EpilepsiePlus: oorzaak structureel of niet? Kees Braun Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen WKZ / UMC Utrecht

Transcriptie

1 EpilepsiePlus: oorzaak structureel of niet? Kees Braun Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen WKZ / UMC Utrecht

2 indeling oorzaken epilepsiesyndromen: de kapstok voor de neuroloog

3 idiopathisch symptomatisch geen bekende oorzaak, anders dan mogelijk genetische aanleg goedaardig kinderleeftijd normale ontwikkeling goede prognose behandelbaar onderzoek normaal

4 idiopathisch symptomatisch geen bekende oorzaak, anders dan mogelijk genetische aanleg onderliggende hersenaandoening goedaardig EpilepsiePlus kinderleeftijd normale ontwikkeling goede prognose behandelbaar onderzoek normaal vaak bijkomende symptomen gestoorde ontwikkeling lastig behandelbaar

5 idiopathisch goedaardige familiaire neonatale convulsies symptomatisch is niet elke epilepsie een symptoom van iets?? KCNQ2? Dravet; SCN1A

6

7 electroklinische syndromen combinatie van aanvallen en EEG: Ohtahara West Lennox-Gastaut Landau-Kleffner GEFS+ Dravet BFNE CAE JME Rolandisch (BECTS) Panayiotopoulos ADNFLE PME etc.

8 electroklinische syndromen combinatie van aanvallen en EEG: Ohtahara West Lennox-Gastaut Landau-Kleffner GEFS+ Dravet BFNE CAE JME Rolandisch (BECTS) Panayiotopoulos ADNFLE PME etc.

9 electroklinische syndromen combinatie van aanvallen en EEG: Ohtahara West Lennox-Gastaut Landau-Kleffner GEFS+ Dravet BFNE CAE JME Rolandisch (BECTS) Panayiotopoulos ADNFLE PME etc. oorzakelijke classificatie?

10 genetisch structureel/metabool onbekend >30%

11 genetisch structureel/metabool onbekend >30% hoe goed is gezocht?!

12 nieuw vastgestelde epilepsie: eerst uitsluiten structurele oorzaak!

13 structurele oorzaak van epilepsie? elk kind met epilepsie verdient een MRI m.u.v. typische absence epilepsie Rolandische epilepsie juveniele myoclonus epilepsie Epilepsia 2009;50:

14 structurele oorzaak van epilepsie? 518 kinderen, nieuwe epilepsie MRI: 82 (16%) structurele afwijkingen Berg et al. Brain 2009;132:

15 MRI afwijkingen totale cohort: 16% refractaire groep: 30% als debuut < 2 jr: 27% refractair debuut < 2 jr: 39% > 2 jr: 19% Berg et al. Ann Neurol 2006;60:73-79

16 structurele oorzaak van epilepsie

17 structurele oorzaken van epilepsie? meisje van 8 jaar landelijke werkgroep epilepsie chirurgie: opereren? verschillende typen aanvallen ontwikkelingsstoornis MRI; vaatafwijking

18 1 e jaar: 2 x status epilepticus, 1x na vaccinatie 2 x normaal EEG cognitieve achteruitgang na 2-3 jaar bont aanvalspatroon, veel schokjes DNA: SCN1A mutatie D/ syndroom van Dravet

19 structurele oorzaken van epilepsie?

20 níet-structurele oorzaken van epilepsie normale MRI ( MRI-negatief ) MRI met een afwijking als toevalsbevinding MRI met een afwijking die het gevolg is van de aanvallen, niet de oorzaak

21 níet-structurele oorzaken van epilepsie MRI-negatief 1. metabool aangeboren stofwisselingsziekte 2. genetisch DNA / chromosoom afwijking 3. auto-immuun antistoffen tegen hersenen 4. tóch structureel alleen niet zichtbaar op MRI

22 jongen van 5 jr, voorheen gezond, familie g.b. debuut epilepsie 3 jr, onvoldoende effect medicatie aanvallen: 1. stoppen met bezigheden, staren 2. pijn/raar gevoel rechter voet, daarna TC insult EEG: 1. gegeneraliseerde afwijkingen 2. dbz. afwijkingen pariëtaal kwab MRI (1.5T): g.a.

23

24 11 jr: meerdere aanvallen per etmaal: pijn/verstijving rechter been, bewustzijnsverlies lichte ontwikkelingsachterstand fluctuerende motorische/sensibele stoornis R been EEG: ontladingen vanuit linker parietaal kwab MRI (3T)

25

26 focale corticale dysplasie (kleine aangeboren aanlegstoornis hersenschors) gridimplantatie, verwijdering van de dysplasie aanvalsvrij, verbeterende functiestoornis been

27 4 50% van de focale aanlegstoornissen zijn niet zichtbaar op de MRI Krsek et al. Ann Neurol 2008

28 de opbrengst van de MRI wordt veel beter bij - een speciaal epilepsie MRI protocol - een ervaren radioloog 123 epilepsiechirurgie kandidaten standaard MRI non-expert radiologen standaard MRI epilepsie expert radiologen specifieke MRI epilepsie expert radiologen 39% 50% 91% detecteren van een focale laesie Van Oertzen et al. JNNP 2002

29 voordelen van een sterkere magneet?

30 1.5T 3T 17yr FCD II 3yr MTS (OK 6jr) Phal et al. AJR 2008

31 7T 1.5T C Ferrier, J Hendrikse

32 belang van onderscheid structureel metabool genetisch

33 belang van onderscheid structureel metabool genetisch inschatting prognose - epilepsie - ontwikkeling voorkomt belastend onderzoek erfelijkheidsadviezen gerichte behandeling chirurgische mogelijkheden

34 belang van onderscheid structureel metabool genetisch inschatting prognose - epilepsie - ontwikkeling voorkomt belastend onderzoek erfelijkheidsadviezen gerichte behandeling chirurgische mogelijkheden

35 inschatting prognose - epilepsie - ontwikkeling 61% van de kinderen met refractaire epilepsie heeft een ontwikkelingsachterstand!

36 geb

37 structurele oorzaak geb

38 structurele oorzaak geb

39 structurele oorzaak geb

40 structurele oorzaak geb debuut epilepsie

41 structurele oorzaak geb debuut epilepsie

42 structurele oorzaak geb debuut epilepsie

43 structurele oorzaak geb debuut epilepsie behandeling

44 metabole oorzaak geb

45 metabole oorzaak geb

46 metabole oorzaak geb

47 metabole oorzaak geb debuut epilepsie

48 metabole oorzaak geb debuut epilepsie

49 metabole oorzaak geb debuut epilepsie behandeling

50 metabole oorzaak geb debuut epilepsie behandeling

51 belang van onderscheid structureel metabool genetisch inschatting prognose - epilepsie - ontwikkeling voorkomt belastend onderzoek genetische counseling gerichte behandeling chirurgische mogelijkheden

52 voorkomt langdurige en belastende diagnostiek 4 jr 3 x MRI narcose LP 4 x metabool onderzoek OGTT spierbiopt DNA: SCN1A (Dravet) 6 jr 2 x MRI narcose LP 2 x metabool onderzoek OGTT array-cgh: 15q13.3 microdeletie

53 belang van onderscheid structureel metabool genetisch inschatting prognose - epilepsie - ontwikkeling voorkomt belastend onderzoek erfelijkheidsadviezen gerichte behandeling chirurgische mogelijkheden

54 gerichte behandeling Dravet TSC CACNA1A stiripentol vigabatrin diamox

55 Alpers syndroom POLG mutatie in polymerase gamma gen tekort aan mitochondrieel DNA diverse neurologische symptomen DNA sneldiagnostiek: 2 meest voorkomende mutaties A467T en W748S, binnen 2 dagen vermijd valproaat (depakine)! erfelijkheidsadviezen (25% herhalingskans) review: van Goethem TNN 2010

56 gerichte behandeling Dravet TSC CACNA1A POLG stiripentol vigabatrin diamox vermijd valproaat

57

58 gerichte behandeling Dravet TSC CACNA1A POLG stiripentol vigabatrin diamox vermijd valproaat metabole diverse suppleties / dieet: oorzaken B6, pyridoxaalfosfaat epileptische folinezuur encefalopathie serine, biotine, creatine

59 suiker-transport stoornis (GLUT1) SLC2A1 2.5 jr, aanvallen ataxie, retardatie, absences

60 mildere vorm: GLUT1 SLC2A1 aanvalsgewijze bewegingsstoornis benen bij inspanning of vasten epilepsie absences (< 4 e jaar) myocloon-atoon vaak normale ontwikkeling Suls et al. Brain 2008, Mullen et al. Neurology 2010

61 GLUT1 SLC2A1 diagnose: - lumbaal punctie na vasten : laag glucose - DNA onderzoek behandeling: ketogeen dieet!

62 gerichte behandeling Dravet TSC CACNA1A POLG metabole oorzaken epileptische encefalopathie SLC2A1 stiripentol vigabatrin diamox vermijd valproaat diverse suppleties / dieet: B6, pyridoxaalfosfaat folinezuur serine, biotine, creatine ketogeen dieet

63 autoimmuun epilepsiesyndromen antistoffen tegen hersencellen: anti-nmda-rec anti-vgkc anti-ampa-rec anti-gaba B -rec anti-gad anti-tpo

64 anti-nmdar encefalitis - alle leeftijden griep-achtig prodroom psychiatrische strn. cognitieve strn. insulten (hallucinaties, bizar gedrag) (verwardheid, geheugenstrn.) (+ gegen. hypofunctionele EEG afw.) Dalmau Lancet Neurol 2008, Florance Ann Neurol 2009, Irani Brain 2010

65 anti-nmdar encefalitis griep-achtig prodroom psychiatrische strn. cognitieve strn. insulten afname bewustzijn dysautonomie bewegingsstrn. (hallucinaties, bizar gedrag) (verwardheid, geheugenstrn.) (+ gegen. hypofunctionele EEG afw.) (katatonie, mutisme, agitatie) (resp. insuff., hypertensie/-thermie) (orofaciale dyskinesieen, dystonie) Dalmau Lancet Neurol 2008, Florance Ann Neurol 2009, Irani Brain 2010

66 anti-nmdar encefalitis associatie met kanker therapie steroiden, IVIG, plasmaferese traag herstel kan recidiveren (15-30%) Dalmau Lancet Neurol 2008, Florance Ann Neurol 2009, Irani Brain 2010

67 gerichte behandeling Dravet TSC CACNA1A POLG metabole oorzaken epileptische encefalopathie SLC2A1 NMDAR-al stiripentol vigabatrin diamox vermijd valproaat diverse suppleties / dieet: B6, pyridoxaalfosfaat folinezuur serine, biotine, creatine ketogeen dieet prednison

68 belang van onderscheid structureel metabool genetisch inschatting prognose - epilepsie - ontwikkeling voorkomt belastend onderzoek genetische counseling gerichte medicamenteuze behandeling chirurgische mogelijkheden

69 wanneer is een operatie mogelijk? liefst geen ontwikkelingsachterstand wachten op refractaire epilepsie (1.5 2 jr, 2 AED) MRI zichtbare afwijking (structureel) focale epilepsie

70 wanneer is een operatie mogelijk? liefst geen ontwikkelingsachterstand wachten op refractaire epilepsie (1.5 2 jr, 2 AED) MRI zichtbare afwijking (structureel) focale epilepsie EpilepsiePlus??

71 criteria epilepsiechirurgie nu: liefst geen ontwikkelingsachterstand? ontwikkeling is belangrijke outcome maat!

72 criteria epilepsiechirurgie nu: liefst geen mentale retardatie? ontwikkeling is belangrijke outcome maat! wachten op refractaire epilepsie (1.5 2 jr, 2 AED)? jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden! als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen?

73 criteria epilepsiechirurgie nu: liefst geen mentale retardatie? ontwikkeling is belangrijke outcome maat! wachten op refractaire epilepsie (1.5 2 jr, 2 AED)? jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden! als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen? MRI zichtbare laesie? MEG / PET / SPECT, Grid / diepte-implantaties

74 criteria epilepsiechirurgie nu: liefst geen mentale retardatie? ontwikkeling is belangrijke outcome maat! wachten op refractaire epilepsie (1.5 2 jr, 2 AED)? jonge kinderen met encefalopathie: haast geboden! als chirurgisch behandelbaar; waarom lang medicijnen? MRI zichtbare laesie? MEG / PET / SPECT, Grid / diepte-implantaties focale epilepsie? jong kind: focale oorzaak gegeneraliseerde epilepsie

75 Ohtahara syndroom

76 kinderen met een gegeneraliseerde epileptische encefalopathie Ohtahara West Lennox-Gastaut komen in aanmerking voor epilepsiechirurgie mits het epileptogene letsel halfzijdig is!

77 meisje van 7 jaar European Taskforce Epilepsy Surgery Children diepte-electroden resectie FCD operculair/insulair R?

78 diepte-electroden resectie FCD operculair/insulair R? focale aanvallen atypische absences atone aanvallen ataxie, retardatie DNA: PCDH19 mutatie D/ EFMR

79 belang van onderscheid structureel metabool genetisch inschatting prognose - epilepsie - ontwikkeling voorkomt belastend onderzoek genetische counseling gerichte medicamenteuze behandeling chirurgische mogelijkheden én onmogelijkheden!

80 uitdaging in epilepsie chirurgie onderscheid structureel - genetisch opereren MRI negatieve patienten afwijzen kinderen met MRI afwijkingen

81 CONCLUSIES 5 stellingen

82 onderscheid structurele/metabole/genetische oorzaak bepaalt prognose en therapie ontwikkelingsstoornis wordt bepaald door de oorzaak van de epilepsie en door de epilepsie zelf MRI-negatieve epilepsie kan toch berusten op een structurele oorzaak (chirurgie?) een MRI afwijking betekent niet per se een structurele oorzaak van epilepsie het diagnostisch proces bij kinderen met EpilepsiePlus moet snel en multidisciplinair verlopen

83 met dank aan Nicole Wolf Eva Brilstra Floor Jansen Tom de Koning Michèl Willemsen Willemijn Leen Arjen Maatkamp Joost Nicolai Angela Vincent Christian Bien