DEEL 1 Algemene aspecten

Transcriptie

1 DEEL 1 Algemene aspecten Hoofdstuk 6 Zorgstructuren Voorzieningen 112

2 Voorzieningen J.P. Baeyens A. Definities Bij een overzicht van de voorzieningen voor ouderen, maakt men dikwijls een indeling in intramurale en extramurale voorzieningen. Dit is een ongelukkig onderscheid, omdat dan belangrijke (transmurale) tussenvormen niet aan bod komen. Bovendien vergeet men de essentie, met name de ouderen zelf, die hier toch centraal staan, evenals de doelstelling van de verschillende voorzieningen. De meeste ouderen (80 tot 90%) vertonen een zeer behoorlijke gezondheidstoestand en zijn zelfredzaam tot op de hoogste leeftijd. Bij minder goed functioneren van de oudere moet steeds gezocht worden naar de juiste oorzaak: het is nooit het gevolg van de oude dag als dusdanig, maar wel het gevolg van ziekte. Vele ongemakken kunnen door behandeling van de oorzakelijke ziekte verholpen worden. Door de behandeling van de oorzakelijke ziekte wordt chronische verzorging vaak overbodig en blijft het autonoom thuis verblijven mogelijk. De geriatrische patiënt onderscheidt zich van de meer valide oudere. Deze laatste kan ook ziek worden of een ongeval krijgen, zoals bv de 80-jarige wielertoerist die een hartinfarct krijgt, of bij een verkeersongeval een femurhalsfractuur oploopt. Het profiel van de geriatrische patiënt voor wie een bijzondere aanpak en eventueel voorzieningen wenselijk zijn, wordt in hoofdstuk Profiel geriatrische patient besproken. De thuiszorg (met als spilfiguur de huisarts) is de gouden standaard van de ouderenzorg. De ganse organisatie van de ouderenzorg moet ernaar streven deze doelstelling zoveel mogelijk te realiseren, omdat het de uitdrukkelijke wens is van de meeste ouderen zo lang mogelijk thuis te blijven. De serviceflat is een woonvorm die vanuit de Angelsaksische landen is overgenomen en als voornaamste doel heeft de oudere een aangepaste, meer comfortabele woonomgeving te geven. Sommige ouderen wonen immers in eerder bouwvallige woningen met zeer gering modern comfort. Bovendien wordt slechts voorzien in een beperkte optionele dienstverlening. De oudere moet in principe zelfredzaam te zijn. Andere dienstverlening wordt eventueel geleverd door de thuiszorg. Woningen voor ouderen zijn sociale woningen bestemd voor ouderen, ingebed tussen andere sociale woningen waar ook jongere gezinnen wonen. Intergenerationele contacten worden onderhouden en ontwikkeld. Meestal zijn deze woningen voorzien van alles wat nodig is om te leven met een handicap, zonder trappen, gelijkvloers, met voldoende brede deuren om een rolstoel door te laten, etc. Dienstencentra kan men in een aantal wijken vinden en hebben als doel de autonomie, vooral van de jongere ouderen, te stimuleren. Zij ondersteunen de wijkwerking, met het organiseren van ontspannende activiteiten en maaltijden tegen voordelige prijzen, en het ter beschikking stellen van diensten, zoals pedicure, bad, wasautomaat, strijkmogelijkheid, etc. Het rust- en verzorgingstehuis (RVT) werd in 1982 bij KB in het leven geroepen om hulpbehoevende ouderen (en zwaar gehandicapte jongeren), die hun verzorging thuis niet konden ontvangen wegens een te beperkte mantelzorg, te verplegen en te verzorgen, op voorwaarde dat de graad van hulpbehoevendheid voldeed aan bepaalde criteria (thans volgens de gewijzigde Katz-schaal, type B of C). Dit KB werd geactualiseerd in Het rusthuis bestaat sinds vele generaties en was oorspronkelijk voorzien om behoeftige maar valide oudere personen (vaak ongehuwd gebleven dienstpersoneel of personeel van landbouwbedrijven) een onderdak te geven na hun opruststelling. Vaak hadden deze personen geen pensioen. Vandaag huisvesten heel wat rusthuizen ouderen die hulpbehoevend zijn en dikwijls best in een RVT zouden verblijven. De vraag stelt zich of deze voorziening nog een plaats heeft in onze maatschappij. 113

3 Geriatrische dagcentra vangen hulpbehoevende ouderen op tijdens de normale werkuren, één of meerdere dagen per week, volgens de wens van de oudere en van zijn familie. Zij bieden een gevarieerd programma dat gericht is op ontspanning en op het behoud van de bestaande autonomiegraad. Het geriatrisch dagziekenhuis is in dit land nog maar op enkele plaatsen experimenteel aanwezig. De bedoeling van deze voorziening is op ambulante wijze diagnostiek en therapie te verlenen en te coördineren zodat daarvoor een opname op de dienst geriatrie (G) niet nodig wordt. De geriatrische dagrevalidatie, eveneens nog steeds experimenteel, heeft tot doel de geriatrische patiënt die in het ziekenhuis werd opgenomen, door een actief revalidatieschema meer kans te geven om vlugger het ziekenhuis te verlaten en langer thuis te blijven. Soms kan de activiteit van het geriatrisch dagziekenhuis en van de geriatrische dagrevalidatie samen vallen. Het kortverblijf beoogt de oudere onderdak en verzorging te geven bij tijdelijke ongeschiktheid van de mantelzorg, bv omwille van ziekte of verlof van de belangrijkste thuisverzorger. Meestal wordt hierbij een verblijfduur gehanteerd van 1 tot 4 weken. De dienst geriatrie (G) van het algemeen ziekenhuis poogt de patiënt met een typisch geriatrisch profiel op de kortst mogelijke tijd opnieuw zelfredzaam te maken en naar huis te sturen door goede multidisciplinaire assessment, therapie en revalidatie. Bij onvoldoende mantelzorg zal uitgekeken worden naar de meest aangepaste voorziening die als thuisvervangend kan worden aangezien. B. De dienst geriatrie (G) van het algemeen ziekenhuis De dienst geriatrie werd voor het eerst ontwikkeld in het Verenigd Koninkrijk kort na de tweede wereldoorlog als gevolg van de bevindingen van dr. Marjorie Warren. Zij slaagde er in 1935 in met een multidisciplinair team de helft van de residenten in een ziekenafdeling van een rusthuis terug naar huis of naar het gewone rusthuis te sturen. Men vroeg zich terecht af of het niet logisch was een multidisciplinaire assessment, behandeling en revalidatie uit te voeren vooraleer de geriatrische patiënt opgenomen werd in het rusthuis. Zo kon het Verenigd Koninkrijk een zeer uitgesproken veroudering van de bevolking opvangen zonder een noemenswaardige toename van het aantal rusthuizen en met een aanzienlijke beperking van het aantal ziekenhuisbedden. In 1984 toonde L. Rubenstein in een prospectieve studie aan dat geriatrische patiënten die in een conventionele dienst voor inwendige geneeskunde werden geobserveerd en behandeld, een mortaliteit hadden die binnen het jaar minsten tweemaal hoger was dan vergelijkbare patiënten behandeld in een geriatrische dienst. Tevens hadden zij tweemaal meer kans geplaatst te worden in een nursing home (onze RVT) en was hun graad van zelfredzaamheid beduidend lager. Rubenstein berekende dat dit een totale meerkost van US dollar per persoon en per jaar betekende. Een meta-analyse werd in 1999 door Stuck gepubliceerd in de Lancet. Die bevestigde het belang van de dienst G in het algemeen ziekenhuis. De Dienst G werd voor de eerste maal in 1963 in de Belgische Ziekenhuiswetgeving ingevoerd onder de kenletter R, maar die poging mislukte. Deze R -dienst werd vaak niet opgericht in ziekenhuizen, en wanneer hij wel bestond, werd hij vaak gebruikt als bv dienst voor revalidatie van heupfractuurpatiënten, infarctpatiënten, of als reserve aan bedden (ook met letter R beginnend). Ook was er nagenoeg geen belangstelling bij de artsen en de universiteiten voor deze R-diensten. De tweede en goede poging kwam in 1984 toen de erkenningsnormen van de G-dienst werden gedefinieerd, en in 1985 met de erkenning van de bijzondere bekwaming in de geriatrie, vereist om een dergelijke G-dienst te leiden. Vanaf dat ogenblik werd ook een stijgende, actieve belangstelling vastgesteld bij de verschillende faculteiten geneeskunde. Thans beschikken de meeste algemene ziekenhuizen over een G-dienst, die echter nog niet steeds optimaal wordt aangewend. Soms wordt het nog gewoon gebruikt als een verlengde van de dienst Inwendige geneeskunde, of is hij opnieuw een revalidatiedienst geworden. In het kader van het College Geriatrie voor kwaliteitsbewaking en bevor- 114

4 dering kregen alle diensten geriatrie onlangs de mogelijkheid om op vrijwillige basis mee te werken aan een visitatie. Meer dan de helft van de G-diensten ging hierop in. Globaal gezien zijn de bezochte G-diensten van goede kwaliteit maar ze kunnen worden verbeterd, vooral wanneer een aanpassing van de financiering van de G-diensten zal zijn verwezenlijkt. Een multidisciplinaire werking veronderstelt een goed uitgebouwde en voldoende bemande equipe. De G-dienst is een acute ziekenhuisdienst gericht op multidisciplinaire assessment, behandeling en revalidatie van geriatrische patiënten. Het is noodzakelijk dat de patiënten met typisch geriatrisch profiel rechtstreeks door de huisarts naar de G-dienst verwezen worden wanneer er een onverklaarde achteruitgang van de algemene toestand optreedt, of een plotse afname van de zelfredzaamheid of een acute aandoening die niet onmiddellijk op de door de huisarts ingestelde therapie reageert. Dit geldt zowel voor geriatrische patiënten die thuis verblijven als voor deze in een thuisvervangende voorziening. Studies hebben aangetoond dat een secundaire verwijzing naar een G-dienst na een initiële hospitalisatie op een dienst van inwendige geneeskunde zeer nefast is voor de geriatrische patiënt: de mortaliteit en de morbiditeit zijn hoger bij een langere verblijfsduur in het ziekenhuis. Dat is ook te verwachten, omdat de aanpak op de G-dienst fundamenteel anders is, met het ondersteunen van de zelfredzaamheid vanaf het begin van de opname. De patiënt wordt op een progressieve en systematische wijze aangemoedigd bij de basale ADL (Activiteiten van het Dagelijkse Leven), zoals het zichzelf gedeeltelijk wassen en aankleden en het gemeenschappelijk nemen van de maaltijden in het restaurant. Er wordt aangedrongen om tijdens de dag zo snel mogelijk opnieuw in burgerkledij gekleed te zijn en niet meer in nachtkledij. Infusen en andere belemmerende behandelingstechnieken worden systematisch geweerd, zoveel het kan. Groepskinesitherapie en -ergotherapie worden systematisch ingevoerd. Men zal aan de patiënt ook uitleggen dat de terugkeer naar huis de eigenlijke betrachting is. In plaats van alle mogelijke en onmogelijke onderzoeken uit te voeren om zeker geen enkele diagnose te missen (zoals men op de dienst inwendige geneeskunde vaak doet) zal men voor patiënten met een beperkte prognose pogen zich te beperken tot die onderzoeken die een verklaring kunnen geven over het minder of niet meer functioneren bij een aantal activiteiten van het dagelijkse leven. Belangrijke aanknopingspunten worden vaak opgemerkt door de verpleegkundigen of de paramedici tijdens de activiteiten van de dag. De werking van de G-dienst is, gezien het profiel van de geriatrische patiënt pluri- en multidisciplinair. Onder pluridisciplinaire werking wordt verstaan de vlotte samenwerking met alle andere medische disciplines van het algemeen ziekenhuis. Daar de geriatrische patiënt een groot aantal actieve pathologieën vertoont, is de snelle ter beschikkingstelling van alle medisch specialistische disciplines van het algemeen ziekenhuis noodzakelijk. Om deze reden moet de G-dienst zich obligaat in een algemeen ziekenhuis bevinden. De vroegere experimenten met geriatrische ziekenhuizen zijn alle mislukt. Omdat de problemen van de geriatrische patiënt zowel medische, verpleegkundige, revalidatie-, als psychosociale componenten hebben, moet de internist-geriater op een multidisciplinair team kunnen terugvallen. Wekelijks is er dan ook een multidisciplinaire teamvergadering waar alle aspecten van de patiënt aan bod kunnen komen. De meerwaarde van deze multidisciplinaire vergadering is aanzienlijk. Op die vergadering wordt telkens een programma opgemaakt voor de komende week. Tijdens dit overleg komen ook de optimale ontslagdatum en de bestemming bij ontslag ter sprake. Aangezien er een maximale en optimale revalidatie werd doorgevoerd, zal er bij een plaatsing in een RVT zelden een vergissing gemaakt worden en zal de aangegeven Katz-codering correct zijn. De terugkeer naar huis wordt professioneel voorbereid; het plotse ontslag van een geriatrische patiënt is onverantwoord, vooral juist vóór of tijdens een weekend. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis kan een huisbezoek van de ergotherapeut samen met de patiënt heel wat informatie geven en knelpunten identificeren. Vóór de terugkeer naar huis kunnen deze problemen nog worden opgelost door bijkomende oefensessies of door optimalisatie van de thuishulp. (tabel 1) 115

5 Tabel 1 De G-dienst - een acute ziekenhuisdienst - multidisciplinaire assessment, behandeling en revalidatie - de zelfredzaamheid vanaf de eerste dag herstellen - de onderzoeken beperken in functie van de prognose - nadruk op functionaliteit - wekelijkse multidisciplinaire vergadering - optimale bestemming van de patiënt - terugkeer naar huis professioneel voorbereiden - bezoek thuis door de ergotherapeut - een zorgenplan opstellen Soms is de situatie zo complex dat de terugkeer naar huis onmogelijk lijkt. Op dat ogenblik is het aangewezen alle partijen te verzamelen: de patiënt zelf, zijn familie, de huisarts, de andere thuishulpverleners (de verpleegkundige, de gezinshelpster e.a.) samen met de multidisciplinaire equipe van de G-dienst. Met deze formele vergadering wordt een zorgenplan opgesteld (tabel 2 geeft een concreet voorbeeld). Voor de ganse week worden alle taken in de vakjes ingevuld. Op die manier wordt er systematisch gewerkt en op regelmatige tijdstippen kan men de verhouding maken tussen de hoeveelheid professionele zorg, mantelzorg en zelfzorg. De ervaring leert dat een zorgenplan een zeer belangrijk en efficiënt hulpmiddel is. Tabel 2 Voorbeeld van een zorgenplan Taken MA DI WO DO VR ZA ZO Opstaan, wassenen aankleden W.G.Kruis W.G.Kruis W.G.Kruis W.G.Kruis W.G.Kruis W.G.Kruis W.G.Kruis 7.30 u 7.30 u 7.30 u 7.30 u 7.30 u 7.30 u 7.30 u Klaarzetten medicatie Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Innemen medicatie Zelf Zelf Zelf Zelf Zelf Zelf Zelf Klaarmaken ontbijt Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Geriatrisch dag-ziekenhuis van 9.00 u van 9.00 u van 9.00 u van 9.00 u van 9.00 u van 9.00 u van 9.00 u tot u tot u tot u tot u tot u tot u tot u Boodschappen Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Klaarmaken middagmaal Middagmaal in geriatrisch dagcentrum Echtgenote Echtgenote Afruimen /Afwassen Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Onderhoudwoning Was - strijk Bej. hulp u Bej. hulp Regelen financiële zaken Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Kinesitherapie Geriatrisch dagziekenhuis Geen Geen Klaarmaken avondmaal Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Afruimen /Afwassen Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Echtgenote Innemen medicatie Zelf Zelf Zelf Zelf Zelf Zelf Zelf Uitkleden /Naar bed Zoon Zoon Zoon Zoon Zoon Zoon Zoon Patrick Patrick Patrick Patrick Patrick Patrick Patrick Hulp s nachts Echtgenote Mijnheer kan s nachts gebruik maken van een urinaal 116

6 C. Thuisvervangende voorzieningen Wanneer de geriatrische, hulpbehoevende patiënt niet over voldoende mantelzorg beschikt (de mantelzorg kan niet geoptimaliseerd worden door een zorgenplan ) en wanneer alle verantwoorde diagnostische en therapeutische mogelijkheden (inclusief revalidatie) uitgeput zijn, moet uitgekeken worden naar de meest passende thuisvervangende voorziening: een rusthuis of RVT. Deze mogen geen mini-ziekenhuis zijn, maar moeten een mini-thuis betekenen. Een overplaatsing vanuit een rusthuisafdeling naar de RVT-afdeling is slechts verantwoord na een voorafgaande multidisciplinaire assessment, therapie en revalidatie, door een getraind multidisciplinair team. Dit was de eerste vaststelling van dr. Marjorie Warren. Het rust-en verzorgingstehuis Sinds 1982 werd het RVT-concept, dat in andere landen reeds langer bestond, in België ingevoerd. In andere landen noemt men deze voorziening een verpleeghuis of een nursing home. In 1999 werden de erkenningsnormen gepreciseerd en op vele punten bevestigd. In de wetgeving wordt voorzien dat de resident in een RVT door zijn eigen huisarts verzorgd wordt. Dit staat in tegenstelling tot de situatie in Nederland, waar in de verpleeghuizen verpleeghuisartsen de patiënten behandelen, en niet langer de eigen huisarts. Toch is de situatie in België nog niet optimaal. De eigen huisarts is de beste garantie voor een goede gezondheidszorg van de RVT-resident. Sommige aspecten van de zorg in een instelling moeten echter uniform zijn, o.a. de preventie en de behandeling van decubitus, het antibioticabeleid, de opleiding van het verpleegkundig en verzorgend personeel, een farmaceutisch formularium, omgang met dementerenden, o.m. het beleid om vastbinden en vrijheidsberoving maximaal te beperken. Dat is nodig om de efficiënte werking van de verpleegkundigen en het RVT mogelijk te maken. Een coördinerende arts, zelf huisarts, is hiervoor onontbeerlijk. Structuur in de consultaties, organisatie van het medisch dossier en de continuïteit van de zorgen zullen nutteloze ziekenhuisverwijzingen voorkomen. Tabel 3 Het RVT - een thuisvervangend milieu - de eigen huisarts - een coördinerende arts - voorafgaande multidisciplinaire assessment, therapie en revalidatie zijn essentieel - een bewonersraad - palliatieve functie - functionele binding met G-dienst, met Sp-palliatief Het rusthuis en de serviceflat In toenemende mate wordt getwijfeld of er eigenlijk nog een plaats is voor het rusthuis. Ofwel is de geriatrische patiënt dermate hulpbehoevend dat een plaatsing in een RVT aangewezen is (uiteraard bij onvoldoende mantelzorg), ofwel is de facultatieve en aangepaste dienstverlening van de serviceflat voldoende. Vele rustoorden voor bejaarden (ROB s) herbergen patiënten voor wie een RVT -forfait gerechtvaardigd is. Over het hele territorium zijn er ± bedden voor langdurig verblijf, waaronder ± ROB-bedden en ± RVT-bedden. Ter informatie, twee derde van de zware B- of C-forfaits is toegekend aan ROB-bedden en 1/3 aan RVT-bedden. Een groot probleem blijft de licht dementerende persoon, die niet beantwoordt aan de RVT-criteria, maar toch constant toezicht nodig heeft door gekwalificeerd personeel. Thans verblijven deze personen vaak in een rusthuis, waar eigenlijk onvoldoende personeel is om hen op te vangen. De serviceflat wordt bedreigd door twee fenomenen: soms worden daar valide jonge senioren aanvaard, die deze voorziening gedurende vele (20 à 30?) jaren zullen blokkeren. Anderzijds worden personen met een dalende graad van zelfredzaamheid onverbiddelijk verwijderd naar een RVT, zonder voorafgaande multidisciplinaire assessment, therapie en revalidatie, zodat behandelbare pathologie over het hoofd gezien wordt. Ook hier kan een uitgewerkt zorgenplan een oplossing brengen, zodat de oudere langer in deze voorziening kan blijven. 117

7 D. De tussenvoorzieningen Tussen thuiszorg en plaatsing is voor velen geen alternatief. Tussen wit en zwart zijn er echter vele grijze tonaliteiten, ook in de ouderenzorg. Het is dan ook heel belangrijk dat de huisarts, als spilfiguur in de thuiszorg, de juiste plaats van deze tussenvoorzieningen kent. Het geriatrisch dagcentrum Het geriatrisch dagcentrum is een centrum met een belangrijke sociale rol. Graag vergelijk ik het met een winkelcentrum of een cultureel centrum. Het heeft als doel hulpbehoevende ouderen en/of hun familie enkele dagen per week een ganse dag activiteit aan te bieden. Voor de familie is het vaak een welgekomen verpozing of het laat hen toe hun normale dagtaak te vervullen. Voor de oudere kan het ook een aangename afwisseling zijn buiten het thuismilieu. In elk geval moet een dergelijke opvang ingepast worden in een zinvol programma van thuiszorg, waar meestal een zorgenplan op zijn plaats is. In het geriatrisch dagcentrum wordt een volledig dagprogramma aangeboden. De bezoeker wordt gebracht door zijn familie, ofwel afgehaald door een busje van de dienst of de mindermobielencentrale (Taxistop). Een uitgebreide waaier aan groepskinesitherapie en ergotherapie wordt aangeboden, een warme maaltijd wordt geserveerd, eventueel wordt verpleegkundige verzorging toegediend. De financiering van deze voorziening is thans geregeld met forfaitaire betaling door het RIZIV, alleen voor de Katz B- en C-patiënten. De ervaring leert dat een geriatrisch dagcentrum erin slaagt een aantal ouderen zeer lang, zoniet definitief, thuis te houden, tot eenieders tevredenheid. Het is onmogelijk een dienst geriatrie optimaal te runnen, wanneer men niet kan terugvallen op een geriatrisch dagcentrum. Het kortverblijf Wanneer een partner, een kind of een ander familielid de zorg van een zieke oudere op zich neemt, moet die weten dat wanneer hij/zij er eventjes uit wil voor vakantie, of wanneer een gezondheidsprobleem zou optreden bij de verzorger, een oplossing mogelijk is, zonder dat onmiddellijk naar hospitalisatie moet worden gegrepen. Kortverblijf wordt meestal georganiseerd door een RVT, dat hiervoor het hele jaar enkele bedden vrijhoudt. De duur van het verblijf is beperkt tot één à vier weken. Een plaats voor kortverblijf kan dus per definitie niet gebruikt worden om een geriatrische patiënt op te nemen in afwachting dat er een plaats vrijkomt in het RVT. Er bestaat geen federale of Vlaamse reglementering en financiering van kortverblijf. Het Provinciebestuur van West- Vlaanderen bijvoorbeeld zorgde wel voor een subsidiëring en een reglement. Hierdoor zijn in West-Vlaanderen nu een 70-tal plaatsen voor kortverblijf beschikbaar. Sommige ziekenfondsen betalen een deel van de bijdrage in het kader van de aanvullende vrije verzekering. E. De thuiszorg Hoewel de thuiszorg de gouden standaard is, blijkt dat de meeste landen veel meer aandacht schenken aan de uitbouw van de instellingen. Op dit ogenblik wordt de thuiszorg gekenmerkt door een discontinuïteit in de zorg, wat tot gevolg kan hebben dat een geriatrische patiënt tijdens een weekend of tijdens de tijdelijke onbeschikbaarheid van de huisarts in het ziekenhuis belandt en uiteindelijk zelfs in een RVT. De thuiszorg blijkt ook te kampen met een gebrek aan coördinatie: wij beschikken over alle vormen van thuiszorg (huisartsen, thuisverpleging, gezinshulp, kinesitherapeuten, e.a.) in vele kleuren en types van organisatie. Zij werken echter alle naast elkaar en er is nagenoeg geen gestructureerd overleg tussen de betrokken partijen. Jongere gehandicapten organiseren dat zelf. Geriatrische patiënten echter vallen uit de boot en worden vaak ten onrechte in instellingen opgenomen. Het opstellen van een zorgenplan zoals hoger vermeld is daarom een noodzaak, althans in de complexe zorgsituaties. Het ontwikkelen van de SIT s (Samenwerking Initiatieven in de Thuiszorg) heeft in Vlaanderen verbetering gebracht: de meeste diensten kennen elkaar nu ten minste. Op een aantal plaatsen werd een communicatieschrift opgesteld en gepromoot. De bedoeling van een dergelijk communicatieschrift is de verschillende zorgverleners die aan huis komen snel en efficiënt met elkaar te helpen communiceren. Toch blijven deze SIT s vaak te theoretisch: er wordt onvoldoende multidisciplinair samengekomen, wat een noodzakelijke voorwaarde en ook de meerwaarde is. De mantelzorg en de vrijwilligers Het zou fundamenteel fout zijn de paragraaf over de thuiszorg niet te beginnen met bijzondere aandacht voor de 118

8 mantelzorg, de vrijwilligers en andere vormen van informele zorg (zoals burenhulp, etc.). Thuiszorg kan slechts functioneren wanneer er inderdaad mantelzorg is. Deze mantelzorg moet ook nog voorhanden blijven met het verloop van de tijd. Wanneer een geriatrische patiënt dringend naar het ziekenhuis of naar het RVT wordt doorgestuurd, is vaak het hoofdprobleem niet de patiënt, maar wel de mantelzorg. Verschillende studies hebben aangetoond dat mantelzorgers meer tranquillizers en meer geneeskundige zorg verbruiken dan andere personen van gelijkaardige leeftijd. In de thuiszorg moet evenveel aandacht gaan naar de mantelzorg als naar de zieke. Dankzij het inschakelen van de nodige deskundige hulp, eventueel de hoger vermelde tussenvoorzieningen, en dankzij de nodige vorming voor de mantelzorg zelf, kan de draagkracht van de mantelzorg aanzienlijk verhoogd worden. Ook het inschakelen van vrijwilligers is een noodzaak om de mantelzorg te ondersteunen, bv onder de vorm van oppashulp, waardoor de mantelzorg ook eens wegkan. Op verschillende plaatsen ontwikkelen deze oppasdiensten zich zeer goed: de grootoudersactie van de Bond van Grote en Jonge Gezinnen en verschillende diensten van gezinshulp, al of niet met provinciale toelagen. De huisarts Eén wachtdienst per regio is voor dit soort patiënten een achterhaald concept. Concrete wachtafspraken tussen enkele huisartsen uit dezelfde wijk of een groepspraktijk kunnen er voor zorgen dat de artsen deze patiënten beter kennen, zodat problemen snel thuis opgevangen kunnen worden. Een wachtgeneesheer die een geriatrische patiënt met een complex probleem bezoekt zonder de voorgeschiedenis te kennen, kan niet anders dan deze patiënt hospitaliseren. In het ziekenhuis wordt de patiënt opgevangen door een arts die hem/haar evenmin kent. Niettegenstaande zoveel middelen worden gemobiliseerd, heeft dit alles weinig nut voor de patiënt. De huisarts moet ook leren aandacht te schenken aan de waarnemingen en signalen gegeven door de thuisverzorgers. De gezinshelpster kan bijvoorbeeld een plotse verandering merken in de toestand van de oudere. Een huisbezoek op de dag dat de gezinshelpster aanwezig is, is vaak zeer lonend. Wanneer de communicatie met de thuisverzorgers verbetert, zullen deze thuisverzorgers ook spontaan en vlugger contact nemen met de huisarts wanneer zij nieuwe vaststellingen doen. Bij elk nieuw voorschrift systematisch de medicatie die de oudere inneemt, overlopen is een noodzaak. Telkens wordt zorgvuldig nagekeken welke medicatie kan worden afgebouwd of stopgezet. Alleen levensnoodzakelijke geneesmiddelen mogen voortgezet worden. Polyfarmacie veroorzaakt immers veel fouten in de inname en verhoogt de kans op schadelijke medicamenteuze interacties. Bij achteruitgang van de algemene toestand, bij vermindering in de graad van autonomie, bv door het optreden van incontinentie of gangproblemen, bij vermindering in de mentale toestand, die niet vlot gecorrigeerd wordt door de interventie van de huisarts, is het een goede reflex van de huisarts om de patiënt naar de raadpleging van de internist-geriater in het ziekenhuis te verwijzen. Op deze wijze zal het aantal opnames van geriatrische patiënten verminderen en zal het globale resultaat duidelijk beter zijn. De thuisverpleegkundige Op dit ogenblik investeert de thuisverpleegkundige veel tijd in het wassen van patiënten. Indien op hetzelfde ogenblik een gezinshelpster komt, is dit tijdverlies: de gezinshelpster moet dan wachten tot de verpleegkundige klaar is. Men zou ook meer tijd moeten investeren in de begeleiding en ondersteuning van de zelfredzaamheid van zwaar hulpbehoevende patiënten en hun familie. De mogelijkheid van meer continue beschikbaarheid (ook s nachts) zou verwezenlijkt moeten worden. De gezinshelpster De gezinshelpster (vroeger bejaardenhelpster genoemd) is een meestal onderschatte troef in de thuiszorg. Ook de gezinshulp moet zich in de toekomst soepeler opstellen. Vaak is bv hulp van 2 uur per dag veel efficiënter dan hulp van een héle dag éénmaal per week. Avond-, nacht- en weekenddiensten moeten mogelijk worden. De taak van de gezinshelpster is ook aan het evolueren: gezinshelpers moeten zowel de patiënt als de familie tot meer zelfredzaamheid aanmoedigen en opleiden. 119

9 De kinesitherapeut Het bijna dagelijkse bezoek van de kinesist voor massage gedurende vele jaren, is eerder verworden tot een aangenaam sociaal bezoek en is van een ander tijdperk. Wij verwachten thans van de kinesist dat hij de patiënt en zijn familie actieve oefeningen aanleert. Wekelijks of om de veertien dagen moet hij de evolutie volgen en eventueel nieuwe oefeningen aanleren. In de thuisvervangende instellingen dient er ook kinesitherapie in groep te gebeuren. Naast een langere oefentijd creëert groepstherapie ook een niet te verwaarlozen dynamiek. De ergotherapeut De ergotherapeut is thans goed bekend in het ziekenhuis en in het RVT. In de thuiszorg is deze paramedicus voor het ogenblik onbekend. Nochtans is zijn rol essentieel om oudere patiënten te helpen langer in het thuismilieu te blijven. Het is de ergotherapeut die het huismilieu zo zal aanpassen dat de zelfredzaamheid van de oudere groter wordt. Met kleine, goed doordachte veranderingen kan soms al veel resultaat bereikt worden. Andere geriatrische patiënten kunnen geholpen worden door goed geselecteerde hulpmiddelen. Ook bij het kiezen van bv het juiste rolstoelmodel kan de ergotherapeut waardevol advies geven. Warme maaltijden Warme maaltijden, meestal aangeboden door de OCMW s, zijn essentieel om de thuiszorg van ouderen te garanderen. Voor meer kapitaalkrachtige patiënten kunnen soms privé-traiteurs worden ingeschakeld. Er bestaat helaas ook een nepvorm van warme maaltijden: de afgekoelde maaltijden. Wanneer men om de twee dagen koude maaltijden verstrekt die de geriatrische patiënten zelf moeten opwarmen, dan lijkt deze dienst in feite overbodig. Deze patiënten hebben geen nood aan warme maaltijden maar aan boodschappenhulp. In de ouderenzorg is bovendien bewezen dat meer hulp geven dan nodig is, niet alleen schadelijk is, maar zelfs leidt tot een hogere mortaliteit. Alarmsystemen De angst voor een val of een plots gebeuren dat de zelfstandigheid aantast, is groot bij alleenstaande ouderen en hun kinderen. Voor dit probleem heeft de moderne elektronica de oplossing gebracht. De patiënt draagt een systeem met drukknop om de hals. Bij een val of noodsituatie kan de patiënt op die knop drukken. Daardoor wordt een centrale verwittigd, die dan op basis van een telefoonlijst hulp vraagt. Studies hebben aangetoond dat meer dan 95% van de personen die hierop aangesloten zijn, zich tevreden en veilig voelen. Praktische aanpak Een wijziging in de zelfredzaamheid dient door de huisarts steeds geëvalueerd te worden in samenspraak met de thuiszorg. Indien een oorzaak wordt gedefinieerd, dient hierop ingespeeld te worden. Wanneer na enkele dagen geen merkelijke verbetering optreedt, is het aangewezen de internist-geriater met zijn multidisciplinaire equipe in te schakelen. Dat moet in de toekomst ook meer poliklinisch gebeuren. Hun taak is ervoor te zorgen dat de patiënt zolang mogelijk in zijn thuismilieu kan blijven. De patiënt in een thuisvervangend milieu plaatsen kan alleen maar wanneer alle andere alternatieven zijn uitgeput en nadat de mantelzorg maximaal is ondersteund en geoptimaliseerd. (tabel 4) 120

10 Tabel 4 Praktische aanpak Geriatrische patiënt ziek Huisarts Genezen Na enkele dagen nog niet genezen OK Polikliniek geriatrie Genezen Niet genezen OK Opname G (ev. Geriatr. dagzkh) Niet genezen Genezen Onvoldoende mantelzorg Voldoende mantelzorg Naar thuisvervangend milieu Naar huis 121