Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Lees vóór het invullen de toelichting op de achterzijde van dit formulier 1 Persoonlijke gegevens Stuur mee: kopie van uw geldige identiteitsbewijs (paspoort Nederlandse identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs. Voorletters Eventuele voorvoegsels Achternaam (voor gehuwden: geboortenaam) Woonadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres 2 Uw aanvraag Ik vraag aan Langdurigheidstoeslag Bijdrage schoolkosten Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten Ooievaarspas 3 Gegevens Alleen invullen als u met uw partner samenwoont op hetzelfde adres. Stuur mee: kopie geldig identiteitsbewijs (paspoort Nederlandse identiteitskaart of verblijfsdocument). Géén rijbewijs. Naam en voorletters partner (voor gehuwden: geboortenaam) SZW.0015 ( )

2 2 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 4 Gegevens van uw inkomen Uitkering of pensioen Stuur mee: kopie laatst ontvangen uitkeringstrook (bij weekinkomsten de laatste 5 specificaties) Loon uit werk Stuur mee: kopie laatst ontvangen loonstrook (bij weekinkomsten de laatste 5 specificaties) Alimentatie Stuur mee: kopie ontvangstbewijs (rekeningafschrift) Inkomen uit eigen bedrijf Stuur mee: kopie van uw volledige meest recente aangifte inkomstenbelasting of verlies-/winstrekening (geen belastingaanslag) Studiefinanciering Stuur mee: DUO specificatie Andere inkomsten Stuur mee: kopie ontvangstbewijs (rekeningafschrift) Geef aan om welke inkomsten het gaat 5 Gegevens van uw vermogen Stuur mee: laatste afschriften bewijsstukken: (bijvoorbeeld waardepapieren kentekenbewijs enzovoorts). Let op: Het gaat om alle bankrekeningen tel alle vermogens bij elkaar op. 5a Geef aan wat er op dit moment op uw (spaar)bankrekeningen staat. Rekeningen Rekeningen Rekeningen van uw kinderen

3 3 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 5b Heeft u bezittingen of schulden? geef hieronder aan welke voor u gelden ga verder met de volgende vraag Totaalbedrag aan schulden en betalingsachterstanden Totale waarde obligaties spaarbewijzen of andere waardepapieren Dagwaarde auto motor caravan Waarde koophuis woonwagen/ woonboot Totaalbedrag van hypotheekschuld Gedane schenkingen in het afgelopen jaar Ontvangen schenkingen in het afgelopen jaar Totale waarde van een erfenis of boedelscheiding Andere bezittingen 6 Langdurigheidstoeslag Als u voor de langdurigheidstoeslag in aanmerking komt moet u naast bovenstaande gegevens een kopie van de jaaropgaven van de afgelopen drie kalenderjaren én indien van toepassing meesturen. Bent u zelfstandige stuur dan de verlies- en winstrekeningen van de afgelopen drie kalenderjaren mee. Als u of uw gezinsleden gedurende deze jaren een bijstandsuitkering van de gemeente Den Haag ontvingen dan hoeven u en uw gezinsleden geen inkomensgegevens op te sturen. U krijgt dan automatisch een aanvraagformulier toegestuurd waarop uw gegevens staan vermeld.

4 4 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 7 Bijdrage schoolkosten Is uw kind 16 of 17 en volgt hij/zij de middelbare school of een MBO-BOL opleiding? Stuur dan een inschrijfbewijs van het huidige schooljaar mee. Let op: de bijdrage schoolkosten 2013/2014 kan tot en met 30 juni 2014 aangevraagd worden. Heeft u thuiswonende kinderen tot 18 jaar? ga verder met de volgende vraag Naam kind 1 kind 1 Welk onderwijs volgt dit kind? Basisschool Brugklas Voortgezet onderwijs MBO-BOL Naam kind 2 kind 2 Welk onderwijs volgt dit kind? Basisschool Brugklas Voortgezet onderwijs MBO-BOL Naam kind 3 kind 3 Welk onderwijs volgt dit kind? Basisschool Brugklas Voortgezet onderwijs MBO-BOL Naam kind 4 kind 4 Welk onderwijs volgt dit kind? Basisschool Brugklas Voortgezet onderwijs MBO-BOL

5 5 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 8 Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten Kinderen onder de 18 jaar komen hiervoor ook in aanmerking. Stuur mee: een WMO-beschikking (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) of een indicatiebesluit van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Heeft u dit niet dan heeft u geen recht op de tegemoetkoming. Wilt u voor uzelf een tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten aanvragen? vul hieronder in voor wie u de aavraag doet Heeft u Heeft u een indicatiebesluit Wilt u voor een ander gezinslid een tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten aanvragen? vul in Naam partner partner Heeft uw partner Heeft uw partner een indicatiebesluit Naam kind 1 kind 1 Heeft dit kind Heeft dit kind een indicatiebesluit Naam kind 2 kind 2 Heeft dit kind Heeft dit kind een indicatiebesluit

6 6 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Naam kind 3 kind 3 Heeft dit kind Heeft dit kind een indicatiebesluit Naam kind 4 kind 4 Heeft dit kind Heeft dit kind een indicatiebesluit 9 Ooievaarspas wordt aangevraagd voor Naam en voorletters aanvrager Naam en voorletters partner Naam en voorletters kind 1

7 7 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen Naam en voorletters kind 2 Naam en voorletters kind 3 Naam en voorletters kind 4 10 Afhandeling van uw aanvraag Stuur mee: kopie bankafschrift met een goed leesbaar rekeningnummer en tenaamstelling. Dit hoeft niet als u alleen een Ooievaarspas aanvraagt. U kunt dan deze vraag overslaan. Op welk rekeningnummer wilt u het bedrag van de vergoeding ontvangen? Ten name van Plaats

8 8 Aanvraagformulier Ooievaarsregelingen 11 Verklaring en ondertekening Lees deze verklaring en onderteken het formulier Ik verklaar hiermee dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en dat ik alle gegevens juist heb ingevuld. Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner (Indien van toepassing) Toelichting Algemeen Met dit formulier kunt u de Ooievaarspas de Langdurigheidstoeslag Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten en de Bijdrage schoolkosten aanvragen. Voor uitgebreide informatie over de Ooievaarsregelingen kunt u kijken op internet: Uw aanvraag kunt u ook via internet indienen. Als u na het lezen van de meegestuurde informatiefolder of de informatie op internet nog vragen heeft bel dan met Klantenservice SZW telefoonnummer (070) De Klantenservice SZW is bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 8.30 en uur. Wilt u de aanvraag indienen met dit formulier? Stuur het dan volledig ingevuld samen met de gevraagde bewijsstukken naar: Gemeente Den Haag SZW (Aanvraag Ooievaarsregelingen) Postbus DK Den Haag Let op! Stuur alle bewijsstukken mee. Zonder bewijsstukken kan de gemeente Den Haag dit formulier niet in behandeling nemen. Geen pasfoto meesturen. Privacyverklaring De gemeente Den Haag verwerkt uw persoonsgegevens voor de uitvoering van de aan haar opgedragen publieke taken. De gemeente Den Haag respecteert de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen. Uw persoonsgegevens worden met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd. De gemeente Den Haag houdt zich in alle gevallen aan de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens. Wet Dwangsom en beroep bij niet tijdig beslissen Uw aanvraag bij de gemeente Den Haag moet binnen de wettelijke beslistermijn worden afgehandeld. Als u na de wettelijke termijn nog geen beslissing op uw aanvraag hebt ontvangen kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding. U moet de gemeente eerst in gebreke stellen. Dit kunt u doen door het sturen van een brief gebruik te maken van een ingebrekestellingformulier of het digitale formulier in te vullen op De vertraging mag niet aan u liggen. Als u 2 weken na uw ingebrekestelling nog steeds geen beslissing op uw aanvraag hebt ontvangen betalen wij u een vergoeding (dwangsom). Meer informatie over de wet dwangsom en het indienen van een ingebrekestelling vindt u op