Module 11. Wmo/WLZ 2018

Transcriptie

1 11.1 Trends in ontwikkelingen in zorg en diensten In de gezondheidszorg treden de laatste tijd veel wijzigingen op. Al deze veranderingen hebben tot doel om van een aanbodgericht naar een vraaggericht zorgstelsel te komen: niet langer het aanbod van voorzieningen, maar de vraag van de individuele oudere moet het uitgangspunt zijn voor de geboden zorg. Tegelijkertijd kenmerkt de gezondheidszorg zich al jaren door schaarste. Voor veel zorgvoorzieningen zijn wachtlijsten. De kwaliteit van de zorg staat sterk onder druk. Ook de kwaliteit van de zorgvoorzieningen is niet meer wat het vroeger was. Men krijgt niet meer een hulp die alles doet (huishouden, zorg en verpleging), maar afgepast wat op een bepaald moment nodig is en dan slechts voor enkele uren en/of dagdelen Inleiding nieuwe Wmo Met de invoering van de Wmo in 2007 is de basis gelegd voor ondersteuning dichtbij mensen en het versterken van de eigen kracht. In 2011, in het kader van de destijds beoogde decentralisatie van begeleiding, hebben de VNG en het ministerie van VWS het Transitie Bureau Wmo opgericht van waaruit zij gemeenten, aanbieders en cliëntorganisaties bij de transitie ondersteunen. Deze partijen en andere betrokkenen hebben hierdoor al een belangrijke basis voor het uitvoeren van de komende nieuwe verantwoordelijkheden gelegd. In de transitie naar de Wmo 2015 werd op deze ervaringen voortgebouwd, met ook gebruikmaking van eerdere ervaringen bij het invoeren van de Wmo in Per 1 januari 2015 zijn de verantwoordelijkheden in het veld van zorg en ondersteuning bij gemeenten komen te liggen. Het contact tussen burger en overheid wordt dichterbij georganiseerd, zodat de ondersteuning beter en meer op maat kan worden geboden. De eigen kracht van de burger en zijn netwerk komen meer centraal te staan, met oog voor wat iemand zelf kan. Gemeenten leveren kwalitatief goede ondersteuning aan mensen die dat nodig hebben. Hiervoor is een zorgvuldige transitie en transformatie noodzakelijk. In dit plan worden de activiteiten beschreven die erop gericht zijn dat burgers, weliswaar op een andere manier, adequate ondersteuning blijven ontvangen Wmo 2015 Vanaf 1 januari 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk geworden voor een belangrijk deel van de ondersteuning aan burgers die zelf onvoldoende zelfredzaam zijn of onvoldoende in staat tot participatie. De verantwoordelijkheden van gemeenten zijn uitgebreid en de Wet maatschappelijke ondersteuning is vervangen door een nieuwe wet: de Wmo In dat kader is een deel van de AWBZ-middelen overgeheveld naar het Gemeentefonds. Het gaat hierbij nadrukkelijk om het decentraliseren van verantwoordelijkheden, waarbij gemeenten op basis van de Wmo 2015 op een andere manier invulling aan de ondersteuning zullen geven. Daarnaast wordt de AWBZ vervangen door de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet wordt uitgebreid. Het gaat in de Wlz (voorheen AWBZ) en de huidige Wmo om de volgende veranderingen: Decentralisatie = het onderbrengen van taken bij de gemeente die eerder bij het Rijk lagen van de extramurale ondersteuning, waaronder begeleiding, inclusief vervoer, kortdurend verblijf en de doventolk ondersteuning; Decentralisatie van het beschermd wonen en de inloopvoorziening GGZ; Maatregelen ten aanzien van de huishoudelijke verzorging; Aanvullende financiële middelen gemeentelijk maatwerk na afschaffing van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) en de Compensatieregeling Eigen Risico (CER); 1

2 De middelen voor clientondersteuning worden naar het gemeentefonds overgebracht. Het mantelzorgcompliment wordt afgeschaft. Gemeenten worden verantwoordelijk voor de waardering en ondersteuning van mantelzorgers. Het budget van het mantelzorgcompliment wordt overgeheveld naar het gemeentefonds. Daarnaast hebben gemeenten te maken met beleidsontwikkelingen rondom langer thuis wonen en de ambulantsering van de GGZ. Met ingang van 1 januari 2015 zijn gemeenten tevens verantwoordelijk voor de gehele jeugdzorg en krijgen zij te maken met de Participatiewet en de veranderingen rondom passend onderwijs. Gemeenten krijgen daarmee in het sociaal domein een prominente rol bij het ondersteunen van burgers. Zij kunnen samenhangend maatwerk bieden, door in gesprek met de burger en zijn netwerk, ondersteuning te organiseren die nodig is. Gemeenten hebben daarin de afgelopen jaren ervaringen opgedaan vanuit programma s als De Kanteling en Welzijn Nieuwe Stijl, die op dit moment verder worden doorontwikkeld in innovatieve werkwijzen zoals sociale wijkteams en buurtgericht werken. Dit wordt verder ondersteund door het beschikbaar stellen van extra middelen voor gemeenten ten behoeve van de ontwikkeling van integraal werken in de wijk (sociale wijkteams). Daarnaast is het transitiebureau Wmo samen met gemeenten en andere betrokken partijen aan de slag om een programma op te zetten voor het onderzoeken, ontwikkelen en ondersteunen van sociale wijkteams Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Sinds de Wmo uit 2007 zijn gemeenten verantwoordelijk voor maatschappelijke ondersteuning. Doel van de Wmo is dat mensen kunnen deelnemen aan de samenleving. Onder maatschappelijke ondersteuning vallen activiteiten die zorgen dat mensen kunnen meedoen in de samenleving. In 2007 is het proces van kanteling in de WMO ingevoerd. De Wmo 2015 bouwt hierop voort en stelt maatwerk en de daaraan gekoppelde maatwerkvoorziening centraal. De burger die een vraag om ondersteuning of zorg heeft, klopt aan bij de gemeente: dit heet een melding. De gemeente onderzoekt met de melder wat hij zelf kan, of hij een beroep kan doen op buren en familie. Als dit niet toereikend is, kan een gemeente de oudere wijzen op algemene voorzieningen in zijn gemeente, zoals vervoer, of tenslotte een maatwerkvoorziening. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) De Wmo is een wet die ingevoerd is per en die in de plaats is gekomen van: Wet voorzieningen gehandicapten (JVvg); Welzijnswet; Een deel uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), o.a. huishoudelijke verzorging en mantelzorgondersteuning. Wmo en compensatiebeginsel De Wmo is een brede participatiewet: iedereen moet kunnen meedoen. Voor burgers met een beperking hebben gemeenten een compensatieplicht. Het compensatiebeginsel, houdt in dat gemeenten de plicht hebben om oplossingen te bieden aan burgers met beperkingen via het treffen van voorzieningen die hen in staat stellen: Een huishouden te voeren Zich te verplaatsen in en om de woning Zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel Medemensen te ontmoeten en op basis daarvan sociale verbanden aan te gaan 2

3 Hierbij kan gedacht worden aan: 1. Woningaanpassing en verhuiskostenvergoeding; 2. Collectief vervoer zoals (Regio)taxi, belbus, etc.; 3. Rolstoelen; 4. Vervoermiddelen zoals scootmobiel, aangepaste fiets, etc. De Wmo gaat ervan uit dat iedereen eerst zelf op zoek gaat naar mogelijkheden om zelfstandig te blijven leven. Bijvoorbeeld door aan de buren te vragen om boodschappen te doen en aan een van de kinderen te vragen om de was te vouwen. Als iemand zelf geen ondersteuning kan regelen bij mantelzorgers of vrijwilligers, dan kan hij/zij bij de gemeente terecht voor ondersteuning. De gemeente moet daarvoor een goed toegankelijk loket hebben waar burgers met hun vragen terecht kunnen. De gemeente moet de burgers betrekken bij het ontwikkelen van het gemeentelijk Wmo-beleid. Zij moet verantwoording afleggen aan haar eigen inwoners in plaats van aan het rijk. Ook moet de gemeente ieder jaar een tevredenheidsonderzoek (laten) uitvoeren onder gebruikers van de wet en de uitkomsten openbaar maken. Daarnaast moet de gemeente een reglement maken waarin staat wanneer een oudere recht heeft op een voorziening (ook wel genoemd compensatie van een participatieprobleem ), in welke vorm en hoe de samenhang met de Wlz eruitziet. De VOA krijgt regelmatig informatie van de BOA/Ouderenbonden omtrent de wijzigingen in wet- en regelgeving. Iedere gemeente heeft beleidsvrijheid om de Wmo op een eigen manier in te vullen en ieder jaar kan het aangeboden pakket veranderen. De gemeente is wel verplicht wijzigingen openbaar te maken. Voor ouderen is een aantal diensten uit de Wmo vooral van belang: Alarmering; Vervoer; Huishoudelijke verzorging; Aanpassingen in het huis; Hulpmiddelen; Ondersteuning en begeleiding. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de indicatiestelling voor voorzieningen en diensten uit de Wmo. Dat mogen ze zelf doen, ook mogen ze dit uitbesteden aan een gecontracteerde partner. Nieuwe werkwijze binnen de Wmo: De nieuwe werkwijze houdt in dat bij een individuele aanvraag de aandacht verschuift van de gebruikelijke claimgerichte aanvraag en -beoordeling naar een ruime probleemverkenning en het zoeken naar oplossingen op basis van maatwerk. Bij het vinden van oplossingen staan behoud van de eigen regie, zelfredzaamheid en het zelf oplossend vermogen van de burger voorop. Voor gemeenten betekent het met de burger meedenken, creatief zijn en zekerheid bieden dat het resultaat waar de burger op uitkomt, werkelijkheid wordt. Voor de burgers betekent het af te stappen van het claim denken en het mede verkennen van alle mogelijkheden - ook de eigen - ter oplossing van de problemen. De burger en de gemeente verhelderen samen de vraag en samen zoeken ze naar oplossingen om het gewenste resultaat te 3

4 bereiken. De nieuwe werkwijze betekent i.p.v. zorgen voor, zorgen dat voor de gemeente betekent. Pgb voor Wmo-ondersteuning Heeft u hulp nodig bij dagelijkse activiteiten? Of moet uw woning worden aangepast omdat u een beperking heeft? Met een persoonsgebonden budget (pgb) kunt u zelf deze ondersteuning regelen. Daarvoor krijgt u een budget. Een pgb vraagt u aan bij de gemeente. Dit heet een Wmo-budget. De Sociaal Verzekering Bank (SVB) betaalt u uit Keukentafelgesprek Het keukentafelgesprek staat voor zorgvuldig onderzoek, een goede analyse, breed (integraal) kijken en samen zoeken naar oplossingen. De brochure Het Gesprek is een uitwerking van de ideeën, tips en praktijkervaringen die door de pilot gemeenten zijn aangedragen om in een of meerdere gesprekken de vraag te verhelderen. In deze gesprekken en in de vraagverheldering kan de VOA een rol spelen. Een VOA kan als cliëntondersteuner aanwezig zijn bij het keukentafelgesprek en houdt het belang van de cliënt in de gaten. Ook kan een VOA het gesprek met de cliënt voorbereiden. Niet iedere burger is zelfbewust en assertief genoeg en niet iedereen heeft goed zicht op de eigen wensen en behoeften en mogelijkheden. Daarom is het belangrijk dat ook deze mensen zich goed kunnen voorbereiden op het gesprek. VOA's beschikken niet alleen over een goed inlevingsvermogen, maar ook over een goede gespreksvaardigheid en kennis van de sociale kaart van de gemeente. AWBZ is per 1 januari 2015 Wet Langdurige zorg (Wlz) geworden 4

5 De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is vervangen door nieuwe regelingen. Deze regelingen sluiten beter aan bij de huidige zorgbehoeften van mensen Wlz Iedere Nederlander is via de Wmo en de Wet langdurige (Wlz) verzekerd van ondersteuning, zorg en begeleiding bij langdurige ziekte, handicap of ouderdom. Om in aanmerking te komen voor voorzieningen hieruit is een indicatiebesluit nodig, in de regel ondergebracht bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). (Voor Wmo voorzieningen is een indicatie van een consulent van het wijkteam nodig). Mensen kunnen een indicatie krijgen voor een of meerdere van de volgende Wlz-functies: Verblijf in een zorginstelling (thuis wonen is ook mogelijk) Begeleiding, verpleging en verzorging Geneeskundige zorg en behandeling in verband met de ziekte, beperking of stoornis Hulpmiddelen Vervoer naar de plaats waar de begeleiding, behandeling en verzorging plaatsvindt. Met deze indeling vervalt de vroegere samenhang tussen verschillende zorgvormen en de daarmee gekoppelde huisvesting, zoals "verzorging in het verzorgingshuis en verpleging in een verpleeghuis". Het is nu mogelijk om in een woning in een verzorgingshuis, of in de eigen woning (24-uurs) zorg te ontvangen met een intensiteit die vroeger met "verpleeghuiszorg" werd aangemerkt. Zorgaanbieders mogen hun terrein verbreden. Een thuiszorginstelling mag zorg bieden die eerder alleen in een verpleeghuis mogelijk was, een verpleeghuis mag in een verzorgingshuis zorg bieden, en zo verder. Het hier achterliggende idee is dat de indicatie voor de benodigde zorg daarmee toegesneden wordt op de zorgvrager, waarna deze persoon zelf kan uitzoeken bij welke zorgaanbieder hij/zij wil aankloppen. De uitgaven in de AWBZ waren te sterk gegroeid en worden weer teruggebracht tot de kern: de onverzekerbare zorg (bijvoorbeeld langdurige opname in een instelling) en een aantal echte zorgfuncties bij mensen thuis. De overige functies, die niet direct met zorg te maken hebben, verdwijnen uit de volksverzekering en gaan naar de Wmo. Ieder jaar kunnen er aanpassingen plaatsvinden. Om meer grip te krijgen op de zorgkosten, bureaucratisering tegen te gaan of om de hulpverlening efficiënter te maken, heeft het ministerie Van VWS een aantal veranderingen doorgevoerd in het zorgbeleid. Eén van deze ontwikkelingen zijn de zorgzwaartepaketten (ZZP). Het zorgzwaartepakket hoorde bij 'zorg met verblijf'. Dat is het recht om in een zorginstelling te wonen. Bijvoorbeeld een verpleeghuis, een instelling voor gehandicaptenzorg of een GGZinstelling. In een zorgzwaartepakket staat wat voor soort zorg en ondersteuning u nodig heeft. Sinds de ingang van de Wet langdurige zorg spreken we van 'zorgprofiel' in plaats van 'zorgzwaartepakket'. Mensen die 24 uur per dag zorg nodig hebben (zoals in het verzorgings- of verpleeghuis) kregen vanaf 1 juni 2007 zorg volgens een zorgzwaartepakket. Het gaat daarbij om zorg die geleverd werd vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Door de invoering van Zorg-zwaartepakketten (ZZP) was het voor de zorgvrager duidelijk op welke zorg men recht had. In het zorgzwaartepakket stond welke zorg iemand nodig had. Bijvoorbeeld begeleiding of behandeling. Ook was er te lezen voor welke mensen het pakket was bedoeld, welke beperkingen zij hadden, hoeveel uur zorg nodig was en wat het doel van de zorg was. Vervolgens 5

6 wordt aan de hand van het zorgzwaartepakket in overleg tussen zorgvrager en zorgorganisatie de invulling van de zorg geregeld. Verpleging en verzorging worden onderdeel van de Zorgverzekeringswet. En mensen die langere tijd zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, krijgen de eerste 3 jaar van de opname via de zorgverzekering. De Zorgverzekeringswet wordt uitgevoerd door uw eigen zorgverzekeraar. De Wlz vergoedt Vanaf het 3e jaar uw verblijf, zorg en behandeling. Hiervoor heeft u een indicatie nodig. Een Wlz-indicatie aanvragen kan bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). 6

7 In het schema ziet u welke partijen betrokken zijn bij het proces van Wlz-aanvraag tot zorg: De cliënt vraagt een Wlz-indicatie aan bij het CIZ. Ook kan de zorgaanbieder namens hem een indicatie aanvragen. Op grond van de beleidsregels Wlz van het ministerie van VWS beoordeelt of toetst het CIZ of de cliënt toegang heeft tot zorg vanuit de Wlz. Krijgt de cliënt een Wlz-indicatie, dan regelt het zorgkantoor met een zorgaanbieder dat de zorg geleverd wordt. De cliënt heeft hiervoor een zorgaanbieder van voorkeur kunnen aangeven. Kiest de cliënt voor een persoonsgebonden budget, dan koopt hij zelf de zorg in en kiest zelf zijn zorgverleners. Het budget wordt beheerd door de Sociale Verzekeringsbank (SVB), die de zorgverleners betaalt op basis van door de cliënt ingediende declaraties of facturen. De eventuele eigen bijdrage (zie volgende punt) wordt dan ingehouden op het budget. Het CAK (Centraal Administratie Kantoor) berekent of de cliënt een eigen bijdrage moet betalen voor de zorg vanuit de Wlz. Is dat het geval, dan ontvangt de cliënt hiervoor een rekening van het CAK. Pgb voor Wlz-zorg Heeft u langdurig intensieve zorg nodig? En wilt u zelf bepalen wie u komt helpen en waar? Met een persoonsgebonden budget (pgb) vanuit de Wet Langdurige Zorg (Wlz) regelt u zelf ondersteuning. Daarvoor krijgt u een budget. Een pgb Wlz vraagt u aan bij het zorgkantoor. Dit heet een Wlz-budget. De Sociaal Verzekerings Bank (SVB) betaalt u uit. Bij een pgb sluit u zelf contracten af met uw zorgverleners. U kunt ook kiezen voor andere vormen van Wlz-zorg thuis. Zorg die men in de toekomst nodig heeft Als de plannen van het kabinet doorgaan, blijven mensen zo lang mogelijk zelfstandig wonen. Vanaf 2015 bekijken gemeenten wat daarvoor nodig is, zoals hulp van het eigen sociale netwerk en eventueel gepaste ondersteuning uit de Wmo. Heeft men geneeskundige zorg nodig? De zorgverzekeraar betaalt de verpleging en verzorging. Heeft men blijvend 24 uur per dag zorg en/of toezicht nodig in de directe omgeving? Dan kunt een aanvraag worden ingediend bij het CIZ voor zorg met verblijf in een zorginstelling. Thuis (blijven) wonen met zorg kan ook. Maar alleen als de zorg thuis verantwoord is. En als de kosten niet hoger zijn dan de opname in een instelling. 7

8 De Wlz wordt uitgevoerd door regionaal werkende zorgkantoren. Zorgkantoren werken voor alle zorgverzekeraars in Nederland en hebben zorgplicht. Dat betekent dat het zorgkantoor moet zorgen dat de oudere zorg krijgt waar men recht op heeft. Het zorgkantoor koopt de zorg in bij instellingen. Dit doet het zorgkantoor voor mensen die in een instelling gaan verblijven en voor mensen die met vpt thuiszorg krijgen. Ook als er voor een pgb wordt gekozen, krijgt u dit van het zorgkantoor. Voor mensen met een indicatie voor AWBZ-zorg, geldt een overgangsregeling. Welke zorg krijg men als men niet in aanmerking kom voor Wlz? Als men niet in aanmerking komt voor Wlz-zorg, dan komt de oudere misschien in aanmerking voor ondersteuning op grond van de Wmo De gemeente levert deze zorg. Als men verpleging en verzorging thuis nodig heeft, dan kan men dan via de Zorgverzekeringswet ontvangen. De wijkverpleegkundige kan de oudere hierbij helpen. Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) Voor een indicatie is het nodig om contact op te nemen met het Zorgloket. Het gemeentelijk loket geeft de noodzakelijke informatie en verstrekt het aanvraagformulier voor het CIZ. Voor de indicatiestelling geldt bij het CIZ een termijn van maximaal 6 weken. Is spoedeisende hulp gewenst dan wordt de nodige zorg direct gegeven en het indicatiebesluit achteraf vastgesteld. Bij het invullen van het formulier kan de oudere hulp inroepen van familie en/of de VOA. Is de aanvrager het niet eens met het genomen besluit dan kan binnen 6 weken hiertegen bezwaar aangetekend worden. In de periode dat het CIZ het bezwaar behandelt, krijgt de aanvrager wel de hulp die is toegekend. Klachtenbehandeling CIZ Een klacht dient men in als men vindt dat het CIZ de oudere niet goed heeft behandeld. Bijvoorbeeld als een medewerker van het CIZ de oudere niet goed te woord heeft gestaan, of als men onduidelijke informatie kreeg. Bij het CIZ wordt de klacht afgehandeld volgens vaste procedures uit ons klachtenreglement. Het klachtenreglement vindt men op Op verzoek kunnen we het u ook toesturen. Bezwaar indienen Als men het niet eens bent met een indicatiebesluit van het CIZ, kan men bij het CIZ een bezwaar indienen. Dat heet officieel een bezwaarschrift. Men kan bijvoorbeeld een bezwaarschrift indienen tegen de begindatum van de zorg of tegen het aantal uren zorg waar de oudere aanspraak op maakt. Ook als het CIZ niet op tijd een indicatiebesluit heeft afgegeven (de wettelijke termijn is zes weken), kan men een bezwaarschrift indienen. Hoe berekent het CAK mijn eigen bijdrage? Kan ik dat ook zelf doen? Het CAK berekent voor u de maximale periodebijdrage. Dat is het bedrag waarvan de Rijksoverheid heeft bepaald dat u dat van uw inkomen, per 4 weken, moet kunnen bijdragen aan de zorg die u vanuit de Wlz en de Wmo door de overheid verleend wordt. Deze maximale periode bijdrage bestaat uit twee delen. Het vaste basistarief en het inkomensafhankelijke bedrag. Beide delen zijn afhankelijk van uw leefsituatie, of u alleenstaand bent of niet, en van uw leeftijd. Het vaste basistarief betaalt u altijd. Het inkomensafhankelijke bedrag kan, als u inkomen onder een bepaalde grens zit, nul zijn. 8

9 Maximale periodebijdrage U betaalt nooit meer dan uw maximale periodebijdrage per 4 weken. Als de kosten die de gemeente (of de Wlz) voor u maakt lager zijn dan uw maximale periodebijdrage dan betaalt u alleen die kosten. De overheid verdient niet aan u. Heeft u meerdere voorzieningen of vormen van zorg? Dan worden de kosten opgeteld tot deze de hoogte van uw maximale periode bijdrage hebben bereikt. Ook als de kosten daarboven komen, betaalt u nooit meer dan uw maximale periode bijdrage. U kunt een proefberekening van uw eigen bijdrage maken via de website van het CAK. Klachtenbehandeling CAK Veel klachten van ouderen hebben betrekking op de bejegening van hulpverleners. Deze klachten zijn belangrijk, ook voor de instelling. Toch durven ouderen vaak niet te klagen uit angst voor represailles. Het verdient voorkeur om zich het eerst te richten tot de instelling, zelf waar een klachtencommissie aanwezig behoort te zijn. Een goed gesprek werkt vaak verhelderend. Heeft dit geen resultaat dan kan de Integrale Klachtopvang Gezondheidszorg ingeschakeld worden. 9