13/01/2010. ASS: differentiaaldiagnostiek & comorbiditeit. Is differentiaaldiagnostiek nuttig? Ja:

Transcriptie

1 ASS: differentiaaldiagnostiek & comorbiditeit Jean Steyaert 2010 Is differentiaaldiagnostiek nuttig? Ja: Jan, 7 jr, 2 e lj. Midden 1 e lj vallen aandachtsproblemen op Druk gedrag Vaak agressief & roekeloos op speelplaats Ongepaste, impulsieve reacties naar leerkracht Vergeet vaak taakjes, schriften e.a. thuis Zwakke leerprestaties, rekenen niveau midden 1 e lj. Geen vrienden Kan zich met niets bezighouden, speelt niet echt Slaapt slecht, vaak angstig 1

2 Jan, 7 jr, 2 e lj. (vervolg) In de kleuterklas werden nooit problemen gemeld Thuis geen voorgeschiedenis van druk gedrag of aandachtsproblemen voor 1 e lj. Opa deed naschoolse opvang, nu terminaal ziek. Onderzoek CLB: TIQ 81 Wat heeft Jan? Hoe gaan we hem behandelen? Zin differentiaaldiagnostiek: Beter idee over ziekteverloop Meer aangepaste behandeling Soms aanknopingspunten oorzaak 2

3 Hij let niet op! ADHD -> Rilatine Hij let niet op! Concentratie? Aandacht? Afleidbaarheid? Alertheid? Absences? Hij let niet op! Wanneer? Sinds wanneer? Waar? Bij wie? Voor welk type informatie? 3

4 Hij let niet op! Aandachtsstoornis? Primair of secundair? Motivatieprobleem? Vigilantieprobleem? Hij let niet op! ADHD? Leerstoornis? zwakbegaafd? ASS? Depressie? Manie? ODD / CD? Aanpassingsstoornis? Psychotische stoornis? PTSD Neurologisch? Let niet op. Motivatie? Aandacht? Afleidbaar? arousal? CD, ODD? ADHD? Leerstoornis? ASS? Specifieke achterstanden? Aandacht buiten school? Hyperactiveit? Impulsiviteit? Andere symptomen aandachtstekort? Vermoeid? Ziek? Depressie? 4

5 Het diagnostisch proces Klacht symptoom syndroom ziekte Bijkomende info Van klacht naar symptoom Symptoom: Ongewoon gedrag / verschijnsel Kan onderdeel zijn van syndroom / symptomencluster Gedistileerd uit klacht of bevraagd. Symptoomclusters Typisch voor psychiatrie (zie DSM-IV) Bv. ADHD: aandachtsstoornissen // hyperactiviteitimpulsiviteit Verwante symptomen die betrekking hebben op 1 dimensie van een aandoening Als enkele symptomen hiervan->doorvragen of andere ook aanwezig zijn. Sommige symptomen zijn verdwenen met de tijd. 5

6 Ken je? De 10 geboden De namen van de 7 dwergen De 12 diagnostische symptomen van autisme Autisme Deficits in de Sociale wederkerigheid (min 2 sympt.): Beperking in gebruik van non-verbaal gedrag in sociale interacties Beperking in het ontwikkelen van relaties met leeftijdsgenoten Gebrek aan gedeelde aandacht & activiteiten Gebrek aan inlevingsvermogen Communicatie (min 1 sympt): Kwant. / kwalit. beperkingen van de taalontwikkeling Beperkingen in het houden van een wederkerig gesprek Stereotype / repetitief taalgebruik Gebrek aan spontaan doe-alsof spel, en adequaat imitatief spel Autisme Deficits in de Verbeelding & veranderen van denkpatronen (min. 1 sympt.): Preoccupaties / stereotype en beperkte interesses Rigide vasthouden aan routines Stereotype motorische maniërismen Preoccupatie met details Eerste kenmerken aanwezig voor leeftijd van 3 jaar Geen syndroom van Rett of desintegratiestoornis 6

7 Begrijpen van symptomen & -clusters Beschrijving alleen is vaak niet genoeg om twijfelgevallen te begrijpen Vaak heeft symptoomcluster gemeenschappelijke (neuropsychologische) achtergrond Bv. Deficit sociaal contact bij autisme = deficit in sociale wederkerigheid Vervelend, agressief, prikkelbaar bij depressie dysforie Symptomen vertalen naar ontwikkelingsleeftijd DSM-IV criteria meestal gemaakt voor 1 ontwikkelingsleeftijd: ADHD: lagere schoolkinderen ASS: kleuters Stemmingsstoornissen: volwassenen Wat als ook mentale retardatie? Valkuilen Klachten worden niet adequaat in symptomen vertaald R/ kennis & ervaring, ook van verschillende ontwikkelingsleeftijden (bv. HFA) R/ multipele informanten R/ observatie van kind (liefst ook in verschillende milieu s) Juiste symptomen worden niet bevraagd R/ kennis & ervaring R/ gebruik bestaande classificatiesystemen: DSM-IV is niet ideaal, maar ook niet gek, en we hebben niet veel anders 7

8 Valkuilen Eén symptoom -> hele cluster wordt positief bevonden R/ tijd & symptoomclusters volledig uitvragen Huidig beeld wordt niet in het kader van ontwikkeling geplaatst R/ ontwikkelingsanamnese R/ kennis van normale ontwikkeling en varianten Valkuilen Sluitende diagnose wordt gesteld, maar er is meer aan de hand: Vb. ADHD bij ASS; Tourette & ADHD R/ ook bevragen van ontwikkelingsgebieden die niet bij klachtenpatroon Er lijken 6 diagnoses te zijn. Co-morbiditeit is mogelijk Echter: hiërarchie van aandoeningen Een stoornis wordt niet gediagnosticeerd als symptomen niet tot beperkingen leiden Differentiaaldiagnose in ontwikkelingspsychiatrie Symptomen op zich Verloop van symptomen & aandoening Inhoud & betekenis van symtomen 8

9 Beginleeftijd ADHD A.S.S. T.S. OCD Lft.jaren Zuigeling & peuter met A.S.S. Contact- en communicatiedeficits vallen het meest op Stereotypieën, beperkt spel, rigiditeit, vaak minder opvallend Imitatie blijft achter op andere kinderen Differentiaal-diagnose bij peuter Stoornissen van de gehechtheid Verstandelijke handicap Taalontwikkelingsstoornissen Depressie Sensorische deficits Neurologische aandoeningen 9

10 Stoornissen in de gehechtheid Gehechtheid: wat is het? Uiteenlopende visies Attachment security, defined as trust in the availability of the attachment figure (Ainsworth et al., 1978) Stoornissen? Reactieve hechtingsstoornissen (angstig-afzijdig; ongedifferentieerd) Mildere afwijkingen in de gehechtheid (angstig, ambivalent, ongedifferentieerd) Rutgers, A. et al Stoornissen van de gehechtheid Stoornissen in de relatievorming zijn prominent symptoom, eerder dan contact en communicatie Ambivalent in relaties, of Ongedifferentieerd in relaties (kan lijken op active-but-odd ASS, maar vroeger), of Afwijzend (moeilijk te diff. van aloof autisme) Oorzakelijke gestoorde relatie niet altijd goed aantoonbaar Spel en fantasie komen beter op gang dan bij ASS Joint attention beter dan bij ASS Maar stereotypieën e.d. zijn mogelijk Evolutie Korte / lange termijn Naber, F. et al. 2007; Rutter, M., 2001 Evolutie gehechtheid Korte termijn: Problemen vallen vaak niet op bij eerste contact met nieuwe persoon ( <> ASS) Pas als relatie zou moeten beginnen ontstaan er problemen Lange termijn: ASS: karakteristieke ontwikkeling ASS Gehechtheidsprobleem: kan aanzienlijk verbeteren bij goede aanpak! 10

11 Ernstige deprivatie: Roemeense adoptiekinderen Rutter, 2001 ASS + stoornis in de gehechtheid Aanpak :??? ASS : structuur, TEACCH, enz. Gehechtheid Aantal personen beperken, in bijzonder bij angstige hechting Niet te enthousiast relatie aangaan Ambivalentie tolereren / negeren (tot zeker niveau) Verstandelijke handicap Soms heel moeilijk DD op deze leeftijd Contact beter bij VH Mijlpalen motoriek trager bij ernstig en matige VH 11

12 taalontwikkelingsstoornissen Communicatie op zuigelingenleeftijd is niet primair gestoord Compensatoire communicatie op peuterleeftijd Cave: secundaire gedragsproblemen, lage frustratiedrempel, felle autonomiefase met weinig oplossingsvaardigheden (onderhandelen etc.) Bij ernstig dysfatische ontwikkeling: onderscheid met A.S.S. wordt tegen puberteit minder duidelijk (Rutter, 2004) Depressie: gedragsequivalenten van kernsymptomen van depressie: Sombere stemming Lusteloosheid Vitale tekens (eten, slapen, functies ) Cognitieve tekens (concentratie, geheugen) Verandering t.o.v. eerder functioneren: regressie DD andere oorzaken van regressie Kleuter met A.S.S. Stereotypieën en beperkte fantasie duidelijker Vooral tekort in ToM t.o.v. cognitief niveau valt op Bij HFA trekt taal meestal snel bij op deze leeftijd Imitatie ti wordt manier van leren, ook spelimitatie it ti Bij LFA worden auti-symptomen bijna onmiskenbaar 12

13 DD bij de kleuter Zie Peuter Gehechtheidsstoornissen /Ernstige deprivatie: beeld kan opklaren Communicatie verbetert duidelijk Spel verbetert duidelijk ToM ontwikkeling kan heel zwak blijven ADHD soms gesteld ipv ASS Sociaal onaangepast gedrag: impulsiviteit Aandacht niet richten: aandachtsstoornis Bij co-morbiditeit ASS+ADHD kan ADHD-cluster het meest storen Lagere school Zie Peuter & Kleuter - gehechtheid ADHD ASS vaak moeilijke dobber ADHD ASS Sociale problemen in ADHD Verlaagde sociale competentie, minder vrienden Meer sociale uitsluiting Sneller uitgedaagd d door leeftijdsgenoten Sneller uitdagend / agressief naar leeftijdsgenoten (als ODD hoog) Mannuzza, 2000; Hinshaw, S, 2002 ; Frankel F,

14 ADHD ASS ADHD-klachten bij ASS Goldstein S., 2004 Volledige criteria voor ADHD bij PDD: 26% Alleen criteria voor ADHD- overwegend aandachtgestoord: 11% erbovenop YoshidaY., Y Volledige criteria voor ADHD in groep Asperger + POS-NAO: 85% (?) De ADHD-symptomen kunnen aanvankelijk het meest storend zijn -> eerst diagnose ADHD. ADHD ASS Hoe komt dit? Op oorzakelijk en neurobiologisch niveau: genetische of andere factoren gelijk voor de verschillende aandoeningen? Gemeenschappelijk genen? Gemeenschappelijke hersenafwijkingen? Beeldvormend onderzoek ADHD en ASS: verschillende bevindingen Geeft de ene aandoening verhoogde kwetsbaarheid voor de andere? Neuropsychologisch onderzoek toont overlappende deficits in executieve functies Booth R., 2003 ADHD ASS Hoe komt dit? Op klinisch niveau: Verhoogde co-morbiditeit (zie eerder) Verwarring in de klinische interpretatie bij vertalen van klacht naar symptoom 14

15 ADHD ASS Sociaal contact = Sociale wederkerigheid, gedeelde aandacht Invoelingsvermogen Sociale cognities Cultureel bepaalde sociale know how, specifieke sociale vaardigheden Sociale motivatie ADHD ASS Sociaal deficit bij ASS = deficit in sociale wederkerigheid Deficit in communicatie: kwal./kwant. beperkingen op alle gebieden van communicatie (verbaal, non-verbaal, communicatie-ondersteunende mimiek ) ADHD ASS Problemen in het sociaal contact bij ADHD Gevolg van primaire symptomen van ADHD: Missen deel van sociale info Impulsieve, sociaal onaanvaardbare reacties Storen omgeving door druk gedrag Maar ook: Vaak minder sociale motivatie (mettertijd) Co-morbiede Oppositioneel-uitdagende gedragsstoornis, of antisociale gedragsstoornis 15

16 ADHD ASS Problemen in het sociaal contact bij ADHD ASS < > ADHD: Bij ADHD zijn vroege sociale vaardigheden ontwikkeld binnen normale grenzen (wederkerig oogcontact, joint attention, ti Theory-of- Mind ) Non-verbale communicatie beter bij ADHD Taalpragmatiek minder gestoord bij ADHD Fantasieontwikkeling beter bij ADHD Adachi, 2004 Aanpak ASS < > ADHD ASS 1. Veel regelmaat geeft rust 2. Variatie in stimuli verwart 3. Details kunnen essentieel zijn; detail anders -> onrust 4. Expliciete communicatie helpt 5. Sociale vaardigheidstrainig in groep weinig effect 6. Trainen van sociale cognities ADHD 1. Veel regelmaat geeft saaiheid en uiteindelijk onrust 2. Variatie in stimuli trekt aandacht 3. Details zijn irrelevant 4. Externe motivatie helpt 5. Sociale vaardigheid in groep kan zinvol zijn 6. Trainen van impulsinhibitie in sociale situatie, sociale aandacht ADHD ASS Aandachtsstoornissen bij ASS Klacht: let niet op Mogelijke reden bij ASS Motivatie ontbreekt Ziet zin niet, of niet mee met sociaal proces Communicatie niet duidelijk, of contact met leerkracht ontbreekt Perseveratief met ander onderwerp bezig Kan aandacht niet richten, afleidbaar ADHD 16

17 ADHD ASS Aandachtsstoornissen bij ASS Klacht impulsief Mogelijke reden bij ASS Kan gevolgen van actie écht niet bedenken Gepreoccupeerd door iets anders en hierdoor onbesuisd/ niet afgestemd Houdt geen rekening met respons van een ander: bv. geeft altijd (rustig) antwoord in de klas Impulscontrolegebrek (weet het wel, maar kan verkeerde respons moeilijk tegenhouden) ADHD ADHD ASS Aandachtsstoornissen bij ASS Implicaties voor behandeling Alleen echte ADHD-symptomen zijn gevoelig voor medicatie (methylfenidaat) Gerichte interventies voor andere mechanismen van aandachtstekort / impulsiviteit Meer individueel naar kind communiceren Verduidelijken van bedoeling en vraag Externe motivatie Antisociale gedragsstoornis (conduct disorder) Antisociaal gedrag wel inlevingsvermogen, maar raakt (bij aantal kinderen met C.D.) eigen emoties niet. Bij aantal gebrek aan sociale know-how: ASS <> CD: Sociale wederkerigheid & communicatie zijn bewaard let op: hoogfunctionerend autisme + antisociaal gedrag 17

18 Puberteit ASS-symptomen deels gecompenseerd Risico op stemmingsproblematiek, psychotische stoornissen, OCD neemt toe Levensfaseproblematiek Excentriek gedrag is cool Schommelend humeur Nieuwe sociale uitdagingen Puberteit Soms late diagnose: ASS komt nu pas boven water door vastlopen op sociale complexiteit Depressie doet soms denken aan ASS: zich terugtrekken, eenzijdige (sombere) interesses, piekeren Verloop: stemmingsstoornis komt & gaat: verandering! Inhoud van piekeren: somber en persoonlijk bij depressie; stereotypie bij ASS is meestal kleurloos en onpersoonlijk lijdensdruk is hoog bij & door stemmingsstoornis als lijdensdruk bij ASS: meestal door externe fact. Puberteit Depressie vervolg: Let op voor depressie bij ASS! Communiceren stemming niet, ook non-verbaal niet Suicidaliteit: soms plots, hevig, en niet-gecommuniceerd 18

19 Puberteit: psychose Psychose 1. Verloop: het begint 2. Denkstoornissen formeel denken gestoord, inhoud gestoord, verlies realiteitstoetsing 3. Waarnemingsstoornissen Delusies, hallucinaties 4. Angst, stemming verandert ASS 1. Het was er al 2. hyperlogisch denken formele denkaspecten meestal normaal, inhoud meestal normaal 3. geen (/zelden) waarnemingsstoornissen, en als ze er zijn: meestal aaneengeplakte realiteitsfragmenten (Beginnende) schizofrenie Vaak verval van sociaal contact & vaardigheden Ruimere afvlakking en zich terugtrekken Soms stemmingsproblemen Als zeer vroege schizofrenie, vaak ook voorafgaande problemen in sociale wederkerigheid. id Obsessief-compulsieve stoornis Wat is OCD? Obsessie=dwanggedachte; compulsie=dwanggedrag Een angststoornis Obsessies zijn angstbeladen Compulsies meestal bezwerend aspect OCD is ego-dystoon, al is dat bij kinderen niet zo duidelijk 19

20 OCD / stereotypieën Compulsies Bezwerend aspect Gedreven vanuit obsessie en angst Onrealistisch tot magisch denken ten grondslag Stereotypieën & routines Kan spanningsverlagend zijn, maar ook tijdsbesteding Meestal niet uit angst, al kan niet uitvoeren wel tot angst leiden Een logische redenering kan wel onderliggen, maar minder/niet bezwerend Kan vaak jaren duren als er niets aan gedaan is Druggebruik Gebruiker blijft stilstaan in zijn ontwikkeling, ook sociaal. Antisociaal gedrag Stemmingsstoornissen Vooraf bestaande impulscontroleproblemen / ADHD Vroege sociale wederkerigheid enz. bewaard Co-morbiditeit 20

21 Co-morbiditeit Aandoening A komt vaker voor samen met B dan verwacht op basis van toeval Het gaat om 2 of meer aandoeningen met gekend & afgelijnd beeld, verloop, geëigende behandeling enz. Geassocieerde symptomen Symptomen die vaker voorkomen bij een bepaalde aandoening, maar niet behoren tot de diagnostische criteria, bvb. omdat ze te weinig discrimineren t.o.v. andere aandoening Secundaire symptomen Symptomen die het gevolg zijn van bepaalde kenmerken van de aandoening zelf. Frekwente co-morbiditeit bij ASS ADHD Tourette syndroom Leerstoornissen Developmental co-ordination disorder Taal/spraakstoornissen Depressieve stoornis Co-morbiditeit ASS NLD OCS Tourette syndroom ADHD 21

22 Waarom meer co-morbiditeit? Kwetsbare hersenen hypothese? Gemeenschappelijke genen voor verschillende aandoeningen? Assortative matching: combinatie van ziektegenen in bepaalde ouderparen? Oorzakelijke mechanismen overlappen slechts ten dele met klinische beelden Secundair: minder coping/ meer stress t.g.v. de primaire aandoening Waarom kijken naar co-morbiditeit? Lijdenslast = A * B Welke aspecten zorgen voor het meeste lijdenslast? Behandeling op maat Bepaalde behandeling voor A slaat niet aan t.g.v. B Juiste deskundigheid? 22