Treinbotsingen te Leiden Centraal

Transcriptie

1 Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Milieu Treinbotsingen te Leiden Centraal Waarom botsten er tussen 2008 en 2012 op de sporen 502 en 515 meerdere treinen?

2

3 Inspectie Ieefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Milieu Treinbotsingen te Leiden Centraal Waarom botsten er tussen 2008 en 2012 op de sporen 502 en 515 meerdere treinen? Datum 22 oktober 2013

4 t.

5 Colofon Uitgegeven door Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Europalaan 40, Utrecht Postbus 1511, 3500 BM Utrecht Projectnummer RV Pagina 3 van 32

6 TE UA t, eu!ôpd

7 Inhoud Samenvatting 6 1 Inleiding Aanleiding: zes botsingen met treinen in korte tijd Doel: oorzaken achterhalen en toezicht op naleving Aanpak: onderzoek ter plaatse en analyses Over dit rapport lo 2 Resultaten li 2.1 Directe oorzaken li 2.2 Kwetsbare infrastructuur Glijgevoelig materieel is 2.4 Onvoldoende samenwerking en bewaking van genomen maatregelen 19 3 Conclusies Conclusie 1 gladde sporen en glijdgevoelig materieel Conclusie 2 ProRail heeft gladheid onvoldoende tegengegaan Conclusie 3 NSR heeft onvoldoende gaan aan glijdgevoeligheid materieel Conclusie 4 NSR heeft onvoldoende interne controle uitgeoefend Conclusie 5 Gebrek aan regie Overtredingen Tekortkomingen Signaal 25 Bijlage A Bijlage B Lijst van gebruikte afkortingen 26 Sporensituatie te Leiden 27 Bijlage C Beschrijving van de voorvallen november 2008: botsing trein met stootjuk spoor november 2010: botsing trein met stootjuk spoor november 2010: botsing trein met stilstaande trein spoor november 2011: botsing trein met stilstaande trein spoor april 2012: botsing trein met stilstaande trein spoor Bijlage D Maatregelenpakket zoals vastgesteld d.d. 20 april Bijlage E Geraadpieegde bronnen 31 Pagina 5 van 31

8 Samenvatting Toedracht In de periode oktober 2008 april 2012 deden zich op het station Leiden Centraal in totaal zes aanrijdingen voor met treinen van NS Reizigers BV (NSR), te weten drie met een stootjuk en drie met een stilstaande trein (zie bijlage C). In alle gevallen bleven de gevolgen beperkt tot incidenteel enkele lichtgewonden en materiële schade. Doel: oorzaken achterhalen en toezicht op naleving De reeks botsingen met overeenkomende karakteristieken was voor de Inspectie Leefomgeving en Transport (verder: de inspectie) aanleiding om een nader diepgaand onderzoek in te stellen naar de oorzaken. Het onderzoek is vooral gericht op het functioneren van de veiligheidszorgsystemen van de betrokken partijen. Conclusie 1: gladde sporen en glijgevoeligmaterieel Behoudens het eerste ongeval zijn de treinbotsingen waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van vervuilde, gladde sporen en glijdgevoelig materieel. Conclusie 2: gladheid onvoldoende tegengegaan door ProRail BV ProRail heeft nagelaten datgene te doen wat in haar vermogen heeft gelegen, om de gladheid op de betreffende sporen in Leiden zoveel als mogelijk tegen te gaan. Conclusie 3: NSR heeft onvoldoende gedaan aan bekend glijgedrag materieel NSR heeft ten tijde van deze incidenten onvoldoende lering getrokken uit eerdere voorvallen, waar het glijdgedrag van materieel type SGMm en ICM-Ili betreft. Conclusie 4: onvoldoende toezicht NSR op naleving van gemaakte afspraken NSR heeft verzuimd in Leiden adequaat interne controle uit te oefenen op de naleving van gemaakte afspraken. Dat betreft vooral de snelheid bij binnenkomst van treinen type SGMm. Conclusie 5: geen regie NSR en/of ProRail in deze problematiek Het heeft ontbroken aan effectieve regie in deze problematiek, zowel intern binnen NSR en ProRail als extern tussen beide bedrijven. Gelet op het belang van reizigersveiligheid ligt het voor de hand dat NSR deze regierol zou hebben vervuld, omdat de problematiek complex is en de vervoerder de eerst belanghebbende is waar het de veiligheid van reizigers betreft. Pagina 6 van 31

9 Treinbotsingen te Leiden Centraal 22 oktober 2013 Vier overtredingen, drie tekortkomingen en één signaal Deze constateringen leiden tot vier overtredingen, drie tekortkomingen en één signaal. RV /Overtreding 1 NS Reizigers BV NS Reizigers heeft artikel 16a eerste lid sub d van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen overtreden, doordat zij onvoldoende lering getrokken heeft uit eerdere glijdincidenten ten aanzien van materieel type SGMm. Enerzijds heeft zij niet tijdig gezorgd voor structurele verbetering van het materieel op dit punt en anderzijds heeft zij nagelaten al of niet in overleg met de infrabeheerder te zorgen voor adequate risicobeheersende maatregelen ten aanzien van dit aspect. RV /Overtreding 2 NS Reizigers BV De bij de stootjukaanrijdingen betrokken machinisten van NS Reizigers BV hebben artikel 65 lid 2 van de Spoorwegwet juncto artikel 24 van de Regeling spoorverkeer overtreden, door niet correct de voor hen geldende seinen in acht te nemen en te stoppen voor een afsluitbord. Als gevolg daarvan hebben zich meerdere botsingen met een vast object voorgedaan. RV /Overtreding 3 NS Reizigers BV De bij de trein-treinbotsingen betrokken machinisten van NS Reizigers BV hebben artikel 65 lid 2 van de Spoorwegwet evenals artikel 24 van de Regeling spoorverkeer overtreden, door niet correct de voor hen geldende seinen in acht te nemen en te stoppen voor een belemmering, in casu een stilstaande trein. Als gevolg daarvan hebben zich meerdere botsingen tussen twee treinen voorgedaan. RV /Overtreding 4 ProRail BV ProRail BV heeft artikel 3 van de Beheerconcessie hoofdspoorweg infrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG overtreden, omdat gebleken is dat ProRail BV onvoldoende lering heeft getrokken uit eerdere glijdincidenten in Leiden en ProRail BV pas op een laat moment maatregelen heeft getroffen om de gladheid te beperken. RV /Tekortkoming 1 ProRail BV heeft in tenminste één geval in afwijking van ProRail ontwerpvoorschrift 0VS (versie 002, ) nagelaten spoor 502 te Leiden tenminste eenmaal per 24 uur door tenminste tien assen te doen berijden. Omdat het hier een afwijking betreft van de interne bedrijfsregelgeving van ProRail, wordt dit aangemerkt als een tekortkoming en niet als een overtreding. RV /Tekortkoming 2 NS Reizigers BV heeft nagelaten een adequate regierol te vervullen bij het streven naar een oplossing van de geconstateerde problematiek, zowel binnen het concern zelf als richting de infrabeheerder. Gelet op de aard van de problematiek acht de inspectie NS Reizigers als eerstverantwoordelijke hiervoor. RV Tekortkoming 3 ProRail BV heeft nagelaten een adequate regierol te vervullen bij het streven naar een oplossing van de geconstateerde problematiek, zowel binnen het concern zelf als richting de vervoerder. Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april Pagina 7 van 31

10 RV /Signaal 1 Dit signaal richt zich op ProRail BV. De inspectie acht het gewenst dat ProRail BV in haar Netverklaring eenduidige adhesienormen (stroefheidnormen) opneemt. Dan weet elke vervoerder waar in het operationeel bedrijf rekening mee moet worden gehouden. Pagina 8 van 31

11 Inleiding 1.1 Aanleiding: zes botsingen met treinen in korte tijd Tussen oktober 2008 en april 2012 hebben zich in Leiden Centraal Station in totaal zes treinbotsingen voorgedaan (zie bijlage C): 21 oktober 2008: botsing NSR trein met stootjuk spoor 502; geen gewonden, wel schade aan materieel en infra. 23 november 2008: botsing NSR trein met stootjuk spoor 502; geen gewonden, geen schade aan infra, wel schade aan materieel. 1 november 2010: botsing NSR trein met stootjuk spoor 515; geen gewonden, wel schade aan materieel en infra. 5 november 2010: botsing NSR trein met stilstaande NSR trein spoor 502; acht licht gewonden, schade aan materieel, geen schade aan infra. 28 november 2011: botsing NSR trein met stilstaande NSR trein spoor 502; drie lichtgewonden, schade aan materieel, geen schade aan infra. 17 april 2012: botsing NSR trein met stilstaande NSR trein spoor 502; geen gewonden, geen schade aan infra, wel schade aan materieel. Bij deze incidenten zijn telkens andere NSR-machinisten betrokken geweest. In alle gevallen zijn de seinen en plaatselijke snelheden niet in voldoende mate opgevolgd. Bij de voorvallen op 5 november 2010 en 28 november 2011 zijn in totaal elf reizigers lichtgewond geraakt als gevolg van het vallen van staande passagiers. Er is telkens sprake geweest van lichte materiële schade aan de treinstellen, naast verstoring van het treinverkeer tussen Leiden en Alphen aan de Rijn. Schade aan de infrastructuur is er behoudens bij sommige stootjukaanrijdingen, niet geweest. De vervoerder is in alle gevallen NSR. ProRail is de beheerder van de infrastructuur en verzorgt ook de verkeersleiding. 1.2 Doel: oorzaken achterhalen en toezicht op naleving Een botsing van een trein met een ander object, zeker als dat een andere reizigerstrein is, is een ernstig incident. De inspectie ziet toe op een adequate rapportage door de betrokken onder toezicht staande bedrijven of doet zelf nader onderzoek. In deze overkoepelende casus is er sprake van recidive. Dit kan er op duiden dat de betrokken partijen er onvoldoende in geslaagd zijn de gebleken risico s te beheersen. De inspectie ziet er op toe dat duidelijk wordt waarom dit het geval is en welke verbetermaatregelen getroffen moeten worden. 1.3 Aanpak: onderzoek ter plaatse en analyses In alle gevallen is het piket van de inspectie geïnformeerd en heeft de inspectie waar nodig onderzoek ter plaatse uitgevoerd. In een aantal gevallen is dat onderzoek samen met de KLPD Verkeersspecialisten Rail gedaan. Ook is gebruik gemaakt van externe expertise, daar waar er bijvoorbeeld stroefheidmetingen van de spoorstaafkoppen moesten worden gedaan. Dit laatste is gedaan omdat de inspectie bij de trein-treinbotsingen in alle gevallen aanwijzingen heeft gehad dat de sporen glad zouden kunnen zijn geweest door welke oorzaak dan ook. Pagina 9 van 31

12 Voorts heeft de inspectie in geval van de trein-treinbotsingen gesproken met de betrokken machinisten en treindienstlelders. Tevens is gesproken met de betreffende teammanagers van NSR, de tracémanager van ProRail en de manager van de verkeersleidingpost Den Haag van ProRail. Parallel daaraan hebben de betrokken bedrijven (NSR en/of ProRail), conform hun wettelijke verplichtingen uit hoofde van hun veiligheidszorgsysteem, zelf alle voorvallen onderzocht en daarover gerapporteerd aan de inspectie. Op basis van de analyse van de verkregen informatie is een rapport ter hoor en wederhoor opgesteld, dat ter commentaar is voorgelegd aan de betrokken partijen. Na bestudering en verwerking van de uitkomsten van de ontvangen reacties, heeft de inspectie het rapport vastgesteld. 1.4 Over dit rapport Hoofdstuk 2 geeft de door de inspectie vastgestelde resultaten van het onderzoek weer. In hoofdstuk 3 trekt de inspectie conclusies, op basis waarvan de inspectie overtredingen, tekortkomingen of signalen vaststelt. Afkortingen en begrippen staan toegelicht in bijlage A. De sporensituatie in Leiden is weergegeven in bijlage B. Een compacte beschrijving van elk voorval is terug te vinden in bijlage C. Het pakket risicoreducerende maatregelen, zoals dat door betrokkenen in onderling overleg is vastgesteld na het laatste ongeval in april 2012, is weergegeven in bijlage D. Pagina 10 van 31

13 2 Resultaten Dit hoofdstuk beschrijft de directe oorzaak van de botsingen en de achterliggende oorzaken en omstandigheden. De ongewenste gebeurtenis die tot een incident leidde, staat immers bijna nooit op zichzelf. De inspectie onderzoekt altijd waardoor die situatie kon optreden. 2.1 Directe oorzaken De inspectie heeft vastgesteld dat de directe oorzaken van de incidenten, behou dens het incident op 21 oktober 2008 (bedieningsfout), gelegen zijn in een combi natie van gladde sporen met onverwacht glijden van de treinen als gevolg van blok keren van de wielen tijdens het remmen. 2.2 Kwetsbare infrastructuur Lastige nadering van spoor 501 en 502 Treinen die van Leiden Lammenschans via Leiden Goederen naar Leiden Centraal rijden, krijgen te maken met een combinatie van een scherpe boog en een relatief sterke opwaartse helling. Dat vereist dat de trein niet zoals gebruikelijk bij de nadering van een station, rustig kan uitrijden (zonder tractie), maar dat de nadering moet plaatsvinden onder tractie. Afbeelding 1: sporensituatie Leiden (foto Google Earth). Leiden Centraal Station Spoor5Ol spoor 502 Van/naar Leiden Goederen Pagina 11 van 31

14 Voor de sporensituatie in Leiden, zie bijlage B. Sporen gevoelig voor vervuiling Gebleken is dat de perronsporen 501, 502 en het opstelspoor 515 gevoelig zijn voor atmosferische vervuiling. De belangrijkste oorzaak voor deze gevoeligheid ligt in het gebruik ervan. In tegenstelling tot de overige sporen in Leiden, die als doorgaande sporen frequent met veel assen en met verschillend materieel bereden worden, zijn dit zogenaamde kopsporen, die minder frequent en zoals in geval van spoor 502 slechts met een enkel materieeltype bereden worden (monocultuur). Bij de drie trein-treinbotsingen heeft de inspectie vervuiling op de spoorstaafkoppen van spoor 502 aangetroffen. Onderzoeksinstituut Lloyds DeltaRail heeft de vervuiling zoals aangetroffen op spoor 502 voor wat betreft de laatste trein-treinbotsing, nader onderzocht. Daarbij heeft Lloyds in de aangetroffen vervuiling roetdeeltjes waargenomen, waarvan de herkomst niet met zekerheid kan worden vastgesteld 2. Bij de laatste trein-treinbotsing zijn op de spoorstaven van spoor 502 resten van de in de toeleidende sporen gelegen conditioneringinstallatie aangetroffen. Vermoedelijk was dit ook aanwezig bij de trein-treinbotsing van november In combinatie met dauw (die zich zo heeft de inspectie uit eigen waarneming vastgesteld, voorgedaan heeft bij de voorvallen op , en ) levert dat sporen op die onvoldoende stroef zijn, tot 30% van de normale stroefheid of nog minder 4. In de praktijk blijkt aldus Lloyds 5 dat sporen die circa 6O% van de normale stroefheid hebben, als glad kunnen worden bestempeld. In dat soort situaties moet rekening gehouden worden met slippen van wielen en een langere remweg 6. Gewijzigde materieelinzet NSR Het voorgaande roept de vraag op, waarom zich niet eerder dit soort voorvallen hebben voorgedaan in Leiden. De belangrijkste wijziging ten opzichte van een paar jaar geleden is de materieelinzet van NSR. Tot voor enige jaren reden er in Leiden van en naar Alphen aan de Rijn oudere treinstellen type materieel 64 plan V. Deze treinen waren (en zijn nog steeds) uitgerust met remblokken op de wielen, die de wielen regelmatig schoonpoetsen en daarmee indirect het vuil van de spoorstaven mede helpen verwijderen. Sinds enige jaren zijn deze treinen vervangen door onder andere stoptreinen type Sprinter SGMm. Deze treinstellen zijn uitsluitend voorzien van schijfremmen, die de wielen niet meer schoonpoetsen. Daarmee kan zich zowel op de sporen als op de wielen vuil gaan ophopen, dat het rij- en remgedrag negatief kan beïnvloeden. Spoor 502 wordt onvoldoende schoongereden Ten tijde van de voorvallen rijdt er op spoor 502 alleen materieel type SGMm (monocultuur). In tenminste één eerder geval (de botsing van 28 november 2011) heeft de inspectie vastgesteld dat spoor 502 doordeweeks alleen tijdens de ochtend en avondspits in gebruik is geweest. In het weekend is dit spoor tussen vrijdagavond en maandagochtend zelfs in het geheel niet in gebruik geweest 7. 2 Presentatie Lloyds. Ibidem. Ibidem. Ibidem. 6 Ibidem. Uit het wachtdienstrapport van die betreffende botsing: De sporen waren (ook om) 09:30 uur nog nat van de dauw. Spoor 2 is in het weekend (waarschijnlijk) niet gebruikt en op maandagochtend vond de 2 of derde kering van die dag plaats. De kop van het spoor is vervuild met een olieachtige substantie. Pagina 12 van 31

15 Dit is strijdig met de interne bedrijfsvoorschriften van ProRail 8. Die stellen namelijk dat elk in exploitatie zijnde spoor per 24 uur door minimaal tien assen bereden moet worden. De reden van dit voorschrift is te garanderen dat treinen goed worden gedetecteerd. Dit periodiek berijden van sporen staat bekend als roestrijden. In tenminste één geconstateerd geval is ProRail Verkeersleiding (VL) vrijwel zeker van dit voorschrift afgeweken, zonder dat aan die afwijking een risicoanalyse ten grondslag heeft gelegen. Iets dergelijks geldt voor rangeerkopspoor 515. Dit afwijkende gebruik van deze sporen is ten tijde van deze voorvallen niet bekend bij ProRail Asset Management (AM). Zou dat wel het geval geweest zijn, dan zou ProRail AM de procescontractaannemer de sporen preventief hebben kunnen laten reinigen. Het is bekend dat een vervuiling als aangetroffen in Leiden kan worden bestreden, door deze sporen met wisselend materieel te berijden en dat bovendien frequent te doen. Op spoor 501 gebeurde dat ook, mogelijk de belangrijkste reden waarom er zich op dat spoor geen ongevallen hebben voorgedaan. Op spoor 502 gebeurde dat niet. Het zij nogmaals gesteld: roestrijden heeft primair tot doel detectie van treinen op sporen met continue treindetectie door middel van spoorstroomlopen te garanderen. Echter, de praktijk in Leiden heeft uitgewezen dat als bijkomend (positief, risicoreducerend) effect, schone spoorstaven niet alleen zorgen voor een goede detectie, maar ook het slippen van treinen helpen tegen te gaan. Dat is empirisch aangetoond, doordat de sporen 501 en 502 aanmerkelijk minder slipgevoelig zijn geworden, nadat de ter plaatse genomen maatregel om ze frequent en alternerend te doen berijden is geoperationaliseerd 9. ProRail AM had op basis van een risicoanalyse als extra preventieve maatregel een stationaire Sandite installatie kunnen plaatsen, die bij passage van treinen een frictieverhogende gel op de spoorstaafkop aanbrengt. Na de derde trein-treinbotsing heeft ProRail AM alsnog een dergelijke installatie op de betreffende sporen aan laten brengen, als uitvloeisel van het maatregelenpakket, zie bijlage D. In vloed frictiereducerende gel Een trein die door een krappe boog rijdt, veroorzaakt geluidsoverlast (piepen en knerpen). Dat speelt in de boog van Leiden Goederen naar Leiden Centraal. Om die geluidsoverlast tegen te gaan, is volgens opgaaf van ProRail in de Vergunning Wet milieubeheer van betreffende sporen opgenomen, dat er geluidsreducerende maatregelen genomen moet worden. Daartoe heeft ProRail in de beide sporen een conditioneringinstallatie aangebracht. Deze installatie spuit bij een treinpassage een kleine hoeveelheid speciale frictiereducerende gel tegen de binnenzijkant van de spoorstaafkop. 8 In het ProRail ontwerpvoorschri[t 0VS (versie 002, ) staat bij 3.1.9, op pagina 7/12, het volgende: Gebruiksfreciuentie De goede werking van een spoorstroomloop wordt alleen gegarandeerd, als de spoorstaven tenminste eenmaal per 24 uur met minimaal tien assen worden bereden. Uitsluitend voor de prikspanningspoorstroomloop geldt: tenminste eenmaal per week met minimaal tien assen. NS: dit laatste is in Leiden niet van toepassing. Dit is gebeurd na de botsing op , waarbij de sporen frequenter bereden zouden zijn gaan worden. Niet ontkend kan worden dat zich zelfs na implementatie van deze maatregel toch weer in 2012 een trein-treinbotsing heeft voorgedaan. Pagina 13 van 31

16 Daardoor wordt de wrijving tussen de wielflens van de trein en de spoorstaaf verminderd en neemt de geluidsoverlast af. Er zijn in geval van de laatste botsing in 2012 restanten van de conditioneringinstallatie teruggevonden in de vervuiling 0. Deze installatie is nabij gelegen in de toeleidende sporen en moet geluidsoverlast tegengaan. De invloed daarvan staat niet met zekerheid vast. Onderzoek door Llyods na de laatste botsing in april 2012 en na het uitschakelen van de conditioneringinstallatie, heeft laten zien dat de stroefheid van de beide sporen aanmerkelijk verbeterd is. Keerzijde is dat het contactgeluid verslechterd is. Het is niet de bedoeling dat deze gel op de spoorstaafkoppen komt, want dat kan het remgedrag negatief beïnvloeden, maar helemaal te voorkomen valt dat niet. In ieder geval vereisen dit soort installaties, dat zij regelmatig op correcte werking gecontroleerd moeten worden. ProRail zou daar op grond van haar Beheerconcessie op toe moeten zien, bijvoorbeeld door duidelijke instructies te geven aan de verantwoordelijke procescontractaannemers. De inspectie heeft deze instructies voorafgaande aan het laatste voorval in 2012 niet aangetroffen. Wel heeft ProRail na het laatste voorval dergelijke instructies doen uitgaan. Ontbreken van adhesienormen Het ontbreekt in Nederland aan duidelijke adhesienormen (stroefheidsnormen) voor hoofdspoor, zoals die bijvoorbeeld wel bestaan voor weginfrastructuur. Aan de hand van dergelijke normen kan een vervoerder tevoren weten waar bij ontwerp en gebruik van treinen qua adhesie rekening mee moet worden gehouden. Er bestaan wel normen in de zogenaamde TSI s, maar die gelden alleen voor nieuwe systemen, niet voor bestaande infrastructuur en rollend materieel. De TSI zegt over adhesie het volgende. Bij het ontwerp van rollend materieel mag bij het berekenen van de vastzetremmingsprestatie niet worden uitgegaan van een adhesie tussen spoorstaaf en wiel die hoger is dan.i = 0,12. Voor materieel zonder dynamische rem en in een snelremmingsituatie mag in het snelheidsbereik tot 30 km/u worden uitgegaan van een berekende adhesie tussen wiel en spoorstaaf die niet hoger is dan: p = 0,13 voor eenheden die worden beoordeeld in een vaste of vooraf gedefinieerde samenstelling met ten hoogste zeven assen; p = 0,15 voor locomotieven, voor reizigersvervoer ontworpen eenheden die bedoeld zijn voor al gemene exploitatie en voor eenheden die beoordeeld worden voor een vaste of vooraf gedefinieerde samenstelling met van meer dan zeven assen en minder dan 16 assen; p = 0,17 voor eenheden die worden beoordeeld in een vaste of vooraf gedefinieerde samenstelling met meer dan 20 assen. Deze waarden zijn vastgelegd in de TSI rollend materieel en niet infra, omdat zij cle meeste impact hebben voor rollend materieel. Dat neemt niet weg dat het dan wel vereist is dat de infra hier daadwerkelijk aan voldoet. Als dat om wat voor reden niet haalbaar blijkt te zijn, is het van belang dat de infrabeheerder dat tevoren duidelijk maakt naar de vervoerder(s). Ter indicatie: een wrijvingscoëfficiënt van de spoorstaaf > 0,3p leidt tot goede adhesie tussen wiel en raill2. Het rail-wielcontact is kritisch bij waarden < 0,3p en gladheidhinder treedt op bij waarden < 0,2p. 00 Onderzoek DeltaRail in opdracht van ProRail. Technical specifications for interoperrability, Europese standaarden voor spoorsystemen 12 Bron: onderzoek DeltaRail n.a.v. de incidenten in Leiden. Pagina 14 van 31

17 Op dit moment zegt de Netverklaring van ProRail hier evenwel niets over. De Netverklaring van ProRaill3 stelt het volgende: ProRail stelt zich ten doel: te zorgen voor voldoende, betrouwbare en veilige spoorweginfrastructuur. Die infrastructuur moet in goede staat verkeren en geschikt zijn voor het gebruik waarvoor zij bestemd is. Ook moet de infrastructuur veilig en doelmatig bereden kunnen worden zonder overmatige slijtage aan spoorvoertuigen te veroorzaken; («.) De risico s die verbonden zijn aan het gebruik en het beheer van de spoorweginfrastructuur te analyseren en passende maatregelen te nemen om die risico s voldoende te beheersen; (...). ProRail maakt hierbij geen enkel voorbehoud voor onvermijdelijke gladheid in bepaalde al of niet voorzienbare omstandigheden. De hiervoor genoemde adhesienormen gelden alleen voor nieuwe situaties en niet voor de bestaande systemen. Daar zijn zij evenzeer van belang, zo leert ook deze casus. Het ligt dan ook voor de hand dat ProRail het onderwerp adhesie opneemt in haar Netverklaring, samen met andere wel vastgelegde normen die het vervoer raken, zoals maximale aslast per baanvak, omgrenzingsprofiel, hellingspercentage, scheluwte en dergelijke. 2.3 Glijgevoelig materieel Problemen bij ED-remmen In alle gevallen is er sprake geweest van materieel met een al langere tijd bij NSR en ook de inspectie gladde sporen (bijvoorbeeld als gevolg van vallende blaadjes in het najaar of bij sneeuw en ijs). Het betreft hier twee materieeltypen: 1CM-Til; SGMm-II. 4 bekend probleem met doorglijden bij remmen in geval van Het belangrijkste probleem bij treinen type SGMm-II is, dat zich bij de overgang van elektrodynamisch (ED) remmen naar uitsluitend mechanisch remmen 15 (schijfrem, aangestuurd door de elektropneumatische (EP) rem), een moment voordoet, waarbij de ED-rem wegvalt en het remmen overgenomen wordt door de schijfrem. Bij SGMm-IT ligt dat overnamepunt bij ongeveer 10 km/u. Als er op dat moment sprake is van gladde sporen, dan kan SGMm-II glijden en wordt de afstand om de trein tot stilstand te brengen, zeer aanzienlijk verlengd met ongeveer factor 10. Dat blijkt onder meer uit proeven die NSR in het verleden gedaan heeft). Netverklaring van Prokail 2013 Gemengde net versie 1.0 De inspectie gaat niet over de veiligheid maar ziet toe op het correct naleven van de wet- en regelgeving met betrekking to o.a. de veiligheid. De inspectie heeft daartoe de afgelopen jaren diverse malen deze problematiek onder de aandacht gebracht bij NSR. Bij ED-remmen worden de tractiemotoren gebruikt als elektrische rem. Dat werkt tot ongeveer 10 km/u. Bij die snelheid wordt de remstroom te laag om nog een adequate remming te garanderen. Daarom moet een mechanische rem zorgen voor het laatste stukje remming tot aan stilstand. Bij spoorwegmaterieel is dat doorgaans de conventionele luchtrem die ofwel een schijfrem of een blokkenrem of een combinatie van beide bedient. Pagina 15 van 31

18 Afbeelding 2: trein type ICM-lil Ervaren machinisten weten het onvoorspelbare remgedrag van SGMm-II soms te ondervangen, door bij sporen die naar verwachting glad zullen zijn, al op voorhand de ED- en EP-rem uit te schakelen en de hele rit op de pneumatische rem te rijden. Maar dat kost wel extra slijtage van remvoeringen en schijven. Het uitschakelen van de ED-remmen bij ongunstige weersomstandigheden is niet in de bedrijfsvoorschriften van NSR opgenomen als preventieve risicoreducerende maatregel. Bij treinen type SGMm-III (Sprinter driewagenstellen, zie bijlage A) speelt dit probleem een stuk minder, omdat de middenbak geen tractie-installatie kent en voortdurend meeremt op de schijven. Pagina 16 van 31

19 Bij treinen type ICM-lil is geen ED-rem aanwezig, alleen een EP-rem en pneumatisch gestuurde schijfremmen en blokkenremmen (tot de recente retrofit waarbij magneetremmen zijn aangebracht en de blokkenremmen zijn gewijzigd in schijfremmen). 1CM-Til is eind 2012 in zijn geheel voorzien van magneetremmen, analoog aan ICM-IV. Voldoende remweg beschikbaar Tijdens dit onderzoek is door NSR aangevoerd, dat er in geval van de nadering van Leiden vanuit de richting Leiden Goederen een krappe remweg beschikbaar zou zijn. Dat zou het in de hand werken, dat machinisten met relatief hogere snelheid binnenkomen langs de perronsporen 501 en 502. De inspectie heeft dit aspect onderzocht en daarbij vastgesteld dat dit niet het geval hoeft te zijn. Kort na het verlaten van de boog komende uit de richting Leiden Goederen, bevindt zich een wisseistraat (op 116 meter afstand), met kort daarachter (op 96 meter afstand) de kop van de perrons. In totaal heeft een trein dus circa 212 meter remweg tot aan de kop van het perron. De perronsporen 501 en 502 zelf zijn met inachtneming van 6 meter veiligheidsmarge tot aan het stootjuk (op de oorspronkelijke locatie), 216 meter lang. De maximaal beschikbare remweg vanaf het uitkomen van de boog zonder opgesteld materieel is derhalve 428 meter, Als er materieel staat opgesteld (maximaal vier rijtuigen), moet daar de halve perronlengte vanaf getrokken worden en resteert er nog 320 meter. De ongunstigste beschikbare remweg vanaf het moment dat de kop van de trein de boog verlaten heeft is derhalve 320 meter. De benodigde remvertraging om een trein bij die snelheid binnen deze afstand tot stilstand te brengen is circa 0,2 m/s 2, waarvoor ongeveer 55 sec beschikbaar is (remweg 310 meter). Ter indicatie: treinen type SGMm kennen zeven remstanden. Bij een normale remming zit het remsysteem in de derde tot de vijfde remstand. Dat levert een remvertraging op van circa 0,5 mis 2 (remweg 125 meter) tot 0,7 m/s 2 (remweg 90 meter). Het is aan de machinist te bepalen waar hij uiteindelijk zijn remming gaat inzetten en met welke remstand, mits hij maar tijdig stilstaat. Perronlengte ingekort door plaatsing energieabsorberend stootjuk Op 25 maart 2012 zijn in Leiden op de sporen 501 en 502 nieuwe energieabsorberende stootjukken geplaatst. Dit heeft tot gevolg gehad dat de beschikbare perronlengte met 10 meter is ingekort. Dat heeft, zo is in de praktijk gebleken, problemen opgeleverd ten aanzien van het passen van materieel, omdat bestaande materieelcombinaties na deze infrawijziging te lang bleken te zijn. De inspectie heeft niet kunnen vaststellen dat deze verkorting van 10 meter kritisch zou zijn ten aanzien van de benodigde remlengte. Wel heeft deze wijziging ertoe bijgedragen dat één van de risico s in Leiden, namelijk doorschieten op het perron na een stootjukaanrijding, zo goed als volledig geëlimineerd is. Oscillerend remgedrag als gevolg van glijden In de voorgaande paragraaf is aangegeven dat er in principe voldoende remlengte is in Leiden. Dat wordt anders als de trein bij de nadering gaat glijden. In dat geval zal de antiblokkeerinrichting (ABI) actief worden. Eerst zal het remsysteem gelost worden, opdat de wielen weer gaan rollen. Daarna moet er opnieuw geremd gaan WOrd en. Pagina 17 van 31

20 Dat alles kost tijd en kan er in dit soort situaties in resulteren dat de beschikbare remweg te kort wordt, vooral als het remsysteem gaat oscilleren (slingeren) als gevolg van de cyclus remmen-glijden-lossen-remmen. Ook is het denkbaar dat de ABI de wielen niet meer aan het rollen krijgt (vooral bij lagere snelheden en slechte adhesie komt dat voor en blokkeren de wielen blijvend). Als alle wielen blokkeren (dus een trein glijdt volledig), dan vermindert de remvertraging met een factor 10 (glijdende wrijving is factor 10 kleiner dan rollende wrijving 16) en neemt de remweg navenant toe. Het is bekend dat de remmen van SGMm al in de eerste of tweede remstand kunnen blokkeren als de adhesie laag is (gladde sporen). Weliswaar komt dan de ABI in actie om de remmen tijdelijk te lossen, maar als de remmen na deze intermitterende lossing opnieuw aanslaan, blokkeren ze weer. De inspectie heeft na uitlezen van de Automatische Rit Registratie (ARR)-gegevens 7 van de bij de drie trein-treinbotsingen betrokken treinen, dit fenomeen telkens vastgesteld (remmen-glijden-lossen-remmen-glijden), bij een snelheid van 8-11 km/uur. Van de stootjukaanrijdingen zijn geen ARR-gegevens beschikbaar. De geringe schade bij die aanrijdingen duidt er evenwel op, dat die ook bij lagere snelheid (circa 10 km/uur) hebben plaatsgevonden. Veiligheidskritisch probleem dat onvoldoende aandacht krijgt De inspectie heeft vastgesteld dat zich de afgelopen paar jaar diverse ernstige glijdincidenten hebben voorgedaan met materieel type SGMm-II en -III, niet alleen in Leiden, maar ook elders zoals in Eist, Baarn en Bodegraven. De inspectie zet vraagtekens bij de veiligheidskritische eigenschappen van deze materieelsoorten en de wijze waarop zij al of niet beheerst worden. De inspectie neemt op basis van haar eigen ervaring aan, dat voorvallen waarbij zich in de praktijk botsingen of anderszins ernstige veiligheidsincidenten hebben voorgedaan, slechts het topje van de ijsberg vormen 8. Afbeelding 4: ijsberg model van risico s The Problem ICEBERG Fatalities 1 Lost Time Injuries Lost Production A Environmental Accldents Near Misses Of close cats with minor consequences Problems such as St-nek behaviors, unreliable equipment. unsafe condittons, quatity tasuss, escessive human en S. eflvtro,me,1tai permit violattona. bad de&gns.... Dit is bekend uit de vakliteratuur en ook uit remproeven die NS in het verleden gedaan heeft. 17 ARk = automatische ritregistratie, waarmee snelheid en remgedrag van treinen aan boord wordt vastgelegd, naast ontvangen ATB signalen. Het ijsbergmodel wordt internationaal breed in de wetenschap van risicoanalyse gehanteerd als een heuristisch model. Het model is afgeleid van Heinrichs pyramide uit Pagina 18 van 31

21 Treinbotsingeri te Leiden Centraal t 22 oktober 2013 Ondanks dat deze problematiek al vanaf het begin van deze materieeltypen bekend zijn geweest bij NSR 19, heeft de directie van NSR tot begin 2012 geen adequate actie ondernomen om deze kwetsbaarheid bij de bron, namelijk het verbeteren van het remgedrag van het materieel op te lossen 20. Ook bij de recente grote revisies van deze beide materieeltypen (zie bijlage A) is dit probleem (nog) niet meegenomen. Feitelijk werd de beheersing van de remproblematiek overgelaten aan de ervarenheid en het inzicht van de machinisten. Dat is in de praktijk een onzekere factor gebleken, mede omdat zelfs zeer ervaren machinisten er niet altijd in slagen om glijden met deze materieeltypen te voorkomen. Dit is onder meer in Leiden gebleken. Uiteindelijk heeft de directie van NSR begin 2012 besloten de gehele vloot ICM-Ili, waar deze problematiek ook speelde, in het najaar 2012 alsnog van magneetremmen te voorzien. Deze wijziging is eind 2012 bij ICM-Ili uitgevoerd en is inmiddels in de praktijk succesvol gebleken. Sinds deze aanpassing hebben zich met dit materieeltype voor zover bij de inspectie bekend, geen ernstige glijdincidenten meer voorgedaan. Geen zicht op verbetering SGMm-II, wel voor SGMm -III Voor SGMm verkeert NSR nog deels in een studiefase. Een experiment met een zogenaamde slimme zandstrooier (smart sander) als alternatief voor het inbouwen van magneetremmen heeft, hoewel op zich succesvol, niet het gewenste resultaat gehad aldus NSR. Dan resteert alleen nog maar het inbouwen van magneetremmen analoog aan ICM-Ili. Voor SGMm-III gaat dat ook gebeuren, naar verwachting eind Probleem bij SGMm-II is dat, in tegenstelling tot SGMm-III, het inbouwen van magneetremmen in de bestaande (motor)draaistellen lastig is. Er loopt op dit moment een studie van NSR om alsnog railremmen in deze motordraaistellen te gaan inbouwen. Daarover heeft NSR al contact opgenomen met de oorspronkelijke leverancier (SIG Neuhausen). 2.4 Onvoldoende samenwerking en bewaking van genomen maatregelen Ontbreken van regie Na de eerdere ongevallen te Leiden hebben ProRail en NSR enige maatregelen genomen om de risico s trachten te beheersen. Bij de derde treinbotsing in november 2010 te Leiden heeft de inspectie vastgesteld, dat de betrokken partijen zowel intern als extern niet goed met elkaar samenwerkten. Bij NSR betreft dat intern de samenwerking tussen Materieel en Vervoer en bij ProRail de samenwerking tussen Verkeersleiding en Asset Management. Extern zijn de maatregelen van NSR en ProRail eveneens niet goed op elkaar afgestemd geweest. Het heeft derhalve aan regie ontbroken als het om beheersing van de veiligheid gaat. 19 SGM is gebouwd tussen 1975 en Vrijwel direct na indienststelling deden zich de eerste glijdincidenten voor. 20 NSR heeft wel in het verleden diverse studies laten uitvoeren naar deze problematiek, maar die zijn tot voor kort zonder resultaat gebleven. 21 NSR geeft zelf aan, dat de planning is om behoudens drie afwijkende stellen 5GMm-III alle treinstellen van dit type uiterlijk 1 december 2013 aangepast te hebben. DE drie afwijkende stellen volgen dan zo spoedig mogelijk daarna. Pagina 19 van 31

22 NSR geeft aan dat er structureel overleg plaatsvindt tussen de directeuren van Materieel en Vervoer. De inspectie heeft in het onderzoek naar de zes treinbotsingen in Leiden deze samenwerking niet kunnen vaststellen op operationeel niveau. Ingrijpen van de inpectie Uiteindelijk zag de inspectie zich na de zesde treinbotsing genoodzaakt in te grijpen en heeft zij op dat moment de regie in handen genomen ten aanzien van het onderling afstemmen van alle direct betrokkenen. Korte tijd na de laatste treinbotsing in Leiden (20 april 2012) heeft de inspectie daartoe alle partijen uitgenodigd voor overleg. De inspectie heeft daarop van alle betrokkenen verlangd, dat er tijdens dat overleg een adequaat en vooral onderling (intern en extern) afgestemd pakket risicobeheersende maatregelen zou worden vastgesteld. Dat pakket zou vervolgens spoedig geïmplementeerd dienen te worden. Dat is ook gebeurd, deels diezelfde dag nog. Zie bijlage D voor het op 20 april 2012 vastgestelde maatregelenpakket. Dat neemt niet weg dat niet duidelijk is of hiermee alle risico s in voldoende mate zijn afgedekt. Ontbreken van interne con trole op naleving door NSR Om de naleving van dit pakket te controleren heeft de inspectie in de weken daarna te Leiden controles ter zake uitgevoerd. De inspectie heeft vastgesteld dat ProRail en NSR correct en zeer snel (deels diezelfde dag nog) uitvoering hebben gegeven aan het vastgestelde maatregelenpakket. Zo zijn de snelheidsbeperkingen die in Leiden gelden voor de sporen 501 en 502, vastgelegd in de zogenaamde railpockets van de machinisten. Om de naleving van deze snelheidsbeperking te controleren, heeft de inspectie op 23 mei 2012 snelheidscontroles uitgevoerd op in Leiden sporen 501 en 502 binnenlopende treinen (zie bijlage D). Daarbij heeft de inspectie vastgesteld, dat in veel gevallen treinen type SGMm te snel reden (ten opzichte van de interne bedrijfsregel van NSR) bij binnenkomst in Leiden (maximaal door NSR toegestaan voor SGMm: 10 km/u op de kop van het perron, in werkelijkheid: km/u). Slechts een enkele machinist nam de afgesproken gereduceerde snelheid in acht, zie bijlage D. De inspectie heeft vervolgens geconstateerd, dat het betrokken teammanagement van NSR zelf tot dan niet op de naleving van deze afspraak heeft toegezien. Na de melding van de inspectie zijn alle machinisten waarbij geconstateerd was dat zij in overtreding waren, door NSR ter verantwoording geroepen. Ook is NSR zelf nadere controles gaan uitvoeren. Een vervolginspectie door de ILT heeft geen afwijkingen meer opgeleverd. Pagina 20 van 31

23 3 Conclusies 3.1 Conclusie 1 gladde sporen en glijdgevoelig materieel Behoudens het eerste ongeval zijn de treinbotsingen naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door vervuilde en daardoor gladde sporen in combinatie met glijdgevoelig materieel. De vervoerder is er in eerste instantie verantwoordelijk voor dat een trein ook onder minder gunstige omstandigheden op een normale wijze tot stilstand kan komen. 3.2 Conclusie 2 ProRail heeft gladheid onvoldoende tegengegaan Gladde sporen als gevolg van atmosferische omstandigheden (luchtvervuiling al of niet in combinatie met dauw) zijn nooit te voorkomen. Daar moet bij het ontwerp en gebruik van treinen ook rekening mee gehouden worden. Artikel 3 van de Beheerconcessie van ProRail schrijft dit ook voor. De inspectie concludeert hier evenwel, dat ProRail nagelaten heeft datgene te doen wat in haar vermogen heeft gelegen om de gevolgen hiervan zoveel mogelijk tegen te gaan. 3.3 Conclusie 3 NSR heeft onvoldoende gaan aan glijdgevoeligheid materieel De inspectie concludeert dat het glijdgedrag van alle betrokken treinstellen ten tijde van de voorvallen een reeds lang bij NSR bekend probleem is. NSR heeft nagelaten afdoende preventieve maatregelen te nemen bij te verwachten gladheid te Leiden. Evenmin heeft NSR tijdig maatregelen genomen om dit veiligheidskritische gedrag van de betrokken materieeltypes adequaat te doen verbeteren (geen effectieve bronmaatregel). 3.4 Conclusie 4 NSR heeft onvoldoende interne controle uitgeoefend NSR heeft verzuimd adequate interne controle uit te oefenen op de naleving van gemaakte afspraken naar aanleiding van het laatste voorval in 2012, in het bijzonder waar het de maximum snelheid bij binnenkomst op spoor 502 in Leiden betreft van materieel type 5GMm-II. 3.5 Conclusie 5 Gebrek aan regie Het heeft zowel NSR als ProRail intern en extern ontbroken aan regie en onderlinge afstemming. Gelet op het belang van reizigersveiligheid zou het voor de hand gelegen hebben als NSR deze regierol vervuld zou hebben, omdat de problematiek complex was en de vervoerder de eerst belanghebbende is waar het de veiligheid van reizigers betreft. 3.6 Overtredingen Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies zijn de volgende overtredingen met betrekking tot de Spoorwegwet c.a. vastgesteld. RV Overtreding 1 NS Reizigers BV NS Reizigers heeft artikel 16a eerste lid sub d van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen overtreden. Pagina 21 van 31

24 Artikel 16a 1. De houder van een veiligheidscertificaat past een adequaat veiligheidsbeheersysteem toe, met behulp waarvan wordt gewaarborgd dat de spoorwegonderneming: a. bij de normale bedrijfsvoering en bij voorzienbare afwijkingen daarvan geen schade berokkent en niemand onnodig hindert of in gevaar brengt en zorgt dat het spoorverkeer zo veel mogelijk zonder verstoringen kan worden afgewikkeld; b. rekening houdt met de specifieke vereisten wanneer de normale bedrijfsvoering raakt aan die van andere gebruikers van de spoorweg of van de beheerder; c. de aan de bedrijfsvoering verbonden risico s onderkent en passende maatregelen neemt om deze afdoende te beheersen en daarbij rekening houdt met de stand der techniek en de binnen de bedrijfstak aanwezige kennis en richtsnoeren voor een veilige bedrijfsvoering; d. procedures vaststelt en hanteert voor het nemen van corrigerende maatregelen bij afwijkingen en incidenten, alsmede voor het voortdurend verbeteren van het veiligheidsniveau met het oog op zich wijzigende omstandigheden en op grond van opgedane ervaringen; [.1 NS Reizigers heeft artikel 16a eerste lid sub d van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen overtreden, doordat zij onvoldoende lering getrokken heeft uit eerdere glijdincidenten ten aanzien van materieel type SGM(m). Enerzijds heeft zij niet tijdig gezorgd voor structurele verbetering van het materieel op dit punt en anderzijds heeft zij nagelaten al of niet in overleg met de infrabeheerder te zorgen voor adequate risicobeheersende maatregelen ten aanzien van dit aspect. RV Overtreding 2 NS Reizigers BV Bij de stootjukaanrijdingen op , en hebben de machinisten van NS Reizigers BV artikel 65 lid 2 van de Spoorwegwet juncto artikel 24 van de Regeling spoorverkeer overtreden. Spoorwegwet, artikel 65, lid 2 Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Regeling spoorverkeer, artikel 24 bijlage 4 Seinen met stopopdracht. Sein nummer 513 (afsluitbord): stoppen voor het sein. De betreffende machinisten hebben formeel deze bepalingen overtreden, doordat zij niet tijdig gestopt zijn voor het stootjuk en erop gebotst zijn. Pagina 22 van 31

25 RV Overtreding 3 NS Reizigers BV Bij de trein-treinbotsingen op , en hebben de machinisten van NS Reizigers BV artikel 3 juncto artikel 65 lid 2 van de Spoorwegwet juncto artikel 24 van de Regeling spoorverkeer overtreden. Spoorwegwet, artikel 3 Het is eenieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. Spoorwegwet, artikel 65, lid 2 Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Regeling spoorverkeer, artikel 24 bijlage 4 Seinen met stopopdracht. Sein nummer 214 (Hoog of laag geplaatst knipperend geel licht): Voorbijrijden toegestaan met een zodanige snelheid, die niet hoger mag zijn dan 40 km/u, om op elke plaats achter dit sein, waar een belemmering voor verder rijden aanwezig is, te kunnen stoppen. De betreffende machinisten hebben formeel deze bepalingen overtreden, doordat zij niet tijdig gestopt zijn voor een stilstaande trein op hetzelfde spoor en daarmee in botsing zijn gekomen. RV Overtreding 4 ProRail BV ProRail BV heeft artikel 3 van de Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG 22 overtreden. Deze artikelen luiden, voor zover hier van belang: Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur, artikel 3 3. ProRail draagt zorg voor een doelmatige en doeltreffende uitvoering van deze concessie. Daartoe zorgt ProRail ervoor, mede gelet op de artikelen 5 en 6, dat: a. de hoofdspoorweginfrastructuur in goede staat verkeert en geschikt is voor het verkeer of ander gebruik waarvoor zij bestemd is, waaronder wat be treft de transfervoorzieningen in elk geval wordt verstaan dat zij toeganke lijk en sociaal veilig zijn; b c. de risico s van het gebruik en beheer voor de veiligheid van de hoofdspoor weginfrastructuur worden geanalyseerd en passende maatregelen worden genomen, waaronder het zo nodig buiten dienst stellen van een gedeelte van de hoofdspoorweg, om deze risico s afdoende te beheersen, waarbij re kening wordt gehouden met de specifieke vereisten van de te verwachten bedrijfsvoering en de stand van de techniek; d. 22 Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april Pagina 23 van 31

26 Richtlijn 2004/49/EG: Spoorwegveiligheidsrichtlijn, Veiligheidsbeheersystemen, artikel 9 2. Het veiligheidsbeheersysteem voldoet aan de eisen en omvat de onderdelen die in bijla ge fl1 worden vermeld, aangepast aan de aard, de omvang en andere condities van de verrichte activiteit. Het zorgt voor de beheersing van alle risico s die door de activiteit van de infrastructuurbeheerder of spoorwegonderneming ontstaan, met inbegrip van het onderhoud en de materiaalvoorziening en het gebruik van aannemers. Onverminderd de bestaande nationale en internationale aansprakelijkheidsregels, houdt het veiligheidsbe heersysteem, waar mogelijk en redelijk, ook rekening met de risico s die door de activi teiten van andere partijen worden veroorzaakt. Richtlijn 2004/49/EG: Spoorwegveiligheidsrichtlijn, Bijlage III, veiligheidsbeheersystemen, 2 basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem [...1 h) procedures om ervoor te zorgen dat ongevallen, incidenten, bijna-ongelukken en andere gevaarlijke voorvallen worden gemeld, onderzocht en geanalyseerd en dat de nodige preventieve maatregelen worden getroffen; ProRail BV heeft deze artikelen overtreden, omdat gebleken is dat ProRail BV onvoldoende lering heeft getrokken uit eerdere glijdincidenten in Leiden en pas op een laat moment maatregelen heeft getroffen om de gladheid te beperken. 3.7 Tekortkomingen Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies zijn de volgende tekortkomingen met betrekking tot de Spoorwegwet c.a. vastgesteld. R Vi Tekortkoming 1 ProRail BV ProRail BV heeft in afwijking van ProRail ontwerpvoorschrift 0VS (versie 002, ) nagelaten spoor 502 te Leiden tenminste eenmaal per 24 uur door tenminste tien assen te doen berijden. Omdat het hier een afwijking betreft van de interne bedrijfsregelgeving van ProRail, wordt dit aangemerkt als een tekortkoming en niet als een overtreding, hoewel dit een wezenlijke bijdrage heeft geleverd aan de onderzochte problematiek. RV Tekortkoming 2 NS Reizigers BV NS Reizigers BV heeft nagelaten een goede regierol te vervullen bij het streven naar een oplossing van de geconstateerde problematiek zowel binnen het concern zelf als richting de infrabeheerder. RV Tekortkoming 3 ProRail BV heeft nagelaten een goede regierol te vervullen bij het streven naar een oplossing van de geconstateerde problematiek zowel binnen het concern zelf als richting de vervoerder. Daarbij de kanttekening dat gelet op de mogelijkheden om deze problematiek te doen oplossen, het voor de hand zou hebben gelegen als de vervoerder (NS Reizigers BV) deze regierol primair vervuld zou hebben, omdat de problematiek complex was en de vervoerder de eerst belanghebbende is waar het het veilig vervoeren van reizigers betreft. Het ontbreken van die rol bij de vervoerder ontslaat ProRail BV evenwel niet van haar verplichtingen in deze. Pagina 24 van 31

27 3.8 Signaal Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies wil de inspectie het volgende signaal geven. RV /Signaal 1 Dit signaal richt zich op ProRail BV. De inspectie acht het gewenst dat ProRail BV in haar Netverklaring eenduidige adhesienormen opneemt. Op basis daarvan weet de vervoerder waar in het operationeel bedrijf rekening mee moet worden gehouden. Omdat deze normen meetbaar zijn, kunnen afwijkingen tevoren kenbaar gemaakt worden door de infrabeheerder aan de vervoerder. Ook dat kan ertoe leiden dat een vervoerder daarop inspeelt en tijdig risicoreducerende maatregelen kan nemen. Pagina 25 van 31

28 Bijlage A Lijst van gebruikte afkortingen ABI AM ATB BC ED-rem EP-rem 1CM NSR ProRail SGM VL VMJB Antiblokkeerinrichting. ProRail Asset Management. Automatische Treinbeïnvioeding. NS Reizigers Bureau Concernveiligheid. Elektrodynamische rem, zet de kinetische energie om in elektrische energie. De ED-rem werkt alleen voldoende bij hogere snelheden. Bij lage snelheden nemen blokkenremmen of schijfremmen het werk over. De opgewekte elektrische energie wordt in remweerstanden omgezet in warmte of teruggevoerd naar de bovenleiding (recuperatie). Elektropneumatische rem. Deze rem wordt vanuit de machinistencabine elektrisch op afstand bediend. In Nederland worden de analoge EP-rem (sinds 1961) en de binaire driebits EP-rem (sinds 1975) toegepast. Voordelen ten opzichte van de pneumatische rem zijn het gelijktijdig en snel aanslaan en lossen van de remmen in de gehele trein. Intercitymaterieel (roepnaam Koploper ), enkeldeks, gebouwd in 1983 (driewagenstellen type 1CM-JIJ) en 1990 (vierwagenstellen type ICM-IV). Tussen 2006 en 2012 zijn alle treinstellen type 1CM ingrijpend gemoderniseerd. De vierwagenstellen type ICM-IV hebben van meet af aan magneetremmen gehad. De driewagenstellen type ICM-Ili hebben deze pas eind 2012 gekregen als retrofit. NS Reizigers BV. ProRail BV. StadsGewestelijk Materieel; stoptreinmaterieel (roepnaam Sprinter ), enkeldeks, gebouwd tussen 1975 en Aanvankelijk waren het allemaal tweewagenstellen type SGM-II. In 1983 werden een aantal stellen verlengd met een tussenbak tot SGM-III en werden geheel nieuwe driewagenstellen geleverd. De treinstellen type SGM-III zijn tussen 2003 en 2006 ingrijpend gemoderniseerd en worden sindsdien aangeduid als SGMm/III. Aansluitend zijn van 2007 tot 2008 de treinstellen type SGM-II eveneens ingrijpend gemoderniseerd en worden sindsdien aangeduid als SGMm/II. In 2013 worden de 60 driewagenstellen van magneetremmen voorzien. ProRail Verkeersleiding. ProRail Veiligheid, Milieu en Juridisch Beheer Pagina 26 van 31