HERSTELLEN EN OPFRISSEN VAN RESTAURATIES

Transcriptie

1 Academiejaar HERSTELLEN EN OPFRISSEN VAN RESTAURATIES VERBEKE JANNES Promotor: Prof. Dr. R. De Moor Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

2 De auteur en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef. Datum (handtekening student) (handtekening promotor) (Naam student) (Naam promotor)

3 INHOUDSTAFEL I.Abstract. II.Inleiding III.Doelstelling. IV.Methodologie.. V.Resultaten en Discussie... V.1 Wat is een restauratie?... V.2 Redenen voor faling van een restauratie V.3 Langleven van de verschillende restauraties... V.4 Wat is het verschil tussen herstellen, opfrissen en vervangen van een restauratie? V.5 Hechtmechanismen:. V.5.1.Voorbehandeling van het substraat V.5.2.Mechanische hechting. V.5.3.Chemische hechting V.6 Herstellen en opfrissen van amalgaamrestauraties:. V.6.1.Met nieuw amalgaam.. V.6.2.Met composiet. V.6.3.Met glasionomeercement V.7 Herstellen en opfrissen van composietrestauraties:. V.7.1.Met composiet. V.7.2.Met glasionomeercement V.8 Herstellen en opfrissen van glasionomeerrestauraties: V.8.1.Met composiet. V.8.2.Met glasionomeercement V.9 Herstellen en opfrissen van kroon- en brugwerk: V.9.1.Herstellen van porselein/keramiek met composiet V.9.2.Hechten aan een het metaaloppervlak VI.Besluit.. VII. Referentielijst

4 I.Abstract. Doel In deze masterproef is het de bedoeling om een soort handleiding te maken anno waar ik de verschillende hersteltechnieken en oppervlaktebehandelingen bespreek zowel van de plastische als van de indirecte vulmaterialen. Hierbij maak ik een onderscheid tussen mechanische en chemische hechting, wat houdt dit juist in en wat zijn hierbij de voor- en nadelen? Methodologie Ik begon mijn literatuurzoektocht met het zoeken van de keywords, dit deed ik met behulp van MeSH. Daarna zocht ik op Pubmed en Web of Science relevante artikels. Door de keywords te combineren met de verschillende vulmaterialen bekwam ik heel wat artikels. Via de zoekmachine Google kon ik dan weer heel wat informatie over merknamen en materialen opzoeken. Resultaten en Besluit De tandarts wordt dagelijks geconfronteerd met falingen van restauraties. Het dilemma dat zich dan voordoet is of we de restauratie volledig vervangen, ze enkel herstellen of helemaal niets doen en het probleem opvolgen. Hedendaagse tandartsen zijn opgeleid om doordacht en minimaal invasief te werken. Met andere woorden de tandarts probeert om in de mond zo weinig mogelijk schade aan te richten. Men zal overal waar mogelijk een restauratie proberen te herstellen of op te frissen, dit brengt meestal weinig tot geen schade aan de tand met zich mee. Door de komst van de adhesieve systemen en tal van oppervlaktebehandelingen slagen we erin om verschillende materialen aan elkaar te hechten en dit met een voldoende grote hechtsterkte. Het komt er op neer om het hechtoppervlak zo goed mogelijk voor te bereiden op de hechting: dit kan bijvoorbeeld door gebruik te maken van een sterk zuur zoals het fosforzuur of het hydrofluoridezuur. Hierna wordt door middel van oppervlaktebehandelingen mechanische en/of chemische retentie gecreëerd. Technieken zoals zandstralen, silaniseren en tribochemische silicacoating worden gecombineerd met verschillende primers en adhesieven. 1

5 II.Inleiding De 21 ste eeuw is een eeuw van vernieuwing, een eeuw waar tijd een allesbepalende factor is geworden en dus alles liefst zo snel maar toch zo goed mogelijk moet gebeuren. In het laatste decennium is er een grote verandering in de aanpak merkbaar van herstel bij verloren gegaan tandmateriaal en vulmateriaal, er is een shift van invasieve (macro) tandheelkunde naar de minimaal invasieve tandheelkunde. (1;2) Men stapt duidelijk over naar tandsparende alternatieven en materialen en dit wordt mede mogelijk gemaakt door nieuwe hechttechnieken en hechtmaterialen. De nood aan macroretentie is ondergeschikt geworden, de microretentieve en zelf nanoretentieve producten nemen het voortouw in de hedendaagse restauratieve tandheelkunde.(3-5) Deze aanpak geldt niet alleen voor het herstel van de tand maar ook voor het herstel van de tandfuncties. Men kiest voor het herstel van restauraties in plaats van vervangen ervan, ook dit is een vorm van minimale invasieve tandheelkunde. (2) Door de komst van deze nieuwe materialen en technieken is het voor de tandarts veel gemakkelijker om een restauratie te herstellen en op te frissen dan om deze helemaal te vervangen. Uit meerdere studies blijkt dat kleine en beperkte defecten beter kunnen hersteld en opgefrist worden, waarbij extra tandschade kan vermeden worden. (6-9) De vraag is natuurlijk of deze restauraties dan ook dezelfde mechanische eigenschappen bezitten en dus ook een even lang leven hebben. Deze nieuwe tendens heeft onvermijdelijk voor- en nadelen en deze moeten afgewogen worden alvorens te kiezen voor het herstel of de vervanging van een restauratie. Uit meerdere studies blijkt dat meer dan de helft van de geplaatste restauraties nog altijd moet vervangen of hersteld worden en dit door tal van uiteenlopende redenen zoals secundaire cariës, breuk, microlekkage of slechte esthetiek. (6-13) Meestal is de kennis en de vaardigheid van de tandarts hier een belangrijke factor, niet alleen in het falen van een restauratie maar ook in de kennis en correct gebruik van de (nieuwe) technieken. Ieder geval dient afzonderlijk bekeken te worden en de beste oplossing dient voor elk geval afgewogen te worden. 2

6 III.Doelstelling Vooraleer we de verschillende materialen bestuderen en vergelijken is het nodig om de term restauratie te definiëren. Ook moeten we een onderscheid maken tussen de belangrijkste restauratieve materialen: plastische vulmaterialen zoals amalgaam, composiet en glasionomeercement enerzijds en keramische vulmaterialen zoals porselein anderzijds. Elk materiaal bezit immers verschillende eigenschappen, die een invloed hebben op de faling en het herstel. Voor mij is het de bedoeling om een soort handleiding te maken anno waar ik eerst de verschillende hersteltechnieken en oppervlaktebehandelingen bespreek zowel van de plastische als de indirecte vulmaterialen. Hierbij maak ik een onderscheid tussen de mechanische en chemische hechting, wat houdt dit juist in en wat zijn hierbij de voor- en nadelen? Hierna worden de verschillende mogelijkheden tot herstel per restauratief materiaal besproken. Als slot is het ook belangrijk de follow-up en het succes van de behandeling in acht te nemen, waarbij de overlevingstijd en de slaagkans een belangrijke rol spelen. IV.Methodologie Aangezien het herstellen en zeker het opfrissen van restauraties een relatief recent gegeven is in de tandheelkunde is het moeilijk om hier nu al uitgebreide reviews over te vinden. Het zal er vooral op neer komen om gevonden technieken en methodes samen te bundelen en alzo een handleiding voor het herstellen en vervangen van restauraties voor de hedendaagse tandarts te maken. Nadat ik de keywords via MeSH gevonden had ging ik op 2 verschillende zoekmachines, (Pubmed en Web of Science) op zoek naar relevante artikels. De met MeSH-gevonden belangrijkste keywords waren repair, replacement, restoration en refurbishment. Na wat zoekwerk zag ik al gauw dat de naam van de Scandinavische prof I.Mjör in de meeste artikels over plastische materialen te voorschijn kwam, daarom besloot ik Mjör ook toe te 3

7 voegen aan mijn zoektermen. Zo vond ik heel wat interessante artikels (een 15tal om precies te zijn) die vooral in het tijdschrift Operative Dentistry te vinden waren. De naam Multu Ozcan vond ik dan weer terug in de merendeel van de artikels over herstellen van kroon- en brugwerk met de nadruk op het herstel van porselein. Door het combineren van verschillende MeSH-woorden met de specifieke materialen zoals amalgam, composite en porcelain vond ik dan weer heel wat andere specifieke artikels. Zo bekwam ik een 60tal bruikbare publicaties: ongeveer 40 publicaties over de plastische vulmaterialen en 20 publicaties over porseleinherstel. Aangezien bijna alle resultaten uit A1 en A2 tijdschriften kwamen en bijna alles in het Engels gepubliceerd was, was het ook niet echt nodig om limits toe te voegen. Telkens ik een interessant artikels las vond ik in de referentielijst terug nieuwe en interessante referenties, zo kon ik nog enkele artikels toevoegen aan mijn eigen referentielijst. Via Google kon ik dan weer wat meer informatie vinden over de verschillende hechttechnieken en materialen vooral op wat meer commerciële sites, deze zijn niet altijd even betrouwbaar maar kunnen wel nuttig zijn bij een vergelijking van de verschillende materialen en om te zien wat er tegenwoordig op de markt te vinden is. (vb Panavia F (Kuraray Dental,New York, Amerika), Micro-etcher ( Danville Engineering,San Ramon Ca, Amerika), Cojet-systeem(3M/ESPE, Seefeld Duitsland), ) Aangezien ik in feite 3 zoekmachines gebruikte, heb ik nu een verscheidenheid aan literatuur en kan ik alles dubbelchecken V.Resultaten en Discussie V.1.Wat is een restauratie? Een restauratie is een gedeeltelijke of volledige herstelling van een tand waarbij men ernaar streeft om de caviteit of kroonpreparatie zo goed mogelijk af te sluiten van het mondmilieu. Waarbij de functie, de morfologie en de esthetiek van de oorspronkelijke tand zo goed mogelijk benaderd wordt. Daarenboven moet dit gebeuren zonder of toch zeker met minimale schade van de tand en het omliggende weefsel.(14) Een restauratie kan door tal van redenen falen en moet dan ook op de gepaste manier hersteld worden. Men kan een restauratie vervangen, herstellen of louter opfrissen. 4

8 Een restauratie kan geschieden met een plastisch materiaal zoals amalgaam, composiet of glasionomeercement, of via indirecte technieken zoals porseleinen kronen, metalen (gouden) inlays of onlays. Met een restauratie verwijzen we eerder naar het herstel van een solitair element. V.2.Redenen voor het falen van een restauratie Meer dan de helft van de falingen bij geplaatste restauraties met plastische vulmaterialen heeft als reden secundaire cariës, terwijl breuk van zowel bulkfracturen als kleine(occlusale of marginale) barstjes verantwoordelijk is voor 25% van de falingen. Verkleuringen en kleine oppervlakkige defecten komen op de derde plaats. (6-9;12;13;15) Secundaire cariës Secundaire cariës is een gelokaliseerde cariës die altijd naast of onder een bestaande restauratie aanwezig is. De cariës wordt voornamelijk veroorzaakt door macrolekkage langsheen de aanwezige (meestal slecht passende) restauratie. Microlekkage is in mindere mate een factor bij dit soort cariës. De diagnose en ontwikkeling van secundaire en primaire cariës lopen gelijk. De restauratie dient gedeeltelijk of volledig verwijderd te worden indien zich hieronder actieve cariës persisteert. Actieve cariës wordt meestal onderscheiden van inactieve of arrested cariës doordat deze zacht is. Donkere harde cariës hoeft niet altijd verwijderd te worden, zeker niet indien men dan kans krijgt op pulpa-exponatie. Indien de laesie na periodieke RX-opnames niet vergroot, kan men aannemen dat men te maken heeft met arrested cariës.(7;8;16) Secundaire cariës bevindt zich meestal cervicaal onder composietvullingen, of op plaatsen waar de kans op macrolekkage het grootst is. De oorzaak is vooral de kunstharskrimp of de slechte plaatsing van het vulmateriaal.(16;17) Bij amalgaamvullingen met slecht passende randaanpassing en bij overhangende amalgaamvullingen kan de plaqueaccumulatie verantwoordelijk zijn voor cariës. Oppervlakkige (secundaire) cariës in de randspleten kan gemakkelijk verwijderd worden waardoor de vulling kan hersteld worden, terwijl bij dieper gelegen cariës de vulling meestal helemaal vervangen dient te worden. (16;17) De practicus heeft meestal een groot aandeel in de aanwezigheid van secundaire cariës, naast het onkundig plaatsen van restauraties en slechte overhangende vullingen door foutief 5

9 (of geen) gebruik van wigjes, is het onvoldoende verwijderen van (actieve) cariës alvorens de vulling te plaatsen een vaak voorkomende fout. (7;8;16) Uit recente studies blijkt dat bij composietrestauraties een veel groter risico bestaat op secundaire cariës dan bij amalgaamrestauraties in het posterieure gebied(3,5x groter) en deze zal bij composietrestauraties ook vroeger optreden.(10;11;16) Dit is geïllustreerd in de volgende grafiek (afbeelding 1). Afbeelding 1.Overlevingscurven van amalgaam en composietrestauraties over 7 jaar. Waarin secundaire cariës en breuk de bepalende factoren zijn. Gegevens gehaald uit Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial. Bernardo M. et al. JADA 2007;138: Secundaire cariës is bij glasionomeercementrestauraties veel minder frequent aanwezig. Door de vrijstelling van fluoride-ionen wordt dit proces gedeeltelijk ingedijkt. (8;9;16) Deze restauraties zijn meestal ook tijdelijk of dienen als onderlaag onder composiet of amalgaam. Een goed voorbeeld hiervan is het gecombineerd gebruik van glasionomeercement met composiet in de sandwich -techniek. Bij een diepe box bijvoorbeeld zal het glasionomeercement als een pulpavriendelijke en preventieve onderlaag gebruikt worden waarop dan het slijtvastere composiet geplaatst wordt.(8;9) Bij klasse III, IV en V vullingen met secundaire cariës blijkt herstel (en opfrissing) meestal te volstaan, terwijl bij diepere klasse I en II vullingen meestal een volledige of gedeeltelijke vervanging nodig blijkt. (8)(zie verder) 6

10 Randbreuken en bulkfracturen (isthmusbreuk) Amalgaamrestauraties zijn gekend voor niet-carieuze bulkfracturen, waarbij de isthmusbreuk de meest voorkomende is. Dit is een breuk, meestal voorkomend bij klasse II restauraties, dwars door de amalgaamrestauratie ter hoogte van de overgang naar de mesiale of distale box, waarbij de breukstukken op hun plaats worden gehouden door de omvattende caviteit. Deze breuk leidt tot bacteriële invasie van het dentine. Naast de isthmusbreuken zijn amalgaamvullingen gevoelig voor het afbreken van knobbels of stukken niet-ondersteund glazuur. Wanneer dergelijke breuk plaatsvindt, is het eerst en vooral noodzakelijk om de reden van de breuk op te sporen alvorens over te gaan tot reparatie. Slechte occlusie of extreem bruxisme kunnen hiervan voorbeelden zijn. Composietrestauraties kunnen breuk vertonen als gevolg van de kunstharskrimp, restauraties met een grote C-factor (vb. diepe klasse I restauratie) vertonen een grotere krimp. De C-factor of configuratiefactor van een caviteit verwijst naar de verhouding van het aantal gebonden vlakken ten opzichte van het aantal niet gebonden vlakken. Hoe lager deze verhouding hoe lager de kunstharskrimp. Deze krimp zal spanning opwekken ter hoogte van de caviteitswanden en de restauratie, indien de spanning te groot blijkt, kunnen barsten in de restauratie of in de tand te voorschijn komen. Zoals in afbeelding 1 te zien, is het risico op breuk bij amalgaam en composietrestauraties relatief gelijklopend over een langere periode. Cracks en chipping De meeste falingen van keramisch materiaal zoals porseleinen kronen komen tot stand door de inherente broosheid van het materiaal. Kleine barstjes of cracks zullen grotere bulkfracturen veroorzaken en zorgen voor chipping van het materiaal. Dit is het loskomen van oppervlakkige porseleinlaagjes. Er zullen stukken van de porseleinen kroon afspringen, als gevolg van inwendige stress in het materiaal. Dit verschijnsel komt ook soms voor bij composietrestauraties, een voorbeeld hiervan is het chippen van een composietfacet op een frontelement door een voordurende spanning. Verkleuring en kleine oppervlakkige defecten Composietrestauraties zijn dan weer meest gevoelig voor verkleuringen. Men maakt een onderscheid tussen bulkverkleuring en oppervlakkige verkleuring van de restauratie. 7

11 Oppervlakkige verkleuringen veroorzaakt door gebruiksproducten zoals koffie, thee, tabak, antibiotica en andere kleurstoffen kunnen aanleiding geven tot verkleuring van de vulling en tand. Dit heeft meestal weinig functionele gevolgen: na licht polijsten en opfrissen kan dit defect verdwenen zijn. Bulkverkleuringen daarentegen kunnen het gevolg zijn van lekkage van de vulling waarbij ofwel vervangen ofwel herstellen van de vulling aangewezen is. Cervicale randspleten Een cervicale randspleet kan leiden tot bacteriële microlekkage van het dentine. De spleet komt tot stand door de slechte hechting van het vulmateriaal (meestal composiet) aan het tandmateriaal. Hierin spelen de kwaliteit van plaatsing, de uitharding, het conditioneren van het tandmateriaal en de krimpfactor een belangrijke rol. De opleiding, kennis en vaardigheid van de practicus is dus een uitermate belangrijke factor. Gedeeltelijke of volledige vervanging van de restauratie zal meestal de optimale oplossing zijn voor dit defect. Slijtage van het vulmateriaal. De verschillende vulmaterialen bezitten telkens andere mechanische eigenschappen: de slijtageweerstand van microfijn composiet is bijvoorbeeld hoger dan deze van de meeste glasionomeercementen en dan ook weer veel lager dan deze van amalgaam en hybride composieten.(9) Het is dan ook belangrijk op plaatsen waar de restauratie grote krachten ondergaat een sterker en slijtagevaster materiaal te gebruiken. In de posterieure regio zullen amalgaam en hybride composieten dus de voorkeur krijgen op de microfijne composieten. De gewoontes van de patiënt spelen hierin ook een bepalende factor. Zo zal een composietvulling veel vlugger afslijten bij een hevige bruxist en bij een fervente coladrinker. V.3.Langleven van de verschillende restauraties. De gemiddelde leeftijd van een restauratie wordt bepaald door het opvolgen van een groot aantal restauraties. De tijd die de restauratie in de mond verblijft zonder dat deze door een of andere reden dient vervangen of hersteld te worden zal de gemiddelde leeftijd bepalen. Let wel dit zijn gemiddelde waarden, indien een restauratie perfect geplaatst en er zich geen falingen voordoen kan de restauratie soms meer dan dubbel zo lang overleven.(18) 8

12 De mondhygiëne van de patiënt, de mechanische eigenschappen van het vulmateriaal en de grootte van de restauratie spelen hierin ook een voorname rol. Door bovengenoemde falingen zoals secundaire cariës of breuk zal het langleven dan weer drastisch dalen. (8;18) Met behulp van een grafiek in afbeelding 2 wordt het langleven van vijf verschillende vulmaterialen besproken. Dit zijn het glasionomeercement (GIC), de composieten (C), amalgaam(aa), kroon -en brugwerk (KB) en de indirecte restauraties (IR). Langleven van restauraties IR KB AA C GIC Afbeelding 2. Langleven van de meest gebruikte restauraties in de tandheelkunde in aantal gemiddelde jaren. Gemaakt op basis van gegevens uit Herstel en vervanging van restauraties, Arkens C. et al Tandheelkundige Tijdingen 2005,33(4); ; Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical tria. Bernardo M. et al. JADA 2007;138: ;Long-term evaluation of extensive restorations in permanent teeth Journal of Dentistry, Van Nieuwenhuysen 2003 Aug;31(6): en Failure, Repair, Refurbishing and Longevity of Restoration. Mjör I. et al.operative Dentistry , Glasionomeercement (GIC): Glasionomeercementen hebben het kortste leven in de mond met slechts een gemiddelde van 3 tot 4 jaar, dit voornamelijk door de lage slijtageweerstand. Betere mechanische eigenschappen en dus ook een langer leven, worden bereikt indien gebruik gemaakt van kunstharsversterkte glasionomeercementen.(vb. Fuji IX (GC Corporation, Tokyo, Japan)) 9

13 Composiet(C): Sterk afhankelijk van de samenstelling van het composiet en de vulstof hebben de nieuwe hybride composieten een gemiddeld leven van 7-8 jaar. Microfijne composieten halen een gemiddelde van 5-6jaar. Amalgaam(AA): Met ongeveer 10-11jaar is amalgaam nog altijd het plastisch vulmateriaal met het langste leven, dit mede door de goede mechanische eigenschappen en de lagere kansen op faling zoals secundaire cariës. Kroon- en Brugwerk(KB): Het langleven van solitaire kronen op vitale elementen is het hoogst. Na 20 jaar follow up zijn er in 75% van de gevallen nog geen problemen vastgesteld. De levensduur neemt af naar mate meer elementen betrokken zijn en wanneer de pijlers avitaal zijn. De meeste volkeramische kronen bezitten een minder lang leven dan metaalversterkte kronen of volledig metalen kronen. (19;20) Zirconiumkronen combineren een goede esthetiek en biocompabiliteit met goede mechanische eigenschappen. De zirconiumkronen zijn dan ook de laatste jaren aan een grote opmars bezig in de dagelijkse tandheelkunde. Er is echter nog weinig onderzoek naar de levensduur van deze restauraties.(21) Indirecte restauraties(ir)(zoals bv. gouden onlays en inlays): Deze restauraties beschikken over de beste mechanische eigenschappen en hebben dan ook het langst leven van ongeveer 18-20jaar. Meestal wordt goud of een andere edele legering gebruikt, onedele legeringen hebben dan weer een minder lang leven.(22;23) V.4.Wat is het verschil tussen herstellen, opfrissen en vervangen van een restauratie? Een vulling vervangen betekent dat de volledige restauratie verwijderd wordt en vervangen wordt door een nieuwe. De vervanging kan gebeuren door hetzelfde materiaal of indien nodig door een ander vulmateriaal. Tegenwoordig worden bijvoorbeeld veel oude amalgaamvullingen vervangen door composietvullingen.(14) 10

14 Doordat men hierbij de tand opnieuw aanboort en deze dus zal verzwakken, wordt vervanging indien niet noodzakelijk best vermeden. Een deel van de vullingen moet soms noodgedwongen vervangen worden, dit bijvoorbeeld als er secundaire cariës aanwezig is onder de ganse restauratie. (8;9) Zoals eerder vermeld zullen in de tijdsgeest van de minimale invasieve tandheelkunde meer en meer vullingen hersteld en opgefrist worden. Hoe meer tandweefsel er gespaard wordt hoe beter. (2;24) Bij een herstelling wordt een deel van de oorspronkelijke restauratie behouden en zal meestal met hechttechnieken de restauratie terug tot het gewenste resultaat hersteld worden. De ernst van de faling en de klinische context zal dan bepalen hoeveel van de restauratie behouden blijft en hoeveel hersteld zal moeten worden. Sealen is het eenvoudig afdichten van een defect zoals een randspleetje of andere oppervlakkige defecten in de vulling. Sealen gebeurt meestal zonder verdoving en soms is boren ook overbodig. Een vloeibaar kunsthars wordt na een oppervlaktebehandeling (etsen met fosforzuur en spoelen) in het defect aangebracht om vervolgens uitgehard te worden. Sommige sealings gebeuren met een glasionomeercement, dit heeft het nadeel van minder diep in het defect te dringen, het wordt vnl. gebruikt indien de restauratie moeilijk droog te houden is of als tijdelijke oplossing.(25) Verkleuringen, overhangende vullingen, slechte anatomische vormen en andere kleine oppervlakkige defecten kunnen meestal opgefrist worden. Het opfrissen van een restauratie kan snel en zonder veel moeite gebeuren, hierbij is geen verdoving nodig en zal meestal geen extra tandweefsel opgeofferd worden. Bij oppervlakkige verkleuringen of defecten zal men gebruik maken van aluminiumoxide polijstschijfjes en rubber of silicone polijstboortjes. Met interproximale strips, polijstschijfjes of EVA- tips (Dentatus, Spanga, Zweden) kan een overhangende vulling bijgewerkt worden en zal dit zorgen voor een verminderende plaqueaccumulatie inter-dentaal. Slechte anatomische vormstructuren in de vulling kunnen bijgewerkt worden met carbide polijstboren en aluminiumoxide schijfjes. Indien het defect niet oppervlakkig ligt, zal een eenvoudige herstelling aangewezen zijn.(6;9) 11

15 V.5.Hechtmechanismen. De mogelijkheden om restauraties te herstellen evolueerden parallel met de ontwikkeling van hechtingstechnieken van composieten. Composiet is een kunsthars die niet alleen hecht aan ander composiet maar ook aan metaal, amalgaam en porselein. Ieder materiaal heeft echter andere eigenschappen en er zijn dus ook telkens andere procedures te volgen. Hierbij is het voorbereiden van het hechtingoppervlak een belangrijke stap, dit kan op verschillende manieren die naderhand besproken zullen worden. Hoe groter en ruwer het hechtoppervlak, hoe sterker de hechting.(21;26-28) De hechting kan geschieden door mechanische of chemische interacties maar het is bijna altijd een samenspel van beide. De mechanische hechting zal vooral geschieden door retenties en ondersnijdingen al of niet extra aangebracht op het hechtoppervlak. De chemische hechting grijpt plaats door primaire ionische, covalente of metallische en zwakke secundaire bindingen. V.5.1. Voorbehandeling van het substraat. Naast glazuur en dentine hebben sommige materialen zoals composieten, glasionomeercementen en porselein nood aan een voorbehandeling alvorens er chemisch (en of mechanisch) gehecht kan worden. Dit gebeurt meestal door applicatie van een zuur. Men maakt onderscheid tussen twee soorten zuren die in de volgende paragraaf worden beschreven. Etsen met behulp van fosforzuur. In de tandheelkunde is fosforzuur het meest gekende zuur, dit zuur wordt in concentraties van 30 tot 40% in de tandpraktijk gebruikt om effectief glazuur en dentine te etsen.(29) Fosforzuur wordt soms nog gebruikt bij het creëren van hechting aan conventioneel glasionomeercement. ScotchBond etchgel (3M/ESPE, Seefeld, Duitsland) en Etch- Rite (Pulpdent Corporation, Watertown MA, USA) zijn enkele voorbeelden van veelgebruikte etsgelen op basis van fosforzuur. Etsen met deze etsgelen gedurende een 15tal seconden zal volstaan om een goed etspatroon te bekomen in het tandoppervlak. Etsen van glasionomeercement gebeurt best maximaal 30seconden. (29)(30) 12

16 Etsen met behulp van hydrofluoridezuur (HF). Voor het etsen van composiet(restauraties) en porseleinen kronen is echter een sterker zuur nodig, hiervoor wordt meestal het hydrofluoride zuur (HF) gebruikt. De concentraties van het zuur liggen tussen de 1,25 en 10% afhankelijk van de fabrikant. De vulstofcomponent van de composieten en porseleinen kronen lossen gedeeltelijk op en in de kunststofmatrix vullen de opgeloste glaspartikels de gecreëerde holtes op. (31) Doordat het hydrofluoridezuur een zeer sterk zuur is, worden de producten altijd in een redelijk vaste gelconsistentie geleverd, doch is het ten stelligste aan te raden een rubberdam en beschermbril te gebruiken indien er hogere concentraties van het zuur aanwezig zijn (>5% HF). Het voordeel van dit sterker zuur(tot 10%HF) is de kortere duur van inwerking die nodig is om een zelfde resultaat te bekomen. Bij producten met 1-2% HF is een langere periode, tot 4-5minuten, van applicatie noodzakelijk.(14;29;31) Enkele voorbeelden van hydrofluoride etsgelen zijn Porcelain Etch (Ultradent, South Jordan UT, USA) 1,25 en 9,5%HF, Porcelock (Denmat, Santa Maria CA,USA) 2,5%HF, Choice Porcelain Etchant Gel (Bisco, Schaumburg Illinois, USA) 8%. V.5.2.Mechanische hechting. Opruwen van het contactoppervlak met roterend instrumentarium. Het opruwen van het contactoppervlak kan gebeuren met een (diamant) boor of met een ruw papierschijfje. Dit is een veel gebruikte techniek. Wanneer er echter een grote hechtsterkte gewenst is, dit op bijvoorbeeld zware occlusiedragende tanden, is het zeker aangewezen om ook andere oppervlaktebehandelingen zoals zandstralen en tribochemische silicacoating te gebruiken.(zie verder) Retentieve groeven en ondersnijdingen. Vooral bij het herstellen van amalgaam zal het belangrijk zijn om extra mechanische retentie te vinden, voornamelijk ter hoogte van de zwakke isthmus. Dit kan geschieden door ter hoogte van de overgang van de box naar het occlusale vlak extra retentiegroeven te boren, de 13

17 zogenaamde zwaluwstaart. Bij grote composietvullingen, bijvoorbeeld bij grote klasses II of IV kan het maken van ondersnijdingen of groeven ook een bevorderend effect hebben op de retentie.(16) Retentieve pinnen en (wortelkanaal) stiften. Soms worden bij het herstel van grote amalgaam (of composiet) restauraties retentieve pinnen geplaatst, deze worden meestal geplaatst ter hoogte van een te herstellen knobbel of vlak. De pin wordt in het tandmateriaal geboord of geplaatst op de plaats waar er extra retentie noodzakelijk is. Door de komst van de chemische hechttechnieken wordt deze techniek minder vaak gebruikt. Deze techniek heeft ook nog als groot nadeel dat de pin in dunne restauraties in composiet meestal door de restauratie zal doorschemeren, wat de esthetiek niet echt ten goede komt.(vb. in frontregio) Retentieve stiften worden in een ontzenuwd wortelkanaal geplaatst en zorgen voor extra retentie in het wortelkanaal. Voor het plaatsen van een retentieve stift zijn er een aantal belangrijke regels die in acht genomen moeten worden, dit om faling zo veel mogelijk te beperken.(32) Bij preparatie moet men er op bedacht zijn om zo weinig mogelijk tandmateriaal op te offeren. De diameter van de kroon bij de hals moet minimaal 1,3mm zijn. Men dient zo veel mogelijk tandweefsel te omvatten zodat de resistentie groter wordt. Dit wordt beschreven als het ferrule-efect. Ook dient er apicaal in het kanaal nog 4 tot 5mm gutta-percha aanwezig te zijn alvorens de stift te plaatsen. De breedte van de stift mag niet meer zijn dan een derde van de breedte van de wortel. De biologische breedte van het parodontaal weefsel mag echter ook niet in gevaar gebracht worden en de kroon/wortelstift verhouding dient best zo groot mogelijk te zijn. Met andere woorden de lengte van de stift is best even groot of zelfs kleiner dan die van de kroon. Het einde van de stift dient zich onder het niveau van de botrand te bevinden.(32) Indien de stift niet goed in het midden van het wortelkanaal geplaatst wordt, is er een grote kans op breuk of beschadiging van de tand.(32) 14

18 Zandstralen Deze methode is voornamelijk geschikt voor oppervlaktebehandelingen van porselein, metaal en composieten. Intra-oraal zandstralen van een amalgaamrestauratie zal een kleine verhoging van de hechtsterkte met het composiet geven. (33) Het zandstralen met aluminiumoxidekorrels verhoogt het beschikbaar hechtingsoppervlak, de vrije oppervlakte-energie en zorgt voor micromechanische retentie. Zeker ter hoogte van een metalen oppervlak is het zandstralen zeer efficiënt. De fijne aluminiumoxidekorrels, met diameter 27 of 50 micrometer, verwijderen de oxides en de neerslag op het metaaloppervlak en zullen een ruwer oppervlak creëren.(34) Het grootste nadeel van deze techniek is het inademen door de patiënt en de tandarts van de zeer fijne schadelijke deeltjes. Het is dus zeker aan te raden te werken met rubberdam en een gespecialiseerd afzuigsysteem zoals de Sand-Trap (3M/ESPE, Seefeld, Duitsland). Dit is een toebehoren van transparante kunststof dat op de aspiratie past. Zo kan de werking van de abrasieve partikels geconcentreerd worden en kunnen ze tegelijkertijd tijdens het zandstralen door afzuiging verwijderd worden. Het dragen van een beschermbril door zowel patiënt als tandarts is hierbij ook nog steeds aan te raden. Het nadeel is wel dat men door de beschermkap niet altijd ziet wat men aan het doen is.(35) Voorbeelden van intraorale zandstraalapparaten zijn Micro-etcherII (Danvill Engineering), en de Handiblaster (Chameleon Dental Products, Kansas City, USA). Tinplating Op gezandstraalde metalen oppervlakken kan in het geval van een edelmetaal (vb. gouden onlays) de retentie verder worden verbeterd door aansluitend op het zandstralen te vertinnen. Het daardoor afgezette laagje tinoxide, met een dikte van gemiddeld 0,3 micrometer, zal zorgen voor een verdere oppervlaktevergroting waardoor een betere hechtsterkte bekomen wordt. Uit een Amerikaanse studie blijkt dat kunstharsverstevigde glasionomeercement de beste hechting aan edele metaallegering vertoonde na tinplating met Microtin (Danville Engineering) gecombineerd met zandstralen.(36) 15

19 V.5.3.Chemische hechting. Silaniseren van oppervlakken. Silaankoppelaars, ook wel organische siliconen of silanen genoemd, bevorderen de hechting van composiet aan metaal of keramische materialen. Silaniseren is alleen effectief als het te behandelen oppervlak voldoende oxides bevat. De silanen zijn bifunctionele monomeren met een functionele organische radicaal die kunnen copolymeriseren met het zuur van een adhesief. Bovendien zijn er drie alkoxygroepen beschikbaar, deze worden eerst gehydrolyseerd om daarna te reageren met een hydroxylgroep op het hechtoppervlak. M.a.w. door contact met een zuur wordt het organosilaan omgezet in het reactieve organosilanol, dit zal dan op zijn beurt een permanente covalente verbinding maken met siliciumoxide en andere oxides.(34) De belangrijkste functie van silaan op metalen oppervlakken is de binding mogelijk maken van het adhesief. Het silaan zal binden aan water en aan de zure oxiden op het metaaloppervlak enerzijds en aan de methacrylaatgroepen van het adhesief anderzijds. (zie afbeelding 3) Porselein of Metaal Silaan Adhesief Composiet Afbeelding 3: Schematische weergave van de hechting tussen porselein/metaaloppervlak en composiet door silanisatie en een toepasselijk adhesief. De hechting komt tot stand doordat d.m.v. oppervlaktebehandeling retentie verkregen wordt, waarna silaan en een adhesief aangebracht worden. De verkrijgbare silanen zijn onder te verdelen in drie hoofdgroepen: 1.Niet-gehydrolyseerde enkelvoudige vloeistof zoals Clearfil Porcelain Activator (Kuraray Dental, Frankfurt, Duitsland) en Porcelain Primer (Kerr,Bioggio,Zwitserland) 2.Een vooraf gehydrolyseerde enkelvoudige vloeistof zoals Silane Porcelain Primer (Bisco) en Scotchprime Ceramic Primer (3M/ESPE) 16

20 3. Twee of drie vloeistoffen die met elkaar moeten worden gemengd zoals Bis- Silane (Bisco) De gehydrolyseerde vorm heeft een kortere houdbaarheid. De niet-gehydrolyseerde vorm wordt pas geactiveerd na contact met een zuur, dat meestal in de bijhorende bonding zit, en is dan ook langer houdbaar. Veel keramische hechtsystemen vereisen een aparte silaanbehandeling voordat de bonding en de composiet worden aangebracht. Sommige fabrikanten voegen de silaanbehandeling toe aan hun hechtsysteem door het te laten mengen met de bonding en dit in één keer aan te brengen (Clearfil Porcelain Bond Activator (Kuraray Dental) en Clearfil SE Bond (Kuraray Dental)). Hoewel silanen kunnen hechten aan organische en anorganische oppervlakken, kan silaan op zichzelf geen stevige hechting verkrijgen. (31;34;37;38) Daarom wordt aanbevolen silaan altijd in combinatie met andere methoden van oppervlaktebehandeling toe te passen zoals zandstralen bijvoorbeeld. Voor metalen oppervlakken kan naast de silanisering ook een tribochemische silaancoating toegepast worden met behulp van het Cojet-Systeem (3M/ESPE). (zie verder) Oppervlaktecoatings Bij deze oppervlaktebehandeling wordt gebruik gemaakt van een combinatie tussen mechanische en chemische hechting. Hierbij worden met siliciumbeklede aluminiumoxide partikels gebruikt. Deze zullen bij inslag op het oppervlak net zoals bij zandstralen, een verruwing van het vlak geven. Na verwijdering van de partikels blijft echter een deel van de siliciumbekleding achter (zie afbeelding 4), deze zal op zijn beurt een chemische hechting mogelijk maken met een tweede silaanlaag. Het meest gekende systeem op de markt is CoJet - Systeem ( 3M/ESPE). Het is een combinatie van producten voor de intraorale restauratie van composietvullingen, vaste prothetische voorzieningen en voor de voorbehandeling van restauraties voor adhesieve of conventionele bevestiging. Het systeem bestaat uit 4 verschillende producten die na elkaar gebruikt dienen te worden.(34;38) 17

21 1. CoJet Sand: Het coatingstraalmiddel (de met siliciumbeklede aluminiumoxidekorrels) voor de silicatisering van restauraties van metaal, keramiek of composiet. 2.ESPE Sil: De silaanvloeistof voor het silaniseren van gesilicatiseerde oppervlakken van metaal, keramiek of composiet. 3.Visio Bond: Hechtmiddel tussen keramiek of composiet restauraties en composiet vulmateriaal. 4.Sinfony Opaquer: Voor het afdekken van het opake metaal. Afbeelding 4: Schematische weergave van de tribochemische silicacoating met behulp van CoJet -Sand en de verschillende materialen van het Cojet -systeem(3m/espe). Silicoater Classic, Silicoater MD, Rocatec en het Silocsysteem, allen gemaakt door de firma Heraeus-Kulzer (Hanau, Duitsland), zijn andere silicacoating systemen die kunnen gebruikt worden in combinatie met het silaniseren van oppervlakken. Het Kevloc System (Heraus-Kulzer, Hanau, Duitsland) is vergelijkbaar met de eerder beschreven silicacoating techniek. Net als het Cojet-Systeem(3M/ESPE) wordt een micromechanische retentie gecombineerd met een chemische binding. Bij dit systeem wordt de binding mede door acrylisatie tot stand gebracht. De gebonden lagen in dit systeem bestaan 18

22 uit een gesmolten laag van de starre acrylonitril en een laag van de waterdichte, cross-linked urethaan kunsthars. Beide lagen worden versterkt door de directe acrylisatie. Bij deze techniek is er echter warmte-activatie met warme lucht noodzakelijk. (39) Metaalprimer In het laatste decennium zijn er veel nieuwe metaalprimers verkrijgbaar zoals Alloy Primer (Kuraray), Metal PrimerII (GC Corp, Tokyo, Japan) en Cesead Opaque Primer (Kuraray) waarbij de hechting aan metalen daadwerkelijk kan worden verbeterd. De primers worden aangebracht op een gezandstraald metalen oppervlak en verhogen de hechtsterkte bij edele en onedele legeringen. (40;41) Metalen inlays, onlays, kronen en bruggen kunnen gehecht worden met het dentale cement Panavia F2.0(Kuraray) door het gezandstraalde oppervlak te conditioneren met een metaalprimer (Alloy Primer (Kuraray)).(zie verder) Terwijl bondingagents zoals Clearfil Porcelain Bond (Kuraray)of Clearfil Liner bond 2V (Kuraray) samen met de metaalprimer gebruikt worden om gebroken kronen op kunstharsbasis en metalen kronen en bruggen met een porseleinlaag te herstellen. De metaalprimers worden ook vaak gebruikt in tandheelkundige labo s om de metalen structuur van partiële protheses te herstellen of aan te passen. Om het principe uit te leggen van de metaalprimers, wordt de Alloy Primer (Kuraray) als voorbeeld genomen.(40;42) De voornaamste bestanddelen in deze primer zijn: - Aceton - 10-methacryloyloxydecyl-dihydrogeenfosfaat (MDP) - 6-(4-vinylbenzyl-n-propyl)amino-1,3,5-triazine-2,4-dithion (VBATDT) De grotere hechtkracht komt tot stand door het MDP-monomeer en het VBATDT-monomeer, die in de metaalprimer zijn verwerkt. Bij edele metalen verbinden zwavelatomen van de VBATDT zich chemisch met atomen van het edelmetaal, terwijl de dubbele bindingen aan het andere einde van het molecuul copolymeriseren met de kunstharsmonomeren. De aanwezigheid van MDP helpt de reactie tussen VBATDT en edele metalen, resulterend in een grotere hechtkracht. Bij onedele metalen bindt de fosforzuurgroep van MDP zich chemisch aan de onedele-metaalatomen, terwijl de dubbele bindingen aan het andere einde van de 19

23 molecule copolymeriseren met de kunstharsmonomeren. Ook hier is een grotere hechtkracht het resultaat. De applicatie van de metaalprimer gebeurd best op een gezandstraald oppervlak, het volstaat om een dun laagje aan te brengen en het daarna te doen drogen Panavia F 2.0 Panavia F 2.0(Kuraray) is een recent adhesief composietcement die in de hedendaagse tandheelkunde gebruikt wordt om in- en onlays, kronen en bruggen van metaal, porselein, composiet, etsbruggen, amalgaamrestauraties en veneers te cementeren of te herstellen. Het cement beschikt immers over een goede hechting aan glazuur en dentine, metalen, gesilaniseerd porselein en gepolymeriseerd composiet. (43-46)(zie afbeelding 5) Het product kan zowel chemisch als lichtuithardend gebruikt worden. Panavia F 2.0(Kuraray) hardt onder anaërobe omstandigheden volledig uit. Wanneer het cement aan de randen wordt afgedekt met Oxyguard II(Kuraray) (een product bijgeleverd bij de Panavia set) begint direct de anaërobe uitharding. Het cement bevat echter ook een lichtuithardende katalysator, waardoor de randen van de restauratie nu ook met een polymerisatielamp betrouwbaar uitgehard kunnen worden.(43;44) De voorbehandeling van glazuur en dentine bestaat uit het aanbrengen van de ED primer(kuraray) (ook aanwezig in de set). De ED primer(kuraray) is een zelfetsende primer, hierdoor zal de smeerlaag opgelost worden en kan de hybridelaag gevormd worden. De ED primer(kuraray) bevat het MPD monomeer en een polymerisatieversneller. Indien het glazuur nog onbeslepen is, is het nodig om het eerst te etsen met een fosforzuur (vb. K-etchant gel (Kuraray)).(43;44) Het product zorgt ook voor een fluoride-afgifte dit mede omdat de pasta een oppervlakte behandeld natriumfluoride bezit. De pasta is beschikbaar in 4 kleuren: tandkleurig, opaak kleurig, wit en licht kleurig. 20

24 Afbeelding 5 : Een overzicht van de verschillende mogelijkheden van Panavia F 2.0(Kuraray) en de gebruikte producten bij de verschillende te hechten oppervlakken. Composiet en Kunsthars Primers Voor de hechting van composiet aan kunsthars zijn enkele primers ontwikkeld zoals de acrylische primer Artglass Connector ( Heraus-Kulzer) die het oppervlak zouden reactiveren. Na etsen wordt de lichtuithardende primer aangebracht, waarna een bonding geappliceerd wordt. Hierdoor ontstaat een chemische verbinding met de bonding en de composiet. Het appliceren van speciale composiet-primers zoals Special Bond II (Ivoclar Vivadent,Ontario Canada), blijken weinig effectief te zijn. De applicatie van een gewone dunvloeibare bonding blijkt de reparatiesterkte echter wel te verhogen.(47) V.6.Herstellen en opfrissen van amalgaamrestauraties Herstellen van een amalgaamrestauratie kan gebeuren door middel van nieuw amalgaam maar dit kan ook plaatsvinden met composiet door gebruik te maken van een adhesief al dan niet met voorafgaande oppervlaktebehandelingen. Naast composiet kan ook glasionomeercement gebruikt worden om amalgaamrestauraties te herstellen. Kleinere defecten in amalgaamrestauraties (zie hoger beschreven in hoofdstuk V.2) kunnen ook door middel van een sealing hersteld worden, dit kan ofwel een flowable composiet zijn ofwel een glasionomeercement. Sommige defecten kunnen gemakkelijk opgefrist worden dit 21

25 is bijvoorbeeld het geval bij overhangende amalgaamranden, deze kunnen bijgepolijst worden met interproximale strips, polijstschijfjes of EVA-tips (Dentatus). V.6.1.Herstellen met nieuw amalgaam. Veel onderzoekers hebben de reparatiesterkte van amalgaam hersteld met nieuw amalgaam onderzocht. Er werden sterk uiteenlopende resultaten bekomen. Bij de meeste onderzoeken was de sterkte van het herstelde amalgaam echter lager dan 50% van de oorspronkelijke restauratie.(33;48-50) De klinische betekenis van deze uitkomsten heeft een invloed op de uitbreiding van bijvoorbeeld een grote klasse I-restauratie of een klasse II-restauratie. Het zal niet volstaan een box te prepareren en daarin amalgaam te condenseren tegen de klasse I-restauratie. Op de meest kwetsbare plaats, de isthmus(zie hoger), zou de restauratie echter veel te zwak worden waardoor veel vlugger een breuk of andere faling kan optreden. Aanvullende retentie moet worden verkregen door het aanbrengen van retentiegroeven, zoals de zwaluwstaart, in de restauratie en/of door gebruik te maken van een oppervlaktebehandeling zoals het zandstralen.(16;33) Zoals in afbeelding 6 te zien is, heeft men onderzocht bij welk soort oppervlaktebehandeling de grootste reparatiesterkte bekomen wordt. Hieruit blijkt dat bij het ruw maken van de oude amalgaamrestauratie door middel van een carbideboor of door te zandstralen de grootste reparatiesterkte bekomen wordt. (33) Na het opruwen en uitbreiden van de caviteit wordt het nieuwe amalgaam aangebracht en gecondenseerd. 22

26 Afbeelding 6. Gemiddelde reparatiesterkte van Amalgaam door middel van verschillende oppervlaktebehandelingen uitgedrukt in MPa.Kolom 1 stelt het intacte amalgaam voor, terwijl kolom 6 geen behandeling onderging.opruwen van het oppervlak met een( nr.557 carbide) boor(2) heeft betere resultaten dan gebruik maken van zandstralen(3) met aluminiumoxidekorrels van 50µm of van twee retentieve ondersnijdingen(4) of van een adhesief zoals Amalgambond plus (5).(Gegevens gehaald Jessup et al. Effects of surface treatments on amalgam repair. Operative Dentistry 1998;vol:23 iss:1 pg:15-20.). Oppervlaktebehandelingen AA V.6.2.Herstellen met composiet. Ook composiet kan gebruikt worden om een gefaalde amalgaamrestauratie te repareren. Door esthetische redenen en de verbeterde mechanische eigenschappen van een composietrestauratie blijken meer en meer tandartsen te kiezen voor de reparatie van amalgaam met composiet. Uit onderzoeken is gebleken dat het herstellen van amalgaamrestauraties met composiet goede resultaten kan opleveren. Er zijn echter wel bepaalde oppervlaktebehandelingen nodig om voldoende hechtsterkte te verkrijgen. (8;9;13;33;49;50) Aangezien het hier gaat om een hechting tussen metaallegering en een composiet zal deze niet vanzelfsprekend zijn en zullen er aangepaste materialen en technieken moeten aangewend worden.(26) Uit verschillende studies blijkt dat het gebruik van een adhesief, al dan niet na zandstralen, een significant positief effect vertoont op de hechtsterkte tussen de 2 materialen. (26;48;50) Andere nieuwere technieken zoals het Cojet-systeem(3M/ESPE)(zie hoger) blijken ook goede alternatieven te zijn. (34;38) 23

27 Onderzoek heeft aangetoond dat de hechting van composiet aan vers amalgaam met/zonder oppervlaktebehandeling en met/zonder adhesief veel te laag te zijn. (26) Klinisch hebben we in de meeste gevallen te maken met oudere amalgaamvullingen. Hier blijkt de hechtsterkte tussen amalgaam en composiet wel toe te nemen na voorafgaande behandelingen en adhesieven, wat dan ook ten voordele komt van de mechanische eigenschappen van de herstelde restauratie.(14) Zoals eerder aangegeven zijn er verschillende hechtmethoden. Hieronder worden twee vaak gebruikte en via onderzoek goed bevonden technieken besproken.(26) Techniek 1. Herstel van amalgaam met behulp van een metaal-primer (vb.alloy-primer(kuraray)).(26;49) Door middel van oppervlaktebehandelingen, zoals het opruwen met een boor of zandstralen, wordt het amalgaamoppervlak voorbereid. Hierna wordt best het glazuur en dentine behandeld met de zuurets-techniek. De metaalprimer wordt vervolgens aangebracht ter hoogte van het amalgaamoppervlak. Het adhesief zal op zijn beurt hechten aan de primer waardoor na applicatie van het composiet een voldoende grote hechtsterkte bekomen wordt. Uit studies blijkt dat de beste hechtsterkte bekomen wordt door gebruik te maken van het Panavia F 2.0(Kuraray) cement als adhesief. (43;49;49) De hechtsterkte is ook deels afhankelijk van het al of niet gebruiken van een opaker, deze kan gebruikt worden om het amalgaam te maskeren. Wanneer een te dikke laag opaker wordt aangebracht zal dit zorgen voor een daling van de hechtsterkte. Techniek 2. Herstel van amalgaam restauraties met behulp van oppervlaktecoatings zoals het Cojet-systeem(3M/ESPE).(14;26;38) Het mechanisme van het Cojet-systeem(3M/ESPE) werd reeds besproken in hoofdstuk V.5.3, het systeem bestaat zoals vermeld uit 3 of 4 materialen die na elkaar dienen geappliceerd te worden. De amalgaamrestauratie zal opgeruwd worden door middel van zandstralen met het Cojet - systeem, al dan niet gecombineerd met het gebruik van een boor. Daarna dient het oppervlak droog geblazen te worden om het Cojet -Sand(3M/ESPE) te verwijderen. Na de behandeling 24

28 van het glazuur en dentine wordt er een aangepaste silaanlaag (ESPE Sil(3M/ESPE)) op het amalgaamoppervlak aangebracht, deze zal op zijn beurt hechten aan de primer en het adhesief die bijgeleverd zijn met het systeem. Tenslotte wordt het composiet aangebracht en afgewerkt. V.6.3.Herstellen van amalgaam met glasionomeercementen. Het is al lang gekend dat glasionomeercementen een hechting aan glazuur vertonen, maar na onderzoek blijken deze ook even sterk te hechten aan hoogkoperamalgaam. (14;51) Dit met een hechtsterkte van ongeveer 8MPa, wat hoger is dan de hechtsterkte van glasionomeercementen aan dentine. Er zijn echter wel cohesieve als adhesieve falingen merkbaar, deels afhankelijk van het type amalgaam.(51) Klinisch kunnen glasionomeercementen gebruikt worden om de slechte randaanpassingen en randspleten op te vullen van de amalgaamrestauraties. Hierbij onstaat zowel een hechting aan het glazuur als aan het amalgaam. Een extra voordeel bij gebruik van glasionomeercementen is de langdurige fluoridenafgifte. V.7.Herstellen en opfrissen van composietrestauraties Composiet kan, zoals eerder aangegeven, falen door tal van factoren. De oorzaak van de faling zal mede bepalen hoe de restauratie dient hersteld te worden. Zo zullen kleine falingen zoals lichte porositeiten, oppervlakkige verkleuringen en randdefecten gemakkelijk hersteld worden, terwijl bij secundaire cariës, grote breuk of verkleuring de restauratie gedeeltelijk of volledig dient vervangen te worden. In de meeste gevallen dient een deel van de composietrestauratie verwijderd te worden om vervolgens plaats te maken voor nieuw composiet of voor een glasionomeercement. Afhankelijk van de plaats of aard van de faling dient er meer of minder composiet weggenomen te worden. Met de nieuwe hechttechnieken kunnen we efficiënter en vlotter composietrestauraties herstellen. Tal van indicaties en methodes worden in het volgende hoofdstuk beschreven. 25

29 V.7.1.Herstellen van composiet met nieuw composiet Het herstel van een bestaande composietrestauratie hangt niet enkel af van de aard van de faling, maar ook van de tijdsduur na het plaatsen van de originele vulling en van de composietsoort die gebruikt wordt. Zo zullen hybride composieten anders hersteld worden dan microfijne composieten. (4;17;30) Bij het plaatsen van composiet blijft het altijd belangrijk om droog te werken, het isoleren van het werkveld is dus zeker aan te raden. Niet alleen voor de vochtcontaminatie kan rubberdam gebruikt worden, maar ook om de gingiva en de slijmvliezen te beschermen tegen agressieve zuren zoals het hydrofluoridezuur. Ook bij het zandstralen is plaatsen van een rubberdam en dragen van een beschermbril aangewezen. Bij het corrigeren van een zopas gelegde composietrestauratie hoeft men geen extra hechttechnieken te gebruiken. Het kan bijvoorbeeld dat bij aanbrengen van composiet een luchtbel ingesloten wordt. Doordat er nog voldoende vrije radicalen aanwezig zijn in het zopas aangebrachte composiet is het voldoende om een bonding te appliceren en daarop terug composiet aan te brengen. Indien de composietrestauratie reeds beslepen is dient eerst de smeerlaag verwijderd te worden, dit kan door kort etsen met fosforzuur( max.20seconden), waarna applicatie van de bonding en composiet kunnen geschieden. Hechting aan composietmateriaal dat al enige tijd in de mond aanwezig is, dient op een andere manier te gebeuren. Het composiet heeft immers al water opgenomen en is chemisch minder actief dan net geplaatste composiet.(4) Hiervoor zijn verschillende oppervlaktebehandelingen voor handen die zorgen voor een betere hechtsterkte. Afhankelijk van het soort composiet zal een andere techniek gebruikt worden. Zowel micromechanische als macromechanische retentie zullen bijdragen tot de hechtsterkte. Bij de hybride composieten en de meeste conventionele composieten, kortom composieten die veel glasdeeltjes bevatten zal het etsen met hydrofluoridezuur (zie hoger) zorgen voor aanzienlijke verruwing van het oppervlak. (27;28;31) Het effect hiervan, zoals eerder vermeld, is niet alleen afhankelijk van het oppervlak maar ook van de concentratie van het etsmiddel en de etstijd. 26