Implementatievoorstel modules gestructureerde COPD zorg in Noord Kennemerland

Transcriptie

1 Implementatievoorstel modules gestructureerde COPD zorg in Noord Kennemerland Dit implementatie voorstel is geschreven in opdracht van de werkgroep Astma/COPD met projectleiding van ZONhn ten behoeve van de zorggroep COPD van HONK 1 4 september 2008 Inleiding Ontwikkelingsfase implementatie plan : mei oktober Financiering ontwikkelingsfase plan Testfase: november eind Uitvoeringsfase vanaf Overzicht modules Benodigde pilots van de modules...6 Onderwerp 3: Diagnostisch traject (nieuwe praktijkwijzer NHG...6 Onderwerp 4: Spirometrie in eigen praktijk...8 Onderwerp 5: Follow-up: intensief...10 Onderwerp 7: Samenwerking en verwijsafspraken...12 Onderwerp 8: Stoppen met roken (SMR)...13 Onderwerp 9: Beleid bij exacerbaties...14 Onderwerp 11: IT, registratie in diverse HISSEN Oorspronkelijk start werkgroep door RHV Noord-Kennemerland 1

2 Inleiding Vanuit de Zorggroep is een zorgprogramma opgesteld, gebaseerd op de NHG standaard, hoe na 2010 de gestructureerde COPD zorg in Noord Kennemerland er uit zou moeten zien. Daarnaast is een lijst van eindpunten en indicatoren opgesteld hoe deze zorg geëvalueerd en geborgd gaat worden. Uit ervaring met andere projecten in deze regio en in den lande blijkt dat op dit moment er een grote variatie bestaat hoe en welke zorg voor COPD patiënten in de individuele praktijk plaatsvindt. Dit betekent dat door de werkgroep gekozen is om een implementatieplan temaken om zo te zorgen dat de praktijken die zich aansluiten bij de zorggroep zo snel mogelijk de COPD zorg volgens het programma uniform uitvoeren en de gevraagde gegevens kunnen leveren. Rekening houdend met de diversiteit aan praktijken en huidige geleverde COPD zorg dient dit een plan op maat te zijn. Vandaar dat is gekozen voor een modulaire opbouw. De modules bestaan uit deels uit scholing, deels uit ondersteuning in de praktijk. Voor elke zijn specifieke ingangsvoorwaarden en resultaten beschreven. Voordelen die het werken met modules biedt zijn: Modules zijn overzichtelijk en behapbaar Ze stellen duidelijke ingangseisen Ze hebben een tijdpad voor de praktijk, max. 3-5 maanden mogelijk ontstaat daardoor meer commitment. Modules zijn ook bruikbaar in andere regio s Praktijken binnen NKL zien dat er gewerkt wordt aan structurele zorg en blijven gemotiveerd voor het verbeteren van de zorg Per module wordt bepaald welke ondersteuning gewenst cq noodzakelijk is. Bijvoorbeeld: Scholing tav kennis / protocol/ organisatie Groepsgewijze instructie en/of vervolg bijeenkomsten Schriftelijk bijv handleiding/ protocol. Met consulenten in de praktijk voor: 1. Voortgangsbewaking zonder noodzakelijke inhoudelijke expertise 2. Opstellen en begeleiden van verbetertraject 3. Specifieke inhoudelijke training/ coaching in de praktijk 4. Ondersteuning in IT / registratie problematiek Deze ondersteuning kan op diverse manieren georganiseerd worden: Specifieke instanties ( Stivoro/ NHG) Farmaceutische industrie Consulenten, via DOKh dan wel van elders 2

3 1. Ontwikkelingsfase implementatie plan : mei oktober 2008 Tijdens deze fase is het plan geschreven en ter beoordeling voorgelegd aan zorggroep, zorgverzekeraar en andere belanghebbende partijen. In deze fase worden ook de financieringsmogelijkheden onderzocht van de noodzakelijke vervolg fases. In deze fase worden ook voor de uit te testen modules geïnteresseerde praktijken gezocht bijv. dmv een informatiebijeenkomst dan wel presentatie op een HONK vergadering. Financiering ontwikkelingsfase plan Fase : ontwikkeling plan uren tarief info verzamelen, analyse, verwerken, opzetten inhoud beschrijven procedure beschrijven logistiek (materialen gebruiksklaar maken, brieven opstellen, etc.) materiaalkosten 100 Overleg en afstemming kosten totaal: Testfase: november eind 2009 Voor een aantal modules is nog een test fase nodig om de module zo efficiënt mogelijk te maken. Hiervoor zijn naar schatting ca 20 praktijken nodig. Deze zouden kunnen worden geworven tijdens een informatie bijeenkomst of door informatie op de website of mailing over de voortgang van de werkgroep en in het kort alle te testen modules te belichten. Voor de ongeveer 20 deelnemende praktijken wordt een startbijeenkomst georganiseerd. Het doel van deze bijeenkomst is tweeërlei, (1)medische inhoudelijke kennis verstrekken en (2) de lokale aanpak bekend maken: In een plenair deel: stand van zaken NHG standaard COPD en landelijke ontwikkelingen, informatie zorgprogramma Uiteen gaan in pilotgroepen: per module wordt aan de deelnemende praktijken instructie en scholing gegeven als start van de module. In deze fase worden de diverse modules die bestaan uit schriftelijk materiaal,nascholing en ondersteuning in de praktijk uitgetest op kleinschalig niveau. Het resultaat van deze testfase is een pakket van modules, waarvan per module duidelijk is wat doel/inhoud /werkwijze en benodigde ondersteuning is wat de benodigde tijdsinvestering van praktijken, docenten en ondersteunende consulenten zal zijn aan welke ingangs/ randvoorwaarden moet de deelnemende praktijk voldoen alvorens met de specifieke modules te beginnen wat de kosten zijn per module en de algemene kosten voor de organisatie van de implementatie 3

4 3. Uitvoeringsfase vanaf 2010 Als een praktijk zich aansluit bij de zorggroep wordt verwacht dat na maximaal 3 jaar de praktijk volledig het zorgprogramma uitvoert en de gewenste indicatoren kan leveren. Als eerste wordt een visitatie gedaan in de praktijk om te beoordelen hoe het met de huidige stand van zaken qua COPD zorg in de praktijk gesteld is (0-meting). Daarna wordt aan de hand van wensen zorggroep en praktijk een verbetertraject opgesteld waarbij wordt bepaald welke modules deze praktijk in de komende 3 jaar zal moeten volgen en in welke volgorde dat gaat gebeuren. Periodiek wordt gekeken of er voldoende voortgang is. Een aantal modules (selectie / diagnostiek/ spirometrie ) zullen in chronologische volgorde afgewerkt moeten worden,de andere modules kunnen qua tijdpad naar eigen keuze ingedeeld. Tijdens de implementatiefase worden per jaar al een aantal indicatoren vastgesteld waarover duidelijkheid moet zijn. Bijv. voor het eerste jaar : Aantal patiënten met goed gediagnosticeerd COPD, onderverdeeld in GOLD klassen. Duidelijkheid wie de hoofdbehandelaar is, huisarts of longarts. Na deze implementatie fase zal via de meting van eindpunten en indicatoren kwaliteitsborging plaatsvinden. Je mag echter verwachten dat jaarlijks toch steeds nieuwe ontwikkelingen het zorgprogramma iets zullen wijzigen. Denk maar aan vernieuwing van de NHG standaard. Dit betekent dat naast de implementatie van de basis COPD zorg, implementatie van de wijzigingen in het zorgprogramma regelmatig tot kleine nieuwe verbetertrajecten zullen leiden. Dit implementatie voorstel is geschreven in samenwerking met Resi Voorwinden van het bureau Partner in Zorg ( PaZo). 4. Overzicht modules N.a.v. het zorgprogramma/ NHG standaard en eindpunten lijst kan de basis COPD zorg opgedeeld worden in de modules zoals vermeld in onderstaande tabel, in de kolom er naast staat hoe ver de ontwikkeling van deze module is. Voor een aantal modules geldt een volgtijdelijkheid, anderen kunnen parallel uitgevoerd worden of los van elkaar. Dat is gespecificeerd in de ingangseisen per module. Het overzicht hieronder volgt het ideale proces aan dat door een praktijk wordt doorlopen. Onderwerp Mate van ontwikkeling Test nodig? 1. Inventarisatie huidige COPD zorg in praktijk 2. Selectie groepen/ case finding Lokale Checklist aanwezig. Ook formats van andere landelijke projecten bekend. Nog doen: werven/ coachen consulenten en aanpassen lijst aan uiteindelijk zorgprogramma. Begroting specificeren Achtergrond en mogelijkheden zijn al beschreven. Uitgebreide beschrijving in NHG praktijkwijzer. Nee, al deels uitgetest in pilot Heerhugowaard Nee, gebruikt in pilot HHW en casefinding project Vincent van Vliet/ Hetty Cox tijdens 4

5 Nascholings workshops uit CAHAG voorradig. Nog doen: bundelen /redigeren diverse stukken. Opzet module maken en begroting. 3. Diagnostisch traject Duidelijk beschreven in zorg programma en in praktijkwijzer,en bij Partner in Zorg. Naast routine krijgen in protocol ook aanleren verschillende vaardigheden nodig, o.a werken met vragenlijsten, Naast scholing hierbij veel ondersteuning nodig in de praktijk kaderopleiding. Is echter wel ingangsvoorwaarde voor de overige modules dus misschien daarom toch nodig Ja, uitermate essentieel onderdeel. Praktijken doen dit nog niet structureel goed. Ook gezien de wijzigingen in de laatste NHG standaard. Nog doen: aanpassen aan lokale situatie 4. Spirometrie Veel materiaal voorhanden Nog doen: keuze maken welke cursus methode te volgen. Lijkt het meest logisch om met landelijke op te starten cursus Caspir mee te lopen. 5. Follow-up intensief Nieuw beschreven in NHG praktijkwijzer. Dit is een langer proces qua tijd, geschat 8-9 maanden. Er is wel materiaal en een consulente maar opzet module nog beschrijven. 6. Follow-up stabiel Beschreven in NHG praktijkwijzer. Al ervaring in best practice praktijken CAHAG 7. Opstellen en omgaan met samenwerkingsafspraken: Longartsen/ fysiotherapeuten/ longwijkverpleegkundige thuiszorg/ diëtiste Nog doen: in 2010 ontwikkelen nadat voorgaande modules bekend zijn. Binnen de zorggroep zijn verwijsafspraken gemaakt en formulieren ontwikkeld. Diverse disciplines hebben duidelijk aanbod. Ja, essentieel onderdeel. Vel vraag naar ook gezien M&I module.techniek/ interpretatie en kwaliteitsborging laat vaak nog te veel te wensen over in de praktijk. Ja, belangrijk om te bepalen hoeveel ondersteuning nodig is en wat de kosten zijn. Nee, vloeit voor uit module 5 maar dan in afgezwakte vorm, waarschijnlijk ook geen praktijk die dit niveau al kan doen Ja, werkzaamheid afspraken en rapportage formulieren evalueren en bekendheid andere disciplines bevorderen. Nog doen : opzet module beschrijven 5

6 8. Stoppen met roken Veel kennis en nascholing voorradig. Doel module 3 ledig: - Attitude tav roken - Registreren rokers - Implementatie strategie SMR Nog doen : ordenen,hoe dit doel efficiënt in praktijk te implementeren 9. Omgaan met exacerbaties Elders specifiek bewustzijn en behandelplan voorradig. Nog doen: Uitwerken tot module. Mogelijkheid om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek 10. Beweegprogramma s Er is een protocol met MCA en Nog doen : Module inpassen in groter geheel. Lijst maken met ft met longaantekening 11. Mogelijkheden registratie en evaluatie indicatoren in HIS Essentieel om overzicht te hebben wat de diverse HISSEN kunnen en wat dus gevraagd kan worden aan gegevens van de praktijken Ja, essentieel maar ondankbaar onderdeel COPD behandeling maar vaak nog onderbelicht en niet structureel aangepakt in praktijk Ja belangrijk ivm de te verwachten eindpunten. Nee ervaring in HHW hoe het werkt Nee, geen testfase nodig in huisartsenpraktijk. werkroep is daar zelf mee bezig ism Zorgring 5. Benodigde pilots van de modules Hieronder worden de modules, die in aanmerking komen voor uittesten, per module apart kort uitgewerkt. Onderwerp 3: Diagnostisch traject (nieuwe praktijkwijzer NHG) Doel zorggroep Doel praktijk Testfase : uittesten op of diagnostisch traject beschreven in het zorgprotocol goed uitvoerbaar is en welke instructie daarvoor nodig is Na 2010: Te komen tot een meetbare kwaliteitsverbetering in de zorg voor COPD patiënten door middel van: Het opzetten van gestructureerde zorg aan de COPD patiënten volgens vigerende richtlijnen en protocollen; Deskundigheidsbevordering voor huisartsen praktijkondersteuners, assistenten Inzicht in aantallen COPD patiënten Eenduidige aanpak doelgroep COPD patiënten op basis van vigerende standaarden en richtlijnen; Werkafspraken zijn schriftelijk vastgelegd waarin opgenomen: Wie, wanneer, wat controleert en op welke wijze Controleschema s, zoals geadviseerd in de desbetreffende NHG-Standaarden zijn aanwezig Het afnemen van een complete anamnese en spirometrie gericht op astma of COPD waarbij de uislag van de spirometrie de diagnose COPD of COPD én astma kan onderbouwen; 6

7 Inzicht in aantallen COPD patiënten Inzicht in de ernststadia van de aandoening Inzicht in het behandelplan Ingangseisen praktijk Proces/Werkwijze Voorwaarden: Tijd Middelen Ondersteuning Tijdpad Tijdsinvestering praktijk Evaluatie /Indicatoren Financiën Praktische beschikbaarheid van ruimte, informatie en tijd van betrokkenen Praktijk kan patiëntenselectie vanuit HIS aanmaken en oproepen voor spirometrie Basiskennis van longfunctieonderzoek Scholing kennis COPD (NHG standaard) Medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie (module Leergang PaZo) Aanleren werken met vragenlijsten Tijdsinvestering scholing: 6 uur Middelen: NHG Praktijkwijzer Astma/COPD Inhoud modulen Leergang PaZo Ondersteuning inhoudsdeskundig consulente Binnen 6 weken is scholing georganiseerd Scholing hele praktijk 2x 3 uur 2 keer werkoverleg om structuur op te zetten en werkafspraken te maken Schriftelijk werkafspraken zijn aanwezig waarin minimaal is opgenomen: Wie, wanneer, wat controleert en op welke wijze Controleschema s, zoals geadviseerd in de desbetreffende NHG-Standaarden zijn aanwezig Opbouw van de voorlichting (vorm-moment) Wijze van registratie % patiënten waarbij een volledige anamnese is afgenomen (NHG standaard/praktijkwijzer) % patiënten waarbij diagnose COPD is onderbouwd met spirometrie Indeling van COPD patiënten in GOLD stadia % patiënten waarbij op basis van anamnese een allergie test is gedaan 2 modulen scholing: basiskennis astma/copd disease management ondersteuning in praktijk ca 3 uur 7

8 Onderwerp 4: Spirometrie in eigen praktijk Doel zorggroep Wat is er al testfase: komen tot compacte module vanuit reeds ontwikkelde materialen 2010 : Uniforme richtlijnen voor de uitvoering van spirometrie volgens de geprotocolleerde zorg Uniforme richtlijnen de kwaliteit, ijking en onderhoud van apparatuur Sluitende registratie parameters spirometrie waardoor er inzicht is in omvang COPD patiënt op zorggroepniveau 1. Caspir: Duotraining huisarts en POH; Vier modulen van ieder 3 uur. Bezoeken van longfunctielab en het bezocht worden door longfunctieassistente is onderdeel van de scholing. Laatste module is een terugkomdag met bespreken ervaring en casuïstiek. Kosten?? 2. Module leergang 3 en 4 Leergang Partner in Zorg: 350,- per praktijkmedewerker (bij minimaal 10 deelnemers ) 3. scholingen Vincent spirometrie interpreteren scholing ha Workshop M& I markt technisch blazen Je mist check in de praktijk Je mist advies in apparaat keuze: praktijkwijzer In de beslissing: flexibiliteit aanpassen aan lokale situatie Verwachte instromers Doel praktijk Startende praktijk Begonnen met spreekuur maar loopt niet Doe het al wel maar wil checken of het goed gaat Kennis over uitvoering en interpretatie longfunctieonderzoek Kennis over ijken Mogelijkheid om als praktijk zelf borging te organiseren Uitvoering van spirometrie volgens de vigerende richtlijnen Sluitende registratie parameters spirometrie waardoor er inzicht is in omvang COPD patiënt op praktijkniveau: Aantal COPD patiënten waarbij een spirometrie is afgenomen het afgelopen jaar Proces/Werkwijze Scholing basiskennis van registratiesysteem/ HIS Advies keuze spirometer (NHG), eventueel Ondersteuning in praktijk nodig met aankoppelen / installeren spirometer??? Toesturen van NHG materiaal, zn consultatie door praktijk aan kaderarts? Bv longvpk Caspir Bijscholing COPD en technisch blazen voor POH en ass ( denk aan workshop M&I markt ) Bijscholing COPD en interpretatie Spirometrie Voor POH en ha (cursus al door Vincent van Vliet gegeven binnen Dokh bestaat al) Tijdens scholingen praktisch oefenen Ondersteuning in de praktijk door inhoudsdeskundige 8

9 Bijscholing op gebied COPD, spirometrie voor HA en POH (in duo wordt aanbevolen) Praktische oefening vaardigheid en uitvoering spirometrie volgens de algemeen geldende richtlijnen. Intercollegiale toetsing (longverpleegkundige) Voorwaarden: Tijd Middelen Ondersteuning Tijdsinvestering praktijk Tijdpad Evaluatie /Indicatoren Financiën Tijd: 2 modules: basis COPD en uitvoering en interpretatie spirometrie, casuïstiek bespreking (samen 6 uur) zie boven Middelen: Protocollen uit NHG praktijkwijzer: Spirometrie in eigen beheer: overwegingen vooraf, Aanschaf spirometer, Spirometrie: Trainingen, Checklist inrichting onderzoeksruimte, Spirometrie: Theorie, Spirometrie: Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer en Spirometrie: Interpretatie meetwaarden. NB gebruik CDrom spirometrie Fundamentals Ondersteuning: Scholing door CAHAG arts en longverpleegkundige Intercollegiale toetsing door longverpleegkundige Scholing Coaching in praktijk : toelichten in praktijk Organisatie binnen de praktijk: welke opdrachten: Opdracht praktijk bepaalt ahv vragenlijst hoe de groep COPD achtigen bepaald wordt om spirometrie te gaan oefenen. Werkwijze : aktiepad Ha/poh Zn ondersteuning bij eerste praktijk Binnen 6 weken is scholing georganiseerd Aanschaf spirometer en installatie/koppeling HIS 4 weken 2009: weet hebben van en afspraken over ijken Aantal spirometrie die tijdens de pilot zijn gedaan: streefdoel:minstens 10 per praktijk binnen de werkwijze geblazen en geïmplementeerd. Spirometrie wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen spirometrie (factsheet) 2010 % COPD patiënten waarbij een spirometrie is afgenomen het afgelopen jaar (voorstel 70%) Aanschaf van spirometer Voor praktijk: aanschaf spiro meter (gemiddeld 1500 euro) Voor pilot: 2 scholingen a 2 uur max20 mensen 2 docenten Consultatie rond aanschaf spirometer 1 uur Bezoek in praktijk 3 uur 9 evt 2x1,5 uur ) Deel van kosten van pilot terug te halen via inschrijving scholing tarief 9

10 Onderwerp 5: Follow-up: intensief Doel zorggroep Doel praktijk Ingangseisen praktijk Proces/Werkwijze Voorwaarden: Tijd Middelen Ondersteuning Tijdpad 2009 : na testfase duidelijk hoeveel ondersteuning nodig is en hoe lang implementatie duurt 2010 Inzicht in doelgroep Inzicht in regionale samenwerkingsafspraken Optimale regionale COPD zorg Uniforme afspraken over taakverdeling HA/POH/assistente Uniforme afspraken over: 1. een optimale medicamenteuze behandeling 2. educatie/voorlichting 3. een effectieve leefstijlbeïnvloeding 4. Integreren van scharnierconsult volgens NHG Praktijkwijzer 5. Integreren programma intensieve behandelfase 1. Er is een categoraal COPD spreekuur met (eigen) poh en afspraken op praktijkniveau over verantwoordelijkheden en werkverdeling 2. Codering van gediagnosticeerde Astma/COPD-patiënten met aanvullende gegevens (relevante vragenlijsten) in het Huisarts Informatie Systeem 3. Gegevens kunnen genereren uit HIS 4. Basiskennis van COPD in het algemeen 5. Basiskennis van diagnostiek en beschikking hebben over materialen/ instrumenten. 6. Praktijkondersteuner/-verpleegkundige heeft voldoende deskundigheid om de verschillende longfunctietesten uit te voeren en om patiënten te motiveren om tot gedragsverandering te komen 7. Afspraken met lokale/regionale COPD-zorgverleners waarmee samengewerkt kan worden moeten hier afgerond zijn. Informatiebijeenkomst (verplicht voor huisartsen) Uitgebreide visitatie volgens een visitatie-instrument (incl accreditatiepunten): 0-meting, Plan van aanpak Her-meting op indicatoren Tijd: Aftrapbijeenkomst 2 uur (DOKh) Uitgebreide visitatie max 6 uur (door PC DOKh) Middelen: Visitatie-instrument NHG Praktijkwijzer Astma/COPD Visitatieproces kan in 2 weken afgerond zijn inclusief rapportage. Verbetertraject 6-8 maanden. 10

11 Evaluatie /Indicatoren Financiën % COPD patiënten waarbij de huisarts een scharnierconsult heeft uitgevoerd % COPD patiënten waarbij een CCQ score is ingevuld % COPD patiënten waarbij na een half jaar een herhaling CCQ is ingevuld (CCQ2) % COPD patiënten dat inhalatie-instructie heeft gekregen (via apotheek) bij de eerste uitgifte % patiënten waarbij een Persoonlijk Behandelplan is vastgelegd (persoonlijk streefdoel) % COPD patiënten dat is doorverwezen naar FT % COPD patiënten dat is doorverwezen naar longarts % COPD patiënten dat is doorverwezen naar diëtist % COPD patiënten dat deelneemt aan een reactivering programma % COPD patiënten dat is doorverwezen naar longverpleegkundige thuiszorg Scholing, visitatie, aantal? uren ondersteuning 11

12 Onderwerp 7: Samenwerking en verwijsafspraken Doel zorggroep Doel praktijk Ingangseisen praktijk Proces/Werkwijze Evalueren werkzaamheid afspraken en rapportage formulieren Bevorderen multidisciplinaire aanpak Bekendheid met kunde/ mogelijkheden diverse relevante disciplines. Daardoor COPD zorg delen, maar voor de patient optimaliseren. Er moet een groep COPD patienten zijn die goed is gediagnostiseerd en waarbij de praktijk wil starten met multidisciplinaire behandeling van COPD Sociale kaart bijeenkomst van de diverse disciplines. Instructie afspraken / communicatie. Ondersteuning in praktijk wie waarnaar toe verwezen moet worden. Volgen hoe verwijzingen verlopen Tijdsinvestering praktiijk Voorwaarden: Tijd Middelen Ondersteuning Tijdpad Evaluatie /Indicatoren Financiën Sociale kaart bijeenkomst Afspraken maken over verwijzingen binnen praktijk Registratie verloop verwijzingen Evaluatie gesprek einde module Organiseren bijeenkomst Voortgang volgen Evaluatie Minimaal 5 maanden Aanwezigheid sociale kaart bijeenkomst. Aantal verwijzingen. evaluatie schriftelijk/ persoonlijk hoe afspraken werken Minstens 5 patiënten hebben verwezen naar ft en/of long wijkverpleegkundige. 3 patiënten verwezen naar longarts Sociale kaart bijeenkomst 3 uur Ca 2 uur ondersteuning praktijk Evaluatie door consulente bij alle deelnemers 12

13 Onderwerp 8: Stoppen met roken (SMR) Doel zorggroep Doel praktijk Ingangseisen praktijk Proces/Werkwijze Voorwaarden: Tijd Middelen Ondersteuning Tijdpad Evaluatie /Indicatoren Financiën Oefenen in efficiënt opzetten organisatie van dit proces in de praktijk. Zicht krijgen op haalbaarheid van SMR interventie in de praktijk. Zicht krijgen wie en grootte van de groep waarvoor SMR buiten de praktijk geregeld moet worden. Zicht krijgen op haalbaarheid registratie van indicatoren - Rookhistorie bij COPD patiënten is bekend. - Gemeenschappelijke visie en attitude alle praktijkmedewerkers tav SMR. - In de praktijk is er een gestructureerde werkwijze hoe een stop met roken advies wordt gegeven, en bij motivatie van de patiënt tot stoppen, hoe de begeleiding in de praktijk plaatsvindt. - Kennis over het nut van SMR en problematiek/ valkuilen SMR is aanwezig. Er moet een groep met bekende goed gediagnostiseerde COPD patiënten zijn. POH met ruimte in haar taken pakket om SMR op te zetten. - Binnen praktijk attitude bespreken tav SMR - Organisatorisch: opzet inventarisatie en registratie rookhistorie - Scholing SMR - Afspraken maken wie voor SMR interventie in aanmerking komt. - Aanleren van Interventie:MIS of SMOCC - opzet SMR organisatie in praktijk Tijdsinvestering: 1of 2 bijeenkomsten alle praktijkmedewerkers. POH voor opzet en uitvoering SMR Kennis: scholing zeker nodig, en instructie hoe interventie gaat. Mogelijk vanuit Stivoro/NHG? Ondersteuning: aanleren/opzetten SMR traject in de praktijk door inhoudelijk geschoolde consulente binnen 3-5 maanden wel mogelijk om organisatie op te zetten en kennis aan te leren. Mogelijk hebben slechts 1-2 patiënten hele traject doorlopen Percentage rookhistorie bekend COPD groep Percentage rokers in COPD groep Percentage rokers wat SMR heeft gehad Percentage rokers die begeleidingstraject hebben doorlopen Percentage rokers die gestopt zijn aanwezigheid Praktijk vergoeding: M&I ketenzorg Te financieren elementen: scholing praktijk overnemen bestaand protocol? training consulente? - ondersteuning consulente in praktijk tav verbetertraject opzet SMR interventie 13

14 Onderwerp 9: Beleid bij exacerbaties Doel zorggroep: Wat is er al Standaardiseren van de zorg bij de patiënten met een exacerbatie COPD Uniforme afgestemde afkappunten en signaleringsmomenten (opflakkerings check) in een transmuraal multidisciplinair protocol met afspraken over controlemomenten, (terug) -verwijzing, registratie/ communicatie e.d. op het gebied van exacerbatiemanagement Juist mogelijk heid om instabiele groep aan te pakken. korte termijn uniforme behandeling exacerbatie( lange termijn goed instelling : zie niet de pilot maar wel de groep in beeld ) Mogelijkheid wordt onderzocht om deel te nemen aan onderzoeksproject Julius centrum Niet veel : Scholing: bewustwording met casus daarna presentatie achtergrond en dan geleid opdrachten om afspraken/ plan van aanpak in praktijk te maken Aandacht voor medicamenteuze behandeling : Indicatoren: plan van aanpak Na 3 maanden uitdraaien van aantalpatiënten en gang van zaken 3 casussen : evaluatie moet plan aangepast werkt het? Pilot herfst / winter Doel praktijk Handleiding en materiaal maken Kennis en uniformiteit in definitie, visie en beleid ten aanzien van exacerbatie bij COPD Verhogen van de self-efficacy bij de patiënt, vergroten van zelfmanagement (patiënt leert zijn probleemgebieden te herkennen, leert aanvoelen wat hij kan en weet wat hij er zelf aan kan doen om klachten zo minimaal mogelijk te houden). Exacerbatie frequentie van de patiënt is bekend Mate van therapietrouw is inzichtelijk Ingangseisen praktijk Proces/Werkwijze Overzicht van COPD doelgroep: ruiter/ codering maar doet hoeft nog niet gecheckt te zijn. Er moet al een groep ICPC gecodeerde GOLD geclassificeerde goed gediagnosticeerde COPD groep zijn. Er zijn lokale afspraken (in gang gezet) met andere disciplines (longarts) betrokken bij de COPD zorg. Scholing kennis exacerbaties bij COPD (etiologie, diagnostiek en behandeling) Opstellen plan ter implementatie zn ondersteuning door inhoudsdeskundige op afstand/ mail /telefoon bij vragen Workflow: Partijorganisatie / bewustzijn / kennis / behandeling 14

15 Voorwaarden: Tijd Middelen Ondersteuning Tijdsinvestering: Tijdpad Evaluatie /Indicatoren 2010 Financiën Workshop Met telefonisch mogelijkheid tot consultatie Proces bewaken Plan van Aanpak exacerbatiemanagement Workshop 2 overleggen met poh/ ass Poh uitschrijven plan Evaluatieverslag Binnen 6 weken is scholing georganiseerd % patiënten waarbij een persoonlijk zelfbehandelingplan (bijv SAP (snel actie plan) of stoplichtkaartje) is ingevuld Aantal exacerbaties zijn op patiëntniveau geregistreerd Percentage patiënten waarbij exacerbatie heeft geleid tot een ziekenhuisopname in het afgelopen jaar Onderlinge afstemming tussen huisarts, POH en assistente, vastgelegd in schriftelijke werkafspraken Aantal exacerbaties voor inzet POH (0-meting), aantal exacerbaties bij inzet POH Therapietrouw Scholing 3 uur docent Ondersteuning bij opzet / uitvoer implementatie praktijk : ca 1uur Beoordelen Evaluatie verslag : 30 min 15

16 Onderwerp 11: IT, registratie in diverse HISSEN In 2009 is duidelijk wat is er mogelijk en in 2010 dan een workshop geven hoe zo dat zorggroep makkelijk gegevens kan halen Meer actie voor de zorggroep en hoogstens door de zorggroep op bezoek in praktijken met HIS-sen dan wel de leverancier Doel zorggroep Het beter in beeld brengen van bekende COPD-ers Er zijn afspraken over outputparameters aangaande de COPD zorg die als basis kunnen dienen voor de verantwoording aan de regionale zorgverzekeraars in het kader van de overeenkomst Uit het HIS wordt spiegelinformatie samengesteld waarmee de huisarts inzicht krijgt in de kwaliteit van COPD zorg van haar/zijn praktijk. Bovendien worden de data van de praktijk vergeleken en gebenchmarked met andere deelnemende praktijken. Doel praktijk Optimaal benutten van de mogelijkheden van het HIS teneinde output parameters te genereren. Nauwkeurige verwerken van rapportage van patiëntgegevens waarbij alle belanghebbende zorgverleners toegang hebben tot die gegevens. Patiëntveiligheid waarborgen Verwijs en informatiebrieven zijn geïntegreerd in EPD/HIS Ingangseisen praktijk Proces/Werkwijze Voorwaarden: Tijd Middelen Ondersteuning Tijdpad Evaluatie /Indicatoren Financiën 16