Onderzoek naar FNV-zorgpunten
|
|
- Albert van der Horst
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Onderzoek naar FNV-zorgpunten AO 28 juni 2005 St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht 0 BM Utrecht T F
2 Inhoudsopgave 1 Samenvatting Inleiding Aanleiding Doelstelling Omvang en opzet van het project Systematiek en methodiek Literatuuronderzoek Interviews met treindienstleiders over werkdruk Vragenlijsten voor treindienstleiders Analyse van de logboekmeldingen en incidenten Procesverloop postbezoek Resultaten Resultaten literatuuronderzoek Veiligheidskritische taken treindienstleider Cognitieve taaklast treindienstleider Veranderde taakinhoud treindienstleider Resultaten interviews Resultaten vragenlijsten Analyse vragenlijsten op onveiligheid Analyse vragenlijsten met interviews Resultaten analyse logboekmeldingen en incidenten Aantal EVB s Handelen Walproces Incidentenanalyse Beschouwing Procesleiding Instelvoorschrift Storing aan beveiliging Telerail / GSMR WBI s Analyse logboekmeldingen en incidenten Conclusies Conclusies in relatie tot de doelstelling Zorgpunt toenemende werkdruk Zorgpunten staat van de systemen en de omgang met de systemen Overige zorgpunten Algemene conclusie en aanbevelingen Werkdruk Telerail / GSMR en Communicatie Harmonisatie taakinhoud Onveiligheid van 31
3 Literatuurlijst Bijlage 1 Resultaten vragenlijsten Bijlage 2 Topickaart Bijlage 3 Reactie Prorail Bijlage 4 Reactie IVW op reactie Prorail van 31
4 1 Samenvatting De aanleiding tot dit onderzoek is het verzoek van de Tweede Kamer aan de minister van Verkeer en Waterstaat om onderzoek naar vermeende werkdruk bij treindienstleiders op de verkeersleidingposten van Prorail Railverkeersleiding. In het voorjaar 2005 ontstond hierover een discussie tussen FNV-Bondgenoten en Prorail. Het doel van het onderzoek is het meten van de werkdruk bij treindienstleiders en het vaststellen in hoeverre de overige door FNV -Bondgenoten verwoorde zorgpunten daadwerkelijk voorkomen. Gekozen is voor een werkdrukmeting onder de treindienstleiders volgens de methodiek van de Arbeidsinspectie. Acht van de dertien verkeersleidingposten zijn door een onderzoeksteam bezocht om zich door middel van interviews en vragenlijsten een actueel beeld te vormen van de situatie. Daarbij zijn in totaal 48 treindienstleiders geïnterviewd; zijn 70 vragenlijsten door verkeersdienstleiders ingevuld en is een analyse van de logboekmeldingen van ProRail gemaakt. Daarnaast is onderzocht in hoeverre fouten van treindienstleiders in de afgelopen jaren (mede) oorzaak zijn geweest van incidenten. Uit de werkdrukmeting blijkt dat 65% van de geïnterviewde treindienstleiders werkstress ervaart en structureel wordt blootgesteld aan een hoge werkdruk. Dat percentage is hoog, mede in vergelijking met andere beroepsgroepen. Op basis van het onderzoek doet de de volgende aanbevelingen: Van Prorail wordt verwacht nader onderzoek te doen naar enerzijds de verschillen op de posten en anderzijds naar de algemene werkdruk en daar maatregelen aan te koppelen. Voor wat betreft de communicatie zijn verbeteringen aan de middelen een eerste vereiste. De betrouwbaarheid van Telerail / GSMR moet omhoog zodat verbindingen in principe altijd daadwerkelijk tot stand komen. Van Prorail wordt verwacht de betrouwbaarheid van Telerail / GSMR te verhogen. Daarnaast is het belangrijk om tussen verschillende partners in de railbranche meer begrip te creëren om de treindienstleider te ontlasten. Zo moeten treindienstleiders tijdens verstoringen juist niet door velen gebeld worden voor het verstrekken van informatie. In het verlengde van de studie naar de cognitieve taakanalyse en de algemene conclusies uit het onderzoek wordt van Prorail verwacht de taakinhoud van de functie treindienstleider beter te harmoniseren met de menselijke capaciteiten. Tevens is de verwachting dat Prorail onderzoekt of het totale taakpakket van ongestoorde en gestoorde treinenloop kan 4 van 31
5 worden geoptimaliseerd en welke middelen daar dan het best bij passen. De vraag in hoeverre verhoogde werkdruk leidt tot veiligheidsproblemen is een relatie die niet uit deze studie vast te stellen. In deze studie is namelijk afzonderlijk gekeken naar werkdruk en afzonderlijk naar veiligheidsfouten van de treindienstleider. Uit de studie kan wel worden geconcludeerd dat de hoge werkdruk tot nu toe niet heeft geleid tot meer onveiligheid. Dit heeft mede te maken met het feit dat veel fouten van treindienstleiders niet direct tot gevaarlijke situaties leiden (vangnet). De blijft de situatie voor wat betreft de veiligheid volgen en heeft voor 2006 een vervolg op dit onderzoek ingepland. 5 van 31
6 2 Inleiding 2.1 Aanleiding Voor u ligt het eindrapport van een project met de titel: Onderzoek naar FNV -zorgpunten. De aanleiding voor het onderzoek wordt gevormd door een vermoeden van spoorwegonveiligheid vanwege hoge werkdruk bij treindienstleiders en een aantal andere punten. Een signaal hierover werd door FNV -bondgenoten afgegeven in de vorm van een brief van 27 juni 2005 met als onderwerp Veiligheid/Volkskrantbericht 21 juni aan de Minister van Verkeer en Waterstaat. De Tweede Kamer pikt het signaal ook op en tijdens een Algemeen Overleg op 28 juni 2005 zegt de Minister toe dat door de onderzoek gedaan zal worden naar de genoemde FNV zorgpunten en zij in oktober de Kamer over de resultaten zal informeren. 2.2 Doelstelling De doelstelling van het onderzoek is het meten van werkdruk bij treindienstleiders en het objectief vaststellen van de mate waarin de zorgpunten zoals verwoord in de brief van het FNV voorkomen. Dat betrof de volgende punten: de staat van de systemen waarmee gewerkt wordt; de omgang met deze systemen; de toenemende werkdruk (onder andere door samenvoegen van werkplekken, bedienen van grote gebieden, inhaalslag van achterstallig onderhoud aan het spoor en reorganisaties); Toenemende complexe situaties; Toenemende werkplekbeveiligingsinstructies (WBI s) en fouten daarin; Toenemende foutkans voor de treindienstleiders; Toenemende aansprakelijkheidstelling van deze functionarissen; Gebrekkige communicatie waaronder technische zoals Telerail / GSMR, maar ook in het contact met anderstalige machinisten en baanwerkers; In sommige gevallen onduidelijkheid bij de treindienstleiders over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in treinen. De zorgpunten met betrekking tot het onvoldoende een beroep kunnen doen op het management, de afnemende waardering voor het uitvoeren van het werk en het onvoldoende perspectief op een oplossing werden niet expliciet in het onderzoek meegenomen omdat deze onvoldoende objectief bepaalbaar zijn. In het verlengde van de FNV -zorgpunten ligt de relatie naar spoorweg(on)veiligheid die daarom soms ook expliciet wordt benoemd. 6 van 31
7 3 Omvang en opzet van het project 3.1 Systematiek en methodiek De belangrijkste activiteit om het doel van het onderzoek te bereiken bestond uit het rechtstreeks benaderen van een representatief aantal treindienstleiders verspreid over de verkeersleidingposten van Nederland. Dit werd aangevuld met literatuuronderzoek en een analyse van meldingen en incidenten. Het totale onderzoek bestond daarmee uit de volgende onderdelen Literatuuronderzoek Door het gericht bestuderen van de literatuur is inzicht verkregen in de taakinhoud, de veiligheidskritische handelingen en de werkdruk bij treindienstleiders Interviews met treindienstleiders over werkdruk Op verkeersleidingposten zijn in totaal 48 treindienstleiders geïnterviewd om vast te stellen in welke mate zij werkdruk ervaren. Aan de hand van een door de Arbeidsinspectie aangereikte methodiek is de werkstress door psychosociale belasting (werkdruk) van deze groep vastgesteld Vragenlijsten voor treindienstleiders Op verkeersleidingposten zijn in totaal 70 vragenlijst door treindienstleiders ingevuld. De lijst bevat 21 vragen over onderwerpen die aan de werkdruk en spoorwegveiligheid zijn gerelateerd. Op deze wijze ontstaat inzicht in hoeverre treindienstleiders te maken hebben met een aantal veiligheidskritische zaken. De vragen zijn te relateren aan de zorgpunten van de FNV Analyse van de logboekmeldingen en incidenten Naast de interviews en vragenlijsten is een analyse van de logboekmeldingen van Prorail gemaakt. Het doel was om vast te stellen in hoeverre de aangedragen zorgpunten daadwerkelijk hebben geleid tot bepaalde meldingen en of oorzaken van incidenten waren te herleiden tot diezelfde zorgpunten. Daarnaast is onderzocht welke fouten van treindienstleiders de afgelopen jaren (mede) oorzaak van ongevallen en incidenten zijn geweest. 3.2 Procesverloop postbezoek In september zijn 8 van de 13 verkeersleidingposten van Prorail Railverkeersleiding een dag bezocht door een tweetal onderzoekers van de. Op de achtergrond ondersteunde de Arbeidsinspectie voor wat betreft hun aangereikte methodiek. Op elke post werden zes door de onderzoekers aangewezen treindienstleiders geïnterviewd. In totaal werden dus 48 treindienstleiders geïnterviewd die tevens onder begeleiding van de onderzoekers de vragenlijst invulden. De respondenten zijn steeds nadrukkelijk gewezen op het feit dat zij slechts voor zichzelf dienden te spreken en uit hun eigen ervaring dienden te putten. 1 Conform het vastgestelde Plan van Aanpak kenmerk IVW-TER/KAB-TC/05/P d.d van 31
8 Daarnaast vulden in totaal nog 22 treindienstleiders alleen de vragenlijst in. De resultaten van het interview werden steeds direct teruggekoppeld op de geïnterviewde en aan het einde van elke dag werd een indruk van de bevindingen gegeven aan de postmanager. 8 van 31
9 4 Resultaten 4.1 Resultaten literatuuronderzoek Hieronder volgen de resultaten van achtereenvolgens de literatuurstudie, de interviews, de vragenlijsten en de analyse van meldingen en incidenten Veiligheidskritische taken treindienstleider Treindienstleiders hebben een aantal veiligheidskritische taken. In een studie van Railned Spoorwegveiligheid [1] zijn in een hiërarchische taakanalyse alle handelingen voor de functie van treindienstleider op een gestructureerde manier vastgelegd. Een handeling werd en wordt daarbij nog steeds als veiligheidskritisch beschouwd wanneer deze in schade of letsel kan resulteren, wanneer de handeling niet of niet correct wordt uitgevoerd. Door te letten op de faalkans, de frequentie waarin de handeling uitgevoerd dient te worden en de mogelijke gevolgen, kan een top 15 van veiligheidskritische handelingen worden samengesteld. Het aanbrengen of opheffen van verhinderingen bij werkzaamheden, de communicatie met Leider Werkplekbeveiliging, machinist of buurtreindienstleider zijn hiervan belangrijke voorbeelden. Deze kennis is verwerkt in het opstellen van de vragenlijst voor zo ver de zorgpunten daar aanleiding toe gaven Cognitieve taaklast treindienstleider Een studie in het Engelstalige blad Ergonomics beschrijft een andere en nieuwere wijze van het beoordelen van de taakinhoud van procesleiders van bepaalde transportstromen [2]. Deze zogenaamde CTL (Cognitive Task Load) methodiek analyseert in de studie de cognitieve taken van de treindienstleider. Ze meet vier aspecten van de taak: het aantal handelingen in een tijdsperiode, de verhouding tussen knowlegde(gericht op oplossen van problemen)- en rule(toepassen van bekende regels)-based handelingen, de ononderbroken tijdslengte van handelingen en tijdelijke overbelasting. In de studie worden vier belangrijke richtlijnen gegeven opdat de taakinhoud past bij menselijke capaciteiten. Allereerst moet het aantal te verrichten handelingen per periode zich bewegen tussen een onder- en bovengrens. De taak moet een beroep doen op verschillende niveaus van informatieverwerking bij de werknemer. De verhouding tussen knowledge-based en rule-based handelingen beweegt zich daarbij tussen een onder- en bovengrens. Vermijdt langere perioden die slechts één soort handeling vraagt. En tenslotte zegt de standaard tijdelijke overbelasting te voorkomen. Daarom mogen verschillende knowlegde-based handelingen niet snel achter elkaar noodzakelijk zijn binnen een korte tijd en mogen ook niet meerdere handelingen tegelijkertijd noodzakelijk zijn. Toepassing van de methodiek voor de Nederlandse treindienstleiders bleek destijds een voordeel ten opzichte van de oude methodiek omdat oplossingsrichtingen duidelijker naar voren komen. Twee gevaren van de taak kwamen naar voren als risicovol: tijdelijke overbelasting en onderbelasting. De studie stelde voor de taakinhoud van treindienstleider zodanig aan te passen dat voldaan wordt aan de gewenste standaards. Het is niet duidelijk of de studie 9 van 31
10 aanleiding is geweest tot een poging de taakinhoud van treindienstleiders te wijzigen Veranderde taakinhoud treindienstleider De taakinhoud van de treindienstleider is veranderd sinds Vanaf die tijd werden in enkele jaren alle kijktableaus vervangen door monitoren. De bediening zou voortaan met een toetsenbord zijn in plaats van op het tableau. Het accent op directe rijweginstelling door middel van knoppen verschoof naar meer planmatig werken. Simpel gezegd werken treindienstleiders inmiddels allemaal enerzijds in de toekomst door het inplannen van alle treinen met de bijbehorende rijwegen en anderzijds in het nu-moment. Bij verstoringen moeten vaak veel handelingen in het nu-moment plaatsvinden en dan dreigt het plansysteem aan de aandacht te ontsnappen. Een geïnterviewde oudere treindienstleiders zei het treffend: Als je vroeger niets deed gebeurde er niets maar als je nu niets doet dan gebeuren er dingen die je niet wilt. Dat kan extra problemen geven en daarom zet ik bij verstoringen het systeem voor automatische rijweginstelling als eerste uit. 4.2 Resultaten interviews Hieronder volgen de resultaten van de interviews volgens de Signaleringsmethodiek werkdruk van de Arbeidsinspectie [3]. Deze gevalideerde methodiek wordt door de Arbeidsinspectie sinds 2002 toegepast. Een uitleg van 30 pagina s van de methode is publiek beschikbaar via Internet. Hier wordt volstaan met het toevoegen van de gehanteerde topickaart in Bijlage 2. De methode onderzoekt hoe vaak werknemers werkstress beleven die door psychosociale arbeidsbelasting (werkstressoren, bronnen) wordt veroorzaakt. Het onderzoek is uitgevoerd op 8 van de in totaal 13 verkeersleidingposten verspreid over Nederland. Per post zijn 6 treindienstleiders geïnterviewd met de signaleringsmethode werkdruk. In totaal zijn dus 48 treindienstleider geïnterviewd met betrekking tot hun werkstress door psychosociale arbeidsbelasting. In onderstaande tabel wordt het aantal werknemers weergegeven die werkstress ervoeren bij de verschillende bronnen (zie ook Bijlage 2 topickaart). Werkstress door: Aantal werknemers Percentage Contacten 30 63% Hoeveelheid werk 28 58% Inspannendheid 19 40% Emotionele gebeurtenissen 16 33% Afwijkende werktijden 14 29% Inhoud van het werk 12 25% Pauze en verlof 12 25% Werktempo 8 17% Overwerk 1 2% Werkstress werd in de onderzochte groep vooral veroorzaakt door haperende contacten en de hoeveelheid werk (pieken en dalen). Daarnaast werd ook werkstress ervaren door de gevraagde inspanning, emotionele gebeurtenissen, afwijkende werktijden, inhoud van het werk, pauze en verlof mogelijkheden. Het 10 van 31
11 gevraagde werktempo en overwerk werden minder vaak als problematisch ervaren. Wanneer werknemers frequenter aan werkdrukbronnen worden blootgesteld, wordt de kans groter dat deze werknemers op langere termijn hiervan negatieve gevolgen ondervinden. Wordt een bepaald niveau overschreden dan is er sprake van een structureel risico. Globaal kan worden gesteld, dat indien een werknemer dagelijks, wekelijks of maandelijks werkstress ervaart door drie of meer bronnen 2, dat er dan sprake is van een verhoogd risico op gezondheidsklachten. Van de 48 geïnterviewde werknemers was dit het geval bij 31 (65%) werknemers 3. Wanneer de bronnen onderling een sterk verband hebben dan verklaren zij de ervaren werkdruk binnen de onderzochte groep het meest. Uit de cijfers blijkt dat: 1. De bron contacten significant samenhangt met emotionele gebeurtenissen. Verstoorde contacten leiden nogal eens tot onheus en agressief gedrag richting treindienstleiders. 2. De bron hoeveelheid werk hangt significant samen met het werktempo en de mogelijkheid om te pauzeren. Door de hoeveelheid werk (pieken door verstoringen), is het alle hens aan dek en schieten de pauzes er nogal eens bij in omdat taken dan niet worden overgedragen. Ook de gemiddeld ervaren werkstress per post kan worden vergeleken met het gemiddelde over alle gemeten posten. Uitgedrukt in procenten ten opzichte van dat gemiddelde zijn de percentages per post als volgt: Kijfhoek (53%), Amsterdam (58%), Rotterdam (78%), Eindhoven (105%), Zwolle (105%), Roosendaal (127%), Utrecht (135%), Arnhem(139%). Wel is het zo dat op elke post minimaal 33% van de geïnterviewden structureel werkstress ervaren. 4.3 Resultaten vragenlijsten In bijlage 1 is een tabel opgenomen met de resultaten van de ingevulde vragenlijsten. In totaal 70 treindienstleiders van 8 verschillende verkeersleidingposten vulden de 21 vragen in. De resultaten laten zien hoe vaak treindienstleiders te maken hebben met het genoemde onderwerp van de vraag. Achtereenvolgens komen de volgende zaken het meest frequent voor (tussen haakjes steeds het nummer van de vragenlijst): - Dagelijks komt een verbinding via Telerail/GSMR niet tot stand (18); - Bijna dagelijks wordt een instelvoorschrift door de treindienstleider handmatig overruled (5); 2 Werkstress door drie werkdrukbronnen komt overeen met 6 risicopunten van de Signaleringsmethode werkdruk van de Arbeidsinspectie. 3 Ter vergelijking: inspecties van de Arbeidsinspectie in 2004 lieten voor primair onderwijs 30% zien en in de rechterlijke organisatie 33%. 11 van 31
12 - Dagelijks tot wekelijks doen zich storingen aan het beveiligingssysteem (6), doen zich storingen, fouten en onlogische rijwegen voor die ook al in een vorige versie van procesleiding voorkwamen (1), worden werkzaamheden uitgevoerd binnen meerdere treindienstleiders -werkplekken (11), handelen treindienstleiders zelf capaciteitsverzoeken af in plaats van de netwerkbestuurder (12) en worden treindienstleiders geconfronteerd met vervolgstoringen en -vertragingen waardoor treinen moeten worden opgeheven (8); - Wekelijks tot maandelijks snapt een treindienstleider niet waarom procesleiding iets doet of niet doet(4) en wordt hij geconfronteerd met een systeemstoring (2); - Maandelijks tot meerdere keren per jaar wordt medewerking verleend aan werkzaamheden anders dan op WBI of RVO (17), wordt de treindienstleider geconfronteerd met meer WBI s dan de op zijn post geldende norm (14) en met een niet getoetste WBI (15) en met een WBI met een fout die hij niet zelfstandig mag corrigeren (16) en met een uitvoerende in een veiligheidsfunctie die de Nederlandse taal niet machtig is (19). - De overige zaken doen zich minder vaak voor dan enkele keren per jaar. Niet alle genoemde situaties leiden tot een toename van het aantal te verrichten veiligheidskritische handelingen, maar ze kunnen in de beleving van de treindienstleider de werkstress wel verhogen. Daarom hebben bijna alle vragen een relatie met het onderwerp werkdruk maar sommige vragen hebben ook een directe relatie met veiligheid. Anders gezegd hebben de meeste vragen via werkdrukverhoging een indirecte relatie met veiligheid maar een aantal vragen ook een directe. 4.4 Analyse vragenlijsten op onveiligheid Een aantal vragen van de vragenlijst heeft een directe relatie naar spoorweg(on)veiligheid. Dat zijn de vragen 5, 6, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 19, 20 en 21. Bij die vragen geldt dat hoe hoger de frequentie is, hoe hoger het risico is. - De directe vraag hoe vaak komt het voor dat u een (bijna)fout maakt bij het uitvoeren van een veiligheidskritische handeling scoort de frequentie van gemiddeld 1 keer per jaar (7). Ten gevolge van het samenvoegen van werkplekken is dat nog minder vaak (9). - Het geen contact hebben met de buurtreindienstleider over een trein waarmee chloor wordt vervoerd komt gemiddeld 1 maal per jaar per treindienstleider voor (20). Het instellen van een rijweg voor een trein met Buiten Profiel of Bijzonder Vervoer zonder dat de beperking bekend is, komt gemiddeld nog iets minder vaak voor (21). Enerzijds kan geconstateerd worden dat de frequentie van het falen laag is. Anderzijds is het ook zo dat het betreffende falen niet altijd direct leidt tot een gevaarlijke situatie. 12 van 31
13 Andere zaken zoals het dagelijks niet tot stand komen van de verbinding telerail/gsmr (18) en het bijna dagelijks overrulen van het instelvoorschrift (5) zijn hierboven al genoemd. De beschouwingen van het volgende hoofdstuk zal meer inzicht verschaffen in de relatie van deze onderwerpen met onveiligheid. 4.5 Analyse vragenlijsten met interviews Verder is onderzocht in hoeverre de totale score op werkstress samenhangt met de vragen zorgpunten zoals deze zijn verwoord in de vragenlijst. De vragen 8, 12, 14, 18 en 19 van de gehanteerde vragenlijst hangen significant samen met de totale score van de Signaleringsmethode werkdruk van de Arbeidsinspectie. Naarmate treindienstleiders vaker te maken krijgen met verstoringen, veel WBI s, slechte verbindingen en veiligheidsfunctionarissen die de Nederlandse taal niet machtig zijn, ervaren zij meer werkstress. Het zijn vooral de haperende contacten die de werkstress veroorzaken. Er is ook een significant verband tussen werkstress en het zelfstandig afhandelen van capaciteitsverzoeken. Het is onduidelijk of treindienstleiders juist in stressvolle omstandigheden hier eerder gebruik van maken of dat het afhandelen zelf werkstress veroorzaakt. Haperende contacten, de hoeveelheid werk en het vereiste werktempo spelen hierbij in ieder geval een belangrijke rol. Opvallend is hierbij de uitkomst van vraag 10 (Hoe vaak is geen hulp of steun beschikbaar tijdens een complexe situatie, terwijl u dat wel zou wensen). De gemiddelde frequentie van enkele keren per jaar is relatief laag. Op de vraag hoe vaak men in de gelegenheid is om vaardigheden in het bedienen van het systeem te oefenen, was het antwoord tussen wekelijks en maandelijks. 4.6 Resultaten analyse logboekmeldingen en incidenten Naast de interviews en vragenlijsten werd een analyse van de logboekmeldingen van Prorail gemaakt. De vraag was of in het aantal EVB s (Eenheden Van Bedrijfshinder) een trend te ontdekken is die de zorgpunten van FNV ondersteunt. Dit omdat het aantal EVB s mogelijk iets kan zeggen over werkdruk bij treindienstleiders. Om diezelfde reden is ook onderzocht hoe vaak in de afgelopen jaren oorzaken van geregistreerde incidenten waren te herleiden naar het handelen van de treindienstleider. Om daarbij ook inzicht te krijgen in de marges van het handelen van de treindienstleider als (mede) oorzaak van incidenten zijn 43 incidenten van 2003 en 2004 onder de loep genomen Aantal EVB s Onderzocht is of het totaal aantal logboekmeldingen en het totaal aantal EVB s (Eenheden Van Bedrijfshinder) de afgelopen tijd zou zijn gestegen. Vastgesteld is dat zowel het aantal logboekmeldingen als het aantal EVB s de afgelopen jaren een licht dalende trend vertoont. Dit jaar liggen de cijfers tot nu toe in dat verlengde. Hiermee is door bestudering van het aantal EVB s geen ondersteuning gevonden voor de zorgpunten van het FNV. 13 van 31
14 4.6.2 Handelen Walproces Met handelen walproces wordt bedoeld het handelen van de treindienstleider die zich vanuit de optiek van machinisten aan de wal bevindt. In de database van de 4 is onderzocht hoe vaak het handelen van de treindienstleider heeft bijgedragen aan de totstandkoming van een voorval of gevolgen daarvan. Dat aantal geeft een indicatie van hoe vaak treindienstleiders (bijna)fouten maken. Sinds 1994 schommelt het aantal rond de 50 per jaar. In 2001 was er een piek (65) maar daarna is een daling ingezet. Van 56 (2002) via 50 (2003) naar 25 gescoorde oorzaken in Omdat het totaal aantal gemelde voorvallen per jaar niet is afgenomen wijst de trend op een afnemende betrokkenheid van treindienstleiders bij voorvallen. Het zorgpunt van verhoogde kans op (bijna)fouten vindt daarom geen ondersteuning vanuit de database. Bij risico is echter niet alleen de foutkans maar zijn ook de mogelijke gevolgen belangrijk Incidentenanalyse Hieronder wordt onderzocht welke fouten van treindienstleiders (mede) oorzaak kunnen zijn van veiligheidsgerelateerde incidenten. Hiertoe zijn ongeval- en incidentonderzoeken van de Inspectie over de jaren 2003 en 2004 bestudeerd, waarbij het handelen van de treindienstleider een rol heeft gespeeld 5. Het is niet mogelijk op basis van deze informatie een statistische analyse te verrichten, omdat gedurende de afgelopen jaren de criteria voor het doen van onderzoek een aantal keer zijn gewijzigd. Wel is het mogelijk een kwalitatief inzicht te verkrijgen in het type incidenten waarbij handelingsfouten van treindienstleiders (mede)oorzaak waren. Uit de onderzoeken was niet te concluderen of de fouten (mede) het gevolg waren van werkdruk. Algemeen De database bevat informatie over 43 onderzoeken naar incidenten waarbij onjuist handelen van de treindienstleider de oorzaak was van, of van invloed was op, het ontstaan of het verdere verloop van het incident. De incidenten hebben betrekking op de volgende primaire veiligheidsgerelateerde taken van de treindienstleider: 1. Het toestemming geven aan de machinist te gaan rijden, door het instellen van een rijweg of door mondelinge toestemming. 2. Het intrekken van deze toestemming vanwege een onvoorziene omstandigheid, door het herroepen van een sein. 3. Het geven van opdrachten aan de machinist door middel van lastgevingen. 4. Het onttrekken van de infrastructuur aan de treindienst voor werkzaamheden of calamiteiten en het daarna weer in gebruik nemen van de infrastructuur. Communicatie met machinist, leider werkplekbeveiliging of andere treindienstleiders is een zeer belangrijk aspect van het werk van de treindienstleider. Uit het onderzoek naar incidenten blijkt dat veel van de fouten 4 MISOS: Management Informatiesysteem Onregelmatigheden Spoorverkeer 5 NB: het is niet zo dat ieder incident leidt tot een onderzoek 14 van 31
15 van de treindienstleider fouten in de communicatie zijn. Daarom worden deze apart beschouwd. Typen fouten De onderstaande figuur geeft weer hoe de fouten van de treindienstleider in de 43 onderzochte incidenten zijn verdeeld over de 4 bovengenoemde primaire veiligheidsgerelateerde taken van de treindienstleider. 43 incidenten waarbij verkeerd handelen treindienstleider (mede)oorzaak was 1: Toestemming 2: Herroepen 3: Lastgeving 4: procedures Primaire fout is handeling- of beslissingfout Primaire fout is communicatiefout Ten onrechte rijweg inleggen Ten onrechte de indruk wekken toestemming te geven te rijden Ten onrechte toestemming geven te rijden Rijweg inleggen zonder afdoende communicatie Ten onrechte herroepen sein Herroepen sein zonder afdoende communicatie Verkeerde lastgeving of ten onrechte geen lastgeving Niet juist toepassen procedures bij baanwerk of calamiteit Toelichting: 1. In totaal 24 van de 43 incidenten hadden betrekking op de taak toestemming geven aan machinist te gaan rijden. Bij 15 incidenten betrof het een verkeerde beslissing of handeling. De treindienstleider gaf ten onrechte toestemming te gaan rijden, terwijl de omstandigheden dat niet veilig toelieten (bijvoorbeeld aan gestrande treinen tijdens een calamiteit zonder overleg met de Algemeen Leider ter plekke). Hierbij ging het in 9 gevallen om het instellen van een rijweg, in 6 gevallen om het geven van mondelinge toestemming. Bij 9 incidenten ging het primair om misverstanden ten gevolge van verkeerde communicatie. In 6 gevallen dacht de machinist ten onrechte dat er toestemming was gegeven doordat de informatie van de treindienstleider zo te interpreteren viel. In 3 gevallen had de treindienstleider een rijweg ingesteld, zonder de machinist vooraf te informeren over het afwijkende karakter van de rijweg. 2. In totaal 9 incidenten hebben betrekking op het niet op de juiste wijze herroepen van seinen. In 4 gevallen werd een sein ten onrechte herroepen, bijvoorbeeld door een onjuiste seinkeuze tijdens de uitvoering. In 5 gevallen werd een sein weliswaar terecht herroepen, maar werd de machinist niet op tijd en duidelijk over dit herroepen geïnformeerd. 3. In totaal 4 incidenten hebben betrekking op het afgeven van lastgevingen. Omdat hierbij de handeling samenvalt met de communicatie, is geen onderscheid tussen beiden gemaakt. Lastgevingen zijn opdrachten van de treindienstleider aan de machinist voor tijdelijke, bijzondere omstandigheden waarin de seingeving niet voorziet. Bijvoorbeeld snelheidsbeperkingen bij een slechte spoorligging, personen langs de baan of een gestoorde 15 van 31
16 overweg. In 3 gevallen werd een onjuiste of niet-tijdige lastgeving afgegeven, in één geval werd ten onrechte geen lastgeving gegeven. 4. Ten slotte hebben nog 6 incidenten betrekking op het niet juist afhandelen van procedures bij werkzaamheden (5 keer) of calamiteiten (1 keer). Mogelijke gevolgen Een fout in het handelen van de treindienstleider blijkt zelden tot direct ernstige gevolgen te leiden. Het genoemde incident waarbij geen lastgeving werd afgegeven betrof een slechte spoorligging maar bleef zonder gevolgen (bijna ontsporing). Ook het wellicht meest ernstige denkbare scenario, geen lastgeving afgegeven aan een Intercity bij een gestoorde overweg waardoor gebotst wordt met het wegverkeer, vond in de onderzochte periode niet plaats. Wanneer naar álle gevolgen wordt gekeken van de 43 incidenten waar de treindienstleider ook indirect betrokken is, worden de gevolgen uiteraard groter. In één geval was daarbij sprake van letsel. Dit was de botsing van 21 mei 2004 in Amsterdam, waarbij het handelen van de treindienstleider een meewerkende factor was bij de totstandkoming van het ongeval naast de roodseinpassage van de machinist. Van de 43 incidenten was in de meeste gevallen (19) sprake van een roodseinpassage waarvan 9 weer het gevolg van het herroepen van het sein. De overige gevolgen van de incidenten waren een bijna-aanrijding van een persoon, bijna-botsingen, een ontsporing en twee keer alleen schade. Bijvoorbeeld een pantograaf raakte beschadigd toen de trein onder de rijdraad vandaan reed na een foute rijweginstelling van de treindienstleider. Nogmaals moet hier worden benadrukt dat dit dus de gevolgen zijn van alle 43 onderzochte incidenten. Daarin is het handelen van de treindienstleider meestal slechts een bijdragende factor. 16 van 31
17 5 Beschouwing Het hoofdstuk beschouwing is toegevoegd om de relatie tussen onderwerpen en het verband met werkdruk en onveiligheid toe te lichten. 5.1 Procesleiding Met de komst van Procesleiding is het werk van de treindienstleider in toenemende mate geautomatiseerd. Een onderdeel van Procesleiding is Automatische Rijweginstelling (ARI). Het systeem ondersteunt de treindienstleider bij het instellen van rijwegen voor treinen. Aan de hand van het plan stelt ARI de rijwegen automatisch in. Sinds de invoering is ARI uitgegroeid tot één van de belangrijke pijlers van Procesleiding. Dit heeft geleid tot de behoefte aan slimmere versies van ARI. De ontwikkeling van een nieuwe versie neemt 4 tot 6 jaar in beslag. Na het uitbrengen van een versie volgen over het algemeen nog releases waarin geconstateerde storingen/fouten/onlogische rijwegen zijn verholpen. Uit ervaring blijken deze storingen/fouten/onlogische rijwegen in latere releases (weer) op te treden. Gemiddeld wekelijks tot dagelijks worden treindienstleiders geconfronteerd met storingen/fouten/onlogische rijwegen die zich ook al voordeden in de vorige versie van Procesleiding (1). Bijna altijd leiden storingen/fouten/onlogische rijwegen voor de treindienstleider tot (extra) communicatie en handelingen. Zonder ingrijpen van de treindienstleider hebben storingen/fouten/onlogische rijwegen minimaal een verstorend effect op het treinverkeer. Afhankelijk van de aard kán een storing of fout ertoe leiden dat de treindienstleider veiligheidskritische handelingen moet uitvoeren zoals het afgeven van lastgevingen. Een storing of fout leidt echter niet direct tot onveiligheid. 5.2 Instelvoorschrift Vaak moeten meerdere seinen gepasseerd worden om van een station naar de vrije baan te rijden. Om te voorkomen dat een trein na vertrek nog voor het verlaten van het station weer tot stilstand moet komen kan gebruik gemaakt worden van een instelvoorschrift. Met een instelvoorschrift wordt afgedwongen dat voor het instellen van de rijweg minimaal twee seinstappen beschikbaar moeten zijn voordat het sein veilig kan komen. Ook bij aankomende treinen wordt gebruik gemaakt van instelvoorschriften. In dat geval dient het instelvoorschrift om te voorkomen dat een trein bij nadering van het station vlak vóór een kruising met andere rijwegen moet stoppen. De treindienstleider kan handmatig een deel van de rijweg instellen; met andere woorden het instelvoorschrift overrulen. Treindienstleiders geven aan bijna dagelijks (handmatig) een instelvoorschrift te overrulen (5). 17 van 31
18 De machinist moet met een zodanige snelheid rijden dat de trein altijd vóór een onveilig sein tot stilstand kan komen. Uit het (handmatig) overrulen van een instelvoorschrift volgt om die reden geen directe onveiligheid. Omdat de machinist soms, zoals bij vertrek van een station, verwacht door te kunnen rijden naar de vrije baan vergroot het wel de kans dat een trein voorbij een rood sein rijdt. 5.3 Storing aan beveiliging In de normale situatie stelt ARI aan de hand van het plan de rijwegen automatisch in. Het onderliggende beveiligingssysteem zorgt ervoor dat aan alle voorwaarden is voldaan voordat het sein veilig komt. Zo kunnen bijvoorbeeld niet tegelijkertijd twee rijwegen van hetzelfde wissel gebruik maken. Bij een storing aan het beveiligingssysteem komt het sein niet veilig. Na de melding van de storing neemt de treindienstleider maatregelen om uitbreiding te voorkomen. Ook brengt de treindienstleider belanghebbenden zoals storingsdiensten op de hoogte. Treindienstleiders worden gemiddeld wekelijks tot dagelijks geconfronteerd met een storing aan het beveiligingssysteem (6). Storingen aan het beveiligingssysteem hebben een verstorend effect op het treinverkeer. De storingen leiden voor de treindienstleider tot (extra) communicatie en in veel gevallen tot veiligheidskritische handelingen. De veiligheidskritische handelingen bij storingen aan de infrastructuur zijn zeer divers maar hebben als overeenkomst dat de treindienstleider moet borgen dat aanrijdingen niet kunnen plaatsvinden. Storingen leiden echter niet direct tot onveiligheid. 5.4 Telerail / GSMR Wanneer wordt gekeken naar de belangrijkste oorzaken van die werkstress dan blijken dat haperende communicatie (contacten) en de grote piekbelasting (hoeveelheid werk) te zijn. Gemiddeld ervaart een treindienstleider elke dag dat de verbinding Telerail / GSMR niet tot stand komt (18). Dat leidt tot verhoging van de werkdruk. Meestal is het niet tot stand komen van de verbinding alleen lastig voor de afhandeling van het spoorverkeer. Soms echter, in het geval van een algemene alarmoproep of een selectieve oproep om een machinist te waarschuwen, kunnen risicovolle situaties ontstaan als de verbinding niet tot stand komt. Het werk van een treindienstleider heeft het karakter van uitersten (pieken en dalen, hollen en stilstaan). Toch blijft het belangrijk om tijdig de werkplek te verlaten voor een pauze. Uit de gesprekken bleek dat de overdracht tijdens een complexe situatie echter nauwelijks plaatsvindt. Men pauzeert dan later of niet. Het verlenen van assistentie door collega s is praktisch beperkt doordat de telefoon en Telerail / GSMR zijn geïntegreerd in één toestel. Dat wordt als lastig ervaren. Daarnaast is nog eens zo dat juist ten tijde van calamiteiten veel 18 van 31
19 mensen juist naar de treindienstleider gaan bellen over wat er aan de hand is. Juist op een moment van verstoring is deze extra communicatie ongewenst. 5.5 WBI s Over WBI s (Werkplekbeveiligingsinstructies) uitte de FNV zorgen over het toenemende aantal en fouten daarin. De vragen 14, 15, 17 en 19 hebben te maken met deze materie. Voor de beroepsgroep baanwerkers worden al jaren gepoogd het individueel risico te verlagen. Dit heeft geresulteerd in de invoering van het NVW (Normenkader Veilig Werken) per januari Een belangrijk onderdeel hiervan is de invoering van de arbeidshygiënische strategie. Dat wil zeggen dat een buitendienststelling (BD) van het spoor uitgangspunt is voor werken aan de infra. Er vindt daarmee een verschuiving plaats van het werken in PW (Persoonlijke Waarneming) naar buitendienstelling omdat dit een veiligere werkplek oplevert. Landelijk wordt de invoering van een onderhoudsrooster per 2008 nagestreefd wat de mogelijkheid zal gaan geven op elk baanvak het klein onderhoud in een geplande buitenstelling uit te voeren. Tot die tijd bestaat voor elke buitendienststelling een WBI. In de WBI staat onder andere vermeld welke veiligheidsmaatregelen moeten worden getroffen door enerzijds de treindienstleider en anderzijds de LWB (Leider Werkplek Beveiliging). Aanrijding van de ploeg door een trein wordt daarmee voorkomen. Normaliter wordt elke WBI door de treindienstleider voor het geplande tijdstip bestudeerd en getoetst op juistheid. Om te voorkomen dat treindienstleiders te veel werk krijgen aan het uitvoeren van WBI s is op de meeste posten een maximum aantal WBI s per werkplek vastgesteld. Een niet getoetste WBI zou een fout kunnen bevatten. Dit komt meerdere keren per jaar voor. Stel dat te nemen veiligheidsmaatregelen van de treindienstleider fout zijn. Toch hoeft dat nog niet tot een onveilige situatie te leiden. De LWB is immers ook verplicht om zijn werkplek te beveiligen met de voorgeschreven maatregelen zoals genoemd in de WBI. Pas wanneer ook hier een fout wordt gemaakt in de beveiliging van de werkplek zou een trein ten onrechte richting een werkplek kunnen komen. Om veiligheidsredenen mag een treindienstleider een aantal categorieën van de WBI niet zelfstandig wijzigen. Hij wordt daar gemiddeld iets vaker dan maandelijks mee geconfronteerd. Hij overlegt dan met zijn teamleider en dan wordt besloten of de werkzaamheden nog doorgang kunnen vinden en onder welke condities. Elke WBI vraagt bepaalde handelingen van de treindienstleider. Zelfs wanneer een treindienstleider een werkfout zou maken en bijvoorbeeld ten onrechte een rijweg naar een werkplek probeert in te stellen, geldt nog steeds de voorwaarde dat de werkplek beveiliging moet falen om daadwerkelijk een gevaarlijke situatie te kunnen krijgen. Natuurlijk is de veiligheidscommunicatie rondom de afwerking van een WBI tussen de treindienstleider en de LWB belangrijk. Taalproblemen kunnen een misverstand opleveren en leiden tot risicovolle situaties. Dit geldt met name als in onderling overleg in afwijking van de WBI wordt gehandeld. 19 van 31
20 5.6 Analyse logboekmeldingen en incidenten Naast de vaststelling dat veel treindienstleiders werkstress ervaren kan niet worden gesteld dat dit al vaak tot foute veiligheidskritische handelingen heeft geleid. Er is afgelopen jaren geen sprake van een toename in het handelen van de treindienstleider als oorzaak van incidenten. Ook is geen sprake van een toename van het aantal EVB s. Veiligheidsmarge van de treindienstleider In principe zorgt het beveiligingssysteem voor een veilige afwikkeling van het treinverkeer. Fouten van verkeersleiding, van systemen of van treindienstleiders, zullen in het overgrote deel van de gevallen leiden tot problemen in de afwikkeling van het verkeer, en niet tot onveiligheid. De treindienstleider kent ook veiligheidskritische taken. Die hebben vooral betrekking op niet -standaardsituaties, die zich moeilijk laten automatiseren. In deze situaties kunnen fouten wel direct of indirect leiden tot onveilige situaties. De incidentenanalyse (4.6.3) laat zien welke fouten van treindienstleiders kunnen leiden tot onveiligheid, en welke gevolgen dit kan hebben. Het gebeurt slechts zelden dat een veiligheidsfout van een treindienstleiders direct tot ernstige gevolgen leidt. Als het handelen van de treindienstleider al een rol speelt bij de incidenten, dan is dat vaak niet de directe oorzaak maar een bijdragende factor. De geregistreerde onderzoeken laten niet zien of het aantal onveilige situaties ten gevolge van fouten van treindienstleider toe- of afneemt. 20 van 31
21 6 Conclusies 6.1 Conclusies in relatie tot de doelstelling De doelstelling van het onderzoek was het meten van werkdruk en het vaststellen van de mate waarin de overige door het FNV aangedragen zorgpunten in de praktijk daadwerkelijk voorkomen Zorgpunt toenemende werkdruk Het belangrijkste zorgpunt van de FNV was de toenemende werkdruk. Of de werkdruk is toegenomen kon niet worden vastgesteld. Wel blijkt uit de resultaten van de werkdrukmeting (zie 4.2) dat 65% van de geïnterviewde treindienstleiders werkstress ervaart en structureel wordt blootgesteld aan een hoge werkdruk. Dat percentage is hoog mede in vergelijking met andere beroepsgroepen. Hoge werkdruk leidt niet direct tot onveiligheid. Er bestaat echter een verhoogde kans op fouten. Mede daarom wordt Prorail verzocht naar aanleiding van dit onderzoek actie te ondernemen Zorgpunten staat van de systemen en de omgang met de systemen Vastgesteld is dat gemiddeld iets meer dan dagelijks een systeemstoring bij een treindienstleider optreedt. De omgang met het systeem wordt vooral met betrekking tot Telerail / GSMR als lastig ervaren. Vastgesteld is dat dagelijks een Telerail / GSMR verbinding niet tot stand komt en dat de integratie van telefoon en Telerail / GSMR als ongewenst wordt aangegeven. Voor het oefenen van vaardigheden in het bedienen van het systeem is volgens de treindienstleiders voldoende tijd beschikbaar Overige zorgpunten Bij de FNV zorgpunten wordt veelal gemeld dat er sprake is van een toename van de gesignaleerde punten. Dat heeft de Inspectie niet kunnen vaststellen omdat de referentie veelal ontbreekt. Er kunnen echter wel conclusies worden getrokken over de huidige stand. - Vastgesteld is dat gemiddeld 1 maal per jaar in complexe situaties hulp voor de treindienstleider ontbrak terwijl dat wel werd gewenst (10). - Vastgesteld is dat meer dan maandelijks er meer WBI s dan de norm toestaat op de werkplek liggen, WBI s niet zijn getoetst en WBI s fouten bevatten die de treindienstleider niet zelfstandig mag corrigeren. Dit proces lijkt dus niet goed beheerst maar daarbij moet worden gezegd dat veel treindienstleiders stelden dat de situatie inmiddels beter is dan een half jaar geleden. - Treindienstleiders geven aan éénmaal per jaar een (bijna)fout te maken. - Treindienstleiders worden gemiddeld 1 maal per jaar gewezen op de mogelijke juridische gevolgen van hun handelen (13). - Het zorgpunt van gebrekkige communicatie waaronder technische zoals Telerail / GSMR, maar ook in het contact met anderstalige machinisten en LWB s, kan worden bevestigd. Voor Telerail / GSMR zie en voor wat betreft het geconfronteerd worden met uitvoerenden die de Nederlandse taal niet machtig zijn is vastgesteld dat dit incidenteel voorkomt. 21 van 31
22 - Vastgesteld is dat het zelden tot nooit voorkomt dat over treinen met chloor geen contact is met de buurtreindienstleider of dat rijwegen ingesteld worden voor treinen waarvan de beperkingen onbekend zijn. 6.2 Algemene conclusie en aanbevelingen Werkdruk De werkdrukmeting heeft opgeleverd dat ongeveer tweederde van het personeel werkstress ervaart en dat is hoog vergeleken met andere beroepsgroepen. Zij lopen daarmee risico om op langere termijn daar negatieve gevolgen van te gaan ondervinden. Zoals gezegd leidt dit niet tot directe onveilige situaties maar wordt de kans op fouten wel groter als dit voortduurt. Deze situatie is daarom zorgwekkend. Van Prorail wordt verwacht nader onderzoek te doen naar enerzijds de verschillen op de posten en anderzijds naar de algemene werkdruk en daar maatregelen aan te koppelen. De Arbeidinspectie ontvangt een afschrift van dit rapport omdat werkdruk een onderwerp is van de Arbowet Telerail / GSMR en Communicatie Voor wat betreft de communicatie zijn verbeteringen aan de middelen een eerste vereiste. De betrouwbaarheid van Telerail / GSMR moet omhoog zodat verbindingen in principe altijd daadwerkelijk tot stand komen. Van Prorail wordt verwacht de betrouwbaarheid van Telerail / GSMR te verhogen. Daarnaast is het belangrijk om tussen verschillende partners in de railbranche meer begrip te creëren om de treindienstleider te ontlasten. Zo moeten treindienstleiders tijdens verstoringen juist niet door velen gebeld worden voor het verstrekken van informatie Harmonisatie taakinhoud In het verlengde van de studie naar de cognitieve taakanalyse en paragraaf wordt Prorail gevraagd de taakinhoud van de functie treindienstleider nog beter te harmoniseren met de menselijke capaciteiten. Van Prorail wordt verwacht te onderzoeken of het totale gemiddelde taakpakket van ongestoorde en gestoorde treinenloop kan worden geoptimaliseerd en welke middelen daar dan het best bij passen Onveiligheid De vraag in hoeverre verhoogde werkdruk leidt tot veiligheidsproblemen is een relatie die niet uit deze studie herleidbaar is. In deze studie is afzonderlijk gekeken naar werkdruk en afzonderlijk naar veiligheidsfouten van de 22 van 31
23 treindienstleider. Uit de studie kan wel worden geconcludeerd dat de hoge werkdruk tot nu toe niet heeft geleid tot meer onveiligheid. Dit heeft mede te maken met het feit dat veel fouten van treindienstleiders niet direct tot gevaarlijke situaties leiden (vangnet). De blijft de situatie voor wat betreft de veiligheid volgen en heeft voor 2006 een vervolg op dit onderzoek ingepland. 23 van 31
24 Literatuurlijst 1. Veiligheidkritische taken (Inventarisatie en kwantificatie veiligheidskritische taken van de treindienstleider) Railned Spoorwegveiligheid Ergonomics, 1996, Vol.39, NO, 4, pages Cognitive task analysis: harmonizing tasks to human capacities / / Taylor & Francis Ltd. 3. Signaleringsmethode werkdruk Arbeidsinspectie, Uitgave , rapport van 30 pagina s te downloaden vanaf website documentnummer 24 van 31
CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER
Blad 1 van 5 CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Hoort bij MBV met logboeknr., baanvak/lok. Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving
Nadere informatieRijweginstelling en roodseinpassages
Rapport Datum 9 april 2008 Rijweginstelling en roodseinpassages Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 6 3 Inspectieresultaten 8 3.1 Hengelo
Nadere informatieThemaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders. vervolg op het onderzoek uit 2012
Themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders vervolg op het onderzoek uit 2012 Themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders vervolg op het onderzoek uit 2012 Datum 4 april 2014 Documentnummer
Nadere informatieRijweginstelling en roodseinpassages
Datum Rijweginstelling en roodseinpassages 2 van 17 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 5 3 Inspectieresultaten 7 3.1 Hengelo 7 3.2 Enschede
Nadere informatieEindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016
Eindrapport Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Colofon Opdrachtgever ProRail B.V. Adres Postbus 2038 3500 GA Utrecht Promise 500348 Document T20150157-792113182-2028 Inhoud 1 Samenvatting...4
Nadere informatieRV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012
RV12-0386 24-uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een passerende trein. Datum 26 april 2012 Status definitief RV12-0386
Nadere informatie24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012
24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april 2012 Datum 22 april 2012 Inhoud Samenvatting 3 1 Inleiding 4 1.1 Voorval 4 1.2 Beknopte beschrijving en classificatie 4 2 Het voorval 5 2.1 De melding 5
Nadere informatieManagement samenvatting
Management samenvatting Achtergrond, doelstelling en aanpak Op 1 januari 2014 is de Wet conservatoir beslag ten behoeve van het slachtoffer (hierna: conservatoir beslag) 1 in werking getreden. Doel van
Nadere informatieJonge werknemers en werkstress: een beknopte weergave van de feiten
Jonge werknemers en werkstress: een beknopte weergave van de feiten Irene Houtman & Ernest de Vroome (TNO) In het kort: Onderzoek naar de ontwikkeling van burn-outklachten en verzuim door psychosociale
Nadere informatieRapport klanttevredenheid 2013
Rapport klanttevredenheid 2013 2014.1.73 2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Procedure nieuwe verhuur 4 3. 3.1 Reparatieverzoeken Resultaten afgehandelde enquêtes Meerssen 2013 5 5 4. Procedure vertrekkende
Nadere informatieDe voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG
> Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456
Nadere informatieFormulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider
Formulierenboek Van Auteurs Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf Projectleider Herman Tijsma Versie 1.0 Datum 24 mei 2012 Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer 3 2.1
Nadere informatieOnderzoek naar de informatiehuishouding. Twee vragenlijsten vergeleken
Onderzoek naar de informatiehuishouding Twee vragenlijsten vergeleken Wat zijn de verschillen tussen een informatie audit vragenlijst en een e-discovery checklist en maak je een keuze of kunnen ze elkaar
Nadere informatieabcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG DGP/SPO/U.05.02668 Geachte voorzitter,
abcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Contactpersoon - Datum 2 december 2005 Ons kenmerk DGP/SPO/U.05.02668 Onderwerp Mogelijkheden back-upsysteem
Nadere informatieRapport. Datum: 26 maart 1998 Rapportnummer: 1998/092
Rapport Datum: 26 maart 1998 Rapportnummer: 1998/092 2 Klacht Op 26 juni 1997 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift van mevrouw B. te Drachten, met een klacht over een gedraging van Gak Nederland
Nadere informatieAmsterdam lapt regels preventief fouilleren aan haar laars. 26 maart 2013, Peter van de Wijngaart
Amsterdam lapt regels preventief fouilleren aan haar laars 26 maart 2013, Peter van de Wijngaart Voorwoord In december 2012 constateerde ik in het besluit van de burgemeester over preventief fouilleren
Nadere informatieEffecten van storingen voor treinreizigers
Effecten van storingen voor treinreizigers Inleiding Dit onderzoek is gebaseerd op de treinstoringen die door NS Reisinformatie worden gepubliceerd op ns.nl. Deze storingsinformatie is ook beschikbaar
Nadere informatieGeven en ontvangen van steun in de context van een chronische ziekte.
Een chronische en progressieve aandoening zoals multiple sclerose (MS) heeft vaak grote consequenties voor het leven van patiënten en hun intieme partners. Naast het omgaan met de fysieke beperkingen van
Nadere informatieDe voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA DEN HAAG
> Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456
Nadere informatieFrontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark
Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Onderzoek naar overtredingen van de Spoorwegwet bij de botsing op 21 april 2012 Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij
Nadere informatie1 Samenvatting kwaliteitsmeting 2010
1 Samenvatting kwaliteitsmeting 2010 1.1 Inleiding De acht deelnemende gemeenten in Noord-Groningen willen meer grip krijgen op de kwaliteit van het doelgroepenvervoer. Daarom hebben zij Mobycon gevraagd
Nadere informatie24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012
24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 Van ProRail/VL Kenmerk Versie 1.0 Datum 26 april 2012 Bestand 24 u rapport bijna trein
Nadere informatieOostzaan Buiten gewoon
GESCAND OP Gemeente Oostzaan Buiten gewoon Gemeenteraad Oostzaan P/a Postbus 20 153OAA Wormeriand - 8 APR. Comeents Oostzaan Gemeentehuis ockadrcs Kerkbuurt 4, 1 511 BD Oostzaan Postadres Postbus 20, 1
Nadere informatieRaadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden
gemeente Eindhoven Openbare Ruimte, Verkeer lk Milieu Raadsnummer 0 9. RQQ7$. QOI Inboeknummer o9bstoat46 Beslisdatum B&W 9 november 2009 possiernummer 945 55> Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols
Nadere informatieRapportage beoordelen en incidenteel belonen 2012
Rapportage beoordelen en incidenteel belonen 2012 Oktober 2013 Samenvatting Provinciebreed wordt er in 2012 met 91% van de medewerkers een planningsgesprek gevoerd, met 81% een voortgangsgesprek en met
Nadere informatieFeitenrapport. Wagen over remslof geduwd Kijfhoek 18 juli BVR Ontsporing
Wagen over remslof geduwd Kijfhoek 18 juli 2018 BVR Ontsporing Intern ProRail Auteur / eigenaar Afdeling Veiligheid Randstad Zuid Documentnaam wagen over remslof geduwd.doc Datum rapport 24-07-2018 Versie
Nadere informatieKwaliteitsonderzoek begeleiding
Kwaliteitsonderzoek begeleiding Kwaliteitsonderzoek Begeleiding najaar 2016 Pagina 1 van 18 Inhoudsopgave 1. Inleiding 4 2. Werkwijze en verantwoording 5 Het doel van het onderzoek 5 Uitvoering onderzoek
Nadere informatieAan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA Den Haag
> Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA Den Haag Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070
Nadere informatieOnderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer
Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 20 september 2006 om 12:58 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers.
Nadere informatieTweede Kamer der Staten-Generaal
Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1998 1999 26 200 XII Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat (XII) voor het jaar 1999
Nadere informatieAnalyse WMO thuiszorg
2017 Analyse WMO thuiszorg DAT 6-3-2018 Pagina 1 van 8 Inhoud 1. Inleiding... 3 2. Uitkomsten van de PMO... 4 3. Conclusies... 9 Bijlage(n)... 10 Pagina 2 van 8 1. Inleiding Één keer in de twee jaar zijn
Nadere informatieRapport. Rapport over een klacht over UWV te Nijmegen. Datum: 28 augustus 2013. Rapportnummer: 2013/108
Rapport Rapport over een klacht over UWV te Nijmegen Datum: 28 augustus 2013 Rapportnummer: 2013/108 2 Klacht Verzoeker klaagt erover dat het deskundigenoordeel van 26 december 2011 op onzorgvuldige wijze
Nadere informatieFolkert Buiter 2 oktober 2015
1 Nuchter kijken naar feiten en trends van aardbevingen in Groningen. Een versneld stijgende lijn van het aantal en de kracht van aardbevingen in Groningen. Hoe je ook naar de feitelijke metingen van de
Nadere informatieZie onder bevindingen of volledige tekst voor de volledige tekst van het rapport.
Rapport 2 h2>klacht Beoordeling Conclusie Aanbeveling Onderzoek Bevindingen Klacht Verzoeker klaagt erover dat de Stichting Examenbureau Beroepsvervoer (SEB) hem voor het ondernemersexamen taxivervoer
Nadere informatiehoofdstuk 2 een vergelijkbaar sekseverschil laat zien voor buitenrelationeel seksueel gedrag: het hebben van seksuele contacten buiten de vaste
Samenvatting Mensen zijn in het algemeen geneigd om consensus voor hun eigen gedrag waar te nemen. Met andere woorden, mensen denken dat hun eigen gedrag relatief vaak voorkomt. Dit verschijnsel staat
Nadere informatieBeoordeling. h2>klacht
Rapport 2 h2>klacht Verzoeker klaagt er in vervolg op zijn bij de Nationale ombudsman op 5 februari 2008 ingediende klacht over dat het Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen (UWV) Rotterdam in het
Nadere informatieStraatintimidatie Amsterdam. Factsheet Onderzoek, Informatie en Statistiek
Straatintimidatie Amsterdam Factsheet 201 Onderzoek, Informatie en Statistiek In opdracht van: Directie Openbare Orde en Veiligheid Projectnummer: 11 Beek, Eliza van der Smeets, Harry Bezoekadres: Oudezijds
Nadere informatieSignaleringsmethode Werkdruk
Signaleringsmethode Werkdruk Arbeidsinspectie (Versie 2008.01) Vragen over het gebruik en het copyright van de methode kunt u richten aan het Expertise Centrum van de Arbeidsinspectie PostbusExpertise@MINSZW.nl
Nadere informatieHet Slimmer Werken-onderzoek 2013
Het Slimmer Werken-onderzoek 2013 In mei 2013 heeft Beklijf in opdracht van ErgoDirect International een online onderzoek uitgevoerd onder HR- en Arbo-professionals met als thema ʻSlimmer Werkenʼ. Slimmer
Nadere informatieRapport. De behandeling van een bezwaarschrift. Oordeel. Op basis van het onderzoek vindt de Nationale ombudsman de klacht over
Rapport De behandeling van een bezwaarschrift Oordeel Op basis van het onderzoek vindt de Nationale ombudsman de klacht over de Belastingdienst/Toeslagen te Utrecht gegrond. Publicatiedatum: 26 november
Nadere informatie16. Statistische analyse Meldpunt
16. Statistische analyse Meldpunt Statistische analyse Meldpunt Inleiding In de periode 19 juli 2010 tot en met 16 maart 2012 ontving de commissie zevenhonderdeenenveertig meldingen van seksueel misbruik.
Nadere informatieWaarom mensen zich niet verdiepen in partnerpensioen
Onderzoek Waarom mensen zich niet verdiepen in partnerpensioen Onderzoek in opdracht van Pensioenkijker.nl Projectleider Kennisgroep : Vivianne Collee : Content Unit Financiën Datum : 09-11-010 Copyright:
Nadere informatieOnderzoek elektratechnische installaties bij ondernemers
Onderzoek elektratechnische installaties bij ondernemers Inleiding Deze rapportage beschrijft de resultaten en conclusies van de uitgevoerde inspecties van de elektrotechnische installatie bij een groep
Nadere informatieINFORMATIEVOORZIENING URENAFTREK DOOR ZELFSTANDIGEN VANUIT WW
INFORMATIEVOORZIENING URENAFTREK DOOR ZELFSTANDIGEN VANUIT WW INFORMATIEVOORZIENING URENAFTREK DOOR ZELFSTANDIGEN VANUIT WW - eindrapport - drs. L.F. Heuts drs. R.C. van Waveren Amsterdam, december 2009
Nadere informatieOnderzoeksvraag Uitkomst
Hoe doe je onderzoek? Hoewel er veel leuke boeken zijn geschreven over het doen van onderzoek (zie voor een lijstje de pdf op deze site) leer je onderzoeken niet uit een boekje! Als je onderzoek wilt doen
Nadere informatieJaarrapportage Veiligheid 2014
Jaarrapportage Veiligheid 2014 Jaarrapportage Veiligheid 2014 1.0 juli 15 Jaarrapportage Veiligheid 2014 Wie gezond naar het werk gaat, moet gezond weer naar huis. Dit is ons motto. Ons ultieme doel, verwoord
Nadere informatieResultaten Bewonersenquête De Gravin Utrecht Zijn de WKO-problemen verholpen? Kunt u afrekenen met Mitros Warmte BV?
Resultaten Bewonersenquête De Gravin Utrecht Zijn de WKO-problemen verholpen? Kunt u afrekenen met Mitros Warmte BV? Aanleiding Veel bewoners van De Gravin Utrecht hebben problemen ervaren met de WKO-
Nadere informatieOnderwerp Kamervragen leden Van Hijum, Mastwijk, Duyvendak, Ten Broeke en De Krom inzake de problemen met de treinverbinding Almelo - Hengelo
abcdefgh De voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Contactpersoon Datum 24 april 2007 Ons kenmerk DGP/SPO/U.07.01068 Doorkiesnummer Bijlage(n) Uw kenmerk Onderwerp
Nadere informatieKlanttevredenheidsonderzoek Wmo 2014
Klanttevredenheidsonderzoek Wmo 2014 Inleiding en toelichting Het jaarlijkse Wmo-klanttevredenheidsonderzoek is in april en mei 2015 naar de cliënten verstuurd. Aan de cliënten werd gevraagd of zij de
Nadere informatieSignaleringsmethode Werkdruk. Ar be ids inspe ctie
Signaleringsmethode Werkdruk Ar be ids inspe ctie (Versie 2007.01) Vragen over het gebruik en het copyright van de methode kunt u richten aan het Expertise Centrum van de Arbeidsinspectie PostbusExpertise@MINSZW.nl
Nadere informatie5 Samenvatting en conclusies
5 Samenvatting en conclusies In 2008 werden in Nederland bijna 5,2 miljoen mensen het slachtoffer van criminaliteit (cbs 2008). De meeste van deze slachtoffers kregen te maken met diefstal of vernieling,
Nadere informatieRapport. Rapport over een klacht betreffende de Voedsel en Waren Autoriteit uit Den Haag. Datum: 4 mei Rapportnummer: 2011/131
Rapport Rapport over een klacht betreffende de Voedsel en Waren Autoriteit uit Den Haag. Datum: 4 mei 2011 Rapportnummer: 2011/131 2 Klacht Verzoekster klaagt erover dat de Voedsel en Waren Autoriteit
Nadere informatieGeachte., Deze overtredingen worden hieronder nader toegelicht: Psychosociale arbeidsbelasting: Werkdruk:
Geachte., In de periode Juni t/m Augustus 2013 is er een klacht over arbeidsomstandigheden onderzocht in uw onderneming. Het onderzoek is uitgevoerd in zowel het distributiecentrum (DC) als in enkele filialen.
Nadere informatieDatum 8 mei 2015 Onderwerp Antwoorden kamervragen over het bericht dat de politie steeds vaker te maken krijgt met verwarde en overspannen mensen
1 > Retouradres Postbus 20301 2500 EH Den Haag Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA Den Haag Turfmarkt 147 2511 DP Den Haag Postbus 20301 2500 EH Den Haag www.rijksoverheid.nl/venj
Nadere informatieSamenvatting. A. van Leeuwenhoeklaan MA Bilthoven Postbus BA Bilthoven KvK Utrecht T
A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Postbus 1 3720 BA Bilthoven www.rivm.nl KvK Utrecht 30276683 T 030 274 91 11 info@rivm.nl Uw kenmerk Gevoeligheid van de gesommeerde depositiebijdrage onder 0,05
Nadere informatieCheck Je Kamer Rapportage 2014
Check Je Kamer Rapportage 2014 Kwantitatieve analyse van de studentenwoningmarkt April 2015 Dit is een uitgave van de Landelijke Studenten Vakbond (LSVb). Voor vragen of extra informatie kan gemaild worden
Nadere informatieKwalificatiedossier Treindienstleider
Kwalificatiedossier Treindienstleider Plaats: Amersfoort Datum: 1 augustus 2005 Status: Dit kwalificatiedossier is opgesteld op basis van de formats en handleidingen, zoals deze ontwikkeld zijn door COLO.
Nadere informatieOp vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde
Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 4 november 2005 om 08.05 uur ontspoort trein 31219 op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363
Nadere informatieDe invloed van Vertrouwen, Relatietevredenheid en Commitment op Customer retention
De invloed van Vertrouwen, Relatietevredenheid en Commitment op Customer retention Samenvatting Wesley Brandes MSc Introductie Het succes van CRM is volgens Bauer, Grether en Leach (2002) afhankelijk van
Nadere informatiePeiling Flexibel werken in de techniek 2015
Peiling Flexibel werken in de techniek 2015 Peiling Flexibel werken in de techniek 2015 Inleiding Voor goede bedrijfsresultaten is het voor bedrijven van belang om te kunnen beschikken over voldoende goede,
Nadere informatieAanvullende rapportage verkeersveiligheidseffecten experimenten 130km/h
Datum 12 december 2011 Bijlage(n) - Aanvullende rapportage verkeersveiligheidseffecten experimenten 130km/h Achtergrond Het kabinet is voornemens de maximumsnelheid op autosnelwegen te verhogen naar 130
Nadere informatieGemeente Roosendaal. Cliëntervaringsonderzoek Wmo over Onderzoeksrapportage. 26 juni 2017
Gemeente Cliëntervaringsonderzoek Wmo over 2016 Onderzoeksrapportage 26 juni 2017 DATUM 26 juni 2017 Dimensus Beleidsonderzoek Wilhelminasingel 1a 4818 AA Breda info@dimensus.nl www.dimensus.nl (076) 515
Nadere informatieKlanttevredenheidsonderzoek Warmtenet (2015)
Klanttevredenheidsonderzoek Warmtenet (2015) In het voorjaar van 2015 is een tevredenheidsonderzoek onder de particuliere klanten van Warmtenet Hengelo gehouden. Aan alle particuliere klanten van Warmtenet
Nadere informatieVoorwoord: status model RI&E SW
Voorwoord: status model RI&E SW De Model RI&E voor de SW-branche kan gebruikt worden als basis voor een RI&E in uw SW-organisatie. De model RI&E is nadrukkelijk geen goedgekeurde branche RI&E en de inhoud
Nadere informatieIn de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen
Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500
Nadere informatie2 Arbeidsomstandigheden in Nederland
2 Arbeidsomstandigheden in Nederland 2.1 Inleiding Op basis van recente onderzoeksliteratuur geeft dit hoofdstuk een globale schets van de stand van zaken van de arbeidsomstandigheden in Nederland (paragraaf
Nadere informatieVeiligheid van speeltoestellen op het schoolplein
Veiligheid van speeltoestellen op het schoolplein Inspectieresultaten 2010 31 augustus 2011 Veiligheid van speeltoestellen op het schoolplein - Inspectieresultaten 2010 31 augustus 2011 Colofon Projectnaam
Nadere informatieEFFECTIVITEIT VAN DE GEEF ME DE 5 BASISCURSUS
EFFECTIVITEIT VAN DE GEEF ME DE 5 BASISCURSUS Wetenschappelijk onderzoek In dit rapport worden de wetenschappelijke bevindingen beschreven betreffende de effectiviteit van de Geef me de 5 Basiscursus.
Nadere informatieANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE
ANALYSE VAN ARBEIDSONGEVALLEN DOOR MENSELIJKE AGRESSIE RIVM Opdrachtgever Naam Contact : RIVM CEV/ Ministerie van Sociale Zaken : Henkjan Manuel/ Joy Oh RPS Advies B.V. Auteur : Ben Keetlaer Gecontroleerd
Nadere informatieKlanttevredenheidsonderzoek. Dienstverlening team Werk en Inkomen, gemeente Olst-Wijhe
Klanttevredenheidsonderzoek Dienstverlening team Werk en Inkomen, gemeente Olst-Wijhe Aanleiding, methode en respons Aanleiding Gedurende de afgelopen jaren heeft de gemeente Olst-Wijhe meerdere onderzoeken
Nadere informatieCiteren als: Louwe, Jos.(2016). BERICHTEN: Agressie tegen leraren. Op: PlatformPraktijkontwikkeling.nl. WOSO: Utrecht
BERICHTEN: Citeren als: Louwe, Jos.(). BERICHTEN:. Op:. WOSO: Utrecht De rubriek BERICHTEN bevat samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek, beleidsontwikkelingen, beschrijvingen van nieuwe materialen
Nadere informatieProcedure Langstransport
Procedure Langstransport In vier processtappen: 1. Voorbereiding Langstransport 2. Besluitvorming Langstransport 3. Uitvoering Langstransport 4. Beëindiging Langstransport Definitief versie 4.0 Inhoudsopgave
Nadere informatieRapportage Leerlingtevredenheid. Samenvatting van leerlingtevredenheidsmetingen onder 57 ECABO- leerbedrijven
Rapportage Leerlingtevredenheid Samenvatting van leerlingtevredenheidsmetingen onder 57 ECABO- leerbedrijven Rob Swager ECABO, mei 2011 1. Inleiding... 3 2. Tevredenheid algemeen.... 4 3. Aspecten die
Nadere informatieIntegrale veiligheid. resultaten burgerpanelonderzoek maart 2007
Integrale veiligheid resultaten burgerpanelonderzoek maart 2007 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding 1 1.1 Respons 1 2 Veiligheidsgevoelens 3 2.1 Gevoel van veiligheid in specifieke situaties 3 2.2 Verschillen onderzoeksgroepen
Nadere informatiehet laagste niveau van psychologisch functioneren direct voordat de eerste bestraling begint. Zowel angstgevoelens als depressieve symptomen en
Samenvatting In de laatste 20 jaar is er veel onderzoek gedaan naar de psychosociale gevolgen van kanker. Een goede zaak want aandacht voor kanker, een ziekte waar iedereen in zijn of haar leven wel eens
Nadere informatieRapport. Rapport over een klacht over de Sociale Verzekeringsbank te Zaanstad. Datum: 5 februari 2015 Rapportnummer: 2015/021
Rapport Rapport over een klacht over de Sociale Verzekeringsbank te Zaanstad. Datum: 5 februari 2015 Rapportnummer: 2015/021 2 Klacht Verzoekster klaagt erover dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) is
Nadere informatieSamenvatting. Samenvatting 8. * COgnitive Functions And Mobiles; in dit advies aangeduid als het TNO-onderzoek.
Samenvatting In september 2003 publiceerde TNO de resultaten van een onderzoek naar de effecten op het welbevinden en op cognitieve functies van blootstelling van proefpersonen onder gecontroleerde omstandigheden
Nadere informatieHOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. Sein 5. Sein 5. Veilig.
22 Omschrijving der seinen en seinmiddelen. Toepassingsvoorschriften. 23 HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. De beambte toont
Nadere informatieAgressie en geweld tegen werknemers met een publieke taak
TABELLENBOEK Agressie en geweld tegen werknemers met een publieke taak Metingen 2007-2009 - 2011 1 september 2011 DSP-groep Manja Abraham Willemijn Roorda p.2 INLEIDING Dit tabellenboek bevat de resultaten
Nadere informatieOverlast park Lepelenburg
Overlast park Lepelenburg 1-meting oktober 2014 www.onderzoek.utrecht.nl Colofon Uitgave Afdeling Onderzoek Gemeente Utrecht Postbus 16200 3500 CE Utrecht 030 286 1350 onderzoek@utrecht.nl in opdracht
Nadere informatieOntwikkeling R&D-uitgaven industrie 2009 en 2010
Centraal Bureau voor de Statistiek Divisie Bedrijfseconomische Statistieken Statistische analyse Den Haag Postbus 24500 2490 HA Den Haag Ontwikkeling R&D-uitgaven industrie 2009 en 2010 Gert Buiten, Andries
Nadere informatieStoppen als huisarts: trends in aantallen en percentages
Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding. Stoppen als huisarts: trends in aantallen en percentages Een analyse van de huisartsenregistratie over de
Nadere informatieEXB 360 MOBILE App. Bevorder betrokkenheid. Veel onderdelen; veel mogelijk
EXB 360 Mobile App EXB 360 MOBILE App Bevorder betrokkenheid Zo'n 10 miljoen Nederlanders maken inmiddels gebruik van sociale netwerksites, de EXB MOBILE App kan in enkele weken de nieuwe favoriete app
Nadere informatieBrancherichtlijn. Borgen Veiligheid bij Functieherstel. Behoort bij VVW- Trein. Brancherichtlijn Borgen Veiligheid bij Functieherstel 1.
Brancherichtlijn Borgen Veiligheid bij Functieherstel Behoort bij VVW- Trein Brancherichtlijn Borgen Veiligheid bij Functieherstel 1.0 dec 14 1 Brancherichtlijn Borgen Veiligheid bij Functieherstel 1.0
Nadere informatieSysteembeheersing werkbelasting. Praktijktoepassing bij ProRail
Systeembeheersing werkbelasting Praktijktoepassing bij ProRail Intergo BV Postbus 19218 T 030 677 87 00 3501 DE UTRECHT F 030 677 87 01 www.intergo.nl E info@intergo.nl Programma Aanleiding en Model werkbelasting
Nadere informatieMEDEWERKERS VRAGENLIJST BRANCHE-RIE TECHNISCHE GROOTHANDEL
1 Betrekken medewerkers bij de uitvoering van de RI&E. Medewerkers zijn een belangrijke bron van informatie over veiligheid en gezondheid op het werk. Zij hebben belang bij veilige en gezonde werkomstandigheden.
Nadere informatieOpiniepeiling tegenover luisteronderzoek
Opiniepeiling tegenover luisteronderzoek Op 13 en 14 april 1973 werd er in opdracht van CV Veronica door het Bureau Veldkamp Marktonderzoek BV. een opinieonderzoek uitgevoerd onder de Nederlandse bevolking
Nadere informatieBuurtenquête hostel Leidsche Maan
Buurtenquête hostel Leidsche Maan tussenmeting 2013 Onderzoek uitgevoerd in opdracht van: Gemeente Utrecht (GG&GD) DIMENSUS beleidsonderzoek April 2013 Projectnummer 527 Inhoud Samenvatting 3 Inleiding
Nadere informatiePROJECTNUMMER D ONZE REFERENTIE D
ONDERWERP Samenvatting Akoestisch onderzoek Zevenaar-Didam-Wehl DATUM 25-8-2016 PROJECTNUMMER D02131.000095 ONZE REFERENTIE 078983752 D VAN Johan Christen AAN ProRail Het spoortraject Arnhem-Winterswijk
Nadere informatie- 172 - Prevention of cognitive decline
Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing
Nadere informatieResultaten project Controle bij afnemers. 1. Voorgeschiedenis
Resultaten project Controle bij afnemers. 1. Voorgeschiedenis In de kabinetsreactie op het advies van de Commissie Snellen is aangegeven hoe er omgegaan zou moeten worden met het toezicht op het gebruik
Nadere informatieOnderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46
Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion. 1 van 46 2 van 46 Inhoudsopgave
Nadere informatieRapport. Datum: 13 oktober 2005 Rapportnummer: 2005/316
Rapport Datum: 13 oktober 2005 Rapportnummer: 2005/316 2 Klacht Verzoekster klaagt erover dat de Belastingdienst/Noord/kantoor Groningen haar klacht over de afwikkeling van haar op 24 oktober 2004 ingediende
Nadere informatieBij deze bieden wij u de resultaten aan van het onderzoek naar de eerste effecten van de decentralisaties in de gemeente Barneveld.
rriercoj Gemeenteraad Barneveld Postbus 63 3770 AB BARNEVELD Barneveld, 27 augustus 2015 f Ons kenmerk: Ö^OOJcfc Behandelend ambtenaar: I.M.T. Spoor Doorkiesnummer: 0342-495 830 Uw brief van: Bijlage(n):
Nadere informatieVeiligheidsstoring te Almelo.
2 Veiligheidsstoring te Almelo. Op 31 mei 2009 passeren meerdere treinen een niet afgesloten overweg. Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Project Almelo Verdiept Veiligheidsstoring te Almelo. Op
Nadere informatieMonitoring gebruikerstevredenheid invoering 130 km/h
TNS Nipo Grote Bickersstraat 74 1013 KS Amsterdam t 020 5225 444 e info@tns-nipo.com www.tns-nipo.com Rapport Monitoring gebruikerstevredenheid invoering 130 km/h Rick Heldoorn & Matthijs de Gier H1630
Nadere informatieZorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum
Zorgen voor de veiligheid van pleegkinderen: Hertoets bij Pactum Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010 2 Inspectie jeugdzorg p~ãéåî~ííáåö= Naar aanleiding van de uitkomsten van een eerder pleegzorgonderzoek
Nadere informatieVergunningverlening Plan van aanpak
Vergunningverlening Plan van aanpak Oktober 2013 Colofon Rekenkamer Súdwest-Fryslân dr. M.S. (Marsha) de Vries (hoofdonderzoeker, secretaris) dr. R.J. (Rick) Anderson (lid) drs. J.H. (Jet) Lepage MPA (voorzitter)
Nadere informatieSamenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag Ontsporing van een reizigerstrein Leuven - 18 februari 2017
Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Samenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag Ontsporing van een reizigerstrein Leuven - 18 februari 2017 September 2018 TABEL VAN DE VERSIES VAN
Nadere informatieUitkomsten cliëntervaringsonderzoek Wmo 2015
Uitkomsten cliëntervaringsonderzoek Wmo 2015 1. Algemeen In het Westerkwartier is het cliëntervaringsonderzoek Wmo over 2015 afgerond en zijn de resultaten hiervan inmiddels bekend. In 18 van de 23 Groningse
Nadere informatie