GRENSOVERSCHRIJDENDE SPOEDEISENDE MEDISCHE HULPVERLENING BELGIË-DUITSLAND-NEDERLAND

Transcriptie

1 GRENSOVERSCHRIJDENDE SPOEDEISENDE MEDISCHE HULPVERLENING BELGIË-DUITSLAND-NEDERLAND

2 ii

3 Grensoverschrijdende spoedeisende medische hulpverlening België-Duitsland-Nederland Bob Post Paul Stal Nijmegen, ITS

4 ITS, Stichting Katholieke Universiteit te Nijmegen Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, en evenmin in een retrieval systeem worden opgeslagen, zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van het ITS van de Stichting Katholieke Universiteit te Nijmegen. No part of this book/publication may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission from the publisher. iv

5 Voorwoord Voor u ligt de rapportage van een onderzoek naar grensoverschrijdende spoedeisende medische hulpverlening in België, Duitsland en Nederland. Het onderzoek is begeleid door een commissie, bestaande uit vertegenwoordigers van de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en Volksgezondheid, Welzijn & Sport (VWS). Daarnaast hadden vertegenwoordigers van enkele provincies die aan de grens van België en Duitsland liggen, zitting in de begeleidingscommissie. Namens BZK waren vertegenwoordigd: dhr. J. van Dam, dhr. N. Manzoli, dhr. H. Parmentier en dhr. R. Vrolijk. Het ministerie van VWS werd vertegenwoordigd door dhr. A. Zwennes en dhr. J. Kranenburg. Vanuit de provincies namen deel dhr. N. Herzig en dhr. F. Reinders (Limburg), dhr. H. van der Ven (Brabant) en dhr. J. Hendriks (Gelderland). De onderzoeker wil de leden van de begeleidingscommisie bedanken voor hun waardevolle bijdragen en bruikbare kritiek tijdens de bijeenkomsten. Tenslotte willen de onderzoekers mw. I. Bakker, onderzoeker bij het ITS, bedanken voor haar essentiële bijdragen in de vorm van het afnemen van interviews, het maken van interviewverslagen en het aanleveren van delen van de tekst in dit rapport. Nijmegen, april 2000 v

6 vi

7 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding voor het onderzoek Vraagstelling Opzet van het onderzoek 5 2 Openbaar bestuur en spoedeisende medische hulpverlening in België, Duitsland en Nederland Inleiding Openbaar Bestuur België Duitsland Organisatie van het ambulancevervoer België Duitsland Nederland Vergoeding van spoedeisende hulp Kosten van het ambulancevervoer Kosten van de ziekenhuisopname 18 3 Grensoverschrijdende samenwerking Vervagende grenzen Internationale verdragen, regionale afspraken en nationale wetgeving Samenwerkingsprojecten grensoverschrijdende ambulancezorg 23 vii

8 4 Knelpunten bij de grensoverschrijdende spoedeisende medische hulpverlening Inleiding Openbaar bestuur Contacten met België Contacten met Duitsland Personeel Materieel/personeel Ambulances Ambulancepersoneel Operationeel Communicatie Juridisch Financieel 37 5 Samenvatting en aanbevelingen Inleiding Korte termijn Lange termijn 43 Literatuur 45 Lijst van geïnterviewde personen 47 viii

9 1 Inleiding 1.1 Aanleiding voor het onderzoek In Nederland is het proces van spoedeisende medische hulpverlening (SMH), met de daarbij betrokken actoren, in tien stappen beschreven in het project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) 1. Het hele SMH-proces omvat niet alleen de spoedeisende hulp ter plaatse maar begint bij de melding van het incident en de inzet van ambulancehulpverlening, tot en met de (poli)klinische revalidatie van slachtoffers. In het grensgebied van Nederland met België en Duitsland wordt, in sommige regio s, samengewerkt bij de spoedeisende medische hulpverlening. Nederlandse ambulances bieden daarbij ondersteuning aan Belgische en Duitse ambulancediensten, en omgekeerd. Bij deze grensoverschrijdende inzet hebben de betrokken hulpverlenende diensten echter te maken met verschillende wet- en regelgeving in de drie landen. Dit kan een belemmering vormen voor de effectieve en efficiënte inzet van personeel en materieel ten tijde van een incident omdat de verschillen in regelgeving betrekking hebben op, onder meer, de bevoegdheden van het ambulancepersoneel, de inrichting van ambulances en de richtlijnen voor het uitrukken van ambulances. Bovendien is er sprake van onduidelijkheid over de financiële vergoeding bij het uitrukken van ambulances en ziekenhuisopnames. De drie betrokken landen hebben een gezamenlijk belang bij het oplossen van de bestaande knelpunten bij de grensoverschrijdende spoedeisende medische hulpverlening. Immers, kennis van elkaars systemen en de mogelijkheid gebruik te maken van voorzieningen in het buurland, die soms dichter bij liggen dan de voorziening in het eigen land, zijn in het belang van de patiënt. Naarmate medische hulp sneller aanwezig is en een patiënt sneller naar een geschikt ziekenhuis wordt vervoerd nemen de overlevingskansen van een traumaslachtoffer toe. Om meer inzicht in het proces van grensoverschrijdende SMH te krijgen, hebben het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, het ITS opdracht gegeven onderzoek te doen naar knelpunten en oplossingen op bestuurlijk, juridisch en operationeel terrein ten aanzien van de grensoverschrijdende SMH. 1 Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, Schematische beschrijving SMH-proces. Den Haag (Ministeries van BZK en VWS)

10 In het kader van dit onderzoek zijn reeds twee tussenrapportages verschenen. De thans voor u liggende rapportage is de integrale eindrapportage van het hele onderzoek betreffende de grensoverschrijdende SMH tussen België, Duitsland en Nederland. De twee eerder verschenen deelrapportages zijn in zijn geheel in deze eindrapportage verwerkt. 1.2 Vraagstelling In het oorspronkelijke onderzoeksvoorstel is de centrale onderzoeksvraag als volgt omschreven 1 Wat zijn de bestaande mogelijkheden en knelpunten bij de landsgrensoverschrijdende spoedeisende medische hulpverlening op bestuurlijk, juridisch, operationeel en materieel gebied en welke oplossingen voor de gevonden knelpunten zijn denkbaar? Uitwerking van de vraagstelling Bij grensoverschrijdende samenwerking is het van belang een onderscheid te maken tussen spoedeisende en niet-spoedeisende behandelingen. In deze rapportage wordt het proces van spoedeisende behandelingen beschreven, van melding van een ongeval tot de opname van het slachtoffer in een ziekenhuis. In de grensgebieden is in een aantal gevallen een samenwerking tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars tot stand gekomen om patiënten een behandeling in een buitenlands ziekenhuis te laten ondergaan. Het gaat dan om niet-spoedeisende behandelingen waarvoor in het eigen land een wachtlijst bestaat. Voorwaarde voor deze behandeling is dat de behandeling van buitenlandse patiënten niet ten koste gaat van de behandeling van eigen patiënten. Omdat het hier om niet-spoedeisende medische handelingen gaat, blijft deze vorm van grensoverschrijdende medische zorg in deze rapportage buiten beschouwing. 1 Grensoverschrijdende spoedeisende medische hulpverlening, onderzoeksvoorstel. Nijmegen (ITS), september

11 Daarnaast is het van belang een onderscheid te maken tussen structurele vormen van samenwerking op het gebied van spoedeisende medische hulpverlening en gevallen waarbij sprake is van zogenaamde burenhulp. Onder een structurele vorm van samenwerking wordt hier verstaan een samenwerking tussen gemeenten of regio s aan weerszijden van de grens waarbij wederzijdse assistentie regelmatig voorkomt en de afspraken zijn vastgelegd in een overeenkomst. Met burenhulp wordt bedoeld Ade bijstandsverlening, bij rampen maar ook bij gewone ongevallen, ingevolge afspraken die zijn of nog zullen worden gemaakt door autoriteiten van aan elkaar grenzende gemeenten 1. Tenslotte moet nog een onderscheid worden gemaakt tussen rampenbestrijding en spoedeisende medische hulpverlening. Vanzelfsprekend is medische hulpverlening een belangrijk aspect van de rampenbestrijding in het algemeen. Spoedeisende medische hulpverlening beperkt zich echter niet tot de rampenbestrijding. Spoedgevallen kunnen zich immers voordoen ook zonder dat er sprake is van een ramp en zonder dat er met brandweer en politie wordt samengewerkt. In deze rapportage staat de spoedeisende medische hulpverlening centraal. Indien van toepassing komen ook zaken betreffende de rampenbestrijding aan de orde. Geografische afbakening De grens van Nederland met België en Duitsland is lang en de verscheidenheid aan vormen van samenwerking groot. Als territoriale eenheid voor het onderzoek is uit deze variëteit gekozen voor reeds bestaande internationale samenwerkingsvormen in de regio s: de Euregio s. In begin van het onderzoek bleek echter al dat de betrokkenheid bij de grensoverschrijdende SMH per Euregio aanzienlijk verschilt. Over het algemeen is de Euregio meer faciliterend dan initiërend in dit opzicht, daarom zijn er verder geen gesprekken gevoerd met informanten van de Euregio s zelf. De Euregio is echter wel als territoriale eenheid gehandhaafd in dit onderzoek omdat in sommige gebieden de gesprekken met betrekking tot grensoverschrijdende SMH in Euregionaal verband worden gevoerd. Het onderzoek heeft zich gericht op grensoverschrijdende SMH in vijf Euregio s, te weten: de Euregio s Scheldemond, Maas-Rijn, Rijn-Waal, Rijn-Ems-IJssel en Eems- Dollard (zie afbeelding op pagina 4). Daarnaast zijn er gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het gebied waarin het Belgisch-Nederlands Grensoverleg (BENEGO) plaatsvindt omdat hier sinds geruime tijd sprake is van een vergaande vorm van grensoverschrijdende samenwerking op het gebied van ambulancezorg. 1 Ministerie van BZK, Wederzijdse bijstandsverlening Nederland-België en Nederland-Duitsland bij rampenbestrijding. Den Haag (BZK) 1991, p

12 Door deze spreiding is de variëteit qua ruimtelijke inrichting, economische structuur en bevolkingsdichtheid van de onderzochte grensgebieden gewaarborgd en daarmee ook de diversiteit aan vormen van grensoverschrijdende samenwerking 1. 1 Voor een korte typering van de onderzochte gebieden, zie hoofdstuk 2. 4

13 5

14 1.3 Opzet van het onderzoek Dossier- en literatuuronderzoek Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van twee methoden van onderzoek. In de eerste plaats heeft er een uitgebreid dossier- en literatuuronderzoek plaatsgevonden waarbij relevant schriftelijk materiaal is bestudeerd. Het aanwezige materiaal blijkt zeer divers van aard te zijn en bestaat, onder meer, uit wets- en verdragsteksten, notulen van bijeenkomsten, brochures, ambtelijke nota s, onderzoeksrapporten en literatuur. De geraadpleegde literatuur is in het bijgevoegde overzicht vermeld. Voorzover de geraadpleegde bronnen niet in het literatuuroverzicht zijn opgenomen, zoals de relevante wetgeving, is dit in de tekst door middel van voetnoten aangegeven. Interviews De bevindingen van de dossier- en literatuurstudie zijn vervolgens in de praktijk voorgelegd aan ter zake deskundigen in een reeks vraaggesprekken. Deze vraaggesprekken zijn zoveel mogelijk op face-to-face basis uitgevoerd, een enkel gesprek heeft telefonisch plaatsgehad. De vraaggesprekken hadden tot doel concrete knelpunten boven tafel te krijgen. Door middel van gesprekken met personen die in de praktijk met grensoverschrijdende SMH te maken hebben, kunnen bestaande knelpunten worden gesignaleerd en suggesties voor eventuele oplossingen worden gedaan. De vraaggesprekken zijn afgenomen aan de hand van van tevoren opgestelde topiclijsten. Topic gestuurde vraaggesprekken bieden, naast voordelen van onderlinge vergelijkbaarheid door een zekere voorstructurering, de mogelijkheid tot eigen inbreng van de gesprekspartners. Hierdoor komen gezichtspunten vanuit de praktijk beter aan de orde. Bij de keuze van informanten is in eerste instantie uitgegaan van bestuurlijke verantwoordelijkheid; dat wil zeggen dat voornamelijk personen geïnterviewd zijn die op provinciaal en regionaal niveau verantwoordelijk zijn voor de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Vervolgens is een aantal personen geïnterviewd via de methode van snowballing : aan de bestuurlijk verantwoordelijken werden namen gevraagd van personen die op operationeel niveau regelmatig te maken hebben met grensoverschrijdende spoedeisende medische hulpverlening. Op deze wijze is niet alleen inzicht in de bestuurlijke en juridische problematiek verkregen, maar ook in de knelpunten op het materiële en operationele vlak. Tenslotte is nog een aantal vertegenwoordigers van de Belgische en Duitse overheid benaderd om in een gesprek hun visie te geven op de grensoverschrijdende samenwerking op het gebied van SMH. In België is één gesprek met een functionaris van het ministerie van Sociale Zaken, Leefmilieu en Volksgezondheid gevoerd. In Duitsland is een vraaggesprek gevoerd met een ambtenaar van het Ministerium für Frauen, Jugend Familie und Gesundheit van het land Nordrhein-Westfalen. Voor een 6

15 overzicht van de geïnterviewde personen en hun functie wordt verwezen naar het bijgevoegde overzicht. Rapportage De resultaten van de deskresearch en de interviews zijn in deze rapportage beschreven, waarbij de gesignaleerde knelpunten en bijbehorende oplossingen centraal staan. De rapportage is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk twee worden de drie verschillende systemen van ambulancezorg in België, Duitsland en Nederland beschreven. In het derde hoofdstuk wordt een korte inventarisatie gegeven van de achtergronden van grensoverschrijdende SMH met de daarbij behorende relevante internationale verdragen en regionale overeenkomsten, alsmede een korte beschrijving van bestaande projecten langs de grens. De verschillen die in de praktijk tot knelpunten leiden komen in hoofdstuk vier aan de orde. Tenslotte worden in hoofdstuk vijf mogelijke oplossingen voor de gesignaleerde knelpunten gegeven. 7

16 2 Openbaar bestuur en spoedeisende medische hulpverlening in België, Duitsland en Nederland 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de verschillende systemen van ambulancezorg in de drie onderzochte landen beschreven. Omdat de ambulancezorg mede een zaak van de overheid is, die door voorschriften en bepalingen de ambulancezorg reguleert, wordt eerst aandacht besteed aan de verschillen in staatsinrichting van de drie landen, voorzover dit relevant is voor het onderwerp. De bestuurlijke verschillen en de uiteenlopende culturen van besluitvorming veroorzaken namelijk ook een aantal knelpunten bij de grensoverschrijdende SMH. Daarna wordt in paragraaf drie een beschrijving gegeven van de wijze van organisatie van het ambulancevervoer. In paragraaf vier komen tenslotte de verschillen in financiële vergoeding door de ziektekostenverzekeraars in de drie landen aan de orde. 2.2 Openbaar Bestuur België Federale staat België kent een andere bestuurlijke indeling dan Nederland. België is een federale staat, samengesteld uit drie Gemeenschappen die overeenstemmen met de aldaar wonende bevolkingsgroepen, de Vlaamse, de Duitstalige en de Franse Gemeenschap. Daarnaast zijn er drie gewesten: het Vlaamse Gewest, het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en het Waalse Gewest. De gewesten zijn tot op zekere hoogte vergelijkbaar met de Duitse ALänder. De Gewesten hebben wetgevende en uitvoerende organen, die men de Gewestraad en de Gewestregering noemt. De federale staat, gemeenschappen en gewesten zijn op juridisch vlak elkaars gelijke, maar zijn bevoegd voor verschillende domeinen. In Vlaanderen worden de bevoegdheden van de Gemeenschap en het Gewest uitgeoefend door éénzelfde parlement en éénzelfde regering. Het Vlaamse Gewest deelt de langste grens met Nederland: de provincies Zeeland, Noord-Brabant en een deel van Limburg grenzen hieraan. De provincie Limburg grenst voor een klein deel ook aan Waalse Gewest. België is verder verdeeld in tien provincies waarvan West-Vlaanderen, Oost- Vlaanderen, Antwerpen, Limburg en Luik aan Nederland grenzen. De provincies 8

17 werken onder toezicht van alle hogere overheden, in het kader van de federale, gemeenschaps- of gewestelijke bevoegdheden. Hieronder vallen weer de gemeenten. Alle regelgeving met betrekking tot de spoedeisende medische hulpverlening wordt in België op federaal niveau vastgesteld. Gewesten, Gemeenschappen, Provincies en Gemeenten hebben vrijwel geen bevoegdheden tot het vaststellen van regels voor de ambulancehulpverlening. Om een regeling te treffen op het terrein van de grensoverschrijdende samenwerking dient men zich in België daarom te wenden tot het federale Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu Duitsland Federale staat De Bondsrepubliek Duitsland kent een wezenlijk andere staatsinrichting dan Nederland. De Bondsrepubliek is een federale staat waarbij de deelstaten bevoegdheden hebben die in Nederland centraal worden geregeld. Eén van de beleidsterreinen waarbij de deelstaten in Duitsland een grote mate van autonomie hebben is de gezondheidszorg. Het Duits-Nederlandse grensgebied beslaat twee Duitse deelstaten, namelijk Niedersachsen dat grenst aan Groningen, Drenthe en het deel van Overijssel tot aan Losser. Nordrhein-Westfalen beslaat het grensgebied van Overijssel tot en met Limburg. Lokaal bestuur Afgezien van het federale karakter van de Duitse staat, is ook op lagere bestuursniveau s een aanmerkelijk verschil in bestuurlijke indeling. Een Land in Duitsland is bestuurskundig onderverdeeld in Gemeinden, Kreise en Kreisfreie Städte. De Duitse Gemeinde is daarbij, qua bestuurlijke verantwoordelijkheden, niet vergelijkbaar met een Nederlandse gemeente. Een aantal bestuurlijke taken die in Nederland aan de gemeenten zijn toebedeeld, behoren in Duitsland tot de taken van de Kreis. Een voorbeeld daarvan is de rampenbestrijding (Katastrophenschutz). De Kreis is ook niet vergelijkbaar met de Nederlandse provincie, allereerst vanwege de omvang. Een Duitse Kreis kan, qua oppervlakte, het best worden vergeleken met een Nederlandse regio of samenwerkingsverband van verschillende gemeenten. Ook in bestuurskundig opzicht is de Kreis niet met een provincie te vergelijken omdat sommige provincie-taken in Duitsland door het Land worden beslist. Tenslotte kan het Land weer niet goed worden vergeleken met een Nederlandse provincie omdat een Land meer autonomie bezit dan een provincie. Bestuurlijke bevoegdheden De verschillen in regionaal bestuur uiten zich ook in verschillende bestuurlijke bevoegdheden van, onder meer, de Bürgermeister, Kreisdirektor (voor de Kreis) of 9

18 Stadtdirektor (voor de Kreisfreie Städte). De Duitse Bürgermeister wordt door middel van openbare verkiezingen gekozen en heeft een functie die vaak meer symbolisch dan bestuurlijk van aard is. 1 Bevoegde Nederlandse instanties hebben nogal eens de fout gemaakt om een Duitse Bürgermeister voor besprekingen uit te nodigen terwijl men eigenlijk de Kreisdirektor of Stadtdirektor had moeten hebben. De besluitvorming op het gebied van rampenbestrijding en spoedeisende medische hulpverlening op lokaal niveau vindt plaats in de Kreis. 2.3 Organisatie van het ambulancevervoer België Bestuurlijke verantwoordelijkheid Op federaal niveau behoort de verantwoordelijkheid voor de spoedeisende gezondheidszorg in België tot de verantwoordelijkheid van het federale ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Ambulances Het ambulancevervoer in België wordt georganiseerd door overheidsdiensten (brandweer, gemeente) of door privédiensten. Om binnen het Belgische systeem van dringende medische hulpverlening te kunnen functioneren moeten ambulances echter erkend worden door het federale ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en aan bepaalde voorschriften voldoen 2. 1 Sedert 1 oktober 1999 zijn in Nordrhein-Westfalen enkele bestuurskundige veranderingen doorgevoerd waarbij onder meer de inhoud van de functie van Bürgermeister is veranderd. Tot nu toe was de functie van Bürgermeister Aehrenamtlich maar na de hervormingen krijgt de functie meer bestuurlijke inhoud. De ambulancezorg blijft echter de verantwoordelijkheid van de Kreis 2 Er zijn geen wettelijke eisen ten aanzien van de inrichting van ambulances. Om binnen het 100- systeem erkend te worden dienen ambulances echter wel aan voorschriften te voldoen. Deze voorschriften worden vastgesteld door het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. 10

19 De Belgische ambulances staan, in tegenstelling tot hun Nederlandse collega s die altijd inzetbaar zijn, ook al zijn ze onderweg, stationair op hun post en wachten met uitrukken op een oproep. In het geval van een incident wordt de ambulance via de meldkamer (HC-100, zie hierna) opgeroepen. De hulpverlening op het niveau van Eerste Hulp (Basic Life Support) wordt door het personeel van de ambulance verzorgd. Doorgaans bestaat het personeel van een ambulance uit twee personen, een chauffeur en een hulpverlener op het gebied van eerste hulp. Het personeel van een ambulance, Ahulpverleners-ambulanciers, dienen in het bezit te zijn van het brevet hulpverlener-ambulancier, een opleiding op het niveau van Basic Life Support 1. Daarnaast is er een trend dat er op ambulances steeds vaker verpleegkundigen aanwezig zijn, met name in de grotere steden met goed geoutilleerde ziekenhuizen. Mobiele Urgentie Groep (MUG) Daarnaast bestaat er de Mobiele Urgentie Groep (MUG) waarbij, naast een verpleegkundige intensieve en spoedgevallenzorg, altijd een arts aanwezig is met het brevet acute geneeskunde 2. MUG s worden ingezet als er direct hulpverlening op het niveau van Advanced Life Support op de plek van het incident nodig is. Een MUG wordt ingezet als aanvulling op een ambulance en komt met een personenwagen ter plaatse van het incident. In de personenwagen is aanvullende medische apparatuur aanwezig. De inzet van een ambulance of MUG wordt bepaald door de HC-100. Daarnaast kan een ambulance, indien nodig, op de plaats van het incident alsnog aangeven dat er een MUG noodzakelijk is. Bij grotere ongevallen organiseert het MUG-team de (verdere) organisatie van de hulp. Zij diagnosticeren, bepalen de behandelwijze en stellen prioriteiten (triage). Ook geven zij aan naar welk ziekenhuis slachtoffers moeten worden vervoerd. In Brugge heeft de MUG beschikking over een helikopter van het Instituut voor Medische Dringende Hulpverlening. 100-systeem Bij een ongeval kan hiervan melding worden gemaakt bij de meldkamer van de ambulancehulpverlening: Hulpcentrale 100 (HC-100). De naam van de centrale is afgeleid van het noodnummer voor de brandweer in België: telefoonnummer 100. De HC-100 fungeert als meldkamer voor zowel brandweer als ambulances en MUG s. 1 Koninklijk Besluit van 13 februari 1998, betreffende de opleidings- en vervolmakingscriteria voor hulpverleners-ambulanciers. Koninklijk Besluit van 19 maart 1998, tot wijziging van het Koninklijk Besluit van 13 februari 1998 betreffende de opleidings- en vervolmakingscriteria voor hulpverleners-ambulanciers. 2 Koninklijk Besluit van 10 augustus 1998 tot vaststelling van de programmacriteria die van toepassing zijn op de functie Amobiele urgentiegroep. Koninklijk Besluit van 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie Amobiele urgentiegroep (MUG) moet voldoen om te worden erkend. 11

20 De politie heeft een eigen alarmcentrale met een eigen noodnummer. Als in België het Europese noodnummer wordt gebeld, wordt de beller automatisch doorgeschakeld met de HC-100. Verder fungeert de centrale als coördinatiepunt voor de hulpverlening bij ongevallen en rampen, bepaalt welke hulp wordt ingezet en licht de ziekenhuizen waar gewonden worden opgevangen in. De HC-100's beschikken over een geautomatiseerd systeem waarin per plaats van ongeval wordt aangegeven welke de dichtstbijzijnde ambulancepost is en het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een erkende spoedgevallendienst. De ambulances worden via een strikte volgorde ingezet. Bij een Belgische HC-100 is deze volgorde nadrukkelijk vastgelegd. Als er, bijvoorbeeld, in plaats A een ongeluk gebeurt dient eerst de ambulance van plaats A uit te rukken. Is deze bezet, dan volgt de ambulance van plaats B. Indien deze ook bezet is volgt plaats C, enzovoort. Van deze vaste uitrukvolgorde mag alleen worden afgeweken na toestemming van de minister van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Ziekenhuizen De opvang van gewonden kan in België alleen in ziekenhuizen die deel uitmaken van het 100-systeem, dat wil zeggen: ziekenhuizen met een door het ministerie erkende spoedgevallendienst 1. Een patiënt moet door een ambulance altijd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis dat deel uitmaakt van het 100-systeem worden vervoerd. De patiënt kan zelf niet bepalen naar welk ziekenhuis hij of zij vervoerd zou willen worden 2. Bij de inzet van een MUG kan van het 100-systeem worden afgeweken. De MUGarts kan, afhankelijk van de aard van het letsel, bepalen dat de patiënt niet naar het 1 Koninklijk Besluit van 27 april 1998 waarbij sommige bepalingen van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, toepasselijk worden verklaard op de functie Aeerste opvang van spoedgevallen. Koninklijk Besluit van 27 april 1998, houdende vaststelling van normen waaraan een functie Aeerste opvang van spoedgevallen moet voldoen om erkend te worden. Koninklijk Besluit van 27 april 1998 houdende vaststelling van normen waaraan een functie Agespecialiseerde spoedgevallendienst moet voldoen om erkend te worden. 2 Door sommigen wordt de stelregel gehanteerd dat als de omweg naar het ziekenhuis waarvoor de patiënt kiest niet meer dan vijf minuten bedraagt, het ambulancepersoneel een wens van een patiënt kan inwilligen. Deze bepaling is echter niet in de wet opgenomen. Wettelijk kan worden afgeweken van de regel van het dichtstbijzijnde ziekenhuis bij rampen, als de MUG-arts beslist, voor specifieke pathologieën of als de patiënt voor een bepaalde pathologie al in behandeling is bij een ander ziekenhuis. De dringende hulpverlening moet dan wel betrekking hebben op die bepaalde pathologie, anders geldt de regel van het dichtstbijzijnde ziekenhuis wel. In al deze gevallen geldt dat de toestemming van de HC-100 nodig is. Zij beoordelen namelijk of het afwijken van het dichtstbijzijnde ziekenhuis de overige hulpverlening niet in gevaar brengt, bijvoorbeeld doordat de ambulance een lange omweg moet maken waardoor deze te lang onbeschikbaar is. 12

21 dichtstbijzijnde ziekenhuis vervoerd moet worden, maar naar een ander ziekenhuis dat beter ingericht is voor de behandeling van het letsel. Dit ziekenhuis dient echter wel te beschikken over een erkende spoedgevallendienst en deel uit te maken van het 100-systeem. Oorspronkelijk gold het vaste opnamesysteem in België niet als het ongeval plaatshad in de private sfeer. Alleen als er sprake was van onheil op de openbare weg of in een openbare plaats diende de patiënt vervoerd te worden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een erkende spoedgevallendienst 1. In in 1996 is de wet echter aangepast en geldt deze ook voor ongevallen in de private sfeer Duitsland Bestuurlijke verantwoordelijkheid Zoals hierboven reeds is opgemerkt, is Duitsland een federale staat, die sinds de hereniging met de DDR bestaat uit 16 deelstaten (Länder). De ambulancedienst valt onder de verantwoordelijkheid van de afzonderlijke deelstaten zodat er in het begin van de jaren negentig sprake was van 16 verschillende soorten wetgeving aangaande de ambulancezorg 2. Om toch op het hele Duitse grondgebied een hoogwaardige en gelijksoortige ambulancehulpverlening te kunnen garanderen hebben de Bond en de deelstaten gezamenlijk een voorbeeldtekst ontworpen voor de wetgeving inzake ambulancehulpverlening 3. Op basis van dit model hebben alle deelstaten hun wetgeving inzake de ambulancehulpverlening (Rettungsgesetze) aangepast en zijn de nieuwe wetten tussen 1992 en 1994 in werking getreden. Sedertdien is de wetgeving in alle deelstaten vrijwel gelijkluidend, in ieder geval voor wat betreft de twee deelstaten die aan Nederland grenzen: Niedersachsen en Nordrhein-Westfalen. De Bond blijft echter wel bevoegd regels te stellen betreffende de opleiding van het ambulancepersoneel (Rettungsassistenten) en voor grote rampen (erweiterte Katastrophenschutz). De praktische organisatie van het spoedeisende medische vervoer is binnen de deelstaten verder gedelegeerd aan de Kreise. De Kreise en Kreisfreie Städte stellen de uitrustings- en personeelsschema s voor de ambulancediensten samen en bepalen het aantal voertuigen. Daarnaast zijn de Kreise financieel verantwoordelijk voor de ambulancezorg en bepalen zij de tarieven voor het ambulancevervoer. Het aantal ambulances wordt, onder meer, bepaald op grond van de bevolkingsdichtheid en de kans op ongevallen. Stelregel is dat de plaats van een incident buiten de bebouwde 1 Wet betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening, 8 juli Art. 30,70 en 83 van de Grondwet van de Bondsrepubliek. 3 Musterentwurf eines Landesgesetzes über den Rettungsdienst, die Notfallrettung und den Krankentransport (Rettungsdienstgesetz, RettDG). Zie ook: R. Lüttgen en F. Mendel (red.), Handbuch des Rettungswesens. Aachen

22 kom binnen tien minuten bereikt moet kunnen worden. In sommige steden is de aanrijtijd gesteld op acht minuten (Duisburg). Ambulances De operationele leiding van het ambulancevervoer ligt in Duitsland op het niveau van de Kreis. Evenals in België en Nederland is het ook aan particulieren toegestaan een ambulance te exploiteren, mits die aan bepaalde eisen voldoet 1. Verder zijn er diverse hulporganisaties die ambulances exploiteren, zoals het Deutsches Rotes Kreuz, de Arbeiter Samaritaner Bund, de Johanniter Unfallhilfe en de Malteser Hilfsdienst. In Niedersachsen en Nordrhein-Westfalen worden de ambulances voor het grootste deel door de brandweer beheerd, terwijl de ambulances in zuid-duitsland overwegend aan de hulporganisaties toebehoren. Dit verschil is uit historisch oogpunt te verklaren. De twee aan Nederland grenzende deelstaten kwamen na 1945 in de Engelse bezettingszone. De Engelsen brachten de ambulancehulpverlening, naar analogie met de situatie in Engeland, onder bij de brandweer. De Fransen en Amerikanen daarentegen hebben, in hun bezettingszones in het zuiden van Duitsland, de ambulances aan particuliere organisaties overgedaan, zoals in de Verenigde Staten en Frankrijk het geval is. Evenals in België kent men in Duitsland verschillende soorten ambulancehulpverlening. Voor het niet-spoedeisende vervoer van patiënten beschikt men over Krankentransportwagen (KTW) 2. De Krankentransportwagen heeft een Rettungshelfer als chauffeur en een Rettungssanitäter als verpleegkundige.omdat een Krankentransportwagen niet gebruikt wordt voor spoedeisend vervoer, wordt in het vervolg van deze rapportage een Rettungswagen bedoeld als de term ambulance wordt gehanteerd. Wanneer spoedeisende medische hulpverlening (Notfalleinsatz) noodzakelijk is op de plaats van het incident wordt gebruik gemaakt van een Rettungswagen (RTW), die te vergelijken is met een Nederlandse ambulance. Het personeel van een Rettungswagen bestaat uit een verpleegkundige (Rettungsassistent) die op de plaats van het ongeval Basic Life Support mag verlenen en een chauffeur (Rettungssanitäter) 3. 1 In Duitsland moeten ambulances aan DIN-normen voldoen om erkend te worden. Voor de Rettungswagen geldt de norm DIN 75080, deel 1 en 2. 2 Voor de Krankentransportwagen geldt de DIN-norm Voor de verschillende functies in de ambulance hulpverlening gelden de volgende opleidingseisen: Voor een Rettungshelfer geldt als algemene eis een EHBO-diploma (ca. 300 uur). Voor een Rettungssanitäter is een aparte opleiding van ca. 520 uur en voorziet in een theoretisch en een praktisch deel. De opleiding tot Rettungsassistent is in de hele Bondsrepubliek erkend en duurt ca. twee jaar (2.800 uur). 14

23 Daarnaast kent het Duitse systeem van SMH nog een Notarzteinsatzfahrzeug (NEF). Dit is een personenwagen, uitgerust met aanvullende medische apparatuur waarin een noodarts zich, apart van de Rettungswagen, naar de plaats van het incident begeeft. In een Notarzteinsatzfahrzeug kunnen geen patiënten worden vervoerd. Tenslotte maak men in Duitsland ook gebruik van een Notarztwagen (NAW). Een notarztwagen is een ambulance met uitgebreide medische apparatuur aan boord voor de toepassing van Advanced Life Support. Het personeel van een Notarztwagen bestaan uit een noodarts (Notarzt) en een verpleegkundige (Rettungsassistent) Notarzt Gesetz über den Beruf der Rettungsassistentin und Rettungsassistenten, 1 september

24 Een Notarzt is gespecialiseerd in spoedeisende medische hulpverlening en wordt ingezet wanneer er bij een ongeval sprake is van acuut levensgevaar voor de patiënt of wanneer bepaalde letsels zijn geconstateerd 1. In de hele Bondsrepubliek zijn ca standplaatsen voor noodartsen. In sommige Bondsstaten is voorgeschreven dat de noodarts dient te beschikken over een speciale aantekening Rettungsdienst. Noodartsen zijn meestal aan een ziekenhuis verbonden maar in dunbevolkte gebieden kan ook een lokale huisarts als zodanig optreden. In principe bepaalt de meldkamer wanneer een noodarts ingezet wordt of wanneer volstaan kan worden met het sturen van een ambulance (Rettungswagen). In de meeste gevallen werkt men in Duitsland met het rendezvous-system. Bij deze werkwijze begeven de ambulance en de noodarts (met een Notarzteinsatzfahrzeug) zich apart van elkaar naar de plaats van het incident. De wagen van de noodarts heeft aanvullende medische uitrusting aan boord maar is niet geschikt om patiënten te vervoeren. Patiëntenvervoer gebeurt altijd in de Rettungswagen. Bij ongeveer tweederde van de plaatsen waar een noodarts is gestationeerd werkt men volgens dit principe. In de overige plaatsen werkt men volgens het Kompakt- of Parallelsystem waarbij de noodarts zich tegelijk met de ambulance naar de plaats van het incident begeeft. In deze gevallen wordt er gebruik gemaakt van een Notarztwagen, een ambulance met uitgebreide medische apparatuur en een noodarts aan boord. Helikopters Duitsland kent een territoriaal dekkend systeem van reddingshelikopters (Rettungshubschrauber). Er zijn meer dan 50 standplaatsen voor helikopters die jaarlijks circa vluchten uitvoeren. De actieradius van een helikopter is 50 km. en daarmee kan een helikopter meer standplaatsen van noodartsen bedienen. De helikopters worden gebruikt als ondersteuning van de noodarts en worden vaak ingezet bij grote verkeersongevallen omdat de helikopter geen hinder van verkeersopstoppingen ondervindt. De bemanning van een helikopter bestaat uit een piloot, Notarzt en een Rettungsassistent. De helikopters zijn voor het grootste deel in het bezit van de ADAC, de Zivilschutz en de Bundeswehr. Aan de Nederlandse grens zijn, onder meer, helikopters gestationeerd in Sanderbusch (Niedersachsen), Rheine, Duisburg, Würselen en Köln (Nordrhein-Westfalen). 1 Bewusteloosheid, ademnood, gebroken ledematen, inwendige bloedingen, shock en inklemmingen. 16

25 Nadeel van de helikopters is dat het om een relatief duur systeem gaat dat maar beperkt inzetbaar is. Er kunnen alleen vluchten worden uitgevoerd bij daglicht en goed zicht. Helikopters kunnen dus nooit een noodarts vervangen, maar fungeren als aanvulling op de hulpverlening in specifieke situaties. Leitstelle De ambulances worden aangestuurd vanuit de regionale meldkamer (Rettungsleitstelle, of kortweg Leitstelle). De meldkamers kunnen bereikt worden via het noodnummer 1-1-2, een nummer dat in de hele Bondsrepubliek historisch het alarmnummer voor de brandweer is. Omdat de ambulancezorg in de deelstaten Niedersachsen en Nordrhein-Westfalen bij de brandweer is ondergebracht, kan ook de dringende medische hulpverlening via dit nummer worden ingeschakeld. De brandweercommandant van de Kreis is hoofd van de meldkamer. In totaal zijn er in de Bondsrepubliek ongeveer 330 meldkamers. De meldkamer bepaalt welke vorm van SMH ingezet dient te worden (Rettungswagen, Notarzt of Rettungshubschrauber). De beschikbare wagens worden vanuit de dichtstbijzijnde standplaats (Rettungswache) naar de plaats van het incident gestuurd. In het geval van grootschalige ongevallen of van rampen fungeert de meldkamer ook als coördinatiecentrum voor de inzet van de overige hulpdiensten. Ziekenhuizen Slachtoffers van een ongeval in Duitsland moeten in het streekziekenhuis opgenomen worden, als gevolg van het Notfallaufnahmebereich. Een gevolg hiervan is dat praktisch alle streekziekenhuizen aan de Duitse zijde van de grens beschikken over een volledige eerste-hulp afdeling, operatiekamers en personeel dat 24 uur aanwezig is. In de meldkamer houdt men een registratiesysteem bij van het aantal beschikbare bedden in de ziekenhuizen in de omgeving en wordt de spreiding van gewonden over de diverse ziekenhuizen gecoördineerd Nederland Bestuurlijke verantwoordelijkheid Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport is systeemverantwoordelijk voor de dagelijkse spoedeisende medische hulpverlening, alsmede voor het medisch handelen bij rampen en zware ongevallen. Het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties is systeemverantwoordelijk voor de bestrijding van rampen en zware ongevallen. Onder deze systeemverantwoordelijkheid valt ook de organisatie van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen. Daarnaast is er voor de provincie een belangrijke rol weggelegd bij de SMH, krachtens de Wet Ambulancevervoer van Ambulances worden tot het systeem van hulpverlening toegelaten op grond van een vergunning, verstrekt door de 17

26 Gedeputeerde Staten van de provincie waarin de ambulance werkzaam is 1. De provincie bepaalt eveneens de spreiding van de ambulances. De eisen waaraan de ambulances en het ambulancepersoneel moeten voldoen waren vastgelegd in het Eisenbesluit Ambulancevervoer en het Inventarisbesluit Ambulancevervoer. Beide besluiten zijn echter ingetrokken. Ambulances In tegenstelling tot België en Duitsland kent men in Nederland, met uitzondering van de Medisch Mobiele Teams (zie hierna) geen spoedeisende medische hulpverlening bij ongevallen waarbij direct artsen naar de plaats van het incident worden vervoerd. De noodzakelijke medische handelingen worden door de ambulanceverpleegkundigen verzorgd en verdere behandeling vindt in het ziekenhuis plaats. Ambulances worden beheerd door de gemeente of door particulieren. Daarbij overheersen de ambulances die particulier eigendom zijn. Het personeel van een ambulance bestaat altijd uit beroepskrachten die in de dagelijkse praktijk werkzaam zijn op de Intensive Care of de Eerste Hulp afdeling van een ziekenhuis. Daarnaast heeft een ambulanceverpleegkundige een speciale opleiding gevolgd 2. Door hun opleiding is het ambulanceverpleegkundigen, op grond van de wet BIG, toegestaan handelingen in het kader van Advanced Life Support toe te passen, zonder aanwezigheid van een arts. Ook zijn ambulanceverpleegkundigen bevoegd om te triëren. Medisch Mobiele Teams (MMT s) Momenteel wordt in Nederland aan een geïntegreerd systeem van traumazorg gewerkt op grond van de nota Met zorg verbonden die in 1997 aan de Tweede Kamer werd voorgelegd. Nederland wordt daarbij ingedeeld in regio s voor Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) onder leiding van een Regionaal Geneeskundig Functionaris. Daarnaast wordt voorzien in de oprichting van tien traumacentra waarbij elk traumacentrum dient te beschikken over een Medisch Mobiel Team (MMT). Een MMT bestaat uit een arts en een verpleegkundige met een opleiding en ervaring op het gebied van prehospitale spoedeisende medische hulpverlening. Thans krijgen vier van deze traumacentra, en daarmee de MMT s, de beschikking over een helikopter. 1 Wet houdende regelen omtrent ambulancevervoer (Wet Ambulancevervoer). 23 april SOSA, Stichting Opleidingen en Scholing ten behoeve van de Ambulancehulpverlening. 18

27 Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) De CPA s vervullen in Nederland in feite dezelfde rol als de HC-100's in België en de Leitstellen in Duitsland. Vanuit de CPA wordt de inzet van ambulances gecoördineerd. Het belangrijkste verschil met het Belgische systeem is dat er in Nederland geen vaste uitrukvolgorde van ambulances geldt. In Nederland wordt altijd de dichtstbijzijnde, beschikbare ambulance opgeroepen. In sommige regio s is er sprake van zogenaamde gecoloceerde meldkamers waarbij ook andere hulpdiensten via dezelfde meldkamer worden gecoördineerd, zoals Brandweer en Politie. Ziekenhuizen Er bestaat geen vast systeem van ziekenhuisopname van traumaslachtoffers in Nederland. In principe worden patiënten vervoerd naar een ziekenhuis met een afdeling Eerste Hulp of een ander meest geschikt ziekenhuis. Naar welk ziekenhuis een patiënt wordt vervoerd hangt af van de opnamecapaciteit van het ziekenhuis, de aard van het letsel en de aanwezige specialismen van de ziekenhuizen. Indien de toestand van de patiënt dat toelaat kan hij of zij mede bepalen in welk ziekenhuis de opname plaatsvindt. 19

28 Figuur Schematische weergave van de eenheden bij spoedeisende medische hulpverlening in Nederland, België en Duitsland op grond van bevoegdheden. Basic Life Support België Duitsland Nederland Ambulance Ambulancier of verpleeg-kundige Krankentransport wagen Rettungshelfer Rettungssanitäter Rettungswagen Rettungssanitäter Rettungsassistent Ambulance Ambulanceverpleegkundige Advanced Life Support en Pre Hospital Trauma Life Support Advanced Trauma Life Support Mobiele Urgentie Groep Arts Verpleegkundige Notarztwagen Rettungswagen met Notarzt en aanvullende medische uitrusting Notarzteinsatzfahr zeug Personenwagen met Notarzt en aanvullende medische uitrusting Medisch Mobiel Team Arts Verpleegkundige 2.4 Vergoeding van spoedeisende hulp Kosten van het ambulancevervoer België, Duitsland en Nederland kennen verschillende soorten stelsels van ziektekostenverzekeringen. In België hanteert men het restitutiesysteem waarbij de kosten van geneeskundige behandeling achteraf aan de patiënt worden terugbetaald. In Nederland en Duitsland kent men echter bij de ziekenfondsen het naturastelsel waarbij medische declaraties direct door de zorgverzekeraar aan de zorgverstrekker worden vergoed, zonder dat de patiënt daar ooit een rekening van ziet. Het Belgische pakket van verzekerde diensten is anders samengesteld dan het Nederlandse en Duitse. Zo maakt ambulancevervoer in Nederland en Duitsland deel uit van het basispakket van verstrekkingen terwijl men zich in België hiervoor apart dient te verzekeren. Afhankelijk van de soort verzekering geldt bovendien een eigen bijdrage voor ambulancevervoer. 20

29 De tarieven voor ambulancevervoer verschillen aanzienlijk. In België wordt namelijk alleen het vervoer in rekening gebracht en worden de eventueel verrichtte medische handelingen via het ziekenhuis gefactureerd. In Nederland worden de medische verrichtingen in de ambulance echter ook verrekend in de ritprijs van de ambulance. In principe kunnen zich, bij grensoverschrijdende ambulancehulpverlening, de volgende situaties voordoen die verschillen in berekening van kosten en vergoeding met zich meebrengen: Een Belgisch verzekerde op Belgisch grondgebied wordt door een Nederlandse ambulance naar een Belgisch ziekenhuis vervoerd. Transport van een Belgische patiënt op Belgisch grondgebied naar een Belgisch ziekenhuis door een Nederlandse ambulance wordt niet door het Belgische verzekeringsmaatschappijen vergoed 1. Een Belgisch verzekerde op Belgisch grondgebied wordt door een Nederlandse ambulance naar een Nederlands ziekenhuis vervoerd. De facturering vindt plaats volgens Nederlandse tarieven aan Belgische patiënt. Er ontstaat een verschil in berekend tarief en eventuele vergoeding door de aanvullende verzekering omdat het Nederlandse tarief hoger is dan de Belgische vergoeding. Een Nederlandse verzekerde wordt door een Belgische ambulance naar een Belgisch of Nederlands ziekenhuis vervoerd. Facturering volgens Belgische tarieven aan de Nederlandse zorgverzekeraar. Er ontstaat een verschil omdat het Belgische tarief voor ambulancevervoer lager is dan de Nederlandse. De Nederlandse zorgverzekeraars zijn dus goedkoper uit Kosten van de ziekenhuisopname Nadat de patiënt is vervoerd en in het ziekenhuis is opgenomen, moeten de ziekenhuiskosten worden doorberekend en vergoed. Dit is een uiterst complexe materie door de verschillende berekeningswijzen van ziekenhuistarieven, behandelkosten, wel en niet uit het ziekenfonds betaalde verstrekkingen, enzovoort. Een oplossing voor deze genoemde problemen ligt niet direct voor de hand. Het 1 Brief van het Gewestelijk Intermutualistisch College van het Arrondissement Antwerpen, d.d. 5 oktober 1992, betreffende grensoverschrijdend ziekenvervoer: AHet mag niet de bedoeling zijn of worden dat de ambulancedienst Roosendaal gaat opereren op Belgisch grondgebied voor vervoer naar Belgische ziekenhuizen. Er kunnen immers geen verschillende tarieven en terugbetaling gehanteerd worden voor Belgische en Nederlandse ziekenwagendiensten. 21

30 betreft namelijk verschillen in de sociale zekerheidsstelsels van de drie landen, met betrekking tot de verplichte verzekeringen en de wijze van vergoeding van medische verstrekkingen. Op deze verschillende stelsels is de nationale wetgeving van toepassing, behoudens enkele Europese richtlijnen inzake de internationale medische verstrekkingen en de vergoeding daarvan. Een versoepeling van de verrekening van medische behandelingen die in het buitenland worden ondergaan verondersteld een vergaande aanpassing van de sociale zekerheidsstelsels inzake de verplichte verzekeringen in Europees kader en het ligt niet voor de hand dat dat op korte termijn te realiseren is. In principe eindigt het recht op medische verstrekkingen voor verplicht verzekerden aan de grens. Uitzondering hierop wordt gevormd door de EU-verordeningen 1408/71 en 574/72 voor grensarbeiders, pensioengerechtigden en toeristen. Krachtens deze regelingen kunnen burgers van een land dat is aangesloten bij de Europese Economische Ruimte (EER) medische behandelingen in een ander land vergoed krijgen. Om in aanmerking voor een vergoeding te komen zijn een drietal formulieren vereist: E106 voor grensarbeiders, E111 voor dringende medische hulpverlening en E112 voor reguliere behandelingen. Bij deze procedures vergoed de verzekeringsmaatschappij van de patiënt de verstrekkingen in het buitenland, conform de daar geldende tarieven. In het kader van de E112 procedure kunnen burgers een behandeling in het buitenland ondergaan als er in hun eigen land te lange wachtlijsten bestaan voor deze behandeling, of de behandeling niet in het eigen land kan worden uitgevoerd. Daarnaast heeft het Europese Hof van Justitie recent uitspraken gedaan met betrekking tot medische verstrekkingen in het buitenland, zonder voorafgaande toestemming van de verzekeringsmaatschappij. In de arresten Decker en Kohll wordt het vrij verkeer van goederen en diensten ook in de gezondheidszorg opgelegd. 22

31 3 Grensoverschrijdende samenwerking 3.1 Vervagende grenzen Het grensgebied van Nederland met Duitsland en België kent een grote verscheidenheid aan samenwerkingsvormen op het gebied van spoedeisende medische hulpverlening. Deze varieert van concrete afstemming op elkaars werkwijzen, tot samenwerking die zich nog in het oriënterende stadium bevindt. De mate van en de behoefte aan samenwerking wordt voor een groot deel bepaald door twee factoren: de bevolkingsdichtheid en economische activiteit. In de dunbevolkte grensgebieden is de samenwerking meestal minder ver gevorderd of bevindt deze zich nog in een oriënterend stadium. Een uitzondering op deze regel is Zeeuws-Vlaanderen dat, hoewel dunbevolkt, toch een structurele vorm van samenwerking met België kent op het gebied van ambulance-ondersteuning. Een blik op de kaart verklaart waarom: Zeeuws-Vlaanderen is vanuit België makkelijk bereikbaar. Door de perifere ligging van Zeeuws-Vlaanderen ten opzichte van de rest van Nederland, leunt de spoedeisende medische hulpverlening voor een deel op Belgische voorzieningen. Vanuit België is namelijk eerder hoogwaardige medische hulpverlening ter plaatse dan vanuit Nederland, onder meer door de nabijheid van twee goed geoutilleerde ziekenhuizen in België, waarvan er één (Brugge) met een helikopter is uitgerust. In dichterbevolkte grensgebieden waar steden op dorpen op of vlakbij de grens liggen komt samenwerking vaker voor en wordt er, formeel of informeel, meer geregeld tussen de betrokken partijen op de grens (Limburg, westelijk Brabant, Achterhoek). Zo beschikt Nederland in Roosendaal over een hoogwaardige medische voorziening terwijl de nabijgelegen Belgische gemeente Essen op grotere afstand van de medische centra in Antwerpen ligt. Het ziekenhuis in Roosendaal en het ambulancevervoer in westelijk Noord-Brabant spelen daarom een belangrijke rol bij de SMH in de gemeente Essen. Verder naar het oosten, bij het Nederlandse Zuid-Limburg, treffen we een situatie aan waar drie landen aan elkaar grenzen en het grensgebied wordt gekenmerkt door een hoge bevolkingsdichtheid, grote industriële bedrijvigheid en de aanwezigheid van een aantal medische voorzieningen. In dit deel van Europa, de Euregio Maas-Rijn, zijn de grenzen vervaagd en is de bevolking zich vaak niet eens meer bewust van het bestaan van landsgrenzen. De grens loopt soms dwars door de stedelijke bebouwing en het grensoverschrijdend verkeer is hier zeer intensief: de bevolking woont, winkelt, werkt en recreëert over de grenzen heen. Alleen het hanteren van verschillende valuta duidt nog op het bestaan van landsgrenzen maar met de komst van de Euro valt ook die laatste hindernis weg. 23

32 In deze regio is grensoverschrijdende samenwerking noodzaak, niet alleen vanuit de praktijk, omdat de grens dwars door stedelijke agglomeraties en economische zones loopt, maar vooral vanuit het oogpunt van doelmatigheid. In een vrij klein gebied bevinden zich diverse medische centra (Heerlen, Maastricht, Aken, Düsseldorf, Hasselt, Luik). Sommige van deze medische centra kennen een specialisme waarbij het de spoedeisende hulp ten goede komt als het buurland gebruik kan maken van dit specialisme. Een voorbeeld ter verduidelijking: Aken beschikt over een uitgebreid brandwondencentrum terwijl patiënten uit Zuid-Limburg hiervoor naar Beverwijk worden getransporteerd. Anderzijds biedt Heerlen goede voorzieningen op het gebied van neurologie, maar moeten patiënten uit, bijvoorbeeld Herzogenrath, daarvoor naar Düsseldorf worden vervoerd. Benutting van capaciteit en specialismen van voorzieningen in het buurland zou de doelmatigheid van de zorg kunnen verbeteren. Naar het noorden, in de Euregio Rijn-Waal, grenst een gebied van Nederland met hoogwaardige medische voorzieningen (Radboud ziekenhuis) aan een deel van Duitsland dat, vanuit Duits oogpunt, tot de periferie behoort. Voor medische voorzieningen op het niveau van het Radboud ziekenhuis moeten Duitse patiënten uit deze regio naar Düsseldorf terwijl Nijmegen vanuit Kleve met de stadsbus bereikbaar is. Incidenteel wordt er op het gebied van traumatologie wel samengewerkt, maar deze samenwerking berust op persoonlijke initiatieven en er is niets vastgelegd in overeenkomsten of administratieve afspraken. In de Euregio Rijn-Ems-IJssel bevinden zich ook enkele verstedelijkte gebieden waar de bebouwing niet aan de grens ophoudt, zoals de regio Achterhoek/Kreis Borken en Enschede/Gronau. Dit fysieke gegeven heeft in de Achterhoek geleid tot een overeen-komst tussen de ambulancedienst regio Achterhoek met de Rettungsdienst Kreis Borken over de wederzijdse inzet van ambulances. De Euregio Ems-Dollard, tenslotte, wordt gekenmerkt door relatief dunbevolkte gebieden met weinig economische activiteit aan weerszijden van de grens. De ontwikkelingen op het gebied van grensoverschrijdende ambulancezorg verkeren hier dan ook nog overwegend in een oriënterend stadium. Behoudens enkele projecten met betrekking tot de grensoverschrijdende ambulancezorg wordt er tot op heden bij de planning van medische voorzieningen geen rekening gehouden met de capaciteit die, soms vlakbij, over de grens aanwezig is. Deze nationale aanpak leidt ertoe dat in de ambulancezorg niet altijd de dichtstbijzijnde, beschikbare ambulance wordt ingezet, of dat patiënten nodeloos ver moeten worden vervoerd omdat geen gebruik wordt gemaakt van voorzieningen vlak over de grens. 3.2 Internationale verdragen, regionale afspraken en nationale wetgeving 24