Aanmelding zij-instroom

Transcriptie

1 Aanmelding zij-instroom schoolar Naam leerling: Basisschool: Dit aanmeldingsformulier is bestemd voor: Talent in ontwikkeling

2 Van Haersmasingel (tevens hoofdvestiging): Van Haersmasingel 37, 9201 KN Drachten Postbus 112, 9200 AC Drachten Tel. (0512) Locatiedirecteur: mevrouw A. Kingma Het Drachtster Lyceum: Torenstraat 28, 9201 JW Drachten Postbus 37, 9200 AA Drachten Tel. (0512) Rector wnd.: de heer dr. D. van Weelie De Venen: De Ring 4, 9202 NW Drachten Tel. (0512) Locatiedirecteur wnd.: de heer D. Wever Surhuisterveen: Langelaan 18, 9231 EN Surhuisterveen Postbus 13, 9230 AA Surhuisterveen Tel. (0512) Locatiedirecteur: de heer R. Buiter Burgum: Schoolstraat 101, 9251 EB Burgum Postbus 35, 9250 AA Burgum Tel. (0511) Locatiedirecteur: de heer A. Haandrikman Internationale Schakel Klassen: De Weeme 1, 9201 JR Drachten Tel. (0512) Locatiedirecteur: de heer R. Gerbenzon Inzenden voor 1 april aan de locatie van uw keuze

3 FORMULIER ZIJ-INSTROOM DIT ONDERDEEL IN TE VULLEN DOOR OUDER(S)/VERZORGER(S) U verzoekt toelating tot Klas: BBL KBL (G)TL Havo Atheneum Burgum (VMBO/HAVO/VWO) Surhuisterveen (VMBO/HAVO) Drachtster Lyceum (HAVO/ATHENEUM/GYMNASIUM) Praktijkschool De Venen Gymnasium Van Haersmasingel (OOM/VMBO/TL-HAVO) Leerlinggegevens 1. Achternaam: 9. (Mobiel) telnr. leerling: 2. Voornamen: Roepnaam: 11. Geboortedatum: 4. Nationaliteit: 12. Geboorteplaats: 5. Adres: 13. Burgerservicenummer leerling: 6. Postcode: 14. Voertaal thuis: 7. Woonplaats: 15. WA-verzekerd: Man Vrouw Ja Nee 8. Telnr. privé: Met het aanmeldingsformulier moet een kopie van het ID-bewijs worden meegezonden of een officieel document met daarop de officiële naam. Gezinsgegevens 1 Naam vader/verzorger: Tel. mobiel en/of werk: Naam moeder/verzorgster: Tel. mobiel en/of werk: Adres: adres ouders: Postcode: Naam betalingsplichtige: Woonplaats: Bank- of gironummer: Bijzondere omstandigheden Ouders gescheiden: Ouder(s) overleden: maak keuze Kind onder toezicht: Instelling/contactpersoon: Kind woont bij: Kind woont bij: Telefoonnummer: Gezinsgegevens 2 Hier kunt u eventueel een tweede woon-/contactadres invullen. Postcode: Naam vader: Woonplaats: Naam moeder: adres ouders: Adres: Telefoonnummer: Alleen invullen bij niet-nederlandse nationaliteit Nationaliteit: Datum binnenkomst Nederland: Kopieën bijvoegen van documenten waaruit nationaliteit en datum binnenkomst Nederland blijkt (ID-bewijs, W-document, paspoort met datumstempel).

4 IN TE VULLEN DOOR DE OUDER(S)/VERZORGER(S) (VERVOLG) Andere gezinsgegevens Aantal kinderen: Het aangemelde kind is het e kind van het gezin. Aantal kinderen op locatie van aanmelding: Aantal kinderen op Singelland: Huisarts: Plaats: Tel.: Kent het gezin leefregels (bijv. bepaald door religie) die voor de school van belang kunnen zijn? Nee Ja, toelichting Eventuele opmerkingen met betrekking tot de leerling: gehoor stemmingen kind spreekvermogen gedrag diabetes dyscalculie motoriek faalangst ADD/ADHD hart/longen dyslexie medicijngebruik concentratieproblemen gezichtsvermogen plezier op school ASS (pdd-nos, mcdd, Asperger) anders, namelijk: Hier graag toelichten: Andere zaken die voor de school van belang kunnen zijn (bijvoorbeeld contacten met jeugdzorg, maatschappelijk werk, enz.): Heeft u wensen of opmerkingen met betrekking tot de begeleiding van de leerling op onze school? Nee Ja, toelichting: Wenst u zaken van urgente aard vóór de start van het schoolar nader toe te lichten? De school mt dan contact met u op. Ruimte voor opmerkingen: Ondertekening Ouder(s)/verzorger(s) verklaren kennis te hebben genomen van de gegevens in het onderwijskundig rapport op pag. 3 en 4 alsmede de aanmelding door de basisschool. Ouder(s)/verzorger(s) verklaren hierbij tevens toestemming te hebben verleend de, in het onderwijskundig rapport genoemde, verslagen/rapporten ter beschikking te stellen aan de school voor voortgezet onderwijs. Indien van toepassing zullen deze gegevens ook onderdeel vormen van het PCL en/of RVC-archief. Ouder(s)/verzorger(s) verklaren kennis te hebben genomen van de Leefregels van Singelland (zie website) en zijn mede aanspreekbaar op het naleven van deze regels. Ouder(s)/verzorger(s) gaan akkoord met terugkoppeling schoolloopbaangegevens van Singelland (bijv. rapportcijfers) naar de basisschool en overdracht naar andere scholen. Datum: Handtekening ouder(s)/verzorger(s):

5 IN TE VULLEN DOOR DE TOELEVERENDE SCHOOL Onderwijskundig rapport Wij verzoeken u de onderstaande vragen te beantwoorden. Ook vragen wij u relevante test- en/of toetsgegevens, voor zover beschikbaar en na schriftelijke toestemming van ouders, mee te zenden. In ieder geval dient bij een LWO-indicatie de RVC-beschikking te worden meegezonden. Volledige informatie is wenselijk met het oog op e begeleiding. Huidige school en advies Naam huidige school: Adres: Postcode en woonplaats: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: adres: De leerling zit momenteel in klas: BBL KBL (G)TL Havo Atheneum Gymnasium Advies basisschool was: Heeft de leerling in het VO een leerar gedoubleerd? Reden voor het verlaten van de huidige school:, in klas reden: Acht u de leerling geschikt voor de gekozen opleiding? ander advies: Heeft de leerling een LWO of PRO beschikking? Gezondheid Zijn er gezondheidsproblemen?, te weten: Is er ziekteverzuim >90 uur in lopend schoolar?, reden: Gedrag Vertoont pestgedrag Is slachtoffer geweest van pesten Is aanspreekbaar op ongewenst gedrag Heeft een e omgang met andere leerlingen Heeft een e omgang met docenten Gaat met regels en afspraken om Wordt wel eens uit de les verwijderd Is wel eens geschorst Eventuele toelichting: Aanvullende informatie De leerling is aangemeld bij DUO verzuimloket: De leerling is besproken in zorgteam-zat-pcl: De leerling is ingevoerd in Verwijsindex Risicojongeren: De leerling onderscheidt zich in positieve zin door:, reden:, reden:, reden:, reden: Cijfers van het laatste schoolrapport c.q. examen plus bijbehorende niveau of leerweg. Graag een kopie van het laatste rapport meezenden.

6 IN TE VULLEN DOOR DE TOELEVERENDE SCHOOL (VERVOLG) Contacten Hoe verlopen de contacten met de ouders? moeizaam Eventuele toelichting contacten ouders: Contacten overige instanties?, te weten Zorgbegeleiding Heeft de leerling extra begeleiding gehad?, voor: Nederlands RT rekenen RT motoriek faalangst sova-training anders, namelijk: Is de leerling getest?, voor: Heeft de leerling een dyscalculieverklaring? Heeft de leerling een LWOO aanwijzing/verklaring? Is er een ontwikkelingsperspectiefplan voor de leerling? Heeft de leerling een extra arrangement op uw school?, dan graag meesturen, dan graag meesturen, dan graag meesturen, graag toelichten Is er sprake van: Diagnose ASS (o.a. pdd-nos, Asperger) Diagnose ADHD ADD Andere diagnose, namelijk: Studiehouding Hoe is de werkhouding? Is de leerling gemotiveerd? Kan de leerling geconcentreerd werken? Kan de leerling samenwerken met anderen? Hoe is de zelfstandigheid? Hoe is het werktempo? Wordt het huiswerk regel gemaakt? Kan de leerling zijn werk plannen? Uw mening over de leerling in enkele woorden: Handtekening: Datum: Meegezonden: dyslexieverklaring dyscalculieverklaring LWOO aanwijzing/verklaring laatste rapport overige rapporten