Bestelformulier 2019 Prijzen excl. 6 % btw geldig tot JUVO

Transcriptie

1 Bestelformulier 2019 Prijzen excl. 6 % geldig tot JUVO Offerte Bestelling Klant / Klantnummer Klant... Adres... Postcode/woonplaats... Telefoonnummer Adviseur... Afleveradres Adres... Postcode/woonplaats... Telefoonnummer VR2 (70A), 2 elektrische functies 490E75=0_AG01_C Basisuitvoering: Snelheid: 7.2 km/h voorwiel en middenwielaandrijving Snelheid: 10 km/h achterwielaandrijving Max belasting: 160 kg VAS (Vario Adjust Seat ) zitsysteem Manuele zithoekverstelling 3 Mechanische rughoekverstelling Contour zit- en rugkussen Geveerde wielen Heupgordel (voor meerdere fixatiemogelijkheden zie portal Rolstoelaccessoires) Vierpunts taxifixatie (ISO 7176_19 CE) Gedeelde beensteunen met kunststof voetplaat Accu AGM 63 Ah C5 Ottobock 4-polig Performance motor Zitbreedte cm Zitdiepte cm Zithoogte 55 cm cm Optioneel TEN (120A), 4 elektrische functies 490E75=0_AG02_C Inclusief Ten actuator module

2 Basisgegevens (niet verplicht) Geslacht Pathologie Leeftijd Verplichte informatie * Lichaamslengte in cm Lichaamsgewicht in kg 1 Zitdiepte ** 2 Rompdiepte 3 Armsteunhoogte Sitztiefe 2 Rumpftiefe 3 Armlehnenhöhe 4 Achselhöhe 5 Schulterhöhe 6 Scheitelhöhe 7 Unterarmlänge bis Handmitte 8 Rumpfbreite 9 Unterschenkellänge 10 Sitzbreite 4 Okselhoogte 5 Schouderhoogte ** 6 Hoofdhoogte 7 Voorarmlengte tot midden handpalm 8 Rompbreedte 9 Onderbeenlengte ** 10 Zitbreedte ** * Deze informatie zal helpen om de gebruiker gerichte instellingen en productontwikkeling te ondersteunen. Ottobock garandeert deze data als vertrouwelijk te behandelen en uitsluitend intern te gebruiken. ** Deze minimum informatie is absoluut nodig voor bestelling van het product.

3 Model Juvo VR 2, 2 elektrische functies Juvo, TEN PG 4, 4 elektrische functies Aandrijving EA004 Voorwielaandrijving g.m. EA006 Middenwielaandrijving EA005 Achterwielaandrijving g.m. Aanbouwzijde stuurkast Rechts Links g.m. g.m. Rijrichtingsstabilisatie EF022 Mechanisch EF023 Gyro module ( alleen mogelijk icm TEN bediening) Snelheid ET012 6 km/h g.m. ET013 7,2 km/h (standaard bij VR2 en TEN voorwielaandrijving) std. ET014 Zitsystemen EC005 EC001 EC002 EC003 EC km/h (standaard bij VR2 en TEN achterwielaandrijving) (TEN voorwielaandrijving alleen icm Gyro rijrichtingsstabilisatie) ET011 14km/h high performance (alleen icm TEN achterwielaandrijving) VAS (Vario Adjust Seat) (ZB cm; ZD cm; RH 55 cm; 53 cm; 51 cm;45 cm) Standaard ziteenheid, Junior (ZD cm, ZB cm, ZH 47 cm cm, verstelbaar in stappen van 5 cm) Standaard ziteenheid, small (ZD cm, ZB cm, ZH 55 cm cm, verstelbaar in stappen van 5 cm) Standaard ziteenheid, large (ZD cm, ZB cm, ZH 55 cm cm, verstelbaar in stappen van 5 cm) Standaard ziteenheid, XL (ZD cm, ZB cm, ZH 55 cm cm, verstelbaar in stappen van 5 cm) std. std. Zitkussen EC011 Zonder kussen g.m. EC014 Terra (tot 150 kg, dikte zitkussen 6 cm) EC016 Terra Flair (tot 150 kg, dikte zitkussen 6 cm) EC017 Z-Flo (tot 150 kg, dikte zitkussen 7 cm) EC018 Cloud (dikte zitkussen 11 cm) EC019 Advantage (tot 125 kg, dikte zitkussen 8 cm) Contour rugkussen ED032 Zonder rugbekleding g.m. ED034 Met vlakke contouren ED035 Met diepe contouren std.

4 Contour zitkussen EC020 Met vlakke contouren std. EC021 Met diepe contouren Hoes voor contour zitkussen EC022 Standaard hoes std. EC023 Kunstleren hoes (eenvoudig schoon te maken) EC024 Incohoes Hoes voor contour rugkussen ED037 Standaard hoes std. ED038 Kunstleren hoes (eenvoudig schoon te maken) Accessoires voor contour rugkussen ED039 Zijvulling (alleen diepcontour ruggen) ED040 Lumbaalsteun ADI rugsysteem ED036 BAXX aluminium anatomisch comfortrug met laterale ondersteuning (zonder schouderbladuitsparing) inclusief 4 punts pro bevestiging Rughoogte ED041 ED042 Groot (46 cm) Extra groot (51 cm) Contouren voor ADI rugsysteem ED043 Actief (6cm) g.m. ED044 Diep (10cm) 34,84 ED045 Extra diep (15cm) Kleuren voor ADI rug ED002 Antraciet metallic g.m. ED003 Jet black RAL 9005 g.m. ED004 Ice blue g.m. ED005 Sparkle light orange g.m. ED009 Vinho sparkle g.m. ED010 Marine blue g.m. ED013 Jet black RAL 9005 matte g.m. ED014 Candy red g.m. ED016 Silver metallic g.m. ED017 Yellow RAL 1023 g.m. ED018 Signal red RAL 3001 g.m. ED021 Sparkle granny-smith g.m. ED022 Cream RAL 9001 g.m. ED023 White RAL 9016 g.m. ED027 Shimano matte g.m.

5 Zithoek 9 g.m. -3 g.m. 6 g.m. 9 g.m. Elektrische verstellingen EC025 Zitkanteling 45 (met zwaartepunt verschuiving ) EC026 Zithoogte verstelling tot 35 cm EC027 Zithoogte 35 cm, 45 kanteling ED047 Elektrisch rughoekverstelling (standaard zit en VAS 30 ) EB003 Elektrische gedeelde hoekverstelbare beensteunen (max. belasting 140 kg, met lengte compensatie) EB004 Elektrische hoekverstelbare doorlopende beensteun (met lengte compensatie) EB002 Mechanische hoekverstelbare beensteun Voetplaten EB005 Zonder voetplaat g.m. EB007 Individueel, aluminium voetplaat (max. belasting 140 kg) EB008 Individueel, aluminium voetplaat, versterkt EB009 Single-panel, aluminium voetplaat Beensteun accessoires EB010 Beensteunpolstering (voor mechanisch en elektrisch beensteunen) Hoofd/neksteun (voor meerdere modellen zie portal Rolstoelaccessoires) EL006 Hoofdsteun, small 39,96 EL007 Hoofdsteun, large Meerassige montageset (voor meerdere modellen zie portal Rolstoelaccessoires) EL001 Goose Neck Zwenkwielen EF005 9 luchtbanden std. EF006 9" anti lekbanden EF007 10" luchtbanden g.m. EF008 10" anti lekbanden Aandrijfwielen EG luchtbanden std. EG anti lekbanden Bandenprofiel (standaard noppenprofiel, zwart) EG013 Gleufprofiel (alleen in grijs) g.m. EG015 Zwenkwielen met gleufprofiel; achterwiel met noppenprofiel (alleen in grijs) g.m. Bandenkleur (standaard zwart) EG011 Grijs gm.

6 JUVO Framekleuren g.m. 002 Anthracite metallic g.m. 003 Jet black RAL 9005 g.m. 004 Ice blue g.m. 005 Sparkle light orange g.m. 009 Vinho sparkle g.m. 010 Marine blue g.m. 013 Jet black RAL 9005 matte g.m. 014 Candy red g.m. 016 Silver metallic g.m. 017 Yellow RAL 1023 g.m. 018 Signal red RAL 3001 g.m. 021 Sparkle granny-smith g.m. 022 Cream RAL 9001 g.m. 023 White RAL 9016 g.m. 027 Shimano matte g.m. Frame accessoires EA010 Spatbord voor aandrijfwielen EA011 Spatbord voor zwenkwielen Verlichting ES021 Ledverlichting en knipperlichten (ook zonder licht schakelmodule, montagezijde rechts) Stuurkasthouder EU071 Parallel wegzwenkbare stuurkasthouder, 2 cm in hoogte instelbaar EU072 Parallel wegzwenkbare stuurkasthouder, 9,5 cm in hoogte instebaar Kleur besturing/ stuurkast EU065 Standaard kleur, Shimano mat std. EU066 Kleur selecteerbaar 38,93 Lader USB ET004 LADER USB rechts ET007 LADER USB links Accu EU033 AGM 63Ah (C5) std. EU034 AGM 75Ah (C5) Acculader & accessoire EU040 Zonder oplader g.m. EU042 12A, incl. extern laad entree (montage rechts) EU043 Externe magnetische laadplug (montage rechts)

7 Besturingskleur, TEN EU002 Anthracite metallic g.m. EU003 Jet black RAL 9005 g.m. EU004 Ice blue g.m. EU005 Sparkle light orange g.m. EU009 Vinho sparkle g.m. EU010 Marine blue g.m. EU013 Jet black RAL 9005 matte g.m. EU014 Candy red g.m. EU016 Silver metallic g.m. EU017 Yellow RAL 1023 g.m. EU018 Signal red RAL 3001 g.m. EU021 Sparkle granny-smith g.m. EU022 Cream RAL 9001 g.m. EU023 White RAL 9016 g.m. EU027 Shimano matte g.m. Algemene accessoires ES003 Mobiele tasje 35,86 ES004 Bagagedrager ES005 Krukhouder ES006 Achteruitkijkspiegel (Montage tegenover de stuurkastzijde) ES007 Gereedschapskit ES010 Bidonhouder 35,86 ES011 Airman pomp ET001 Externe claxon ES012 Werkblad (Montage galg tegenover de stuurkastzijde) Levering franco huis Naam adviseur