1. Stoornissen van de zoutbalans 1.1 INLEIDING

Transcriptie

1 1. Stoornissen van de zoutbalans 1.1 INLEIDING Natrium: - voornaamste extracellulair kation - bepaalt volume van extracellulair vocht Regulatie zoutbalans: veranderingen in renale excretie van natrium en vergezellende anionen 1.2 KLINISCHE BEOORDELING VAN DE EXTRACELLULAIRE VOCHTVOLUMESTATUS Extracellulair vocht - 20% van het totale lichaamsgewicht - Interstitiële ruimte: o 2/3 extracellulair vocht o 14% van het totale lichaamsgewicht - Vasculaire ruimte: 5% van het totale lichaamsgewicht - Kleine hoeveelheid in bot, bindweefsel en gespecialiseerde lichaamscompartimenten Het lichamelijk onderzoek Beoordeling van het extracellulair volume bij het lichamelijk onderzoek!! Lichaamscompartiment Volumedepletie Volume-expansie Intravasculair Matig - Normale BD liggend - Orthostatische BD-daling > 15 mmhg - Orthostatische toename HR >15/min - Gereduceerde vena jugularisdruk Ernstig - Hypotensie - Shock Hypertensie S3 galop Verhoogde vena jugularisdruk Hepatojugulaire reflux Interstitieel systemisch Verminderde huidturgor Indrukbaar oedeem afhangende lichaamsdelen Levercongestie Interstitieel pulmonaal Transcellulair Droge mond en mucosa Verminderde intra-oculaire druk Afwezig okselzweet Reutels/crackles Wheezing 3 de ruimte Ascites Pleuravochtuitstorting DD orthostatische hypotensie - Diabetes - Ziekte van Parkinson - Ander aandoeningen met autonome neuropathie - Geneesmiddelen die interfereren met sympatische aanpassingsmechanismen (antihypertensiva) Laboratoriumgegevens - Urinaire natrium- en chloorconcentratie en berekening gefractioneerde excretie van natrium en chloor + urineconcentratie

2 - Verhouding van bloed ureum op creatinine - Zuur-base stoornissen - Plasma-albumine en hematocriet Andere methodes - Regelmatig wegen! - Thoraxradiografie 1.3 DE REGULATIE VAN DE ZOUTBALANS - Inname: tot 10x wat we nodig hebben - Excretie o 95% via nier o <1% via feces o ±5% via zweet - Natriuminhoud: meq/kg - Intracellulair zoutgehalte: 2% totale lichaamsnatrium - Natriumconcentratie o Plasma: 142 meq/l! o Plasmawater: 153 meq/l 1.4 TOESTANDEN MET TE VEEL AAN ZOUT!! Congestief hartfalen! - Kliniek o Gezwollen ledematen o Congestieve lever o Opgezette halsvenen o Crackles thv longen - Wijzen op toename extracellulair vochtvolume - Nier weerhoudt zout en water Nefrotisch syndroom! - Karakteristiek o Belangrijke proteïnurie (> 3g/1,75m² lichaamsoppervlakte/dag) o hypoalbuminemie o hyperlipidemie o oedeem - Progressieve zoutretentie door nier Leverziekten! - Soms zeer belangrijkse zoutretentie zelfde neurohormonale mediatoren gestimuleerd o Renine-angiotensine-aldosterone systeem o Sympatisch zenuwstelsel o Vasopressine Hyperaldosteronisme - Overmaat aan mineralocorticoiden o Congenitale stoornissen steroidogenesis o Verworven bijnierabnormaliteiten o Renineoverproductie o Geneesmiddelen - Kliniek o Hypokaliëmie o Metabole alkalose o Hypertensie

3 1.4.5 Andere - Premenstrueel syndroom en zwangerschap: agv oestrogenen - Idiopathisch oedeem: uitsluitingsdiagnose - Oedeem bij hervoeden van patiënten 1.5 TOESTANDEN MET ZOUTDEFICIT!! De benadering van de volumegedepleteerde patiënt - Manifestaties o Milde vorm: Asymptomatisch Orthostatische hypotensie Toename hartritme o Ernstige vormen Circulatoire collaps Irreversiebele shock - Oorzaak renaal of extrarenaal zoutverlies? bepaling 24uurs urinaire natriumexcretie a) Urinair natrium <20 meq/dag - Renale zoutbewarende mechanismen intact - Extrarenale oorzaken! o Gastro-intestinale verliezen Braken Diarree Bloeding o Derde ruimte sequesteratie Acute pancreatitis Peritonitis Intestinale obstructie Veneuze obstructie Pleuravochtuitstorting Crush syndroom o Respiratoire tractus Ernstige bronchorree o Huid Brandwonden Overdreven zweten (bvb mijnwerkers) b) Urinair natrium > 150 meq/dag - Renaal zoutverlies - Oorzaken o Toediening diuretica o Aanwezigheid van osmotische diurese o Toxische nefropathie o Acute tubulaire necrose o Tubulo-interstitiële schade agv chronische ziekte o Igv bijnierinsufficiëntie c) Urinair natrium meq/dag - Renale zoutbewaringsmechanismen zijn defect - Condities waarbij echt renaal zoutverlies of waarbij renale zoutbewaringsmechanismen verstoord o Toediening diuretica

4 o Andere geneesmiddelen (theophylline, carboanhydrase-inhibitoren, radiocontrast en mannitol) o Endogene bestanddelen (glucose, ureum ea) o Nierziekten o Stoornissen natriumregulatiemechanismen Stoornis autonoom zenuwstelsel Stoornis renine-angiotensine-aldosterone as Stoornis onderdrukking vrijstelling atriale natriuretische peptide Nierziekten als oorzaak van zoutverlies a) Transiënt renaal zoutverlies! - Postobstructieve diurese: na herstel bilaterale ureterale obstructie of unilaterale obstructie bij patiënt met 1 nier o Osmotische diurese o Natriurese secundair aan vochtretentie o Tubulaire dysfunctie o Aanwezigheid van natriuretische factoren - Diuretische fase van acute tubulaire necrose - Niertransplantatie en acute interstitiële nefritis b) Chronische nieraandoeningen! - Chronische nierinsufficiëntie o Behouden van zoutbalans door graduele verhoging gefractioneerde natriumexcretie o Verklaring tendens tot zoutverlies Intrinstiek tubulaire dysfunctie Diurese van opgeloste stoffen - Chronic salt wasting nefropathie o Gefractioneerde natriumexcretie > 15% (soms 40%) o Tendens tot zoutverlies ernstig genoeg om te resulteren in progressieve volumedepletie bij standaardinname van tenminste 150 meq natrium/dag bij volwassene - Cystische nierziekten o Bij medullaire cystische ziekte - Renale tubulaire acidose en syndroom van Fanconi o Proximale renale tubulaire acidose Zoutverlies tgv bicarbonaturie Dehydratatie - Syndroom van Bartter o o Kenmerken Hypokaliëmie Metabole alkalose Gestimuleerde renine-angiotensine-aldosterone as Lage of normale bloeddruk Milde gevallen bij volwassenen, klassieke vorm bij kinderen (geassocieerd met korte gestalte en soms milde mentale achterstand) - Pseudo-Bartter syndroom o Door chronische abusus van diuretica o Lage urninaire chloorexcretie wanneer diuretica en KCl supplementen gestopt - Toxische nefropathie o Alle toxische agentia welke tubulo-interstitiële aantasting veroorzaken Chronische abusus van analgetica Chronische toediening van lithium Behandeling met cisplatinum Renaal zoutverlies secundair aan verstoorde natriumregelende mechanismen

5 a) Defecten in de renine-angiotensine-aldosterone as - Ziekte van Addisson!! o Symptomen Lethargie Snelle vermoeidheid Dorst Spierkrampen Posturale hypotensie Hunkeren naar zout o Tekens Hyperkaliëmie Milde hyperchloremische acidose o Minimale afwijkingen bij hoog zoutdieet - Congenitale adrenale hyperplasie - Pseudohypoaldosteronisme - Syndroom van hyporeninemisch hypoaldosteronisme - Geneesmiddelen geïnduceerde defecten in renine-angiotensine-aldosterone as b) Defecten in de controle van de zoutbalans door het autonoom systeem - Idiopathische orthostatische hypotensie o Progressieve aantasting autonome functie o Manifestaties Orthostatische hypotensie Verminderd zweten Autonome dysfunctie darm en blaas Gefixeerd hartritme met afwezige respiratoire variaties - Syndroom van Shy-Drager c) Stoornissen welke toegeschreven worden aan een overmaat ANP - Atriale tachycardie- en polyuriesyndroom o natriurese meer variabel - Cerebral salt wasting! o Hyponatriëmie en natriurese o Na hersentrauma, heelkunde thv centrale zenuwstelsel, infectie en tumor o Hypothese: beschadiging centrale zenuwstelsel resulteert in destructie van pathways welke normaal vrijstelling van atriale natriuretische peptide inhiberen o DD: inappropriate antidiuretisch hormoonsecretie 2. Stoornissen van de waterbalans 2.1 INLEIDING - Uitdrukkingswijze: osmolen (Osm, mosm) o Stoffen die geen dissociatie onderg aan: 1 osmole = 1 mole o Stoffen die in 2 ionen dissociëren: 1 mole = 2 osmole - Meten van osmotische druk o Cryoscopie in osmometer o Vriespunt van een oplossing hangt af van aantal opgeloste deeltjes (osmolaliteit) o Osmotische druk kan gemeten worden door vriespuntverlaging te bepalen 1 C vriespuntverlaging = 538 mosm - Osmolaliteit van het serum o mosm/kg o Vrouw: 5-10 mosm/kg minder - Osmolaliteit van de urine o Idee concentratievermogen nier o Meestal 3x osmolaliteit plasma o Dichtheid urine minder betrouwbaar voor studie concentratievermogen o Bij normaal dieet

6 1200 mosm/dag in urine Ureum hiervan 500 mosm - Clearance osmolen en vrij water clearance o Clearance osmolen: hoeveelheid water noodzakelijk om de in urine opgeloste stoffen in oplossing te o brengen die iso-osmotisch is tov plasma Vrij water clearance = urinedebiet clearance osmolen Na overvloedig drinken: positief Antidiurese: negatief - Osmotische druk therapeutische oplossingen o Isotone glucoseoplossing: 5% o Isotone oplossing NaCl: 9 o o o o Isotone oplossing mag SC, IM of IV toegediend worden Hypertone oplossing SC of IM hevige pijnen en weefselnecrose Hypertone oplossingen kunnen IV toegediend worden igv sterk hypertoon en snel toegedoend: pijn en thrombose ader Hypotone oplossingen IV massale intravasculaire hemolyse 2.2 DE CONCENTRATIE VAN DE LICHAAMSVOCHTEN Osmolaliteit versus toniciteit - Osmolaliteit: stijging extracellulaire vochtosmolaliteit o Door toevoeging permeante opgeloste stoffen (ineffectieve osmolen) geen cellulaire dehydratatie o Door toevoeging impermeante opgeloste stoffen (effectieve osmolen) cellulaire dehydratatie - Toniciteit effect dat een vocht heeft op het cellulair volume o o Hypertoniciteit Kationenconcentratie (som natrium en kalium) > 150 meq/l door verhoogde concentratie effectieve osmolen cellulaire dehydratatie Hypotoniciteit Kationenconcentratie < 150 meq/l Verminderde concentratie effectieve osmolen celzwelling Serumnatriumconcentratie - Goede maat voor natriumconcentratie lichaamsvochten - Plasmaosmolaliteit = 2 Na (meq/l) + glucose/18 + ureum (mg/dl)/6 - Osmolale gap: berekende en gemeten osmolaliteit verschillen (normaal < 15 mosm/kg) o Aanwezigheid van exogene opgeloste stoffen in circulatie o Gereduceerde fractie plasmawater door triglyceriden of myeloomproteïnen = pseudo-hyponatriëmie Serumnatriumconcentratie als maat voor waterbalans - Serumnatriumconcentratie = (totaal lichaamsnatrium + totaal lichaamskalium)/ totaal lichaamswater - Stoornissen serumnatriumconcentratie = primair stoornissen van watermetabolisme Elektrolytvrije waterbalans en toniciteit - Isotoon vocht heeft geen effect op plasmatoniciteit - Globale balans elektrolytvrij water bepaalt welke de toniciteit van de lichaamsvochten zal zijn o Positieve vrij water balans (meer verworven dan verloren) veroorzaakt hypotoniciteit o Negatieve vrij water balans veroorzaakt hypertoniciteit 2.3 DE OSMOREGULATIE Excessieve dorst - Oorzaken o Psychogene polydipsie o Angiotensinegeïnduceerde dorst o Hypokaliëmie o Hypercalcemie o Centrale zenuwstelselstoornissen o Primaire polydipsie o Thyrotoxicose o Lithium - Gevolg o Grote output van gedilueerde urine o Wanneer onmogelijkheid water te excreteren hypotoniciteit Deficiënte vasopressinevrijstelling = centrale diabetes insipidus - Volledige deficiëntie

7 o Massale polyurie en polydipsie o Onmogelijkheid urine te concentreren o Igv verstoorde dorstmechanismen of onvoldoende waterbeschikbaarheid: ernstige dehydratatie - Partiële deficiëntie o Minder ernstige verstoring renale concentratiestoornissen o Matigere polyurie en polydipsie o Minder risico op ernstige dehydratatie Deficiënte respons op vasopressine = Nefrogene diabetes insipidus - Mechanismen o Onmogelijkheid een maximaal hyperosmotisch interstitium te genereren en te behouden in renale medulla o Falen een osmotisch evenwicht te bereiken tussen het luminale vocht van tubuli colligentes en het interstitium - Etiologie o Verworven: nierziekten, zwangerschap, hypokaliëmie, hypercalciëmie, behandeling met lithium o Familiaal 2.4 HYPOTONICITEIT = hyponatriëmie Acute hyponatriëmie - In minder dan 48 uren tijd ontstaan - Symptomen o Hoofdpijn o Zenuwachtigheid o Braken o Later Desoriëntatie Krampen Stupor Convulsies Coma (hersenoedeem) - Oorzaak: wanneer waterinname groot is en waterexcretie verstoord o Postoperatieve hyponatriëmie Door niet-osmotische vrijstelling vasopressine na anesthesie en heelkunde Normaliseren gewoonlijk na 72 uur o Postprostatectomiesyndroom Gedurende transuretrale resectie prostaat, wordt prostaatbed geïrrigeerd met elektrolytvrije oplossing Indien prostaat groot is, procedure lang duurt of irrigatievloeistof onder hoge druk geïntroduceerd wordt, kunnen grote hoeveelheden vocht geabsorbeerd worden in systemische circulatie Om verwikkelingen te vermijden, worden oplossingen gebruikt die isotoon zijn of licht hypotoon (glycine, mannitol of sorbitol) Mannitol o Wordt niet gemetaboliseerd verlaagt plasmaosmolaliteit niet o Geen cerebraal oedeem o Isotone hyponatriëmie Sorbitol o Gemetaboliseerd tot CO2 en water progressieve hypotoniciteit

8 o Hersenoedeem wanneer nierfunctie gestoord en urinaire excretie beperkt o Therapie: hemodialyse Glycineoplossingen o Hypo-osmaal hypotoniciteit onmiddellijk na absorptie o Metabolisatie verhoogt bloedammoniakgehalte enorm o Gycine is direct neuro-inhibitoir Hypotensie Bradycardie Visuele stoornissen Tijdelijke blindheid o Oxytocine-infusie o Psychotische polydipsie Psychiatrische patiënten Leidt soms tot coma en dood tgv hersenoedeem of aspiratie tijdens convulsies o Acute hyponatriëmie bij kinderen o Behandeling met cyclofosfamide - Behandeling: toediening hypertone zoutoplossing Examenvraag: Acute hyponatriëmie: kliniek, oorzaken Chronische hyponatriëmie - Ontwikkelt over meer dan 48 uur - Symptomen vaak subtiel, vaag en niet specifiek o Anorexia, nausea, braken o Spierzwakte en spierkrampen o Irritabiliteit o Persoonlijkheidsveranderingen: niet coöperatief, verward of vijandig o Igv extreem lage serumnatriumconcentraties Gangstoornissen Stupor Convulsies o Zelden fataal - Patiënten met langdurige ernstige hyponatriëmie zijn gevoelig aan iatrogene beschadiging wanneer stoornis te snel gecorrigeerd wordt - Oorzaken o Diureticageïnduceerde hyponatriëmie: thiazide diuretica Voorkomen Ouderen Meer vrouwen dan mannen (lichaamsinhoud aan water kleiner) Kenmerkend Hyponatriëmie Hypokaliëmie (niet altijd vaak combinatie met kaliumsparende diuretica) Metabole alkalose o Hypovolemische hyponatriëmie Extracellulaire vochtvolumedepletie niet-osmotische vrijstelling van vasopressine Inname hypotoon vocht waterretentie en hyponatriëmie

9 Associatie met gastro-intestinale vochtverliezen (braken, diarree, laxativamisbruik) Hyponatriëmie igv braken Elektrolytenverlies in braaksel Urinaire natrium- en kaliumverliezen tgv metabole alkalose Bierpotomania :patiënten die overwegend leven op bier bijzonder gevoelig voor hyponatriëmie bier bevat zeer weinig elektrolyten of eiwitten inname opgeloste stoffen zeer laag zelfs igv maximaal gedilueerde urine is waterexcretie beperkt door geringe hoeveelheid opgeloste stoffen in urine o Geneesmiddelen geïnduceerde SIADH Bvb chloorpropamide, vincristine, cyclofosfamide en psychotrope agentia Verhoogde vrijstelling vasopressine door neurohypofyse + verhoogde vasopressineactie thv nier o Tumorale hyponatriëmie Small cell carcinoma vaakst geassocieerd met hyponatriëmie o Hyponatriëmie igv longaandoeningen Tuberculose Pneumonie Acuut respiratoir falen: hypoxemie en hypercapnische acidose kunnen renale waterexcretie via niet-osmotische vrijstelling van vasopressine beperken Mechanische ventillatie, vnl met positieve expiratoire druk Veneuze terugvloei en centraal bloedvolume beperken Pulmonale weerstand verhogen Hartdebiet verlagen veroorzaken frequent niet-osmotische vrijstelling vasopressine Ernstig astma zonder hypercapnie: correlatie vasopressine en luchtwegobstructie Ernstig COPD met cor pulmonale: zout- en waterretentie o Centraalzenuwstelselaandoeningen Hyponatriëmie + neurologische symptomen Symptomen verbeteren niet na correctie elektrolytstoornis o Endocriene aandoeningen Ziekte van Addisson Mineralocorticoiddeficiëntie onmogelijkheid maximaal gedilueerde urine te excreteren o niet-osmotische vrijstelling vasopressine o gereduceerde GFR o verhoogde proximale reabsorptie glucocorticoiddeficiëntie direct effect op centrale vrijstelling van vasopressine o Stoornissen met oedeem Congestief hartfalen Cirrose Nefrotisch syndroom

10 o Gevorderd nierfalen Oligurisch nierfalen Niet-oligurisch nierfalen + ernstig verminderde GFR Klinische benadering van hypotoniciteit (Overzichtelijke uitleg: zie cursus Keymeulen vorig semester!) - Anamnese en fysiek onderzoek - Hypovolemie, isovolemie, oedematisch - Urine natrium en chloor Neurologische sequellen van chronische hyponatriëmie - Acute daling serumnatriumconcentratie osmotisch zwellen hersenen ernstige symptomen - Chronische hyponatriëmie hersenoedeem tegengegaan door adaptief verlies aan cellulaire en extracellulaire opgeloste stoffen - Osmotisch demyelinisatiesyndroom o Na periode van transiënte verbetering samen met correctie van elektrolytenstoornis o Graduele neurologische deterioratie enkele dagen later Fluctuerend bewustzijn Convulsies Bewegingsstoornissen Akinetisch mutisme Gedragsstoornissen Pseudobulbaire verlammingen Quadriparese Slikstoornissen en onmogelijkheid te spreken In zeer ernstige gevallen mechanische ventillatie nodig o Soms permanente significante sequellen o Uitsluitend bij patiënten bij wie correctie met meer dan 12 meq/l/dag of meer dan 18 meq/l over 48 uur 2.5 HYPERTONICITEIT - waterverlies - toevoeging opgeloste stoffen Acute hypertoniciteit a) Zoutvergiftiging(acute hypernatriëmie) - Oorzaken o Orale inname van grote hoeveelheden zout zonder water (4-6 eetlepels zout kan letaal zijn) Gestoorde volwassenen Onbewaakte kinderen Emeticum voor behandeling van geneesmiddelenoverdosage o Drinken van gesatureerde zoutoplossing (traditionele zelfmoordmethode in China) o Drinken van zeewater o Intraveneuze zoutvergiftiging: grote doses natriumbicarbonaat voor behandeling hartstilstand of lactaatacidose o Intra-uteriene injectie van 20% natriumchloride oplossing om abortus te induceren

11 - Karakteristiek neurologisch syndroom agv hersendehydratatie o Convulsies o Coma o Hyperventillatie o Hyperreflexie o Hypertonie o Hoge koorts o Soms longoedeem - Complicaties: vaak lethaal (bij serumnatriumconcentraties tussen meq/l) agv o Intracraniële bloedingen (subarachnoidaal, subduraal, intraventriculair en parenchymateus) o Trombose van veneuze sinussen - Behandeling: hypotone zoutoplossingen Examenvraag: Acute hypernatriëmie: kliniek, oorzaken, behandeling b) Andere impermeante opgeloste stoffen - Hypertone mannitol o Gebruik: behandeling acute oligurie of acuut glaucoom o 12,5-25 g stijging serumosmolaliteit <10 mosm/l o Bij intacte nierfunctie en relatief trage infusiesnelheid: excretie in urine hypertoniciteit door verlies hypotoon vocht o Indien GFR hypertone hyponatriëmie - Hyperglycemie o Normale nierfunctie osmotische diurese en hypotoon vochtverlies o Diabetes + nierfalen: wanneer insulinetherapie gestopt zeer snel zeer hoge glycemie extracellulaire volume-expansie, cellulaire dehydratatie, hyperkaliëmie en hyponatriëmie Chronische hypertoniciteit Reductie extracellulair volume ( acute hypertoniciteit: expansie) a) Verlies van zuiver water - Elk lichaamsvochtcompartiment verliest een gelijk percentage van zijn volume o Opm: hersenen verliezen hun deel van het water niet omwille van adaptieve accumulatie van extra opgeloste stoffen - Klinische tekens van hypovolemie meestal niet aanwezig - Toegenomen serumnatriumconcentratie maat voor hoeveelheid water verloren Waterdeficiet = 0,5xL.g. (1-140/actuele serumna) - Waterverlies veroorzaakt enkel hypernatriëmie wanneer geassocieerd defect in waterinname o Primaire hypodipsie tgv hypothalamische aantasting: zelden o Patiënten die te jong, te oud en te ziek zijn om water op te nemen - Zuiver waterverlies o Via huid (niet-zweten) en longen (insensibel waterverlies), neemt toe In hete en droge omgeving Igv koorts Gedurende hyperventillatie

12 Igv hypermetabole toestanden bvb thyrotoxicose o Verhoogde ureumexcretie tgv sondevoeding of hyperkatabolisme verhogen deze obligatoire waterverliezen Sneller bij diabetes insipidus agv onmogelijkheid maximale concentratie urine - Klinische tekens o Dorst o Zwakte o Neurologische symptomen Depressie van het sensorium: lethargie tot coma Pontiene en extrapontine myelinolyse (osmotisch demyelinisatiesyndroom) o Bloeddruk is meestal bewaard o Milde prerenale uremie b) Hypotone vochtverlies - Hypotoon vochtverlies van een gelijk volume als zuiver waterverlies veroorzaakt een kleinere toename in serum-natriumconcentratie, maar een grotere vermindering van het extracellulaire vochtvolume - Vermoeden igv matige hypernatriëmie bij patiënten met klinische tekens van ernstige hypovolemie - Oorzaken o Excessief urinair verlies van hypotoon vocht Loopdiuretica Osmotische diurese agv niet-permeante opgeloste stoffen Diurese na opheffen obstructie van urinaire tractus of bij herstel van acute tubulaire necrose o Gastro-intestinale vochtverliezen Frequent bij kind: combinatie Hypotoon vochtverlies door diarree Verhoogde insensibel verlies tgv koorts Ongepaste vochtcorrecties met oplossingen die teveel zout bevatten Via stoelgang door osmotische enema s (sorbitol, lactulose) o Overdreven zweten o Peritoneale dialyse - Kliniek: neurologische manifestaties gelijkaardig aan zuiver waterverlies - Verwikkelingen (tgv hypotensie en hemoconcentratie) vnl bij kinderen en ongecontroleerde diabetes mellitus o Vasculaire occlusie o Trombose sagitale sinus o Trombose v. renalis en acuut nierfalen 2.6 KLINISCHE BENADERING VAN POLYURIE Differentiële diagnose - 2 basisoorzaken voor polyurie o Osmotische diurese: excretie van een grote hoeveelheid urinaire opgeloste stof Urineosmolaliteit gelijkaardig aan plasmaosmolaliteit

13 Analyse van urineinhoud aan glucose, natrium en ureum o Waterdiurese: excretie van zeer gedilueerde urine Pathologische deficiëntie vasopressine (centrale diabetes insipidus) Fysiologische deficiëntie van vasopressine (primaire polydipsie) Defectieve renale respons op vasopressine (nefrogene diabetes insipidus) De dehydratatietest onnodig en gevaarlijk wanneer serumnatriumconcentratie > 145 meq/l (diabetes insipidus) 3. Kaliumstoornissen 3.1 INLEIDING - Normale serum-kaliumconcentratie: 3,5 5 meq/l - Intracellulaire kaliumconcentratie: 150 meq/l - Al de cellulaire elementen van bloed hebben hoge intracellulaire kaliuminhoud welke kan vrijgesteld worden in het serum kaliumconcentratie in serum of plasma kan wijzigen nadat een bloedstaal is afgenomen - Kaliumdepletie = verminderde intracellulaire kaliumconcentratie vermindering van het totale lichaamskalium o Zolang de intracellulaire kaliumconcentratie normaal blijft, reflecteert een afname van het totaal lichaamskalium niet het ontwikkelen van kaliumdepletie - Standaarddieet: meq kalium/dag o Bij volwassene kan de kaliumhomeostase wellicht bewaard blijven met meq/dag o 90% van ingenomen kalium wordt geëlimineerd via urine: meq/dag (nooit onder 10 meq/l) o Minder dan 15% geëxcreteerd in faeces (5-15 meq/dag) o Igv pathologische omstandigheden bvb diarree, kan enterisch kaliumverlies substantieel zijn o Zweet heeft een kaliumconcentratie van 9 meq/l - Kaliuminhoud van cellen gereguleerd door pomplek -mechanisme o Actieve opname door natrium-kalium pomp o Kalium verlaat cel dmv passieve krachten (chemisch > elektrisch) o Onder steady-state: pomp- en lekprocessen equivalent o Factoren die transcellulaire distributie van kalium beïnvloeden Zuur-basestatus: acidose uittreden kalium uit cel ( ph met 0,1 = kaliumconcentratie met 0,6 meq/l) Pancreashormonen insuline kaliumopname door cel glucagon Catecholamines: bèta-adrenerge agonisten kaliumopname alfa-adrenerge agonisten verhogen plasma-kaliumconcentratie Aldosterone Plasmaosmolaliteit Cellulaire kaliuminhoud Inspanning Spiercontractie vrijstelling kalium in extracellulair compartiment 3.2 HYPOKALIËMIE Transcellulaire shifts - Hypokaliëmie zonder wijziging cellulaire kaliumvoorraden - Voorbeelden o Toediening insuline (bvb hypokaliëmie tijdens behandeling diabetes ketoacidose) o Hyperinsulinisme (bvb insulinomen) o Alkalose: kalium in cel opgenomen + renaal verlies (thv niertubulus meer natrium tegen kalium uitgewisseld)

14 o Familiale periodische verlamming (kalium in spier opgenomen) Kaliumdepletie 3 basisfenomenen - Verminderde kaliuminname o Matige kaliumdepletie o Minder dan 10 meq/dag cumulatief deficit van meq in 7-10 dagen - Extrarenaal kaliumverlies o Meestal secreties van lage intestinale tractus bvb braken, diarree, GI-aspiratie, fistels, villeuze tumoren van endeldarm o Ook via zweet - Renaal kaliumverlies o Primaire abnormaliteit in de nier of invloed van kaliuretische stimuli op normale nieren o Voorbeelden Sommige nieraandoeningen Alkalose, acidose Diuretica Corticoïden, Cushing Conn-syndroom (primair hyperaldosteronisme), secundair hyperaldosteronisme Syndroom van Bartter Gevolgen - Kalium wordt in de cel vervangen door waterstofionen en natrium - Thv niertubulus: voor reabsorptie van natrium minder kalium voorradig uitwisseling tegen waterstofionen metabole alkalose - Wanneer kaliumgebrek agv overvloedig braken: alkalose door o Verlies van waterstofionen in braaksel o Verlies van waterstofionen in urine - Ernstige kaliumdepletie veroorzaakt letsels thv nieren o Vacuolisatie thv tubulaire cellen o Tubulaire cellen minder gevoelig voor ADH polyurie Diagnostische strategie - Zorgvuldige afname ziektegeschiedenis o Inname geneesmiddelen o Dieet o Gastro-intestinale verliezen (braken, diarree) - Lichamelijk onderzoek: arteriële bloeddruk - Elektrolytconcentraties in bloed en urine + zuur base parameters - Bepaling aldosterone en plasmarenine Diagnostisch schema - Eerst nagaan of laboratoriumfout of resultaat van redistributie of werkelijke kaliumdepletie o Aantal witte bloedcellen o Bloed-pH o Evaluatie klinische omstandigheden - Bij echte kaliumdepletie: renaal of extrarenaal? urinaire kaliumexcretie (24 uursstaal) o Urinaire kaliumexcretie < 20 meq/d normale urinaire compensatie (cave: polyurie) o Urinaire kaliumexcretie > 20 meq/d renaal kaliumverlies - Tegelijk urinaire creatinineconcentratie bepalen o Kalium/creatinine > 20 meq/g renaal kaliumverlies - Meer nauwkeurig onderscheid: simultaan plasmacreatinineconcentratie en plasmakalium bepalen o Fractionele excretie van kalium <6% bewaarde urinaire compensatie - Bepaling zuur-basestatus van patiënt (bloed-ph, bloedbicarbonaat en arteriële pco2) o Renaal kaliumverlies + metabole alkalose urinaire chloorexcretie

15 3.2.4 Klinische tekens van hypokaliëmie Cardiale fenomenen - Hypokaliëmie potentieert effecten van digitalispreparaten digitalisintoxicatie (geel zien en ritmestoornissen) behandeling: kaliumtoevoeging + hartritme verhogen - Veranderingen in elektrocardiogram (duidelijk bij meeste patiënten met serumkaliumconcentratie <3 meq/l) o Afplatting T-golven o Depressie van ST-segment o Verschijnen van prominente U-golven - Verhoogt gevoeligheid voor ventrikelfibrillatie en voor torsade de pointes (polymorfe ventriculaire tachycardie met veranderde QRS-complex morfologie) - Maakt myocardium gevoeliger voor epinefrine geïnduceerde ritmestoornissen Neuromusculaire fenomenen - Verminderde gastro-intestinale tractusmotiliteit constipatie tot duidelijke ileus o Post-operatief Kalium normaal houden of patiënt blijft in ileus o Symptomen als kaliumconcentratie <3 meq/l, ileus <2 meq/l - Wijzigt functie van skeletspieren o 3-3,5 meq/lj: malaise, spierzwakte, vermoeidheid, restless leg syndroom, krampen en (zelden) spierpijnen o <3 meq/l: tetanie en indien zeer ernstig paralyse en rhabdomyolyse Renale effecten: meestal geen belangrijke impact op welzijn patiënt Effecten op vocht en elektrolyten - Polyurie door primaire polydipsie en abnormale renale waterbewaring - Metabole alkalose vergezelt kaliumdepletie vaak en alkalose stimuleert eveneens kaliumsecretie door distale nefron Endocrinologische defecten: hypokaliëmie vermindert de plasmaaldosteronconcentratie en verhoogt plasma-renineconcentraties Systemisch hemodynamische effecten: verhoogt arteriële bloeddruk Examenvraag: Hypokaliëmie 3.3 HYPERKALIËMIE Transcellulaire shifts - Hyperkaliëmie zonder wijziging van kaliumbalans - Door variëteit van factoren die kaliumdistributie over celmembranen kunnen beïnvloeden Kaliumretentie 2 basisfenomenen resulteren in kaliumretentie - Toegenomen kaliuminname o Bij normale nierfunctie zeer zelden oorzaak van hyperkaliëmie o Vnl bij patiënten met terminaal nierfalen, dialysepatiënten o Capaciteit kaliumexcretie door nier kan overtroffen worden igv snelle intraveneuze toediening van kalium en zeldzaam igv massale orale inname - Verminderde renale capaciteit tot kaliumexcretie

16 o Substantiële vermindering in glomerulaire filtratieratio o Deficiëntie van mineralocorticoïden o Selectief defect in capaciteit van distale tubulus om kalium te secreteren Diagnostische strategie - Anamnese o Inname van geneesmiddelen o Dieet o Adequaat urinair debiet - Lichamelijk onderzoek - Laboratoriumtesten: zuur-basestatus en glomerulaire filtratieratio - Serumcreatinine, serumureumconcentratie en bepaling creatinineklaring - Objectivering oligurie - Plasma-aldosterone en renine - Beoordeling dagelijkse en gefractioneerde kaliumexcretie - Diagnostisch schema o Eerst laboratoriumfout of redistributie of echte hyperkaliëmie Bloed-pH Igv diabetespatiënt: glucoseconcentratie o Nagaan of er een acute achteruitgang van nierfunctie is opgetreden o Grootte van kaliumload evalueren: kaliumexcretie over 24 uur en kalium/creatinine ratio o Indien geen gereduceerde glomerulaire filtratieratio en gelijktijdig verhoogde inname van kalium, hyperkaliëmie twa Deficiëntie mineralocorticoiden Primair defect in tubulaire kaliumsecretie Klinische tekens van hyperkaliëmie Cardiale manifestaties - Abnormaliteiten in cardiale conductie die resulteren in afwijkingen elektrocardiogram (parallel met toename serumkalium) o Meest vroegtijdig: grote, puntige T-toppen o Meer ernstig: afplatting P-golf verlenging PR-interval verwijding QRS-complex met ontwikkeling diepe S-golf o Uiteindelijk Zeer brede en bizarre QRS-complexxen (agonische complexen, zoals bij patiënten die sterven) Gevaar op atrioventriculair block, ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrillatie of ventriculaire asystolie - Hyperkaliëmie kan ook interfereren met pacemakergeïnduceerde depolarisatie pacemakerdysfunctie behandeling: hemodialyse!!, CaCl2 of Ca-glucomaat en natriumbicarbonaat 50 meq Neuromusculaire effecten - Tintelingen, paresthesieën, spierzwakte en zelfs slappe paralyse - Soms klinisch beeld gelijkend op Guillain-Barré syndroom (opstijgende verlamming na virale infectie, verdwijnt na enkele weken) Renale effecten: geen majeure renale manifestaties Effecten op vocht en elektrolyten - Vermindering urinaire ammoniakexcretie - Hoge kaliumconcentratie is natriuretisch (inhibitie natriumreabsorptie)

17 Endocrinologische effecten: resulteren niet in klinische problemen - Stimulatie aldosteronsynthese door bijnier - Onderdrukking renale reninevrijstelling en simultaan reninevrijstelling stimuleren door natriurese en volumedepletie te veroorzaken - Verhoogde vrijstelling insuline, glucagon en catecholaminen Hemodynamische effecten en afwijkingen arteriële bloeddruk - Verlaagt arteriële bloeddruk bij hypertensieve patiënten - geen effect bij normotensieve patiënten Examenvraag: Hyperkaliëmie: ECG-afwijkingen, behandeling 4. Magnesium en fosfor (niet behandeld in de les) 5. Stoornissen van zuur-base evenwicht 5.1 DEFINITIES EN REGULATIEMECHANISMEN - Normale ph: 7,35-7,45 - Bloedwaterstofionconcentratie wordt bepaald door ratio bicarbonaatconcentratie en paco2 - Acidemie: toename bloedwaterstofionconcentratie - Alkaliëmie: vermindering bloedwaterstofionconcentratie - Acidose: primaire toename van paco2 (hypercapnie) of primaire vermindering van bicarbonaatconcentratie (hypobicarbonatemie) - Alkalose: primaire vermindering in paco2 (hypocapnie) of primaire toename in bicarbonaatconcentratie (hyperbicarbonatemie) - Wanneer primaire verandering in hetzij bicarbonaatconcentratie of paco2 optreedt, zal een compensatoire verandering van de andere parameter gebeuren om de normale bloedwaterstofionconcentratie te herstellen - Enkelvoudige zuur-baseafwijkingen: enkelvoudige, primaire, unidirectionele verandering in hetzij de respiratoir of de metabole term met een compensatoire respons door de andere term - Gemengde zuur-baseafwijking: complexe stoornis, welke primaire unidirectionele veranderingen in beide componenten Aniongap - Hoeveelheid plasma-anionen welke niet gemeten wordt bij de routinelaboratoriumscreening - = gemeten natriumconcentratie - (som van de anionen Cl - en HCO3 - ) - Bestaat uit som van serumeiwitten, sulfaat, anorganisch fosfaat en organische anionen (citraat, lactaat ) - Normaal: 12 ± 2 meq/l - Hoge aniongap > 14 meq acidose twa niet-chloor zuur (normochloremische acidose) o Overproductie endogene zuren o Onvoldoende excretie gefixeerde zuren (ureum) o Ingestie van toxische substanties (bvb acetylsalicylzuur) - Normale aniongap acidose (hyperchloremische acidose) o Nettoverlies van base uit het lichaam via GI tractus of niet o Infusie van HCl 5.2 METABOLE ZUUR-BASE-AFWIJKINGEN Metabole acidose 3 majeure mechanismen - Verlies van base via GI-tractus - Verlies van base via urine - Toename productie van metabool zuur Diagnose - Toename van bloedaciditeit, hypobicarbonatemie en hypocapnie - 2 categorieën: hoge anion gap en normale anion gap Gevolgen van metabole acidose

18 - Pulmonale manifestaties o Tachypnoe en hypocapnie o Door verhoogde ventilatoire drige - Cardiovasculaire effecten o Depressie myocardiale contractiliteit, tegengewerkt door effect van verhoogde circulerende catecholamineconcentraties (<7,2: effect acidose overweegt) o Arteriële vasodilatatie, tegengewerkt door vasoconstrictieve effecten van catecholamines o Veneuze vasoconstrictie verhoogd centraal bloedvolume - Zuurstofhemoglobinedissociatiecurve: acidemie bevordert zuurstofafgave naar weefsels - Afwijkingen in serumkaliumconcentratie: zowel hyper- als hypokaliëmie, afhankelijk van oorzaak en ernst - Verhoging geïoniseerd calcium o Door verplaatsing van calcium gebonden aan serumalbumine; beperkt effect o Chronische metabole acidose kan geassocieerd zijn met calciurese Klinische manifestaties niet specifiek - Tachypnoe en hyperpnoe (hyperventilatie) o Kussmaulademhaling (zeer diep en regelmatig) igv acute ernstige acidose o ph<7: soms depressie van ademhaling - Vermoeidheid, zwakte en malaise igv chronische metabole acidose - Nausea, braken en occasionele abdominale pijn (acuut en chronisch) - Stupor en coma igv ernstige metabole acidose, vnl wanneer ingestie toxische substanties Compensatie - Initieel extracellulaire buffer getitreerd - Dan activatie pulmonale en renale compensatoire mechanismen o Pulmonaal: verhoogde excretie CO2 door de longen relatief traag, uur twa triggering centrale, carotische en aortische chemoreceptoren berekening vermindering in arteriële pco2: paco2 = 1,5[HCO3 - ] + 8 ± 2 o Renaal Versnellen van productie en excretie van ammoniak Excretie van verhoogde hoeveelheden titreerbare aciditeit 5-7 dagen Oorzaken - Gestegen aniongap o Lactaatacidose Type A: geassocieerd met ischemie Type B: fenformin of kanker geassocieerd Symptomen meestal niet specifiek Desoriëntatie Braken Abdominale pijn Slaperigheid Hyperventilatie

19 Hypothermie Bij ph<7,2 daalt linkerventrikelejectiefractie lactaatproductie neemt verder toe Bicarbonaatdeficit = lichaamsgewicht x (apparent bicarbonate space = 0,5) x (gewenste geobserveerde [HCO3 - ]) o Ketoacidose door overproductie acetoazijnzuur en betahydroxyboterzuur door lever Absoluut of relatief insulinetekort Chronisch alcoholisme Cachexie Symptomen Vruchtengeur aan ademhaling Igv alcoholische patiënten met ketoacidose o Recente voorgeschiedenis van overvloedig drinken o Gevolgd door braken met weinig of geen voedselinnam Stupor en coma o Igv metabole acidose met verhoogde aniongap tgv intoxicatie is het belangrijk de osmolale gap te bepalen >15 igv methanolintoxicatie, uremie, mannitoltoediening en intoxicatie met ethyleenglycol Gevaar methanol: afbraak lever producten die blindheid kunnen veroorzaken Behandeling igv methanolintoxicatie: ethanol toedienen en dialyse - Normale aniongap o Geassocieerd aan kaliumverlies Diarree Renale tubulaire acidose o Geneesmiddelen geïnduceerd, bvb spironolactone, acetzaolamide, tolueen o Infusie van HCl o Nieraandoeningen Interstitiële nefritis Vroeg renaal falen Obstructie urinaire tractus Examenvraag: Metabole acidose: kliniek, oorzaken Metabole alkalose - = primaire toename van plasmabicarbonaatconcentratie systemische alkaliëmie en secundaire hypercapnie - Wanneer alkalose ontwikkelt, vermindert de plasmachloorconcentratie proportioneel en is er een hypokaliëmie - Geassocieerd met significante morbiditeit en mortaliteit Classificatie op basis van urinaire chloorconcentratie en respons op chloorzouten - Reagerend op toediening van chloorzouten o Depletie van extracellulair vochtvolume en chloordepletie Maagzuurverlies Postdiuretische therapie Posthypercapnie (na correctie) o Urinechloorconcentratie < 10 meq/l

20 - Weerstandig aan toediening van chloorzouten o Expansie van extracellulair vochtvolume Primair hyperaldosteronisme Primair reninisme Kaliumdepletie Hypercalciemie Hyperglucocortocoiden o Urinechloorconcentratie > 20 meq/l Gevolgen van metabole alkalose - Neuromusculaire effecten (ph > 7,55) o Stupor o Confusie o Lethargie o Spierzwakte o Krampen - Zuurstofhemoglobinedissociatiecurve: zuurstofafgave aan weefsels vermindert - Ontwikkeling hypoxemie tijdens respiratoire compensatie (hypoventilatie) - Refractaire supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen - Vermindering vna concentratie aan geïoniseerd calcium in plasma tetanie als ph> 7,6 Compensatie - Extrarenale respons o Buffering in plasma o Hypoventilatie toename arteriële pco2 Chemoreceptorgemedieerde inhibitie van ademhalingscentrum In uur Toename in paco2 = 0,9 (ΔHCO3 - ) ± 2 of = 0,7 (ΔHCO3 - ) - Renale respons: overmaat bicarbonaat snel en efficiënt excreteren o Binnen uur o Nettozuurexcretie ook negatief tot overmaat base geëxcreteerd Examenvraag: Metabole alkalose: kliniek, oorzaken 5.3 RESPIRATOIRE ZUUR-BASE-AFWIJKINGEN Respiratoire alkalose Consequentie van hyperventilatie primaire hypocapnie en alkalische systemische ph Acute respiratoire alkalose = acute alveolaire hyperventilatie - Geassocieerd met hypoxemie o Primaire longaandoeningen bvb longinfectie, longembolie o Small airway disease o Acute respiratory distress syndrome (tgv ernstige aandeoning verstoorde capillaire permeabiliteit met vochtopstapeling interstitieel in in alveolen) o Longoedeem en pulmonale aspiratie o Blootstelling aan grote hoogte o Hemodialyse - Niet geassocieerd met hypoxemie: door directe stimulatie van ademhalingscentrum o Primaire hyperventilatie