Inkoopbeleid 2016 Wijkverpleging

Transcriptie

1 Inkoopbeleid 2016 Wijkverpleging

2 Inhoud Voorwoord 3 1 Missie CZ groep en visie op zorg 5 2 Inleiding wijkverpleging 7 3 Inhoudelijke beleidsdoelstellingen Afbakening aanspraak wijkverpleging Middellange termijnvisie wijkverpleging Levering van (wijk)verpleegkundige zorg Niet-toewijsbare zorg (S1) Toewijsbare zorg (S2) 11 4 Kwaliteitsbeleid wijkverpleging Algemeen Doelmatigheid Bijzondere doelgroepen Casemanagement dementie Intensieve Kindzorg Palliatief terminale zorg Regiefunctie complexe wondzorg 18 5 Contracteerproces Contractpartners Bestaande zorgaanbieders Nieuwe zorgaanbieders Zzp ers Selectiecriteria overeenkomsten Overeenkomst niet toewijsbare zorg (S1) Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) + addendum Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) Zzp ers Onderlinge dienstverlening Financieel kader Diversiteit verzekerden Tijdpad 24 6 Bereikbaarheid 25 7 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep 25 Bijlage 1 Voorwaarden dementieketens 27 Bijlage 2 Zorgbrede Governancecode 29 Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor Wijkverpleging. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument 2016 te publiceren, met daarin wijzigingen op het voorliggende document. Indien wij niet uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument Wijkverpleging publiceren, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.

3 Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen. Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij best in class zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid. Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden. 3

4 Daarbij stimuleren we in onze contracten shared decision making zodat verzekerden bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken. Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg 4

5 1 Missie CZ groep en visie op zorg CZ groep is een niet op winst gericht zorgverzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toegankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een license to operate die uitdagingen en dilemma s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevingsvermogen vraagt. Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg. Wij zijn niet bang voor het agen deren van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorgverzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen. Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep ener zijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regisseur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorgverzekering van de merken Delta Lloyd en OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorgverzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep. CZ als inkoper van zorg Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee 5

6 Hoeveelheid zorg Kosten de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbe teren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we waardebeïnvloedende elementen uitgewerkt. Waarde van geleverde zorg De kosten van zorg worden bepaald door: 1 de hoeveelheid zorg; 2 de kostprijs per zorgeenheid. Kwaliteit Waardebeïnvloedende elementen die wij meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg, zijn praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorgeenheid kijken wij met name naar mogelijkheden tot substitutie. Kostprijs per zorgeenheid Resultaat Patiëntgerichtheid De kwaliteit van zorg wordt bepaald door: 1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie. 6

7 De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en best practices. De doelen die de verzekerde nastreeft met de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend. 2 Inleiding wijkverpleging De wijkverpleging maakt sinds 1 januari 2015 onderdeel uit van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het inkoopjaar 2015 werd beschouwd als overgangs jaar, waarbij de zorginkoop met betrekking tot wijkverpleging in representatie is vormgegeven. De totale transformatie van de verpleegkundige in de wijk is een meerjarig proces en voor de aanspraak wijkverpleging wordt een nieuw bekostigingsmodel ontwikkeld. Ten tijde van het schrijven van dit inkoopbeleid heeft VWS nog geen besluit genomen over het bekostigingsmodel voor Daarom borduren wij voort op het huidige bekostigingsmodel. Wel gaan we daarbij uit van inkoop voor eigen verzekerden. Het komende jaar leggen wij de focus op de ontwikkeling van goede wijkverpleegkundige zorg, voldoende samenhang binnen de eerste lijn en een naadloze verbinding met het sociale domein. CZ wil transparantie over de geleverde kwaliteit en doelmatigheid van de wijkverpleging en belonen daar waar betere uitkomsten van zorg worden gerealiseerd. CZ hanteert bij de totstandkoming van het zorg inkoopbeleid wijkverpleging 2016 een systematiek van marktconsultatie. Hiertoe is overleg gevoerd met zorgaanbieders, gemeenten en cliëntorganisaties. Dit document is het startsein om met elkaar in gesprek te gaan, om onze contractpartners voor 2016 vast te stellen. We staan hierin stil bij het inkoopbeleid wijkverpleging voor 2016, de gewenste ontwikkelingen op de middellange termijn en de procedure rondom de inkoop wijkverpleging

8 3 Inhoudelijke beleidsdoelstellingen 3.1 Afbakening aanspraak wijkverpleging De aanspraak Wijkverpleging is als volgt geformuleerd: Zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Door te verwijzen naar zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden valt het gehele beroepsarsenaal van de verpleegkundigen onder de Zvw: niet alleen de verpleegkundige handelingen (zorgverlening en verzorging), maar ook het coördineren, signaleren, coachen en preventie. In detail ziet de aanspraak Wijkverpleging er als volgt uit: Extramurale verpleging (VP). Extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij somatische aandoening en/of primaire medische problematiek. Bij Intensieve Kindzorg (IKZ) en Palliatief terminale zorg (PTZ) valt ook begeleiding onder de aanspraak en bij IKZ kinderhospice en/of Kinderdagverblijf het verblijf. Medische specialistische verpleging thuis (MSVT). Dit is verpleging die mensen thuis ontvangen, onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist. CZ is op dit moment bezig om het inkoopbeleid ten aanzien van MSVT een andere vorm te gaan geven. Binnenkort volgt meer informatie over dit onderwerp. Ten tijde van het schrijven van dit beleid is er landelijk nog geen duidelijkheid over het al dan niet verlengen van de subsidieregeling Eerstelijnsverblijf en de subsidieregeling Behandeling extramuraal. Ook is niet duidelijk of deze regelingen definitief ondergebracht worden onder de Zvw. Als dit duidelijk is, publiceert CZ hierover aanvullend beleid. 3.2 Middellange termijnvisie wijkverpleging Goede wijkverpleging, in combinatie met een sterke eerste lijn, kan de kwaliteit van leven van onze verzekerden in de thuissituatie vergroten. 8 Ook kan het een beroep op zwaardere zorg en escalatie naar de tweede lijn zoveel mogelijk voorkomen of uitstellen. Zorg en ondersteuning in de nabijheid moeten onze verzekerden in staat stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom. De focus ligt hierbij op zelfredzaamheid, eigen regie, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. We streven naar wijkverpleging die precies past bij wat onze verzekerden nodig hebben in aansluiting op wat ze zelf en/of met hun omgeving kunnen organiseren. De vraag van onze verzekerden en hun (on)mogelijkheden moeten bepalend zijn voor de zorg of ondersteuning die zij ontvangen. De wijkverpleegkundige is hierbij, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg. En de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgverleners binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. De zorg dichtbij de verzekerde moet doelmatig en kwalitatief goed zijn. Het is belangrijk dat zorgaanbieders de ingezette wijk verpleegkundige zorg goed afstemmen op de zorg die wordt aangeboden vanuit andere domeinen, zoals het

9 sociale domein en het medische domein. Wat werkt kan lokaal verschillen. Zorg in de eerste lijn CZ stelt zich ten doel om het zorgaanbod meer in samenhang tot stand te laten komen. En wij werken toe naar een integrale visie gericht op een optimale kwalitatieve en doelmatige inzet van zorg binnen de eerste lijn. De wijkverpleegkundige, de Wmo-professional en de huisarts delen kennis en ervaring en staan in nauwe verbinding met elkaar. Alleen wanneer deze professionals samenwerken kan de juiste zorg worden geboden en onnodige zorginzet worden voorkomen. Binnen het medische domein is vooral samenwerking met de huisartsen nodig om tot meer samenhang te komen en een sterkere eerste lijn neer te zetten. Concreet vertaalt dit zich in het volgende: Daar waar zowel de huisarts als de wijkverpleegkundige een rol hebben en een gezamenlijk medisch zorgdoel in de zorgverlening van de verzekerde, verwacht CZ dat deze beide professionals afstemming hebben over het gezamenlijk zorgdoel, de rol die iedere professional heeft en wie het zorgproces en het zorgplan bewaakt. De huisarts, wijkverpleegkundige en Wmoprofessional hebben onderling afstemming over het in kaart brengen van de kwetsbare verzekerden in een wijk. Het is duidelijk wie er binnen de huisartsenpraktijk en het wijkteam aanspreekpunt zijn voor de andere partij. 3.3 Levering van (wijk)verpleegkundige zorg De aanspraak Wijkverpleging wordt ingekocht en bekostigd in twee segmenten. Het eerste segment (S1), richt zich niet op individuele verzekerden maar op collectieve (wijk)taken. Het tweede segment (S2), de toewijsbare zorg, bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen Niet-toewijsbare zorg (S1) Directe en indirecte signalen dat iemand een behoefte heeft aan zorg en/of ondersteuning worden snel en doeltreffend opgepakt. Een wijkverpleegkundige in segment 1 is de ver bindende schakel tussen zorgvragers en zorgverleners binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. De wijkverpleegkundige voert collectieve (wijk)taken uit die veelal niet toewijsbaar zijn aan een individuele burger. Zoals het signaleren, aangaan, en onderhouden van contacten uit het (sociale) wijknetwerk. De S1 wijkverpleegkundige kan ingezet worden bij een burger die een hulpvraag heeft vanuit meerdere domeinen, maar waar nog geen directe zorg vanuit de wijkverpleging plaatsvindt en waar een integraal hulpaanbod noodzakelijk is. De S1 wijkverpleegkundige is rechtstreeks toegankelijk en wordt benaderd door andere partijen in het zorgveld, zoals een huisarts, een transferverpleegkundige, een medewerker van de huishoudelijke hulp, een Wmo-professional, door een welzijns- of vrijwilligersorganisatie of door andere thuiszorgaanbieders. Ook kan zij 1 in aanraking komen met kwetsbare burgers via een spreekuur, 1 Waar bij wijkverpleegkundige (en verzorgende) wordt verwezen naar zij en haar gelieve ook te lezen hij en zijn. Omwille van de leesbaarheid is gekozen om niet telkens de dubbele notatie te gebruiken. 9

10 een wijksteunpunt of doordat zij huisbezoeken aflegt. Het is dan ook van belang dat de S1 wijkverpleegkundige zich toegankelijk (vindbaar) maakt en beschikbaar is voor burgers en pro fessionals in haar wijk, bijvoorbeeld door haar naam en telefoonnummer te verspreiden. Andersom weet de wijkverpleegkundige ook welke professionals er rondlopen in de wijk (bijvoorbeeld casemanagers dementie) en hoe zij deze kan benaderen. De S1 wijkverpleegkundige komt, met behulp van triagerende gesprekken (keukentafelgesprek) en in goede afstemming met het (sociale) wijknetwerk, tot case finding. Het eerste doel van de S1 wijk verpleegkundige is om ervoor te zorgen dat mensen (weer) in hun eigen kracht komen te staan, zodat zij zich zonder formele zorg kunnen redden. Bijvoorbeeld door het geven van een zelfzorgadvies, een mantelzorgadvies of een doorverwijzing naar de Wmo. In sommige gevallen kan iemand echt niet meer voor zichzelf zorgen (ook niet samen met zijn omgeving) en is verwijzing naar zorgaanbieders in de Zvw nodig. Wanneer een S1 wijkverpleeg kundige concludeert dat er structureel profes sionele verzorgende of verpleegkundige zorg nodig is, dan informeert zij de burger (op onafh ankelijke wijze) over de keuze aan zorgaanbieders en verwijst zij door. Het is mogelijk dat de burger kiest voor de zorgaan -bieder waar de S1 wijkver pleeg kundige werkzaam is. Deze S1 wijkverpleeg kundige kan vanuit haar S2-rol de indicatie stellen, eventueel direct gevolgd door zorgver lening. We gaan ervan uit dat enkelvoudige zorgvragen, zoals incidenteel een wondje verzorgen, direct worden opgepakt door de wijkverpleegkundige en dat daar geen volledige indicatie of doorverwijzing naar segment 2 voor moet komen. Het is van belang dat er tussen een wijkverpleegkundige en Wmo-professional afspraken zijn gemaakt over wie het keukentafelgesprek voert (of samen), of er geen dubbele vragen worden gesteld, hoe de betrokkenheid van de huisarts is en wie de coördinatie voert over een casus. Het is ook moge lijk dat de S1 wijkver pleegkundige en de Wmo-professional de methodieken van vraagverhel dering met elkaar afstemmen. De S1 wijk - ver pleeg kundige zoekt tevens de afstemming met de huisarts als er sprake is van medische problematiek. De wijze waarop de S1 wijkverpleegkundige is gepositioneerd ten opzichte van het sociale wijkteam kan per gemeente verschillen. De positionering van de S1 wijkverpleegkundige in het wijkteam dient aan te sluiten bij de wijze waarop de gemeente het sociale domein heeft ingericht. Het is niet de bedoeling dat de S1 wijkverpleeg kundige structureel participeert in brede over leggen rondom het Wmo-domein, dat zij zich op sociale problematiek concentreert of dat zij de toegang bepaalt (indiceert) voor het Wmo-domein. Hierover kunnen de zorgaanbieder en de gemeente zelf eventueel gezamenlijk aparte (financierings)afspraken maken. Als er geen sprake is van een mogelijke zorgvraag, dan wordt het signaal door geleid naar een andere wijkprofessional. Daarom is het van belang dat vooraf bepaald wordt welke professional het eerste aanspreekpunt is. 10

11 CZ is van mening dat de S1 wijkverpleegkundige in beide segmenten (S1 en S2) werkzaam moet zijn en daarmee dus ook de kern van haar pro fessie uit voert (S2). Een goede S1 wijkver pleeg kundige heeft naast netwerk-, coördinerende en signalerende capaciteiten ook een goed beeld van de wijk met haar burgers, professionals en de aanwezige (sociale) voorzieningen. Segment 1 Niet-toewijsbaar: wijk/buurt Signaaltaken Signaleren en onderkennen van zelfzorgtekort Stimulerende taken Zelfredzaamheid bevorderen (voorkomen van formele zorg) Netwerktaken Aangaan/onderhouden contacten met wijknetwerk Wijknetwerk Zvw Wmo Toewijsbare zorg (S2) De toewijsbare zorg bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen. Naast de daadwerkelijke zorgverlening, ligt er voor de verpleegkundigen ook een taak met betrekking tot het indiceren, stimuleren, signaleren en coör dineren op cliëntniveau. Niet alleen in segment 1 dient er afstemming te worden gezocht met het wijknetwerk. Ook op cliëntniveau in segment 2 moet de verzorgende of verpleegkundige breder kijken dan de zorgvraag van de cliënt en waar nodig afstemmen met bijvoorbeeld de (huis) arts. Deze taken dragen eraan bij dat de zorg op maat en doelmatig geleverd wordt aan een verzekerde. Het betreft samenhangende zorg op individueel verzekerdenniveau bij meervoudige gezond heids problemen, waarbij afstemming tussen medisch en sociaal domein nodig is. Wanneer een verzekerde met een zorgvraag zich meldt bij de zorgaanbieder in segment 2, dan wordt door de zorgaanbieder kritisch bekeken of deze de gevraagde zorg kan leveren, waarna hij verantwoordelijk is voor de indicatiestelling, het opstellen van een zorgplan, de zorglevering en de zorgevaluatie. Voor wat betreft de indicatiestelling is het aan de verpleegkundige om de behoefte van de verzekerde aan verpleging en verzorging naar aard, inhoud en omvang te bepalen. Dat wil zeggen: zij kan een verpleegkundige diagnose stellen, bepalen welke verpleegkundige of ver zorgende handelingen verricht moeten worden en hoeveel de verzekerde nog zelf kan. De indicatie wordt uiteindelijk vervat in een met de verzekerde afgestemd zorgplan. Segment 2 Toewijsbaar: individuele verzekerde Indicatietaken Verwijzen naar/toewijzen van professionele zorg Uitvoerende taken Lijfgebonden zorg Zvw Coördinatietaken Coördinatie van zorg bij complexe problematiek 11

12 Indicatiestelling De zorgaanbieder heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige bij de indicatiestelling volgens het meest recente normenkader van de V&VN werkt. En in het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes ontzorgen, eigen kracht, inzetten informele zorg, regie bij de verzekerde en actief betrekken bij het sociale domein. De indicatiestelling wordt uitgevoerd door een verpleegkundige niveau 5. In het indicatiegesprek wordt ook gesproken over het doel, de keuzemogelijkheden, voor- en nadelen van deze mogelijkheden en de uiteindelijke keuze die de verzekerde maakt. Zorgplan Op basis van de indicatie wordt het zorgplan opgesteld dat voldoet aan de Richtlijn Ver pleegkundige en verzorgende verslaglegging (2011) 2 van de V&VN. Daarin staan onder andere de aanwezige zorgproblemen, de benodigde inter venties, beoogde resultaten en evaluatie. De verpleegkundige bespreekt tenminste twee keer per jaar, of vaker indien daar aanleiding toe is, het zorgplan met de verzekerde. De verpleegkundig zorgt er ook voor dat het zorgplan continu up-todate blijft van aard, volume en duur (PDCA). In het zorgplan worden de volgende onderdelen van het verpleegkundig handelen vastgelegd: het doel van de zorgverlening: wat wil de verzekerde en hoe wil hij dat doel bereiken; de aard van de geplande zorg (handelingen en prestatie) verdeeld in het aantal minuten per week (in eenheden van vijf minuten) en het aantal zorgmomenten per week; het minimaal in te zetten functieniveau van professionals per prestatie. Hierbij wordt door de verpleegkundige rekening gehouden met het maximaal aantal zorgverleners per verzekerde (zie landelijke minimumeisen 2015) 3 ; startdatum en verwachtte duur van de te leveren zorg per prestatie; afspraken die met de verzekerde worden gemaakt omtrent tijdstippen van zorgverlening, vakantieperiodes, etc. Om de administratieve lasten te verlichten is het mogelijk om de declaraties te baseren op het zorgplan voor S2. Het zorgplan dient dan continu goed aan te sluiten bij de daadwerkelijk geleverde zorg. Als de zorgbehoefte verandert, dan dient het zorgplan te worden aangepast. De zorginzet mag 12 hierbij niet meer dan tien procent afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van reguliere zorg. De zorginzet mag niet meer dan vijf procent afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van complexe zorg zoals PTZ, casemanagement dementie en gespecialiseerde verpleging. Er zijn situaties waarbij het op- en/of bijstellen van het zorgplan niet in verhouding staat tot de te verlenen zorg. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een incidentele eenvoudige zorgvraag, zoals het aanleren van aan- en uittrekken van steunkousen. Of in bepaalde complexe situaties, waarbij sprake kan zijn van een dagelijks veranderende zorgvraag. In die situaties adviseren wij zorgaanbieders hun declaratie niet te baseren op het zorgplan, maar om de geleverde uren gewoon te registreren. Zo voorkomen we dat het zorgplan continu moet worden bijgesteld. 2 samenvattingskaart-verpleegkundige-en-verzorgende_ verslaglegging.pdf 3 CZ Zorginkoopdocument Wijkverpleging 2015, p.15, inkoopdocument%20wijkverpleging_def.pdf

13 Het zorgplan heeft dan slechts tot doel om afspraken rondom doelen en zorginzet met de verzekerde helder te maken. Indicatiestelling bij pgb Het beleid betreffende pgb valt buiten de scope van de zorginkoop wijkverpleging. Indicatiestelling voor een pgb voor een verzekerde valt echter onder segment 2. CZ koopt de prestatie Indicatiestelling pgb in 2016 selectief in bij een klein aantal ook voor S2 gecontracteerde zorgaanbieders die zich hierin transparant en toetsbaar opstellen. Ook bij de indicatiestelling pgb wordt gestuurd op eigen kracht en betrokkenheid van mantelzorg en geldt het normenkader van de V&VN. Als de verzekerde aangeeft dat zijn voorkeur uitgaat naar een pgb als leveringsvorm, zal hij hiervoor toestemming moeten vragen aan CZ. Voor de aanvraag van een pgb verwijst CZ naar het meest recente pgb-reglement. Verder merkt CZ op dat verzekerden alleen in aanmerking komen voor een pgb indien sprake is van Intensieve Kindzorg of van een grote zorgbehoefte op vaak wisselende tijdstippen die niet het gevolg is van ouderdomsproblematiek. In alle andere gevallen is het zinvol dat de wijkverpleegkundige al bij de indicatiestelling probeert de verzekerde naar zorg in natura te geleiden. 4 Kwaliteitsbeleid wijkverpleging 4.1 Algemeen CZ definieert goede zorg als zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert. Zoals in hoofdstuk 1 al duidelijk werd, is er sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn zorg doelstellingen worden gehaald met een hoge kwaliteit van zorg tegen lage kosten. Wij willen dus zorg inkopen bij zorgaanbieders die inzetten op hoge kwaliteit én kostenbeheersing. Dan is de waarde voor de verzekerde zo groot mogelijk. Goede zorg is zorg die voldoet aan alle profes sionele standaarden, die in nauw overleg met de verzekerde wordt geleverd en die de cliënt en het bevorderen van zijn eigen regie centraal stelt. Om deze redenen is het belangrijk dat een zorg aanbieder continu bezig is met kwaliteit. Dit komt bijvoorbeeld naar voren bij het voldoende opleiden van personeel (nu en voor de toekomst). Daarnaast is het belangrijk om continu bezig te zijn met het meten van kwaliteit en cliënttevredenheid (o.a. Mediquest) in overleg met de cliëntenraad. Tot slot wil CZ een aantal specifieke punten onder de aandacht brengen: Als na het stellen van de indicatie blijkt dat een zorgaanbieder zelf niet de meest aan gewezen partij is om bepaalde zorg te verlenen, wordt dit met de verzekerde besproken en wordt deze mogelijk doorgestuurd. 13

14 Het grootste verbeterpotentieel zien wij bij wondzorg in de thuissituatie en in de verpleeghuizen. Daarom achten wij goede monitoring van belang. Ervaring uit de verschillende pilots leert dat er mogelijk sprake is van onderliggend lijden wanneer een wond langer dan 6-8 weken open blijft. De verpleegkundige schakelt in dit geval met een specialist om het behandelplan te bespreken. Wij verwachten dat de wijkverpleegkundige ook kijkt naar de mondgezondheid van de cliënt. Het verband tussen mondgezondheid, kauwfuncties en algemene gezondheid wordt steeds meer en beter aangetoond door weten schappelijk onderzoek. De mondgezond heid houdt verband met diabetes mellitus, nierziekten, dementie, cognitieve functies, etc. Indien nodig kan de wijkverpleegkundige de cliënt verwijzen naar de tandarts. Er bestaat binnen CZ, maar ook landelijk, een grote behoefte aan een bekostigingsmodel op basis van uitkomsten. CZ wil graag een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van deze bekosti gingsstructuur, zodat het geleverde resultaat uiteindelijk de basis kan worden voor het maken van de inkoopaf spraken. CZ verwacht dat de zorgaanbieders meewerken aan deze ontwikkeling. 4.2 Doelmatigheid Doelmatige zorg is zorg die aansluit bij de zorg behoefte van de verzekerde, zoals door de professional vastgesteld, waarbij de zelf- en samenredzaamheid gestimuleerd wordt en de inzet van informele zorg altijd prevaleert boven de inzet van formele zorg. Ook in 2016 zal de zorgaanbieder moeten sturen op het volume en de gemiddelde kosten van de geleverde zorg per verzekerde in zorg. CZ onderzoekt doelmatige zorgverlening en kosteneffectiviteit en op onderstaande zaken leggen wij de focus: Zorg wordt daar waar mogelijk afgebouwd. De zelfredzaamheid van de verzekerde en diens omgeving wordt optimaal bevorderd door advies, instructie en voorlichting. Er wordt alleen zorg ingezet daar waar professionele wijkverpleegkundige zorg nodig is, in verband met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop (gepast gebruik). Er wordt gebruikgemaakt van alternatieve oplossingen waarbij het slimmer organiseren van zorg centraal staat en tot goede resul taten leidt. Denk hierbij aan e-health, domotica, WeHelpen, etc. voor zover deze alternatieve oplossingen doelmatiger zijn dan de reguliere zorg. CZ zal een benchmark uitvoeren op regio- en zorgaanbiederniveau. Per regio worden verschillen in kaart gebracht zoals aantal verzekerden in zorg en zorgverbruik van deze verzekerden. De benchmark op zorgaanbiederniveau zal inzicht geven op kwaliteit en op de gemiddelde kosten per ver zekerde. Ook zal deze onverklaarbare praktijkvariatie in beeld brengen en de verschillen tussen het aandeel verzekerden in zorg per regio. De bench mark wordt als handvat gebruikt voor de bepaling van de productieafspraken van de zorgaanbieder. Kwalitatief goede en doelmatige zorg wordt beloond. 4.3 Bijzondere doelgroepen CZ zal voor een aantal bijzondere doelgroepen selectief zorg inkopen. Dit betekent dat de zorgaanbieder naast de reguliere eisen ook aan 14

15 specifieke eisen moet voldoen om de kwaliteit van zorg te waarborgen Casemanagement dementie In de komende jaren wordt een steeds grotere groep mensen in Nederland geconfronteerd met dementie. Door het toenemend aantal ouderen neemt het aantal mensen met dementie toe. Het overheidsbeleid, dat erop gericht is mensen met dementie zo lang mogelijk thuis te laten wonen, zorgt voor een toenemende druk op mantelzorgers. Tegelijk neemt ook de druk op de zorgkosten toe. Omdat CZ ervan overtuigd is dat de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun mantelzorgers beter kan en moet in Nederland, heeft CZ dementie benoemd tot strategisch speerpunt. In de komende drie jaar wordt daarom het programma dementie uitgerold. Het pro gramma richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, het toegankelijk houden van de zorg en het beheersbaar houden van de kosten. Dit wil CZ doen door expertise en ervaring (van zichzelf en van haar partners) te combineren tot innovatieve concepten en door te sturen door middel van (selectieve) zorginkoop op basis van kwaliteit en In de wijkverpleging vertalen we deze doelstelling naar de selectieve inkoop van de functie case management dementie. Onder casemanagement dementie verstaan we het systematisch aan bieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal samenwerkings verband gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van niet pluis of de diagnose tot aan opname (in een woonvorm voor mensen met dementie) of overlijden. 4 De zorg wordt uitgevoerd door een casemanager dementie niveau 5 (niet per definitie zijnde HBO-V), met een erkende opleiding voor case management. In het eerste stadium dat de verzekerde of zijn mantelzorger een (zorg)vraag hebben, wordt de zorg veelal uitgevoerd door een generalist zoals bijvoorbeeld een Wmo-consulent, POH er, ouderenconsulent of wijkverpleegkundige. Indien de zorgvraag en de zorgorganisatie com plexer worden doordat er meerdere zorgdomeinen betrokken raken, kan de behoefte ontstaan aan een casemanager dementie en kan de zorg voor de verzekerde opgeschaald worden naar een specia list zoals de casemanager. Vanuit een doorverwijzing van de huisarts, wijk verpleegkundige S1 of een rechtstreeks signaal kan casemanagement ingezet worden. Casemanagement valt onder de aanspraak Wijkverpleging in de Zvw in segment 2 en dient dus geïndiceerd te worden. De indicatie wordt gesteld door een HBO-V verpleegkundige, die in voorkomende gevallen de casemanager kan zijn indien er naast casemanagement ook sprake is van wijkverpleegkundige zorg. Indien alleen casemanagement wordt ingezet, kan de indicatie ook worden gesteld door een casemanager die een andere opleiding op HBO-niveau heeft genoten (denk aan bijvoorbeeld SPH). De afspraken worden vastgelegd in het zorgplan, dat kan variëren van een eenvoudige afspraak ( vinger-aan-de-pols begeleiding ) tot een volledig uitgewerkt zorgplan met verschillende zorgmomenten en prestaties. Met nieuwe zorgaanbieders en zorgaanbieders die in 2015 niet gecontracteerd zijn voor casemanage ment dementie worden geen afspraken gemaakt voor casemanagement dementie in efficiëntie. 4 Zorgstandaard dementie, Alzheimer Nederland & Vilans,

16 Casemanagement dementie kopen wij daarnaast alleen in bij zorgaanbieders die zijn aangesloten bij de regionaal georga niseerde dementieketens (minimale eisen dementieketens zie bijlage 1) Intensieve Kindzorg Intensieve Kindzorg is zorg in de extramurale situatie die wordt geleverd door (kinder)thuis zorgorganisaties, verpleegkundig kinderdag verblijven (leeftijd 0-5 jaar) en kinderhospices. Deze zorg is voor verzekerden tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap en bij wie sprake is van behoefte aan permanent toezicht en/of bij wie 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn. Die zorg gaat gepaard met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Wanneer persoonlijke verzorging gepaard gaat met verpleegkundige zorg die het kind nodig heeft, valt de persoonlijke verzorging net als de verpleging, binnen de reguliere afspraken onder de Zvw. Wanneer er sprake is van persoonlijke verzorging van kinderen die niet samenhangt met verpleegkundige zorg, dan valt de uitvoering onder de Jeugdwet, die verantwoordelijkheid is van de gemeenten. In sommige gevallen is er een uitzondering en kan een kind geïndiceerd worden voor de Wlz (indien het kind ouder is dan 5 jaar en er sprake is van een ernstig verstandelijke beperking en blijvende behoefte aan permanent toezicht met 24 uur per dag zorg in nabijheid). Voor het bepalen van de zorgbehoefte binnen de verpleegkundige kinderdagverblijven en de kinderhospices wordt een gestandaardiseerde indicatiestelling gehanteerd. Voor kinderthuiszorg geldt dat het indiceren en organiseren van zorg wordt gedaan door een kinderverpleegkundige niveau 5 of een verpleegkundig specialist. De uitvoering kan ook gedaan worden door een kinderverpleegkundige niveau 4. 5 De Vereniging Gespecialiseerde Verpleegkundige Kindzorg heeft kwaliteitseisen voor de IKZ opgesteld. 6 Deze kwaliteitseisen dienen als uitgangspunt voor de inkoop in 2016: De zorgaanbieder werkt samen met de bij de intensieve kindzorg betrokken disciplines, zoals het ziekenhuis, kinderarts, huisarts, fysiotherapeut, consultatiebureau, centra voor thuisbeademing, medische kinderdagverblijven, kinderthuiszorg en hospices. De zorg, die afgestemd is met alle betrokken disciplines, dient verankerd te zijn in het zorgplan. De zorg richt zich op het toewerken naar een zo n groot mogelijke zelfredzaam heid van de ouders. Er is een cliëntenraad/ouderenraad. De zorg wordt geleverd door verpleeg kundigen die speciaal voor deze zorg zijn opgeleid. De zorgaanbieder (of deel hiervan) moet in bezit zijn van een pedagogisch plan. De zorgaanbieder moet in het bezit zijn van zorgprogramma s voor specifieke doel groepen, zoals palliatief terminale zorg en kindermishandeling. De zorgaanbieder kan alle persoonlijke en gespecialiseerde verpleegkundige (kind)zorg leveren bij thuiswonende kinderen. De (wijk) verpleegkundigen zijn hiervoor speciaal opgeleid en zijn 24 uur per dag beschikbaar op afspraak en op afroep. 5 Rapport Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke kinderen, Kwaliteitscriteria instellingen voor Intensieve Kindzorg, 2013, ja_ pdf 16

17 De verzekerde beschikt over een schriftelijke licha melijke, psychosociale en spirituele aard. 7 Zorgaanbieders zijn aangesloten bij de verklaring van de hoofdbehandelaar (medisch specialist/kinderarts) met daarin de diagno stiek en verantwoording (in inhoud en ter mijn) voor de te leveren zorg. Regeling Intensieve Kindzorg (voor kinderdag verblijven en hospices) Voor medische kinderdagverblijven en kinderhospices die als zodanig zijn benoemd door VWS geldt dat ook begeleiding en verblijf mogen worden Palliatieve zorg is multidisciplinaire zorg en onderdeel van een zorgketen. De palliatieve fase loopt vanaf het moment dat duidelijk wordt dat genezing niet (meer) mogelijk is tot aan het moment van overlijden. In de laatste fase, de stervensfase, verschuift de focus van de symptoomgerichte palliatie van het streven naar handhaven van de kwaliteit van leven naar het streven naar een zo goed mogelijke kwaliteit van regionale PTZ-keten en werken volgens het zorgpad stervensfase en/of de Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0. Zij maken gebruik maken van de PaTz-methode (PaTz zorgt voor een goede basis voor de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen/thuis zorg waardoor de kwaliteit in de palliatieve thuiszorg toeneemt) en/of volgens de LESA richtlijnen (Landelijke Eerstelijnssamenwer kingsafspraak). gedeclareerd conform de daarvoor gel dende sterven. Er zijn geen scherpe criteria voor het De zorgaanbieder werkt aantoonbaar samen decla ratieregels. Met nieuwe zorgaan bieders en zorgaanbieders die in 2015 geen IKZ hebben geleverd conform deze regeling, worden voor 2016 markeren van de start van de stervensfase. In de praktijk betreft het de laatste dagen voor het overlijden, waarin duidelijk is dat het stervensproces met het regionale team of maakt gebruik van subregionale consultatievoorzieningen (TOPZ: Team Ondersteuning Palliatieve Zorg). onomkeerbaar is. De vaststelling van de De zorgaanbieder maakt in het zorgplan naast geen afspraken gemaakt voor de regeling Intensieve Kindzorg Palliatief terminale zorg Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit stervensfase gebeurt vooral op basis van goede observatie en klinische ervaring en gebeurt altijd in overleg met de (huis)arts. Voor het leveren van extramuraal palliatief termi nale de fysieke, psychische en sociale aspecten tevens zichtbaar dat de cliënt de gewenste geestelijke/spirituele zorg wordt aangeboden en dat hij ook de naasten van de verzekerde begeleiding en nazorg biedt. van het leven verbetert van cliënten en hun thuiszorg gelden aanvullende voorwaarden: De zorgaanbieder draagt 24 uur per dag, naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en Zorgaanbieders hebben aantoonbaar ervaring 7 dagen per week zorg voor de beschikbaarheid van verpleegkundigen met deskundigheidsverlichten van lijden, door middel van vroeg tijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behan deling van pijn en andere problemen van met de levering van PTZ en leveren regelmatig zorg aan verzekerden in de laatste fase van hun leven. 7 Definitie WHO, 2002, 17

18 niveau 4 of 5, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te kunnen bieden (zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN). Daarbij is een verpleegkundige met minimaal niveau 4 ook de Eerst Verantwoor delijke Verpleegkundige voor de verzekerde. De zorgaanbieder zorgt ervoor dat mede werkers zich aantoonbaar scholen gericht op palliatieve zorg. De zorgaanbieder beschikt over een aan dachtfunctionaris voor palliatieve zorg die direct betrokken is bij het primaire proces Regiefunctie complexe wondzorg De wondzorg in Nederland kan en moet beter. We zien dat behandelaren hun best doen om een wond zo goed mogelijk te behandelen, maar dat zij vaak niet goed weten of zij wel de juiste persoon zijn om te behandelen. Het ontbreekt in het veld in veel gevallen aan goede triage en doorverwijsprotocollen (stepped care). En boven dien zijn er ook geen goede behandelstandaarden waardoor behandelaren niet altijd weten welke behandeling het beste is, en hoe ze bepaalde hulpmiddelen moeten gebruiken. Als gevolg hiervan blijven verzekerden vaak onnodig lang met een wond zitten, en is er in extreme gevallen soms zelfs amputatie nodig. Dit heeft een enorm effect op de kwaliteit van leven van deze verzekerden en op de kosten van de zorg. Dat kan anders. De afgelopen jaren heeft CZ door middel van verschillende pilots in diverse sectoren ervaring opgedaan met hoe wondzorg zou kunnen worden verbeterd. CZ wil in het jaar 2015 pilotpartners stimuleren om de opgedane kennis en ervaringen om te zetten in richtlijnen voor het behandelen van wonden en voor het vergroten van de kennis over een optimaal ketenmodel. Gedurende dit jaar en daarmee voor de zorginkoop 2016 zet CZ de rem op nieuwe initiatieven en pilots. Immers, zolang we niet weten welke kant we op willen, is het niet zinvol om nieuwe bloemen te laten bloeien. De zorginkoop 2017 zal worden gestoeld op de richtlijnen die CZ in 2015 samen met het veld ontwikkelt. In 2016 wil CZ in een klein aantal regio s proberen om samen met de pilotpartners de huidige pilots te helpen evolueren naar een ideaalmodel waarin stepped care, goede triage en protocollen en goed opgeleide professionals de standaard zijn. Op basis van deze ervaringen worden de plannen voor een verdere uitrol in Nederland ontwikkeld. Alleen in deze regio s kopen wij in 2016 de regiefunctie complexe wondzorg selectief in. Het leveren van de regiefunctie complexe wond zorg vindt in de extramurale zorg plaats onder de aanspraak Wijkverpleging. De zorg aanbieders dienen hiermee ook te voldoen aan de inkoopeisen zoals deze gesteld worden voor het leveren van wijkverpleging. 18

19 5 Contracteerproces 5.1 Contractpartners CZ maakt bij het sluiten van een overeenkomst met (potentiële) contractpartners voor wijkverpleging een onderscheid tussen bestaande zorgaanbieders, nieuwe zorgaanbieders en zzp ers Bestaande zorgaanbieders CZ ziet een bestaande zorgaanbieder als een zorgaanbieder die in 2015 een overeenkomst heeft met CZ zorgverzekeraar voor wijkverpleging of een zorgaanbieder die kan aantonen dat hij in 2015 een overeenkomst voor wijkverpleging met een andere zorgverzekeraar heeft. De voorwaarden waaraan een zorgaanbieder minimaal moet voldoen om voor contractering in aanmerking te komen zijn gelijk aan de landelijke eisen en uitsluitingsgronden in CZ voegt daaraan de volgende eisen toe: De kernactiviteit van de zorgaanbieder is het aanbieden van zorg passend binnen de aanspraak Wijkverpleging. De zorgaanbieder beschikt in 2016 over minimaal één AGB-code voor de zorgregi stratie en zorgdeclaratie. De zorgaanbieder voert periodiek een cliënttevredenheidsmeting uit, gebaseerd op de CQ-index, bespreekt de resultaten met de cliëntenraad en stelt gezamenlijk met de cliëntenraad verbeterplannen op. De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit naar de bereikte kwaliteit, gebruikmakend van indicatoren uit het landelijk kwaliteitskader. De zorgaanbieder heeft een samenwerkingsrelatie met het sociaal domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is. De zorgaanbieder heeft voldoende verpleegkundigen niveau 5 in dienst die de toegang bepalen, indiceren, coördineren en zorgplannen opstellen. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de Zorgbrede Governancecode ingevoerd (zie bijlage 2 voor een nadere uitwerking hiervan). CZ stuurt alle zorgaanbieders die in 2015 door een zorgverzekeraar zijn gecontracteerd voor wijkverpleging en die ook daadwerkelijk voor 2015 zorg hebben gedeclareerd bij CZ een standaard overeenkomst toe. CZ hanteert hierbij het principe high trust high penalty. Dat betekent dat de zorgaanbieder via een bestuursverklaring verklaart of hij voldoet aan de gestelde voorwaarden om voor een overeenkomst in aanmerking te komen en of hij voldoet aan de vereisten uit de overeen komst. Zou CZ evenwel op enig moment consta teren dat deze verklaring niet naar waarheid is ingevuld, omdat gedurende de looptijd van de overeenkomst aan een of meer voorwaarden of vereisten niet voldaan wordt, dan houdt CZ zich het recht voor om maat regelen te treffen, met als ultimum remedium het ontbinden van de overeenkomst. 19

20 5.1.2 Nieuwe zorgaanbieders CZ wil in 2016 kansen bieden aan innovatieve nieuwe zorgaanbieders. Wat wij verstaan onder een innovatieve nieuwe zorgaanbieder is: een zorgaanbieder die in 2015 geen overeenkomst voor wijkverpleging heeft met een zorgverzekeraar en die een duidelijke toegevoegde waarde heeft voor de verzekerde, of die op een vernieuwende manier invulling geeft aan witte vlekken in een regio. Ver nieuwend vinden wij zorgaanbieders die ver nieu wende e-health toepassingen inzetten om de kwaliteit en doelmatigheid van de wijkver pleging te verbeteren. Evenals zorgaanbieders die ver nieu wende zorgconcepten inzetten in de geest van burgercoöperaties waarbij zorg georganiseerd wordt in nauwe samenhang met het lokale sociale domein in met name kleine kernen. Nieuwe zorgaanbieders moeten aan dezelfde eisen voldoen als bestaande zorgaanbieders zoals ge noemd onder paragraaf Omstreeks juni zal een formulier beschikbaar zijn op de website van CZ waarmee nieuwe zorgaanbieders zich kunnen melden bij CZ en bovenstaande informatie kunnen aanleveren tot uiterlijk 1 augus tus De beoordeling van het ingevulde formu lier voor nieuwe zorgaanbieders vindt daarna zo snel mogelijk plaats. Nieuwe zorgaanbieders die aan de eisen voldoen komen alleen in aanmerking voor een basis - overeenkomst (zie paragraaf 5.2) Zzp ers Een zzp er is een zelfstandig ondernemer die geen personeel in dienst heeft. CZ ziet binnen de wijkverpleging een rol voor deze kleine zelfstandigen. CZ heeft dit in 2015 gedaan door zzp ers direct te contracteren. Ook voor 2016 geldt dat CZ het mogelijk maakt om zzp ers direct te contracteren. Ook hiervoor geldt de beschrijving van bestaande en nieuwe zorgaanbieder onder paragraaf en Zzp ers kunnen alleen op persoonlijke titel (naam) inschrijven en niet op een bedrijfsnaam. Deze persoonlijke titel (naam) wordt ook opge nomen in Zorgvinder. Als een zzp er met zijn bedrijfsnaam wil inschrijven, kan dat alleen als reguliere (nieuwe) zorgaanbieder en gelden de procedure en voorwaarden zoals beschreven onder Om in aanmerking te komen voor een overeen komst in 2016 geldt dat zzp ers aan dezelfde eisen van bekwaamheid voldoen zoals deze worden gesteld aan alle zorgaanbieders binnen de aan spraak Wijkverpleging. Dit betekent concreet dat de zzp er minimaal een HBO-opgeleide verpleegkundigeniveau 5 is. Zzp ers zijn in bezit van: een VAR-WUO verklaring; het Keurmerk zzp ers Thuiszorg (KiWa); een schriftelijk vastgelegde achterwachtafspraak waarbij afspraken zijn gemaakt met tenminste twee gecontracteerde collega zzp ers en/of zorgaanbieders. Voor zzp ers geldt dat zij waar mogelijk dienen te handelen in de geest van de Zorgbrede Governancecode. Het is mogelijk dat een zzp er bepaalde diensten inhuurt bij derden, maar dit mag geen afbreuk doen aan de eigen verantwoordelijkheid van de zzp er (zie paragraaf 5.3 voor een nadere uitwerking hiervan). Omstreeks juni zal een formulier beschikbaar zijn op de website van CZ waarmee nieuwe zzp ers zich kunnen melden bij CZ en bovenstaande informatie 20

21 kunnen aanleveren tot uiterlijk 1 augustus De beoordeling het ingevulde formulier voor nieuwe zzp ers vindt daarna zo snel mogelijk plaats. 5.2 Selectiecriteria overeenkomsten CZ onderscheidt in 2016 vier verschillende overeenkomsten: Een overeenkomst voor de levering van niet toewijsbare zorg (S1). Een basisovereenkomst voor de levering van toewijsbare zorg (S2), waar alleen de levering van persoonlijke verzorging, verpleging en AIV wordt opgenomen. Een basisovereenkomst aangevuld met een addendum met afspraken over gespeciali seerde verpleging, oproepbare verpleging en verzorging, casemanagement dementie, PTZ, IKZ of regiefunctie wondzorg. Een overeenkomst voor zzp ers. In afwijking op het CZ-beleid om meerjarige over eenkomsten af te sluiten geldt voor de wijk ver pleging dat er als standaard eenjarige overeen komsten worden gesloten met zorgaanbieders. Omdat 2015 net begonnen is, CZ nog weinig informatie heeft verkregen op basis van declaraties en gezien de onzekerheid over de bekosti gingssystematiek, zien wij geen meerwaarde om voor 2016 meer jarencontracten af te spreken. In de volgende paragrafen staan de minimale eisen genoemd om voor een specifieke overeen komst in aanmerking te komen Overeenkomst niet toewijsbare zorg (S1) CZ continueert de bestaande afspraken met de in 2015 door CZ gecontracteerde zorgaanbieders voor S1. De reden hiervoor is dat er nog onvoldoende zicht is op de resultaten van het inkoopbeleid 2015 en CZ geen afbreuk wil doen aan de huidige inzet die wordt gepleegd voor het verbeteren van de samenwerking in het (sociale) wijknetwerk. CZ zoekt hiervoor afstemming met de desbetreffende gemeenten over het leggen van de verbinding tussen de wijkverpleegkundige zorg en het sociale domein. De wijkverpleegkundige zorg wordt selec tief in de wijken ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt vastgesteld. Het beschikbare budget voor S1 wordt in 2016 landelijk verhoogd. CZ zal in overleg met gemeen ten bepalen of er behoefte is aan aanpassing van de huidige afspraken voor 2016, zowel kwantitatief als kwalitatief. Dit gebeurt op basis van de resul taten van de kwalitatieve doelstellingen 2015 die uiterlijk 1 augustus 2015 verantwoord dienen te worden door de huidige gecontracteerde zorgaanbieders voor S1 en de cijfers uit de productiemonitor S1. CZ kan naar aanleiding van dit overleg besluiten om een andere zorgaanbieder te bena deren voor een overeenkomst voor segment 1. Een gedetailleerd overzicht van de specifieke eisen die CZ hanteert voor de overeenkomst voor S1 in 2016 worden in het inkoopdocument wijkver pleging 2016 op de CZ website gepubliceerd Overeenkomst toewijsbare zorg (S2) Een basisovereenkomst voor S2 bevat afspraken voor persoonlijke verzorging, verpleging en AIV. Zorgaanbieders komen in aanmerking voor een basisovereenkomst voor S2 wanneer ze voldoen aan de minimale eisen zoals genoemd in paragraaf