De budgethouder is de persoon die de ondersteuning gaat krijgen. Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? Nee Ja

Transcriptie

1 Pgb-plan Wmo Voor de aanvraag of verlenging van een soonsgebonden budget (Pgb) voor ambulante ondersteuning, dagbesteding, logeeropvang of hulp bij het huishouden. Voor u ligt het soonsgebonden budgetplan, kortgezegd het Pgb-plan. U wilt graag een Pgb aanvragen of verlengen voor ambulante ondersteuning, dagbesteding, logeeropvang of hulp bij het huishouden. Dit zijn voorzieningen die worden verstrekt vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Met een Pgb kunt u hulp inkopen bij een zorgverlener die u zelf uitkiest. U stuurt het volledig ingevulde en ondertekende Pgb-plan op naar het Indicatieadviesbureau Amsterdam (IAB). Dat kan: naar: info@iabamsterdam.nl post naar: Zuidermolenweg 7, 1069 CE Amsterdam Cliëntondersteuning U mag bij dit plan hulp vragen aan iemand uit uw omgeving. U kunt ook gratis hulp of advies krijgen via cliëntondersteuning van Maatschappelijke dienstverlening, MEE Amstel en Zaan of Cliëntenbelang Amsterdam. Zie Pgb-plan Wmo versie juli 2018

2 1 Gegevens van de budgethouder De budgethouder is de soon die de ondersteuning gaat krijgen. Gegevens van de budgethouder Voorletter(s) en achternaam Burgerservicenummer Geboortedatum Hebt u een wettelijk vertegenwoordiger? Nee Ja Gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger Voorletter(s) en achternaam Telefoonnummer adres 2 Soort aanvraag Kruis aan wat voor u van toepassing is: Ik dien voor het eerst een Pgb-plan in. Ik heb al een Pgb en vul dit Pgb-plan in omdat mijn situatie veranderd is. Ik heb al een Pgb, maar de indicatie loopt af. Ik vraag hiermee een verlenging aan. Noteer de datum waarop uw indicatie afloopt. Deze datum vindt u in uw beschikking: 3 Motivatie voor de Pgb-aanvraag a) Waarom wilt u met een Pgb de ondersteuning zelf inkopen en geen gebruik maken van één van de zorgaanbieders waar de gemeente een contract mee heeft? (gebruik maximaal 300 woorden) b) Voor welke Wmo-voorziening wilt u een Pgb aanvragen? Ambulante ondersteuning (individuele ondersteuning) Dagbesteding Logeeropvang Hulp bij het huishouden 2

3 c) Omschrijf uw huidige situatie en het probleem dat u wilt oplossen (gebruik maximaal 300 woorden). d) Wat gaat de zorgverlener doen? U kunt hier één of meerdere activiteiten opschrijven. Activiteiten e) Wat levert de ondersteuning u op die u met het Pgb inkoopt? (gebruik maximaal 300 woorden) 3

4 4 Zorgverlener U wilt een zorgverlener vanuit het Pgb gaan betalen. Bij vraag 3d hebt u één of meerdere activiteiten ingevuld die de zorgverlener gaat doen. Op deze pagina kunt u aangeven bij de activiteit(en) welke zorgverlener u wilt inzetten. Gebruik hiervoor dezelfde nummering als bij vraag 3d en noteer: Welke zorgverlener(s) u voor deze activiteit(en) wilt inzetten. In geval van professionele zorgverlening het KvK nummer. In geval van informele zorgverlening de relatie die u met de zorgverlener hebt. Zie toelichting onderaan de pagina. Hoe lang een activiteit duurt. U mag zelf de tijdseenheden bepalen. Probeer een gemiddelde te geven, we begrijpen dat het soms meer of minder kan zijn. Het tarief dat u met de zorgverlener wilt afspreken. De gemeente berekent uw totaalbudget aan de hand van vastgestelde tarieven. De vastgestelde tarieven vindt u in de Wmo-verordening op Activiteit 1, 2 en 3 (zoals ingevuld bij vraag 3d) Naam zorgverlener Professionele zorgverlener: nummer Kamer van Koophandel Informele zorgverlener: de relatie met de budgethouder Gemiddelde tijdsduur activiteit Tarief ( uur dagdeel of etmaal) Let op! Als u dagbesteding aanvraagt, geef dan hier het bezoekadres op van de dagbestedingslocatie: Toelichting: de zorgverlener(s) kunnen professionele of informele zorgverleners zijn. Er is sprake van professionele hulp als de werkzaamheden beroepsmatig uitgevoerd worden en de zorgverlener ingeschreven staat bij de Kamer van Koophandel (KvK). De omschrijving van de bedrijfsactiviteiten van de onderneming moet aansluiten bij de te leveren ondersteuning voor het Pgb. Stuur het uittreksel met het KvK-nummer en de omschrijving mee met dit Pgb-plan. Bij informele zorg is de zorgverlener iemand uit uw sociale netwerk. Bijvoorbeeld een familielid, vriend(in), kennis of werkstudent. 4

5 5 Taken van de Pgb-beheerder Om een Pgb te beheren moeten er een aantal taken uitgevoerd worden: Verwoorden van de zorgbehoefte van de budgethouder. Aanspreekpunt zijn voor het Indicatieadviesbureau Amsterdam (IAB). Opletten of er iets verandert aan de zorgbehoefte. Vinden van een geschikte zorgverlener. Gesprekken voeren over de uit te voeren zorg. Opstellen zorgovereenkomst met de zorgverlener. Indienen zorgovereenkomst bij de SVB. Evalueren van de zorg met de budgethouder en de zorgverlener. Controleren en opsturen facturen van de zorgverlener naar de SVB. Organiseren dat de zorg doorgaat als de zorgverlener verhinderd is (bijv. vanwege ziekte of vakantie). Aanvragen van een nieuwe indicatie (als dat nodig is). Doorgeven van wijzigingen. Bewaren van belangrijke documenten zoals het Pgb-plan, de beschikking en de zorgovereenkomst(en). Bijhouden van de Pgb-administratie. Zorgen dat de SVB en het IAB de juiste gegevens hebben die gaan over de budgethouder (evt. wettelijk vertegenwoordiger), de zorg en de zorgverlener. Wilt u voor uzelf nagaan of u deze taken kunt uitvoeren? De belangenvereniging Per Saldo heeft een test gemaakt waarmee u kan onderzoeken of u deze taken begrijpt en kan uitvoeren. Zie Als u moeite hebt met de taken, zorg dan dat u iemand vindt die deze taken wel kan uitvoeren. De Pgb-beheerder moet bij het gesprek met het IAB aanwezig zijn. Let op: uw zorgverlener mag niet gelijktijdig uw Pgb-beheerder zijn. 5a Gegevens van de Pgb-beheerder, diegene die het Pgb beheert. Kruis aan wat van toepassing is. Ik beheer mijn Pgb zelf. Ga naar vraag 6. Ik beheer mijn Pgb niet zelf. Ik machtig iemand anders om mijn Pgb te beheren. Namelijk: Voorletter(s) en achternaam Burgerservicenummer Geboortedatum Telefoonnummer adres 5b Relatie met de Pgb-beheerder De Pgb-beheerder is: 6 Bijlagen Afhankelijk van uw situatie en de antwoorden die u hebt ingevuld, is het mogelijk dat u extra documenten nodig hebt om de aanvraag te doen. U moet deze, tegelijk met dit plan, opsturen naar het IAB. Kruis aan wat voor u van toepassing is: Ik heb een wettelijk vertegenwoordiger (voogd, mentor, curator, bewindvoerder). Daarom stuur ik bij dit Pgb-plan een kopie van de rechterlijke uitspraak mee. Zie vraag 1. Ik wil een professionele zorgverlener/zorginstelling inzetten. Daarom stuur ik bij dit Pgb-plan een uittreksel van de Kamer van Koophandel van de zorgverlener/zorginstelling mee. Zie vraag 4. Geen van beide. 5

6 7 Ondertekenen Hebt u het Pgb-plan volledig ingevuld? Dan kunt u het plan ondertekenen. Alleen met een handtekening kan het IAB het Pgb-plan in behandeling nemen. Als u dit Pgb-plan ondertekent, dan gaat u akkoord met het volgende: De in dit Pgb-plan ingevulde soonsgegevens worden opgenomen in het registratiesysteem van de gemeente Amsterdam. Uitsluitend geautoriseerde medewerkers van de gemeente hebben inzage in dit systeem. Als u een Pgb-beheerder aanstelt, moet de gemeente de Sociale Verzekeringsbank (SVB) hierover informeren. Met het invullen van zijn/haar soonsgegevens geeft u de gemeente toestemming deze gegevens te verwerken. Datum Plaats Budgethouder Naam Handtekening Pgb-beheerder Indien ingevuld bij vraag 5 Naam Handtekening Wettelijk vertegenwoordiger Indien van toepassing Naam Handtekening 6

7 8 Hoe gaat het verder? Het Pgb-plan opsturen U stuurt dit volledig ingevulde en ondertekende Pgb-plan op naar het IAB. Dat kan: naar: info@iabamsterdam.nl post naar: Zuidermolenweg 7, 1069 CE Amsterdam Na ontvangst van het Pgb-plan neemt een medewerker van het IAB contact met u op om een afspraak te maken. U bespreekt tijdens de afspraak samen uw aanvraag. U mag iemand uit uw netwerk of een cliëntondersteuner meenemen naar het gesprek. Op basis van het plan en het gesprek schrijft het IAB een advies aan de gemeente over het wel of niet toekennen van het Pgb. De gemeente neemt een besluit en stuurt u daarover een brief. Dit heet ook wel een beschikking. Bewaar deze brief goed, hierin staat onder andere: de einddatum van uw indicatie; wat te doen als uw indicatie afloopt om op tijd een verlenging aan te vragen; informatie over de zorgovereenkomsten van de Sociale Verzekeringsbank (SVB); hoe u bezwaar kunt maken tegen het besluit. Goed om te weten In het aanvraag- of verlengproces van een Pgb wordt ook een ondersteuningsplan aangemaakt of aangepast. Het ondersteuningsplan is een door de gemeente Amsterdam vastgesteld document waarin de doelen aangaande uw ondersteuning staan geformuleerd. Het is een verzameldocument: alle ondersteuning kan erin staan omschreven, ook ondersteuning die u ontvangt via bijvoorbeeld vrijwilligers of zorgaanbieders waar de gemeente een contract mee heeft. Voor hulp bij het huishouden en logeeropvang betaalt u een eigen bijdrage. Hoeveel u daar zelf aan meebetaalt, hangt af van uw inkomen en soonlijke situatie. Voor de meeste zorg en ondersteuning bepaalt het Centraal Administratie Kantoor (CAK) hoe hoog uw eigen bijdrage is en krijgt u elke 4 weken een factuur. Hebt u een laag inkomen? Dan betaalt u nooit meer dan 13,00 4 weken. Voor een overzicht van alle regels over ambulante ondersteuning, dagbesteding, logeeropvang of hulp bij huishouden lees dan de Wmo-verordening, Nadere regels en het Financieel besluit. nl/zorgprofessionals/regels-verordening/. Het Pgb is een vergoeding voor de door u gekozen zorgverlener die u ondersteunt. Het Pgb is geen inkomensondersteuning en geen uitkering. Om te zien of u het Pgb op de juiste manier en volgens afspraak besteedt, kan de gemeente uw gegevens onderzoeken. 7