Transmuraal Zorgprogramma Methotrexaat-toediening Thuis. Kennemerland

Transcriptie

1 Transmuraal Zorgprogramma Methotrexaat-toediening Thuis Kennemerland Inhoud Inhoud Voorwoord Inleiding Doelstellingen en uitgangspunten Inhoudelijk Programma Logistiek protocol thuisbehandeling Methotrexaat injecties subcutaan Zorg buiten het ziekenhuis Handelingsprotocol toediening MTX-injecties subcutaan Handelingsprotocol bij het optreden van calamiteiten bij de behandeling met MTX bij patiënten thuis Thuiszorg regio woonplaatsen/postcodes Belangrijke telefoonnummers: MTX Thuis reuma, versie september 2006; 1

2 Voorwoord Dit programma is vanuit het Kennemer Gasthuis en Spaarne Ziekenhuis Haarlem in samenwerking met andere partijen in de regio ontwikkeld in de periode , gebaseerd op het Transmuraal Zorgprogramma MTX-toediening Thuis van het LUMC te Leiden. Veel dank is verschuldigd aan de projectgroep van het LUMC daar het programma bijna integraal is overgenomen en bewerkt naar de locale afspraken. Voor u ligt de versie van september 2006, waarin met name telefoonnummers geactualiseerd zijn. Namens de projectgroep Haarlem: Saskia ten Wolde; Maatschap Reumatologie Kennemerland (werkzaam in Kennemer Gasthuis en Spaarne Ziekenhuis), Haarlem, Marcel Blad; Apotheker, Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen, Paul de Wolf; Ziekenhuisapotheker, Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen, Tineke den Hartog; Team Thuiszorgtechnologie, Thuiszorg Zuid Kennemerland, Zorgbalans, marlies Talman; transfer verpleegkundige, Spaarne Ziekenhuis, Marian Ingwersen; Farmaceutische Thuiszorg Kennemerland (FTK) September 2006 MTX Thuis reuma, versie september 2006; 2

3 Inleiding Het immuunsuppressivum methotrexaat wordt in toenemende frequentie gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis. De toedieningswijze is in eerste instantie oraal. Nadelen van orale toediening zijn echter de wisselende mate van absorptie (1), alsmede het mogelijk optreden van gastrointestinale bijwerkingen (misselijkheid, braken en diarree). Bij een aantal patiënten wordt hierdoor parenterale toediening noodzakelijk. Parenterale toediening van methotrexaat wordt tot op heden in de meeste ziekenhuizen in Nederland gegeven in de vorm van een wekelijkse intramusculaire injectie op de polikliniek van het ziekenhuis. Dit betekent voor de vaak oudere en weinig mobiele patiënten een aanzienlijke belasting. Soms wordt daarom de huisarts ingeschakeld om de wekelijkse intramusculaire injecties te geven. Voor jongere patiënten betekent een wekelijkse injectie door een arts, een enorm verlies aan arbeidscapaciteit of verzuim van opleiding c.q. school. Uit farmacokinetische studies is gebleken dat er geen statistisch significant verschil is tussen subcutane en intramusculaire toediening van methotrexaat (1, 2). Uit deze onderzoeken bleek ook dat subcutane injecties als minder pijnlijk worden ervaren, goed worden verdragen en zonder problemen konden worden toegediend. Het voordeel van subcutane injecties is dat patiënten zichzelf kunnen leren prikken. In het Academisch Ziekenhuis Utrecht en het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam worden patiënten sinds 1994 behandeld met subcutane methotrexaat injecties in de thuissituatie (3). Patiënten leren in het ziekenhuis of thuis (via de thuiszorg) hoe zij subcutaan moeten prikken en hoe zij moeten omgaan met calamiteiten en afvalverwerking. De eerste evaluatie van deze behandelingswijze vond plaats in Er deden zich geen problemen voor. Vanaf 2001 gingen er in Groningen en Leiden soortgelijke transmurale programma s (4) van start, welke tot op heden ook zonder problemen verlopen. Sinds 2003 start de afdeling Reumatologie in het Kennemer Gasthuis en het Spaarne Ziekenhuis met het thuisbehandeling met subcutane methotrexaat injecties in samenwerking met de thuiszorginstellingen in de regio. Hierna volgt het programma waarin activiteiten in chronologische volgorde worden gepresenteerd waarbij ook de verantwoordelijke discipline wordt genoemd. Referenties 1. Jundt JW, Browne BA, Fiocco GP, Steele AD, Mock D. A comparison of low dose methotrexate bioavailability: oral solution, oral tablet, subcutaneous and intramuscular dosing. J Rheumatol 1993; 20: Brooks PJ, Spruill WJ, Parish RC, Birchmore DA. Pharmacokinetics of methotrexate administered by intramuscular and subcutaneous injections in patiënts with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1990; 33: Huisman AM, Schouten JP, van Paassen HC, Wouters JMGW, Jacobs JWG. Subcutane methotrexaattoediening door de patiënt zelf bij reumatoide artritis. NTVG 1996; 140: Handreiking van denederlandse vereniging voor Reumatologie, Behandeling met Methotrexaat in de Thuissituatie; procedurebeschrijvingen, oktober 2001 MTX Thuis reuma, versie september 2006; 3

4 Doelstellingen en uitgangspunten Doelstelling Partijen realiseren een situatie waarin reumapatiënten die met MTX (methotrexaat) behandeld worden dit medicament thuis toegediend kunnen krijgen. Uitgangspunten voor het programma: De patiënt staat centraal. Zorg op maat. Thuis als het kan. Uitvoering volgens BIG-normen. Veilig omgaan met cytostatica volgens de LOK(1) -richtlijnen. Aanbod voor alle patiënten: Behandeld via polikliniek. Behandeld in kliniek. De behandelend reumatoloog is in het kader van de Methotrexaat-toediening thuis de behandelend arts. Toediening door het Team Thuiszorgtechnologie dat de uitvoering van de handeling overdraagt aan de patiënt of, indien niet mogelijk, aan de lokaal werkende wijkverpleegkundige. Informatie voor iedereen beschikbaar via internet. Bereiding van methotrexaat spuiten onder GMP-z condities (= kwaliteitsnorm voor Goede Manieren van Produceren in de Ziekenhuisapotheek). (1) Landelijk Overleg Kankercentra MTX Thuis reuma, versie september 2006; 4

5 Inhoudelijk Programma Doelgroep: Patiënten met Reumatoïde Artritis die parenteraal Methotrexaat toegediend krijgen Indicaties actieve reumatoide artritis die niet of onvoldoende reageert op oraal methotrexaat of indien er zich gastrointestinale bijwerkingen voordoen bij oraal methotrexaat. Contra-Indicaties Er zijn geen contra-indicaties voor toediening van Methotrexaat Thuis. Werking van Methotrexaat Foliumzuurantagonist. Het verhindert de reductie van dihydrofoliumzuur tot tetrahydrofoliumzuur, een essentiele stap bij de synthese van nucleinezuren en bij de celdeling. Werking bij reumatoide arthritis na 6-8 weken. Contra-indicaties Methotrexaat Ernstige pulmonale pathologie Leverfunctiestoornissen Nierfunctiestoornissen Zwangerschap Bijwerkingen MTX is een middel dat de celdeling in het lichaam remt. Dit kan gevolgen hebben voor bepaalde organen in het lichaam. Mogelijke bijwerkingen zijn: misselijkheid, braken, diarree, leverontsteking, koorts, ontsteking van het mondslijmvlies, huidafwijkingen en koude rillingen, kortademigheid en hoesten. De laatstgenoemde bijwerkingen treden zelden op. MTX kan bloedafwijkingen veroorzaken. Zie ook: bijsluiter Methotrexaat Interacties Enkele geneesmiddelen (onder andere bepaalde antibiotica: cotrimoxazol, trimethoprim, probenicid, allopurinol) kunnen in het algemeen beter niet tegelijk met MTX worden gebruikt. Zie ook: bijsluiter Methotrexaat Handelingsprotocol toediening MTX-injecties subcutaan zie bijlage 1 Handelingsprotocol bij het optreden van calamiteiten bij de behandeling met MTX zie bijlage 2 Thuiszorg regio op woonplaatsen/postcodes zie bijlage 3 Belangrijke telefoonnummers zie bijlage 4 MTX Thuis reuma, versie september 2006; 5

6 Logistiek Bij het tot stand komen van de logistiek t.a.v de Methotrexaat-toediening thuis zijn een aantal principes leidend voor de uiteindelijk gekozen vorm. Deze principes zijn: Communicatie verloopt 1 op 1 waar mogelijk Berichtgeving is in hoge mate gestandaardiseerd De steunpuntapotheek is het kenniscentrum en heeft de coördinatie bij de eerste uitgifte. Patiënt kiest bij het herhaalrecept de apotheek Dit betekent dat er een aantal partijen zijn die door middel van gestandaardiseerde berichtgeving direct met elkaar communiceren. Dit betreft: De reumatoloog (en/of de secretaresse / poli-assistent) De huisarts De patiënt De Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (steunpuntapotheek) De zorgverzekeraar Het Regionaal Indicatie Orgaan 1. Amstelland en Meerlanden 2. Zuid-Kennemrland De thuiszorg, afhankelijk van de regio 1. Het Team Thuiszorgtechnologie van de Thuiszorg Zuid Kennemerland 2. Thuiszorg Amstelland en Meerlanden De apotheek naar keuze De Farmaceutische Thuiszorg Kennemerland MTX Thuis reuma, versie september 2006; 6

7 Huisarts Zorgverzekeraar Stap 1 Brief Formulierenset Recept MTX s.c. eerste toediening Machtiging KG of SZ Indiceren behandeling Instructie patiënt Stuurt formulieren naar SAHZ Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen regelt machtiging informeert CIZ en Thuiszorg levert MTX spuitjes + aanleerpakket + calamiteitenset gegevensuitwisseling met apotheek naar keuze Stap 4 MTX benodigdheden Stap 2 CIZ stelt indicatie Aanmelden Uitvoeringsverzoek thuiszorg Herhaalrecept Patiënt belt Thuiszorg voor afspraak Stap 3 Thuiszorg Farmaceutische Thuiszorg Kennemerland Apotheek naar keuze Gegevensuitwisseling MTX Thuis reuma, versie september 2006; 7

8 Logistiek protocol thuisbehandeling Methotrexaat injecties subcutaan Polikliniek Wat Wie verantwoordelijk Indiceren behandeling met methotrexaat (MTX) Patiënt mondeling informeren over MTX therapie, en meegeven Instructiebrief voor patiënten, inclusief informatie over MTX en handleiding toediening MTX en handleiding bij het optreden van calamiteiten met MTX Invullen door specialist: - standaard recept eerste toediening methotrexaat s.c. thuis - Machtigingsaanvraag Zorgverzekeraar - Aanmeldingsbrief RIO - Uitvoeringsverzoek thuiszorg Formulieren doorsturen naar de apotheek SAHZ - standaard recept eerste toediening methotrexaat s.c. thuis - Machtigingsaanvraag Zorgverzekeraar - Aanmeldingsbrief RIO - Uitvoeringsverzoek thuiszorg Huisarts informeren Zorg buiten het ziekenhuis Machtigingsaanvraag versturen aan Zorgverzekeraar Aanmeldingsbrief en uitvoeringsverzoek faxen naar CIZ Uitvoeringsverzoek faxen aan Thuiszorg afhankelijk van regio waar patiënt woont en besluit van CIZ Als machtiging akkoord is: Transferverpleegkundige CIZ Patiënt informeren dat contact kan worden opgenomen met gespecialiseerd team van de thuiszorg informeren wanneer de medicatie kan worden opgehaald of thuisbezorgd Bestellen van de MTX injecties bij de bereidingsafdeling Gereedmaken materialen (startpakket en calamiteitenpakket) Toedieningsgereed maken van MTX-injecties ( kant-en-klare spuiten) Afleveren injectie spuiten en hulpmiddelen aan patiënt (ophalen of thuisbezorgen) Uitleggen en controleren houdbaarheidsdatum calamiteitenpakket Apotheek van de patiënt informeren over geleverde medicatie Afspraak maken over vervolgleveringen door welke apotheek als dit een andere apotheek is, machtigingsgegevens doorgeven aan apotheek naar keuze Afspraak maken met gespecialiseerd team van de thuiszorg over eerste toediening Als medicatie en materialen aanwezig zijn: Patiënt uitleg geven over handelings- en calamiteiten protocol (patiënteninformatie) Start aanleren subcutaan prikken met fysiologisch zout Uitleggen verzamelen afval volgens handelingsprotocol Instructie toediening MTX Inleveren cytostatica-afval bij apotheek. Invullen evaluatieformulier Thuiszorg Schrijven Herhaalrecepten, medicatie en materialen Aanvraag bloedafname Interpretatie bloedwaarden en mogelijke bijwerkingen Afspraak polikliniekbezoek Evaluatie thuisbehandeling Uitleggen en controleren houdbaarheidsdatum calamiteitenpakket Ondersteunende werkzaamheden Herhaalmedicatie via apotheek naar keuze Bestellen van de MTX injecties bij de steunpuntapotheek Patiënt en team en team en team en team Patiënt en team Patiënt/ Apotheek naar keuze Apotheek naar keuze MTX Thuis reuma, versie september 2006; 8

9 Bijlage 1 Handelingsprotocol toediening MTX-injecties subcutaan Uitgangspunten toediening MTX subcutaan door professionals In dit protocol worden benodigdheden voor en werkwijze bij het toedienen van een injectie met methotrexaat beschreven. De inhoud van dit protocol is afgestemd op degenen die de beschreven handeling zullen uitvoeren. De doelgroep omvat (wijk)verpleegkundigen en huisartsen. Gehanteerd wordt een schone en, waar noodzakelijk, een steriele werkwijze. Degenen die de handelingen uitvoeren dienen te beschikken over de benodigde theoretische kennis en praktische vaardigheden. Voor de benodigdheden dient het recept Eerste toediening Methotrexaat s.c. Thuis te worden geschreven. Benodigdheden klaargemaakte spuit met MTX met luer-lock aansluiting, voorzien van afsluitdopje. 1 paar nitriel onderzoekhandschoenen niet-steriel alcohol 70% v/v geketoneerd 3 gaasjes 5x5 cm niet-steriel 1 s.c. naald steriel 1 rol Leukosilk naaldencontainer 1 dienblad of ander goed te reinigen ondergrond om de benodigdheden op te kunnen leggen calamiteitenpakket Werkwijze 1. Was de handen zorgvuldig met zeep en droog ze na daarna met een schone handdoek. 2. Verzamel alle materialen. 3. Controleer de medicatieopdracht met de toe te dienen dosering in het medicatiespuitje. 4. Maak een goed afneembaar werkveld ter grootte van dienblad schoon met een gaasje overgoten met alcohol. 5. Leg vervolgens op het werkveld en laat materiaal in open verpakking liggen: handschoenen 2 gaasjes alcohol steriel MTX-spuitje steriele s.c. naald pleister (Leukosilk) naaldencontainer. 6. Trek handschoenen aan. 7. Verwijder het dopje van de MTX-spuit, zet de s.c. naald op de spuit, niet ontluchten en leg hem terug op het werkveld. 8. Overgiet een gaasje met alcohol. 9. Desinfecteer de huid met het alcoholgaasje en wacht tot de huid is opgedroogd. 10. Verwijder de naaldhuls en plaats de naald subcutaan. 11. Houd de spuit vast en controleer middels terugzuigen van het spuitje of de naald niet intravasaal zit. 12. Spuit de MTX langzaam in. 13. Dek de insteekopening af met een gaasje en verwijder de naald. 14. Steek de naald loodrecht in de naaldencontainer en laat de spuit met naald in zijn geheel in de naaldencontainer vallen. 15. Let bij de patiënt op lekkage bij de insteekopening en plak een schoon gaasje vast met een stuk pleister (Leukosilk). 16. Ruim het overige afval en de niet gebruikte materialen op. MTX Thuis reuma, versie september 2006; 9

10 17. Noteer toegediende dosis in dossier van de patiënt met naam en datum. 18. Controleer de voorraad, zonodig het herhaalrecept invullen. Enkele opmerkingen 1. Bij besmetting van huid en/of ogen met MTX is het belangrijk te spoelen met veel water. 2. Opruimen van gemorste stoffen: handel volgens protocol (calamiteitenpakket) en maak gebruik van hulpmiddelen uit het calamiteitenpakket. 3. De apotheek zal MTX-spuitjes voor een beperkte periode afleveren. De klaargemaakte spuitjes moeten in de koelkast worden bewaard. 4. Afvalverwerking: Gebruikte spuit met naald in zijn geheel in naaldencontainer deponeren. Naaldencontainer kan bij patiënt blijven staan tot deze vol is. Apotheek verwisselt volle naaldencontainer voor een lege bij de aflevering van MTXspuitjes en neemt hem mee terug naar de apotheek. MTX Thuis reuma, versie september 2006; 10

11 Bijlage 2 Handelingsprotocol bij het optreden van calamiteiten bij de behandeling met MTX bij patiënten thuis In dit protocol worden de benodigdheden voor, en de werkwijze beschreven, wanneer zich een calamiteit voor doet. De inhoud van dit protocol is afgestemd op degenen die de MTX-injecties toedienen. Degenen die de handelingen uitvoeren dienen te beschikken over de benodigde theoretische kennis en inzicht in de gezondheidsrisico s van het werken met cytostatica. Mogelijke calamiteiten 1. prikongeluk 2. morsen 3. besmetting van huid en/of ogen Benodigdheden Calamiteitenpakket In de thuissituatie dienen de volgende hulpmiddelen aanwezig te zijn: 2 paar nitriel handschoenen 1 disposable cytostaticaschort met lange mouwen 3 absorberende compressen 2 celstof matjes 60x90 cm 2 gele chemo-afvalzakken met sluiting 4 disposable opneem-doeken 1 diposable pincetten 1 Gebruikersinstructie Prikongeluk Tijdens het toedienen en het opruimen van MTX kan de hulpverlener of mantelzorger zich verwonden aan de naald die besmet is met MTX. Men moet dan als volgt handelen: 1. Trek de handschoenen uit, laat de wond bloeden door er op te drukken om eventueel aanwezige MTX te verwijderen 2. spoel de wond met lauw water Voor professionals: volg de voorschriften uit het prikprotocol van uw organisatie. NB. Indien de patiënt zichzelf per ongeluk prikt aan de eigen naald is deze handelswijze niet nodig. Morsen Na morsen dient de MTX onmiddellijk te worden opgeruimd met in achtneming van de noodzakelijke persoonlijke beschermingsmiddelen. Bij het opruimen moet van de minst besmette plek naar de meest besmette plek worden beperkt. 1. Trek een paar extra nitriel handschoenen aan en een overschort. 2. Zorg voor water en een reinigingsmiddel in de buurt. MTX Thuis reuma, versie september 2006; 11

12 3. Neem de vloeistof op met absorberend materiaal. 4. Reinig de plaats waar de MTX is gevallen en een royale ruimte er omheen driemaal achtereen. Gebruik daarvoor telkens een schone, met een reinigingsmiddels bevochtigde disposable doek. 5. Verzamel de gebruikte materialen op de celstofmatjes. 6. Reinig daarna de plaats en de ruimte er omheen met een schone met schoon water bevochtigde disposable doek. 7. Werp de gebruikte materialen, de celstofmatjes en de persoonlijke beschermingsmiddelen in de dubbele plastic-afvalzakken. 8. De afvalzakken kunnen met het huisvuil mee opgehaald worden; liefst zo kort mogelijk van te voren buiten zetten. 9. Vul het herhaalrecept in voor een nieuw calamiteitenpakket of vraag dit aan. Besmetting van de huid en/of ogen Maatregelen die bij besmetting moeten worden genomen zijn: 1. Spoel de huid (15 minuten) en/of ogen (zo lang mogelijk) met veel kraanwater. 2. Indien het de ogen betreft: houdt het oog tijdens het spoelen goed open. 3. Raadpleeg een (bedrijfs)arts. MTX Thuis reuma, versie september 2006; 12

13 Bijlage 3 Thuiszorg regio woonplaatsen/postcodes Begeleiding door de thuiszorg is afhankelijk van de plaats waar u woont. Staat uw postcode hier niet bij kunt u informatie opvragen bij de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen Begeleiding door Thuiszorg Zuid Kennemerland; telefoon: woonplaats postcodes Aerdenhout 2111 Bennebroek 2121 Bentveld 2116 Bloemendaal 2061 Driehuis 1985 Haarlem 2011, 2012, 2013, 2014, , 2021, 2022, 2023, 2024, 2025, , 2032, 2033, 2034, 2035, 2036, 2037 Haarlemmerliede 2065 Heemstede 2100, 2101, 2102, 2103, 2104, 2105, 2106 Overveen 2051 Santpoort Noord 2071 Santpoort Zuid 2082 Spaarndam & Spaarnwoude 2063, 2064 Vogelenzang 2114 Velsen Zuid 1981 Velserbroek 1991, 1992 IJmuiden 1971, 1972, 1973, 1974, 1975, 1976 Zandvoort 2041, 2042 MTX Thuis reuma, versie september 2006; 13

14 Bijlage 4 Belangrijke telefoonnummers: Polikliniek Reumatologie Kennemer Gasthuis tel: Polikliniek Reumatologie Spaarne Ziekenhuis tel: Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (steunpunt) tel: fax: Händellaan CW Heemstede Team Thuiszorgtechnologie tel: Thuiszorg Zuid Kennemerland, Zorgbalans fax: Centrum Indicatiestelling Zorg tel: Amstelveen (en Hoofddorp) fax: Centrum Indicatiestelling Zorg tel: Beverwijk en Haarlem fax: Farmaceutische Thuiszorg Kennemerland tel: MTX Thuis reuma, versie september 2006; 14