Het leven zoals het is leven met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis

Transcriptie

1 Het leven zoals het is leven met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis Dr. Eva Engels Bart Durnez An Decorte 1

2 Verwelkoming Verloop van de middag - Persoonlijkheidsstoornissen - Ontstaan - Dialectische Gedragstherapie - Zorgtraject - Attitude Onderbreek gerust de sprekers bij vragen 2

3 Waarnemingsoefening Wat komt er automatisch in je op bij het lezen van volgend woord? 3

4 PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS 4

5 Het begrip persoonlijkheidsstoornis Vroeger: vuilbakdiagnose slechte karakters, karaktergestoorden onmogelijke mensen onbehandelbaar, niet te veranderen => ze passen nergens bij 5

6 Het begrip persoonlijkheidsstoornis Nu: ontwikkelings- en groeiperspectief - minder fatalistisch - status van een psychische stoornis 6

7 Definitie (DSM-IV) Het begrip persoonlijkheidsstoornis We spreken van een persoonlijkheidsstoornis wanneer bij een persoon sprake is van een duurzaam en star patroon van disfunctionele denk-, belevings- en gedragspatronen die tot uitdrukking komen in een groot aantal persoonlijke en sociale situaties en die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de (sub)cultuur van de betrokkene. Dit duurzame, inflexibele patroon leidt tot omvangrijke beperkingen in het persoonlijke en sociale functioneren 7

8 Het begrip persoonlijkheidsstoornis Verschillende subtypes persoonlijkheidsstoornis Er moet steeds voldaan zijn aan de algemene definitie, verdere onderverdeling gebeurt via een aantal specifieke criteria per subtype. Meest voorkomend residentieel zijn de borderline persoonlijkheidsstoornis en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. 8

9 Het begrip persoonlijkheidsstoornis De borderline persoonlijkheidsstoornis ( 5 of meer kenmerken) 1) Pogingen om uit alle macht te voorkomen dat hij in de steek gelaten wordt (of hier nu feitelijk aanleiding voor bestaat is niet belangrijk; het kan ook zijn dat de verlating slechts in de verbeelding van de patiënt dreigt). 2) Onevenwichtige en intense relaties waarin de ander nu eens geïdealiseerd en dan weer als waardeloos beschouwd wordt. 9

10 3) Een identiteitsstoornis, waarbij het beeld dat de patiënt van zichzelf heeft en de manier waarop hij over zichzelf oordeelt opvallend gestoord, vervormd of onevenwichtig is. 4) Een tekort aan zelfbeheersing waardoor de patiënt zichzelf schade berokkent (dit tekort moet zich op ten minste twee gebieden manifesteren; voorbeelden: geld verkwisten, risico s nemen met seks, drugsmisbruik, roekeloos autorijden, vreetbuien). 5) Terugkerend suïcidaal gedrag, terugkerende suïcidale gestes en dreigen met zelfdoding, automutilatie. 10

11 6) Een onevenwichtige stemming, die toegeschreven kan worden aan de neiging te emotioneel reageren. (bijv. perioden van diepe ontstemming, geïrriteerdheid of angst, die meestal een paar uur en zelden langer dan een paar dagen duren). 7) Zich chronisch leeg voelen. 8) Misplaatste, hevige woede of het onvermogen gevoelens van boosheid te beheersen (bijvoorbeeld regelmatig terugkerende driftbuien, constante woede, vechtpartijen). 9) Voorbijgaande, met stress samenhangende vorming van waanachtige ideeën of ernstige dissociatieve symptomen. 11

12 Het begrip persoonlijkheidsstoornis De afhankelijke persoonlijkheidsstoornis ( 5 of meer kenmerken) 1) Is niet in staat alledaagse beslissingen te nemen zonder uitgebreid advies en ruime geruststelling van anderen 2) Heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid voor zijn leven, althans voor een belangrijk deel daarvan, van hem overnemen 12

13 3) Vindt het moeilijk om aan te geven dat hij het met anderen oneens is, omdat hij vreest door hen verlaten te worden of hun steun en waardering te moeten missen 4) Heeft moeite zelf iets aan te pakken, wat meer aan een gebrek aan zelfvertrouwen te wijten is dan aan een tekort aan gemotiveerdheid of energie 5) Gaat er erg lang mee door om verzorging en steun van anderen te krijgen en is bereid ter wille van dit doel onplezierige taken op zich te nemen 13

14 6) Voelt zich ongemakkelijk of hulpeloos wanneer hij alleen is, vooral vanwege de vrees dat hij niet in staat zal zijn zich in zijn eentje te redden 7) Zal wanneer een intieme relatie ongelukkigerwijs tot een einde komt, zich haasten een nieuwe partner als bron van zorg en ondersteuning te vinden 8) Is gepreoccupeerd met de objectief niet voor de hand liggende gedachte dat hij aan zijn lot overgelaten zal worden. 14

15 Ontstaan persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheid: een bio-psycho-sociaal ontwikkelingsmodel Om te begrijpen hoe een persoonlijkheidsstoornis ontstaat, moeten we eerst kort stil staan bij de ontwikkelingsproces van een gezonde persoonlijkheid: dit vereist een klein stukje ontwikkelingspsychologie van het kind/jongere De basisbehoeftes van een kind/jongere : O.a. nood aan basisveiligheid, verbondenheid met anderen, autonomie, zelfwaardering, zelfexpressie, realistische grenzen 15

16 Ontstaan persoonlijkheidsstoornis Indien er geen al te grote problemen voorvallen wat het bevredigen van deze basale behoeftes betreft, kunnen er zich gezonde zelf en wereldbeelden ontwikkelen bij het kind. De ideale of perfecte opvoeding bestaan nu eenmaal niet, wel een opvoedingsgeschiedenis die goed genoeg is om een gezonde persoonlijkheid te ontwikkelen. 16

17 Ontstaan persoonlijkheidsstoornis Daarmee wordt ook gesuggereerd dat we allemaal, naast een heel pak gezonde ideeën; toch ook wel onze eigen negatieve trekjes en mindere kantjes (mini valkuilen ) hebben. We spreken we dan nog niet van een persoonlijkheids- stoornis, maar wel over een persoonlijkheidstrek. De meeste mensen leren voldoende gezonde zelf en wereldbeelden in hun jeugd en bij hen wegen de ongezonde niet op tegen de andere; we hebben met andere woorden leren omgaan met onze mindere trekjes (mini valkuilen). We spreken dan van een gezonde persoonlijkheid. 17

18 Ontstaan persoonlijkheidsstoornis Belangrijke (f)actoren in de ontwikkeling: een bio-psycho- sociaal model aanleg, biologie, temperament Opvoeding, life events, Psycho sociale (f)actoren 0-18 jaar > 18 jaar zelfbeeld- wereldbeeld Vaardigheden Gezond functioneren In het dagelijks persoonlijk en interpersoonlijk leven 18

19 Ontstaan persoonlijkheidsstoornis De continue interactie in de kinder-en jeugdjaren tussen de aanleg (de temperamentfactoren) enerzijds en de opvoeding, levensgebeurtenissen en opvoedingscontexten anderzijds, is een belangrijke factor bij de ontwikkeling van een gezond zelf- en wereldbeeld en voldoende psychosociale vaardigheden 19

20 Ontstaan persoonlijkheidsstoornis Het moeilijke mensen - model 1)Als erdoor de wisselwerking van temperament en omgevingsfactoren problemen ontstaan op het gebied van de basisbehoeften kunnen er zich valkuilen ontwikkelen ( geleerd worden ), die structureel ingebed worden in de persoonlijkheid. 2) Een tweede gevolg van deze continue wisselwerking is het onvoldoende aanleren van belangrijke psychosociale vaardigheden. De combinatie van 1) + 2) vind je steeds bij persoonlijkheidsstoornissen terug 20

21 Ontstaan persoonlijkheidsstoornis Psycho sociale vaardigheden Kernvaardigheden: observeren, beschrijven van de binnen en buitenwereld, omgaan met denkfouten en valkuilen Omgaan met anderen: sociale/intermenselijke vaardigheden Omgaan met emoties Omgaan met crisis: crisisplan Omgaan met problemen: probleemoplossende vaardigheden Opmerking: vaardigheden intelligentie 21

22 Schematisch Ontstaan persoonlijkheidsstoornis aanleg/temp (biologie) Opvoeding Life events Verleden Heden persoonlijkheidsstoornis Valkuilen in het zelf en wereldbeeld vaardigheidstekorten secundaire problemen Angstproblemen Depressies Verslaving Eetstoornis Relatieproblemen.. 22

23 Een voorbeeld - Hoge prikkelgevoeligheid - Sterk introvert Verleden - Ouders veel weg door job - Veel verhuisd - Als kind veel ziek en afwezig op school - Slechte resultaten Heden persoonlijkheidsstoornis secundaire problemen Valkuil van de minderwaardigheid niemand ziet mij graag ik ben iedereen tot last ik doe nooit iets goed Depressie Sociaal geïsoleerd - geleerd om te zwijgen en alles bij zichzelf te houden - vermijden om hulp te vragen 23

24 Het leven zoals het is Vooraf : Genezen/behandeld vanuit het perspectief omgeving/clinicus geen 5 van de 9 kenmerken meer aanwezig ze snijdt toch niet meer 24

25 Het leven zoals het is (Mijn milde brief), L, Vooraf : Genezen/behandeld vanuit het perspectief van een patiënt op de afdeling Ik weet dat het voor jou heel moeilijk is om vol te houden en dat elke dag een gevecht tegen jezelf is, maar je doet het toch maar. Vroeger liet je je meeslepen om veel destructief gedrag te stellen, nu heb je al enkele kleine handvatten om je aan vast te houden. Zoals op tijd hulp vragen, want alles alleen doen, kan je niet. En je moet je daar niet voor schamen want iedereen heeft wel eens de hulp van iemand anders nodig. Je hoeft je ook niet schuldig te voelen, wanneer je hulp vraagt, vertrouw erop dat mensen het je wel zullen zeggen als je ze lastig valt. Ik weet dat vertrouwen stellen in iemand een hekel punt is voor je. Maar start anders eerst met jezelf te vertrouwen of is dat juist het moeilijkst? Probeer het anders eens, vertrouw op je instinct en doe je eigen zin voor een keer. Misschien lukt het je ooit om beter te worden, maar hou er rekening mee dat het nog moeilijk zal zijn en dat je moet blijven volhouden. Ik wens je veel succes. Tot gauw. Je milde ik. 25

26 Het leven zoals het is een dialectisch probleem een vat vol tegenstellingen zowel in denken, voelen, gedrag, appèl/boodschappen naar de omgeving tgv dialectisch falen Grillig, onvoorspelbaar en tegenstrijdig qua gedrag en beleving 26

27 Het leven zoals het is een dialectisch probleem Typische bps gedragspatronen/toestanden kunnen geordend worden ahv hun betekenis/functie. We onderscheiden hierbij een 3 tal dialectische dimensies. emotie as ( emotie regulatie) de crisis as ( crisis regulatie ) de coping/problem solving as De dialectiek binnen een dimensie wordt bepaald door de invulling van het concept verantwoordelijkheid. (= (dis)balans tussen autonomie en holding) 27

28 een dialectisch probleem 1. de emotie as: ik ben alleen maar emotie en is mijn schuld niet kan er niets aan doen ( emotionele kwetsbaarheid) ik mag geen emoties hebben en mijn emoties zijn een probleem/ik ben het probleem en verdien straf (zelf invalidatie) 2. de crisis as : ik kan geen crisis controleren en daarom moet je me beschermen ( onverminderde crisis) crisis en problemen zijn het gevolg van mijn tekort aan wilskracht/inzet. Ik stel me aan en ik sta beter niet bij stil bij mijn emoties (geremde rouw) 28

29 Het leven zoals het is een dialectisch 3. de activiteits en coping as: probleem ik onderneem niets want ik kan toch niets en niets helpt. Ik geef me over Ik ben niet te helpen ( actieve passiviteit) Het komt door mij dat ik in deze ellende zit, ik ben schuldig. Ik moet beter en nog meer mijn best doen ( schijnbare competentie) >>>Gedragspatronen onderscheiden zich door de bijhorende zelf en wereldbeelden en de relatie definiëring op betrekkingsniveau ( appèl of impliciet boodschap/verwachting tot actietendens van de buitenwereld) 29

30 Het leven zoals het is een dialectisch probleem emot. kwetsb Actieve onverminderde crisis passiviteit Geremde rouw schijnbare competentie zelfinvalidatie >>>Dit dialectisch falen (=dialectische dilemma s) in de patiënt, zorgt ( omwille vh appèl) ook voor dialectische dilemma s bij de hulpverlener. 30

31 Het leven zoals het is een dialectisch dilemma eenzijdige gerichtheid op verandering door middel van motiveren, of door het laten toenemen van vaardigheden, wordt door deze patiënten ervaren als invalidatie omdat de intense emotionele pijn niet erkend wordt, en eenzijdige gerichtheid alleen op exploratie en begrip, wordt vaak door deze patiënten ervaren als invalidatie omdat het de gevoelde noodzaak dat er nu iets moet veranderen, vanwege de ondraaglijke pijn, niet erkent 31

32 Het leven zoals het is dialectiek is BALANCEREN TUSSEN 32

33 Het leven zoals het is een dialectisch dilemma >>Gezond reageren is heel vaak niet uitvoeren of bekrachtigen van de (impliciete) boodschap van het gedrag van de patiënt. >>Gezond reageren is meestal niet meegaan met de onderliggende boodschap. Integendeel, zo bestaat een grote kans op het bevestigen en versterken van de onderliggende valkuilen. >> Gezond reageren is bewust inspelen op het voorhanden patroon - niet steeds hetzelfde - niet één alomvattende reacties - gezond grillig 33

34 Zinvolle reactiepatronen mobiliserend en eisende opstelling, welwillende veeleisendheid Ik ben niet te helpen en anderen moeten oplossen ( actieve passiviteit) Niet bevestigen, gericht op verandering Ik kan er niets aan doen ( emot. kwetsbaar) Hulp bij verdragen crisis + focussen/aandacht blijven leggen op lange termijn doelen je moet me beschermen ( onverminderde crisis) Ik stel me aan (geremde rouw) mededogen/mildheid/begrip voor de angst + uitnodigen om te focussen op de innerlijke wereld Ik verdien straf (zelf invalidatie) persoon accepteren Actief, zorgend ondersteunen Ik moet beter en nog meer mijn best doen (schijnbare competentie) zorgend en bezorgdheid uiten 34

35 Visie op borderline patiënten in behandeling. Deze expliciete visie helpt om het als hulpverlener vol te houden 1. Patiënten doen hun uiterste best. 2. Patiënten willen verbeteren. 3. Patiënten moeten het beter doen, zich meer inspannen, en meer gemotiveerd zijn tot verandering. 4. Al hebben patiënten niet al hun eigen problemen veroorzaakt, ze moeten ze toch zelf oplossen. 35

36 Visie op borderline patiënten in behandeling. Deze expliciete visie helpt om het als hulpverlener vol te houden 5. Het leven van suïcidale, borderline individuen is ondraaglijk in de vorm waarin het nu geleefd wordt. 6. Patiënten moeten nieuw gedrag leren in alle relevante situaties. 7. Patiënten kunnen niet falen binnen DGT. 36

37 Dysfunctionele gedragspatronen = grillige behandeltrajecten (hoge drop-out, therapie interfererend gedrag) Continuïteit van zorg = continuïteit van visie Continuïteit van zorg = zorgcoördinatie => 2008 formele samenwerking CGG-kliniek4 ZORGTRAJECT 37

38 Fase 1 Bewustwording en versterking van de vaardigheden Schematische voorstelling van het behandelmodel Fase 2 Nastreven van verandering binnen de therapeutische omgeving Fase 3 Nastreven van verandering binnen de natuurlijke omgeving Fase 4 Installeren en verbreden van autonomie, afronden van het traject Indicatiestelling Gesprekken met de patiënt op basis van leidraad Teamoverleg met beslissing naar voorstel behandelaanbod Terugkoppeling naar de patiënt Vaardigheidstraining Therapeutische diagnostiek Socialisering aan het model Introductie van de ankerpersoon Aanpakken/ behandeling van therapieinterfererende aspecten Medisch psychiatrische opvolging Nastreven structurele veranderingen in de persoonlijkheid in de therapeutische omgeving Toepassen en generaliseren van vaardigheden in een therapeutische omgeving Medisch psychiatrische opvolging Fase 2 Nastreven van stabilisatie binnen de therapeutische omgeving Toepassen en generaliseren van vaardigheden Medisch psychiatrische opvolging Nastreven van structurele veranderingen in de persoonlijkheid Toepassen en generaliseren van vaardigheden Verhogen levenskwaliteit Medisch psychiatrische opvolging Fase 3 Nastreven van stabilisatie binnen de natuurlijke omgeving Toepassen en generaliseren van vaardigheden Verhogen levenskwaliteit Uitbouwen ondersteunend (zorg)netwerk Medisch psychiatrische opvolging Consolidering van de bereikte veranderingen Voor de patiënt betekenisvolle deelname aan de maatschappij: Werkhervatting, aanvang of begeleiding naar job Vrijwilligerswerk Activiteitencentrum Eigen activiteiten Brugse Dagen: Persoonlijkheidsstoornissen Veiligheidsmodule 7 maart 2013 Bed ter recuperatie - Crisisopname 38

39 Indicatiestelling: doelstellingen Uitgebreide beeldvorming Evalueren inclusie in het zorgtraject Is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis? Is de hulpvraag en/of de behandelnood van patiënt te situeren op het niveau van de persoonlijkheidsstoornis? Positionering binnen het model: in welke fase kan de patiënt gesitueerd worden 39

40 Indicatiestelling in de praktijk Semi-gestructureerde gesprekken Handleiding die de gesprekken en de beeldvorming ondersteunt Voorkennis van het model is vereist Uniforme verslaggeving binnen het zorgtraject (blauwdruk indicatiestelling persoonlijkheidsstoornissen) 40

41 Indicatiestellingsteam Team gevormd door de artsen van PZ OLV en CGG NWV en de coördinator Voorstelling van de patiënt adhv de blauwdruk indicatiestelling persoonlijkheidsstoornissen Uitspraak over volgende zaken: Inclusie in het zorgtraject Situering van de behandelfase Behandeldoelstellingen Behandelaanbod Toewijzing ankerfiguur 41

42 Afronding van de indicatiestelling Adviesgesprek met de patiënt door de hulpverlener die verantwoordelijk was voor de indicatiestelling Indien nodig terugkoppeling naar het indicatiestellingsteam Verslaggeving voor verwijzer en huisarts 42

43 Naast indicatiestellingsteam ook een behandelteam. 43

44 Basisattittude 1. Valideer: heb oog voor de wijsheid van de client vanuit begrip voor de stoornis 2. Beloon geen negatief gedrag 3. Handel en communiceer helder en nauwkeurig(voorkomt splitsing); maak wederzijdse afspraken 4. Maak je eigen grenzen duidelijk en bewaak ze 44

45 Basisattittude 5. Zie jezelf niet als machtiger dan de cliënt in het oplossen van haar problemen, wel als vaardiger en minder destructief 6. Realiseer je dat cliënt tot nu toe ook overleefd heeft: maak jezelf niet over verantwoordelijk 7. wees overtuigd dat verandering mogelijk en noodzakelijk is 8. Geef patiënt inzicht in eigen problematiek door gedrag in kaart te laten brengen 9. Laat cliënt eigen case-manager zijn 45

46 Zijn er nog vragen? 46

47 Waarnemingsoefening Geef in één zin weer wat je meeneemt uit deze vorming? 47

48 Bedankt voor jullie aanwezigheid. 48

49 Literatuur: Borderline Hulpboek, E. van Meekeren, J. Spaans zelf leren omgaan met verschijnselen als impulsiviteit, heftige emoties en conflicten 49

50 Literatuur: Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Marscha Linehan 50