Een goede claimbeheersing bij Assuria Medische Verzekering N.V.

Transcriptie

1 bij Assuria Medische Verzekering N.V. richting een rendabel, stabiel gemiddeld claimbedrag per verzekerde per maand

2 Colofon Document: Versie: 5 Datum: vrijdag 30 april 2004 Naam: Tariq Sadiek Studentnr.: tsadiek@sci.kun.nl Telefoon: / +31 (0) Adres: Koosstraat 11, Paramaribo, Suriname / Leuvensbroek 3506, 6546 TS Nijmegen, Nederland Onderwijs: Opleiding: Afdeling: Begeleider: Bezoekadres: Postadres: Stage: Afdeling: Begeleider: Bezoekadres: Postadres: Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN) (vanaf 1 september 2004: Radboud Universiteit Nijmegen) Informatiekunde IRIS, Information Retrieval and Information Systems Dr. Patrick van Bommel pvb@cs.kun.nl Toernooiveld 1, 6525 ED Nijmegen, Nederland Postbus 9010, 6500 GL Nijmegen, Nederland Assuria N.V. Medische Verzekering Drs. Nadira Hellendoorn nhellendoorn@assuria.sr Grote Combéweg 37, Paramaribo, Suriname Postbus 454, Paramaribo, Suriname Assuria Medische Verzekering N.V. 2 van 14

3 Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE INLEIDING OPDRACHT CONTEXT DOELSTELLING Doel stage Doel onderzoek PROBLEEMSTELLING BEPERKINGEN ORGANISATIE STAGE KUN AMV STAPPENPLAN ORIËNTATIE INVENTARISATIE BUSINESSPROCESSEN INVENTARISATIE INFORMATIESYSTEMEN ANALYSE ADVIES SCRIPTIE SCHRIJVEN PLANNING GLOBAAL WEKELIJKSE ACTIVITEITEN MIJLPALEN LITERATUUR AMV BUSINESSPROCESSEN INFORMATIESYSTEMEN HET ANALYSEREN HET VERZEKERINGSDOMEIN... 3 Assuria Medische Verzekering N.V. 3 van 14

4 1 Inleiding Reeds twee jaren voor het afstuderen was de wens aanwezig om bij Assuria in Suriname stage te lopen. Ik wist namelijk dat er iemand daar werkzaam was die Medische Informatiekunde had gestudeerd. Ik wilde graag bij een bedrijf afstuderen om zodoende mijn theoretische kennis te kunnen toetsen in de praktijk. Gezien ik ook Medische Informatiekunde (in Nijmegen) doe en graag in Suriname (mijn geboorte- en thuisland) wilde afstuderen, leek Assuria de ideale stageplek. Nu is het zover en gaat mijn wens in vervulling. Deze afstudeerstage wordt gecombineerd met een systeemontwikkeling-vak. Voor de invulling van de stage, zoals ook verder in het document wordt beschreven, maakt dit geen verschil uit vergeleken met een normale afstudeerstage bij een bedrijf. Weliswaar zal het product van de afstudeerstage een afstudeerscriptie zijn en dat van het systeemontwikkeling-vak een adviesrapport. De beoordeling voor beide onderdelen kan zo ook makkelijker geschieden. Dit dient duidelijkheid te geven aan de stagiair, de begeleider bij het bedrijf en de begeleider bij de universiteit. Zodoende kan iedereen goed op de hoogte zijn van wat er wel en niet zal gebeuren en wat men wel kan en niet hoeft te verwachten. In dit document wordt besproken wat de opdracht precies is, wat de doelstellingen zijn en wat de probleemstelling is. Vervolgens wordt aangegeven hoe de stage (intern en extern) is georganiseerd. Daarna komt aan de orde volgens welk stappenplan gewerkt zal worden. Er wordt dan volgens de beschikbare tijd ingepland wanneer de stappen plaats zullen vinden en welke activiteiten er per week uitgevoerd worden binnen een bepaalde stap. Tenslotte komt aan de orde hoe literatuur gebruikt zal worden. Hiermee hebben we dan gehad wat wanneer hoe gedaan wordt en wordt gehoopt dat alle betrokkenen zodoende op één lijn zitten. Assuria Medische Verzekering N.V. 4 van 14

5 2 Opdracht Het onderwerp van het onderzoek luidt als volgt: Een goede claimbeheersing. De opdracht is om na te gaan hoe claims goed beheerst kunnen worden. Verder in dit hoofdstuk wordt aangegeven wat de context van de opdracht is; wat wordt precies bedoeld met een goede claimbeheersing. Daarna komt aan de orde wat de doelstellingen en probleemstelling zijn; wat wordt onderzocht om een goed advies te kunnen geven. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de beperkingen. 2.1 Context Bij Assuria Medische Verzekering N.V. (AMV) wil men het in 2003 gemiddelde geclaimde bedrag per maand door verzekerden terugbrengen. Het bedrag was in dat jaar US$16,74 per verzekerde. Dit wil men, zo snel als mogelijk is, terugbrengen naar US$15,74. Er is dus behoefte aan een onderzoek om na te gaan wat de oorzaak is van het hoge gemiddelde geclaimde bedrag en hoe dit bedrag verlaagd kan worden. Zo wordt bijvoorbeeld de hoogte van een claim bepaald door verrichtingen en voorschrijven van medicamenten van een arts. In de polisvoorwaarden staat dat een bepaald medicament niet voorgeschreven mag worden. Er moet dan ook makkelijk gecontroleerd kunnen worden dat dit niet gebeurt en als het toch gebeurt, dat er dan voorkomen wordt dat het een volgende keer weer plaatsvindt. Ook zou de kwaliteit van een behandeling bepaald moeten kunnen worden (hoelang duurt het en hoeveel kost het voordat een patiënt genezen is). Om de hoeveelheid van deze aspecten niet uit het oog te verliezen, wordt het onderzoek zo breed mogelijk uitgevoerd en wordt niet gefocust op een bepaalde oplossing. 2.2 Doelstelling De doelstelling van de afstudeerstage kan onderverdeeld worden in twee delen; doel stage en doel onderzoek. De twee delen worden hieronder nader besproken Doel stage Het doel van de stage kent verschillende perspectieven: 1. Vanuit het perspectief van de universiteit; de student moet aantonen dat hij op academisch niveau kan functioneren. Hierbij moet men denken aan beroepsmatig inzicht om een complex probleem te analyseren en modelleren, een innovatieve oplossing te formuleren en onderbouwen en eventueel deze oplossing te realiseren. Literatuur bestuderen, verwerken en toepassen komen hier bijkijken; 2. Vanuit AMV N.V. bekeken; een goed advies krijgen over de claimbeheersing, inrichting van businessprocessen en informatiesystemen; 3. Vanuit het perspectief van de stagiair; werkervaring opdoen (hoe is het om in een organisatie te functioneren), complexe problemen aan kunnen pakken, leren van eventueel gemaakte fouten en de studie succesvol afronden. Assuria Medische Verzekering N.V. 5 van 14

6 2.2.2 Doel onderzoek Het onderzoek kent ook meerdere doelen: 1. Erachter komen hoe claims goed beheerst kunnen worden. Met goed wordt bedoeld dat managers/medewerkers zicht hebben op de (mogelijke) oorzaken van het te hoge gemiddelde geclaimde bedrag. Deze oorzaken moeten voorkomen kunnen worden om zodoende het gemiddelde bedrag per verzekerde per maand van US$16,74 (huidige situatie) terug te brengen naar US$15,74 (gewenste situatie) en minimaal daar te houden; 2. Een beeld krijgen van de huidige businessprocessen en hoe het beter kan; 3. Een beeld krijgen van waar de organisatie nu staat qua informatiesystemen en waar men naartoe moet; hoe worden claimbeheersing en andere businessprocessen ondersteund door de informatiesystemen en hoe zou het beter kunnen. 2.3 Probleemstelling Vanuit de opdracht Hoe kunnen claims goed beheerst worden? en de gestelde doelen kan de volgende probleemstelling geformuleerd worden: Het verkennen van de huidige businessprocessen, informatiesystemen en het handelen van de mens binnen de organisatie, een probleemanalyse over de claimbeheersing maken en een plan uiteenzetten dat ertoe leidt de claims bij AMV goed te beheersen. Om erachter te komen waardoor claims momenteel niet goed beheerst kunnen worden, wordt gekeken naar de huidige businessprocessen en hoe informatiesystemen daarin ondersteuning bieden. Deelvragen die dan bij komen kijken, zijn: Hoe vindt claimbeheersing momenteel plaats? Welke businessprocessen zijn er? o Wat is de input? o Hoe wordt deze verwerkt? Waarom op die manier? o Wat is de output? Welke informatiesystemen zijn er? o Wat is de input? o Hoe wordt deze verwerkt? Waarom op die manier? o Wat is de output? Hoe ondersteunen de informatiesystemen de businessprocessen? Hoe gaan belanghebbenden om met de businessprocessen en informatiesystemen? Wat zijn sterke en zwakke punten van de businessprocessen en informatiesystemen? Waarom kunnen claims dus niet goed beheerst worden? Waar moet men naartoe om zodoende claims goed te beheersen? Assuria Medische Verzekering N.V. 6 van 14

7 2.4 Beperkingen Er wordt alleen gekeken naar de businessprocessen van de afdeling Medische Verzekering van Assuria N.V. en de informatiesystemen die in betreffende afdeling ondersteuning bieden. Als er tijd over is, zal ook gekeken worden naar het Managementinformatiesysteem; hoe zou dit geoptimaliseerd kunnen worden. Verder zal slechts gefocust worden op de deelvragen zoals ze in paragraaf 2.3 naar voren zijn gekomen. Assuria Medische Verzekering N.V. 7 van 14

8 3 Organisatie stage In dit hoofdstuk worden organisatorische aspecten met betrekking tot de stage besproken. 3.1 KUN De interne begeleider (bij de universiteit) is Dr. Patrick van Bommel. Hij zal elke vrijdag via door de stagiair op de hoogte gesteld worden wat de stagevorderingen zijn (al dan niet in de vorm van een kort verslag of een deel van het uiteindelijk op te leveren document). Commentaar van de begeleider wordt dan verwerkt en wordt het document opnieuw opgestuurd ter goedkeuring. 3.2 AMV De externe begeleider (bij het bedrijf) is Drs. Nadira Hellendoorn. Bij Assuria is zij het eerste aanspreekpunt. Met haar is er elke vrijdag een bespreking over de vordering van de stage. Ook zij krijgt (tussentijdse) producten opgestuurd en wordt haar geleverde commentaar verwerkt, waarna ook zij het document moet goedkeuren. Drs. Mario Merhai AAG zal de hele zaak ook monitoren en commentaar geven. Assuria Medische Verzekering N.V. 8 van 14

9 4 Stappenplan Om de stage een zo goed mogelijke invulling te geven, zal er volgens een bepaald stappenplan gewerkt worden. Hieronder staat beschreven volgens welke stappen gewerkt zal worden. In hoofdstuk 5 komt naar voren in welke periode deze stappen vallen en welke activiteiten betrokken zijn bij betreffende stap. 4.1 Oriëntatie Gedurende deze fase wordt gezocht naar relevante literatuur, er wordt gekeken hoe AMV organisatorisch in elkaar zit en waar er welke informatie, nodig voor volgende stappen, gevonden kan worden. Die volgende stappen (de feitelijke planning) worden tijdens deze fase bepaald. Het product hiervan is dit. 4.2 Inventarisatie businessprocessen De businessprocessen van de afdelingen van AMV worden hier in kaart gebracht. Er wordt gekeken naar: de input (wat komt binnen, hoe komt het binnen); de manier van inputverwerking (waarom op die manier); de output (wat komt uit zo een proces en wat wordt ermee gedaan). Er wordt dan een model (modelleertechniek nader te bepalen) gemaakt om meer inzicht te krijgen in de huidige situatie en om een eventueel nieuwe situatie makkelijker te schetsen. De informatie zal verkregen worden door interviews met medewerkers van de afdelingen (eventueel ook managers, medisch adviseur, artsen), observaties en reeds aanwezige onderzoeksrapporten. Het product van deze fase is een deel van de scriptie. 4.3 Inventarisatie informatiesystemen Hier worden de gebruikte informatiesystemen gemodelleerd. Ook hier wordt gekeken naar: de input (wat komt binnen, hoe komt het binnen); de manier van inputverwerking (waarom op die manier); de output (wat komt uit zo een systeem en wat wordt ermee gedaan). Informatie zal afkomstig zijn van interviews met gebruikers (medewerkers, managers, medisch adviseur) beheerders en systeembouwers, observatie en reeds aanwezige onderzoeksrapporten. Het product van deze fase is tevens deel van de scriptie. 4.4 Analyse Gedurende deze fase wordt met de verkregen informatie bij de vorige twee stappen een analyse uitgevoerd: Assuria Medische Verzekering N.V. 9 van 14

10 hoe ondersteunen de informatiesystemen de businessprocessen (dus hoe sluiten de modellen elkaar aan); is dit de goede manier; (waarom) zou het anders moeten; wat vindt de gebruiker er zelf van (welke problemen ervaart men en wat zou anders moeten); wat is de kwaliteit van de informatiesystemen (te bestuderen kwaliteitsaspecten worden bij het begin van deze fase bepaald); hoe kunnen claims dus beter beheerst worden. Indien nodig kunnen ter verduidelijking weer interviews plaatsvinden. Het product hier is ook een deel van de scriptie. 4.5 Advies Na de genoemde aspecten bestudeerd te hebben, wordt er advies uitgebracht met betrekking tot de volgende zaken: claimbeheersing; inrichting businessprocessen; inrichting informatiesystemen. Het product van deze fase is een adviesrapport wat tevens bijlage van de scriptie zal zijn. 4.6 Scriptie schrijven Tijdens de stage zal er een begin worden gemaakt aan de scriptie. Zoals eerder vermeld, maken verschillende stappen deel uit van de scriptie. Na de stage is er tijd over om de scriptie af te ronden. Het spreekt voor zich dat het product hier de afstudeerscriptie is. Assuria Medische Verzekering N.V. 10 van 14

11 5 Planning In dit hoofdstuk komt een globale planning van de uit te voeren stappen aan de orde. Vervolgens worden activiteiten binnen een bepaalde fase per week weergegeven. Als laatste wordt bepaald wanneer welke producten worden opgeleverd. 5.1 Globaal Volgens het aantal studiepunten (18 ECTS) bestemd voor de afstudeerstage en het systeemontwikkeling-vak (respectievelijk 12 om 6 ECTS) moeten er ongeveer zestien weken aan het geheel besteed worden. De stage bij AMV loopt van week 17 (maandag 19 april) tot en met week 28 (vrijdag 9 juli), totaal twaalf weken dus. Deze twaalf weken worden ingepland voor de stage bij AMV. Vóór 19 april is er een week besteed aan literatuuronderzoek. De overige drie weken zijn bestemd voor eventueel uitloop van de scriptie en behoren niet tot de stageperiode. In onderstaande tabel is een overzicht te vinden van hoelang een bepaalde stap duurt en wat het resultaat is. Wanneer Stap Resultaat Week 17 Oriëntatie Week Inventarisatie businessprocessen Model + beschrijving; antwoord op eerste deelvraag Week Inventarisatie informatiesystemen Model + beschrijving; antwoord op tweede deelvraag Week Analyse Antwoorden op overige deelvragen Week Advies Adviesrapport Week Scriptie schrijven Afstudeerscriptie Tabel 1 Tijdsplanning per stap 5.2 Wekelijkse activiteiten Wanneer Week 17 Week 18 Week 19 Week 20 Week 21 Week 22 Week 23 Week 24 Week 25 Week 26 Week 27 Week 28 Week 29 Week 30 Week 31 Activiteiten Rondkijken in de organisatie, schrijven/verbeteren Literatuur bestuderen, observeren, interviews plannen Onderzoeksrapporten bestuderen, interviewen, interviews uitwerken Modelleren businessprocessen Scriptie Literatuur bestuderen, observeren, interviews plannen schrijven Onderzoeksrapporten bestuderen, interviewen, interviews uitwerken Modelleren informatiesystemen Modellen op elkaar aansluiten en analyseren Kwaliteit informatiesystemen bepalen Verder onderzoek relevante aspecten, eerste versie adviesrapport opleveren Definitief adviesrapport opleveren Afronding AMV, inclusief presentatie Scriptie schrijven Scriptie uitloop Scriptie afronden en opleveren, presentatie KUN voorbereiden Tabel 2 Activiteitenplanning per week Assuria Medische Verzekering N.V. 11 van 14

12 5.3 Mijlpalen Hier wordt aangegeven wanneer final-versies van documenten beschikbaar moeten zijn en wanneer presentaties gepland zijn. Mijlpaal Datum Vrijdag 23 april 2004 (week 17) Adviesrapport Vrijdag 2 juli (week 27) Presentatie AMV Eind week 28 Afstudeerscriptie Vrijdag 30 juli (week 31) Presentatie KUN Dinsdag 17 augustus 2004, 14:00 h Tabel 3 Mijlpalen Assuria Medische Verzekering N.V. 12 van 14

13 6 Literatuur In dit hoofdstuk wordt beschreven waarvoor reeds gevonden literatuur gebruikt zal worden en waar nog nodige literatuur vandaan gehaald zal worden. De gevonden literatuur is afkomstig van het internet, boeken en andere (analyse)documenten van AMV zelf. Indien er meer informatie nodig is zal er op het internet gezocht worden of zullen de begeleiders gevraagd worden of zij hiermee kunnen helpen. 6.1 AMV Informatie over de organisatie van AMV zal gehaald worden uit documenten die via de externe begeleider verkregen kunnen worden. Hierbij valt te denken aan: jaarverslagen, productbeschrijvingen en andere interne documenten. 6.1 Businessprocessen Over businessprocessen is er genoeg literatuur te vinden. Veel gaat over het herontwerp en optimaliseren ervan, voorafgegaan door hoe organisaties gemodelleerd kunnen worden. De volgende literatuurlijst zal bij het refereren (wat zijn business processen, het goed in kaart brengen van een organisatie) hierbij centraal staan: Bestuurlijke informatiesystemen en automatisering Prof. Dr. T.M.A Bemelmans zesde herziene druk 1994 (boek) Business Modeling met UML Sven van der Zee Software Release magazine mei 2000 Business Process Modeling Prof. Dr. Ir. J.L.G Dietz september 1998 Business Process Redesign: An Overview Yogesh Malhotra, Ph.D Business Process Improvement Methodology Dr. B.S. Graham, Jr. Business Process Improvement Project Guide Dr. B.S. Graham, Jr. Een goed werkstroomontwerp begint niet met de informatiestromen Drs. Ing. J.B.F. Mulder, Prof. Dr. Ir. J.L.G. Dietz, Dr. V.E. van Reijswoud Methoden en regels voor de projectplanning, een toepassing van beslissingsondersteunende systemen H.C.J. Vrolijk 1996 Modelleren van Organisatie: nieuwe methoden en technieken leiden tot beter inzicht Rob Aaldijk en Erik Vermeulen Optimaal ontwerp van proces en informatiesysteem: een manifest voor een focus op het product - Hajo Reijers, Kees Voorhoeve Deloitte & Touche Bakkenist Informatie december 2000 De artikelen zijn gevonden op het internet (behalve waar boek staat). Verder is de website een goede kandidaat waar gezocht kan worden naar meer informatie. 6.2 Informatiesystemen Literatuur die hiervoor gebruikt zal worden is onder andere: Bestuurlijke informatiesystemen en automatisering Prof. Dr. T.M.A Bemelmans zesde herziene druk 1994 (boek) Assuria Medische Verzekering N.V. 13 van 14

14 Methoden en regels voor de projectplanning, een toepassing van beslissingsondersteunende systemen H.C.J. Vrolijk 1996 The Unified Modeling Language User Guide Booch, Rumbaugh, Jacobson (boek) Verder zijn er (analyse)documenten beschikbaar over de te bestuderen informatiesystemen van AMV. De website is ook hier een goede kandidaat waar gezocht kan worden naar meer informatie. 6.3 Het analyseren Voor het analyseren van de businessprocessen en informatiesystemen zal onder andere gebruikt gemaakt worden van: Bestuurlijke informatiesystemen en automatisering Prof. Dr. T.M.A Bemelmans zesde herziene druk 1994 (boek) Modelleren van bedrijfsprocessen met behulp van Actor Activity Diagramming Drs. D.J. Schaap versie april 2000 Meer informatie zal verkregen worden via de externe begeleider en eventueel het internet. 6.4 Het verzekeringsdomein Algemene informatie over problemen met betrekking tot claims in het medische verzekeringsdomein is ook op het internet gevonden. De volgende documenten zullen hierover geraadpleegd worden: Fraude in de zorg , Zorgverzekeraars Nederland augustus 2003 Reden tot zorg, Fout- en fraudegevoeligheid bij zorgverzekeringen, Rapportage Zorgverzekeraars Nederland Ing. R. van den Sigtenhorst, Mr. Dr. D. Ruimschotel Compliance Methodology Consultants (CMC)/ T11 Company augustus 2001 Security & Integrity news: Wat ging er fout in de zorg? Interseco april 2003, nr. 7 Zorg om zorgfraude Openbaar Ministerie Fraude Unit Oost september 2001 Deze documenten zijn allen afkomstig van het internet, waaronder de website Assuria Medische Verzekering N.V. 14 van 14