Twee patiënten met bijzondere klinische presentatie door koude autoantistoffen tegen erytrocyten

Transcriptie

1 C a s u ï s t i e k Twee patiënten met bijzondere klinische presentatie door koude autoantistoffen tegen erytrocyten Auteurs Trefwoorden A.J. van Gammeren, K. Goossens, M.H.M. Thelen, M.W.A. van Driel, A.A.M. Ermens, J.W.J. van Esser, G.J. Goverde, C.C. Folman Koude auto antistoffen, hemolyse, anti-i, anti-pr Samenvatting Het laboratorium vindt soms per toeval aanwijzingen die passen bij de aanwezigheid van koude autoantistoffen tegen erytrocyten, maar rapporteert deze kenmerken niet altijd. In een aantal gevallen kan het rapporteren van de aanwezigheid van koude autoantistoffen echter informatief zijn voor de kliniek en bijdrage aan het kunnen stellen van een diagnose. Specifiek onderzoek naar koude autoantistoffen door het laboratorium wordt door de behandelaar zelden aangevraagd. In geval van laboratoriumkenmerken die passen bij een koude autoantistof is het daarom van belang dat in het laboratorium wordt nagegaan of deze kenmerken verband houden met het klinisch beeld en eventueel aanvullend laboratoriumdiagnostiek relevant is. De twee patiëntcasussen die hier worden gepresenteerd illustreren dat het aantonen van de koude autoantistof, het typeren van de antistof en het overleg met de behandelaar van belang kan zijn voor het stellen van de juiste diagnose. (Tijdschr Bloedtransfusie 2013:6;16-21) Inleiding Koude autoantistoffen kunnen de oorzaak zijn van een koude agglutinatie syndroom, dat gepaard kan gaan met auto-immuun hemolytische anemie (AIHA). Het binden van koude autoantistoffen aan erytrocyten veroorzaakt agglutinatie en kan complementgemedieerde hemolyse veroorzaken. Niet alle koude autoantistoffen doen dit even sterk. Koude autoantistoffen met een hoge temperatuuramplitude (autoantistoffen die kunnen agglutineren >30 C) kunnen in vivo tijdens het blootstellen van de extremiteiten aan lage buitentemperaturen ernstige agglutinatie en hemolyse van erytrocyten veroorzaken. Een dergelijke koude AIHA is zeldzaam. Autoantistoffen met een lage temperatuuramplitude (autoantistoffen die kunnen agglutineren <30 C) worden met regelmaat, maar vrijwel altijd per toeval (na afkoelen van het bloedmonster) in het laboratorium gevonden zonder dat er sprake van anemie of een andere klinische relevantie is. Agglutinatie van erytrocyten bij microscopische differentiatie, het positief worden van alle indirecte antiglobulinetesten en vals-positieve reacties in de bloedgroepbepalingen met commerciële A1- en B-cellen met patiëntplasma, kunnen passen bij de aanwezigheid van een koude autoantistof. Bij sterke koude agglutinatie kan in het laboratorium na afkoelen van de buis bloed klontering van het bloed in de buis worden waargenomen. Deze klontering is omkeerbaar bij opwarmen van de buis tot 37oC. Het plasma kan dan sterk hemolytisch zijn. Het is daarbij van belang dat medewerkers in het laboratorium deze toevalsbevinding onderkennen en overleggen met de laboratoriumspecialist die deze bevindingen eventueel in overleg met de behandelaar, indien relevant voor het klinisch beeld, vertaalt in de conclusie koude agglutinatie. Bij jonge patiënten worden koude autoantistoffen meestal gevonden in associatie met een bacteriële of virale infectie, zoals een anti-i bij Mycoplasma Pneumoniae. Deze acute koude autoantistoffen zijn van passagière aard en verdwijnen met het ziektebeeld. De autoantistoffen zijn polyklonaal. Er wordt geen M-proteïne gevonden. De chronische vorm die met name op latere leeftijd optreedt, is van blijvende aard en is klinisch meer van belang. De oorzaak is meestal een monoclonale B-celpopulatie die mono- 16 v o l. 6 nr t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

2 clonale koude antistoffen (M-proteïne) tegen erytrocyten produceert. De M-proteïne is in meer dan 90% van het type IgM-kappa. Het vóórkomen van een chronische autoantistof wordt niet altijd direct met de klinische presentatie in verband gebracht. 2 Vaak staan andere klinische kenmerken op de voorgrond waardoor de denkrichting wordt bepaald. De twee beschreven casussen illustreren dat toevallige bevindingen bij laboratoriumonderzoek belangrijk kunnen zijn om additioneel laboratoriumonderzoek te verrichten en om de juiste diagnose te stellen. Bij de eerste casus is er sprake van een koude autoantistof en polyneuropathie, bij de tweede casus is er sprake van seizoen afhankelijke hemolyse oftewel hemolyse in de koude wintermaanden. 4 Casus 1 Ziektegeschiedenis Een 57-jarige patiënt presenteerde zich wegens krachtverlies en areflexie van de benen, waarna door uitgebreid onderzoek door de neuroloog de diagnose chronisch idiopatische demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) werd gesteld. Er werd een zeswekelijkse behandeling met gammaglobulinen (IVIG) ingesteld. Bij de patiënt was ook tijdens de behandeling sprake van een stabiele anemie met hemoglobinewaarden tussen de 6,5 en 7,0 mmol/l, waarvoor de patiënt werd doorverwezen naar de afdeling Interne Geneeskunde. Aanvullend onderzoek toonde een monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) van het type IgM-kappa aan (2,9 g/l). De waarden van bilirubine, LDH en haptoglobine lagen binnen de referentiewaarden; er werd geen teken van hemolyse gevonden. Bij jaarlijkse controle bleef de patiënt stabiel zonder verbetering van de anemie. Op 63-jarige leeftijd presenteerde de patiënt zich met ernstige anemie als gevolg van hematurie, veroorzaakt door een urotheelcelcarcinoom. Biochemisch waren er geen aanwijzingen voor hemolyse. In verband met de noodzaak tot bloedtransfusie bij een hemoglobinewaarde van 4,2 mmol/l, werd door het laboratorium de bloedgroep bepaald en werd onderzoek naar irregulaire antistoffen gedaan. Uit onderzoek bleek dat de patiënt kruisreagerende koude autoantistoffen had die verband houden met de diagnose CIDP. Laboratoriumdiagnostiek De indirecte antiglobulinetest (IAGT) met commerciële test-erytrocyten (Diamed LISS-kolomtechniek) resulteerde in positieve reacties met alle test-erytrocyten. In de IAGT met toevoeging van polyethyleenglycol (PEG) werden negatieve reacties gevonden. De directe antiglobulinetest was zwak-positief met anti-c3d. De serologische bevindingen waren aanleiding om te onderzoeken of er koude antistoffen aantoonbaar waren die de reacties in de kolomtechniek zouden kunnen verklaren. Bij 16 C bleken alle test-erytrocyten en de autocontrole te reageren met het serum van de patiënt wat de aanwezigheid van koude antistoffen bevestigde. Na behandeling van het serum met DTT, waarmee IgM-antistoffen worden afgebroken, werden ook in de Diamed LISS-kolomtechniek negatieve reacties gevonden, zodat de aanwezigheid van klinisch belangrijke allo-antistoffen zowel in de PEG, IAGT als de Diamed LISS-kolomtechniek kon worden uitgesloten. Er werd nader onderzoek verricht naar de specificiteit van de koude antistoffen. Enzym behandelde test-erytrocyten bleken niet reactief met het serum wat erop duidde dat de antistof mogelijk gericht was tegen epitopen van de N-acetyl neuraminezuur dragende glycoproteïnen, aangezien bromeline en papaïne deze groepen van erytrocyten verwijderen. In case reports wordt de combinatie van een autoimmuun hemolytische anemie met polyneuropathie geassocieerd met een koude autoantistof van het type anti-pr. 1,2 Het Pr-antigeen komt tot expressie op de O- linked suikerketens van Glycoforine A (GPA). Paraproteïnemie bij patiënten met een polyneuropathie zijn meestal IgM-monoclonale antilichamen die in sommige gevallen binden aan suikergroepen zoals myeline-associated glycoproteins (MAG) en acidic glycolipid sulphate-3-glucuronyl paraglobiside (SGPG) of een interactie aangaan met ganglioside antigenen op zenuwcellen. 3 Om te onderzoeken of de aangetoonde koude antistoffen gericht waren tegen het Pr-antigeen, werd het serum van de patiënt getest in de LISS-IAGT met neuraminidase behandelde en met onbehandelde testerytrocyten (zie resultaten in Tabel 1, op pagina 18). Neuraminidase verwijdert suikers van O- linked suikergroepen en daarmee ook het Pr-antigeen. Met het verwijderen van het Pr-antigeen wordt het T-antigeen blootgelegd waartegen iedereen natuurlijk voorkomende anti-t antistoffen heeft. Met absorptie en elutie aan een neuraminidase behandelde test-erytrocyt (Pr-, T+) werden de antistoffen van elkaar gescheiden, waarbij de anti-t in het eluaat aantoonbaar moet zijn en de anti-pr in het absorbaat. Het geabsorbeerd serum was reactief met onbehandelde test-erytrocyten (Pr+, T-) en negatief met neuraminidase behandelde test-erytrocyten (Pr-, T+). Het eluaat was niet reactief met onbehan- t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 6 nr

3 C a s u ï s t i e k Tabel 1. Casus 1: Indirecte antiglobuline reacties (IAGTs) in combinatie met onbehandelde en met neuraminidase behandelde test-erytrocyten. Typering van de test-erytrocyt test-erytrocyt Pr T En (a) absorbaat (absorptie van serum met NA*-behandelde test-erytrocyten) Reactiviteit LISS-IAT eluaat (van NA-behandelde test-erytrocyten) serum NA-onbehandeld NA-behandeld GPA**-negatieve erytrocyt *NA=neuraminidase, **GPA=glycoforine-A. Het absorbaat bevat alleen anti-pr en reageert positief met NA-onbehandelde (Pr+, T-) test-erytrocyten en reageert negatief met NA-behandelde (T+, Pr-) test-erytrocyten. Het eluaat bevat alleen anti-t en reageert negatief met NA-onbehandelde (Pr+, T-) test-erytrocyten en reageert positief met NA-behandelde (T+, Pr-) test-erytrocyten. Het serum bevat zowel anti-p als anti-t en reageert positief met zowel NA-onbehandelde (Pr+, T-) als NA-behandelde (T+, Pr-) erytrocyten. De En(a) negatieve (Pr-, T-) test-erytrocyt, vertoont geen reactie en is een negatieve controle cel voor het aantonen van de anti-pr specificiteit. Indien anti-en(a) aanwezig zou zijn, zou zowel de NA-onbehandelde (Pr+, T-, En(a)+) test-erytrocyten en behandelde (T+, Pr-, En(a)+) test-erytrocyten positief reageren in het eluaat. In geval van anti-en(a) wordt in het absorbaat een negatieve reactie verwacht met zowel NA-onbehandelde (Pr+, T-, En(a)+) test-erytrocyten als behandelde (T+, Pr-, En(a)+) test-erytrocyten. Conclusie: Anti-Pr is aangetoond. Een anti-en(a) is niet aangetoond. delde test-erytrocyten (Pr+, T-), de epitopen voor anti-t zijn immers niet vrijgemaakt door neuraminidase, maar reageerde positief met neuramidase behandelde cellen (Pr-, T+). Op basis van deze experimenten werd de specificiteit van een anti-pr vastgesteld. Naast het Pr-antigeen is het hoogfrequente antigeen En(a) eveneens aanwezig op GPA. De aanwezigheid van antistoffen tegen En(a) kon uitgesloten worden door het eluaat van een neuraminidase behandelde erytrocyt (Pr-, T+, En(a) +) te testen met een Pr+ T-En(a) + test-erytrocyt. Het eluaat was niet reactief waarmee de aanwezigheid van anti-en(a) kon worden uitgesloten. Een En(a) negatieve test-erytrocyt, die eveneens negatief is voor T en Pr, vertoonde geen reactiviteit met het serum waarmee de anti-pr specificiteit van de antistoffen bevestigd kon worden. Het overzicht van IAGT-uitslagen van het onbehandeld plasma na absorptie, en eluaat met onbehandelde test-erytrocyten, de En(a)-negatieve test-erytrocyt en neuraminidase behandelde cellen, zijn weergegeven in Tabel 1. Een M-proteïne bij auto-immuun hemolytische anemie patiënten met neuropathie, wordt geassocieerd met een anti-ganglioside reactiviteit. Verwacht werd dat het serum van de patiënt positief zou reageren met specifieke gangliosiden antigenen zoals GQ1b, GD1a, GM1 of GD2 in een anti-gangliosiden antilichaam assay. Er werd bij deze patiënt een negatieve uitslag verkregen. De relatie tussen de M-proteïne en anti-gangliosideactiviteit kon serologisch niet worden bevestigd. Een anti-ganglioside reactiviteit is dan nog niet uitgesloten. 3 Er bestaan vele subtypes van anti-pr (anti Pr1, anti-pr2 en anti-pr3 et cetera). Er is geen verder onderzoek gedaan naar de subtypering van de anti-pr, aangezien er dierlijk bloed voor subtypering nodig is. 18 v o l. 6 nr t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

4 Anti-Pr De koude autoantistof anti-pr interacteert met epitopen op N-acyl neuraminidasegroepen van de O- linked suikerstructuren die voornamelijk voorkomen op glycoforine-a en glycoforine-b. Op deze structuren bevindt zich ook het MN- en Ss-bloedgroepsysteem. Anti-Pr wordt sterk geassocieerd met antistoffen tegen de gangliosiden aanwezig op zenuwcellen en is daarmee hoogstwaarschijnlijk ook verantwoordelijk voor de demyelinisering van zenuwcellen en polyneuropathie. Bij 50% van de patiënten met het zogenoemde chronic ataxic neuropathy with opthalmoplegia M-proteïn, agglutination and disialosyl antibodies (CANOMED)-syndroom, wordt kruisreactiviteit van anti-pr met gangliosiden en koude agglutinatie van erytrocyten beschreven. 4 In de meeste casussen waarin dit beschreven is, is steeds een M-proteïne van het type IgM-kappa aanwezig, zoals dat ook in deze casus het geval is. Casus 2 Ziektegeschiedenis Bij een 48-jarige man werd een pijnlijke blauwe verkleuring aan handen en voeten geconstateerd na blootstelling aan kou. In eerste instantie kon geen diagnose worden gesteld. Enkele jaren later bezocht de patiënt wegens progressie van klachten opnieuw de polikliniek Interne Geneeskunde. Hij was nauwelijks meer in staat om s winters zijn werk uit te voeren, ondanks het dragen van handschoenen en een muts. Opvallend was de symmetrische verkleuring van vingers, tenen, neustop en oorschelpen na blootstelling aan kou, die verdween na opwarming. In het laboratorium viel een sterke agglutinatie van erytrocyten en hemolyse in de afnamebuis op. Bij laboratoriumonderzoek werd een geringe normocytaire anemie gevonden; Hb 7,6 mmol/l (referentiewaarde 8,5-11,0 mmol/l). Microscopisch onderzoek toonde agglutinatie van erytrocyten aan. Bilirubine en LDH waren beide verhoogd, haptoglobine was onder de detectiegrens (<0,10 g/l), en er was sprake van reticulocytose. De patiënt vertelde achteraf dat zijn urine soms donkerbruin was. Met aanvullend laboratoriumonderzoek werd de diagnose AIHA op basis van koude autoantistoffen van het type anti-i gesteld. Bij het monitoren van de bilirubine-, LD- en Hb-waarden valt op dat er sprake is van een seizoensgebonden versterking van de hemolytische anemie in de koudere maanden (zie Figuur 1). Figuur 1. Casus 2: Laboratorium parameters die de mate van hemolyse weergeven. Winterperioden zijn grijs gearceerd. De patiënt uit casus 2 laat vooral tijdens koude perioden een forse hemolyse zien. Laboratoriumdiagnostiek Om te onderzoeken of er koude antistoffen aantoonbaar waren, werd bij kamertemperatuur (20 C) in neutrale kaartjes zonder toevoegingen van antihumaanglobuline reagens het plasma van de patiënt met drie verschillende commerciële erytrocytensuspensies (Diamed) geïncubeerd. Dezelfde experimenten werden uitgevoerd met erytrocyten van een neonaat met het ii-fenotype (I-negatief) en de eigen erytrocyten van de patiënt. De commerciële test-erytrocyten en de erytrocyten van de patiënt vertoonden agglutinatie. De ii-erytrocyten (I-negatief) van de neonaat vertoonden geen agglutinatie. Hieruit werd geconcludeerd dat er koude antistoffen aantoonbaar waren met de specificiteit anti-i. De directe antiglobuline test (DAT) was positief voor C3d, en negatief voor IgG, IgA, en IgM. Om de temperatuursamplitude van de koude antistoffen vast te stellen werden de hierboven beschreven incubatietesten ook bij 30 en 37 C uitgevoerd. Bij 30 C werd met alle I-positieve testcellen agglutinatie waargenomen, terwijl bij 37 C geen agglutinatiereacties werden waargenomen bij deze test-erytrocyten. De neonatale cellen reageerden zowel bij 30 C als bij 37 C negatief. Hieruit wordt geconcludeerd dat de antistoffen reactief zijn t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 6 nr

5 C a s u ï s t i e k Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij koude antistoffen is het van belang onderscheid tussen een acute (passagière) en chronische vorm te maken. 2. Bij chronische koude autoantistoffen kan het van belang zijn om de specificiteit van de koude antistof vast te stellen in verband met het stellen of ondersteunen van een diagnose. Dit complexe onderzoek kan in goed overleg met het Klinisch Chemisch Laboratorium worden uitgevoerd, eventueel aangevuld met specifiek onderzoek door een referentielaboratorium. Voor het vaststellen van het klinisch belang van koude autoantistoffen wordt de bloedafname en het scheiden van plasma en de cellen bij voorkeur bij 37 C verricht. Het voorkomt de binding van antistoffen aan de erytrocyten, waardoor deze in het serum niet meer aantoonbaar zijn. 3. De oorzaak van het chronisch koude agglutininen syndroom is meestal een monoclonale B-cel populatie die monoclonale koude antistoffen (M-proteïne) tegen erytrocyten produceert. De M-proteïne is in meer dan 90% van het type IgM-kappa. Een M-proteïne wordt niet gevonden bij een acute (passagière) koude autoantistof, aangezien er dan sprake is van een polyklonale autoantistof. 4. Bij acrocyanose moet gedifferentieerd worden tussen koude agglutinatie syndroom, cryoglobulinemie en ziekte van Raynaud, eventueel geassocieerd met andere reumatische aandoeningen. bij 30 C, wat past bij de klinische verschijnselen van de patiënt. Bij de patiënt werd een M-proteïne onderzoek en beenmergpunctie verricht. In het serum werd een M-proteïne IgM-kappa van 2,6 g/l gevonden. Er was geen sprake van cryoglobulinemie. Ook het beenmergaspiraat vertoonde een sterke agglutinatie. Het prepareren van het microscopisch preparaat moest bij 37 C worden uitgevoerd. In de microscopische differentiatie werden enkele lymfocytenhaarden opgemerkt. Het lymfocytenpercentage in het beenmerg bedroeg 20% (referentiewaarde: 6-20%). Immunologisch onderzoek met behulp van flowcytometrie toonde een monoclonale B-lymfocytenpopulatie aan (positief: kappa, CD19, CD20, CD22, CD25, CD24, CD11c; Negatief: lambda, CD10, CD23, CD103, FMC7, CD5). Anti-I Koude autoantistoffen hebben vaak de specificiteit anti-i. Volwassenen hebben vrijwel allemaal het I-antigeen, terwijl bij neonaten dit antigeen nog niet of slechts uitermate zwak tot expressie is gekomen. De specificiteit voor auto anti-i kan daarom mede door IAGTs met neonatale erytrocyten worden vastgesteld. Anti-I antistoffen zijn vrijwel altijd autoantistoffen. Alleen bij individuen die het I-antigeen missen, kan anti-i als alloantistof in het serum worden aangetroffen. Dit is uitermate zeldzaam. Naast koude auto anti-i kunnen antistoffen ook gericht zijn tegen een combinatie van het I-antigeen en een tweede antigeen, bijvoorbeeld anti-hi, anti-a1i, anti-bi. Anti-I kan als autoantistof in het serum van gezonde individuen voorkomen. Patiënten met anti-i met een hoge temperatuursamplitude, dat wil zeggen actief bij 30 C of hoger, kunnen een koude AIHA ontwikkelen. De ernstige intravasale agglutinatie en hemolyse bij blootstelling aan kou, zoals in deze casus wordt gezien, is een zeldzame presentatie. Het chronische koude agglutininen syndroom wordt in meer dan 90% gevallen veroorzaakt door een klonale expansie van B-cellen die een IgM-kappa met anti-i specificiteit produceert. De prevalentie in Europa wordt geschat op 1: Het koude agglutininen syndroom vormt naar schatting 10-15% van alle AIHA. 6 Bloedtransfusie en koude autoantistoffen Indien erytrocyten van een I-positieve donor worden getransfundeerd aan een patiënt met koude agglutinine syndroom ten gevolge van een anti-i met een temperatuuramplitude hoger dan 30 C, kunnen de donorerytrocyten agglutineren en hemolyseren. Transfusie moet indien mogelijk vermeden worden. Indien bloedtransfusie onvermijdelijk is, kan door bloed warm toe te dienen en de patiënt warm te houden, voorkomen worden dat de koude autoanti- 20 v o l. 6 nr t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e

6 stof bindt en het bloed agglutineert en wordt hemolyse en complementbinding voorkomen. Transfusie met I-negatieve erytrocyten, die overigens uiterst zeldzaam zijn, zullen niet hemolyseren, ook niet bij blootstelling aan kou. De meeste patiënten met een koude agglutininen syndroom zijn niet sterk anemisch. Als een hemolytische crisis zich voordoet (met name bij blootstelling aan kou) dient de patiënt warm gehouden te worden. Bij voorkeur moet blootstelling aan kou worden voorkomen. De behandeling is dan ook gericht op het wegnemen van de onderliggende oorzaak, namelijk het reduceren of wegnemen van de M-proteïne producerende B-cel klonaliteit. Behandeling met rituximab is als eerste aangewezen. Referenties 1. Arai M, Yoshino H, Kusano Y, et al. A taxic polyneuropathy and anti-prz igmk M Proteinemia. J Neurol 1992;239: Willison HJ, O Leary Cp, Veitch J, et al. The clinical and laboratory features of chronic sensory ataxic neuropathy with disialosyl IgM antibodies. Brain 2001;124: Herron B, Willison HJ, Veitch J, et al. Monoclonal IgM cold agglutinis with anti-pr1d specificity in a patient with peripheral neuropathy. Vox Sanq 1994;67: Willison HJ, O Hanlon, Paterson G, et al. Mutated human antiganglioside IgM antibody that induces experimental neurpathy in mice is encoded by the variable region heavy chain Gene V1-18. J. Clin. Invest. 1996: Rosse WF, Adams JP. The variability of hemolysis in the cold agglutinin-syndrome. Blood 1980;56: Berentsen S, Ulvestad E, Langholm, et al. Primary chronic cold agglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients. Haematologica 2006;91: Correspondentieadres Dhr. dr. A.J. van Gammeren, klinisch chemicus Dhr. M.W.A. van Driel, meewerkend teamleidinggevende hematologie Dhr. dr. ir. A.A.M. Ermens, klinisch chemicus Dhr. dr. M.H.M. Thelen, klinisch chemicus Amphia Ziekenhuis Afdeling Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium Molengracht CK Breda Tel.: adres: avangammeren@amphia.nl Dhr. drs. G.J. Goverde, internist-hematoloog Dhr. dr. J.W.J. van Esser, internist-hematoloog Dhr. drs. K. Goossens, (arts-assistent in opleiding tot internist) Amphia Ziekenhuis, afdeling Interne Geneeskunde Mw dr. C.C. Folman, hoofd laboratorium erytrocytenserologie Sanquin Diagnostiek, Laboratorium Erytrocytenserologie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ontvangen 07 november 2013, geaccepteerd 29 januari t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 6 nr