Medisch Spectrum Twente. Bestuursverslag 2013

Transcriptie

1 Medisch Spectrum Twente Bestuursverslag 2013 Enschede, 28 mei 2013

2 Voorwoord Raad van Bestuur MST kijkt terug op een bewogen jaar met vele hoogte- maar ook dieptepunten. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg heeft na een auditweek in juni besloten MST geen accreditatie toe te kennen, waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg, MST onder verscherpt toezicht heeft geplaatst. Het voldoen aan landelijke kwaliteitseisen is nog geen vanzelfsprekendheid. Iedereen werkt hard aan de borging van kwaliteits- en veiligheidseisen, want alleen in gezamenlijkheid kunnen we de veiligheidscultuur naar een hoger niveau brengen en de Veiligheidsmanagement systeem (VMS) audit in oktober 2014 succesvol afronden. Het behalen van de VMS accreditatie, de regionale samenwerking, de overgang naar een nieuw Elektronisch Patiënten Dossier en de inhuizing in de nieuwbouw vragen om een cultuur waarin continue verbeteren, samenwerken en opleiden vanzelfsprekend is. We laten onze resultaten aan patiënten, medewerkers en andere organisaties zien. Het publiceren van niet-verplichte resultaten zoals de gestandaardiseerde sterftecijfers en de uitkomsten van de operaties van de vaatchirurgen zijn hier voorbeelden van. Een hoogtepunt was het bereiken van het hoogste punt van de nieuwbouw op 24 mei De verhuizing naar de nieuwbouw begin 2016 vraagt een ingrijpende aanpassing van de zorgprocessen binnen het ziekenhuis. Om deze overgang voor patiënten en medewerkers soepel te laten verlopen, zullen de komende twee jaar voorbereidingen worden getroffen. Waar mogelijk zal nu al ervaring op worden gedaan; een voorbeeld daarvan is de Acute Opname en Observatie Afdeling. Deze zorgprocessen steunen in toenemende mate op ICT. Met de overgang van de laatste afdelingen op Digitale Status Voering (DSV) is een grote stap in de richting van digitalisering van zorgprocessen gezet. Eind 2013 is gestart met de oriëntatie op het vervolg op DSV, een nieuw Elektronisch Patiëntendossier. In 2014 zal de keuze voor een systeem worden gemaakt en gestart worden met de voorbereidingen op de invoering. Ook in de toekomst willen we de inwoners van de regio Twente een compleet en kwalitatief hoogstaand zorgaanbod bieden, daarom is in mei 2013 samen met de ZiekenhuisGroep Twente de Twentse Medische Coöperatie opgericht. Het besluit om de geboortezorg in de Twentse regio te herorganiseren, is de eerste activiteit die binnen de coöperatie is uitgewerkt. Wij werken zichtbaar met passie, aandacht en daadkracht aan het beste verbeterziekenhuis in Nederland! Bas Leerink Voorzitter Raad van Bestuur 2

3 Voorwoord Raad van Toezicht MST staat voor diverse grote uitdagingen en heeft zich enkele cruciale prioriteiten gesteld. Er wordt hard gewerkt aan de realisatie van de nieuwbouw en er is permanente aandacht voor de financieel-economische positie van ons ziekenhuis. De grootste uitdaging is echter het blijvend voldoen aan veranderende landelijke wet- en regelgeving op het gebied van kwaliteit en veiligheid. De Raad van Toezicht is in 2013 nadrukkelijk betrokken geweest bij het voorbereidingstraject voor het behalen van de accreditatie bij het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). De Raad van Toezicht betreurt het zeer dat het de organisatie niet is gelukt om deze, voor het veiligheidsmanagement systeem (VMS) benodigde certificering, te behalen. De raad heeft de bestuurlijke keuzes geëvalueerd, en heeft vastgesteld dat het ziekenhuis, ondanks de grote inhaalslag die het laatste jaar heeft plaatsgevonden, te laat met de voorbereidingen is gestart. In 2014 zal de commissie Kwaliteit en Veiligheid de voortgang van de accreditatie nauwlettend volgen. De focus ligt daarbij op de wijze waarop het kwaliteit- en veiligheidssysteem in de organisatie wordt geborgd. Elk kwartaal rapporteert de Raad van Bestuur over de voortgang aangaande kwaliteit en veiligheid (patiënt), organisatie, personeelsbeleid, de nieuwbouw en financiën. Dit vaste stramien vormt het informatieprotocol dat de informatie-uitwisseling tussen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht reguleert, zoals voorgeschreven in de Zorgbrede Governance Code. In 2013 heeft de Raad van Toezicht gesproken met de Cliëntenraad, de Verpleegkundige Adviesraad en de Ondernemingsraad, door aan te sluiten bij een reguliere vergadering. Tijdens een visiebijeenkomst met het Medisch Stafbestuur in oktober 2013 is gesproken over het besturingsmodel van de medische staf in de toekomst, als vanaf 2015 de overstap naar integrale bekostiging wordt gemaakt. De Raad van Toezicht is verheugd met de oprichting van de Twentse Medische Coöperatie op 13 mei Door middel van deze samenwerking kan hoog complexe zorg volgens de laatste kwaliteitseisen georganiseerd worden en beschikbaar blijven in de Twentse regio. Twee leden van de raad zijn vertegenwoordigd in het College van Afgevaardigden. Het ondernemingsplan geboortezorg, waarin beschreven is hoe hoogwaardige zorg voor zwangere vrouwen in de toekomst zal worden aangeboden, is het eerste voorbeeld van deze nieuwe samenwerking. In 2014 zal samenwerking op het gebied van gynaecologische oncologie, logistiek en een pijncentrum verder vorm krijgen. MST zal begin 2016 het nieuwe ziekenhuis betrekken. Na het tot stand komen van het financieringsarrangement met het bankenconsortium, heeft de raad stelselmatig nagegaan of er aan de financiële verplichtingen die met de nieuwbouw gepaard gaan, voldaan kan worden. De raad stelt vast dat de geboekte financiële resultaten in 2013, net zoals de vorderingen van de nieuwbouw zelf, van een zodanige aard zijn dat aan de afspraken kan worden voldaan. Desondanks blijft het noodzakelijk de komende jaren de financiële resultaten te verbeteren en het nieuwbouwproces en voorbereidingen op de voet te volgen. 3

4 Het jaar 2013 werd tevens gekenmerkt door het afscheid van de heer Prof. dr. J.H. Kingma als voorzitter van de Raad van Bestuur van MST. Op 24 mei, de dag dat het hoogste punt van de nieuwbouw werd bereikt, is op feestelijke wijze afscheid van onze voormalige bestuursvoorzitter genomen. De Raad van Toezicht is hem zeer erkentelijk voor de inspanningen die hij in de periode heeft verricht. De heer Dr. C.B. Leerink is op 1 mei 2013 benoemd als opvolger van de heer Kingma. Daarnaast hebben de heer Drs. R.M.L. Brouwer en mevrouw Dr. H.H. Kuper na een interimperiode de Raad van Bestuur verlaten. De raad is hen dankbaar voor de wijze waarop zij de bestuurlijke continuïteit van de organisatie hebben gewaarborgd. Om de Raad van Bestuur te complementeren is een vacature opengesteld voor een derde lid met een medische achtergrond. Dit heeft geleid tot de benoeming van de heer Drs. J. den Boon op 1 januari Op 26 juli 2013 bereikte de raad het trieste bericht dat de heer Dr. R.M. Valentijn, lid van de Raad van Toezicht sinds 8 maart 2011, onverwachts is overleden. De raad verliest hiermee een zeer gewaardeerd en deskundig collega. De raad wenst zijn vrouw en kinderen sterkte toe bij de verwerking van dit grote verlies. De werving- en selectieprocedure voor de opvolging van de heer Valentijn heeft geleid tot de benoeming van mevrouw Prof. dr. J.M. Bensing per 1 januari Mevrouw Bensing heeft ruime ervaring in zaken betreffende veiligheid en kwaliteit. Zij is onder meer als honorary research fellow verbonden aan het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) en is tevens hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Utrecht. De Raad van Toezicht heeft in december zijn eigen functioneren en de samenwerking tussen de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur geëvalueerd. Naar aanleiding hiervan heeft de raad de focus van zowel het eigen functioneren als dat van de Raad van Bestuur nader aangescherpt. Frans van Vught Voorzitter Raad van Toezicht 4

5 Inhoud 1 Uitgangspunten van verslaglegging Bestuur en toezicht Structuur van de organisatie Normen voor goed bestuur Raad van Toezicht Raad van Bestuur Medezeggenschap cliënten Klachtenregeling Bereikbaarheid acute zorg en voorbereiding op rampen Economisch resultaat Blik op de toekomst

6 1 Uitgangspunten van verslaglegging Met dit bestuursverslag legt MST verantwoording af over het jaar Het beschrijft op welke wijze het ziekenhuis in het verslagjaar opvolging gaf aan de Zorgbrede Governancecode, de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, en de Wet toelating zorginstellingen met betrekking tot de bereikbaarheid van acute zorg en de voorbereiding op rampen. Hiermee voldoet MST aan de eisen die het ministerie van VWS stelt aan de jaarverslaglegging voor ziekenhuizen. Dit verslag is vastgesteld door de Raad van Bestuur en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 28 mei

7 2 Bestuur en toezicht 2.1 Structuur van de organisatie Type organisatie en onderdelen MST is een stichting die beschikt over locaties in Enschede en Oldenzaal en buitenpoliklinieken in Haaksbergen en Losser. MST beschikt over toelatingen als algemeen ziekenhuis, dialysecentrum, radiotherapeutisch centrum, traumacentrum, thoraxcentrum en HIV-behandelingscentrum. Figuur 1. Organogram Medisch Spectrum Twente 7

8 Dagelijks bestuur De dagelijkse leiding is in handen van de Raad van Bestuur, die onder toezicht staat van de Raad van Toezicht en geadviseerd wordt door het Medisch Stafbestuur, de Cliëntenraad, de Ondernemingsraad en de Verpleegkundige Adviesraad. De Cliëntenraad vertegenwoordigt patiënten en adviseert de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd over allerlei zaken die vooral de patiënten aangaan. De Ondernemingsraad vertegenwoordigt in het overleg met de Raad van Bestuur de werknemers van MST. De Verpleegkundige Adviesraad vertegenwoordigt de verpleegkundigen en verzorgenden en richt zich vooral op het bewaken en bevorderen van de deskundigheid en daarmee de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. Samenwerkingsverbanden MST werkt samen met andere zorg-, kennis- en onderwijsinstellingen, zowel binnen de regio Twente als daarbuiten. Gemiddeld wordt per samenwerkingsverband tussen de vier á zes keer per jaar overleg gevoerd. Veel voorkomende agendapunten bij deze overleggen zijn: strategische ontwikkeling en samenwerking, regionale ontwikkelingen en beleidsontwikkelingen. Tabel 1. Samenwerkingsverbanden Medisch Spectrum Twente Samenwerkingsverband Twentse Medische Coöperatie (TMC) Santeon Stichting Ziekenhuisvoorzieningen Twente Oost-Achterhoek (TAZDO) te Hengelo Regionaal Overleg Acute Zorg Opleidings- en onderwijsregio (OOR) Noord Oost Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) te Amsterdam Werkgeversvereniging Zorgsector Twente en Oost-Achterhoek Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Vermaat- Medisch Spectrum Twente Services BV Medlon BV IZIT MST Cleancare Stichting Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek te Enschede Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland te Enschede Innovatieplatform Twente Acute Zorgpost Huisartsen/MST PET/CT-scanner, met Ziekenhuisgroep Twente Orthocare, met Zorggroep Sint Maarten ZorgNetOost Bascule, met Ariënszorgpalet Energ-Q, met Fysiogym Twente, Sandton Resort Bad Boekelo, TSN Thuiszorg en huisartsenpraktijk Boekelo MST neemt deel als Lid van de coöperatie Lid van de vereniging Voorzitter Raad van Bestuur is voorzitter TAZDO + leden Raad van Bestuur zijn deelnemer Voorzitter Lid Lid van de vereniging Lid van de vereniging Lid van de vereniging 50% aandeelhouder 50% aandeelhouder Aandeelhouder 100% aandeelhouder Lid Raad van Toezicht Lid Raad van Toezicht Lid van het platform Partner Partner Partner Partner Partner Partner 8

9 Dialysecentrum Winterswijk Regionaal gynaecologisch oncologisch netwerk, met Ziekenhuisgroep Twente Fertiliteitskliniek Twente Partner Partner 25% aandeelhouder 2.2 Normen voor goed bestuur Zorgbrede Governancecode MST hanteert de Zorgbrede Governancecode en staat daarmee voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording. In 2010 werd de code aangescherpt door de Brancheorganisaties Zorg. De statuten en reglementen van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur van MST voldoen aan de vernieuwde code. Eind 2013 heeft er een beperkte statutenwijziging plaatsgevonden in verband met de toetreding tot de Twentse Medische Coöperatie en het verkrijgen van een ANBI status 1. Subcommissies Conform de Zorgbrede Governancecode maakt de Raad van Toezicht voor de uitoefening van zijn taken gebruik van subcommissies: Auditcommissie De Auditcommissie houdt toezicht op het financiële verslagleggingproces. De commissie bestaat uit twee leden van de Raad van Toezicht, een lid van de Raad van Bestuur, met als toehoorder een externe accountant en de manager van de afdeling Financiën en Informatiezaken. Commissie Benoeming, Evaluatie en Remuneratie De commissie Benoeming, Evaluatie en Remuneratie adviseert over de benoeming van leden van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur. Daartoe stelt de commissie selectiecriteria, profielschetsen en benoemingsprocedures op. Ook bereidt de commissie de jaarlijkse evaluatie van het functioneren van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur voor. Verder doet de commissie voorstellen voor het honoreringsbeleid van de leden van de Raad van Bestuur evenals het remuneratiebeleid voor de leden van de Raad van Toezicht. Commissie Kwaliteit en Veiligheid De commissie Kwaliteit en Veiligheid houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid door inzicht te verkrijgen in de kwaliteitssystemen die het ziekenhuis hanteert en door de prestaties te beoordelen. Ook houdt de commissie toezicht op de naleving van de aanbevelingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en op de ontwikkeling van het aantal klachten, claims, tuchtzaken en calamiteiten. Commissie Bouw De commissie Bouw brengt advies uit met betrekking tot de besluiten van de Raad van Bestuur waarover de Raad van Toezicht om goedkeuring wordt gevraagd, bespreekt de periodieke rapportages over het Lange Termijn Huisvestingsplan en brengt hierover verslag uit aan de Raad van Toezicht. Het is een tijdelijke commissie 1 Een ANBI status houdt in dat een organisatie als een algemeen nut beogende instelling wordt gezien. Van de ontplooide activiteiten moet daarvoor 90% van algemeen nut zijn. Maximaal 10% van de activiteiten mag commercieel zijn. Als een organisatie de ANBI status heeft, mogen mensen of instellingen giften doen zonder daarvoor schenkbelasting te betalen. Ook kunnen er belastingvrij legaten (erfenissen) aan de organisatie worden nagelaten. 9

10 die opgeheven wordt op het moment dat de eindafrekening van de nieuwbouw in Enschede en Oldenzaal heeft plaatsgevonden. Eind 2013 heeft de Raad van Toezicht besloten de bouwcommissie minder frequent bij elkaar te laten komen, omdat in toenemende mate de nadruk op de inhoudelijke onderwerpen betreffende de nieuwbouw komt te liggen. Deze onderwerpen zijn van belang voor de voltallige Raad van Toezicht. De Raad van Bestuur legt verantwoording af over de financiële voortgang van de nieuwbouw door middel van een integrale kwartaalrapportage, waarin de afspraken met de banken en de lange termijn financiële vooruitzichten steeds geactualiseerd en besproken worden. Informatieprotocol Conform de Zorgbrede Governancecode vindt de informatie-uitwisseling tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht plaats via een vastgesteld informatieprotocol. In MST is deze vorm gegeven door een vaste opzet van de integrale kwartaalrapportage, waarin volgens vast stramien over de uitvoering van het jaarplan wordt gerapporteerd. Terugkerende thema s die in de kwartaalrapportages worden behandeld zijn de resultaten op de prestatie-indicatoren en het patiëntervaringonderzoek (CQ Index), welke beide in Santeon verband 2 worden gebenchmarkt, evenals het ziekteverzuim en de financiële prestaties. Daarnaast vindt er wekelijks overleg plaats tussen de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur. Hierin wordt stilgestaan bij strategische thema s, grote projecten en financiële onderwerpen. Regeling Melding Misstanden (klokkenluidersregeling) MST beschikt over een Regeling Melding Misstanden. Dankzij deze regeling kunnen medewerkers op een adequate en veilige manier (indien gewenst anoniem) melding maken van eventuele vermoedens van misstanden in het ziekenhuis. MST heeft hiervoor het SpeakUp systeem in gebruik, een hightech systeem dat medewerkers in staat stelt om telefonisch of via een beveiligde webpagina in slechts een paar eenvoudige stappen een melding te doen. Het systeem is getest en in 2013 in gebruik genomen. In het verslagjaar werden geen misstanden gemeld. 2 MST is lid van Santeon, een samenwerkingsverband van zes toonaangevende topklinische ziekenhuizen. 10

11 2.3 Raad van Toezicht De Raad van Toezicht staat de Raad van Bestuur met raad ter zijde. Bij de vervulling van hun taak richten de leden van de Raad van Toezicht zich naar het belang van de stichting en van het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming, en weegt daartoe de in aanmerking komende belangen van de bij de zorgorganisatie betrokken personen af. De taakvervulling door de Raad van Toezicht is een collectieve verantwoordelijkheid. De Raad van Toezicht verricht geen taken van de Raad van Bestuur. Reglement Deze paragraaf geeft beknopt de belangrijkste elementen van het reglement van de Raad van Toezicht weer. Het reglement voldoet aan de principes van de Zorgbrede Governancecode. Taakvervulling De Raad van Toezicht houdt toezicht op de Raad van Bestuur en de door de Raad van Bestuur uit te voeren taken, te weten: het door de Raad van Bestuur gevoerde bestuur; het functioneren van de Raad van Bestuur; het beleid van de Raad van Bestuur; de algemene gang van zaken in de stichting als maatschappelijke instelling; de realisatie van statutaire en andere doelstellingen van de stichting; de strategie en risico s verbonden aan de activiteiten van de organisatie; de opzet en werking van interne risicobeheersings- en controlesystemen; de financiële verslaglegging; de kwaliteit en veiligheid van zorg; de naleving van wet- en regelgeving; de verhouding met belanghebbenden; het op passende wijze uitvoering geven aan de maatschappelijke doelstelling en verantwoordelijkheid van de stichting. De Raad van Toezicht vergadert minimaal zes keer per jaar en bespreekt minstens een keer per jaar de strategie, de voornaamste risico s en de interne risicobeheersings- en controlesystemen van het ziekenhuis. Ook het gewenste profiel, de samenstelling en de competentie van de Raad van Toezicht komen jaarlijks aan bod. Benoeming leden Raad van Bestuur De Raad van Toezicht benoemt en ontslaat de leden van de Raad van Bestuur. Ook evalueert de Raad van Toezicht het functioneren van de leden van de Raad van Bestuur en stelt een maatschappelijk passende beloning, de contractduur, de rechtspositie en de andere arbeidsvoorwaarden vast. Werving en benoeming leden Raad van Toezicht De Raad van Toezicht bestaat uit tenminste zes leden. De raad is verantwoordelijk voor benoeming, schorsing en ontslag en vaststelling van de vergoeding van zijn individuele leden. Bij werving, selectie en benoeming van leden van de Raad van Toezicht wordt gebruik gemaakt van een profielschets. 11

12 Bij de opstelling hiervan wordt rekening gehouden met het feit dat de samenstelling van de Raad van Toezicht zodanig is dat de leden ten opzichte van elkaar, de Raad van Bestuur en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren. Ook wordt geborgd dat tenminste één lid van de raad beschikt over relevante kennis en ervaring in de zorg, één lid een juridische achtergrond heeft, één lid een achtergrond in het bedrijfsleven heeft en één lid afkomstig is uit de uit de financiële sector. Tot slot komt één van de leden bij voorkeur uit de non-profitsector. Leden van de Raad van Toezicht worden op openbare wijze geworven, tenzij een wettelijke bepaling een voordracht door derden van één of meer leden van de Raad van Toezicht voorschrijft. Over de te benoemen kandidaat wint de raad advies in bij de adviesorganen van MST. Het aantal nevenfuncties van een lid is zodanig beperkt dat een goede taakvervulling is gewaarborgd. Nevenfuncties worden voorgelegd aan de andere leden Raad van Toezicht en beoordeeld op belangenverstrengeling. Zo wordt de onafhankelijkheid van de leden van de raad geborgd. Leden van de Raad van Toezicht worden benoemd voor een termijn van vier jaar. Ze treden af volgens een door de Raad van Toezicht vast te stellen rooster van aftreden. Een aftredend lid van de Raad van Toezicht kan opnieuw benoemd worden, maar mag deze functie niet langer dan twaalf jaar vervullen. Hierbij volgt MST de maximale zittingstermijn conform de code Tabaksblat. De Zorgbrede Governancecode spreekt over een maximale zittingstermijn van acht jaar. De Raad van Toezicht is ervan overtuigd dat een maximale zittingstermijn van twaalf jaar meer recht doet aan de continuïteit van het toezicht. Introductie en scholing Om de deskundigheid van de Raad van Toezicht te bevorderen, volgt na benoeming een introductieprogramma waarin financiële, sociale en juridische zaken aan de orde komen. Ook gaat aandacht uit naar financiële verslaglegging, kwaliteit en veiligheid, specifieke aspecten eigen aan de organisatie en verantwoordelijkheden als toezichthouder. Evaluatie functioneren Raad van Bestuur en Raad van Toezicht De Raad van Toezicht voert jaarlijks met elk van de leden van de Raad van Bestuur een beoordelingsgesprek. De beoordelingsgesprekken worden gevoerd door de leden van de commissie Benoeming, Evaluatie en Remuneratie. Daarnaast bespreekt de Raad van Toezicht ook buiten aanwezigheid van de Raad van Bestuur zowel het functioneren van de Raad van Bestuur als geheel als dat van de individuele leden en de conclusies die hieraan moeten worden verbonden. Aan het einde van elk jaar voert de Raad van Toezicht met de hele Raad van Bestuur een evaluatiegesprek over het wederzijds functioneren van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur op zich en in relatie tot elkaar. Jaarlijks evalueert de Raad van Toezicht ook zijn eigen functioneren. Deze evaluatie vindt plaats buiten aanwezigheid van de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht informeert de Raad van Bestuur over de uitkomsten van de evaluatie. Eventuele actiepunten worden gerapporteerd in het jaarverantwoordingsdocument van MST. 12

13 Vooraf hebben de leden, op basis van een vragenlijst uit de toolkit Toezicht Zorg, een oordeel gegeven over het samenspel tussen de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur, de teameffectiviteit van de Raad van Toezicht, het eigen functioneren van de leden van de Raad van Toezicht en het functioneren van de voorzitter van de Raad van Toezicht. Naar aanleiding van deze evaluatie over 2013 heeft de raad de focus van zowel het eigen functioneren als dat van de Raad van Bestuur nader aangescherpt. Overleg met externe accountant Per kwartaal ontvangt de Raad van Toezicht net als de Raad van Bestuur een voortgangsrapportage met de verbeterpunten die door de externe accountant gesignaleerd zijn. Deze rapportage wordt tevens besproken in de Auditcommissie. De accountant is aanwezig bij de vergadering van de Auditcommissie en de Raad van Toezicht waarin het jaardocument wordt besproken en bespreekt hier tevens zijn controlebevindingen. Bezoldiging De Raad van Toezicht stelt, binnen wat maatschappelijk verantwoord is, de vergoeding van zijn leden vast. Deze vergoeding is resultaatsonafhankelijk en kan niet in de vorm van aandelen en/of recht op aandelen worden toegekend. Voor zover leden van de Raad van Toezicht gehouden zijn BTW voor hun vergoeding in rekening te brengen, zal deze BTW door MST worden voldaan. Werkzaamheden en belangrijke onderwerpen in het verslagjaar Verscherpt toezicht Helaas kreeg MST in oktober 2013 het bericht dat het de accreditatie van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) niet heeft behaald. Met het uitblijven van de NIAZ accreditatie beschikt MST niet over een gecertificeerd Veiligheidsmanagement systeem (VMS), wat per 1 januari 2013 verplicht is. Daarop heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid (IGZ) besloten MST onder verscherpt toezicht te plaatsen. In oktober 2014 zal zij bij het NIAZ opgaan voor een zogenaamde VMS accreditatie, waarmee alsnog een certificering voor het VMS kan worden verkregen. Bestuurlijke continuïteit Door het vertrek van de voorzitter van de Raad van Bestuur en twee interim bestuurders is in 2013 veel aandacht uitgegaan naar de bestuurlijke continuïteit. Er zijn gesprekken gevoerd met adviesorganen en andere stakeholders binnen MST om ervoor te zorgen dat zo snel mogelijk in de ontstane vacatures voorzien kon worden. Samenstelling Raad van Toezicht In juli 2013 werd de Raad van Toezicht geconfronteerd met het onverwachte overlijden van de heer R.M. Valentijn. Eind 2013 is de procedure voor een nieuw lid met kennis en ervaring op het gebied van de gezondheidszorg opgestart. Conform de governancecode en de statuten was de wervings- en selectieprocedure openbaar. Het Nationaal Register Commissarissen en Toezichthouders begeleidde de wervingsprocedure. Mevrouw J.M. Bensing is per 1 januari 2014 benoemd tot lid van de raad. De heer Van Vught is herbenoemd voor een tweede zittingstermijn als voorzitter. 13

14 Voorbereiding nieuwbouw In mei 2012 is definitieve goedkeuring verleend voor de start van de nieuwbouw. In 2013 heeft de Raad van Toezicht de vorderingen in de bouw gevolgd en hield de raad toezicht op de financiële rapportages. Regionale samenwerking Op 24 mei 2013 hebben de voorzitters Raden van Bestuur van de Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en van MST de akte van oprichting Twentse Medische Coöperatie (TMC) getekend. Deze coöperatie is een bundeling van activiteiten met behoud van de eigen zelfstandigheid van de leden. In de coöperatie zullen die activiteiten worden aangestuurd die voor gezamenlijke rekening en risico worden uitgevoerd en/of waarvan gezamenlijke coördinatie (regie) noodzakelijk is. Het traject rondom het verbeteren van de kwaliteit van geboortezorg in de regio Twente is al eerste activiteit uitgewerkt binnen de coöperatie. Samenwerking op het gebied van gynaecologische oncologie en een pijncentrum volgen. Twee leden van de Raad van Toezicht van zowel MST als ZGT zijn benoemd tot lid van het College van Afgevaardigden binnen TMC. Auditcommissie De Auditcommissie bracht in 2013 advies uit over de begroting van 2013, de jaarrekening 2012, het accountantsverslag 2012 en de interim controle accountant Commissie Benoeming Evaluatie en Remuneratie In het verslagjaar concentreerde de commissie Benoeming Evaluatie en Remuneratie zich op de benoeming van de nieuwe leden van de Raad van Toezicht, Raad van Bestuur en de beoordelingsgesprekken met de individuele leden van de Raad van Bestuur. De commissie overlegde hierover ook frequent met interne stakeholders. Commissie Kwaliteit en Veiligheid Belangrijke onderwerpen voor de commissie Kwaliteit en Veiligheid waren in 2013 onder andere de onderdelen op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de kwartaalrapportages, de voortgang en het uiteindelijk niet behalen van de accreditatie van het NIAZ, de uitkomsten van de Consumer Quality (CQ) index, en de uitkomsten van de kwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en zichtbare zorg. Commissie Bouw In 2013 heeft de commissie Bouw aan de hand van de integrale rapportage de voortgang van de bouw gevolgd, de navolging van de financiële afspraken die in het kader van het financieringsarrangement met het bankenconsortium zijn gemaakt en de ver- en nieuwbouw in Oldenzaal. Nu de nadruk meer komt te liggen op de inhuizing in de nieuwbouw, heeft de commissie Bouw besloten minder actief bij elkaar te komen in 2014 en de voortgang in vergaderingen van de voltallige Raad van Toezicht te bespreken. 14

15 Samenstelling Tabel 2. Samenstelling Raad van Toezicht in 2013 Naam Bestuursfunctie Hoofd- en Nevenfuncties Prof. dr. F.A. van Vught (geboren ) Voorzitter High level policy advisor, Europese Commissie Voorzitter Netherlands House for Education and Research Voorzitter Bestuur European Center for Strategic Management of Universities Bestuurder European Institute of Technology Foundation Voorzitter Review Commissie Hoger Onderwijs en Onderzoek, Ministerie OCW Lid High Council European University Institute Lid Raad van Commissarissen ROVA BV Lid Bestuur Stichting Vrienden van MST Ir. G.J. Edelijn (geboren ) Mr. E. ten Cate (geboren ) Mr. M.C. van der Laan (geboren ) Lid Lid Lid CEO Thales Nederland Bestuurslid NIDV (Nederlandse Industrie Defensie en Veiligheid) Lid Executive Committee NMC (Nederlands Marinebouw Cluster) Lid Executive Council Topteam High Tech Systemen en Materialen Voorzitter Industry Board Twente Voorzitter Human Capital Agenda Twente Directeur van Bank ten Cate & Cie NV Voorzitter Raad van Commissarissen Hydratec Industries NV Lid Raad van Commissarissen Koninklijke Ten Cate NV Voorzitter Raad van Toezicht Rijksmuseum Twente Lid Bestuur Stichting Kasteel Rechteren Kamerheer van ZM de Koning Voorzitter AOC Raad Lid Raad van Toezicht TSM (Business School Twente) Lid Raad van Toezicht Consumentenbond Voorzitter Stichting Nationaal Luisteronderzoek (NLO) Voorzitter RODAP (Rechtenoverleg voor Distributie van Audiovisuele Producties) Voorzitter Overlegplatform Telecom Lid Raad van Advies BV We can Be Heroes (detachering personeel sociale media) 15

16 Naam Bestuursfunctie Hoofd- en Nevenfuncties Prof. dr. ing. D.H.A. Blank (geboren ) Lid Hoogleraar materiaalkunde voor de nanotechnologie Universiteit Twente Wetenschappelijk directeur MESA+ Lid Adviesraad voor het Wetenschaps- en Technologiebeleid Voorzitter Executive Board NanoNextNL Bestuurslid (captain of science) Topteam High Tech Systemen en Materialen Voorzitter Scientific Board MC2, Chalmers University, Zweden Lid Raad van Bestuur stichting Fundamenteel Onderzoek der Materie (FOM) Lid Editorial Board Applied Physics A Lid Nederlands Academie voor Technologie en Innovatie (AcTI) Voorzitter Kunst in het Volkspark Voorzitter Stichting Qua Art Qua Science Voorzitter Stichting Bridges Enschede Voorzitter Stichting Maatschappelijk Plein Twente Voorzitter Stichting NaNOcancer Voorzitter Science Cafe Enschede Dr. R.M. Valentijn (geboren overleden op ) Lid Internist-nefroloog staflid HagaZiekenhuis Den Haag Voorzitter investerings advies commissie HagaZiekenhuis Den Haag Lid calamiteiten commissie HagaZiekenhuis Den Haag Lid Raad van Commissarissen Havenziekenhuis Rotterdam Lid Raad van Toezicht SMASH (Huisartsen Dienstengroep) Den Haag Lid Raad van toezicht STIVORO behandelcentrum, Den Haag 16

17 Rooster van aftreden Tabel 3. Rooster van aftreden Raad van Toezicht Naam Datum aantreden Einde 1e termijn Einde 2e termijn Datum van aftreden Prof. dr. ing. D.H.A. Blank 12 september september september september 2019 Mr. E. ten Cate 1 januari december december december 2019 Prof. dr. F.A. van Vught 1 januari december december december 2021 overleden op Dr. R.M. Valentijn 8 maart juli 2013 Mr. M.C. van der Laan 24 mei mei mei mei 2023 Ir. G.J. Edelijn 3 december december december december 2024 In juli 2013 overleed de heer R.M. Valentijn, lid van de Raad van Toezicht. Mevrouw J.M. Bensing zal hem met ingang van 1 januari 2014 vervangen. Aanwezigheid bij vergaderingen en bijeenkomsten De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar zeven keer vergaderd met de Raad van Bestuur. De aanwezigheid van de leden van de Raad van Toezicht bij verschillende vergaderingen was als volgt: Tabel 4. Aanwezigheid bij vergaderingen Raad van Toezicht in 2013 Type vergadering Naam Raad van Toezicht Auditcommissie Bouwcommissie Commissie Kwaliteit en Veiligheid Prof. dr. ing. D.H.A. Blank 5 4 Mr. E. ten Cate Prof. dr. F.A. van Vught Dr. R.M. Valentijn Mr. M.C. van der Laan 7 Ir. G.J. Edelijn 4 3 De Raad van Toezicht heeft in de eerste helft 2013 tevens overleg gehad met de Ondernemingsraad, de Cliëntenraad en de Verpleegkundige Adviesraad door aan te sluiten bij een reguliere vergadering. Ook heeft in de oktobervergadering een visiebijeenkomst met het Medisch Stafbestuur plaatsgevonden, waar gesproken is over het besturingsmodel van de medische staf in de toekomst, als vanaf 2015 de overstap naar integrale bekostiging wordt gemaakt. 17

18 2.4 Raad van Bestuur De Raad van Bestuur van MST is belast met het besturen van het ziekenhuis en draagt de eindverantwoordelijkheid. Dit houdt in dat de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor de realisatie van de statutaire doelstellingen, de strategie, het beleid en de daaruit voortvloeiende resultatenontwikkeling. Samenstelling van de Raad van Bestuur Tabel 5. Samenstelling Raad van Bestuur in 2013 Naam Bestuursfunctie Nevenactiviteiten* Dr. C.B. Leerink (vanaf 1 mei 2013) Voorzitter Raad van Bestuur Lid Bestuur Stichting Vrienden van Medisch Spectrum Twente Lid Bestuur Stichting TWIN Lid Bestuur Stichting Matthäus Passion Bergkerk te Deventer Prof. dr. J.H. Kingma (tot 1 mei 2013) Voorzitter Raad van Bestuur Lid Commissie van Toezicht Rijksinstituut Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Hoogleraar Klinische Cardiovasculaire Farmacologie Universitair Medisch Centrum Groningen Lid Bestuur Petrus Camper Instituut (denktank Orde Medisch Specialisten) Voorzitter Raad van Toezicht Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Lid Comité van Aanbeveling Nationaal Museum Verpleging en Verzorging Voorzitter Stichting Gebroeders de Jong s Leen (studiefonds voor erfelijk leengerechtigde studenten) Lid Comité van Aanbeveling Hospice Enschede Lid Comité van aanbevelingen DSCC/DJCR Audentis et Virtutis (studentenvereniging Universiteit Twente) Lid Twente Top (politiek- bestuurlijke top van Twentse bedrijven, instellingen en overheid) Lid Raad van Advies Prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie Lid Bestuur Stichting Vrienden van Medisch Spectrum Twente 18

19 Naam Bestuursfunctie Nevenactiviteiten* Drs. R.M.L. Brouwer Lid Raad van Bestuur ad interim Niet van toepassing (tot 1 juli 2013) Dr. H.H. Kuper (tot 1 juli 2013) Lid Raad van Bestuur ad interim Bestuurslid Stichting Onderzoek en Zorgontwikkeling ReumaCentrum Twente Lid Raad van Advies Reumatology Education And Learning (REAL) G.J.B. Beimers RA Lid Raad van Bestuur ad interim Lid Raad van Toezicht Stichting LabMicta Adviseur Stichting VCO-Oost Nederland Voorzitter Algemene Kerkenraad Protestantse Kerk Nederland te Enschede Lid Raad van Toezicht Ariënszorgpalet * De nevenactiviteiten van de leden van de Raad van Bestuur zijn goedgekeurd door de Raad van Toezicht. Op 1 mei 2013 nam de heer J.H. Kingma afscheid als voorzitter van de Raad van Bestuur. Zijn opvolger, de heer C.B. Leerink, is op 1 mei 2013 aangesteld als nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur. Daarnaast hebben de heer R.M.L. Brouwer en mevrouw H.H. Kuper op 1 juli 2013 afscheid genomen van de Raad van Bestuur. Portefeuilleverdeling In de Raad van Bestuur was de taakverdeling als volgt: Dr. C.B. Leerink (vanaf 1 mei 2013) Stafdiensten / RVE-en: Groep 1, 2, 3, 4, 5 (Thoraxcentrum, Longgeneeskunde, Intensive Care, OK, Heelkunde, SEH, Orthopedie, Plastische chirurgie, Revalidatiegeneeskunde, Interne Geneeskunde, MDL, Reumatologie, Dermatologie, Neurologie, Psychiatrie, Oogheelkunde, Bijzondere Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Neurochirurgie, KNO, Geestelijke Zorg, Medische Psychologie, VrouwKindCentrum, Urologie, paramedische zorg), Stafdienst PR en Communicatie Marketing en Sales, Stafdienst HRM, Stafdienst Zorg, Medical School Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Medische staf, incl. HR medisch specialisten, Nieuwbouw, TMC, TAZDO, Zorgverzekeraars, Santeon, Oncologisch centrum, Cliëntenraad, Ondernemingsraad, VAR, Verandertraject: visieontwikkeling, 3S, Compact, Huisartsen, eerstelijn, schakelafdeling, V&V-sector, IZO, NIAZ/VMS, Patiëntveiligheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Klachten / MIP / Claims (incl. Klachtencommissie) 19

20 Prof. dr. J.H. Kingma (tot 1 mei 2013) Stafdiensten / RVE-en: Thoraxcentrum, Longgeneeskunde, Intensive Care, OK, Heelkunde, SEH, Orthopedie, Plastische chirurgie, Revalidatiegeneeskunde, Stafdienst PR en Communicatie, Stafdienst LTHP Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Medische staf, incl. HR medisch specialisten, nieuwbouw, regionale samenwerking, zorgverzekeraars, Santeon, Oncologisch centrum, CMI Drs. R.M.L. Brouwer (tot 1 juli 2013) Stafdiensten / RVE-en: Stafdienst Zorg, Medical School, RVE-en Medisch Ondersteunende kolom Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: NIAZ/VMS, patiëntveiligheid, verandertraject (onder andere Compact), Inspectie voor de Gezondheidszorg, juridische zaken, klachten / MIP / claims (incl. Klachtencommissie), Cliëntenraad, VAR Dr. H.H. Kuper (tot 1 juli 2013) Stafdiensten / RVE-en: Interne Geneeskunde, MDL, Reumatologie, Dermatologie, Neurologie, Psychiatrie, Oogheelkunde, Bijzondere Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Neurochirurgie, KNO, Geestelijke Zorg, Medische Psychologie, VrouwKindCentrum, Urologie, paramedische zorg, Stafdienst HRM, Facilitair Bedrijf / Medische Techniek en ICT Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Ondernemingsraad, verandertraject (onder andere visieontwikkeling en 3S), IZIT Tenderboard, huisartsen, eerstelijn, schakelafdeling, V&V-sector G.J.B. Beimers RA Tot 1 mei 2013: Stafdiensten / RVE-en: Stafdienst F&I, Marketing en Sales Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Close monitoring RVE-en inzake resultaatsontwikkeling 2012 en begroting 2013, financiën nieuwbouw, kamer vrijgevestigden en kamer dienstverband, zorgverzekeraars, Medlon, CMI Vanaf 1 mei 2013 Stafdiensten / RVE-en: Groep 6 en 7 (RVE-en Medisch Ondersteunende kolom, Facilitair Bedrijf / Medische Techniek en ICT), Stafdienst F&I. 20

21 Dossiers / vertegenwoordigingen / adviesorganen: Close monitoring RVE-en inzake resultaatsontwikkeling / begrotingsproces, financiën nieuwbouw, kamer vrijgevestigden en kamer dienstverband, contractvorming zorgverzekeraars, Medlon, streeklaboratoria, IZIT, tenderboard, fertiliteitscentrum Op 1 januari 2014 zal de heer J. den Boon toetreden tot de Raad van Bestuur. Hij zal de portefeuille kwaliteit & veiligheid op zich nemen. Reglement Raad van Bestuur Voor de structuur en taakinvulling heeft de Raad van Bestuur een reglement dat voldoet aan de Zorgbrede Governancecode Op 24 juni 2010 heeft de Raad van Bestuur het aan de vernieuwde code aangepaste Reglement Raad van Bestuur vastgesteld. Vervolgens heeft de Raad van Toezicht dit document in zijn vergadering van 8 juli 2010 goedgekeurd. Tevens is in het reglement Regeling Melding Misstanden opgenomen dat de Raad van Bestuur ervoor zorgt dat werknemers en anderen die in een contractuele relatie tot de zorgorganisatie staan, zonder gevaar voor hun rechtspositie de mogelijkheid hebben aan de voorzitter van de Raad van Bestuur of aan een door hem aangewezen functionaris te rapporteren over vermeende onregelmatigheden van algemene, operationele en/of financiële aard binnen het ziekenhuis. Vermeende onregelmatigheden die het functioneren van leden van de Raad van Bestuur betreffen, worden gerapporteerd aan de voorzitter van de Raad van Toezicht. Het reglement Raad van Bestuur is op dezelfde wijze aangepast als de overige reglementen en statuten, zodat formuleringen eenduidig zijn. Verder staat in het reglement dat de Raad van Bestuur jaarlijks een jaarplan opstelt met bijbehorende begroting. Het reglement bepaalt tevens dat de Raad van Bestuur functioneert als collegiaal bestuur, waarbij de voorzitter verantwoordelijk is voor het functioneren van de volledige Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur vergadert wekelijks. Er is wekelijks overleg tussen de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur. Hierin wordt stilgestaan bij strategische thema s, grote projecten en financiële onderwerpen. Daarnaast worden met het collectief van de vrijgevestigde medisch specialisten de onderhandelingen met de zorgverzekeraars (over kwaliteit van zorg, volume en prijs) voorbereid en gevoerd. Ook medisch specialisten in dienstverband (AMS) worden hierbij betrokken. De overleggen van de Raad van Bestuur met het Medisch Stafbestuur en de Raad van Toezicht worden alle genotuleerd en vastgesteld. Bij personen die in de functie van bestuurder aangesteld worden, worden nevenfuncties beoordeeld op belangenverstrengeling. In het reglement Raad van Toezicht is een uitgebreide beschrijving opgenomen over hoe gehandeld wordt indien sprake is van een mogelijk tegenstrijdig belang. In ieder geval moet een potentieel tegenstrijdig belang direct gemeld worden. Alle transacties waarbij tegenstrijdige belangen van de leden van de Raad van Toezicht spelen, worden onder de terzake gebruikelijke condities overeengekomen en behoeven voorafgaande goedkeuring van de voltallige Raad van Toezicht. 21

22 Bezoldiging De Raad van Toezicht kent de publieke discussie over de hoogte van de inkomens van bestuurders in de zorg. De raad streeft ernaar in de beloning van zijn bestuurders een balans te vinden tussen wat enerzijds maatschappelijk aanvaardbaar wordt geacht en wat anderzijds recht doet aan de zwaarte en het afbreukrisico van deze functies. De Raad van Bestuur van MST werkt in een buitengewoon complexe en snel veranderende omgeving. Dit stelt hoge eisen aan het functioneren van de leden en hun bestuurlijke capaciteiten. Daarnaast kan in de beloning van de bestuurders niet voorbij gegaan worden aan marktomstandigheden en de bestaande inkomensopbouw binnen het ziekenhuis. Bij de remuneratie van de Raad van Bestuur is tot nu toe met bovenstaande overwegingen rekening gehouden. Met de leden van de Raad van Bestuur is vooraf een vertrekregeling overeengekomen. Nu de Wet normering topinkomens is aangenomen, zal deze worden gehanteerd, inclusief bijbehorend overgangsregime. 22

23 3 Medezeggenschap cliënten Doel Cliëntenraad van MST De Cliëntenraad van MST is een onafhankelijk en zelfstandig orgaan dat de belangen van de patiënten van het ziekenhuis behartigt. De Cliëntenraad adviseert de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd over allerlei zaken die de patiënten aangaan en streeft ernaar de zorgverlening beter af te stemmen op de wensen en behoeften van de patiënten. Het doel is meer tevreden patiënten. De Cliëntenraad brengt in het ziekenhuis discussies op gang over klantgerichtheid en gedragscodes. Over de kwaliteit van zorg, maar ook over de organisatie zelf. Bijvoorbeeld over het huisvestingsbeleid, de toegankelijkheid en de bewegwijzering van het ziekenhuis, over de Klachtencommissie en de patiënttevredenheidsonderzoeken. In zijn adviezen zet de Cliëntenraad altijd het belang van de patiënt voorop. Reglement Op basis van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) zijn zorginstellingen verplicht om een cliëntenraadreglement op te stellen. MST voldoet hieraan. Conform artikel 2, lid 2 en 3 van de Wmcz zijn in het reglement het aantal leden, de wijze van benoeming, welke personen tot lid kunnen worden benoemd, de zittingsduur van de leden en de materiële middelen vastgelegd. De Raad van Bestuur heeft in 2013 toegestemd in uitbreiding van de Cliëntenraad met één lid naar acht leden. De leden worden benoemd voor een periode van vier jaar, waarna ze één keer herbenoemd kunnen worden. Dat betekent dat de maximale zittingstermijn acht jaar bedraagt. De Cliëntenraad heeft zijn werkwijze conform artikel 2, lid 4 van de Wmcz, schriftelijk geregeld in het huishoudelijk reglement d.d. 1 juli De Cliëntenraad kiest uit zijn midden een voorzitter en vicevoorzitter. Besluitvorming vindt plaats bij meerderheid van stemmen. De Cliëntenraad streeft naar een evenwichtige samenstelling. Bij een vacature werft de Cliëntenraad in principe nieuwe leden via een advertentie in de lokale kranten. In de samenwerkingsovereenkomst tussen de Raad van Bestuur en de Cliëntenraad d.d. 2 juni 2009, is geregeld dat de Raad van Bestuur de Cliëntenraad in de gelegenheid stelt advies uit te brengen over elk voorgenomen besluit dat de instelling betreft inzake artikel 3, lid 1a t/m 1m. Conform artikel 5 van de Wmcz ontvangt de Cliëntenraad schriftelijke de inlichtingen die deze voor vervulling van zijn taak redelijkerwijs nodig heeft. Facilitering van de Cliëntenraad MST stelt de Cliëntenraad de financiële middelen ter beschikking die nodig zijn om goed te kunnen functioneren. Ook voorziet MST in vergaderfaciliteiten en secretariële ondersteuning. Lidmaatschappen De Cliëntenraad is lid van het Landelijk Steunpunt Cliëntenraden en van het Netwerk Cliëntenraden in de Zorg. 23

24 Vertrouwenslieden De Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden fungeert als bemiddelaar en scheidsrechter bij meningsverschillen tussen Cliëntenraden en zorgaanbieders over de uitvoering van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. MST is lid van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, één van de in stand houders van deze landelijke commissie. Dit ontslaat MST van de verplichting zelf een Commissie van Vertrouwenslieden in te stellen. In artikel 10 van de samenwerkingsovereenkomst tussen de Raad van Bestuur en de Cliëntenraad is vastgelegd dat de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden ingeschakeld wordt bij geschillen. Samenstelling De Cliëntenraad bestond in 2013 uit acht leden, die allemaal in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis wonen. De samenstelling per 31 december 2013 staat in Tabel 6 en het rooster van aftreden in Tabel 7. Tabel 6. Samenstelling Cliëntenraad per 31 december 2013 Naam Bestuursfunctie F.E. Jansen MPM Voorzitter Drs. Ir. A.R. de Lizer Vicevoorzitter Drs. P.J.M. Okhuizen Lid M. Gort MSc BA Lid Drs. E.S.M. Mulder Lid L.J.J. Rozendaal Lid Mr. F. Caglayan-Gürcan Lid E.H.M. Mühlradt Lid A.G.G. Siegersma-Stroeven Ambtelijk secretaris (geen lid) Tabel 7. Rooster van aftreden leden Cliëntenraad per 31 december 2013 Lid Jaar van benoeming Einde 1e termijn Einde 2e termijn Drs. R. Stekelenburg-Termeer Drs. H. Solleveld F.E. Jansen MPM Drs. P.J.M. Okhuizen M. Gort MSc BA Drs. E.S.M. Mulder L.J.J. Rozendaal Mr. F. Caglayan-Gürcan Drs. Ir. A.R. de Lizer E.H.M. Mühlradt

25 4 Klachtenregeling Klachtenregeling en Patiënten Service Centrum De Wet klachtrecht cliënten zorgsector bepaalt dat zorgaanbieders een regeling moeten treffen voor de behandeling van klachten. Ook zijn zorgaanbieders verplicht om een Klachtencommissie in te stellen. MST voldoet aan deze wettelijke eisen. Het ziekenhuis kent al ruim twintig jaar een klachtenregeling. De huidige klachtenregeling is beknopt weergegeven in de folder rechten, plichten en klachten. Op de voorpagina van de website van MST staat een directe link naar informatie over de klachtenregeling. Daarnaast kunnen patiënten bij het Patiënten Service Centrum terecht voor informatie (voorheen het patiëntenvoorlichtingscentrum). Het Patiënten Service Centrum is in 2013 ingericht naar aanleiding van het vaststellen van een nieuwe klachtenregeling. De kern van de aanpassingen vormt de aanwijzing van een duidelijk centraal punt in het ziekenhuis. Dit is het Patiënten Service Centrum. Hier kunnen patiënten of hun vertegenwoordigers een klacht indienen, een negatieve ervaring kenbaar maken of advies inwinnen over de wijze waarop zij een negatieve ervaring kenbaar kunnen maken. Bij het Patiënten Service Centrum kunnen zowel patiënten als bezoekers terecht met suggesties, tips en complimenten. Ook medewerkers kunnen informatie en advies inwinnen over de wijze waarop ze met (mogelijke) klachten kunnen omgaan. Het Patiënten Service Centrum verstrekt ook andere informatie over de zorg-, hulp- en dienstverlening van MST. Procedures bij klachten Patiënten, familieleden en bezoekers kunnen met een klacht terecht bij het Patiënten Service Centrum. In overleg met de indiener van de klacht wordt afgesproken hoe en wie de klacht afhandelt. De klacht kan worden afgehandeld door het Patiënten Service Centrum, door één van de drie klachtenfunctionarissen of door de Klachtencommissie. De klachtenfunctionarissen bemiddelen bij een klacht, adviseren klager en aangeklaagde en verstrekken informatie. Het belangrijkste doel is de behandelings- en vertrouwensrelatie tussen patiënt en hulpverlener te herstellen. Mocht dit niet tot het gewenste resultaat leiden, dan kan er schriftelijk een formele klacht ingediend worden bij de Klachtencommissie. Een klacht kan ook direct per brief of per aan de Klachtencommissie worden voorgelegd. De Klachtencommissie beoordeelt na onderzoek, waarbij ruime aandacht wordt besteed aan hoor en wederhoor, of de klacht gegrond is. Indien aan de orde geeft de commissie aanbevelingen aan de Raad van Bestuur om herhaling van de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. De Klachtencommissie is onpartijdig en onbevooroordeeld en kan als het nodig is externe deskundigen inroepen. De voorzitter is onafhankelijk en niet werkzaam in het ziekenhuis. De Klachtencommissie werkt volgens een door haar opgesteld reglement, maar kan, uitgaande van de gedachte dat iedere klacht om maatwerk vraagt, in overleg met klager en aangeklaagde een andere wijze van afhandelen afspreken. Hierbij betracht de commissie een zorgvuldige en transparante werkwijze. Samenstelling Klachtencommissie Op 31 december 2013 telde de commissie zeven leden: vijf externe leden en twee leden die werkzaam zijn binnen MST (zie Tabel 8). De interne leden stellen zich onafhankelijk 25

26 op. De commissie ervaart het als een voordeel dat de interne leden de organisatie kennen. De voorzitter is onafhankelijk en niet werkzaam in het ziekenhuis. Tabel 8. Samenstelling Klachtencommissie per 31 december 2013 Naam Achtergrond Bestuursfunctie Mr. A.S. Gratama Jurist Voorzitter (extern) Drs. B.J. Kapper Niet meer praktiserend medisch specialist Lid(extern) Dr. J.A. Mazel Niet meer praktiserend huisarts Lid (extern) Drs. P.W. Briët Niet meer praktiserend huisarts Lid (extern) W.A.H. Eekers Teamhoofd Lid (intern) A.A.M. Leemreize Verpleegkundige Lid (intern) Mr. W.G.T.M. Leusenkamp Docent recht Lid (extern) Klachten in 2013 De Klachtencommissie heeft in nieuwe klachtbrieven in behandeling genomen en uitspraak gedaan over 8 klachtbrieven. In totaal ging het om 19 klachtaspecten waarvan er 6 gegrond zijn verklaard. De gegrond verklaarde klachten betroffen het vaktechnisch handelen (3 x), de organisatie van de zorg (1 x) en de communicatie met de patiënt (2 x). Aanbevelingen en maatregelen naar aanleiding van uitspraken in 2013 De Klachtencommissie heeft in 2013 zes aanbevelingen gedaan aan de Raad van Bestuur. Deze aanbevelingen hebben geleid tot de volgende maatregelen. Beide worden weergegeven in Tabel 9. Tabel 9. Aanbevelingen en maatregelen naar aanleiding van klachten in 2013 Aanbevelingen De Klachtencommissie beveelt de Raad van Bestuur aan ook poliklinische patiënten afdoende te informeren dat MST een opleidingsziekenhuis is en dat een behandeling (gedeeltelijk) kan worden uitgevoerd door een medewerker in opleiding onder supervisie. De Klachtencommissie adviseert: -Betrokken specialismen duidelijk te maken hoe in het directe patiëntencontact wordt omgegaan met de voorlichting en informatieplicht; -Te onderzoeken of in foldermateriaal en op de website van MST deze informatie voor alle patiënten zichtbaar en kenbaar kan worden gemaakt. De Klachtencommissie beveelt de RVE aan zorg te dragen voor betere verslaglegging, Maatregelen De betrokken specialismen en medewerkers zijn gevraagd nogmaals verscherpte aandacht te hebben voor communicatie. Zowel in foldermateriaal als op de website van MST zal kenbaar worden gemaakt dat MST een opleidingsziekenhuis is en dat diagnostiek en behandeling kan worden uitgevoerd door arts-assistenten onder supervisie van de specialist. De RVE is gevraagd maatregelen te treffen waardoor verwarring bij patiënt, 26