De ziekteverzekering. in een notendop

Transcriptie

1 De ziekteverzekering in een notendop

2 Inhoud Vooraf VOORAF GELUKKIG IS ER DE SOCIALE ZEKERHEID Een duik in het verleden Hoe zit de sociale zekerheid in elkaar? De principes van de sociale zekerheid DE ZIEKTEVERZEKERING ONDER DE LOEP Wat betaalt de ziekteverzekering terug? Wie kan rekenen op de ziekteverzekering? Aansluiting bij een ziekenfonds Terugbetaling van geneeskundige kosten voor werknemers Terugbetaling van geneeskundige kosten voor zelfstandigen Uitkering wegens ziekte en invaliditeit voor werknemers Uitkering wegens ziekte en invaliditeit voor zelfstandigen en meewerkende echtgeno(o)t(e) DE FORMULIERENWINKEL VAN DE ZIEKTEVERZEKERING Gele klever Elektronische identiteitskaart (eid) en isi+-kaart Getuigschrift voor verstrekte hulp Geneesmiddelenvoorschrift Betalingsoverzicht Getuigschrift van arbeidsongeschiktheid CM, DE JUISTE KEUZE Aansluiten bij een ziekenfonds, een must CM, hét ziekenfonds waar je beter van wordt Liever je eigen baas? CM, hét ziekenfonds voor warme mensen Aansluiten bij CM! WOORDENLIJST Sociale zekerheid, ziekteverzekering... Dagelijks hoor je erover praten, vaak krijg je ermee te maken. Nochtans... als we je zouden vragen wat die begrippen concreet inhouden, wat ze betekenen, zou je dan een correct antwoord kunnen geven? Deze infobrochure wil je wegwijs maken in de jungle van wetten, reglementeringen, verplichtingen, voordelen... in de hoop dat het wat duidelijker wordt. Heb je na het lezen van deze infobrochure nog vragen? Kom gerust eens langs in het CM kantoor in je buurt voor meer informatie. 2 3

3 De sociale zekerheid beschermt personen en hun gezinnen tegen de financiële gevolgen van bepaalde risico s. Ze biedt mensen een vervangend inkomen als ze niet meer kunnen werken of ze voorziet in een aanvullend inkomen om bepaalde financiële lasten (ziekte, kinderen... ) te verzachten. Een duik in het verleden Vroeger bestond er geen systeem van sociale zekerheid. Wie getroffen werd door ziekte of ongeval en daardoor zijn inkomen zag wegvallen, moest zelf voor de gevolgen opdraaien. Wat kan er gebeuren? 1 Je wordt werkloos. 2 Je valt met je bromfiets en breekt je arm. De verzorging kost veel geld. 3 Je wordt ziek en kunt enkele maanden niet gaan werken. Je verliest je inkomen. Om mensen in nood te helpen, werden op verschillende plaatsen Maatschappijen van Onderlinge Bijstand opgericht. Ze waren voorlopers van de latere ziekenfondsen. Meestal ging het initiatief uit van arbeiders, die aan werkmakkers of buurtbewoners vroegen om regelmatig een deeltje van hun loon af te staan. Op die manier kwam er geld in de kas om bij te springen wanneer iemand financieel in de penarie zat. 4 Je krijgt een arbeidsongeval en moet lange tijd thuis blijven. Je ontvangt geen loon meer. 5 Je krijgt kinderen. Ze kosten veel geld. Bij ongeval, ziekte of hoge leeftijd kregen de aangesloten leden een som uitbetaald. Die onderlinge hulp gebeurde op totaal vrijwillige basis, uit solidariteit. Soms ging het initiatief uit van sociaalvoelende bazen, die hun werknemers niet in de kou wilden laten staan wanneer ze in de problemen raakten. 1 Gelukkig is er de sociale zekerheid In je jeugd maak je keuzes die je verdere leven bepalen. Toch loopt niet alles zoals je het op voorhand plant. We wensen het je niet toe, maar je kunt ziek worden, een ongeval hebben en dat alles kan zware kosten met zich meebrengen. De sociale zekerheid springt dan bij en zorgt ervoor dat je een menswaardig inkomen hebt. Gelukkig is er de sociale zekerheid 1 Je kunt gaan stempelen. Je vakbond of de Hulpkas betaalt je stempelgeld. 2 Je krijgt bijna alle kosten terugbetaald door je ziekenfonds of de Hulpkas. 3 Je krijgt een vervangingsinkomen van je ziekenfonds of de Hulpkas. 4 Je krijgt een vervangingsinkomen van het arbeidsfonds voor arbeidsongevallen of beroepsziekten. 5 Je krijgt steun van het kinderbijslagfonds. Geleidelijk aan gingen de plaatselijke Maatschappijen van Onderlinge Bijstand samenwerken. Ze verenigden zich in gewestelijke verbonden, die zich later organiseerden in landsbonden. De Landsbond der Christelijke Mutualiteiten werd opgericht in In die periode ontstond de eerste wet op de bescherming van de werknemers. Andere maatregelen volgden. In 1990 werd er een nieuwe wet op de ziekenfondsen gestemd, waardoor hun takenpakket werd uitgebreid. 4 5

4 Hoe zit de sociale zekerheid in elkaar? Als je de sociale zekerheid van dichtbij bekijkt, ontdek je drie belangrijke stelsels:» werknemers» zelfstandigen» overheidspersoneel Daarnaast bestaan er nog andere en kleinere stelsels, telkens voor een welbepaalde groep: zeelieden, onderwijzend personeel, studenten... Naast de sociale zekerheid is er ook nog de sociale bijstand. Die is onderverdeeld in vier categorieën:» tegemoetkomingen aan gehandicapten» leefloon» gewaarborgde gezinsbijslag» inkomensgarantie voor ouderen Werknemers Om de sociale zekerheid in leven te houden, is er voortdurend geld nodig. De ziekteverzekering, pensioenen, werkloosheidsuitkeringen, kinderbijslagen... slorpen enorm veel geld op. Om dat geld te verzamelen en te herverdelen, is er een hele organisatie nodig. Ze wordt door wetten en reglementen beheerst en gecontroleerd, zodat wie recht heeft, krijgt wat hem toekomt. Werkgevers storten voor hun werknemers elke maand een bepaald bedrag in de kas van de sociale zekerheid. Op je loonfiche, in de vakjes RSZ of Patronale bijdrage RSZ, kun je zien hoeveel. Als werknemer sta je 13,07 % van je brutoloon af. Je werkgever betaalt 34,08 % van datzelfde brutoloon. Ook de staat draagt zijn steentje bij. Al dat geld komt samen in één grote spaarpot: de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid (RSZ). Die verdeelt het geld over de verschillende rijksdiensten, die het op hun beurt overdragen aan de uitbetalingskassen: ziekenfondsen, vakbonden enzovoort. Die zorgen er ten slotte voor dat de mensen die recht hebben op steun hun geld ontvangen. De Kruispuntbank Sociale Zekerheid verzamelt per persoon alle gegevens m.b.t. de sociale zekerheid. Je elektronische identiteitskaart of isi+-kaart (zie p.21) geeft toegang tot deze gegevens. Al kunnen de verschillende instanties alleen aan de voor hen relevante gegevens. De Kruispuntbank is vooral bedoeld om de administratie vlotter te laten verlopen. Werknemers Storten van bijdragen door: Int bijdragen en verdeelt die over de verschillende rijksdiensten Rijksdiensten: verdelen en beslissen Uitbetalingskassen: betalen uit Sociale gerechtigden Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering RIZIV Ziekenfondsen of Hulpkas Zieken Invaliden WERKNEMERS WERKGEVERS OVERHEID Bijdrage: 13,07 % Bijdrage: 34,08 % Subsidies Rijksdienst voor Pensioenen RVP Rijksdienst voor Pensioenen Gepensioneerden RSZ: Rijksdienst voor Sociale Zekerheid Rijksdienst voor Kinderbijslagen Werknemers RKW Kinderbijslagfondsen Ouders met kinderen Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening RVA Vakbonden of Hulpkas Werklozen Rijksdienst voor Jaarlijkse Vakantie RJV Vakantiefondsen Werknemers Fondsen voor abeidsongevallen & Beroepsziekten FAO. FBZ Verzekeringsmaatschappijen Slachtoffers van arbeidsongevallen en beroepsziekten Zelfstandigen Zelfstandigen Zelfstandigen hebben een eigen stelsel waaraan ze bijdragen betalen. Die worden berekend in functie van het inkomen. Het Sociaal Verzekeringsfonds of de Nationale Hulpkas voor Sociale Verzekering der Zelfstandigen is het orgaan dat het geld int. Het Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen is het overkoepelend orgaan. Overheidspersoneel Mensen die werken in overheidsdiensten hebben een eigen regeling voor de sociale zekerheid. Het systeem is gelijklopend aan dat van werknemers. Storten van bijdragen door: Int de bijdragen Verdeelt de bijdragen over de verschillende rijksdiensten Rijksdiensten: verdelen en beslissen Uitbetalingskassen: betalen uit Sociale gerechtigden ZELFSTANDIGEN OVERHEID Sociaal Verzekeringsfonds of Nationale Hulpkas voor Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen RSVZ Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen Rijksinstituut voor Ziekte- & Invaliditeitsverzekering RIZIV Ziekenfondsen of Hulpkas Zieken Invaliden Rijksdienst voor Pensioenen RVP Gepensioneerden Rijksinstituut voor de Sociale Verzekeringen der Zelfstandigen RSVZ Sociale Verzekeringsfondsen of Nationale Hulpkas Ouders met kinderen 6 7

5 De principes van de sociale zekerheid Verzekering» Als je geld verdient, ben je verplicht bijdragen te betalen om je te verzekeren. Die bijdragen worden van je loon afgehouden. Ze geven je later recht op een uitkering of tegemoetkoming. Als je geen bijdragen betaald hebt, heb je geen recht op financiële steun.» Hoe hoger de premie, hoe groter het bedrag waarvoor je verzekerd bent. Hoe meer je verdient, hoe meer bijdragen je moet betalen. Als je later recht hebt op een vervangingsinkomen (bijvoorbeeld bij werkloosheid, pensioen, langdurige ziekte) dan zal je uitkering ook hoger zijn (met een maximumbedrag). De terugbetaling voor gezondheidszorgen is onafhankelijk van je inkomen. Tenzij je recht hebt op de verhoogde tegemoetkoming. (zie p. 12) De ziekteverzekering onder de loep 2 Stel: je bent al lang zwaar ziek. Je moet heel wat geneesmiddelen innemen en enkele maanden gebruikmaken van een rolstoel. Door je ziekte heb je al geruime tijd geen loon meer. Je hebt een heleboel kosten. Moet je die zelf betalen? De ziekteverzekering het woord zegt het zelf verzekert ons tegen kosten van ziekte. Wat betaalt de ziekteverzekering terug? De ziekteverzekering omvat twee groepen kosten: de terugbetaling van geneeskundige verzorging; uitkeringen wegens ziekte en invaliditeit. Terugbetaling van geneeskundige verzorging Solidariteit» Actieven betalen voor niet actieven. Dat betekent concreet: gezonden betalen voor zieken, werkenden betalen voor werklozen, jongeren betalen voor gepensioneerden.» Wie meer geld verdient, betaalt een hogere bijdrage aan de sociale zekerheid dan wie een lager loon heeft.» De gezinssituatie speelt een rol. Iemand met personen ten laste krijgt een hogere uitkering dan een gehuwde zonder personen ten laste of een alleenstaande.» Onze sociale zekerheid herverdeelt. Dat wil zeggen dat ze geen spaarsysteem is waarin je je bijdragen voor jezelf kunt oppotten tot je bijvoorbeeld met pensioen gaat of werkloos wordt. Die herverdeling gebeurt op basis van solidariteit tussen jong en oud, gezonden en zieken, werkenden en werklozen. remgeld ± 25 % ten laste van de patiënt terugbetaling door de ziekteverzekering ± 75 % ten laste van de ziekteverzekering deel van het loon dat wegvalt ± 40 % ten laste van de patiënt vervangingsinkomen door de ziekteverzekering ± 60 % ten laste van de ziekteverzekering De ziekteverzekering betaalt een deel van de kosten terug die jij betaalde voor geneeskundige verzorging. Dankzij dat systeem kan iedereen gebruikmaken van deskundige geneeskundige hulp. Voor een aantal verstrekkingen blijft een deel van het betaalde bedrag voor jouw rekening. Dat deel noemt men het remgeld of persoonlijk aandeel. Sommige verstrekkingen worden volledig terugbetaald: daarvoor moet je geen persoonlijk aandeel betalen. Uitkeringen wegens ziekte en invaliditeit Kun je door ziekte of ongeval niet meer werken en verlies je daardoor je loon, dan krijg je van de ziekteverzekering een vervangingsinkomen. Dat is maar een gedeelte van je oorspronkelijk loon. 8 9

6 Aansluiting bij een ziekenfonds Via hun diensten- en voordelenpakket kunnen de ziekenfondsen soepel op maatschappelijke noden inspelen. Dat pakket kun je dan ook beschouwen als een aanvulling op de verplichte verzekering. Het kan sterk verschillen van ziekenfonds tot ziekenfonds. Zes op de tien Vlamingen is aangesloten bij CM. Onder CM vallen bijvoorbeeld de jeugddienst Kazou, de vakantiedienst Intersoc, Teleblok, de uitleendiensten voor medisch materiaal (bv. krukken) en een hele reeks tegemoetkomingen. Meer info vind je op Terugbetaling van geneeskundige kosten voor werknemers Als lid van een ziekenfonds krijg je een deel van je uitgaven voor gezondheidszorg terugbetaald. Dat geldt voor werknemers, ambtenaren en werklozen, ook als ze ziek of gepensioneerd zijn. bij de dokter Als je ziek bent, ga je naar de dokter. Daar krijg je een getuigschrift voor verstrekte hulp (zie p. 22), dat je aan je ziekenfonds bezorgt. Het ziekenfonds betaalt je een deel terug van het bedrag dat je dokter aanrekende. Wie kan rekenen op de ziekteverzekering? Al wie aangesloten is bij een ziekenfonds of bij de Hulpkas kan in principe rekenen op de ziekteverzekering. Voorwaarde is wel dat je in orde bent met de reglementering 1. Wie in orde is met de ziekteverzekering krijgt (een deel van) de kosten voor ziekenhuisopname, dokter, geneesmiddelen, tandarts terugbetaald. Alleen mensen met een beroepsinkomen (werknemers, werklozen, zelfstandigen) die door een ongeval of ziekte loonverlies lijden, krijgen uitkeringen wegens ziekte of invaliditeit. Bij moederschapsrust is er sprake van een moederschapsuitkering. Bij adoptieverlof of geboorteverlof wordt er ook een uitkering toegekend. Overheidspersoneel met een vast statuut heeft een eigen regeling arbeidsongeschiktheid. De werkgever (= de overheid) betaalt de wedde voor een bepaalde periode verder uit. De uitvoering van de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen wordt toevertrouwd aan de NMBS, de Hulpkas (een officiële instantie) en aan de vijf landsbonden van ziekenfondsen: de Christelijke, Socialistische, Onafhankelijke, Neutrale en Liberale Mutualiteit. Zodra je een eigen inkomen hebt, ben je wettelijk verplicht om aan te sluiten bij een ziekenfonds 2 of bij de Hulpkas. Je kiest vrij je eigen ziekenfonds. 1 Dat betekent dat je bijdragen aan de sociale zekerheid betaald moeten zijn, zowel door jou als door je werkgever, en dat de eventuele extra bijdrage voor het verplicht reservefonds aan het ziekenfonds betaald is. Als de ouder bij wie je ten laste staat lid is van CM, dan ben jij dat ook. Op het ogenblik dat je een eigen inkomen verwerft (of 25 jaar wordt), moet je in eigen naam aansluiten. Als je voordien persoon ten laste was bij een andere mutualiteit, dan kun je van zodra je werkt kiezen voor CM. Inschrijven kan door eens langs te komen in het CM-kantoor in je buurt of via Je moet dan een aantal papieren invullen en er eentje laten invullen door je werkgever. Daarna krijg je een bevestiging van aansluiting en je gepersonaliseerde gele klevers. Als je in je omgeving kijkt, zie je heel wat mensen zonder eigen inkomen: huisvrouwen, kinderen... In de ziekteverzekering kunnen zij aansluiten als persoon ten laste : daardoor kunnen ze rechten (op gezondheidszorg) openen ten laste van een gezinslid dat eigen rechten heeft. Om persoon ten laste te zijn, moet je aan verschillende voorwaarden voldoen:» Er moet een band zijn met de gerechtigde (echtgenoot, kind, ouder ).» Je mag geen persoonlijke rechten kunnen openen (bv. door afhoudingen op het loon).» Als je toch een inkomen hebt, maar je kunt geen persoonlijk recht openen (bv. omdat je slechts een beperkt inkomen hebt) mag je per kwartaal niet meer dan 2 326,00 euro (1 januari 2015) verdienen. 3 Om voor terugbetaling in aanmerking te komen, moeten de medische verstrekkingen erkend zijn. Alle erkende verstrekkingen zijn samengebracht in een lijst: de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Elke prestatie heeft een codenummer (bv = raadpleging in de spreekkamer van de geaccrediteerde, erkende huisarts). Dat codenummer is heel belangrijk, want het bepaalt de terugbetaling. Wat je van je ziekenfonds terugkrijgt, hangt niet af van het bedrag dat je bij je dokter betaald hebt, maar wel van de aard van de prestatie die hij geleverd heeft. GEWONE VERSTREKKINGEN» Bezoeken en raadplegingen van dokters en specialisten» Verzorging door verpleegkundigen SPECIALISTISCHE VERSTREKKINGEN 3 De inkomensbeperking geldt niet voor kinderen ten laste, je moet je dus 10 2 De termen ziekenfonds en mutualiteit betekenen hetzelfde. 11 geen zorgen maken over je vakantiejob. Lidmaatschap Personen ten laste Erkende verstrekkingen» Kinesitherapie» Kleine technische verstrekkingen» Preventieve en conserverende tandverzorging, met onder bepaalde voorwaarden ook tandprothesen» Radiologie» Chirurgie» Anesthesie» Klinische biologie

7 Hoeveel betaal je? Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden over terugbetalingstarieven. Artsen die die akkoorden aanvaarden, noemt men geconventioneerde artsen. Ze verbinden zich ertoe de overeengekomen tarieven (officiële tarieven) te eerbiedigen. Artsen die de akkoorden niet aanvaard hebben, noemt men niet geconventioneerde artsen. Zij mogen bovenop de officiële tarieven ereloonsupplementen aanrekenen. Ook met de tandartsen is er een akkoord over de tarieven. Welke artsen geconventioneerd zijn en welke niet, kun je vragen in je CM-kantoor of zelf opzoeken op Twee systemen» De inkomens MAF: elk gezin dat in de loop van het jaar voor medische verzorging meer moet betalen dan een bepaald plafond, krijgt de remgelden die daarna nog aangerekend worden volledig terugbetaald. Dat plafond verschilt naargelang het netto belastbaar inkomen. Hoe lager het inkomen, hoe lager het plafond.» De sociale MAF: voor personen die verhoogde tegemoetkoming genieten geldt in principe deze bijkomende bescherming. Aan het gezin van de personen met verhoogde tegemoetkoming betaalt CM al het remgeld terug dat per kalenderjaar het plafond van 450 euro overschrijdt. GEWONE VERSTREKKINGEN SPECIALISTISCHE VERSTREKKINGEN AANDEEL ZIEKENFONDS ± 75 % terugbetaling van de overeengekomen tarieven 100 % vergoeding van de overeengekomen tarieven, voor verstrekkingen van een specialist voor een in het ziekenhuis opgenomen patiënt AANDEEL PATIENT ± 25 % (of meer, als de tarieven niet worden nageleefd in geval van niet geconventioneerde artsen) 16,40 euro per opname voor gehospitaliseerden zonder verhoogde tegemoetkoming Bijkomende individuele bescherming» Bovenop het gezinsrecht geldt voor kinderen tot en met 18 jaar een bijkomende bescherming. Voor die kinderen geldt een individueel plafond van 650 euro per jaar aan remgeld.» Bovenop het gezinsrecht geldt voor kinderen met verhoogde kinderbijslag ingevolge handicap een bijkomende bescherming. Voor die kinderen geldt een individueel plafond van 450 euro per jaar aan remgeld als ze sinds 2002 de verhoogde kinderbijslag genieten. geneesmiddelen Verhoogde tegemoetkoming (VT) Gezinnen waarvan het belastbaar gezinsinkomen niet hoger is dan ,47 euro (bedragen op 1 januari 2015) (verhoogd met 3 140,77 euro per persoon ten laste) kunnen genieten van een verhoogde tegemoetkoming, net als personen die een leefloon, inkomensgarantie voor ouderen of een tegemoetkoming aan gehandicapten ontvangen. Die laatste moeten niet voldoen aan de gestelde inkomensvoorwaarden. Wat zit niet in de nomenclatuur? Prestaties die niet in de nomenclatuur zijn opgenomen, worden niet terugbetaald door het ziekenfonds. Enkele voorbeelden: sommige reiskosten van de verzekerde, alternatieve geneeswijzen... Kiezen voor een vaste huisarts Als patiënt kun je aan je huisarts vragen om je globaal medisch dossier te beheren. Daardoor bevestig je de centrale rol van je huisarts voor jouw gezondheidszorg. Je huisarts houdt in opvolging van die vraag een dossier over jou bij met al je medische gegevens over onderzoeken en behandeling, ook degene die werden uitgevoerd door een specialist. Zo heeft je huisarts een zicht op je totale medische verzorging. Het bedrag dat je huisarts hiervoor per jaar aanrekent, krijg je volledig terugbetaald door je ziekenfonds. Je krijgt vanaf dan ook 30 % vermindering op het remgeld van raadplegingen in de spreekkamer van je huisarts, én van andere huisartsen die toegang hebben tot je globaal medisch dossier. Hoe een geneesmiddel afhalen? De meeste geneesmiddelen zijn enkel verkrijgbaar op voorschrift van een arts. Met dat voorschrift ga je langs bij een apotheker. Op basis van het voorschrift en je eid of isi+-kaart betaal je aan de apotheker enkel je persoonlijk aandeel. De tegemoetkoming van de ziekteverzekering wordt rechtstreeks tussen het ziekenfonds en de apotheker verrekend. Soms moet je toch het volledige bedrag aan de apotheker betalen. Dan geeft de apotheker je een bepaald attest waarmee je zelf de terugbetaling bij je ziekenfonds kunt aanvragen. Verschillende categorieën Aan ieder geneesmiddel wordt een terugbetalingscategorie toegekend. Die geeft aan in welke mate de ziekteverzekering tegemoetkomt. Dat gaat van de letter A (= volledig terugbetaald door de ziekteverzekering en dus gratis voor de patiënt) tot de letter Cx (= heel beperkte terugbetaling en dus voor een groot deel te betalen door de patiënt). Ook bestaan er geneesmiddelen die niet terugbetaald worden door de ziekteverzekering en die dus volledig door de patiënt betaald moeten worden. Goedkopere geneesmiddelen Belangrijk om te weten is dat de terugbetaling gebeurt volgens het principe van de referentieterugbetaling. Als er voor een geneesmiddel evenwaardige en goedkopere alternatieven bestaan, dan wordt de terugbetaling berekend op dat goedkoper alternatief. Als patiënt betaal je het verschil dus uit eigen zak. Zo is het mogelijk dat je voor een geneesmiddel categorie A (= gratis voor de patiënt) toch een opleg moet betalen. Dit omdat er een goedkoper alternatief voorhanden is. Op de CM-website kun je nakijken of er goedkopere alternatieven bestaan voor een bepaald geneesmiddel. Dat zijn de zogenaamde generieke of kopiegeneesmiddelen. Als je arts een bepaald geneesmiddel voorschrijft, niet op merknaam maar op de actieve stof van het geneesmiddel, is een apotheker verplicht om te zoeken naar een zo voordelig mogelijke verpakking. Maximumfactuur De maximumfactuur (MAF) is een beschermingsmaatregel tegen kosten voor geneeskundige verstrekkingen. Voor elk gezin wordt het jaarlijks totaal aan uitgaven voor geneeskundige verstrekkingen geplafonneerd in verhouding tot hun inkomen. Eens het totaal aan remgelden voor geneeskundige verstrekkingen een bepaald grensbedrag (in functie van het inkomen) bereikt, is een volledige terugbetaling gegarandeerd voor de betrokken gezinsleden. Voorafgaande goedkeuring Los van de terugbetalingscategorie, zijn bepaalde geneesmiddelen enkel vergoedbaar als je hiervoor een voorafgaande goedkeuring hebt gekregen van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds. Je arts weet over welke geneesmiddelen het gaat en vult voor jou een aanvraagformulier in. Magistrale bereidingen Ten slotte zijn er ook bepaalde geneesmiddelen die de apotheker zelf bereidt, op basis van een samenstelling die de arts bepaalt. Men noemt dit magistrale bereidingen. Je persoonlijk aandeel is afhankelijk van de samenstelling van de bereiding

8 naar het ziekenhuis Waar kom je terecht? De keuze van het ziekenhuis maak je in principe zelf. Sommige dokters zijn evenwel verbonden aan een ziekenhuis, waardoor de keuze van je dokter je keuze van ziekenhuis bepaalt. Ook als je bij een spoedgeval door een ziekenwagen wordt opgehaald, kun je niet altijd kiezen. Wel kun je achteraf vragen om naar een ander ziekenhuis overgebracht te worden. Voor je een ziekenhuis kiest, ga je het best eerst na welke kamer- en ereloonsupplementen je moet betalen. Op kun je de ziekenhuistarieven vergelijken. Kamer Ook het type kamer kun je vrij kiezen. Je hebt drie mogelijkheden:» meerpersoonskamer» tweepersoonskamer» eenpersoonskamer Het type kamer beïnvloedt de rekening die je achteraf gepresenteerd krijgt. De tegemoetkoming door het ziekenfonds blijft dezelfde voor de drie kamertypes. Enkel voor een eenpersoonskamer mag het ziekenhuis kamersupplementen vragen en kunnen alle artsen ereloonsupplementen aanrekenen. Deze worden niet terugbetaald door je ziekenfonds. Hoeveel betaal je? Bij een ziekenhuisopname komen vier soorten kosten kijken:» ligdag» geneesmiddelen» medische verzorging» varia 1 Ligdag Bij de berekening van de kosten voor het bezetten van een bed wordt rekening gehouden met:» het aantal dagen: JE AANDEEL IN DE KOSTEN (in euro)* 1ste dag vanaf de 2de dag rechthebbenden 42,58 15,31 kinderen ten laste 32,50 5,44 KOSTEN LIGDAG Gewoon verzekerden MEERPERSOONSKAMER TWEEPERSOONSKAMER EENPERSOONSKAMER Je aandeel in de kosten is 15,31 euro per dag. De eerste dag betaal je 27,27 euro extra. Je betaalt geen kamersupplement. Je aandeel in de kosten is 15,31 euro per dag. De eerste dag betaal je 27,27 euro extra. Je betaalt geen kamersupplement. Je aandeel in de kosten is 15,31 euro per dag. De eerste dag betaal je 27,27 euro extra. Je betaalt een kamersupplement. gerechtigden met verhoogde tegemoetkoming en hun personen ten laste 5,44 5,44» het soort kamer: (zie tabel pagina 15)» meerpersoonskamer;» tweepersoonskamer;» eenpersoonskamer: zelfde kosten als voor een twee- en meerpersoonskamer + kamersupplement *bedragen geldig sinds 1 januari Geneesmiddelen Voor terugbetaalbare geneesmiddelen wordt automatisch een remgeld van 0,62 euro per dag aangerekend, onafhankelijk van hoeveel geneesmiddelen je verbruikt. De rest van de kosten voor de terugbetaalbare geneesmiddelen wordt rechtstreeks door je ziekenfonds aan het ziekenhuis betaald. Voor niet terugbetaalbare geneesmiddelen (categorie D) betaal je enkel datgene wat je verbruikt. 3 Medische verzorging In het ziekenhuis krijg je te maken met artsen, paramedici en andere verzorgers. De verstrekkingen van artsen moeten betaald worden. Informatie daarover vind je in het deeltje Terugbetaling geneeskundige verzorging. Ook geconventioneerde artsen mogen soms hun honorarium vrij bepalen en bovenop de officiële tarieven honorariumsupplementen aanrekenen. Dat is enkel het geval als je een eenpersoonskamer vraagt en krijgt zonder dat dat om medische redenen noodzakelijk is. In dat geval kunnen de honorariumsupplementen oplopen tot 100 % en meer. Het ziekenfonds betaalt je terug op basis van de officiële tarieven. De rest is voor eigen rekening, ook de kostprijs van de kamer- en honorariumsupplementen. Wie geen recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming betaalt per opname 16,40 euro forfaitair remgeld voor de technische verstrekkingen. Wie recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming hoeft dat bedrag niet te betalen. 4 Varia Internet, telefoon, koelkast, televisie... zijn voor jouw rekening. Je betaalt wat je verbruikt. Er is geen tegemoetkoming door het ziekenfonds. De prijzen van deze producten moeten wel beschikbaar zijn voor de patiënt, zowel in het ziekenhuis als op hun website. KOSTEN VOOR GENEES- MIDDELEN KOSTEN VOOR MEDISCHE VERZORGING VARIA Verzekerden met verhoogde tegemoetkoming Terugbetaalbare Niet-terugbetaalbare (gewone pijnstillers, slaapmiddelen ) Verstrekkingen van geneesheren Je aandeel in de kosten is 5,44 euro per dag. Je betaalt geen kamersupplement. Je aandeel in de kosten is 5,44 euro per dag. Je betaalt geen kamersupplement. Je aandeel in de kosten is 5,44 euro per dag. Je betaalt een kamersupplement. Je aandeel is 0,62 euro per dag. In een psychiatrisch ziekenhuis is dit 0,80 euro per dag. Je betaalt de volledige prijs van de geneesmiddelen die je verbruikt. In een psychiatrisch ziekenhuis zijn die kosten al opgenomen in het bedrag van 0,80 euro per dag. Je betaalt het wettelijk voorzien persoonlijk aandeel. Vaak is er echter geen persoonlijk aandeel. Men kan geen honorariumsupplementen aanrekenen. Je betaalt het wettelijk voorzien persoonlijk aandeel. Vaak is er echter geen persoonlijk aandeel. Men kan geen honorariumsupplementen aanrekenen. Je betaalt het wettelijk voorzien persoonlijk aandeel. Vaak is er echter geen persoonlijk aandeel. Men rekent je hoogstwaarschijnlijk ook honorariumsupplementen aan (tot 100 % en meer). Je betaalt de volledige prijs van de producten die je verbruikt en de diensten die je worden verleend (internet, telefoon, televisie, kapper ). Je kunt vooraf informatie vragen over de kosten. * bedragen geldig sinds 1 januari De bedragen zijn geldig vanaf de tweede dag

9 Uitkering wegens ziekte en invaliditeit voor werknemers AANGIFTETERMIJN VOOR ARBEIDSONGESCHIKTHEID Werksituatie Tijd Bedienden 28 dagen vanaf begindatum Arbeiders Werklozen en andere personen die niet (meer) werken bij aanvang van de arbeidsongeschiktheid (bv. interimarissen van wie het contract afloopt) 14 dagen vanaf begindatum 48 uur na begindatum Ben je als werknemer wegens ziekte of ongeval niet meer in staat om te werken, dan kun je een beroep doen op een vervangingsinkomen van het ziekenfonds. Vastbenoemd overheidspersoneel heeft op dat vlak een apart statuut, dat niet onder de ziekteverzekering valt. Is de arbeidsongeschiktheid te wijten aan een arbeidsongeval of een beroepsziekte, dan val je onder een speciale reglementering. Daarop wordt in deze brochure niet verder ingegaan. Onthaalouders die kinderopvang doen voor een overkoepelende organisatie zoals Kind & Gezin of een OCMW Na ontslag uit het ziekenhuis Bij het hervallen na werkhervatting Hoeveel bedraagt je uitkering? 48 uur na begindatum 48 uur na datum ontslag uit het ziekenhuis 48 uur na begindatum Terugbetaling van geneeskundige kosten voor zelfstandigen Zelfstandigen hebben een eigen sociaal zekerheidsstelsel. Ze betalen bijdragen aan een sociaal verzekeringsfonds en hebben daardoor recht op dezelfde terugbetaling van ziektekosten als werknemers. De hoogte van de bijdrage die aan het sociaal verzekeringsfonds betaald moet worden, wordt bepaald door de hoogte van de inkomsten van de zelfstandige. Wat moet je doen bij ziekte? Breng onmiddellijk je werkgever op de hoogte. Dat doe je met een attest van de dokter. Ben je werkloos, dan vermeld je de Z van ziekte op je werkloosheidsattest. Ook je ziekenfonds moet op de hoogte gebracht worden. Dat doe je met een officieel formulier Aangifte van arbeidsongeschiktheid. Laat dat formulier invullen door je dokter en kleef er een gele klever (CM) op. De aangifte van arbeidsongeschiktheid mag je enkel met de post opsturen (zie p. 24). Bij laattijdige aangifte worden de uitkeringen waar je recht op hebt vanaf het begin van je arbeidsongeschiktheid tot en met de datum van aangifte met 10 % verminderd. Pas vanaf de dag na de aangiftedatum krijg je volledige uitkeringen. Na aangifte bij het ziekenfonds krijg je een aantal formulieren teruggestuurd.» Een document dat bevestigt dat je als arbeidsongeschikt erkend bent.» Je ontvangt ook een inlichtingenblad Uitkeringen. Dat is een vragenlijst die je moet invullen. Ook je werkgever ontvangt een inlichtingenblad dat hij moet invullen of mailen. Ben je werkloos, dan moet je werkloosheidskas (vakbond of Hulpkas) een inlichtingenblad mailen.» Ten slotte is er nog het Bewijs van werkhervatting. Bij het einde van je arbeidsongeschiktheid moet je dat binnen de acht dagen terugsturen naar je ziekenfonds. Onder bepaalde voorwaarden (minimumperiode in dienst bij dezelfde werkgever) hebben arbeiders en bedienden recht op een gewaarborgd loon. Gedurende een bepaalde periode krijgen ze hun wedde verder uitbetaald door de werkgever. ARBEIDERS UITKERING WERKGEVER 1ste week 2de week 3de + 4de week 100 % van het loon. 85,88 % van het loon 25,88 % van het loon vanaf 31ste dag UITKERING ZIEKENFONDS 60 % van het loon 60 % van het loon BEDIENDEN UITKERING WERKGEVER 1ste week 2de week 3de + 4de week 100 % van het loon 100 % van het loon 100 % van het loon vanaf 31ste dag UITKERING ZIEKENFONDS 60 % van het loon na 1 jaar Gezinshoofd: 65 % Alleenwonend: 55 % Samenwonend: 40 % na 1 jaar Gezinshoofd: 65 % Alleenwonend: 55 % Samenwonend: 40 % 16 17

10 Primaire arbeidsongeschiktheid Het eerste jaar dat men uitkeringen voor ziekte en invaliditeit krijgt, heet primaire arbeidsongeschiktheid. De uitkering begint te lopen na de periode van gewaarborgd loon. Tijdens de primaire arbeidsongeschiktheid bedraagt de uitkering 60 %. Wel is er een maximum van 78,96 euro euro per dag. Tijdens de primaire arbeidsongeschiktheid gaat de adviserend geneesheer na of de zieke inderdaad arbeidsongeschikt is. Hij doet dat op basis van de aangifte en regelmatige controles. Bedragen geldig sinds 1 september 2013 Invaliditeit Vanaf het tweede jaar arbeidsongeschiktheid spreekt men van invaliditeit. In die periode wordt er een onderscheid gemaakt tussen personen met en personen zonder gezinslast (zie schema). Bij invaliditeit zijn er minimum- en maximumbedragen van toepassing. Moederschapsbescherming Onder moederschapsbescherming verstaan we enerzijds de werkverwijdering van zwangere vrouwen als de arbeidssituatie gevaren met zich meebrengt voor foetus en/ of moeder. De uitkering voor die soort moederschapsbescherming bedraagt 78,24 % van het begrensde brutoloon. Anderzijds valt ook het borstvoedingsverlof onder moederschapsbescherming. Dat is maximaal vijf maanden vanaf de dag van de bevalling. De uitkering voor die soort moederschapsbescherming bedraagt 60 % van het begrensde brutoloon. Moederschapsrust Werkneemsters hebben recht op moederschapsrust van 15 weken. Daarvan kunnen er 6 weken voor en 9 weken (minimaal verplicht) na de bevalling genomen worden. Van de 6 weken ervóór moet er 1 week verplicht op voorhand genomen worden. Wordt die niet genomen, dan valt die week (of een gedeelte ervan) weg. Na de bevalling kunnen maximaal 14 weken genomen worden. Tijdens die rust krijgt de werkneemster een moederschapsuitkering. Om daarvan te genieten, moet je als toekomstige mama bij het ziekenfonds een attest indienen dat ingevuld is door een dokter met vermelding van de vermoedelijke bevallingsdatum en de datum vanaf wanneer je prenatale rust neemt. Na de bevalling bezorg je het geboorteattest dat uitgereikt werd door de gemeente zo vlug mogelijk aan je ziekenfonds. Voor meerlingen wordt die periode verlengd met 2 weken voorbevallingsrust die overdraagbaar zijn naar de nabevallingsrust en 2 facultatieve weken nabevallingsrust (= maximaal 19 weken in totaal). Als je de volledige 6 weken voor de bevalling volledig arbeidsongeschikt erkend wordt wegens ziekte, heb je recht op 1 week extra moederschapsrust. De uitkering voor die extra week is dezelfde als die voor de periode vanaf de 31ste dag (zie tabel). Uitkering wegens ziekte en invaliditeit voor zelfstandigen en meewerkende echtgeno(o)t(e) Wat moet je doen bij arbeidsongeschiktheid? Ben je zelfstandige en word je arbeidsongeschikt, dan moet je je ziekenfonds verwittigen. Je hebt daarvoor 28 dagen tijd na aanvang van je ongeschiktheid. De aangifte van arbeidsongeschiktheid gebeurt op dezelfde manier als bij werknemers. Bij laattijdige aangifte worden de uitkeringen waar je recht op hebt vanaf het begin van je arbeidsongeschiktheid tot en met de datum van aangifte met 10 % verminderd. Pas vanaf de dag na de aangiftedatum krijg je volledige uitkeringen. Hoeveel bedraagt je uitkering? PRIMAIRE ARBEIDSONGESCHIKTHEID Van de 2de maand tot het einde van de 12de maand INVALIDITEIT ZONDER STOPZETTING BEDRIJF 1 jaar - INVALIDITEIT MET STOPZETTING BEDRIJF 1 jaar - SAMENWONEND 33,13 euro per dag 33,13 euro per dag 37,05 euro per dag ALLEENSTAAND 40,81 euro per dag 40,81 euro per dag 43,21 euro per dag MET GEZINSLAST 53,99 euro per dag 53,99 euro per dag 53,99 euro per dag Periode van primaire niet-vergoedbare arbeidsongeschiktheid Als zelfstandige ontvang je de eerste maand van je arbeidsongeschiktheid geen uitkering. Die maand noemt men het tijdvak van primaire niet-vergoedbare ongeschiktheid. Periode van primaire vergoedbare arbeidsongeschiktheid Bedragen op 1 september 2013 De elf volgende maanden ontvang je als zelfstandige een uitkering volgens je gezinstoestand: samenwonende, alleenstaande, met gezinslast (zie tabel hierboven). Invaliditeit PERIODE EERSTE 30 DAGEN 31ste DAG TOT EINDE WERKNEEMSTERS met arbeidscontract GECONTROLEERDE WERKLOZEN WERKNEEMSTERS in arbeidsongeschiktheid en zonder arbeidscontract 82 % van het brutoloon (1) 75 % van het begrensd brutoloon 60 % van het begrensd brutoloon Aanvullende uitkering 19,5 % van het begrensd brutoloon Zelfde percentage als hierboven op basis van het loon vastgesteld voor de periode van arbeidsongeschiktheid (2) 60 % van het begrensd brutoloon Aanvullende uitkering 15 % van het begrensd brutoloon Zelfde percentage als hierboven op basis van het loon vastgesteld voor de periode van arbeidsongeschiktheid (2) TIJDENS WERKVERWIJDERING 78,24 % van het begrensd brutoloon (1) Als het arbeidscontract niet meer bestaat op het moment van invaliditeit bedraagt de uitkering 79,5 % i.p.v. 82 %. (2) De uitkering mag nooit minder bedragen dan de uitkering arbeidsongeschiktheid waarop de betrokkene recht had. n.v.t. n.v.t. TIJDENS BORSTVOEDINGSVERLOF 60 % van het begrensd brutoloon n.v.t. n.v.t. Na het eerste jaar arbeidsongeschiktheid begint de periode van invaliditeit. De uitkering verschilt naargelang het bedrijf al dan niet werd stopgezet. Ook het onderscheid tussen personen met gezinslast, samenwonenden en alleenstaanden blijft van toepassing. Moederschapsuitkering Vrouwelijke zelfstandigen hebben de mogelijkheid om 8 weken moederschapsrust (bij een meerling 9 weken) te nemen. Sinds 1 januari 2009 is het opnemen van de moederschapsrust versoepeld en bestaat er een verplichte rustperiode en een facultatieve rustperiode. De verplichte rust bestaat uit 3 weken waarvan 1 week voor de geboorte en 2 weken na de bevalling opgenomen moeten worden. De resterende 5 weken (6 bij de geboorte van een meerling) kan de moeder voortaan opnemen in periodes van 7 kalenderdagen en dat vanaf de 3de week vóór de bevalling tot 23 weken erna. De uitkering bedraagt 440,50 euro per week. Dat bedrag wordt verminderd met 11,11 % bedrijfsvoorheffing. Het formulier om een uitkering voor moederschapsrust aan te vragen, is te verkrijgen in het CM-kantoor en te downloaden via

11 Elektronische identiteitskaart (eid) en isi+-kaart Sinds 1 januari 2014 moet je in de apotheek, het ziekenhuis en bij bepaalde zorgverleners je elektronische identiteitskaart (eid), een Kids-ID of een Belgische eid voor buitenlanders voorleggen. Aan de hand van je rijksregisternummer dat op deze identiteitsbewijzen staat, krijgt de apotheker, het ziekenhuis of de zorgverlener toegang tot MyCarenet. Dit is een beveiligd netwerk om je ziekenfondsgegevens online te raadplegen. Isi+-kaart Kinderen en personen die onderworpen zijn aan de Belgische sociale zekerheid, maar geen geldig identiteitsbewijs kunnen krijgen (bv. sommige grensarbeiders), zullen van het ziekenfonds een isi+-kaart ontvangen. Ook op deze kaart staat het rijksregisternummer, zodat de zorgverlener toegang krijgt tot je gegevens. Wat staat er op je eid of isi+-kaart? 1. Gegevens die zichtbaar afgedrukt zijn en bovendien ingebracht zijn in het geheugen van de kaart zoals naam, voornaam, geboortedatum, geslacht, identificatienummer bij de sociale zekerheid, kaartnummer, aanmaakdatum van de kaart; 2. Niet-zichtbare gegevens die elektronisch beveiligd zijn: het nummer van je ziekenfonds, je inschrijvingsnummer bij dat ziekenfonds, begin en einddatum van je recht op gezondheidszorg, het al dan niet recht hebben op de sociale maximumfactuur en de derdebetalersregeling. In de toekomst kunnen ook gegevens voor andere sectoren van de sociale zekerheid op de kaart gezet worden. Waar moet je je eid of isi+-kaart tonen? 3 De formulierenwinkel van de ziekteverzekering Gele klever Je ziekenfonds bezorgt je klevers met alle gegevens die het ziekenfonds nodig heeft om verrichtingen te kunnen doen. Je moet altijd je eigen gele klever plakken. Die klever plak je op alle formulieren bestemd voor je ziekenfonds:» getuigschrift voor verstrekte hulp» getuigschrift voor arbeidsongeschiktheid» allerlei attesten Personen ten laste Als je papa of mama wordt, dan krijg je van je ziekenfonds aparte klevers voor je kind. Op het getuigschrift voor verstrekte hulp aan je kind en op het geneesmiddelenvoorschrift voor je kind plak je dus de persoonlijke klevers van je kind. Wat staat er op je gele klever? Bij de apotheker Overhandig je kaart aan de apotheker. Als je geneesmiddelen haalt voor iemand anders, dan moet je zijn kaart gebruiken. Je betaalt dan enkel het persoonlijk aandeel in de kostprijs. Het gedeelte dat de ziekteverzekering ten laste neemt, wordt rechtstreeks geregeld tussen het ziekenfonds en de apotheker. In het ziekenhuis of de polikliniek Overhandig de kaart van de persoon die er verzorgd wordt. Bij andere zorgverleners zoals artsen, tandartsen, kinesitherapeuten, orthopedisten, thuisverplegers... Nog niet alle zorgverleners beschikken al over de elektronische apparatuur en sleutel die nodig is om je kaart te lezen. Zolang moet je verder de gele klevers van je ziekenfonds gebruiken. Bij het ziekenfonds In het CM-kantoor kan men je kaart en die van je personen ten laste bij elke verrichting vragen. Sociale zekerheid De instellingen van de sociale zekerheid kunnen je kaart bij elk contact opvragen, voorbeeld de werkloosheidskas, de sociale verzekeringskas, het OCMW. Bij de werkgever Je werkgever kan je kaart opvragen om zijn verplichtingen in de sociale zekerheid uit te voeren. Ook sociale inspectiediensten of de arbeids-geneeskundige dienst hebben het recht om je kaart op te vragen. 1 XX 999 JAN JANSSEN DORPSTRAAT WONEGEM XXX/XXX INSZ Naam van het ziekenfonds waarbij je aangesloten bent; 2. Nummer van het ziekenfonds waarbij je aangesloten bent; 3. Naam en adres van de gerechtigde of rechthebbende; 4. Code: stelsel waaronder je valt en de rechten die daaraan verbonden zijn; 5. Rijksregisternummer van de gerechtigde of rechthebbende (inschrijvingsnummer). JANSSENS ELS

12 Geneesmiddelen voorschrift Als je naar de dokter gaat, schrijft hij je vaak geneesmiddelen voor. Dat gebeurt met een voorschrift, waarmee je naar de apotheker gaat. Wat staat er op het voorschrift 1. Naam van de dokter + barcode voor identificatie van de dokter; 2. Naam van de patiënt; 3. Voorgeschreven geneesmiddelen; 4. Stempel met adres van de dokter; 5. Datum en handtekening dokter. Getuigschrift voor verstrekte hulp Na een raadpleging bij de dokter, tandarts, specialist, kinesitherapeut... krijg je een getuigschrift voor verstrekte hulp. De dokter vraagt voor zijn werk een bepaald bedrag. De meeste dokters houden zich aan de afgesproken tarieven. Je controleert best of je arts geconventioneerd is en dus de officiële tarieven aanrekent en geen honorariumsupplementen vraagt. Dit kun je gemakkelijk opzoeken via onze website. Met het getuigschrift voor verstrekte hulp krijg je van de ziekteverzekering een bepaald bedrag terugbetaald. Het getuigschrift is een bewijs dat je verzorgd werd. Het ontvangstbewijs onderaan is het bewijs dat je betaald hebt. Wat staat er op het getuigschrift? 1. Plaats voor gele klever; 2. Naam en voornaam van de patiënt, het codenummer van de verstrekking(en), datum van verstrekking; 3. Naam en adres van de dokter, erkenningsnummer en handtekening; 4. Ontvangstbewijs. Dat strookje is het bewijs dat je de dokter betaald hebt. De dokter noteert daarop het verschuldigde bedrag. Het strookje is erg belangrijk in geval van klachten. Vraag het daarom altijd en kijk na of het gedateerd en ondertekend is en of het bedrag overeenstemt met wat je betaald hebt. Betalingsoverzicht Voor terugbetaling van je doktersrekeningen steek je de getuigschriften voor verstrekte hulp (voorzien van een gele klever) in een envelop in een van de CM-brievenbussen. De terugbetaling gebeurt rechtstreeks op je rekeningnummer. Je kunt van CM een betalingsoverzicht krijgen, op papier of via . Zo weet je precies hoeveel je terugbetaald krijgt. Via mijn dossier op kun je een overzicht van je terugbetalingen opvolgen in je persoonlijk dossier. Via dat persoonlijk dossier kun je ook andere ziekenfondszaken regelen zoals gele klevers aanvragen of documenten downloaden. Wat staat er op het betalingsoverzicht? 1. Naam van de bediende die de uitbetaling deed; 2. Identificatiegegevens van de gerechtigde; 3. Naam van de dokter en nomenclatuurnummer van de prestatie; 4. Bedrag door het ziekenfonds terugbetaald, als tussenkomst in de dokterskosten; 5. Het bedrag dat je dokter mag aanrekenen als hij tot de geconventioneerde artsen behoort (zie p. 12); 6. Het remgeld dat je officieel betaalt; 7. Het bedrag van het remgeld en supplement dat je uiteindelijk betaalt.

13 Getuigschrift van arbeidsongeschiktheid Als je door ziekte niet kunt gaan werken, ben je voor de ziekteverzekering arbeidsongeschikt. Daarvoor heb je een bewijs nodig. Dat kan enkel door een dokter afgeleverd worden. Als je arbeidsongeschikt wordt verklaard, moet je dat binnen de gestelde termijn aan je ziekenfonds melden. Dat doe je met een speciaal aangifteformulier, ook wel het formulier Vertrouwelijk genoemd, dat je ook kunt downloaden via GETUIGSCHRIFT VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID Wat staat er op het aangifteformulier? Het bovenste deel is meestal vooraf ingevuld. Je kunt ook een gele klever gebruiken. 1. De adviserend geneesheer van het ziekenfonds gaat na of je echt niet in staat bent om te werken. Je gaat daarvoor langs in zijn praktijk. Als je je niet kunt verplaatsen komt de adviserend geneesheer bij je thuis langs; 2. Gedeelte dat door jouw dokter wordt ingevuld; 3. Gedeelte voor de administratie; 4. Gele klever. In te vullen door de gerechtigde In te vullen door de behandelend geneesheer Vak bestemd voor de adviserend geneesheer Arbeider - Bediende - Mijnwerker (3) Man - vrouw (3) INSCHR. NR. GEBOORTEDATUM: MAATSCH. * Vul onderstaande gegevens in of kleef uw gele klever Naam en voornaam: Hoofdverblijfplaats (*) (1): Adres waar de gerechtigde zich ter beschikking van de controle houdt (1): Als u volledig werkloos bent, opgegeven vanaf welke datum: - - De ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verklaart verzorging te verlenen aan: en hem (haar) arbeidsongeschikt te hebben bevonden vanaf: wegens ( symptomen en eventueel diagnose) (2): De betrokkene is in staat - is niet in staat (3) zich te verplaatsen. De betrokkene is ter verpleging opgenomen (3) in sedert Reden en vermoedelijke duur van de opneming Indien de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van de zwangerschap, de vermoedelijke bevallingsdatum vermelden Mijn collega, adviserend geneesheer, gelieve mij zijn beslissing omtrent bovengenoemde zieke mee te delen, ingeval hij niet akkoord mocht gaan. JA - NEEN (3) Identificatie van de geneesheer (4) Te (datum) Handtekening van de behandelend geneesheer AANVANG ARBEIDSONGESCHIKTHEID ONTVANGSTDATUM OPROEPINGSTERMIJN UUR PLAATS BIJZONDERHEDEN DIVERSE JAARLIJKS VOLGNR. of DOSSIER NR. Bezoek aan huis door: adv. geneesheer - geneesch.-insp. - verpleegster (3) Toepassing van art ,2,3 en 134 ( gec. Wet van 14 juli 1994) (3) Datum en handtekening van de adviserend geneesheer (1) De gerechtigde moet aan de adviserend geneesheer elke wijziging met betrekking tot zijn verblijfplaats meedelen. (2) De oorzaak van de arbeidsongeschiktheid opgeven door o.m. te vermelden of het gaat om een ongeval of traumatisme en voldoende gegevens meedelen om de adviserend geneesheer in staat te stellen de waarschijnlijke duur van de arbeidsongeschiktheid te bepalen. (3) Het onnodige schrappen. (4) Inschrijvingsnummer toegekend door het RIZIV. UITK-31101N-01/01/2006 CM, de juiste keuze Aansluiten bij een ziekenfonds, een must In België genieten we een stevig uitgebouwde ziekteverzekering. Die is zelfs verplicht: iedereen die een inkomen heeft, geeft automatisch een deel van zijn loon af aan de ziekteverzekering. Dankzij die bijdrage krijg je recht op de terugbetaling van bezoeken aan de huisarts, tandarts of specialist, terugbetaling van medicijnen en kosten bij een ziekenhuisopname Maar daar blijft het niet bij. Als je werkonbekwaam wordt door ziekte of ongeval kun je dankzij de ziekteverzekering rekenen op een uitkering. De terugbetalingen van ziektekosten en de uitbetalingen van uitkeringen gebeuren door de ziekenfondsen. Daarom ben je verplicht om aan te sluiten bij een ziekenfonds. Zolang je ten laste staat bij je ouders en nog geen 25 jaar bent, lig je wellicht niet wakker van je aansluiting bij een ziekenfonds. Ga je aan het werk of word je 25 jaar, dan moet je in eigen naam aansluiten bij een mutualiteit. Je wordt dan gerechtigde

14 CM, hét ziekenfonds waar je beter van wordt Het is belangrijk dat je kiest voor een ziekenfonds dat niet alleen snel en correct betaalt, maar waar je ook terecht kunt als het nodig is. CM is het ziekenfonds dat die twee troeven perfect combineert. Je doktersbriefjes kun je om het even wanneer bezorgen via een van de vele CM-brievenbussen in je buurt. Elke dag worden de briefjes opgehaald en verwerkt. CM maakt het je dus gemakkelijk! Je hoeft geen postzegels te plakken, de terugbetalingen gebeuren snel en het bedrag wordt op je bankrekening gestort. Die basisservice blijft het allerbelangrijkste. Wil je weten wat je te doen staat als je begint te werken, ziek wordt, een ongeval hebt, gaat samenwonen of zwanger bent? Dan kun je terecht in het CM-kantoor waar de consulenten fulltime voor je klaar staan. Je kunt hen ook bereiken via telefoon of of een afspraak maken. Solidariteit en warmte zijn de waarden van CM. Dat voel je niet alleen in de service, dat zie je ook in het extra aanbod. Een greep uit de waslijst van extra diensten en voordelen op maat van jongeren en jonge gezinnen: Gezondheid» Koop je een bril of contactlenzen? Dan krijg je een terugbetaling tot 40 euro per jaar (Jonger dan 18? Dan krijg je zelfs tot 50 euro per jaar).» Koop je oordoppen op maat? Ook dan kun je rekenen op een tegemoetkoming van 30 euro per jaar.» Wie beweegt, wordt gesponsord. Als je een sport uitoefent in clubverband of in een sportcentrum of als je deelneemt aan een jog- of zweminitiatie krijg je tot 15 euro per jaar terugbetaald.» Bij aankoop van homeopathische geneesmiddelen krijg je 30 % terugbetaald.» Voor osteopathie en chiropraxie kun je rekenen op een tegemoetkoming tot 50 euro per jaar. Liever je eigen baas? Ben je van plan om een eigen zaak te beginnen? Dan ben je bij CM aan het juiste adres. Alle informatie om te starten als zelfstandige en in orde te zijn met je ziekteverzekering vind je in de brochure CM, het ziekenfonds voor zelfstandigen. Haal ze op in het CMkantoor in je buurt of stuur een mailtje naar zelfstandigen@cm.be. CM, hét ziekenfonds voor warme mensen CM kom je overal tegen in Vlaanderen. Het is het enige ziekenfonds dat zo actief is in de samenleving. Vele duizenden vrijwilligers zetten zich in voor tal van CM-initiatieven: Kazou, Teleblok, Ziekenzorg CM, Okra CM is een ziekenfonds van mensen. Wist je dat bij CM een vertegenwoordiging van de leden mee beslist over het reilen en zeilen van het ziekenfonds? Dat zorgt voor een unieke meerwaarde binnen CM. Kiezen voor CM is dus kiezen voor een eigentijds ziekenfonds dat zoveel meer is dan een koele administratie of commerciële verzekeraar. Op reis» Via Intersoc en CM kun je een leven lang voordelig op vakantie.» Dankzij de werkvakanties van Intersoc kun je werken en toch vakantie nemen. De ideale vakantiejob vind je op Je krijgt 25 euro per jaar voor vaccinaties die je nodig hebt om op reis te gaan.» Je geniet als CM-lid van een wereldwijde reisbijstand. Jonge gezinnen Is er een kindje op komst, dan verwent CM je met:» een CM-slabbetje;» een CM-babygeschenk tot 350 euro;» tegemoetkoming kraamhulp tot 240 euro;» thuisoppas zieke kinderen;» babymassage;» andere geboortevoordelen. CM-verzekeringen» CM-Hospitaalplan. Een ongeluk is gauw gebeurd. Om je in te dekken tegen hoge ziekenhuiskosten biedt CM je de mogelijkheid om aan te sluiten bij het CM-Hospitaalplan. Die verzekering betaalt het gros van je ziekenhuisfactuur terug. Aansluiten kan als jongere voor een erg lage prijs.» CM-MediKo Plan. Met het CM-MediKo Plan ben je beschermd tegen hoge medische kosten buiten het ziekenhuis. Ontdek de tegemoetkomingen en je voordelige premie. Hoe vroeger je inschrijft hoe voordeliger, je leven lang.» Meer info: Surf naar Deze lijst is een beknopt overzicht. Alle uitgebreide informatie vind je op Aansluiten bij CM! Spring gerust binnen in een CM-kantoor in je buurt of surf naar voor meer informatie. Je kunt ook de postkaart achteraan in de brochure versturen. CM stuurt je de gevraagde informatie meteen op of contacteert je als je dat wenst

15 Woordenlijst Adviserend geneesheer Geneesheer die bij een ziekenfonds in dienst is en instaat voor de geneeskundige controle op het eerste jaar arbeidsongeschiktheid, invaliditeit (zie verder: primaire arbeidsongeschiktheid) en op de geneeskundige verstrekkingen. Begrensd brutoloon Een vervangingsinkomen (zie verder) wordt toegekend in verhouding tot het brutoloon maar beperkt tot een bepaald bedrag. Boven dat begrensd brutoloon ontvangt iedereen evenveel. Betalende derde Regeling waarbij het ziekenfonds de kosten voor geneeskundige verstrekkingen rechtstreeks terugbetaalt aan het ziekenhuis of aan andere zorgverleners. De patiënt betaalt enkel het remgeld (zie verder) en eventuele supplementen, en moet dus geen geld recupereren bij zijn ziekenfonds. Brutoloon Het bedrag van het loon waarvan de werknemersbijdrage voor de sociale zekerheid (RSZ) en de belastingen nog niet afgetrokken zijn. Carensdag Voor de eerste dag arbeidsongeschiktheid krijg je geen uitkering. Op dit principe bestaan een aantal uitzonderingen. CM Christelijke Mutualiteit Farmaceutische specialiteiten Geneesmiddelen die industrieel bereid zijn. Geconventioneerde artsen Artsen die een akkoord gesloten hebben met de ziekenfondsen waarin ze formele afspraken maken over onder andere de prijzen (of tarieven) van geneeskundige verstrekkingen. Door toe te treden tot het akkoord moeten artsen zich houden aan die officiële tarieven. Generisch geneesmiddel Identiek aan een bestaand merkgeneesmiddel (of farmaceutische specialiteit, zie hoger), maar met een andere naam en verpakking. Generische geneesmiddelen zijn minstens 30 % goedkoper dan de merkgeneesmiddelen. Surf naar voor een lijst van generische geneesmiddelen. Je kunt er ook berekenen hoeveel je bespaart als je generische geneesmiddelen gebruikt. Gerechtigde Persoon die in eigen naam (op basis van zijn eigen bijdrage of statuut) recht heeft op geneeskundige verzorging en uitkeringen en een eigen lidboekje heeft. Getuigschrift voor verstrekte hulp Formulier dat de zorgverlener (arts, tandarts, kinesist... ) aan de patiënt geeft en waarop de geleverde verstrekkingen vermeld staan. Met dat formulier kan de patiënt bij het ziekenfonds voor de vermelde verstrekkingen een bepaald bedrag van de ziekteverzekering terugbetaald krijgen. Gewaarborgde gezinsbijslag Kinderbijslag voor ouders die geen recht hebben op kinderbijslag als werknemer of als zelfstandige. Gewaarborgd loon Loon dat de werkgever uitbetaalt aan een zieke werknemer gedurende de eerste periode van de ziekte. Die eerste periode is verschillend voor arbeiders, bedienden, onderwijzend personeel en ambtenaren. Honorarium Ander woord voor ereloon Hulpkas Hulpkas voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering (HKZIV), een overheidsorgaan dat naast de landsbonden van ziekenfondsen ook de ziekteverzekering mag uitvoeren. Inkomensgarantie voor ouderen Extra inkomen vanwege de staat, bedoeld als een bestaansminimum voor wie geen of een te laag pensioen heeft. Invaliditeit Vanaf het tweede jaar arbeidsongeschiktheid spreken we van invaliditeit (zie verder: primaire arbeidsongeschiktheid). Kinderbijslag Een van de takken van de sociale zekerheid, naast de ziekteverzekering, de pensioenen, de werkloosheid, de jaarlijkse vakantie, beroepsziekten en arbeidsongevallen. Kinderbijslagfonds Fonds waarbij werkgevers aangesloten zijn en dat kinderbijslag aan werknemers uitbetaalt. Kruispuntbank van de sociale zekerheid Kruispuntbank of KSZ: openbare instelling die de elektronische overdracht van informatie tussen de instellingen van de sociale zekerheid organiseert en controleert. Landsbond Vereniging van ten minste 5 ziekenfondsen die gemachtigd zijn om als verzekeringsinstellingen mee te werken aan de uitvoering van de ziekteverzekering. De Landsbond der Christelijke Mutualiteiten of LCM bestaat uit 19 regionale ziekenfondsen. Leefloon Sociale uitkering die een minimuminkomen waarborgt aan personen met weinig of geen bestaansmiddelen. Magistrale bereidingen Geneesmiddelen die de apotheker zelf bereidt. Mutualiteit ander woord voor ziekenfonds Nettoloon Loon waarvan de socialezekerheidsbijdrage en de belastingen afgetrokken zijn. Nomenclatuur Lijst van alle geneeskundige verstrekkingen die in aanmerking komen voor een terugbetaling door de verplichte ziekteverzekering. In die lijst worden de regels, de voorwaarden en de normen voor terugbetaling vastgelegd. Paramedici Zorgverleners die geen arts, tandarts of apotheker zijn (bv. verpleegkundigen, kinesisten). Persoon ten laste (PTL) Persoon die geen eigen lidboekje heeft maar ingeschreven is in het lidboekje van een gerechtigde met wie hij een bijzondere band heeft (bv. ouder, echtgenoot... ). Op die manier kan ook de persoon ten laste genieten van de verplichte ziekteverzekering. Primaire arbeidsongeschiktheid Het eerste jaar arbeidsongeschiktheid, d.w.z. het eerste jaar waarin iemand ziek is en een uitkering ontvangt van zijn ziekenfonds

16 Rechthebbende Iedereen, zowel een gerechtigde als een persoon ten laste, die recht heeft op de terugbetaling van geneeskundige verzorging en dus wettelijk verzekerd is. Remgeld Deel van het officiële tarief voor een geneeskundige prestatie dat de patiënt zelf moet betalen en dus niet wordt terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering. Ook het persoonlijk aandeel genoemd. Reservefonds Fonds dat alle ziekenfondsen moeten aanleggen als reserve die aangesproken kan worden als men tekorten in de uitgaven voor de ziekteverzekering moet aanvullen. RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering RSZ Rijksdienst voor Sociale Zekerheid. Ook de bijdrage die iemand daaraan betaalt, wordt soms zo genoemd. Sociaal verzekeringsfonds De RSVZ (of Rijksdienst voor Sociale Verzekering der Zelfstandigen) is de instantie die de bijdragen voor zelfstandigen int en herverdeelt. Naast de Hulpkas voor Sociale Verzekering voor Zelfstandigen bestaan er nog sociale verzekeringskassen zoals onder andere SVMB en Acerta... Uitkering Vervangingsinkomen bij arbeidsongeschiktheid of moederschapsrust. Vakbond Een vakbond is een vereniging van werknemers en werkzoekenden met als bedoeling de gemeenschappelijke beroepsbelangen te verdedigen en de solidariteit tussen werknemers te bevorderen. Verhoogde tegemoetkoming (VT) Verhoogde terugbetaling door de ziekteverzekering van de kosten voor geneeskundige verstrekkingen voor bepaalde mensen met een beperkt gezinsinkomen, of op basis van een uitbetaald voordeel zoals leefloon, inkomensgarantie voor ouderen, tegemoetkoming bij handicap of rentebijslag voor bejaarden. Verplicht reservefonds of financiële verantwoordelijkheid In een poging om het financieel tekort in de sociale zekerheid te beperken, hebben de landsbonden van de regering een financiële verantwoordelijkheid gekregen. De landsbonden worden met andere woorden voor een stuk zelf verantwoordelijk gesteld voor tekorten. Dat heeft als doel dat zij er zelf alle belang bij hebben om elk jaar rond te komen met hun budget. Om eventuele tekorten binnen hun budget toch te dekken werd een Bijzonder Reservefonds opgericht. Dat reservefonds wordt gespijsd door mogelijke overschotten van een bepaald jaar en een bijdrage van de leden. Elk persoon die gerechtigde is op 1 januari is bijdrageplichtig voor dat jaar. Vervangingsinkomen Bedrag dat iemand ontvangt als inkomen omdat hij geen eigen inkomsten kan verwerven (bv. bij arbeidsongeschiktheid, moederschapsrust... ). Verstuur deze postkaart of mail je gegevens naar schoolverlaters@cm.be»»»» Ja, ik wil lid worden van CM. Ik wil graag informatie ontvangen over: Starten als zelfstandige CM-diensten en -voordelen De Gids. Infobrochure voor schoolverlaters en werkende jongeren Naam: Straat en nummer: Postcode: Tel/Gsm: adres: Gemeente: CM, houder van het adressenbestand, zal de door jou verstrekte gegevens alleen gebruiken voor communicatiedoeleinden. Je kunt die gegevens inkijken en aanpassen en ook het openbaar register raaadplegen (wet van 8 december1992). Ziekenfonds Volgens de wet is elk ziekenfonds een vereniging die moet instaan voor het welzijn van haar leden. Daarbij moet er aandacht gaan naar de lichamelijke en de psychische gezondheid, maar ook naar de sociale aspecten van het leven. De rode draad doorheen de uitvoering van die opdracht is de solidariteit tussen alle leden

17 ONNODIG TE FRANKEREN CM DA Postbus Brussel CM25 BRO CM - februari 2015 VU: Martine Van de Walle, Postbus 40, 1031 Brussel Alles uit deze brochure mag vermenigvuldigd worden mits bronvermelding.