Laat het geen pijn doen Syllabus over doktersrekeningen en ziekenhuisfacturen

Transcriptie

1 Laat het geen pijn doen Syllabus over doktersrekeningen en ziekenhuisfacturen 1

2 2

3 Laat het geen pijn doen Inhoudstafel Inleiding 5 Opbouw van de syllabus 6 I Hoeveel vraagt uw arts 9 Beeldplaat 1 Op raadpleging bij een verbonden arts 12 Beeldplaat 2 Op raadpleging bij een niet-verbonden arts 20 II Wat betaalt u zelf? Wat betaalt het ziekenfonds 25 Beeldplaat 3 Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds 1 28 Beeldplaat 4 Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds 2 32 Vooraf bij beeldplaten 5 en 6 36 Beeldplaat 5 De maximumfactuur 38 Beeldplaat 5 bis De maximumfactuur 42 Beeldplaat 6 - Verhoogde tegemoetkoming / Omnio 50 III Vermijd oplopende kosten in het ziekenhuis 55 Beeldplaat 7 Ziekenhuisartsen 58 Beeldplaat 8 De ziekenhuiskamers 64 Beeldplaat 9 De opnameverklaring 68 Beeldplaat 10 Invullen van de opnameverklaring (oefening) 74 IV De betaling 81 Beeldplaat 11 Het voorschot 84 Beeldplaat 12 De ziekenhuisfactuur 90 V Alternatieven om uw gezondheidszorg betaalbaar te houden 95 Beeldplaat 13 De derdebetalersregeling 98 Beeldplaat 14 Gezondheidszorg aan forfaitaire betaling 104 Bijlagen De organisatie van de verplichte ziekteverzekering in België Erelonen en tegemoetkomingen : een voorbeeld Model van het doktersbriefje Waar kunt u terecht met vragen Enkele tips 123 3

4 4

5 Laat het geen pijn doen Inleiding Deze syllabus gaat over de kosten van de gezondheidszorg. Zowat iedereen is vroeg of laat wel eens patiënt en weet dat gezondheid geld kost. Maar vooral mensen die regelmatig een beroep moeten doen op dokters specialisten, ziekenhuizen, merken dat de uitgaven snel kunnen oplopen. De organisatie van de geneeskunde in ons land wordt gekenmerkt door enerzijds een grote vrijheid voor de artsen, niet alleen inzake de uitoefening van de gezondheidszorg, maar ook wat betreft de erelonen. Anderzijds is er een zeer sterk uitgebouwd systeem van ziekteverzekering, waarvan de oprichters reeds het doel vooropstelden de gezondheidskosten voor iedereen betaalbaar te houden. Dit systeem wordt regelmatig bijgestuurd. Voor de patiënt is het belangrijk een aantal basisprincipes voor ogen te houden. Informatieve gids laat het geen pijn doen In 2008 stelde Verbruikersateljee een informatieve gids op die de patiënt wegwijs wil maken in de gezondheidskosten. Deze gids, onder titel laat het geen pijn doen, maakt de lezer op een eenvoudige en toegankelijke manier wegwijs in enkele belangrijke basisprincipes: de ereloontarieven, het persoonlijk aandeel en de supplementen, de soorten kamers in ziekenhuizen, de centrale inning van ziekenhuiskosten, enz. Begeleidende vormingen Al vlug bleek het zinvol om de verspreiding van de gids gepaard te laten gaan met begeleidende vormingen. De bedoeling is immers dat de materie voor iedereen maximaal begrijpbaar zou zijn. In de loop van 2009 ontwikkelde Verbruikersateljee voor deze vormingen een methodiek en materialen. Laagdrempeligheid en maximale betrokkenheid van het publiek werden daarbij vooropgesteld. De werkmethode mag overigens absoluut geen eenrichtingsverkeer zijn, maar moet in ruime mate de ervaringen van het publiek aan bod laten komen. De bedoeling is dat deze methodiek en die materialen, samen met de verspreiding van de gids, ter beschikking wordt gesteld van diverse andere organisaties. Deze syllabus is dan ook bedoeld als een leidraad voor degenen die hieromtrent een vorming geven. 5

6 Laat het geen pijn doen Opbouw van de syllabus Vorming aan de hand van beeldplaten Om de stof aanschouwelijk voor te stellen werd voor ieder onderdeel een beeldplaat ontwikkeld. Deze beeldplaten worden in deze syllabus weergegeven en vormen er de rode draad van. Er wordt in het midden gelaten of bij de vorming onmiddellijk de beeldplaat wordt getoond, dan wel of die in de loop van de uiteenzetting stapsgewijs wordt opgebouwd (waarbij eventueel de vooraf gemaakte tekeningen van de onderdelen stelselmatig kunnen worden aangebracht). Zulks hangt af van de eigen inzichten van degene die de vorming geeft. De voornaamste tekeningen Het centrale thema van de vorming zijn de gezondheidskosten en de manier waarop die worden gedekt. Een aantal begrippen komen daarbij regelmatig terug. Zij worden telkens door een voorwerp voorgesteld. De artsen: Er komen twee types van arts aan bod: de verbonden en de niet-verbonden arts. De portemonnee = het geld nodig om een dokter aan verbintenistarief te betalen. De portemonnee zal dan na de medische verstrekking gedeeltelijk terug gevuld worden door de ziekteverzekering. Het spaarvarken = het supplement. Het stelt het bedrag voor dat meer betaald moet worden, bovenop het verbintenistarief. De kas = het ziekenfonds. Het gaat hier om een gemeenschappelijke kas, waarin verschillende mensen hun bijdrage storten, te vergelijken met een kas van een vereniging waarin de bijdragen van de leden worden gestort. 6

7 Indeling Deze syllabus is opgebouwd aan de hand van 14 beeldplaten (een beeldplaat bestaat niet altijd uit tekeningen, maar kan ook een uitvergroot document zijn). Per beeldplaat geven we volgende informatie: Technische fiche: Een korte beschrijving waarvoor de elementen op de beeldplaat staan. Belangrijk om weten: Een puntsgewijze en korte opsomming van de kerngedachten van wat aan de hand van deze beeldplaat geleerd wordt. Die opsomming kan onder meer dienstig zijn om tijdens de uiteenzetting bij de hand te houden. Toelichting: Wat in het vorige punt louter opgesomd is, wordt hier nader uitgelegd. De tekst is zo opgebouwd dat de gedeelten die meer achtergrondinformatie inhouden een inspringend gedeelte van de tekst uitmaken. De bedoeling is dat degene die vorming geeft per beeldplaat gemakkelijk kan uitmaken hoe diepgaand het onderwerp wordt uitgespit. Het gaat om een materie die zeer omvangrijk en vaak technisch en ingewikkeld is. In dit onderdeel van de syllabus wordt een poging ondernomen om de belangrijkste elementen op een eenvoudige en toegankelijke wijze mee te geven en de techniciteit en complexiteit tot een minimum te beperken. Tenslotte worden achteraan de syllabus een aantal bijlagen toegevoegd. Deze kunnen onder meer uitgewerkte voorbeelden bevatten, meer achtergrondinformatie, kopies van documenten, enz. 7

8 8

9 I Hoeveel vraagt uw arts? Laat het geen pijn doen 9

10 10

11 Technische fiche beeldplaat 1 Op raadpleging bij een verbonden arts In de vorming volgen we een patiënt die beroep doet op gezondheidszorgen. Het zou bijvoorbeeld om Jos kunnen gaan, wiens verhaal ook in de gids aan bod komt. Jos, die carapatiënt 1 is, heeft sedert kort weer wat last van zijn ademhaling. Hij besluit naar zijn huisarts te gaan, dokter Berrevoets. In de wachtkamer heeft Jos wel eens een document zien hangen waaruit blijkt dat dokter Berrevoets het akkoord artsen-ziekenfondsen naleeft. Dokter Berrevoets is dan ook een verbonden of geconventioneerde 2 arts. Het bezoek van Jos bij dokter Berrevoets is een gewone raadpleging. Jos kent daarvan de prijs nog van vorige bezoeken. Hij heeft dan ook genoeg geld meegenomen: we stellen dit voor door een portemonnee. Na betaling krijgt hij een doktersbriefje. In deze beeldplaat geven we de meest elementaire bouwstenen, waarmee we later verder gaan. Dokter Berrevoets - de verbonden arts. De portemonnee - het verbintenistarief (de portemonnee bevat het geld dat we nodig hebben om de arts te betalen indien deze verbonden is). Het doktersbriefje of getuigschrift voor verstrekte hulp - Hierop staan een aantal vermeldingen, die we niet allemaal op de tekening weergeven. We herinneren er uiteraard aan dat hierop de klever van het ziekenfonds wordt aangebracht en dat de identiteit van de dokter vermeld wordt (in het vervolg van ons verhaal komen die doktersbriefjes namelijk nog terug). Belangrijk is dat de dokter op dit briefje niet alleen zet hoeveel u moet betalen maar ook het nomenclatuurnummer van de verstrekking. 1 In de gids werd deze aandoening als voorbeeld genomen. Deze is niet dramatisch, maar wel chronisch en moet blijven gevolgd worden. Dit betekent dat hij regelmatig naar de dokter moet en geneesmiddelen moet nemen om de zaak onder controle te houden. 2 Dikwijls gebruikt men de term geconventioneerde arts, wat juist hetzelfde betekent als verbonden arts. We gebruiken in deze syllabus echter systematisch de laatste term. 11

12 Beeldplaat 1 Op raadpleging bij een verbonden arts 12

13 Belangrijk om weten Op raadpleging bij een verbonden arts Belangrijk om weten Artsen bepalen vrij hun ereloon. Wanneer een arts verbonden is, moet hij zich houden aan bepaalde tarieven: de verbintenistarieven. Die verbintenistarieven vinden we terug in de akkoorden artsen ziekenfondsen. Deze zijn gekend bij onder meer het RIZIV en bij de ziekenfondsen. Het doktersbriefje dat u ontvangt is uiteraard van belang om van het ziekenfonds een tegemoetkoming te krijgen. Het vermeldt ook het nomenclatuurnummer, dat toelaat het precieze verbintenistarief voor die verstrekking te achterhalen. 13

14 Toelichting Op raadpleging bij een verbonden arts Kan de arts zijn ereloon vrij bepalen? In ons land kunnen artsen vrij bepalen hoeveel zij als ereloon aan hun patiënten vragen. Het gaat hier immers bij uitstek om een vrij beroep. Op dit principe zijn er belangrijke uitzonderingen. Welke uitzonderingen zijn er? De tariefakkoorden De belangrijkste beperking zijn uiteraard de tariefakkoorden die artsen met de ziekenfondsen afspreken. Let wel dat het hier gaat om akkoorden die mede door de artsenorganisaties zelf tot stand komen. De artsen zijn bovendien vrij om al dan niet toe te treden. Van belang is dat, zodra artsen buiten die regeling vallen, zij vrij zijn in het bepalen van hun tarieven. De deontologische code Verder is er de Code van geneeskundige plichtenleer van de Orde van Geneesheren. Deze bepaalt onder meer dat de arts gematigd en bescheiden moet zijn bij het vaststellen van het ereloon. Verder mag hij, binnen deze beperking, rekening houden met de belangrijkheid van de geleverde prestaties, de economische toestand van de patiënt, zijn eigen faam en de eventuele bijzondere omstandigheden. Als het hem gevraagd wordt moet hij ook uitleg geven over het bedrag van het ereloon. De reglementering van de tarieven van de zorgverstrekkers De grondslag van de tarieven voor geneeskundige prestaties is geen eenvoudige aangelegenheid. Hierna komen de voornaamste elementen aan bod, met name de nomenclatuur en de tariefakkoorden of tariefovereenkomsten. De nomenclatuur De nomenclatuur is de lijst van geneeskundige verstrekkingen die in aanmerking komen voor tegemoetkoming door het ziekenfonds. Deze lijst wordt bij koninklijk besluit opgesteld. In de lijst van de nomenclatuur wordt ook een code toegekend aan ieder verstrekking die in de lijst is opgenomen. Die code vindt men onder meer terug op het getuigschrift van de arts (het doktersbriefje) en laat onder meer toe om het toepasselijke tarief te achterhalen. 14

15 Voor iedere verstrekking wordt ook de betrekkelijke waarde vastgesteld en de regels waaronder die moet worden toegepast. De nomenclatuur is dus belangrijk voor het achterhalen van het tarief van die verstrekkingen. Het tarief zelf wordt echter bepaald overeenkomstig de akkoorden en overeenkomsten die tussen de zorgverstrekkers en de ziekenfondsen. Een voorbeeld Zie bijlage 2 In het kader van deze vorming volstaat het dat de term nomenclatuur geen vreemd begrip zou zijn. In bijlage 2 wordt - ter illustratie een voorbeeld gegeven van de vermelding in de nomenclatuur in een courante verstrekking (raadpleging in de spreekkamer van de geaccrediteerde erkende huisarts) en van de wijze hoe het bedrag van het verbintenistarief daaruit wordt afgeleid. Tariefakkoorden en tariefovereenkomsten In ons land worden akkoorden of overeenkomsten gesloten tussen de ziekenfondsen en de organisaties van de zorgverstrekkers. Het gaat om een hoeksteen van ons systeem van ziekteverzekering. Daarin maken de organisaties onder meer afspraken over de erelonen die zij mogen toepassen. Als het gaat om de afspraken tussen ziekenfondsen en de artsen of de tandartsen spreken we over akkoorden. Die akkoorden worden trouwens gesloten in de het kader van overlegorganen die door de overheid zijn opgericht, met name de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen en de Nationale commissie tandheelkundigen-ziekenfondsen, waarin de organisaties van beide groepen zijn vertegenwoordigd. Als het gaat om afspraken tussen ziekenfondsen en andere zorgverstrekkers (de paramedici ) spreken we over overeenkomsten. Het gaat dan om de afspraken met vroedvrouwen, verpleegkundigen en diensten thuisverpleging, kinesitherapeuten, logopedisten, de verstrekkers van prothesen,toestellen en implantaten verplegingsinrichtingen, apothekers, rust- en verzorgingstehuizen, In de toelichting die hierna volgt zullen we het enkel hebben over de akkoorden die met betrekking tot de tarieven van de artsen. Waarover gaan de akkoorden? De akkoorden stellen in de eerste plaats de honoraria vast, die de artsen die daaraan onderworpen zijn (de verbonden artsen ) aan de patiënten (voor zover die rechthebbenden zijn onder de verplichte ziekteverzekering) mogen aanrekenen. Zij stellen tevens de vergoeding voor de reiskosten vast. Verder vinden we in de akkoorden afspraken zoals inzake de intenties aangaande het voorschrijven van geneesmiddelen, het globaal medisch dossier en de vergoeding voor de arts die het dossier bijhoudt, de toepassing van de derdebetalersregeling, enz. 15

16 De inwerkingtreding van de akkoorden Wanneer de artsenorganisaties en de ziekenfondsen tot een akkoord zijn gekomen, betekent zulks nog niet dat die onverkort kunnen worden toegepast en nog minder dat alle artsen daaraan zijn onderworpen. Opdat de akkoorden in werking zouden kunnen treden, moeten de artsen zelf zich daarover eerst kunnen uitspreken. Artsen worden van rechtswege geacht tot die akkoorden te zijn toegetreden wanneer zij niet uitdrukkelijk en volgens de voorgeschreven regels hebben geweigerd. Op die manier moedigt de overheid de aanvaarding van een akkoord aan: degenen die wensen te weigeren die moeten daartoe een stap zetten. Een arts die niet akkoord is met de tarieven moet dit binnen een bepaalde periode met een aangetekende brief aan de Nationale Commissie artsen-ziekenfondsen laten weten. De inwerkingtreding van het akkoord wordt bepaald per streek (in principe is dit een administratief arrondissement). Het akkoord vindt dan toepassing in een bepaalde streek, behoudens indien meer dan 40 pct. van de artsen of van de tandartsen kenbaar hebben gemaakt dat zij weigeren tot het akkoord toe te treden. Opdat in elke streek de akkoorden in werking kunnen treden, mogen bovendien niet meer dan 50 % van de tandheelkundigen, niet meer dan 50 % van de algemeen geneeskundigen, noch meer dan 50 % van de geneesheren-specialisten geweigerd hebben tot het akkoord toe te treden. De Commissie kan oplossingen voorstellen wanneer in bepaalde streken het akkoord niet in werking kan treden wegens een te groot aantal weigeringen. Duur en opzegging Een akkoord wordt in principe gesloten voor een periode van ten minste twee jaar (hiervan kan worden afgeweken). Vb.: Op het ogenblik van de totstandkoming van deze syllabus was het Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen van 13 december 2010 van toepassing (van toepassing van 1 januari 2011 tot 31 december 2011). De akkoorden bevatten ook bepalingen die moeten worden nageleefd als een organisatie of arts het akkoord wil opzeggen. Wat indien geen akkoord tot stand is gekomen? Wanneer een akkoord is verstreken zonder dat een nieuw akkoord is gesloten of wanneer er wel nieuw akkoord is dat evenwel niet in alle streken van het land in werking kan treden of blijven, kan de Koning, maximum honoraria vaststellen. Die maxima kunnen van toepassing zijn voor het hele land of voor bepaalde streken, voor alle of voor bepaalde verstrekkingen en voor alle of bepaalde categorieën van rechthebbenden. 16

17 Waar vindt u het bedrag van het verbintenistarief? Hoe kunt u te weten komen hoeveel een arts u mag aanrekenen? Uiteraard is het dan vooreerst belangrijk te weten of deze al dan niet verbonden is (zie hierover meer onder beeldplaat 2). Slechts indien het antwoord hierop ja is, kunt u met zekerheid achterhalen waaraan de arts zich te houden heeft De verbintenistarieven zijn gekend bij het ziekenfonds. Hier kunt u dan ook altijd navragen wat het verbintenistarief is voor een bepaalde verstrekking. Tegenwoordig bieden de ziekenfondsen ook op hun website de mogelijkheid om na te gaan hoeveel het verbintenistarief voor een bepaalde verstrekking bedraagt. Om geheel zeker te zijn lijkt het toch wel noodzakelijk dat u het precieze nomenclatuurnummer van de betrokken verstrekking kent. Eventueel bieden de websites van de ziekenfondsen de mogelijk om die te achterhalen. Het eenvoudigste is wel indien u reeds een doktersbriefje hebt, waarop het betrokken nomenclatuurnummer vermeld staat. Een voorbeeld zie bijlage 3 In bijlage 3 vindt u een afdruk uit de website van CM, van enkele vaak voorkomende verstrekkingen met het bijhorende verbintenissentarief en de tegemoetkoming door het ziekenfonds. Het getuigschrift voor verstrekte hulp of doktersbriefje De vergoeding vanwege de ziekteverzekering wordt verleend op voorwaarde dat het getuigschrift wordt afgeleverd. Maar dit is ook van belang voor de fiscale verplichtingen van de zorgverstrekkers 3. In feite gaat om een formulier bestaande uit twee delen. Het getuigschrift voor verstrekte hulp stelt de patiënt in staat om zijn tegemoetkoming te vragen. Het gedeelte ontvangstbewijs geldt voor de patiënt als bewijs van betaling. Naargelang de beroepscategorie en het betalingsregime zijn er verschillende modellen (in verschillende kleuren) van dergelijke getuigschriften/ontvangstbewijzen vastgelegd. 3 Het gaat om de fiscale verplichting van beoefenaars van vrije beroepen om een (gedagtekend en ondertekend) ontvangstbewijs af te leveren, waarvan het model door de minister van financiën wordt vastgesteld. Voor artsen en andere zorgverstrekkers is er de bijzonderheid dat dit ontvangstbewijs en het getuigschrift voor verstrekte hulp dat nodig is voor het ziekenfonds, deel moeten uitmaken van hetzelfde formuliertje. 17

18 In bijlage 4 geven we het officiële model van het formulier voor (onder meer) de artsen die de honoraria voor eigen rekening innen. Men vindt hierop: Een vak waarop de patiënt zijn gegevens moet invullen, maar waarop men ook een kleefbriefje van het ziekenfonds met die gegevens kan aanbrengen. Een vak dat door de arts moet worden ingevuld, met onder meer het volgende: Hij moet de naam en voornaam van de patiënt invullen en aanduiden of de patiënt zelf gerechtigde is, dan wel echtgenote, kind of ascendent. De datum en de nomenclatuurnummer van de verstrekking. Op grond van dit laatste kan het ziekenfonds precies nagaan om welke verstrekking het gaat, wat daarvan het verbintenistarief is. Aan de hand hiervan heeft ook de patiënt dus een houvast indien hij wenst te achterhalen hoeveel de arts mocht vragen indien hij verbonden is. Een vakje bedrag K.B Hier gaat het om een regeling ingevolge de maximumfactuur (zie beeldplaat 5). De zorgverlener moet hier één van de volgende zaken invullen: JA : indien de rechthebbende het volledige bedrag van het reglementair persoonlijk aandeel heeft betaald. NEEN : indien de rechthebbende geen persoonlijk aandeel heeft betaald. Hetzij het bedrag van de betaalde honoraria. De identificatiegegevens van de arts en diens handtekening. En dan is er nog het ontvangstbewijs, met vermelding van datum, handtekening van de arts en de ontvangen som. De arts moet dit stuk niet geven wanneer de betaling is gebeurd op de post- of bankrekening. Het doktersbriefje moet binnen de twee jaar op het ziekenfonds worden binnengeleverd. 18

19 + Technische fiche beeldplaat 2 Op raadpleging bij een niet-verbonden arts Twee weken later gaat Jos opnieuw naar de dokter. Omdat dokter Berrevoets met vakantie is gaat hij naar een andere. Op goed geluk kiest hij voor dokter Metdepenningen, wiens praktijk dicht bij huis is. De beeldplaat geeft hetzelfde situatie als bij dokter Berrevoets - ook hier krijgt de patiënt een doktersbriefje met één belangrijk verschil. Het spaarvarken Jos moet hier meer betalen dan bij dokter Berrevoets (zijn gewone portemonnee volstaat niet meer, zodat er ook geld uit het spaarvarken aan te pas komt). De meerkost is het supplement. Nochtans gaat het bij dokter Metdepenningen om eenzelfde consultatie als bij dokter Berrevoets.. 19

20 Beeldplaat 2 Op raadpleging bij een niet-verbonden arts + 20

21 + Belangrijk om weten Op raadpleging bij een niet-verbonden arts Belangrijk om weten Sommige artsen zijn niet-verbonden. Dit wil zeggen dat zij de akkoorden artsen ziekenfondsen niet toepassen. Zij mogen een hoger ereloon vragen dan volgens de verbintenistarieven. We kunnen in dat verband drie soorten artsen onderscheiden: Verbonden artsen; Niet-verbonden artsen; Gedeeltelijk verbonden artsen. U kunt op voorhand te weten komen of een arts verbonden, niet-verbonden of gedeeltelijk verbonden is. De gemakkelijkste oplossing is het ziekenfonds raadplegen. 21

22 + Toelichting Op raadpleging bij een niet-verbonden arts Een hoger ereloon vragen het supplement Wanneer de organisaties van artsen een akkoord hebben afgesloten met de ziekenfondsen wil dat nog niet zeggen dat alle artsen zich daaraan moeten houden. Zij die ervoor gekozen hebben om zich niet te binden aan deze akkoorden blijven vrij in het bepalen van hun ereloon en kunnen dus meer vragen. Het bedrag dat meer gevraagd wordt is het supplement. Verbonden, niet-verbonden en gedeeltelijk verbonden artsen We maken in dat verband volgend onderscheid. Verbonden artsen Zoals we eerder al zagen wordt de toetreding van artsen tot de akkoorden vermoed: de verbonden artsen zijn dus alle artsen die niet binnen de reglementaire termijn en op de voorgeschreven wijze aan de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen hebben meegedeeld dat zij weigeren toe te treden. Deze artsen moeten zich aan de overeengekomen ereloontarieven houden en mogen aan hun patiënten niet meer vragen. Niet-verbonden artsen De niet-verbonden artsen zijn diegenen die wel aan de Nationale commissie geneesherenziekenfondsen hebben meegedeeld dat zij weigeren toe te treden. Voor hen geldt dus in principe de tariefvrijheid (onder voorbehoud van hun deontologische code). Niet-verbonden artsen kunnen hun patiënten hogere erelonen vragen. Gedeeltelijk verbonden artsen Het is ook mogelijk dat artsen aan de Nationale commissie meedelen op welke tijdstippen en op welke plaatsen zij van plan zijn de tarieven die in het akkoord zijn vastgesteld niet te zullen toepassen. Wanneer zij dergelijk bericht hebben gezonden (wat eveneens binnen een bepaalde termijn en op een voorgeschreven wijze moet gebeuren) zijn zij verbonden door de tarieven van het akkoord op alle tijdstippen en/of plaatsen die daarbuiten vallen. Deze artsen kunnen trouwens later nog wijzigingen aanbrengen in hun regeling van tijd en plaats waarop zij de akkoordtarieven toepassen (of niet toepassen). 22

23 Kiezen voor een verbonden arts? De boodschap is dat wie zekerheid wil over de tarieven die de arts toepast, kiest voor een verbonden arts. Dit is echter geen absolute stelling. De keuze voor een niet-verbonden arts kan evenzeer gerechtvaardigd zijn, bijvoorbeeld omdat dat die arts volgens de patiënt meer kwaliteit biedt of omdat hij in deze meer vertrouwen heeft. Belangrijk is echter dat de patiënt zijn keuze met kennis van zaken doet, ook wat de toegepaste tarieven betreft. Hoe komt u te weten of uw arts aan tarieven verbonden is of niet? Van de arts zelf U kunt dit aan de arts zelf vragen. Hij moet u hierop antwoorden. Dit volgt zowel uit de wet op de patiëntenrechten als uit de deontologische code. Affichering bij de arts In de wachtkamer van een arts hangt wel eens een document dat meer zegt over de toepassing van de tarieven. Daarop kunt u lezen of de arts tot het akkoord is toegetreden. De akkoorden kunnen de artsen immers verplichtingen opleggen om hun patiënten te informeren of zij al dan niet verbonden zijn. Zo bepaalt het akkoord tussen artsen en ziekenfondsen dat artsen die niet geweigerd hebben om tot dat akkoord toe te treden een document moeten aanplakken in hun wachtkamer. Het model daarvan wordt door het RIZIV opgemaakt. Op dat document moet te lezen zijn: dat zij tot het akkoord zijn toegetreden; en, wanneer zij gedeeltelijk toegetreden zijn: de dagen, uren en plaatsen waarop zij mogen afwijken van de tarieven van het akkoord. Let wel: er bestaat geen enkele verplichting in die zin voor artsen die geweigerd hebben tot het akkoord toe te treden, dus precies diegenen die meer vragen. Bovendien laten ook de verbonden artsen wel eens na dit te afficheren. Wanneer er niets in de wachtkamer hangt, bent u dus van niets zeker. Bij het ziekenfonds Aan de ziekenfondsen kunt u vragen welke artsen verbonden, niet-verbonden of gedeeltelijk verbonden zijn. Vaak geven zij die informatie trouwens ook op hun website. Zij hebben zelf die informatie gekregen van het RIZIV, waar men uit eerste hand weet welke artsen de akkoorden geweigerd of niet geweigerd hebben. Eventueel zullen zij die informatie geven onder voorbehoud van mogelijke wijzigingen. Zo kunnen bijvoorbeeld artsen hun toestemming tot het akkoord opzeggen. Gedeeltelijk verbonden artsen kunnen dan weer wijzigingen aanbrengen in de dagen en uren of plaatsen waarop zij de tarieven niet naleven 23

24 In het ziekenhuis In het ziekenhuis bevinden zich lijsten van enerzijds de ziekenhuisartsen die zich verbonden hebben de verbintenistarieven toe te passen en anderzijds de ziekenhuisartsen die zich niet verbonden hebben de verbintenistarieven toe te passen. (zie ook beeldplaat 7). Kan ik op voorhand te weten komen hoeveel de arts mij gaat vragen? Voor verbonden artsen kan het ziekenfonds u precies vertellen hoeveel een bepaalde prestatie zal kosten. De niet-verbonden artsen daarentegen zijn niet verplicht om hun tarieven kenbaar te maken. Wat indien ik word doorverwezen naar een arts die niet-verbonden is? Als patiënt hebt u recht om uw arts vrij te kiezen en van arts te veranderen. Wanneer uw arts u voor een bepaald onderzoek of bepaalde behandeling doorverwijst naar een andere arts kunt u dit steeds weigeren. U blijft altijd vrij om een andere arts te kiezen, bijvoorbeeld omdat die verbonden is. 24

25 II Wat betaalt u zelf? Wat betaalt uw ziekenfonds? Laat het geen pijn doen 25

26 26

27 Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming = = Technische fiche beeldplaat 3 Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 1 [verbonden arts] Het ziekenfonds - Jos gaat met de doktersbriefjes naar het ziekenfonds. Dit betaalt hem een deel van het ereloon dat hij aan de dokter betaald heeft terug. De portemonnee is gedeeltelijk terug gevuld - Nadat we bij het ziekenfonds langs zijn geweest, heeft de portemonnee (=het totale bedrag dat we bij de geneesheer hebben betaald) twee delen: Het deel dat terug gevuld is. Dit deel duiden we aan met tegemoetkoming. Het deel dat niet terug gevuld is. Dit deel duiden we aan met persoonljik aandeel of remgeld. Dit is het bedrag dat we hebben uitgegeven en niet terugbetaald is en we dus uiteindelijk blijven dragen. 27

28 Beeldplaat 3 Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 1 [verbonden arts] Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming = = 28

29 Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming = = Belangrijk om weten Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 1 [verbonden arts] Belangrijk om weten De ziekenfondsen betalen een deel van de medische uitgaven van de patiënten terug. De patiënt betaalt de arts dus eerst het volledige bedrag van het ereloon en trekt pas daarna een deel terug. Dit is niet het geval voor alle medische kosten. Bij de apotheker bijvoorbeeld betaalt de patiënt enkel het remgeld. Sommige dokters passen voor sommige patiënten het zogenaamde derdebetalerssysteem toe (zie beeldplaat 13). Sommige verstrekkingen vallen buiten de ziekteverzekering en daarvoor bestaat dan uiteraard geen tegemoetkoming (bijvoorbeeld verstrekkingen met een esthetisch doel). We kunnen het bedrag van het ereloon dat we betaalden uiteindelijk opdelen in twee delen: De tegemoetkoming: het gedeelte van de prijs dat door de ziekteverzekering ten laste wordt genomen. Het persoonlijk aandeel of remgeld: het gedeelte van de prijs dat niet door de ziekteverzekering wordt terugbetaald en dat bijgevolg ten laste van de patiënt blijft. Het deel (in %) dat door de ziekteverzekering wordt terugbetaald, en bijgevolg ook de grootte van het persoonlijk aandeel dat overblijft, verschilt naargelang de verstrekking. 29

30 30

31 Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming Supplement = = = Technische fiche beeldplaat 4 Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 2 [niet-verbonden arts] Jos heeft ook het doktersbriefje van dokter Metdepenningen bij. De portemonnee is gedeeltelijk terug gevuld - Ook met dit doktersbriefje krijgt hij een deel terugbetaald. Het is evenveel als bij het doktersbriefje van dokter Berrevoets, ook al betaalde hij bij dokter Metdepenningen meer. Naar het spaarvarken vloeit geen geld terug - Voor het deel dat Jos uit het spaarvarken haalde om de dokter te betalen, het supplement, krijgt hij niets terug. 31

32 Beeldplaat 4 Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 2 [niet-verbonden arts] Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming Supplement = = = 32

33 Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming Supplement = = = Belangrijk om weten Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 2 [niet-verbonden arts] Belangrijk om weten We onderscheiden met betrekking tot het betaalde honorarium drie delen: de tegemoetkoming het persoonlijk aandeel het supplement Wanneer een patiënt beroep heeft gedaan op een niet-verbonden arts, blijft hij na tussenkomst van het ziekenfonds het persoonlijk aandeel en het supplement dragen Het supplement wordt niet door de ziekenfondsen terugbetaald. 33

34 Persoonlijk aandeel/remgeld Tegemoetkoming Supplement = = = Toelichting Met het doktersbriefje naar het ziekenfonds - 2 [niet-verbonden arts] Verzekerde verstrekkingen De verstrekkingen die onder de verplichte verzekering vallen, worden in een lange lijst opgesomd. Het gaat om gewone geneeskundige hulp, zoals raadplegingen en bezoeken door uw huisarts, diverse technische versrekkingen, verschillende categorieën van geneesmiddelen, de ziekenhuisopnames, enz. Niet iedere medische handeling komt daarin voor. Zo worden bijvoorbeeld prestaties verricht met esthetisch doel in beginsel uitgesloten: hiervoor komt de verzekering dus niet tussen. Uit welke onderdelen bestaan de kosten van de gezondheidszorg? Voor een goed begrip zetten we drie onderdelen van de prijs van de gezondheidszorg naast elkaar. Een dergelijke opsplitsing lijkt natuurlijk enigszins kunstmatig voor de patiënt wanneer deze het gevraagde honorarium geheel en liefst in één keer moet betalen. Als we een opsplitsing maken is dat belangrijk omdat het ons iets vertelt over de manier waarop die kosten worden gedekt, of beter: wie die kosten draagt, de patiënt zelf of het ziekenfonds. In de gevallen waarin de patiënt niet het volledige bedrag moet voorschieten (bij de apotheker, in het derdebetalersysteem, ), heeft die opdeling dan weer onmiddellijk een praktisch gevolg. De tegemoetkoming van het ziekenfonds Een gedeelte van wat u aan de arts betaald hebt, ontvangt u van het ziekenfonds terug. Het persoonlijk aandeel of remgeld Dit is het gedeelte dat u niet terugbetaald krijgt. Bij een verbonden arts draagt u uiteindelijk alleen het persoonlijk aandeel zelf. Het supplement Wanneer u echter bij een niet-verbonden arts gaat riskeert u bovenop het persoonlijk aandeel ook nog eens een supplement te moeten betalen. Dit deel draagt u volledig zelf. 34

35 Het supplement blijft volledig ten laste van de patiënt Wanneer de patiënt een beroep doet op een verbonden arts is de situatie van de patiënt duidelijk. Er ligt dan wettelijk vast wat het honorarium is, hoeveel het ziekenfonds daarvan terugbetaalt en wat als persoonlijk aandeel overblijft. De ziekenfondsen komen ook tussen voor verstrekkingen door artsen die niet verbonden zijn. Het bedrag van de tegemoetkoming is echter even groot als voor verbonden artsen. Het blijft immers berekend op hetzelfde verbintenistarief, ook al is die dokter daaraan niet gebonden. Het ziekenfonds komt echter niet tussen voor het deel dat de arts meer vraagt dan de verbonden arts (het supplement). Die meerprijs valt dus volledig ten laste van de patiënt. Hoe groot kan dit supplement zijn? Hoe hoger het honorarium dat de arts vraagt en die is daarin in principe, mits enige uitzonderingen, vrij in des te hoger het supplement dat de patiënt moet bijpassen. In bijlage 1 geven we het voorbeeld waarbij een niet-verbonden arts een ereloon van 25 euro vraagt (het gaat om een bedrag dat in de praktijk dikwijls door niet-verbonden huisartsen gevraagd wordt). De meerkost voor de patiënt bedraagt in dit voorbeeld 2,33 euro. Dit hoeft echter niet per se zo te zijn. De niet-verbonden artsen kunnen ook een ander bedrag vragen, die leiden tot bijvoorbeeld een verdubbeling of verdriedubbeling van de verbintenistarieven, en meer. De akkoorden houden de uitgaven van de ziekteverzekering in de hand Wanneer de ziekenfondsen de aangesloten patiënten een deel van de erelonen terugbetalen, baseren zij zich op de verbintenistarieven. Door deze akkoorden worden de toegepaste tarieven en dus meteen ook de uitgaven voor de tegemoetkomingen in de gezondheidskosten in de hand gehouden. De supplementen kunnen die uitgaven dus niet doen oplopen. 35

36 Vooraf bij beeldplaten 5 en 6 De tegemoetkomingen van het ziekenfonds maken de gezondheidskosten voor de patiënt reeds een groot stuk draaglijk. Maar op zich verhinderen die tegemoetkomingen nog niet dat de gezondheidsuitgaven voor vele mensen nog te aanzienlijk kunnen oplopen en aanleiding geven tot financiële moeilijkheden. Vooral mensen met ernstige en aanslepende gezondheidsproblemen en/of een geringe financiële draagkracht lopen dit risico. Een aantal maatregelen moeten verhinderen dat de medische kosten voor de patiënt uit de hand lopen. Zo probeert men te verhinderen dat de persoonlijke aandelen die patiënt verschuldigd blijft zich al te zeer zouden opstapelen. Of men gaat de hoogte van die persoonlijke aandelen voor sommige patiënten verkleinen. In de twee volgende beeldplaten komen kort twee van de belangrijkste maatregelen aan bod die de persoonlijke gezondheidskosten voor de patiënt verminderen. Maatregelen in het voordeel van alle rechthebbenden in de ziekteverzekering: de maximumfactuur. Maatregelen in het voordeel van bepaalde categorieën die meer bescherming behoeven de verhoogde tegemoetkoming; het omniostatuut. Maar let erop: de impact van deze maatregelen blijft altijd beperkt tot het persoonlijk aandeel dat de patiënt moet dragen in de erelonen zoals die volgens de verbintenistarieven zijn vastgesteld. Zij hebben bijgevolg hun volle effect voor zover de patiënt beroep doet op artsen die verbonden zijn. De maatregelen hebben daarentegen geen enkele invloed op de supplementen die door de niet-verbonden artsen kunnen worden gevraagd. 36

37 Technische fiche beeldplaat 5 De maximumfactuur Beeldplaat 5 a Meerdere portemonnees = meerdere (opeenvolgende) persoonlijke aandelen die ten laste van de patiënt vallen: Wie meerdere malen naar de dokter gaat, naar de apotheker moet en allerhande andere medische uitgaven doet, ziet de kosten al gauw oplopen. Weliswaar wordt een groot deel van die uitgaven terugbetaald door het ziekenfonds, maar doordat de patiënt telkens het persoonlijk aandeel moet dragen, kan dit al gauw hoog oplopen. De maximumfactuur: Jaarlijks worden die uitgaven voor het persoonlijk aandeel bijgehouden. Het stukje van de portemonnee dat telkens ten laste van de patiënt valt wordt als het ware op een lijst geschreven. 37

38 Beeldplaat 5 De maximumfactuur 38

39 Belangrijk om weten De maximumfactuur De maximumfactuur (MAF) zorgt ervoor dat het totaal van de persoonlijke aandelen van een gezin een jaarlijks maximum niet overschrijdt. Alle rechthebbenden in de ziekteverzekering komen in aanmerking voor de maximumfactuur. Om uit te maken of aan de voorwaarden wordt voldaan om volledige terugbetaling te krijgen, wordt rekening gehouden met het gezin van de rechthebbende (inkomen van het gezin en sociaal statuut van een gezinslid - zie hierna). Een rechthebbende geniet van de maximumfactuur op grond van één van volgende twee criteria. Op grond van het inkomen van het gezin waartoe de rechthebbende behoort. Men kijkt hiervoor naar het inkomen van het gezin van het derde jaar dat voorafgaat aan dat waarvoor de maximum (mogelijk) wordt toegepast. Naarmate het inkomen van het gezin hoger ligt zal ook het maximumbedrag van de remgelden hoger liggen (het gaat om een bepaald bedrag per schijf waarbinnen het gezinsinkomen zich situeert). Op grond van de sociale categorie van de rechthebbenden, met name wanneer het gezin gevormd wordt door rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming. In dit geval genieten de leden van het gezin van het voordeel van de maximumfactuur zodra het totaal van de persoonlijke aandelen 450 euro bereikt. Niet alle geneeskundige verstrekkingen komen voor de maximumfactuur in aanmerking. De voornaamste verstrekkingen behoren er wel toe: erelonen van geneesheren, kinesitherapeuten,, de voornaamste categorieën van geneesmiddelen, de kosten van de ziekenhuisopname, enz. 39

40 40

41 = VOL Technische fiche beeldplaat 5 Bis De maximumfactuur Beeldplaat 5 b De lijst van de maximumfactuur is vol. Bedoeld wordt dat de persoonlijke aandelen die tot nu toe ten laste van de patiënt zijn gevallen, samengeteld een bepaald maximum hebben bereikt. Dit maximum verschilt naargelang de sociale categorie (waartoe een gezinslid behoort) of het inkomen (van het gezin). De portemonnee wordt voortaan door het ziekenfonds volledig gevuld. De tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds bedraagt nu 100%. De patiënt draagt geen persoonlijk aandeel meer. 41

42 Beeldplaat 5 bis De maximumfactuur = VOL 42

43 = VOL Belangrijk om weten beeldplaat 5 bis De maximumfactuur Zodra het maximumbedrag is bereikt, betaalt het ziekenfonds het volledige bedrag van het verbintenistarief terug. De maximumfactuur wordt automatisch toegepast. De rechthebbende moet dit dus zelf niet aanvragen of enig ander initiatief nemen om ervan te genieten. Dit is een belangrijk voordeel in vergelijking met sommige andere sociale maatregelen, die de betrokkene wel zelf moet aanvragen. De maximumfactuur geldt enkel voor het persoonlijk aandeel en biedt geen bescherming tegen de supplementen. 43

44 = VOL Toelichting De maximumfactuur Wat is de maximumfactuur? De maximumfactuur zorgt ervoor dat uw persoonlijke aandelen in de kosten een jaarlijks maximum niet overschrijden (men spreekt daarom ook wel van een remgeldplafond ). Het bedrag van dit maximum is afhankelijk van het netto-inkomen van het gezin. Verder wordt ook rekening gehouden met het statuut en de leeftijd. Houd er wel rekening mee dat de maximumfactuur enkel geldt voor het persoonlijk aandeel. Zij biedt geen bescherming tegen de supplementen, die de gezondheidskosten aanzienlijk kunnen doen oplopen. Op wie is de maximumfactuur van toepassing? Ieder gezin komt in aanmerking voor de bescherming door de maximumfactuur. Over welke persoonlijke aandelen gaat het? Het gaat niet om de persoonlijke aandelen in alle verstrekkingen die door de verplichte ziekteverzekering worden gedekt, maar toch om een zeer groot deel ervan. Het zou te ver leiden om in deze syllabus een volledig overzicht daarvan te geven (die soms nogal gedetailleerd en zeer specifiek is). Wellicht volstaat het in het kader van de vorming te melden dat de meeste en belangrijkste verstrekkingen die onder de verplichte ziekteverzekering zijn vallen in de maximumfactuur worden opgenomen. We geven hierna dan ook de voornaamste verstrekkingen waarvoor het persoonlijk aandeel in aanmerking wordt genomen: De erelonen van artsen, specialisten, verpleegkundigen en diensten thuisverpleging, kinesitherapeuten, tandartsen Technische verstrekkingen Brillen en andere oogprothesen, hoorstoestellen, implantaten,. De meeste geneesmiddelen (met name onder meer die van de categorieën A, B en C, de magistrale bereidingen, de geneesmiddelen welke begrepen zijn in de forfaitaire vergoeding in het ziekenhuis, ), De kosten van opname in een ziekenhuis, (met uitzondering vanaf de 366 ste dag voor wat betreft de opneming in een psychiatrisch verzorgingstehuis). Niet: de huisvestingskosten, rustoorden en dergelijke. 44

45 Let er dus wel op dat niet alle gezondheidskosten die onder de verplichte ziekteverzekering vallen erin zijn opgenomen. In dat geval wordt uw persoonlijk aandeel voor die gezondheidskost niet meegeteld in de maximumfactuur (bijvoorbeeld de geneesmiddelen van de categorieën CS, CX en D, de kosten van opname in een psycniatrisch opvangtehuis vanaf de 366 ste dag, ). In geval van twijfel informeert de patiënt zich best bij zijn ziekenfonds. Houdt ook voor ogen dat het supplement nooit in aanmerking wordt genomen. Wat is het maximum van uw persoonlijk aandeel? Het maximum van uw persoonlijk aandeel wordt bepaald naargelang het inkomen van uw gezin of naargelang u of een lid van uw gezin behoort tot een bepaalde sociale categorie. 1) Op grond van het inkomen van het gezin Het maximumbedrag dat uw gezin jaarlijks als persoonlijk aandeel in de gezondheidskosten verschuldigd is varieert naargelang het inkomen van het gezin. Men spreekt daarom ook wel over de inkomensmaf. Zodra het maximumbedrag is bereikt dat van toepassing op de inkomenscategorie van het gezin, komt de ziekteverzekering voor 100% tussen in de gezondheidsuitgaven. Naargelang het inkomen gaat het om een maximum van 450, 650, 1000, 1400 of 1800 euro. Het inkomen dat in aanmerking wordt genomen is het netto-inkomen van het gezin (dus van alle gezinsleden voor dat jaar) van het derde jaar dat voorafgaat aan het jaar waarop de maximumfactuur wordt toegepast. De bedragen van die inkomensgrenzen verschillen, ingevolge indexering, van jaar tot jaar. In het voorbeeld achteraan de toelichting vindt men de bedragen die van toepassing zijn in Sedert 2009 is er een speciale regeling voor chronisch zieken. Die is van toepassing wanneer eenzelfde persoon in het gezin telkens minstens 450 euro persoonlijke aandelen ten laste heeft genomen voor verstrekkingen gedurende de twee voorgaande kalenderjaren. Het maximum van de persoonlijke aandelen wordt dan voor het betrokken gezin met 100 euro verminderd. De maxima die dan moeten bereikt worden (opgesomd in het vorige punt) worden dan respectievelijk 350, 550, 900,1300 en 1700 euro 1. 1 Die vermindering met 100 euro kan slechts één maal worden toegepast, ook al bevinden zich in het gezin meerdere rechthebbenden die aan die voorwaarde beantwoorden. 45

46 Voor de beoordeling van dit inkomen wordt gebruik gemaakt van de gegevens van de fiscale administratie (Administratie van de Ondernemings- en Inkomensfiscaliteit). Het doorgeven van die informatie verloopt volgens een vastgelegde weg en de ziekenfondsen zijn tot geheimhouding gehouden voor de informatie die zij op deze manier verkrijgen. Een bijzondere regeling geldt voor kinderen jonger dan 19 jaar die veel gezondheidskosten met zich brengen. Voor hen wordt een maximaal persoonlijk aandeel bepaald op 650 euro, los van het inkomen van het gezin. Bijgevolg: zodra voor een jong gezinslid afzonderlijk dit bedrag is bereikt, komt de ziekteverzekering voor 100% tussen in de gezondheidsuitgaven van die jongere. De persoonlijke aandelen van die jongere blijven bovendien nog meetellen voor het totale bedrag van de persoonlijke aandelen van het gezin. Dit bedrag wordt echter met 100 euro verminderd, dus 550 euro in plaats van 650 euro, wanneer dit kind minstens 450 euro persoonlijke aandelen ten laste heeft genomen voor verstrekkingen gedurende de twee voorgaande kalenderjaren. In bepaalde behartenswaardige situaties, waaruit blijkt dat het betrokken gezinsinkomen aanzienlijk is verminderd, kan gevraagd worden dat niet meer met het gezinsinkomen van het derde jaar voordien rekening wordt gehouden. Dit is met name het geval wanneer een rechthebbende: zijn beroepsactiviteiten heeft stopgezet; als zelfstandige van bijdragen vrijgesteld is voor een periode van meer dan een kwartaal; gecontroleerd volledig werkloos is sedert ten minste zes maanden; arbeidsongeschikt is sedert ten minste zes maanden. De rechthebbende kan dan aan het ziekenfonds vragen dat met het huidige inkomen rekening wordt genomen. Er wordt dan nagegaan of het gezinsinkomen lager is dan een van de eerste twee inkomensgrensbedagen aan de hand waarvan de inkomensmaf wordt bepaald 2. De gezinsleden ondertekenen daartoe een verklaring op erewoord. 2) Op grond van de de sociale categorie Een gezin dat wordt gevormd door de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming of het statuut OMNIO komt eveneens in aanmerking voor de maximumfactuur. Men spreekt dan over de sociale MAF. De regeling van de maximumfactuur wordt dan toegepast zonder nog rekening te houden met het gezinsinkomen. 2 Voor 2010 betekent dit dan dat het niet hoger mag zijn dan ,02 euro. 46

47 Het volstaat dat de rechthebbenden zich in de loop van het jaar waarin de maximumfactuur wordt toegekend, in een situatie bevinden die daarvoor in aanmerking komt. Wanneer één of meerdere personen binnen het gezin aan die voorwaarden beantwoorden en de anderen niet, dan worden eerst genoemden voor toepassing van de maximumfactuur als een apart gezin beschouwd. Het maximum van de persoonlijke aandelen bedraagt dan 450 euro per jaar. Zodra dit bedrag is bereikt, komt de ziekteverzekering voor 100% tussen in de gezondheidsuitgaven. Ook hier geldt sedert 2009 een speciale regeling voor het geval waarbij eenzelfde persoon in het gezin telkens minstens 450 euro persoonlijke aandelen ten laste heeft genomen voor verstrekkingen gedurende de twee voorgaande kalenderjaren. Het maximum van de persoonlijke aandelen wordt dan voor het betrokken gezin met 100 euro verminderd, en bedraagt bijgevolg 350 euro in plaats van 450 euro 3. Wie maakt deel uit van het gezin? Met andere woorden: van wie worden de persoonlijke aandelen in de loop van het jaar samengeteld om na te gaan of het maximum is bereikt? Alleenstaanden vormen een gezin. Twee of meer personen die gewoonlijk in dezelfde woonplaats verblijven en er samenleven. De samenstelling van het gezin wordt bepaald aan de hand van de gegevens uit het Rijksregister van Natuurlijke Personen. Het gaat dus niet alleen om gehuwden, maar ook om samenwonenden. De samenstelling van het gezin die in aanmerking wordt genomen is die op 1 januari van het betrokken jaar in het Rijksregister van Natuurlijke Personen is opgenomen. 4 Een speciaal geval betreft personen die zich in een afhankelijkheidssituatie bevinden (de voorwaarden hiervan worden zeer precies omschreven). Indien zich een dergelijke persoon in het gezin bevindt, dan kan die met het oog op de toepassing van de maximumfactuur een gezin op zich alleen vormen. Desgevallend vormt deze een gezin met zijn/haar echtgenoot/ echtgenote of de persoon waarmee hij een feitelijk gezin vormt (denken we hierbij bijvoorbeeld aan inwonende bejaarde ouders) en hun personen ten laste. 3 Ook hier kan die vermindering met 100 euro slechts één maal worden toegepast, ook al bevinden zich in het gezin meerdere rechthebbenden die aan die voorwaarde beantwoorden. 4 Worden wel in aanmerking genomen gedurende het lopende jaar: de pasgeborenen en diegenen, jonger dan 16 jaar, die uit het buitenland aankomen en een inschrijving in het Rijksregister voor Natuurlijke Personen aanvragen. 47

48 Hoe kunt de bescherming van de maximumfactuur genieten? De maximumfactuur wordt automatisch toegepast. Het ziekenfonds houdt daartoe het bedrag van uw persoonlijke aandelen bij. U hoeft dus zelf geen initiatief te nemen. Om te weten hoeveel uw betaalde persoonlijke aandelen voor het lopende jaar bedragen, raadpleegt u het ziekenfonds. Een voorbeeld Jos en zijn gezin komen dit jaar (2010) in aanmerking voor de maximumfactuur. Vooral een langdurige ziekte van Monique deed de kosten sterk oplopen. Totdat zij het maximum remgeld van 1000 euro bereikten. Dit is voor hen het maximumbedrag omdat hun gezamenlijke netto-inkomen in 2007 op euro ligt. Zodra het maximum bereikt was, werden hun kosten voor de dokter en de geneesmiddelen volledig door het ziekenfonds terugbetaald. Dit gebeurde zelfs automatisch: zij hoefden hiervoor geen aanvraag in te dienen. Hierna vindt u de bedragen van de inkomens van het gezin die voor de toepassing van de maximumfactuur van toepassing zijn in In de linkerkolom vindt u de inkomensschijven, in de rechterkolom het maximumbedrag dat het gezin voor dat jaar als persoonlijk aandeel ten laste kan nemen. Zodra de persoonlijke aandelen dit bedrag hebben bereikt worden de gezondheidsuitgaven volledig terugbetaald. Opgepast, de bedragen van de inkomens worden ieder jaar geïndexeerd. De bedragen in eerste kolom zijn deze die alleen van toepassing waren in Inkomen Van 0 tot ,04 euro Van ,05 tot ,02 euro Van ,03 tot ,03 euro Van ,04 tot ,44 euro Hoger dan ,44 euro Maximum remgelden dat het gezin moet betalen alvorens een beroep te doen op de maximumfactuur 450 euro 650 euro euro euro euro Vivianne, van haar kant, kreeg vorig jaar ook een volledige terugbetaling toen haar persoonlijke aandelen in totaal 450 euro hadden bereikt. Zij heeft recht op deze maximumfactuur omdat zij als leefloontrekker een verhoogde tegemoetkoming geniet. 48

49 Technische fiche beeldplaat GEEN WEL verhoogde verhoogde tegemoetkoming/omnio tegemoetkoming/omnio Verhoogde tegemoetkoming / Omnio We bekijken nu een bijzondere situatie, waarbij bepaalde categorieën van patiënten, die extra bescherming genieten, een hogere tegemoetkoming van het ziekenfonds krijgen. De portemonnee wordt voor een groter deel gevuld door het ziekenfonds - Bepaalde categorieën van patiënten genieten een hogere tegemoetkoming van het ziekenfonds. Het deel dat niet opgevuld geraakt, het persoonlijk aandeel, wordt dan kleiner dan bij de gewone verzekerde. Het gaat om de rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming of degenen die het omniostatuut genieten. Het spaarvarken blijft echter onaangeroerd - Het supplement blijft nog steeds volledig ten laste van de patiënt. Ook als deze verhoogde tegemoetkoming of omnio geniet, wordt hij dus niet beschermd tegen dit soort kosten. 49