is een doeltreffenden kosteneíf ectieve gesprekstech n iek om m iddelenm isbrui k te veranderen. lmplementatiervan in de verslavingszorg lijkt voor de hand liggend. Zowel voor de training van hulpverleners in deze techniek, als voor het garanderen van de daadwerkelijke implementatie zijn codeersystemenodig om gespreksvaardigheden van hulpverleners te coderen. In deel twee van het huidige proefschrift wordt de vraag beantwoord of gespreksvaardigheden van hulpverleners, met name Ml-vaardigheden, op een betrouwbar en valide manier kunnen worden gecodeerd. Om de eerste onderzoeksvraag te beantwoorden, wordt in hoofdstuk twee een Amerikaanse vragenlijst, de University oí Rhode lsland Change Assessment (URICA), in het Nederlands vertaald. Deze vragenlijst is id I

2 SUMMARY IN DUTCH gebaseerd op een invloedrijk motivatiemodel binnen de verslavingszorg, namelijk de Stadia van Verandering (stages of change, SoC): vooroverwegen (niet nadenken over verandering), overwegen (nadenken over verandering), voorbereiden (een beslissing over verandering is genomen en de verandering wordt voorbereid), actie (actief uitvoeren van verandering) en volhouden (volhouden van verandering en terugval voorkomen). Omdat de URICA-NL in hoofdstuk twee is ingevul door mensen (N=151) uit de algemene bevolking zijn de items in de oorspronkelijke Amerikaanse vragenlijst die verwijzen naar een behandelsettin g verwijderd. ConÍirmatieve factoranalyse over de resterende 24 items wijst uit dat de oorspronkelijke factorstructuur niet kan worden bevestigd. Uit de principale componenten- analyse blijkt dat er vier factoren met een eigenwaarde groter dan 1 zijn, die kunnen worden geïnterpreteerd als vier SoC: 'vooroverwegen', 'overwegen', 'actie' en 'volhouden'. Op basis van deze vier factoren worden vier schalen geconstrueerd met een goede interne consistentie. De intercorrelatie tussen de schalen 'overwegen'en'volhouden' is echter hoger dan die tussen 'overwegen'en'actie' en 'actie' en 'volhouden'. Verder zijn de vertaalde items soms lang en daardoor moeilijker te begrijpen en verwijzen ze, net als de Amerikaanse items, naar een 'probleem'. Om motivatie voor gedragsverandering te meten zou het logischer zijn dat de items verwijzen naar'gedrag'. Daarom wordt besloten een nieuwe vragenlijst te ontwikkelen om motivatie voor gedragsverandering te meten. In hoofdstuk drie wordt de constructien de evaluatie van de níeuwe vragenlijst om motivatie voor verandering te meten beschreven: de Vragenlijst Motivatie voor Verandering (Motivation for Change Questionnaire, MfCQ). De itemverzameling van de nieuwe vragenlijst is deels gebaseerd de SoC. Daarnaast worden twee processen, die door de ontwikkelaars van het SoCmodel zijn beschreven als van invloed op verandering, als basis genomen voor de overige itemverzameling: de voor- en nadelen van verandering en de mate waarin iemand vertrouwen heeft, zijn mogelijkheden om te veranderen 128

3 Sutr,trunRnv tn DUToH (eigen-efíectiviteit). Het SoC-model is bekritiseerd, onder andere met de vraag of de verschillende stadia van verandering wel daadwerkelijk bestaan of dat er wellicht eerder sprake is van een onderliggend continuum van bereidheid tot verandering. Daarom wordt er over nieuwe 34 items een confirmatieve factoranalyse uitgevoerd om de SoC te bevestigen. De data voor de nieuwe MfCQ zijn verzameld bij mensen die verschillen in motivatie om hun drinkgewoontes veranderen: patiënten die in behandeling zijn voor alcoholproblemen (N = 118), mensen uit de algemene bevolking (N =71) en eerstejaarstudenten psychologie (N=139). Op basis van een score > I op de Alcohol Use Disorder ldentiíication Test wordt een subgroep met gevaarlijke drinkgewoontes (N=183) geselecteerd. ConfÍrmatieve factoranalyse in deze subgroep wijst uit dat de drie SoC (vooroverwegen, overwegen, actie) niet kunnen worden bevestigd. Een volgende confirmatieve analyse bevestigt echter ook niet een onderlíggende factor van bereidheid tot verandering. Uit de principale componentenanalyse blijkt dat de items die verwijzen naar overwegingen rondom verandering én de voordelen van verandering laden op één factor. Daarnaast is er een Íactor die gei'nterpreteerd kan worden als de nadelen van verandering en een factor die geïnterpreteerd kan worden als de inschatting van eigen-effectiviteit. Op basis van deze drie factoren worden er drie schalen geconstrueerd: 'intentie voor verandering', 'nadelen van verandering' en 'eigen-effectiviteit' met een goede interne consistentie. Deze drie schalen onderscheiden mensen die verschillen in motivatie om hun drinkgewoontes veranderen, en is een positief verband tussen de 'intentie voor verandering'schaal (MfCQ) en de drie schalen van de Readiness to Change Questionnaire (RCO). Zowel de'intentie voor verandering' schaal (MÍCQ) als de'precontemplatie' en'actie' schalen (RCO) onderscheiden de mensen uit de algemene bevolking die na zes maanden minder zijn gaan drinken, hun drinkgewoontes niet hebben veranderd oí meer zijn gaan drinken. De'actie'schaal (RCO) en de hoeveelheid alcohol die tijdens de voormeting werd gedronken, zijn echter voorspellend voor 129

4 SUMMARY IN DUTCH verandering van drinkgewoontes. Deze Íollow-up gegevens van de zelírapportage van de drinkgewoontes moeten wel voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat ze bijvoorbeeld níet zijn vergeleken met uríne analyses ter controle van de betrouwbaarheid. De eerste onderzoeksvraag, of motivatie voor gedragsverandering te meten is met behulp van betrouwbaren valide vragenlijsten kan deels positief worden beantwoord. Zowel de schalen van de URICA-NL als de schalen van de MÍCQ zijn betrouwbaar; daarnaast onderscheidt de laatste vragenlijst mensen die verschillen in de mate van motivatie voor verandering van drinkgewoontes. De gegevens over de voorspellende validiteit van de MfCQ in hooídstuk 3 moet echter voorzichtig worden geïnterpreteerd. De voorspellende validiteit van zowel de URICA-NL als de MfCQ zou met meer betrouwbare Íollow-up gegevens in de toekomst kunnen worden onderzocht. Wat betreft het daadwerkelijk bestaan van verschillende stadia van verandering of een onderliggend continuum van bereidheid tot verandering, geven de resultaten in hoofdstuk twee en drie meer aanleiding te pleiten voor een onderliggend continuum dan voor het bestaan van verschillende stadia. Zowel de hoge intercorrelaties van de URICA-NL als de factor'intentie tot verandering' ondersteunen deze gedachte. De huidige resultaten zijn echter niet geschikt om een harde uitspraak te doen over het bestaan van de diverse stadia. Bovendien heeít het SoC- model grote heuristische waarde (Littrel& Girvin,2002\. ln deel twee van het huidige proefschrift wordt het belang van motiverende gespreksvoering (motivational interviewing, Ml) en algemene gespreksvaardigheden in de verslavingszorg benadrukt. Ten eerste omdat Ml zowel een doeltreffende als een kosteneffectieve gesprekstechniek is gebleken. Ten tweede omdat factoren als empathie, echtheid en cliëntgerichte houding van ínvloed zijn gebleken op behandeluítkomsten in zowel de psychotherapie als een medische behandeling. Daarom is van belang aan beiden aandachte besteden in de verslavingszorg. 130

5 Suuvnny tn DUTcH In hoofdstuk vier worden de principes en valkuilen van Ml uitgebreid beschreven. Het eerste principe is dat van onvoorwaardelijke acceptatie door een hulpverlener, het tweede is het uitvergroten van cognitieve dissonantie, het derde is het meegaan met eventuele weerstand voor verandering en het vierde is vertrouwen in de eigen-eífectiviteit van de cliënt vergroten. In de eerste beschrijving Ml (Miller& Rollick, 1991) wordt nog een vijfde principe genoemd namelijk het vermijden van discussie.ln 2002 wordt dit principe beschreven als een valkuil van motiverende gesprekvoering namelijk het kiezen van één kant in een gesprek over verandering. De overige valkuilen zijn: meer vragen stellen dan reflecteren: de cliënt conf ronteren, beschuldigen, veroordelen en labelen; voor de cliënt uit te hollen in het veranderproces en expert zijn van verandering. ln hoofdstuk vier wordt verder de inhoud van de Motivational lnterviewing SkÍll Code (MISC; Miller, 2000) kritisch geëvalueerd. Het blijkt dat alle principes van Ml in de MISC aanwezig zijn, maar niet alle valkuilen. De MISC wordt vervolgens toegepast op 39 hulpverlener-cliënt rollenspelgesprekken tijdens een training Ml. Vijf onafhankelijke codeurs komen voor meer dan 80% overeen op de algemene beoordelingen van de MISC zoals bijvoorbeeld 'acceptatie'. Verder komen zij voor tweederde overeen wat betreft het coderen van individuele hulpverlener en cliëntuitspraken. Tenslotte worden verbatim teksten van drie hulpverlenercliënt gesprekken, die in grote mate overeenkomen met een ideaal motiverend gesprek, onderzocht op het voorkomen van Ml-valkuilen. Hulpverleners blijken ondanks een hoge mate van toepassen van de principes van Ml, toch in enkele Ml-valkuilen te trappen. Deze valkuilen kunnen niet worden gecodeerd met behulp van de MISC. Dit maakt de MISC een minder bruikbaar instrument om een training in motiverende gesprekvoering te beoordelen. In hoofdstuk vijf wordt het effect van algemene gespreksvaardigheden zoals empathie, echtheid en structurering van een gesprek in zowel de psychotherapie, dokter-patiënt communicatie als in de verslavingszorg benadrukt. Uit de psychotherapie studies en de dokter-patiënt 131

6 SUMMARY IN DUTCH communicatieliteratuur blijkt dat deze algemene vaardigheden efíect hebben op de uitkomst van een behandeling. Er zijn in deze onderzoeksgebieden dan ook diverse codeersystemen ontwíkkeldie aandacht besteden aan deze algemene vaardigheden. Binnen de verslavingzorg is er maar één instrument dat specifiek aandacht besteedt aan algemene gespreksvaardigheden: de Yale Adherence and Competence Scale (YACS, Carroll, 2000). Met dit codeersysteem kunnen h ulpverlenersvaardigheden zowel op'f requentie van voorkomen'als op 'bekwaamheíd van uitvoering'worden beoordeeld. De YACS heeft echter geen items geformuleerdie niet in een verslavingshulpverleningsgesprek mogen voorkomen zoals het in discussie gaan met een cliënt. Verder blijkt uit de vergelijking van de YACS met de codeersystemen uit psychotherapiestudies en de dokter-patiënt communicatieliteratuur, dat er enkele essentiëlelementen missen. Daarom wordt besloten de YACS algemene gespreksvaardigheden items uit te breiden met items vanuit de psychotherapiestudies en de dokter-patiënt communicatieliteratuur en worden er'verboden' gesprekselementen toegevoegd. Verder wordt de manier van coderen veranderd zodat er een praktisch instrument ontstaat: het Codeersysteem voor de Integriteit van een Behandeling - Algemene gespreksvaardigheden (Coding System for Integrity of Treatment - General communication skills; CoSIT-G). In totaal bevat de CoSIT-G 24 items die op 'frequentie' en 'bekwaamheid' meten. In hoofdstuk vijf worden twee studies beschreven waarin de CoSIT-G wordt gebruikt door in totaal negen onafhankelijke codeurs. Vier codeurs coderen 83 hulpverlener-cliënt gesprekken in de verslavingszorg en vijf coderen 119 hulpverlener-cliënt rollenspellen verzameld rondom een training motiverende gespreksvoering. De diverse hulpverleners verschillen in opleidingsniveau en werkervaring. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid beide studies is goed, met uitzondering van de score op 'bekwaamheid'van het item 'complimenteren'. Verder is de CoSIT-G in staat hulpverleners met een verschillende opleidingsniveau van elkaar te onderscheiden. Een 132

7 SuvvRnY rn DUToH beperking van deze studie is dat de CoSIT-G niet is vergeleken met de YACS, en de voorspellende validiteit van de CoSIT-G niet is onderzocht. In hooídstuk zes van het huidige proefschrift worden de tot nu toe ontwikkelde codeersystemen voor Ml geëvalueerd op basis van reeds gepubliceerde gegevens. Het eerste instrument is de Simulated Client Interview Rating Scale (Arthur, 1999), waarvan echter onduidelijk is of het nu de frequentie oí bekwaamheid van Ml-technieken meet. Daarnaast hebben Barsky & Coleman (2001) de Motivational Interviewing Process Code ontwikkeld, waarmee zowel de principes en valkuilen van Ml kunnen worden gecodeerd. De door hen gerapporteerde interbeoordelaarsbetrouwbaarheden zijn echter ondermaats. Recentelijk hebben Lane and Rollnick (persoonlijke communicatie) de Behaviour Change Counselling Index (BECCI) ontwikkeld om een training in deze aan Ml verwante techniek te evalueren. Er zijn echter nog geen gegevens bekend over de psychometrische kwaliteiten van de BECCI. Tenslotte is er de Motivational lnterviewing Skill Code (Miller,2000), uitgebreid beschreven in hoofdstuk drie, die alle principes van Ml bevat, maar niet alle valkuilen. Daarnaast is het een arbeidsintensief instrument. Daarom is een nieuw codeersysteem ontwikkeld in aanvulling op de CoSIT-G: het Codeersysteem voor de Integriteit van een Behandeling - Motiverende Gesprekvoering (Coding System for the Integrity of Treatment - Motivational lnterviewing; CoSIT-Ml). Alle principes van Ml worden erin gecodeerd op 'Írequentie'en'bekwaamheid' evenals de aan- of afwezigheid van Mlvalkuilen. Daarnaast zijn er 17 items geformuleerdie een Nederlands protocol voor Ml (Schippers& de Jonge,2002) beschrijven, die gescoord worden op'frequentie'. In totaal bestaat de CoSIT-Ml uit 29 items waarmee vijf onafhankelijke codeurs 47 rollenspellen voor en na een training in motiverende gesprekvoering coderen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de vijf codeurs is goed, opnieuw met uitzondering van de score op 'bekwaamheid' van het item 'complimenteren'. De scores op de principes van Ml op 'Írequentie', het aantal Ml-valkuilen waarin hulpverleners getrapt zijn en het 133 f

8 SutvttrlnRy tn DUTCH inhoud van een hulpverleningsgesprek. Deze gegevens kunnen worden gebruiktijdens de supervisie van een hulpverlener of om de vaardigheden van een hulpverlener te relateren aan de uitkomsten van zijn behandelingen. 135

9 SUMMARY IN DUTCH aantal stappen in het protocol dat hulpverleners genomen hebben, verschillen vóor en ná de Ml-training. De bekwaamheid waarmee hulpverleners de principes van Ml toepassen, verschilt echter niet vóór en ná de Ml-training. Voor een toename van bekwaamheid van gesprekvoering is wellicht meer training nodig. Verder is in deze studie de CoSIT-M niet vergeleken een ander codeersysteem voor Ml, dat zou wel gewenst zijn in een volgende studie om de validiteit beter te onderzoeken. De tweede onderzoeksvraag, of gespreksvaardigheden van h ulpverleners, met name Ml-vaardigheden, op een betrouwbaren valide manier kunnen worden gecodeerd, kan positief worden beantwoord. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de zowel MISC, de CoSIT-G als de CoSIT-Ml zijn redelijk tot goed. De inhoudsvaliditeit van de MISC is echter bekritiseerd en de concurrerende validiteit van de CoSIT-G en de CoSIT-Ml moet nader worden onderzocht. Daarnaast blijft coderen van hulpverlenersgesprekken, ondanks het vereenvoudigen van de bestaande systemen, arbeidsintensief en neemt het trainen en begeleiden van codeurs veel tijd in beslag. Onderzoekers die de implementatie van evidence-based behandelingen bestuderen moeten zich dit realiseren. Het verdient aanbeveling om tevoren te bepalen welke vragen men met de codeerdata wil beantwoorden om, op basis daarvan, een geschikt codeersysteem te kiezen. Alle in het huidige proefschrift besproken instrumenten, de URICA-NL, de MfCQ, de MISC en de CoSIT hebben hun waarde in de verslavingzorg en zijn toepasbaar. De URICA-NL is geschikt om volgens het SoC-model mensen in te delen in verschillende stadia, waar zich echter wel het probleem van de gelijke scores op diverse schalen voordoet. De scores op de schalen MfCQ geven een completer beeld van iemands positie in het veranderproces en de 'intentie voor verandering' schaal is gevoelig voor kleine verandering. De MISC kan gebruikt worden om gedetailleerd een hulpverleníngsgesprek te analyseren, en de interactie tussen een hulpverlener en een cliënt in kaart te brengen. De CoSIT is geschikt om sneller een overzichte geven van de 134