Auditverslag Sint-Jozefkliniek Bornem-Willebroek. December Opdrachtnr. 2009/014/IT/AZ

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus Brussel Tel Fax Auditverslag Sint-Jozefkliniek Bornem-Willebroek December 2009 Opdrachtnr. 2009/014/IT/AZ

2 Inhoud Inhoud...3 Artikel I.Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditproces Samenstelling van het auditteam...6 Artikel II.Situering van de instelling...7 Artikel III.Leiderschap...10 Artikel IV.Beleid en strategie...12 Artikel V.Middelen...15 Artikel VI.Medewerkers...17 Artikel VII.Processen...20 Artikel VIII.Resultaten...31 Artikel IX.Zorg voor moeder en kind...35 Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten...41 Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten...44 Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...50 Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten...60 Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiënten...65 Artikel XV.Zorg bij het levenseinde...68 Artikel XVI.Milieu en hygiëne...70 Artikel XVII.Infectieziektenbeheersing

3 Artikel I. Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Daarna worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 17/12/2009. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op 04/03/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen. evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie 3 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

4 ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. De Sint-Jozefkliniek heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, chirurgisch dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie afdeling, materniteit en N*, melkkeuken, opvang van kinderen, zorgprogramma geriatrie, revalidatie, palliatieve functie, gespecialiseerde spoedgevallen, intensieve zorgen en operatiekwartier en recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. De audit vond plaats op volgende data: 3 december 2009 Audit 8 december 2009 Audit 14 december 2009 Opmaak verslag 4

5 17 december 2009 Presentatie verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, Er werden 55 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 4 directieleden, 5 stafleden, 8 artsen, 31 verpleegkundigen waarvan 20 hoofdverpleegkundigen, 1 verzorgende, 1 ergotherapeut, 1 apotheker, 1 psycholoog, 1 ombudspersoon, 1 kwaliteitscoördinator en 1 FONA-verantwoordelijke. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke, geriatrische en oncologische patiënten komen achtereenvolgens aan bod. Tenslotte wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep Samenstelling van het auditteam Koenraad Fierens Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Michaëla Daelemans Auditor IVA Inspectie WVG Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG 5 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

6 Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG Tania Vandommele Auditor IVA Inspectie WVG Inge Maes Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Frank Noorts Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Koen Schoeters Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid 6

7 Artikel II. Situering van de instelling Naam Sint-Jozefkliniek Adres Kasteelstraat 23 Gemeente 2880 Bornem Telefoon 03/ Fax 03/ Website Erkenningsnummer 104 Inrichtende macht VZW Sint-Jozefkliniek Kasteelstraat Bornem Ondernemingsnummer: Oprichtingsdatum: 22/11/1976 Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. M. Heyvaert Directiecomité: Algemeen directeur: Directeur verpleging: Hoofdgeneesheer: Administratief directeur: Directeur gebouwen, techniek en hoteldiensten: Directeur beleidsinformatie, informatica en telecommunicatie (BIT): Jan Hertog Kristin Tinel Dr. M. Callaert Inge Blondeel Marcel Zoons Peter Van Hoye Recente ontwikkelingen: De vzw Sint-Jozefkliniek verkreeg op 24 januari 2003 een goedkeuring van haar zorgstrategisch plan. Hierdoor kon de voorziening haar masterplan uitwerken. Progressief worden de oudere gedeelten (jaren 50 en 70 van vorige eeuw) in Bornem vervangen door nieuwbouw. Op 30 juni 2006 heeft deze vzw de ziekenhuiscampus Willebroek van het voormalige Dodoensziekenhuis overgenomen. De minister keurde de fusie tussen de Sint-Jozefkliniek te Bornem en het Dodoensziekenhuis A.V. campus Willebroek goed met exploitatie op de 2 vestigingsplaatsen. Beide campussen hebben nu een acuut karakter. Men wil campus Willebroek 7 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

8 uiteindelijk integreren in campus Bornem. Hiertoe werd eind 2007 een bijlage toegevoegd aan het zorgstrategisch plan. Op 12 januari 2009 werd het eerste project gestart. De afwerking van het nieuwbouwgedeelte is voorzien midden Het ziekenhuis wenst zonder onderbreking het masterplan verder te kunnen afwerken. De voorziening hoopt de bouw van project 2 te kunnen starten op 01 januari Men wil de campus in Willebroek ten laatste tegen 2015 ontruimen. Hier zou dan enkel nog poliklinische activiteit behouden blijven. De Sint-Jozefkliniek is erkend voor 239 bedden onder volgende kenletters: Campus Bornem Campus Willebroek C D G M Splocomot Totaal Van de 72 G-bedden worden er op het moment van de audit slechts 41 uitgebaat. De Sint-Jozefkliniek is ook erkend voor: - Ziekenhuisapotheek - Palliatieve functie - N* (Bornem) - Chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis (Bornem en Willebroek) - Geriatrisch dagziekenhuis (Willebroek) - Gespecialiseerde Spoedgevallenzorg (Bornem) - Eerste opvang spoed (Willebroek) - Intensieve zorgen (3C + 3D) (Bornem) - 10 bedden van intensieve aard (i) - Oncologisch basisprogramma (Bornem en Willebroek) - Cardiale pathologie A (Bornem en Willebroek) en P (Bornem) - Bloedbank (Bornem en Willebroek) - CT-scan (Bornem en Willebroek) - Geriatrisch ZP: Bornem: geriatrisch consult. Willebroek: erkende G-dienst, geriatrisch consult, externe liaison. 8

9 Artikel III. Leiderschap Beleidsorganen Er is een formele beschrijving van de bevoegdheden van de Raad van Bestuur en van het directiecomité. (AV) De Raad van Bestuur van de Sint-Jozefkliniek telt momenteel 10 leden. Het elfde lid (een advocate) verliet recent de Raad. In de RvB wordt het OCMW van beide gemeenten vertegenwoordigd, naast de oorspronkelijke religieuze orde, de onderwijswereld, bestuurders van het AZ Nikolaas, een arts en de algemene directeur van de Sint-Jozefkliniek die afgevaardigd bestuurder is. (AV) De medische raad telt 9 leden en vergadert 14 maal per jaar. De verslagen zijn beschikbaar voor alle medische stafleden en voor de algemene directeur. De hoofdgeneesheer wordt soms voor specifieke onderwerpen uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. (AV) Er zijn tal van overlegstructuren waardoor het medisch departement betrokken is bij het beleid van het ziekenhuis. (SP) Naast de vergaderingen van de wettelijk verplichte financiële commissie is er 6 maal per jaar een overlegraad medische raad - Raad van Bestuur, er zijn twee maal per maand vergaderingen van het medisch strategisch kerncomité tussen directie en medische raad en er is een jaarlijkse vergadering van de adviesraad voor financiële regelingen met de artsen (ARFRA). De wettelijk verplichte comités betreffende medicatie- en medisch materiaalbeleid zijn onvoldoende actief waardoor een kwaliteitsvol beleid onvoldoende kan gegarandeerd worden. In 2008 waren er 2 vergaderingen van het medisch farmaceutisch comité, er werd slechts één verslag opgemaakt. Er was de voorbije twee jaar één vergadering van het medisch materialencomité, hiervan werd geen verslag gemaakt. De antibioticatherapiebeleidsgroep komt slechts één maal per jaar samen. Overleg is nog te veel georganiseerd via informele contacten. (TK) Via de werking met stuurgroepen (algemeen directeur, hoofdgeneesheer, directeur verpleging, directeur administratie en een bestuurlijk coördinator) en kerncomités (artsen, verpleegkundig diensthoofd, hoofdgeneesheer, hoofdverpleegkundigen, ) tracht men de multidisciplinaire werking van bepaalde zorgaspecten te verbeteren. Zo is er de stuurgroep geriatrische zorg, diabeteszorg, het PSST en heel recent ook de stuurgroep operatiekwartier. Een stuurgroep beslist over fundamentele en structurele onderwerpen die vooral een departementeel overschrijdend karakter hebben. Een kerncomité komt (maandelijks of minstens om de 2 maanden) samen en bespreekt de dagelijkse werking en aangelegenheden en bereiden de onderwerpen voor waarover in de stuurgroep moet beslist worden. (SP) De lokale ethische commissie, die vorig jaar vier maal vergaderde, telt zes artsen (waaronder een huisarts), een verpleegkundige, een apotheker, een ethicus en een pastor. De voorzitter is neuropsychiater in de Sint-Jozefkliniek. Tijdens de vergaderingen van 2009 werden, naast de beoordeling van klinische studies, een aantal algemeen ethische thema s uitgewerkt zoals DNR, euthanasie, prenatale diagnostiek en abortus. (SP) Er worden weinig vragen van artsen en 9 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

10 zorgverleners ontvangen door het ethische comité. Advies om het ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, vermelding in de opnamebrochure en op de website, of een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. (Aanb) Er is een ethische reflectiegroep in opstart waarin het verpleegkundig departement meer aan bod zou kunnen komen. (AV) Organisatiestructuur De Sint-Jozefkliniek functioneert volgens een klassieke departementale organisatie, zowel voor het medische als voor het verpleegkundige luik. Het organogram is zeer uitgebreid en beslaat zes pagina s. Beide campussen vinden hier nog een afzonderlijke plaats, hoewel het om één ziekenhuis gaat. We adviseren om het organogram te actualiseren zodat het eenvoudiger wordt en in overeenstemming met de reële toestand. (Aanb) De hoofdgeneesheer is sinds 2007 halftijds aangesteld in deze functie; daarnaast is zij halftijds ziekenhuishygiënist. Concreet besteedt zij 7 halve dagen per week aan het hoofdgeneesheerschap. (AV) Zij wordt bijgestaan door een voltijds stafmedewerker aan wie een aantal taken zijn gedelegeerd. (SP) Naast de wettelijk voorziene medisch diensthoofden, zijn er voor de organisatie van elke verpleegafdeling ook medische afdelingshoofden aangesteld. Per subdiscipline is verder een disciplineverantwoordelijke aangesteld als aanspreekpunt voor beleidsoverleg. (AV) Er bestaat op sommige afdelingen een vermenging van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en taken. Taakafbakening op het gebied van medische aansturing is niet steeds even duidelijk voor de verpleegkundigen of voor externen (bv. huisartsen). (Aanb) De voltijdse directeur van het verpleegkundig departement is ook directeur van de laboranten en de ergotherapeuten. Andere, zelfstandige paramedici worden aangestuurd door de hoofdgeneesheer. De diëtisten worden aangestuurd door de directeur hoteldiensten. De verpleegkundige directrice wordt bijgestaan door drie verpleegkundige diensthoofden die een gecombineerde lijn en staffunctie vervullen. Daarnaast zijn er drie verpleegkundige staffuncties die allen instaan voor het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de verpleegkundige zorg en voor de aankoop van verpleegkundig materiaal. Voor de Campus Willebroek is er een verpleegkundig operationeel manager die campusverantwoordelijke is en daarnaast ook de functie van ombudspersoon voor Willebroek op zich neemt. (AV) Eén verpleegkundig diensthoofd heeft zijn bureau op de campus te Willebroek om ook daar aanwezig te zijn. (SP) Men beschikt niet over een schriftelijk opgestelde verpleegkundige directiewacht. (NC) Er is geen duale of multidisciplinaire sturing op afdelingsniveau. De onduidelijkheid betreffende taakafbakening van medische afdelingshoofden en medische diensthoofden compliceert deze situatie nog. Het medische departement staat bijna overal los van het verpleegkundige. De beleidsplannen en de jaarverslagen zijn meestal exclusief verpleegkundige documenten. We bevelen aan om de multidisciplinaire samenwerking structureel in de organisatie te verankeren. (Aanb) 10

11 Communicatie naar de werkvloer gebeurt via verschillende kanalen, zoals rechtstreekse toelichting op de werkvloer door de verpleegkundige staffunctionarissen, ZINET en ZIDOC, hoofdverpleegkundigenvergaderingen, via mail en nieuwsbrieven. (AV) 11 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

12 Artikel IV. Beleid en strategie Beleidscyclus De missie en de visie van de Sint-Jozefkliniek werd geactualiseerd in 2007, na de fusie met campus Willebroek. Deze werden vertaald in strategische en operationele doelstellingen. Er gebeurde een SWOT-analyse (Kwadrant-kompas) van het ziekenhuis door de directie en de middenkaders. Het algemeen beleidsplan opgemaakt voor het ziekenhuis, met doelstellingen per departement. Het beleidsplan werd niet verder operationeel gemaakt op afdelingsniveau. Doelstellingen worden omschreven met één woord en zijn enkel voor de betrokkenen duidelijk verstaanbaar. (Aanb) In 2009 werd gestart met de opmaak van beleidsplannen per medische discipline. Deze beleidsplannen variëren sterk qua inhoud en zijn nog niet gestructureerd opgemaakt. Aan de hand van een schema maken de hoofdverpleegkundigen van elke afdeling een verpleegkundig jaarverslag en beleidsplan op. (AV) Naast het verpleegkundig jaarverslag (overzicht van activiteiten) en een SWOT analyse stelde de verpleegkundige directrice ook een verslag op i.v.m. opvolging van de kwaliteit betreffende verpleegkundige zorg. (SP) Het algemeen jaarverslag van het ziekenhuis bestaat uit activiteitsgegevens, de beschrijving van de beschikbare middelen en de organisatiestructuur. Het jaarverslag 2008 van het medisch departement geeft een overzicht van de overlegvergaderingen die georganiseerd werden, met de respectieve behandelde thema s. Het verpleegkundig jaarverslag gaat een stap verder en beschrijft verschillende processen waarmee doelstellingen werden bereikt. We bevelen aan om, naast een overzicht gegeven van activiteitscijfers, ook de bestaande meetgegevens en kwaliteitsindicatoren te integreren.. (Aanb) Op afdelingsniveau werden geen multidisciplinaire jaarverslagen aangetroffen die zowel een beeld gaven van de organisatie en de activiteiten als van de kwaliteit van de zorg. We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch- ) en dit meer te kaderen in een geheel. (Aanb) Er werd geen klinische sterkte-zwakte analyse opgemaakt door het ziekenhuis. Naast een sterkte-zwakte analyse gebaseerd op MKG gegevens, is het belangrijk dat het ziekenhuis zelf actief op zoek gaat naar gegevens en informatie over hun klinische performantie. Het is belangrijk om op basis van deze gegevens en analyses een duidelijk zicht te krijgen op de huidige stand van zaken van de klinische activiteiten in deze instelling. Het is op basis van deze inzichten dat gemotiveerde keuzes kunnen gemaakt worden naar verbetering. Deze besprekingen moeten volgens het kwaliteitsdecreet leiden tot minstens één verbeterdoelstelling binnen de klinische performantie. (NC) Lerende omgeving Situering Tot voor de fusie in juni 2006 had de Sint-Jozefkliniek enkel een campus te Bornem. Dit heeft zijn weerslag op het beschreven kwaliteitsbeleid en het kwaliteitshandboek. De algemene evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid ( ) is het gevoerde kwaliteitsbeleid van de 12

13 toenmalige Sint-Jozefkliniek te Bornem. Van de campus Willebroek van het voormalige Dodoensziekenhuis is geen informatie beschikbaar voor deze periode. (AV). Het kwaliteitsbeleid dat sinds 1997 werd gevoerd kreeg gestalte door kwaliteitsprojecten. Het ziekenhuis beperkte zich niet tot de opgelegde projecten, maar werkte nog andere projecten uit met als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. Momenteel gaat de aandacht ruimer dan de verbeteracties gekozen binnen de 4 opgelegde domeinen. (AV) Beleid en strategie In de loop van 2004 werd de kwaliteitsstructuur in vraag gesteld. Het comité kwaliteit werd als gevolg hiervan ontbonden. De taken werden verdeeld onder de stuurgroep kwaliteit en de (multidisciplinaire) werkgroepen. Er werd eveneens gekozen om kwaliteit vorm te geven via het managementmodel Kwadrant. Alle leden van de stuurgroep (met inbegrip van de directie) volgden hier omtrent een opleiding en er werd aan de hand van Kwadrant een zelfevaluatie opgezet. (SP) De ziekenhuisbrede missie en visie werd concreet vertaald naar doelstellingen met bijbehorende strategie. Verschillende projecten vloeien hieruit voort. (SP) De stuurgroep kwaliteit bestaat uit het voltallige directiecomité, de kwaliteitscoördinator (tevens ombudsvrouw), de medewerker kwaliteit en de hoofdapotheker. (AV) Binnen de vier domeinen van het kwaliteitsdecreet worden volgende projecten uitgewerkt: (AV) o Klinische performantie: decubituspreventie. o Operationele performantie: schoonmaakproject (meting en verbeteracties), enkel de campus Bornem. Het is de bedoeling de meting nog dit jaar uit te breiden naar de campus Willebroek. o Evaluatie door de gebruikers: via beoordelingsformulieren is er een continue algemene patiëntentevredenheidsbevraging. De resultaten worden teruggekoppeld naar de respectieve diensten, departementen. Enkel de overkoepelende acties worden opgevolgd door de kwaliteitscoördinator/stuurgroep Q. Het is tevens de bedoeling dat ook verbeteracties opgestart worden op afdelingsniveau. De stuurgroep Q / kwaliteitscoördinator heeft geen volledig zicht op deze opgestarte acties. o Evaluatie door de medewerkers: in 2007 gebeurde een tevredenheidsbevraging van medewerkers via Delta. Deze zal in 2011 herhaald worden. Naast de gekozen onderwerpen binnen de vier domeinen zijn er tal van andere verbeterprojecten lopende in het ziekenhuis. (SP) Het kwaliteitshandboek is onvolledig uitgewerkt. De verschillende stappen, zoals de regelgeving voorschrijft, zijn niet allemaal even goed uitgewerkt. De gegevensverzameling waarop een analyse en een gemotiveerde keuze naar verbeterdoelstellingen dient te gebeuren, ontbreekt voor alle onderdelen binnen het kwaliteitshandboek. Momenteel is het niet duidelijk welke knelpunten het ziekenhuis voor elk domein heeft opgelijst, hoe zij hiertoe gekomen zijn en waarop men de uiteindelijke selectie heeft gebaseerd. (TK) 13 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

14 Men heeft geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven binnen het ziekenhuis. Hierdoor kan het gebeuren dat soortgelijke projecten los van elkaar in ontwikkeling gebracht worden en dat er zo onnodig en dubbel werk geleverd wordt. (TK) Het is belangrijk te streven naar een systeem waardoor projecten gelokaliseerd kunnen worden en projecten gebruik kunnen maken van het Q-team als facilitator bij de uitbouw van hun project. (Aanb) Medewerkers De kwaliteitscoördinator is sinds 1999 aangesteld en situeert zich in het organogram als stafmedewerker van de directie. Zij is tevens ombudsvrouw. De kwaliteitscoördinator wordt bijgestaan door een stafmedewerker vanuit het verpleegkundig departement, die zich eveneens toespitst op Q projecten en tal van werkgroepen begeleidt. Deze beide functies zijn overkoepelend voor beide campussen. Op de campus Willebroek is tevens een halftijdse kwaliteitscoördinator aanwezig. Deze persoon combineert dit met de functie van campusverantwoordelijke. Een naderende pensionnering van deze campusverantwoordelijke en een groot aantal op te volgen kwaliteitsprojecten binnen het gehele ziekenhuis zal ervoor zorgen dat een aantal taken begin 2010 anders ingevuld zullen worden. De functieomschrijvingen en taakverdelingen werden al uitgeschreven en recent goedgekeurd. Concreet betekent dit dat de huidige kwaliteitscoördinator zich hoofdzakelijk zal toespitsen op haar functie als ombudsvrouw en de functie van kwaliteitscoördinator overgenomen wordt door de huidige medewerker kwaliteit. De kwaliteitsverantwoordelijke voor de campus Willebroek verdwijnt op termijn. Er is voldoende aandacht voor een evenwichtige spreiding en samenstelling van beide campussen in de werkgroepen en projecten. (AV) Binnen het ziekenhuis is een medewerker belast met de interne controle. Uit gesprek blijkt dat dit vooral een financiële aangelegenheid is. We bevelen aan om kwaliteit te linken met zoveel mogelijk verschillende invalshoeken en aspecten. Een financieel uitgangspunt kan mits kadering ook waardevolle informatie bieden naar kwaliteitsvol werken. We bevelen aan om op regelmatige basis ook hier een uitwisseling te doen van informatie. (Aanb) Hoewel de hoofdgeneesheer voorzitter is van het comité kwaliteit en patiëntveiligheid, zijn het medische departement en de artsen nog te weinig actief betrokken bij het verbeterbeleid binnen het ziekenhuis. (TK) o Een SWOT van de klinische performantie gebeurde niet. (NC) o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit gebeurt niet. Er worden geen klinische indicatoren geregistreerd en opgevolgd. Er gebeuren geen medical audits. o Incidenten kunnen gemeld worden via het systeem voor incidentmeldingen. Artsen maken hier ook gebruik van. o Medische incidenten worden soms in vertrouwen besproken met de hoofdgeneesheer, het is niet duidelijk of hieruit verbeteracties volgen. o Er zijn geen medische initiatieven ontwikkeld op het gebied van patiëntveiligheid. o De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis. (Aanb) 14

15 Processen Binnen het ziekenhuis bestaan er momenteel in de twee campussen FONA registraties, waarbij de nadruk vooral ligt op het registreren van fouten, ongevallen en bijna accidenten. (AV) Jaarlijks en per semester wordt er een rapport over de Fona-meldingen (soort incidenten, benadeelden, ongevallen met gevolgen en conclusies) opgemaakt door een verpleegkundig diensthoofd. In 2008 werden er 50 formulieren ingevuld door verpleegkundigen. De terugkoppeling bestaat voornamelijk uit een statistische verwerking van de gegevens en feedback naar de afdelingen. Gestructureerde analyses en verbeteracties werden niet systematisch georganiseerd. Indien verbeteracties opgestart werden, werden deze niet bijgehouden en gelinkt aan de desbetreffende incidenten, wat een volledige opvolging bemoeilijkt. (TK) Het veiligheidsmanagementsysteem is in uitbouw, implementatie wordt pas volgend jaar voorzien. Momenteel is men het eens over welk software programma gebruikt zal worden om de incidenten te registreren. De uitgebreidheid van de vragenlijst en de verschillende mogelijkheden hierin, maken nog volop deel uit van discussie. Uit gesprek blijkt dat heel wat mogelijke knelpunten op het gebied van communicatie, registratie, gedragenheid en implementatie vooraf goed ingeschat worden. (AV) De instelling is mee ingestapt in het FOD-project rond de patiëntenveiligheid. De uitbouw van het nieuwe incidenten-meldingssysteem is goed doordacht met aandacht voor anonimiteit. Er zijn lessen getrokken uit de ervaringen met de FONA-registratie en de cultuurmeting. (SP) We bevelen aan het volledige project rond incidentenmelding als project uit te werken met duidelijke acties, doelstellingen en hieraan gekoppelde timing. Belangrijk hierbij is de inschatting van mogelijke knelpunten en weerstanden duidelijk mee te verwerken in het project, zodat heel gericht naar een optimale implementatie kan toe gewerkt worden. (Aanb) Naast tal van procedures beschikt men op de verpleegafdelingen over standaardverpleegplannen bv. per chirurgische dagingreep, zorgpad baby, zorgpad vaginale bevalling, De procedures i.v.m. decubitus en malnutritie worden onderworpen aan een interne audit. (SP) Aanbeveling om implementatie van procedures te controleren. (Aanb) Resultaten Het kwaliteitshandboek geeft onvoldoende zicht op het gevoerde kwaliteitsbeleid in het Ziekenhuis. (TK) o Er is geen duidelijke link terug te vinden, voor de campus Willebroek, tussen het gevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden en het huidige kwaliteitsbeleid. Er is geen informatie beschikbaar in het kwaliteitshandboek van de kwaliteitsprojecten die men binnen het vorige kwaliteitsdecreet had opgezet. o De motivatie betreffende de keuze van verbeterprojecten ontbreekt vaak: welke verschillende gegevensbronnen werden geanalyseerd? Hoe gebeurde de analyse van deze gegevens? Welke knelpunten werden hiermee gedetecteerd? Wat waren de criteria voor prioritering? (bv. de bespreking van Navigatorindicatoren ontbreekt, hoewel deze wel gebeurde) 15 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

16 o Projecten zijn niet steeds voldoende SMART (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden) geformuleerd. Zo ontbreken soms duidelijk meetbare doelstellingen en is er geen timing met actieplannen opgesteld. (bv.x) o Verbeterresultaten van projecten zijn niet steeds terug te vinden in het handboek. o In het kwaliteitshandboek wordt slechts een fractie weergegeven van alle kwaliteitsinitiatieven die lopende zijn. Het is belangrijk om een overzicht te behouden over het geheel van projecten en over het gevoerde beleid doorheen de tijd. Een SWOT van de klinische performantie gebeurde niet. Klinische performantie-indicatoren worden niet systematisch verzameld, gegroepeerd en geanalyseerd binnen het medisch departement. (NC) We bevelen aan het incidentenmeldingsysteem te beschouwen als één van de kanalen waarlangs mogelijke risico s kunnen gedetecteerd worden. Het is aangewezen om los van het meldingsysteem ook andere kanalen aan te spreken. Zo is de link met klachten en met kwaliteitsverbetering in het ziekenhuis noodzakelijk om een ruimer beeld te verkrijgen. Ook de klinische aspecten moeten voldoende aan bod komen binnen het globale risicomanagement van het ziekenhuis. Het is belangrijk om naast het meldingsysteem ook actiever op zoek te gaan naar mogelijke klinische risico s (bv. onderzoek van onverwachte overlijdens, ). (Aanb) Formele afspraken De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling werden in 2008 geactualiseerd. In het medisch reglement zijn de functieomschrijvingen terug te vinden van een medisch diensthoofd, een medisch afdelingshoofd en de disciplineverantwoordelijke. (AV) Het medisch reglement werd op dienstniveau verder uitgewerkt voor de materniteit, neonatale afdeling, geriatrie, revalidatie, spoedgevallen en operatiekwartier. (SP) Er zijn duidelijke afspraken gemaakt i.v.m. de organisatie van zaalrondes. Artsen dienen hun patiënten te bezoeken voor 14u30. (SP) Op sommige afdelingen houden artsen zich niet aan deze afspraken. (TK) Er zijn door het management heel wat keuzes gemaakt betreffende beleid en visie (opnamebeleid kinderen, vorming, centralisatie toediening chemotherapie, organisatie zaalrondes, ). (AV) Heel wat afspraken bestaan enkel informeel, andere zijn neergeschreven. In de praktijk slaagt men er niet in om deze volledig te implementeren op de werkvloer. Afspraken dienen geformaliseerd en geautoriseerd te worden zodat ze afdwingbaar zijn bij alle medewerkers (volledige cyclus van het formaliseren van beleid, communiceren, controle van toepassing). (TK) 16

17 Artikel V. Middelen Infrastructuur De vzw Sint-Jozefkliniek verkreeg op 24 januari 2003 een goedkeuring van haar zorgstrategisch plan. Hierdoor kon de voorziening haar masterplan uitwerken. Progressief worden de oudere gedeelten (jaren 50 en 70 van vorige eeuw) in Bornem vervangen door nieuwbouw. Op 30 juni 2006 heeft deze vzw de ziekenhuiscampus Willebroek van het voormalige Dodoensziekenhuis overgenomen. De minister keurde de fusie tussen de Sint-Jozefkliniek te Bornem en het Dodoensziekenhuis A.V. campus Willebroek goed met exploitatie op de 2 vestigingsplaatsen. Beide campussen hebben nu een acuut karakter. In overeenstemming met het advies van de overheid wil men campus Willebroek uiteindelijk integreren in campus Bornem. Hiertoe werd eind 2007 een bijlage toegevoegd aan het zorgstrategisch plan. Op 12 januari 2009 werd het eerste project gestart. De afwerking van het nieuwbouwgedeelte is voorzien midden De voorziening hoopt de bouw van project 2 te kunnen starten op 01 januari Dit zal voor een stuk afhangen van het vrijkomen van de toegezegde gelden (VIPA). Men wil de campus in Willebroek ten laatste tegen 2015 ontruimen. Hier zou dan enkel nog poliklinische activiteit behouden blijven. (AV) De Sint-Jozefkliniek heeft een geldig brandweerattest voor beide campussen. (AV) Er is op verschillende afdelingen (IZ, verpleegafdelingen) in het ziekenhuis een tekort aan gespreksruimtes. (TK) De campus in Willebroek is verouderd en wordt niet volledig gebruikt, sommige lokalen bevinden zich in lege onverwarmde gangen. Op de geriatrische afdeling en op de recovery vertonen muren duidelijke gebreken (afbladderende muren, gaten in deuren ) waardoor er onvoldoende garantie is op een volledige reiniging volgens de hygiënische normen. (NC) Advies om voldoende aandacht te besteden aan de veiligheid van infrastructuur op verpleegafdelingen (bv. toegankelijke leegstaande gangen, kaarsen in speelhoek M, kuisproducten in niet afgesloten berglokalen, automatische deuren zonder beveiliging, toegang tot oude traphal). (Aanb) Er is in de sanitaire cellen van de kamers geen oproepsysteem bereikbaar voor patiënten die zich aan de wastafel bevinden. Er is een tekort aan bergruimte. (TK) Hierdoor wordt op enkele afdelingen de badkamer gebruikt als opslagruimte voor infuusstandaarden en rolstoelen. Patiëntendossier Het ziekenhuis leverde reeds grote inspanningen op vlak van het elektronisch patiëntendossier. Niet alle artsen en medewerkers maken optimaal gebruik van deze mogelijkheden. Op tal van diensten werd een versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK) 17 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

18 o Sinds 2003 wordt een medisch elektronisch dossier gebruikt in het ziekenhuis (C2M). Op moment van de audit gebruikt 90% van de artsen dit dossier. 10% gebruikt andere elektronische pakketten, die soms zelf werden ontwikkeld binnen een discipline. (bv. orthopedie, ORL) Daarnaast bestaan er nog papieren documenten als onderdeel van het medisch dossier (bv. verwijsbrieven). Sommige artsen wensen enkel een papieren dossier te gebruiken. Het medisch dossier is toegankelijk voor verpleegkundigen zolang de patiënt op de afdeling verblijft. (AV) o Naast het elektronisch medisch dossier (C2M) waar ook verpleegkundige observaties en verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en medicatieschema s worden in gerapporteerd is er een papieren verpleegkundig dossier waar men o.a. de planning voor de zorg in maakt en parameters in weergeeft. o Op sommige afdelingen noteren kinesisten niet in het verpleegkundig dossier of in C2M; Verpleegkundigen hebben geen zicht op de behandeling of evolutie van de patiënt. (TK) o De sociale dienst, de geriatrische interne liaison, het PSST en de overige paramedici gebruiken elk eigen onderdelen van C2M. o Medicatiebeleid wordt op de meeste afdelingen elektronisch genoteerd. Zowel artsen als verpleegkundigen kunnen medicatie invoeren, maar medicatie wordt niet afgeleverd voor de arts gevalideerd heeft. Enkele afdelingen gebruiken papieren medicatieorders en voorschriften. o Bij ontslag van de patiënt worden alle papieren documenten, zoals verwijsbrieven en verpleegkundig dossier, ingescand. (AV) o Voor de geriatrische afdelingen en de revalidatie-afdeling werden pluridisciplinaire patiëntdossiers ontworpen in C2M. (SP) Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK) 18 o De verpleegkundige anamnese is niets steeds even nauwkeurig ingevuld. Allergieën en sociale gegevens ontbreken soms, één dossier was zelfs blanco. (5 van de 6 ingekeken dossiers op D1 en Sp-loco). o Medische dossiers zijn zeer wisselend ingevuld. Bij nazicht bleek er op spoed door de spoedartsen goed genoteerd te worden. Bij consulterende artsen bleek dit echter heel wat minder uitgebreid of soms niet aanwezig te zijn. Sommige medische dossiers bevatten quasi geen gegevens. Zo werden op de chirurgische afdelingen een aantal dossiers ingekeken waarbij medische anamnesegegevens ontbraken, de notities i.v.m. klinisch onderzoek en evolutie van de patiënt, evenals het operatieverslag. (NC) Het anesthesieblad is echter wel erg gestructureerd uitgewerkt en zeer volledig. (SP) Geriaters noteren zeer uitvoerig en transparant in het multidisciplinair geriatrisch dossier. (SP) Bij nazicht van 4 dossiers van eenzelfde arts op een afdeling waren er bij 3 dossiers geen medische notities terug te vinden, zelfs vijf dagen na opname. In één dossier beperkte de

19 informatie zich tot 1 lijn. Sommige artsen noteren rechtstreeks in ontslagbrieven, maar hierbij is niet duidelijk welke informatie dateert van vroegere opnames en welke informatie over de huidige opname handelt. Bij nazicht van 11 elektronisch medische dossiers in het chirurgisch dagziekenhuis te Bornem, bleken 6 dossiers van verschillende behandelende chirurgen (NKO, stomato, oftalmo, 1 van de gynaecologen) de week na ontslag blanco te zijn. Hierin was noch een OK-verslag, noch een ontslagbrief in terug te vinden. (NC) De anesthesieverslagen waren bij alle gecontroleerde patiëntendossiers steeds aanwezig en uitgebreid opgesteld. (SP) o DNR codes zijn niet steeds ingevuld in het dossier. Niet bij elke patiënt wordt een DNR code besproken, waardoor het niet correct is om patiënten bij wie er geen code ingevuld is, gelijk te stellen met code 0. Zo werd er bij een terminale patiënt die gevolgd werd door het PSST en waarbij de slechte prognose zowel met patiënt en familie besproken was, geen notitie teruggevonden over bespreking van de DNR code. (TK) 19 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

20 Artikel VI. Medewerkers Personeelsbeleid In het directiecomité van de Sint-Jozefkliniek is geen aparte HRM-functie voorzien. (AV) De aansturing van paramedici en psychologen gebeurt vanuit het medische en het verpleegkundige departement. Paramedici in loondienst worden vanuit het verpleegkundige departement aangestuurd, paramedici op zelfstandige basis worden vanuit het medische departement aangestuurd. (AV) o Kinesitherapeuten en logopedisten werken in het ziekenhuis op zelfstandige basis en worden vanuit het medisch departement aangestuurd. o Ergotherapeuten werken in loondienst en worden aangestuurd door het verpleegkundig departement. o Er zijn zowel diëtisten en psychologen in loondienst als op zelfstandige basis aangeworven, zij worden door de verschillende departementen aangestuurd naargelang hun contract. Voor psychologen in loondienst zijn functieomschrijvingen opgemaakt. o Laboranten werken in loondienst, worden aangestuurd door het verpleegkundig departement en beschikken over een functieomschrijving. Ergotherapeuten en kinesitherapeuten zijn toegewezen aan afdelingen (geriatrie, orthopedie, materniteit, revalidatie). Ze nemen er deel aan patiëntenbesprekingen. Enkel voor de ergotherapeuten in loondienst zijn er functieomschrijvingen opgemaakt. (Aanb) De functie van hoofdverpleegkundige zou moeten evolueren naar een meer superviserende rol waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zien toenemen. (Aanb) o Hoofdverpleegkundigen hebben in 2007 allen een tweedaagse opleiding genoten voor het voeren van functioneringsgesprekken. Voor het voeren van functioneringsgesprekken werd overeengekomen dat binnen de drie jaar iedereen een functioneringsgesprek moet gehad hebben. (Streefcijfer is 8 gesprekken op 1 jaar). Er zijn grote verschillen tussen de afdelingen. Op bv. materniteit, C1,C2, D1, mobiele equipe, en de spoedgevallendiensten heeft men in 2008 geen functioneringsgesprekken gevoerd. Op andere afdelingen werd maximum met 6 personen een functioneringsgesprek gevoerd. (AV) Aanbeveling om dit strikter op te volgen. (Aanb) Voor de verslagen van deze gesprekken werd een sjabloon ontworpen. De inhoud van het gesprek is vertrouwelijk tussen de hoofdverpleegkundige en de medewerker. Het verslag komt niet bij de directie terecht. (AV) Nog niet op alle afdelingen worden systematisch functioneringsgesprekken gevoerd met alle medewerkers. (bv. G1: 10 % en G2: 30%) 20 o Hoewel men streeft naar een werking met patiëntentoewijzing aan een team van zorgverleners, waarbij de eindverantwoordelijkheid rust bij de verpleegkundige, slaagt men hier niet steeds in. Niet op alle afdelingen is het werken volgens dit principe volledig doorgedreven, bv. medicatiebedeling is op sommige afdelingen nog taakverpleegkunde. Zo zijn wegens een tekort aan verpleegkundigen hoofdverpleegkundigen genoodzaakt om mee in te staan voor medicatiebedeling en het verzorgen van wonden, waardoor men op sommige momenten naar taakverpleging over gaat. Men dient erover te waken dat het

21 afgesproken concept ten allen tijde gehanteerd wordt. (TK) Zaalrondes en overleg met artsen gebeuren systematisch met hoofdverpleegkundigen. Over het tijdstip van de zaalrondes werden in 2007 afspraken gemaakt tussen de hoofdverpleegkundigen en de medische diensthoofden. o Naast de terugkoppeling van maandelijkse verblijfsstatistieken en VG-MZG gegevens zullen in de nabije toekomst semesterieel per afdeling overzichtelijke rapporten (ZIDOC) worden opgemaakt over de opvolging van de organisatie en werking van de verblijfsafdelingen a.d.h.v. indicatoren. Zo kunnen hoofdverpleegkundigen beter zicht krijgen op hun functioneren en over de werking van hun dienst. Benchmarking zal hierbij mogelijk zijn. (AV) Op heel wat afdelingen (bv. M, Sp, D2, Spoed Willebroek, C3, G2 en G1) werken verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. Deze verpleegkundigen werken geen enkele periode in dagverband. Vaste nachten nemen deel aan de dienstvergaderingen en bijscholingen. Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven op het gebied van afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb) Deeltijdse personeelsleden in de zorg worden soms ingezet voor halve dagen om pieken in de zorg op te vangen. (D1) (SP) Het hoofd van het verpleegkundig departement is volgens de wetgeving rechtstreeks verantwoordelijk voor de organisatie en de coördinatie van de verpleegkundige verzorging voor alle diensten. Er zijn heel wat (20) verpleegkundigen tewerkgesteld door artsen die assisteren in het operatiekwartier of de polikliniek.(gynaecologie, orthopedie, stomatologie, ) De verpleegkundige directrice heeft wel zicht op hun diploma, maar niet over het functioneren, volgen van vorming en inzetbaarheid op de dienst. Deze verpleegkundigen staan niet vermeld in het organogram. (NC) Het aanwervingsbeleid is actief via verschillende kanalen: (AV) o Op de website van het ziekenhuis, van CareJobs en de VDAB kan men alle vacatures terugvinden. o Jaarlijks neemt men deel aan een jobbeurs o Tweemaal wordt er een jobdag georganiseerd. o Voor nieuwe medewerkers voor de G en Sp-afdelingen wordt voorzien in een bijzondere attractiviteitspremie. Men maakt plannen om een promoteam Geriatrie op te starten, waarbij medewerkers van het ziekenhuis in de scholen zich gaan profileren en zo studenten warm te maken voor de geriatrische patiënten. Een promotietekst voor Carejobs i.v.m. de geboorte van een revalidatiedienst werd door de hoofdverpleegkundige opgesteld. (AV) o Naast een aantal extra legale voordelen (hospitalisatieverzekering, fietsvergoeding, maaltijdcheques, ) legt men meer het accent op het behoud van medewerkers. Zo realiseerde men een aantal verbeterpunten na de Delta-medewerkersbevraging (bv. werken met verantwoordelijken i.v.m. materiaal en middelenbeheer, opleiding i.v.m. communicatie). (AV) 21 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009

22 o In het kader van toekomstige potentiële aanwerving worden jobstudenten ingezet als zorgkundigen. Het ziekenhuis streeft er naar een goede begeleiding en optimale leermogelijkheden te geven. Dit vertaalt zich in het beperkt aantal studenten dat tegelijkertijd op een afdeling toegelaten wordt. Op de afdelingen wordt er voldoende tijd besteed aan de evaluatie en bijsturing van de student. door regelmatige contacten tussen de stagementor (van het ziekenhuis) en de stagebegeleider (van de school). goede opvolging van de stagementor op de afdeling. De evaluatie van iedere student wordt doorgegeven aan de personeelsdienst die deze bijhoudt in een bestand. Deze informatie is nuttig bij een eventuele aanwerving later. (SP) o Referentieverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten krijgen geen extra verloning maar krijgen wel de mogelijkheid om meer vorming te volgen. (AV) Exitinterviews worden systematisch afgenomen door het betrokken verpleegkundig diensthoofd of door de verpleegkundige directrice. De rede van uitdiensttreding wordt vermeld in een gedeeld personeelsbestand (Zidoc) door de verpleegkundige directrice, de verpleegkundige diensthoofden en de personeelsdienst. (AV) Voor medewerkers is er geen gestructureerd aanbod debriefing na schokkende gebeurtenissen (bv. reanimatie, doodgeboorte ). (TK) Men geeft wel aan dat het PSST team op vraag ondersteuning kan bieden en dat het vaak verpleegkundige diensthoofden zijn die ondersteuning bieden. (AV) Artsen In het Sint-Jozefziekenhuis werken 109 artsen. Er zijn in principe geen artsen-specialisten-inopleiding (ASO s) vanuit het ziekenhuis. (AV) In het OK werd tijdens de audit een ASO aangetroffen die, onder supervisie, een heelkundige ingreep uitvoerde. Individuele chirurgen van de Sint-Jozefkliniek zouden hiervoor afspraken maken met het UZ Gent. Het is onduidelijk of de directie hier zicht op heeft. (TK) Nieuwe artsen worden een jaar op proef aangesteld. Het proefjaar wordt afgesloten door een evaluatiegesprek door een evaluatiecomité (bestaande uit hoofdgeneesheer, voorzitter medische raad, medisch diensthoofd en eventueel disciplineverantwoordelijke). Bij twijfel wordt de proefperiode verlengd met een extra jaar. (SP) We bevelen aan om op regelmatige basis ook voor de artsen functioneringsgesprekken te organiseren. (Aanb) Advies om brede associatievorming te stimuleren vanuit het ziekenhuisbeheer. (Aanb) Vrijwilligers Er zijn 9 vrijwilligers actief binnen de pastorale dienst van het ziekenhuis. (AV) 22

23 Vorming, Training en Opleiding (VTO) Er is weinig aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Men laat dit grotendeels over aan hun persoonlijk initiatief. Op directieniveau heeft men geen duidelijk zicht op de bijscholingen die artsen volgen. Er werden door het ziekenhuis slechts enkele specifieke vormingen voor artsen georganiseerd (bv. medicatiebeheer, ICT) We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. We bevelen aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. (Aanb) Begeleiding van nieuwe medewerkers kent nog ruimte voor verbetering: o Men opteerde om de voltijdse functie van begeleider (her)-intreders (verpleegkundig begeleider) te verdelen over verschillende verpleegkundigen op de afdelingen die hiervoor 1 à 2 uur vrijgesteld zijn van hun normale dienstactiviteiten. Bepaalde diensten hebben geen verpleegkundig begeleider: polikliniek, diabeteszorg, low care, palliatieve dienst en sociale dienst. Een verpleegkundig diensthoofd is coördinator en organiseert overlegvergaderingen (3 keer in 2008) met de verpleegkundige begeleiders en de stagementoren. Een functieomschrijving verpleegkundige begeleider en een jaarverslag werd opgesteld. (AV) o De eerste opvang en rondleiding van een nieuwe werknemer gebeurt 14 dagen voordat de werknemer van start gaat. Er is een algemeen inscholingsprogramma dat aan actualisatie toe is. (TK) o Introductiedagen organiseert men voorlopig niet meer. Trimesterieel organiseert men een broodjeslunch voor nieuwkomers (worden aangenomen door verpleegkundig diensthoofden) waar de verpleegkundige directrice en de algemeen directeur ook aanwezig is. Elke nieuwkomer geeft dan één maand na indiensttreding en via een voorgedrukt formulier 3 sterke en zwakke feedbackpunten op i.v.m. de opvang. (AV) o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd. Slechts op een aantal afdelingen is er een individueel afdelingsspecifiek begeleidingsinstrument maar deze worden niet steeds gebruikt als continu werkinstrument, wegens o.a. tijdsgebrek. (TK) Men beschikt op het operatiekwartier in Willebroek, D1 en spoed Bornem niet over een dienstspecifiek inscholingsprogramma. Het inscholingsprogramma voor OK Willebroek is in ontwikkeling. Het OK van Bornem beschikt wel over een uitgewerkt inscholingsprogramma, maar dat wordt nooit uitgevoerd door tijdgebrek. (TK) o Nieuwkomers krijgen in het eerste jaar drie evaluatiegesprekken. Deze worden mee opgevolgd door de personeelsdienst. (AV) Het beleid rond permanente vorming van personeelsleden is onvoldoende uitgewerkt en gekend. (TK) o Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig. o Er zijn streefdoelen vastgelegd in verband met een minimum aantal uren vorming per jaar. Het is voor personeel niet steeds duidelijk of er een streefdoel is voor een minimum aantal uren vorming per jaar. Personeelsleden die niet het aantal verplichte uren bijscholing volgen, worden hierop niet aangesproken. o Op verschillende afdelingen (D1, OK, spoed, G) wordt vastgesteld dat er onvoldoende ruimte is om vorming toe te laten wegens personeelstekorten. o Vorming is geen vast onderwerp van functioneringsgesprekken. o Het streefdoel voor het aantal medewerkers met BBT is telkens de ganse equipe. Dit wordt stelselmatig opgebouwd. (AV) 23 Auditverslag Sint-Jozefkliniek, Bornem-Willebroek, E 104, december 2009