Cholangiocarcinoom in galwegcysten: vooral bij volwassenen*

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Cholangiocarcinoom in galwegcysten: vooral bij volwassenen* j.s.de vries, d.c.aronson, h.a.heij, o.r.busch, d.j.gouma en t.m.van gulik Een galwegcyste is een zeldzame, congenitale dilatatie van de galwegen. De geschatte incidentie in westerse landen varieert van 1: tot 1: De afwijking komt vaker voor bij vrouwen: de man-vrouwratio bedraagt 1: De meest gebruikte indeling van galwegcysten is de classificatie volgens Todani (figuur 1). 3 Type-I-cysten, waarbij alleen de extrahepatische galwegen zijn aangedaan, komen het meest voor. Intrahepatische cysten (type V, ziekte van Caroli), ook in combinatie met extrahepatische cysten (type IVa), kunnen verspreid of gelokaliseerd voorkomen. Type-IVb-cysten, multipele extrahepatische cysten, zijn zeldzaam (niet afgebeeld in figuur 1). De oorzaken van galwegcysten zijn onduidelijk. Type-I-cysten komen vaak voor samen met een abnormaal lang ( 2 cm) gemeenschappelijk kanaal van het distale deel van de choledochus en de pancreaticus (tot 92% van de gevallen). Een gemeenschappelijk kanaal zou reflux van pancreassecreet in de galwegen kunnen veroorzaken. Door blootstelling van de galwegwand aan pancreasenzymen in combinatie met een hogere druk in de hepatocholedochus zou cystenvorming kunnen optreden. 2 De incidentie van het cholangiocarcinoom is laag, maar er is een verhoogde kans op ontstaan hiervan in galwegcysten (20-30%). 4 5 Hoewel voorheen bij de behandeling van galwegcysten werd volstaan met een chirurgische, interne-drainageoperatie (cystenterostomie) geldt tegenwoordig, gezien de kans op het ontstaan van een cholangiocarcinoom, resectie als de behandeling van keuze. Doel van deze studie was het vóórkomen van cholangiocarcinoom te evalueren bij pediatrische en volwassen patiënten die wegens een galwegcyste waren behandeld. *Over de patiëntengroep beschreven in dit artikel werd eerder gepubliceerd in The Journal of Pediatric Surgery (2002;37: ), met als titel Choledochal cysts: age of presentation, symptoms, and late complications related to Todani s classification. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Heelkunde: hr.j.s.de Vries, assistent-in-opleiding; hr.dr.o.r.busch, hr.prof.dr.d.j.gouma en hr.prof.dr.t.m.van Gulik, chirurgen. Afd. Kinderchirurgie: hr.dr.d.c.aronson en hr.prof.dr.h.a.heij, kinderchirurgen. Correspondentieadres: hr.prof.dr.t.m.van Gulik (t.m.vangulik@amc.uva.nl). samenvatting Doel. Evaluatie van het vóórkomen van cholangiocarcinoom bij kinderen en volwassenen die voor een galwegcyste behandeld waren. Opzet. Beschrijvend. Methode. Gegevens werden geanalyseerd van 42 patiënten met galwegcysten die waren behandeld in in het Academisch Medisch Centrum of het VU Medisch Centrum, beide te Amsterdam. De man-vrouwratio was 1:3. De patiënten werden verdeeld in 3 leeftijdsgroepen: 2 jaar (n = 10), 2-16 jaar (n = 11) en 16 jaar (n = 21). Resultaten. Er waren 33 cysten als extrahepatisch geclassificeerd, 5 als intrahepatisch en 4 als intra- én extrahepatisch. Bij 6 patiënten, allen ouder dan 16 jaar, was cholangiocarcinoom gediagnosticeerd. Van hen waren er 4 eerder behandeld door middel van een chirurgische interne-drainageprocedure (cystenterostomie). Twee patiënten met cholangiocarcinoom ondergingen een resectie. Van de patiënten konden er 4 niet meer curatief worden behandeld op het moment van het stellen van de diagnose. 6 patiënten waren overleden aan het eind van de studieperiode; 5 van hen hadden een carcinoom. Conclusie. Cholangiocarcinoom in een galwegcyste wordt vooral op volwassen leeftijd gevonden. Gezien de kans op het ontstaan van cholangiocarcinoom is vroege radicale resectie en niet interne drainage of partiële resectie de juiste behandeling voor extrahepatische galwegcysten. Patiënten die in het verleden zijn behandeld met interne drainage (cystenterostomie) dienen alsnog totale resectie van de cyste te ondergaan. patiënten en methode Patiënten. In de periode 1 januari december 1999 waren 42 patiënten met galwegcysten behandeld in het Academisch Medisch Centrum (AMC) (n = 36) of het VU Medisch Centrum te Amsterdam (n = 6). De mediane leeftijd was 16 jaar (uitersten: 0-72). De manvrouwverhouding was 11:31. Methode. Gegevens van de behandelde patiënten werden verzameld door middel van statusonderzoek. De patiënten werden gevonden in het diagnoseregistratiesysteem van de afdelingen Chirurgie en Kinderchirurgie. Symptomen bij presentatie en complicaties van de galwegcysten werden onderzocht. Aan de hand van de leeftijd waarop de diagnose was gesteld, werden patiënten verdeeld in 3 groepen: jonger dan 2 jaar, 2-16 jaar en ouder dan 16 jaar. Statistische significantie van de resultaten werd berekend met behulp van de χ 2 -toets, met p 0,05 als significantieniveau. Significantie, indien relevant, wordt vermeld in tekst en tabellen. resultaten Klinische presentatie. Tabel 1 laat de symptomen bij presentatie zien, verdeeld over de 3 leeftijdsgroepen. Buikpijn kwam het frequentst voor (32/42 patiënten; 76%), vooral in de volwassen groep (20/21 patiënten; 95%). Icterus was het belangrijkste symptoom bij kinderen en werd bij alle 10 patiënten jonger dan 2 jaar gezien. Cholangitis (cholestase met koorts) kwam voor bij meer dan eenderde van de patiënten (15/42 patiënten; 326 Ned Tijdschr Geneeskd februari;148(7)

2 TABEL 1. Symptomen bij 42 patiënten met galwegcysten, , verdeeld in 3 leeftijdsgroepen hepaticus choledochus symptomen totaal leeftijd in jaren (n = 42) (n = 10) (n = 11) (n = 21) galblaas normaal type I buikpijn 32 3* 9 20* icterus 24 10* 8 6* misselijkheid of braken hepatomegalie gewichtsverlies palpabele massa in buik portale hypertensie sepsis cholangitis pancreatitis galstenen *p 0,05 voor het verschil in vóórkomen van buikpijn respectievelijk icterus bij patiënten 2 jaar versus 16 jaar. type II type III 39 patiënten was de diagnose choledochuscyste reeds bekend bij verwijzing. Bij de overige 34 van deze 39 patiënten was de diagnose bij ons gesteld met echografie of een vorm van cholangiografie (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), percutane transhepatische cholangiografie (PTC) of magnetischeresonantiecholangiopancreaticografie (MRCP), figuur 2 en 3). Bij 3 patiënten (7%) was de juiste diagnose tijdens operatie gesteld. Tabel 2 laat de verdeling van de verschillende typen cysten zien en het vóórkomen van een gemeenschappelijk kanaal en cholangiocarcinoom in iedere leeftijdsgroep. De meeste cysten waren extrahepatisch en het merendeel was van het type I (30/42 patiënten; 71%). Er waren geen type-ivb-cysten. Type V (5/42; 12%) was alleen in de volwassen groep gezien: 3 van de 5 type-vcysten kwamen diffuus intrahepatisch voor, 2 van de 5 waren beperkt tot de linker leverkwab. Van 29 patiënten (69%) was er een ERCP of PTC beschikbaar waarop de aanwezigheid van een gemeen- type IVa type V figuur 1. Classificatie van galwegcysten volgens Todani, 3 met frequentieverdeling: 1 2 type I: dilatatie van hepaticus en choledochus (40-85%); type II: divertikel van de choledochus (2-3%); type III: intraduodenale dilatie van de choledochus (1,4-5,6%); type IVa: intra- en extrahepatische galwegdilataties (18-20%); type V: intrahepatische galwegdilataties (zeldzaam). 36%) en pancreatitis bij 7 patiënten (17%). Hoewel statistisch niet significant, kwam pancreatitis vaker voor in de leeftijdsgroep van 2-16 jaar (4/11 patiënten; 36%). Van de 6 patiënten met carcinoom presenteerden 5 zich met buikpijn en 2 met obstructie-icterus (tabel 2; zie ook de paragraaf Diagnose ). Diagnose. Bij 39 van de 42 patiënten (93%) was de diagnose galwegcyste preoperatief bekend. Bij 5 van de TABEL 2. Diagnosen bij 42 patiënten met galwegcysten, , verdeeld in 3 leeftijdsgroepen diagnose totaal leeftijd in jaren (n = 42) (n = 10) (n = 11) (n = 21) galwegcyste type I type II type III type IVa type V carcinoom gemeenschappelijk kanaal van het distale deel van de choledochus en de pancreaticus* *Een cholangiogram was bij 29/42 patiënten beschikbaar. Ned Tijdschr Geneeskd februari;148(7) 327

3 ERCP-slang choledochus (afgesloten) pancreaticus gemeenschappelijk kanaal pancreaticus accessorius (Santorini) figuur 2. Afbeelding bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) van een gemeenschappelijk kanaal van het distale deel van de choledochus en de pancreaticus. Van de choledochus communis is alleen het distale deel zichtbaar. schappelijk kanaal kon worden beoordeeld. Deze was bij 10 van deze 29 patiënten gevonden. Bij 1 van deze 10 was tevens een cholangiocarcinoom gediagnosticeerd. Bij de 5 andere patiënten met carcinoom was geen gemeenschappelijk kanaal gezien, maar bij 4 van hen was dat moeilijk te beoordelen wegens een eerdere internedrainageoperatie. Cholangiocarcinoom was bij 6 van de 42 patiënten (14%) vastgesteld, allen in de leeftijdsgroep ouder dan 16 jaar (5 van type I, 1 van type IVa). Bij 4 van de 6 patiënten was bij de echografie reeds een voor maligniteit verdachte afwijking gezien. Bij 2 van deze 4 patiënten was afgezien van operatie; bij de een wegens levermetastasen op een CT-scan, bij de ander wegens irresectabiliteit, vastgesteld op basis van een CT-scan. Bij de 3e van deze 4 patiënten was de diagnose peroperatief gesteld en bleek resectie niet meer mogelijk. Bij de 4e patiënt was de diagnose gesteld aan de hand van een biopt tijdens een ERCP en werd resectie verricht. Bij 1 van de 2 patiënten bij wie echografisch geen afwijkingen waren gezien, was een stenose van de distale choledochus gezien bij cholangiografie en bleek bij exploratieve laparotomie een irresectabele tumor te bestaan. Bij de 6e patiënt met cholangiocarcinoom was de diagnose carcinoom postoperatief gesteld op basis van pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat. De resectie bleek curatief te zijn. Interval tussen eerste presentatie en resectie. Bij 14/42 patiënten (33%) was het interval tussen eerste presentatie en resectie meer dan 1 jaar (gemiddelde: 14 jaar; uitersten: 2-33). Bij 7 van deze 14 patiënten was dit het gevolg van het laat stellen van de diagnose galwegcyste. Bij 5 andere patiënten was in eerste instantie een chirurgische drainageprocedure verricht. Bij 2/14 patiënten (beiden in de groep van 2-16 jaar) was de diagnose laat gesteld en was in eerste instantie een interne-drainageprocedure uitgevoerd. Een lang interval werd vooral gezien bij patiënten ouder dan 16 jaar (9/21 patiënten; 43%). Er behoorden 4 patiënten met cholangiocarcinoom tot de 14 patiënten met een interval langer dan 1 jaar tussen presentatie en behandeling. Bij 1 van deze patiënten was de cyste aangezien voor een pancreaspseudo-cyste, die behandeld was met marsupialisatie; de 3 andere patiënten waren eerst behandeld met een cystenterostomie. Behandeling. De meeste patiënten ondergingen een resectie (tabel 3). Bij extrahepatische cysten (type I en II, en het extrahepatische deel van type IVa) was de cyste verwijderd, meestal met aanleg van een biliodigestie- 328 Ned Tijdschr Geneeskd februari;148(7)

4 rechter galwegsysteem linker galwegsysteem confluens galwegcyste duodenum maag figuur 3. Magnetische-resonantiecholangiopancreaticografie van een type-i-galwegcyste. TABEL 3. Behandeling van 42 patiënten met galwegcysten, , verdeeld naar type cyste behandeling totaal type galwegcyste (n = 42) I II III IV V (n = 30) (n = 2) (n = 1) (n = 4) (n = 5) resectie van cyste partiële leverresectie Whipple-resectie geen curatieve behan deling (wegens carcinoom) cystoduodenostomie sfincterotomie conservatief geen operatie (patiënt daarvóór overleden) tevens Roux-en-Y reconstructie ve anastomose door middel van een Roux-en-Y-reconstructie. Drie patiënten met een type-i-cyste waren in eerste instantie behandeld met een cystoduodenostoma, allen vóór Eén van hen onderging later resectie van de cyste. Bij 2 patiënten (1 met type-iva-, 1 met type-v-galwegcyste) was een partiële leverresectie verricht. De overige patiënten met type-v-cysten waren conservatief behandeld. De enige patiënt met een type- III-cyste was behandeld door middel van een endoscopische sfincterotomie. Van de 6 patiënten met carcinoom ondergingen 2 een resectie. Bij één van hen was, na een interne-drainageprocedure in het verleden, een subtotale pancreatoduodenectomie (Whipple-resectie) uitgevoerd, waarbij bij microscopisch onderzoek van het resectiepreparaat de resectieranden niet vrij van tumor waren. De andere patiënt onderging een microscopisch radicale, lokale resectie. Bij 2 patiënten (1 patiënt met type-i- en 1 patiënt met type-iva-galwegcyste), beiden eerder behandeld met een cystenterostomie, bleek de tumor bij exploratieve laparotomie niet resectabel. Bij de 2 laatste patiënten werd de tumor reeds bij het stellen van de diagnose irresectabel geacht. Eén van hen had carcinoom gekregen na een eerdere cystenterostomie. Eén kind van 1 jaar met een type-i-cyste was overleden voor zij behandeld kon worden. In totaal waren 6 patiënten aan het eind van de studieperiode overleden. Van deze 6 patiënten hadden er 5 cholangiocarcinoom. Eén kind overleed, zoals genoemd, voor de behandeling gestart kon worden. De 6e patiënt met cholangiocarcinoom verkeerde 8 jaar na radicale resectie in goede gezondheid. beschouwing In dit onderzoek had de helft van de patiënten met galwegcysten een leeftijd jonger dan 17 jaar. 2 Symptomen bij presentatie hangen samen met de leeftijd van de patiënt. Icterus als eerste verschijnsel treedt met name bij kinderen op, terwijl buikpijn in het algemeen het meest voorkomende symptoom vooral bij volwassenen wordt gezien. 26 Deze symptoomverdeling werd ook in dit onderzoek gevonden. Icterus wordt vermoedelijk vaker bij kinderen gezien, omdat een galwegcyste die leidt tot vol- Ned Tijdschr Geneeskd februari;148(7) 329

5 TABEL 4. Prevalentie van cholangiocarcinoom in galwegcysten eerste auteur jaar van publicatie aantal patiënten gemiddelde leeftijd van patiënten met carcinoom, bij presentatie totaal met carcinoom met carcinoom (uitersten) (% van totaal) na interne drainage (% van patiënten met een carcinoom) Jan (10) 3 (38) 50 (32-81) Bismuth (13) 2 (33) 39 (17-57) Lenriot (12) 3 (60) 39 (29-51) Hewitt (14) 0 (0) 46 (30-62) Stain (26) 1 (17) 48 (34-60) Lipsett (7) 0 (0) volwassenen Chijiiwa (9) 1 (25) 61 (42-71) Robertson (15) 1 (50) 41 (41-41) Todani (10) 3 (38) niet vermeld huidig onderzoek 42 6 (14) 4 (67) 36 (20-62) totaal (11) 18 (36) ledige afsluiting vaker op vroege leeftijd tot uiting komt. Cholangiocarcinoom in een galwegcyste werd alleen op volwassen leeftijd gevonden. Het vaker optreden van cholangitis en galstenen bij intrahepatische cysten en van icterus bij extrahepatische cysten is bekend Dit verschil wordt mogelijk verklaard door de plaats van de cysten in het galwegsysteem. Extrahepatische cysten leiden eerder tot een strictuur en volledige obstructie van de choledochus met icterus als gevolg, terwijl intrahepatische cysten meestal slechts een deel van de galwegen afsluiten en meer lokale complicaties geven. Zoals in de meeste patiëntengroepen het geval is, had ook in dit onderzoek het merendeel van de patiënten een type-i-galwegcyste. 2 Voor het stellen van de diagnose is echografie van de buikorganen doorgaans het eerste radiologische onderzoek en deze is vaak afdoende. 10 Als de diagnose met niet-invasieve middelen is gesteld, is een vorm van cholangiografie niet strikt noodzakelijk, tenzij de chirurg preoperatief nauwkeurig over de (afwijkende) anatomie geïnformeerd wil zijn. Daarbij gaat de aandacht met name uit naar de relatie tussen het distale deel van de cyste en het verloop van de pancreaticus. 11 De aanwezigheid van een gemeenschappelijk kanaal vergroot namelijk de kans op letsel van de pancreaticus tijdens resectie. Een ERCP kan kort vóór de resectie electief worden verricht. Preoperatieve drainage van de cyste is niet per se noodzakelijk, omdat resectie op korte termijn plaats dient te vinden. Wordt er echter een cholangiogram gemaakt omdat de diagnose nog niet duidelijk was of omdat de chirurg hierom heeft verzocht en wordt daarbij de cyste opgespoten, dan is drainage noodzakelijk wegens het risico op cholangitis. Gezien het lage risico op infectie bij een ERCP wordt in principe geen antibioticaprofylaxe gegeven. 12 Alleen wanneer drainage noodzakelijk, maar niet volledig mogelijk is, wordt antibioticaprofylaxe gegeven (amoxicilline-gentamicine in het AMC). Bij het merendeel van de volwassen patiënten in dit onderzoek was preoperatief zowel echografie als een vorm van cholangiografie verricht. Invasieve cholangiografie was minder vaak bij kinderen uitgevoerd, hoewel een grotere kans op complicaties van cholangiografie in deze leeftijdsgroep niet bekend is. 13 De meer recent ontwikkelde, niet-invasieve MRCP lijkt een veelbelovend alternatief. 14 Een CT-scan of gewone MRI-scan van de buik wordt gemaakt bij patiënten met intrahepatische cysten of, indien een galwegcarcinoom wordt vermoed, om uitbreiding en eventuele (lever)metastasen vast te stellen Bij niet voor maligniteit verdachte extrahepatische cysten kan een gewone MRI-scan ook informatie geven over de anatomie van een eventueel bestaand gemeenschappelijk kanaal. De diagnose maligniteit wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek en beeldvormende technieken en zo nodig preoperatief bevestigd met pathologisch onderzoek op basis van cytologische analyse van materiaal na een punctie, biopsie of weefselafname met een borsteltje. Volgens de literatuur komt bij 9 tot 26% van de patiënten met galwegcysten cholangiocarcinoom voor. De door ons gevonden 14% (extrahepatisch) cholangiocarcinoom in galwegcysten is in overeenstemming met de bevindingen in de meeste recente studies (tabel 4) Door het aanhoudend verhoogde risico op het ontstaan van cholangiocarcinoom in galwegcysten, ook na een interne drainage, is het concept van behandeling van extrahepatische galwegcysten in de afgelopen 20 jaar veranderd Primaire totale resectie in combinatie met een biliodigestieve anastomose geldt tegenwoordig als de voorkeursbehandeling van galwegcysten. Het is van belang een complete resectie te verrichten, proximaal tot in de bifurcatie en distaal tot in het pancreas, omdat anders de kans op recidiefcyste of het ontstaan van een cholangiocarcinoom blijft bestaan. Alleen type-iii-cysten vormen hierop een uitzondering. Omdat het risico van carcinoom bij dit type lager wordt geschat, zijn de betreffende patiënten het beste geholpen met een endoscopische sfincterotomie. 224 De behandeling van bijna al onze patiënten was in overeenstemming met het genoemde beleid. Drie pa- 330 Ned Tijdschr Geneeskd februari;148(7)

6 tiënten met extrahepatische cysten waren in het begin van de studieperiode behandeld door middel van een cystenterostomie, in een tijd dat interne drainage nog als standaardbehandeling gold. Gezien de aanhoudend hoge kans op cholangiocarcinoom (zie tabel 4) wordt tegenwoordig resectie van extrahepatische cysten ook na een eerdere drainageprocedure aangeraden Aan alledrie patiënten met een eerdere cystenterostomie in deze patiëntengroep is een secundaire resectie van de volledige cyste geadviseerd. Eén patiënt is in dit kader reeds gereopereerd. De bij een dergelijke secundaire resectie verhoogde kans op complicaties 25 benadrukt echter wel het belang van een vroege primaire resectie. Omdat de kans op cholangiocarcinoom bij type-vcysten, net als bij type III, lager wordt geschat, is resectie bij deze patiënten, zoals in onze groep ook het geval was, meestal beperkt tot de symptomatische, unilateraal voorkomende vorm. 14 Recent is door Bismuth en Krissat echter levertransplantatie geopperd ter preventie van maligniteit bij patiënten met uitgebreid voorkomende, diffuse, intrahepatische cysten. 17 Conclusies. Icterus als eerste symptoom van een galwegcyste wordt vooral bij kinderen gezien en buikpijn met name bij volwassenen. Cholangiocarcinoom in een galwegcyste wordt vooral in de volwassen leeftijd gevonden. Gezien het hoge risico op cholangiocarcinoom is vroege resectie en niet een inwendige, chirurgische drainage (cystenterostomie) of partiële resectie, de beste behandeling van type-i-, -II- en het extrahepatische deel van type-iv-galwegcysten. Indien onduidelijkheid bestaat over de relatie tussen het distale deel van de cyste en het verloop van de pancreaticus, is een vorm van cholangiografie nodig voor een goede preoperatieve planning. Patiënten die in het verleden zijn behandeld met interne drainage of partiële resectie houden een verhoogd risico op maligniteit en hebben er belang bij alsnog een totale resectie van de cyste te ondergaan. De beschreven patiëntengroep kwam mede tot stand door mw.drs.s.de Vries, hr.dr.d.k.bosman, hr.dr.e.a.j.rauws, hr. dr.a.bosma en hr.dr.o.m.van Delden. Hr.dr.S.S.Phoa, radioloog, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, beoordeelde de radiologische afbeeldingen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Cholangiocarcinoma in choledochal cysts, especially in adults Objective. Evaluation of the incidence of cholangiocarcinoma in a series of paediatric and adult patients treated for choledochal cysts. Design. Descriptive. Method. Data of 42 patients with choledochal cysts who were treated in the period in either the Academic Medical Centre or the Medical Centre of the Free University, both in Amsterdam, the Netherlands, were analysed. The male:female ratio was 1:3. The patients were divided into 3 groups on the basis of age: 2 years (n = 10), 2-16 years (n = 11), 16 years (n = 21). Results. Thirty-three cysts were classified as extrahepatic, five as intrahepatic and four as both intra- and extrahepatic. Cholangiocarcinoma occurred in six patients (all adults). Four of these patients had previously undergone a surgical internal drainage procedure (cystenterostomy). Two patients with cholangiocarcinoma underwent resection and four of them were beyond curative treatment at the time of diagnosis. Six patients had died at the completion of this study, including five with cholangiocarcinoma. Conclusion. Cholangiocarcinoma in choledochal cysts occurs mainly in adults. In view of the high risk of cholangiocarcinoma, the appropriate treatment for extrahepatic biliary cysts is early radical resection and not internal drainage or partial resection. Patients who have had internal drainage (cystenterostomy) in the past should undergo total resection of the cyst. literatuur 1 Lu S. Biliary cysts and strictures. In: Kaplowitz N, editor. Liver and biliary diseases. Baltimore: Williams & Wilkins; p Lipsett P. Biliary atresia and cysts. In: Pitt H, editor. The biliary tract (part of Clinical Gastro Enterology). Vol. 11. Londen: Baillière Tindall; p Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K. Congenital bile duct cysts. Classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977;134: Komi N, Tamura T, Tsuge S, Miyoshi Y, Udaka H, Takehara H. Relation of patient age to premalignant alterations in choledochal cyst epithelium. J Pediatr Surg 1986;21: Todani T, Toki A. Cancer arising in choledochal cyst and management. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1996;97: Samuel M, Spitz L. Choledochal cyst: varied clinical presentation and long-term results of surgery. Eur J Pediatr Surg 1995;6: Taylor AC, Palmer KR. Caroli s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10: Hewitt PM, Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Choledochal cysts in adults. Br J Surg 1995;82: Stringer MD, Dhawan A, Davenport M, Mieli-Vergani G, Mowat AP, Howard ER. Choledochal cysts. Arch Dis Child 1995;73: Akhan O, Demirkazik FB, Ozmen MN, Ariyurek M. Choledochal cysts: ultrasonographic findings and correlation with other imaging modalities. Abdom Imaging 1994;19: Lindberg CG, Hammarstrom LE, Holmin T, Lundstedt C. Cholangiographic appearance of bile-duct cysts. Abdom Imaging 1998;23: Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy. Part I: endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003;57: Putnam PE, Kocoshis SA, Orenstein SR, Schade RR. Pediatric endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol 1991;86: Matos C, Nicaise N, Devière J, Cassart M, Metens T, Struyven J, et al. Choledochal cysts: comparison of findings at MR cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in eight patients. Radiology 1998;209: Kim OH, Chung HJ, Choi BG. Imaging of the choledochal cyst. Radiographics 1995;15: Jan YY, Chen HM, Chen MF. Malignancy in choledochal cysts. Hepatogastroenterology 2000;47: Bismuth H, Krissat J. Choledochal cystic malignancies. Ann Oncol 1999;10 Suppl 4: Lenriot JP, Gigot JF, Segol P, Fagniez PL, Fingerhut A, Adloff M. Bile duct cysts in adults: a multi-institutional retrospective study. Ann Surg 1998;228: Stain SC, Guthrie CR, Yellin AE, Donovan AJ. Choledochal cyst in the adult. Ann Surg 1995;222: Lipsett PA, Pitt HA, Colombani PM, Boitnott JK, Cameron JL. Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation. Ann Surg 1994;220: Chijiiwa K, Koga A. Surgical management and long-term followup of patients with choledochal cysts. Am J Surg 1993;165: Robertson JF, Raine PA. Choledochal cyst: a 33-year review. Br J Surg 1988;75: Ned Tijdschr Geneeskd februari;148(7) 331

7 23 Todani T, Watanabe Y, Toki A, Urushihara N. Carcinoma related to choledochal cysts with internal drainage operations. Surg Gynecol Obstet 1987;164: Ladas SD, Katsogridakis I, Tassios P, Tastemiroglou T, Vrachliotis T, Raptis SA. Choledochocele, an overlooked diagnosis: report of 15 cases and review of 56 published reports from 1984 to Endoscopy 1995;27: Kaneko K, Ando H, Watanabe Y, Seo T, Harada T, Ito F, et al. Secondary excision of choledochal cysts after previous cyst-enterostomies. Hepatogastroenterology 1999;46: Aanvaard op 12 september 2003 Casuïstische mededelingen Bronchocentrische granulomatose en Mycoplasma-pneumonie a.keijzer, j.m.a.daniels, w.a.t.slieker, w.timens, c.s.de graaff en w.g.boersma Bronchocentrische granulomatose is een aspecifieke longaandoening met kenmerkende pathomorfologische eigenschappen, die met diverse uitlokkende factoren in verband is gebracht. Wij zagen een patiënt met bronchocentrische granulomatose en een Mycoplasma-pneumonie. Medisch Centrum Alkmaar, Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar. Afd. Longziekten: mw.a.keijzer en hr.j.m.a.daniels, assistent-geneeskundigen; hr.c.s.de Graaff en hr.dr.w.g.boersma, longartsen. Afd. Medische Immunologie: mw.dr.w.a.t.slieker, medisch immunoloog. Academisch Ziekenhuis Groningen, afd. Pathologie & Laboratoriumgeneeskunde, Groningen. Hr.prof.dr.W.Timens, patholoog. Correspondentieadres: hr.j.m.a.daniels samenvatting Een 61-jarige man presenteerde zich met dyspnoe, thoracale pijn, hoge koorts en koude rillingen. Een thoraxfoto toonde een combinatie van alveolaire consolidaties en versterkte nodulaire en interstitiële tekening. Patiënt knapte niet op, ondanks antibiotische therapie bij de werkdiagnose pneumonie met een atypisch pathogeen agens. Na een uiteindelijk verrichte open longbiopsie bleek het karakteristieke beeld van bronchocentrische granulomatose. Tevens bleken de serologische uitslagen op Mycoplasma pneumoniae positief, passend bij een primaire infectie. Behandeling met prednisolon en erytromycine gaf verbetering van klachten en 5 maanden na ontslag waren er röntgenologisch geen afwijkingen meer aantoonbaar. De combinatie bronchocentrische granulomatose en Mycoplasma-pneumonie is in de literatuur niet eerder beschreven en een causaal verband kan slechts worden vermoed. De beschreven casus illustreert de aanvullende waarde van invasieve diagnostiek bij uitblijven van klinisch herstel na een adequaat behandelde pneumonie. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 61-jarige man, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis. Twee weken eerder, tijdens een vakantie in Gran Canaria, kreeg patiënt klachten van algehele malaise en verminderde eetlust, gevolgd door een niet-productieve hoest, dyspnée d effort, thoracale pijn links en koorts met koude rillingen. Een geconsulteerde lokale arts constateerde een longontsteking en startte antibiotische therapie (cefonicida, een 2e-generatiecefalosporine). De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde, behoudens glaucoom en veel roken (30 pakjaren), geen bijzonderheden. Als medicatie gebruikte hij timololoogdruppels. Hij hield een parkiet als huisdier. Op Gran Canaria had hij geen grotten bezocht (van belang in verband met een verhoogde kans op schimmel- of Legionella-infectie bij grotbezoekers). Bij opname zagen wij een matig zieke, cyanotische en dyspnoïsche man, met een bloeddruk van 130/90 mmhg, een pols van 109/min, regulair en equaal, en een lichaamstemperatuur van 37 C (later 39 C). Bij auscultatie van de longen werden verspreid in- en expiratoire ronchi gehoord met links dorsobasaal crepitaties. Overig lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Het laboratoriumonderzoek toonde (referentiewaarden tussen haakjes): een bezinking van 81 mm/h ( 20), een concentratie C-reactief proteïne van 208 mg/l ( 5) en een leukocytenaantal van 10, /l met bij differentiatie 79% granulocyten en 1% eosinofielen. De leverfunctie was gestoord: bilirubine totaal: 27,7 µmol/l; bilirubine direct: 18,0 µmol/l; aspartaataminotransferase (ASAT): 32 U/l (6-25); alanineaminotransferase (ALAT): 64 U/l (8-29); lactaatdehydrogenase (LDH): 476 U/l ( ); alkalische fosfatase (AF) 702 U/l (70-250); γ-glutamyltransferase (γ GT): 457 U/l (4-20). Nierfunctiewaarden en urinesediment waren niet afwijkend. Arteriële bloedgasanalyse (tijdens toediening van O 2 4 l/min) liet de volgende waarden zien: ph: 7,45 (7,35-7,45); Pco 2 : 5,5 kpa (4,6-6); Po 2 : 7,7 kpa (11-14); bicarbonaat: 28,3 mmol/l (23-30); standaardbicarbonaat: 28,1 mmol/l (22-26); basenoverschot: 4,3 ( 3-2); O 2 -saturatie: 90% (95-100). Röntgenonderzoek van de thorax liet links basaal alveolaire consolidaties zien en verspreid over beide longvelden versterkte nodulaire en interstitiële tekening (figuur 1). Bij bronchoscopie werden behoudens veel purulent secreet geen afwijkingen gezien. Het grampreparaat toonde enkele gramnegatieve staven. Echografie van het abdomen liet geen afwijkingen zien. Patiënt werd opgenomen onder de werkdiagnose nietnosocomiale pneumonie ( community-acquired pneumonia ) met als verwekker een atypisch pathogeen agens, al dan niet gecombineerd met gramnegatieve staven. Intraveneuze behandeling met erytromycine, cefuroxim en gentamicine werd gestart. In de daaropvolgende dagen verbeterde de klinische conditie van de patiënt niet; hij bleef zuurstofafhankelijk en hield hoge piekende koorts. Dit vormde reden tot nadere diagnostiek. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan bronchiolitis obliterans met organiserende pneumonie (BOOP), mogelijk 332 Ned Tijdschr Geneeskd februari;148(7)