Notitie Verpleegkundige Overdracht

Transcriptie

1 Notitie Verpleegkundige Overdracht Projectnummer: datum: 1 feb 2017 Notitie Verpleegkundige Overdracht versie: Definitief 1 Doel van deze notitie Het verbeteren van transmurale zorg staat hoog op de agenda van de SIGRA leden. In het kader daarvan is eind mei 2016 het SIGRA platform verpleegkundige overdracht 1 opgericht. Dit platform stelt zich ten doel om samen keuzes te maken over de inrichting van het elektronisch verpleegkundig dossier, die nodig zijn om een goede digitale verpleegkundige overdracht in de regio te waarborgen. Deze notitie is in overleg met de leden van dit platform tot stand gekomen. Deze notitie geeft inzicht in ICT begrippen rondom verpleegkundige verslaglegging en handvatten voor de inrichting van het elektronisch verpleegkundig dossier in het eigen informatiesysteem (EPD of ECD) ten behoeve van een goede digitale overdracht van het verpleegkundig dossier. Deze notitie richt zich daarmee op organisaties met een elektronisch patiënten of cliënten dossier. 2 Advies SIGRA Platform Verpleegkundige Overdracht Onderstaand is het advies van het SIGRA Platform verpleegkundige overdracht opgenomen. Dit advies betreft maatregelen die instellingen intern moeten nemen om een goede verpleegkundige overdracht nu en in de toekomst te borgen Dit advies is gericht aan: De leden van het SIGRA platform zelf De leden van de SIGRA Informatiemanagerstafel De leden van het SIGRA Transferoverleg Advies 1 Instellingen nemen de zorginformatiebouwstenen (ZIB), inclusief SNOMED CT mee bij het (laten) inrichten van het eigen EPD of ECD. 2 De inhoud van het EPD bevat ten minste de gegevenselementen uit de landelijke standaard eoverdracht. Aan Informatiemanagerstafel Informatiemanagerstafel 1 Het SIGRA Platform Verpleegkundige Overdracht bestaat uit inhoudelijk betrokkenen van het AMC, VUmc, OLVG, BovenIJ ziekenhuis, Reade, Ziekenhuis Amstelland, NKI-AVL, Amstelring, Particura, Cordaan, HVO-Querido, AMSTA, ZGAO, Sensazorg, Brentano en Kentalis.

2 Advies 3 Het EPD/ECD is in staat om een overdrachtsdocument te genereren op basis van deze zorginformatiebouwstenen en de landelijke standaard eoverdracht, waarbij flexibel kan worden gekozen voor het wel/ niet opnemen van de gegevens in het overdrachtsdocument. De relevantie van het gegeven dient per overdracht te worden beoordeeld door de verpleegkundige. Het EPD/ECD is in staat om aan dit overdrachtsdocument een korte samenvatting/toelichting toe te voegen zodat de verpleegkundige indien nodig de context van de verschillende gegevens kan toelichting, maar dat dit wel in ieder systeem uit- en ingelezen kan worden. (De inhoud van deze korte toelichting wordt in 2017 door een werkgroep van het platform vastgesteld). 4 Maatregelen om de verpleegkundige overdracht te verbeteren worden gemonitord in het Transferoverleg. Implementatie van het gebruik van de zorginformatiebouwstenen ten behoeve van verpleegkundige dossiervoering en overdracht. Procesmatige verbeterpunten zoals wel/niet meesturen van verbandmiddelen en medicatie. (Warme) Kennisoverdracht t.b.v. begrip voor en kennis van elkaars zorgprocessen om continuering va zorg te borgen. 5 Het verdient de voorkeur dat het aantal classificatiesystemen beperkt wordt tot Nanda, Nic, Noc en OMAHA. Immers, hoe meer classificatie systemen hoe groter de kans op informatieverlies bij vertalingen. De fit met de eigen werkprocessen in de instelling prevaleert echter boven de ambitie om het aantal in gebruik zijnde classificatiesystemen te beperken. 6 Instellingen met een EPD of ECD dat al wél gebruik maakt van een classificatiesysteem maar nog geen vertaling naar SNOMED CT heeft, stimuleren de eigen leverancier om de vertaling naar SNOMED in te bouwen t.b.v. een goede eoverdracht. Aan Informatiemanagerstafel Transferoverleg Informatiemanagerstafel Informatiemanagerstafel 3 Opbouw van deze notitie In hoofdstuk 4 wordt kort uitgelegd wat randvoorwaarden voor gegevensuitwisseling tussen ICT systemen zijn. Hoofdstuk 5 gaat in op het verpleegkundige proces en de (ICT-)begrippen die daar een rol in spelen. In hoofdstuk 6 gaan we dieper in op deze begrippen en de verschillende standaarden die in gebruik zijn en nog ontwikkeld worden. In hoofdstuk 7 tenslotte, zijn de keuzes en afspraken die de SIGRA partijen onderling maken over de inrichting van het elektronisch verpleegkundig dossier vastgelegd. In de bijlage is een literatuurlijst opgenomen voor wie verder wil lezen over deze onderwerpen. 4 Randvoorwaarden voor gegevensuitwisseling (tussen ICT systemen) Voor een goede gegevensuitwisselingen tussen (de systemen van) zorgverleners zijn afspraken tussen 2 partijen nodig. Afspraken over de organisatie van de samenwerking, het gezamenlijke 2

3 zorgproces, de informatie die er uitgewisseld moet worden, de applicaties en welke taal deze moeten spreken en de snelweg (techniek) waarover de gegevens uitgewisseld worden. Om gegevens tussen 2 systemen, bijvoorbeeld het EPD van een ziekenhuis en het ECD van een verpleeghuis uit te kunnen wisselen is het onder meer nodig dat die gegevens in een zelfde taal ín die systemen vastgelegd worden. Daarmee bedoelen we bijvoorbeeld dat een pijnscore in het ziekenhuis op dezelfde manier uitgevraagd en vastgelegd wordt als in het verpleeghuis. Onderstaand een voorbeeld van hoe lastig het is om gegevens uit te wisselen als zorgverleners én hun ICT systemen verschillende taal spreken. Hoe is een huiddefect vastgelegd met behulp van Nanda-I/Nic/Noc te vertalen naar Omaha? De noodzaak voor eenheid van taal geldt natuurlijk niet voor alles, maar wel voor die informatie die tussen twee zorgverleners overgedragen wordt. Wil je hierover lezen wat er nodig is om goede gegevens uitwisseling tussen instellingen te borgen? Zie bijlage 1 voor leestips. 3

4 5 Verpleegkundige dossiervoering, overdracht en ICT Begrippen In onderstaande figuur en tabel zijn een sterk vereenvoudigde weergave van het verpleegkundig zorgproces, dossiervoering, overdracht en een uitleg van de daarbij gebruikte (ICT-) begrippen opgenomen. Zorgaanbieder A Bv. Intake/ opname Zorgplan EPD/ECD/EVD Overdracht Nationale Kernset (Patiënt problemen) NNN, OMAHA, ICF, ICNP, RAIview Zorg Informatie Bouwstenen (ZIB) SNOMED E-Overdracht Zorgaanbieder B Zorgplan EPD/ECD/EVD (ICT-) Begrippen EPD / ECD /EVD Zorgplan Nationale Kernset patiëntproblemen (interventies en zorgresultaten volgen). Uitleg Afkortingen voor systemen die in instellingen gebruikt worden voor elektronische dossiervoering en ondersteuning van zorgprocessen. EPD= Elektronisch Patiënten Dossier (ziekenhuizen, GGZ) ECD= Elektronisch Cliënten Dossier (VVT, GGZ) EVD= Elektronisch Verpleegkundig Dossier (ziekenhuizen, GGZ, VVT). Vaak onderdeel van het EPD of ECD, wordt niet altijd apart als zodanig benoemd. Overkoepelende term voor o.a. het verpleegplan, zorgleefplan en behandelplan. Ondersteuningsvragen, zorgproblemen, interventies en (gewenste) uitkomsten vormen de basis voor het zorgplan en de planning van de zorg. Voor het vastleggen van zorgproblemen, interventies en uitkomsten kunnen de classificatiesystemen ICF, NNN, Omaha, RAIView (alleen diagnoses) én de Nationale Kernset (nu alleen nog Patiëntproblemen) gebruikt worden. De Nationale Kernset (NK) draagt bij aan een eenduidige verpleegkundige en verzorgende vocabulaire. Het zorgt voor eenheid in taal over de verschillende domeinen heen. Het bevat neutrale zorginformatie die niet gebonden is aan een specifiek classificatie systeem. De NK is nu gericht op patiëntproblemen. Interventies en zorgresultaten (uitkomsten) volgen. De patiëntproblemen zijn gebaseerd op de internationale erkende SNOMED CT-codes. Zorginformatie geregistreerd middels de verschillende Classificatiesystemen van de beroepsgroepen kan zo met elkaar vergeleken worden. Zie ook 4

5 (ICT-) Begrippen Classificatiestelsels Zorg Informatie Bouwstenen (ZIB) SNOMED CT eoverdracht Uitleg Classificatiestelsels zorgen ervoor dat iedereen in een zorginstelling het over hetzelfde heeft. Het zorgt voor eenheid in taal binnen een organisatie. Er zijn verschillende classificatiestelsels, zoals Nanda/Noc/Nic, OMAHA, ICF, RAIview. Classificatiestelsels, en straks ook de Nationale Kernset zeggen iets inhoudelijks over het probleem, interventies en doelen in relatie tot elkaar. Een zorginformatiebouwsteen (ZIB) beschrijft nauwkeurig wat er over een bepaald onderdeel van het zorgproces van de patiënt kan worden vastgelegd. Het gebruik van een ZIB bevordert eenheid van taal en structuur van informatie. Zie ook: en SNOMED CT is een internationaal, medisch terminologiestelsel en bevat een grote verzameling medische termen met hun synoniemen. De termen worden in de directe patiëntenzorg gebruikt voor het vastleggen van klachten, symptomen, omstandigheden, ziekteprocessen, interventies, diagnosen, resultaten en besluitvorming. De termen zijn gecodeerd en daardoor door een computer te verwerken. eoverdracht is een gegevens set/kernset die zorgt voor standaardisatie van gegevens (eenheid van taal). Verpleegkundigen en verzorgenden kunnen de 'kernset' gebruiken om de zorg van patiënten/cliënten vast te leggen en over te dragen naar een andere zorginstelling. Zie ook: T072156/ds html 5

6 5.1 Voorbeeld: het gebruik van zorginformatiebouwsteen Ondervoeding en classificatiestelsel NNN in een EPD Het informatiemodel uit de ZIB uitgelegd: Bij het concept ondervoeding kunnen de volgende elementen worden beschreven: Een ondervoedingsmeetmethode (gebruikt ter bepaling van de ondervoedingsscore): o MUST o SNAQ Een ondervoedingsscore (dit is een verwijzing naar de bouwstenen MUSTScore en SNAQScore). In die bouwstenen is beschreven welke gegevenselementen bij de betreffende score horen Eén of meerdere verpleegkundige acties die zijn/ worden uitgevoerd ter verbetering van de voedingstoestand Inrichting EPD: In het ziekenhuis wordt de SNAQScore gebruikt om de mate van ondervoeding te meten bij de patiënt. Hieronder het formulier waar de registratie wordt gedaan. 6

7 Op basis van de beantwoording van de vragen wordt de SNAQScore bepaald. Aan de hand hiervan worden er adviezen gegeven voor de behandeling/ acties. Naast de waarschuwing (!) in het formulier wordt er ook een alarmering (BPA= Best Practice Advisory) weergegeven om de zorgverlener te attenderen op een verhoogd risico op ondervoeding. Nanda, NOC, NIC in het EPD: In het EPD is het mogelijk individuele zorgplannen te maken voor de patiënt. Een zorgplan wordt gemaakt op niveau van een probleem. Bij elk probleem worden er gewenste uitkomsten/ doelen als optie weergegeven als handvatten voor de inhoud van het zorgplan. Bij elk doel wordt ook een voorstel gedaan voor de interventies. Per interventie worden er ook activiteiten geadviseerd. Indien de patiënt een voedingstekort blijkt te hebben, kan de verpleegkundige een zorgplan in het EPD starten. In het EPD wordt gebruik gemaakt van Nanda (problemen), NOC (gewenste uitkomsten/ doelen) en NIC (interventies). De activiteiten zijn niet gecodeerd. Het sjabloon voor het zorgplan voedingstekort ziet er zo uit: Niveau 1: NANDA diagnose Voedingsstoffentekort/ ondervoeding (0002) Niveau 2: NOC s bij voedingsstoffentekort: 1. Voedingstoestand: inname van voedingsstoffen (1009) 2. Eetlust (1014) Niveau 3: NIC s bij de doelen (bijvoorbeeld bewaking van de voedingstoestand (1160) ) Niveau 4: activiteiten, zijn niet gecodeerd, maar worden als volgt weergegeven 7

8 Op gezette tijden wordt het zorgplan geëvalueerd en kan worden gedocumenteerd in hoeverre het gestelde doel is behaald. 8

9 6 Samenhang zorgproces, verpleegkundig dossier en ICT Begrippen In de bovenstaande figuur is rechts een vereenvoudigde weergave van het zorgproces en overdracht weergegeven. Links in de figuur de relatie met de classificatiestelsels, referentieset Nationale Kernset, Zorginformatiebouwstenen en het terminologiestelsel SNOMED CT. Bij intake of opname van een patiënt wordt er een zorgplan gemaakt. Een zorgplan wordt opgebouwd uit problemen, interventies en uitkomsten op basis waarvan de zorg gepland, uitgevoerd, gemonitord en bijgesteld wordt. Voor de registratie van problemen, interventies en uitkomsten zijn verschillende standaarden beschikbaar. Enerzijds de classificaties systemen NNN, Omaha, ICF en RAIView en anderzijds een overkoepelende referentieset Nationale Kernset. Van de laatste zijn op dit moment de Patiëntproblemen uitgewerkt en gepubliceerd. De interventies en uitkomsten volgen in 2016 en Verpleegkundige problemen, interventies en uitkomsten die met verschillende classificatiestelsels zijn vastgelegd in een EPD of ECD, zijn niet direct elektronisch overdraagbaar tússen deze systemen. Door V&VN wordt onderzocht in hoeverre de coderingsstelsels die onder de classificatiesystemen liggen omgezet kunnen worden naar SNOMED CT opdat informatie vastgelegd in het ziekenhuis m.b.t. NNN overdraagbaar wordt naar een systeem van (bijvoorbeeld) de thuiszorg dat op basis van Omaha werkt. De problemen, en later ook interventies en uitkomsten, uit de Nationale Kernset zijn opgebouwd uit zorginformatiebouwstenen die direct op SNOMED CT geënt zijn. Uiteindelijk kan informatie-uitwisseling tussen de diverse door instellingen gebruikte elektronische dossiers uitgewisseld worden wanneer deze systemen onder water dezelfde taal spreken, nl. SNOMED CT. De verwachting is dat het mappen van NNN, Omaha, ICF en RAIView op SNOMED CT niet helemaal 1:1 zal lukken en er daardoor mogelijk sprake is van wat 9

10 informatieverlies. De ambitie die V&VN nastreeft met de Nationale Kernset is om en één verpleegkundige taal te spreken en dit informatieverlies te voorkomen. De al eerder vastgestelde landelijke kernset (eoverdracht) met gegevens voor de verpleegkundige overdracht is ook opgebouwd uit Zorginformatiebouwstenen die ook in de Nationale Kernset gebruikt worden. Vanuit de classificatiesystemen kan dus via SNOMED CT een mapping gemaakt worden naar zorginformatiestenen t.b.v. een overdracht. Eenmalige registratie aan de bron een meervoudig hergebruik van gegevens, bijvoorbeeld voor een overdracht, wordt dus mogelijk wanneer elektronische patiënten- en cliëntendossiers gebruik maken van classificatiesystemen die onder water gemapped worden op SNOMED CT terminologie of de Nationale Kernset waarbij de onderliggende zorginformatiebouwstenen ook gebruik maken van SNOMED CT terminologie. 7 Gezamenlijke afspraken t.b.v. een goede overdracht In de onderstaande tabel zijn de regio brede afspraken opgenomen waar elk EPD/ECD van een instelling aan moet voldoen om tot een goede verpleegkundige overdracht te komen. Begrippen Gezamenlijke afspraak EPD / ECD Zorginformatiebouwstenen (ZIB s) Instellingen nemen de zorginformatiebouwstenen (ZIB), inclusief SNOMED CT mee bij het (laten) inrichten van het eigen EPD of ECD. Het EPD/ECD is in staat om een overdrachtsdocument te genereren op basis van deze zorginformatiebouwstenen en de landelijke standaard eoverdracht, bestaande uit ZIB s (SNOMED gecodeerd), waarbij flexibel kan worden gekozen voor het wel/ niet opnemen van de gegevens in het overdrachtsdocument. De relevantie van het gegeven dient per overdracht te worden beoordeeld door de verpleegkundige. Het EPD/ECD is in staat om aan dit overdrachtsdocument een korte samenvatting/toelichting toe te voegen zodat de verpleegkundige indien nodig de context van de verschillende gegevens kan toelichting, maar dat dit wel in ieder systeem uiten ingelezen kan worden Zorgplan Het zorgplan kent meerdere verschijningsvormen, bepaald door interne proces ín de zorginstelling. Op de vorm van het zorgplan hoeven geen regio brede afspraken gemaakt te worden. Niet alle elementen uit eoverdracht maken deel uit van een zorgplan. Advies is om de elementen uit de eoverdracht in het EPD tbv overdracht beschikbaar te hebben. De inhoud van het zorgplan kan met deze elementen gevuld worden. Nationale Kernset Patiëntproblemen Het is nu nog te vroeg om een advies uit te brengen over de implementatie van de Nationale Kernset. In 2016 zijn de problemen gepubliceerd, aan interventies en uitkomsten wordt in 2017 e.v. gewerkt. Het SIGRA platform verpleegkundige overdracht volgt de ontwikkelingen in SIGRA agendeert, indien opportuun, de ontwikkelingen voor een bijeenkomst van het platform. 10

11 Begrippen Gezamenlijke afspraak Classificatiesystemen Het verdient de voorkeur dat het aantal classificatiesystemen beperkt wordt tot Nanda, Nic, Noc en OMAHA. Immers, hoe meer classificatie systemen hoe groter de kans op informatieverlies bij vertalingen. De fit met de eigen werkprocessen in de instelling prevaleert echter boven de ambitie om het aantal in gebruik zijnde classificatiesystemen te beperken. Wanneer (bijvoorbeeld) ICF voor revalidatie een beter instrument is, is het logisch dat Reade kiest voor ICF. SNOMED SNOMED is onderdeel van de nationale kernset en zorginformatiebouwstenen. Instellingen met ExD s die wél classificatiesystemen gebruiken maar nog geen vertaling naar SNOMED CT hebben stimuleren de eigen leverancier om de vertaling naar SNOMED in te bouwen t.b.v. een goede eoverdracht. eoverdracht en context Een werkgroep van het SIGRA Platform verpleegkundige overdracht maakt in 2017 een voorstel voor een samenvatting van / korte toelichting op de overdracht die bestaat uit de gegevens zoals vastgelegd in de landelijke standaard eoverdracht. Essentie van de samenvatting van / toelichting op is dat op basis van deze gegevens in één oogopslag de continuering van zorg mogelijk moet zijn. Ketenpartners Ketenpartners die nog op papier werken ontvangen de overdracht via secure . o Instellingen met ExD moeten in staat zijn om van het overdrachtsdocument een pdf te genereren en deze via secure te versturen. o Instellingen zonder ExD moeten aangesloten zijn op secure . 8 Q&A (V&VN) Is het zo dat alle problemen uit de kernset gerelateerd zijn aan de problemen uit de stelsels NNN, Omaha, ICF en Rai. Nee, dat is helaas niet mogelijk. Dat komt omdat classificaties verschillende opvattingen hebben over het verpleegkundig vak. De ene classificatie includeert bepaalde diagnosen wel, terwijl een andere dat weer niet doet. Dit is een internationaal probleem. Daarom werken we (in Nederland maar ook internationaal) toe naar een 'kernset' waarbij we zoeken naar de overeenkomsten en proberen toe te groeien naar een consistente set. De kernset zal nooit volledig dekkend zijn, dat wil zeggen dat we nooit alle diagnosen van de classificaties kunnen includeren. Daar liggen zij te ver voor uit elkaar. Om uit deze 'patstelling' te komen, is onderzoek gedaan naar de meest voorkomende patiëntproblemen onder 1000 verpleegkundigen en de focusgroep bijeenkomsten naar de meest voorkomende patiëntproblemen. De patiëntproblemen uit de kernset zijn hierop gebaseerd. De kernset is de basis voor de mapping naar de diverse classificaties. Het komt dus voor dat patiëntproblemen in de ene classificatie niet voorkomen, terwijl deze weer wel in een andere classificatie zitten. Anderzijds zitten er in de classificaties ook weer patiëntproblemen die mogelijk in de kernset niet zijn opgenomen. Deze kunnen we, indien een formeel verzoek is 11

12 ingediend, toevoegen. Bovendien starten we met pilots, waarbij we zullen testen of de kernset volledig en werkbaar is. Het is belangrijk dat we niet gaan vervallen in een taalstrijd, maar tot een commitment moeten krijgen waarin we toe en door kunnen groeien naar een consistente set. Wij hebben al een keuze gemaakt voor / werken met NNN, ICF, OMAHA, Rai, wat is dan het argument om over te gaan naar de nationale kernset? Belangrijkste argumenten zijn dat er: 1. Vanuit de huidige classificatiesystemen zijn er geen eenduidige gegevens. Hierdoor kunnen we de verpleegkundige gegevens niet op nationaal niveau met elkaar vergelijken. Dit is nodig om onderzoek naar de effectiviteit van het verpleegkundig handelen en de professionalisering van het beroep te doen, interne kwaliteitsverbetering en voor de externe verantwoording van vk. zorg. 2. Met de huidige classificatiesystemen is de uitwisselbaarheid van gegevens tussen zorgorganisaties en met andere disciplines niet mogelijk of wordt bemoeilijk. Dit beïnvloedt de overdracht in de keten. Werken met Snomed CT is de terminologiestandaard van eerste keuze van het Kwaliteitsinstituut en het informatieberaad (VWS). Steeds meer disciplines gaan over op Snomed CT. Wij hebben al een systeem, maar die ondersteunt geen van de standaarden. Wat kunnen wij het beste doen om toch een goede overdracht mogelijk te maken? De Nationale Kernset is een groeimodel. Veel EPD s hebben dus al een soort systeem. Sommigen zijn ingedeeld aan de hand van een classificatie, andere hebben een eigen indeling. In het laatste geval werkt V&VN samen met leveranciers en gebruikers toe naar een geleidelijke implementatie. Dus de standaarden die worden opgeleverd worden ingebouwd. Waar nog geen standaarden zijn, wordt vastgehouden aan de bestaande uitwerking. Er zijn al veel zorginformatie bouwstenen beschikbaar die gebruikt kunnen worden bij de inrichting van het dossier. V&VN werkt hierbij samen met verschillende leveranciers en zorgorganisaties. Dit is een continu cyclisch proces. Wij hebben al gekozen voor een EPD/ECD die met NNN / ICF / Omaha / Rai werkt. Wat moeten wij doen om een goede overdracht mogelijk te maken? Als een classificatie het fundament vormt, zouden het mooi zijn als: 1. De gegevens die los staan van een classificatie worden ingebouwd (denk aan meetinstrumenten scores, algemene gegevens) en; 2. Uiteindelijk ook de meer gedetailleerde gegevens onder de gegevens van een classificatie komen te hangen. V&VN gaat dit jaar gericht aan de slag met het verder uitwerken van verschillende thema s (zoals wondzorg, pijn, zelfzorg), gebaseerd op Evidence based richtlijnen. Dit betekent dat V&VN voor deze patiëntproblemen de meetinstrumenten en observaties, interventies en zorgresultaten gaat opleveren. T.a.v. de uitkomsten; in verschillende classificaties wordt de status van de probleemlijst (wel, niet, risico op) als uitkomst/ zorgresultaat benoemd. 12

13 Bijlage 1 - Lees verder Richtlijn Verpleegkundige Verslaglegging - Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Utrecht, 8 september 2011 o dige%20en%20verzorgende%20verslaglegging.pdf IGZ toetsingskader bij onderzoek naar patiënteninformatie tussen ziekenhuizen en VVT o %ABnteninformatie+tussen+ziekenhuizen+en+vvt&docid=8418 Zorginformatiebouwstenen: o o Nationale Kernset: o eoverdracht o o html Randvoorwaarden gegevensuitwisseling (interoperabiliteit) o 13