ECG in Levensloopperspectief

Transcriptie

1 ECG in Levensloopperspectief Anand Ramlal, internist Heleen van Gerven, psychiater Specialismegroep Somatiek 1 Disclosure belangen spreker D Ramlal/H van Gerven (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen Geen Geen Geen 2 1

2 Inhoud 1. Fysiologische veranderingen hart 2. Wat is het ECG? 3. Casus 4. Indicaties voor het maken van ECG 5. Psychofarmaca en het ECG 6. Dilemma s 3 Fysiologische veranderingen Bij geboorte rechter ventrikel(rv) groter en dikker dan de linker ventrikel (LV): RV is dominant Pulmonale en systemisch weerstand veranderen LV wordt groter en dikker dan RV rond leeftijd 1e maand: LV wordt dominant Bij 6 maanden ratio RV / LV gelijk aan die van volwassenen Deze veranderingen weerspiegelen zich op het ECG Vanaf 3-4jr is het kinder ECG morfologisch vergelijkbaar met volwassenen 4 2

3 Wat betekenen de uitslagen? 5 Grondbeginselen van het ECG 6 3

4 Het ECG Het electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart 7 Ionenstromen 8 4

5 De elektrische ontlading van het hart SA knoop: pacemakercellen bepalen de hartfrequentie Eerst depolariseren en contraheren de atria (boezems), daarna de ventrikels (kamers). Het signaal verloop: SA knoop -> via atria -> AV knoop -> bundel van His -> Linker en rechter bundel -> Purkinjevezels binnenzijde van het hartspier

6 De verschillende golven van het ECG

7 Het ECG 13 Normale geleidingstijden kinderen Normaal PR interval varieert met leeftijd en hartfrequentie QRS duur varieert met de leeftijd 14 7

8 Normale geleidingstijden volwassenen PQ tijd tussen 0.12 en 0.20 s Te kort: WPW Te lang: AV blok (1 e, 2 e, 3 e ) QRS duur <= s Te lang: LBTB/RBTB QTc tijd Mannen<450 ms Vrouwen<460 ms 15 Normaal ECG kind Heart rate of 110 bpm (normal for age). Dominant R waves in V1-3. RSR pattern (partial RBBB morphology) in V1. Juvenile T-wave pattern (T wave inversion in V1-3). 16 8

9 ECG bevindingen bij het kind 17 Normaal ECG volwassene 18 9

10 Casus 1 Man 38 jr VG: bij geboorte Tetralogie van Fallot; ventrikel septumdefect, pulmonalisstenose, overrijdende Aorta en rechter ventrikel hypertrofie. 19 Casus 1 in 1 e jr totale correctie van Tetralogie van Fallot 17 jr Aorta homograft in pulmonalispositie 31 jr pulmonalisstenose, gedilateerd 31 jr CT coronairen: rechtsdominant, LAD 30%, D %, 32 jr Aortakunstklep en pulmonalis homograft vervanging. Tijdens OK VT ablatie ondergaan. Echocardiografie: niet gedilateerde LV met concentrische hypertrofie, redelijk-goede functie; een goede RV functie, goede functie van de AVR en PVR (aorta kunstklep en pulmonalisklep) Electrofysiologisch onderzoek : geen ritmestoornissen opwekbaar. 33 jr Psychotische klachten en alcoholabusus 20 10

11 Casus 1 ECG ECG Prominente *P toppen in V1 passend bij RA vergroting. Prominente R in V1 en rechter hartas passend bij rechterventrikelhypertrofie 21 Casus 1 ECG ECG nu Sinusritme, 96/min, LAHB, incomplete RBTB, hoognormaal QTc, geen repolarisatiestoornissen. Verschil: asdraaiing van rechts naar links, geen rechter atriumbelasting, RBTB 22 11

12 Casus 2 vrouw, 17 jaar, VG: Anorexia nervosa, Depressief met suïcidaliteit (meerdere keren TS), borderline persoonlijkheidsstoornis met automutilaties 2016 (16 jr) analyse UMC ivm olanzapine gebruik familiaire belasting: M hartritmestoornis (heeft ICD), M+P bypassen, stents, M op 60 jr, P vanaf 45 jr, beiden status na reanimatie, rond 60 jr beide MI. Geen acute hartdood, ECG SR, 60/min, normale P toppen, PQ 0.12s, QRS 0.10s, hartas +50 gr, voltages normaal, ST segment isoelectrisch, T toppen normaal, QTc 0.42s. Conclusie: normaal ECG 23 Casus 2 Nov 2017 (17 jr) TS met olanzapine, haldol, clomipramine, lorazepam, temesta, mirtazapine. Opname IC, ECG QTc 530ms max, op controle ECG bij ontslag QTc 486ms Adv cardioloog analyse long QT syndroom, QT verlengende medicatie gecontra-ïndiceerd. Jan 2018 ECG: SR 92/min, normale as, PR 125 ms, QRS 106 ms, QTc 448 ms, irbtb 24 12

13 Casus 2 ECG Sinusritme, 107/min, normale as, incomplete RBTB, lang QTc, aspecifieke repolarisatiestoornissen 25 Casus 2 Vraag psychiater: Patiente is depressief, gaat klin achteruit, wil starten met SSRI (paroxetine of fluvoxamine), kan dit? Intussen wachttijd van 3 maanden op de poli cardiologie voor analyse. Aanvullende onderzoeken worden gepland. Wat te doen? Kan er gestart worden met een SSRI? 26 13

14 Casus 2 Analyse febr/ mrt middels Holter, echocardiografie en fietstest Holter: PAC 1x, PVC s 13 stuks, multiform, geen klachten. Echocardiografie: normaal Fietsergometrie: normaal, hoge belastingcapaciteit, geen hypertensie, geen ritme- of geleidingsstoornis. Conclusie: eerder lange QTc tijden geobjectiveerd, ten tijde van de overdosering medicatie. Laatste QTc hoognormaal, eerder (2016) ook normale QTc tijden. Mogelijk lang QTc bij overdosering. Advies : start SSRI met lage dosis en monitor ECG PAC=prematuur atriale complex; PVC= prematuur ventriculaire complex 27 Casus 2 Gestart met vortioxetine (Brintellixᴿ)= 5-HT 3 -, 5-HT 7 - en 5-HT 1D - receptorantagonist, een partiële 5-HT 1B -receptoragonist, een 5-HT 1A - receptoragonist en een 5-HT-transporterremmer Heeft geen invloed op het cardiale geleidingssysteem. Effect goed, geen ritmestoornissen gemeld door patiënte. ECG nog niet herhaald. KP Garnock-Jones, CNS Drugs

15 Wanneer maak je een ECG? Bij kinderen? Bij volwassenen/ouderen? 29 Indicaties ECG K&J Goodacre BMJ 2002; Dickinson Heart

16 Indicaties ECG volwassenen Ritmestoornissen Pijn op de borst, vermoeden ischemie Vermoeden hartfalen Hypertensie Familiaire dispositie cardiaal lijden Cardiale souffle Medicatie Electrolystoornissen 31 Indicaties ECG bij volwassenen 32 16

17 Psychofarmaca en risico ritmestoornis Is het nodig cardiale risico te bepalen? Wanneer wordt cardiale risico bepaald? Bij welke middelen? 33 Risico voor verlengd QTc interval polyfarmacie in het algemeen psychofarmaca metabole ontregeling cardiale aandoeningen neurologische aandoeningen intoxicaties leeftijd> 65 j geslacht vrouwen>mannen dosering 34 17

18 P Mackin. Human Psychopharmacol Clin Exp 2008, van den Kraats et al. TvP 49 (2007) 35 Torsades de Pointes P Mackin, Hum Psychopharmacol Clin Exp

19 Mechanisme QTc verlenging Vermoedelijk door blokkade van de kaliumkanalen (Ikr) door blokkade van de human ether a go-go related gene (HERG) Vermoedelijk spelen de natriumkanalen ook een rol (Brugadasyndroom) Mogelijk spelen ook andere ionkanalen en mechanismen een rol (Ca, Mg). 37 Torsade de Pointes P O Brien & F Oyebode, Advances in Psychiatric Treatment

20 Meerdere QT verlengende medicatie Vormberge J Pharmacol and Toxicol Methods QTc verlenging en TdP QTc verlenging Prevalentie TdP Cardiale populatie: 3-15% Psychiatrie populatie: Onbekend 31% progressie naar VF en plots overlijden Leucht, Lancet 2013, P O Brien & F Oyebode Advances in Psychiatric Treatment

21 Gevaar ritmestoornis bij psychofarmaca: een indeling Fanoe Eur Heart J Gevaar ritmestoornis bij psychofarmaca: een indeling Fanoe et al Eur Heart J

22 Indeling psychofarmaca EMA= European Medicines Agency; FDA= The US Food and Drug Administration; Micromedex= The independent databasesmicromedex (TuvenHealthAnalytics); Maudsly= The Maudsley prescribing guideline; Arizona= The Arizona Center for Education and Research on Therapeutics ( 43 Indeling psychofarmaca Fanoe Eur Heart J

23 Indeling psychofarmaca 45 Stroomschema Fanoe Eur Heart J

24 Dilemma s 1. Het aanvragen/maken van ECG s Zelf (financiering, personeel, ruimte, interpretatie), Huisarts (kwaliteit, in EPD, interpretatie) Poli cardiologie algemeen ziekenhuis (communicatie, termijn, interpretatie in relatie psychofarmaca, geen antwoord op gestelde vraag) 2. Interpreteren van ECG s Kennis van psychofarmaca, interactie, polyfarmacie Bereikbaarheid/overleg medisch specialist en vervolg op afwijkingen 47 Take Home Message Psychofarmaca kunnen de geleidingstijden vertragen Bij verhoogd cardiaal risico wordt monitoring van cardiale klachten en ECG aanbevolen Bij preexistente QTc verlenging terughoudend te zijn met QT verlengende medicatie Bij QTc>480ms of verlenging met >60ms overleg cardioloog en heroverwegen medicatie 48 24

25 Meer weten? Boek: Snelle interpretatie van ECG s (Hartstichting) 49 Dank u voor uw aandacht Vragen? 50 25