Richtlijnen. Elektrolytstoornissen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Richtlijnen. Elektrolytstoornissen"

Transcriptie

1 Richtlijnen Elektrolytstoornissen

2 Colofon Richtlijnen Elektrolytstoornissen ISBN Richtlijnen Elektrolytstoornissen 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging Postbus 20066, 3502 LB Utrecht Voor verzoeken tot gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tot de NIV. Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel.: (0172) adres: De richtlijnen Elektrolytstoornissen zijn mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten. Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandsche Internisten Vereeniging te Utrecht. Deze uitgave en andere richtlijnen zijn te bestellen via Deze richtlijn is samengesteld en goedgekeurd door de leden van de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV). De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, afwijking van de richtlijn wenselijk is. Op de internetsite van de NIV worden herzieningen geplaatst.

3 Inhoudsopgave Voorwoord 6 Samenstelling van de werkgroep 11 NATRIUM 13 Richtlijn Hypernatriëmie 15 Richtlijn Hyponatriëmie 37 KALIUM 63 Richtlijn Hyperkaliëmie 65 Richtlijn Hypokaliëmie 85 Bijlage Algemene gegevens 104 5

4 Voorwoord De Richtlijnen Elektrolytstoornissen zijn totstandgekomen in het kader van het programma Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling van de Orde van Medisch Specialisten. De Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) wilde voor dit onderwerp richtlijnen ontwikkelen, omdat elektrolytafwijkingen zeer frequent voorkomen bij de ziekenhuispopulatie en ernstige consequenties kunnen hebben. De keuze voor het onderwerp sluit aan bij de eerder ontwikkelde richtlijnen voor een aantal ziektebeelden uit de acute inwendige geneeskunde. Uit een inventarisatie van in Nederlandse opleidingsziekenhuizen aanwezige lokale of regionale protocollen en richtlijnen werden die onderwerpen gekozen waarvan frequent bleek dat er behoefte was aan een richtlijn. Richtlijngebruikers De richtlijnen zijn in de eerste plaats bedoeld voor internisten, maar kunnen ook door andere beroepsbeoefenaren worden gebruikt die betrokken zijn bij de behandeling van deze patiënten. De richtlijnen zijn opgesteld door een werkgroep bestaande uit internisten en een klinisch chemicus namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie. Onafhankelijkheid werkgroepleden De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij het onderwerp van deze richtlijnen. Werkwijze werkgroep De werkgroep heeft besloten de richtlijnen te beperken tot afwijkingen van het natrium- en het kaliumgehalte in het bloed. Uitgangsvragen waren: Welke elektrolytafwijkingen moeten acuut worden behandeld? Hoe snel moeten correcties plaatsvinden? Tot welk niveau moet worden gecorrigeerd; hoe kan worden voorkomen dat de behandeling doorschiet? Welke adviezen kunnen worden gegeven om elektrolytafwijkingen te voorkomen? Discussiepunten in de werkgroep waren met name de mate van detaillering van behandelingsadviezen en adviezen ten aanzien van controles. In Medline is alle literatuur na 1980 gezocht met als trefwoorden (symptomatic) hypo- en hypernatr(a)emia respectievelijk hypo- en hyperkal(a)emia, in combinatie met therapy or treatment. Soms werd ook nog oudere literatuur gebruikt. De werkgroep stuitte tijdens dit onderzoek op het feit dat er over deze onderwerpen geen vergelijkende onderzoeken zijn betreffende diagnostiek of interventie die een bewijskracht A of B hebben (volgens indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 7

5 zie tabel 1). De richtlijn is gebaseerd op de pathofysiologie van de elektrolytafwijkingen, op observationele onderzoeken (bewijskracht C volgens indeling van het CBO) en op de mening van de werkgroepleden (bewijskracht D). In een vroegtijdig stadium is de hulp van de NIV-leden ingeroepen door het organiseren van een goedbezocht discussiesymposium tijdens de Internistendagen 2004 in Maastricht. Tabel 1 Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht (CBO) Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2- niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden Voor artikelen betreffende diagnostiek A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de gouden standaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies 1 één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijke van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Overige aspecten De aanbevelingen in de richtlijn worden niet alleen op basis van wetenschappelijk bewijs geformuleerd. Andere overwegingen zoals expertinbreng of kostenaspecten kunnen expliciet van invloed zijn op de aanbevelingen. Betekenis van de richtlijnen De richtlijnen zijn een leidraad voor de behandeling van patiënten met hypo- of hypernatriëmie respectievelijk hypo- of hyperkaliëmie; het zijn geen voorschriften. In individuele gevallen kan het nodig of wenselijk zijn van de richtlijnen af te wijken. Herziening van de richtlijnen Uiterlijk vijf jaar na aanname van de richtlijnen zal worden beoordeeld of herziening van de richtlijnen nodig is. Als op kortere termijn ontwikkelingen het noodzakelijk maken de richtlijnen te herzien, zal de geldigheid van de richtlijnen vervallen vóór de termijn van vijf jaar. 8 9

6 Samenstelling van de werkgroep Dr. S.J. Hoorntje, internist, voorzitter, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. J.A.C.A. van Geelen, internist, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Dr. A.B.M. Geers, internist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Prof. dr. H.A. Koomans, internist, UMC Utrecht, Utrecht Dr. J.L.C.M. van Saase, internist, Erasmus MC, Rotterdam Mw. A.T.M. Jorna, internist, coördinator namens de Commissie Richtlijnontwikkeling NIV Dr. P. Bijster, Medisch Laboratorium Noord, Groningen; geraadpleegde deskundige namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie 11

7 NATRIUM Water beweegt vrij door de celmembranen met als gevolg een osmotisch evenwicht tussen het extra- en intracellulaire compartiment. Omdat het natrium zich voor het allergrootste deel extracellulair bevindt, bepaalt de hoeveelheid natrium het extracellulaire volume. Een verstoring van de natriumbalans resulteert door rechtstreekse verandering van het extracellulaire volume (ECV) in hypo- of hypervolemie. De natriumbalans wordt uiteindelijk geëffectueerd via de nier. Een verandering van de plasmanatriumconcentratie reflecteert een verstoring van de waterhomeostase. De waterhuishouding wordt vooral bepaald door het dorstgevoel en de renale werking van het antidiuretisch hormoon (ADH). In het navolgende worden de kliniek, pathofysiologie, diagnostiek en vooral de behandeling van veranderingen van de plasmanatriumconcentratie besproken. Hypernatriëmie kenmerkt zich door een inkrimping van het intracellulaire volume, terwijl hyponatriëmie zich kenmerkt door cellulaire overhydratie; beide ontstaan door verstoringen van de waterhomeostase. Het watergehalte van het lichaam is onderhevig aan osmoregulatie. De verhouding tussen het totale uitwisselbare natrium plus kalium en het totale lichaamswater bepaalt de lichaamsosmolaliteit. De plasmanatriumconcentratie is een directe maat voor deze verhouding en daarmee de indicator van de lichaamsosmolaliteit. In de ventrale hypothalamus bevinden zich osmoreceptoren die de paraventriculaire en supraoptische kernen stimuleren tot synthese van vasopressine (ADH), dat vervolgens via de neurohypofyse wordt gesecerneerd. De vasopressine bindt zich in de verzamelbuisjes van de nier aan V2-receptoren in de basolaterale membraan van de tubuluscel. Via activatie van adenylaatcyclase vindt insertie van aquaporine-2-kanalen plaats in de luminale membraan; op deze manier wordt de waterdoorgankelijkheid bepaald. Opmerkelijk is dat ook de doorgankelijkheid van ureum in de verzamelbuisjes van de juxtamedullaire nefronen afhankelijk is van vasopressine. Een stijging van de plasma-osmolaliteit van 1% (boven 280 mosmol/l) zet dit gevoelige systeem reeds aan. In de nabijheid van, maar anatomisch gescheiden van de osmoreceptoren bevinden zich in het organum vasculosum van de derde ventrikel dorstreceptoren. Deze reageren op een geringe verdere toename van de plasma-osmolaliteit en dwingen tot wateropname. Er bestaat dus een dubbel verdedigingsmechanisme tegen dreigende hypernatriëmie. Hoewel de osmoregulatie prevaleert boven volumeregulatie bestaan er interacties tussen beide. Hypotensie en hypovolemie stimuleren het dorstcentrum via angiotensine II, maar de drempel voor angiotensine II ligt veel hoger dan die voor veranderingen van de osmolaliteit. Daarnaast bestaan er ook niet-osmotische prikkels die kunnen aanzetten tot vasopressinesecretie zoals pijn, emotionele stress, misselijkheid en farmaca. De gevoeligheid van de osmoregulatie is zodanig dat de plasma-osmolaliteit gehandhaafd blijft tussen 280 en 290 mosmol/l. Behalve een intact sensorium en een intacte hypothalame-hypofysaire as is ook een intact concentrerend vermogen van de nier als doelorgaan vereist om hypernatriëmie te voorkomen. Hypernatriëmie kan alleen ontstaan door verlies van hypotoon vocht in combinatie met onvoldoende wateropname. 13

8 In een evenwichtssituatie is de opname van water gelijk aan de afgifte. Via vast voedsel wordt per dag 750 ml water opgenomen. Daarnaast komt via de stofwisseling dagelijks 350 ml water beschikbaar. Daartegenover staat dat er per dag ongeveer 1000 ml water verloren gaat via de perspiratio insensibilis en tenminste 100 ml via de tractus digestivus. Dit resulteert weliswaar in een nulbalans maar er is ook nog sprake van een obligaat renaal waterverlies van ongeveer 400 ml bij een maximale concentratie van de urine. Dit moet worden gecompenseerd door het drinken van ten minste 400 ml water per dag. De nier is in staat de urineosmolaliteit te variëren tussen 50 en mosmol/l door het effect van vasopressine op de verzamelbuisjes. Een maximaal concentrerend vermogen kan alleen maar totstandkomen als aan twee andere voorwaarden wordt voldaan. In de eerste plaats moet een voldoende hoge glomerulaire filtratiesnelheid ( glomerular filtration rate, GFR) aanwezig zijn voor adequate distal delivery, in de tweede plaats moet een selectieve reabsorbtie van NaCl in het ascenderende been van de lis van Henle resulteren in een hoge osmotische druk van het niermerg ter hoogte van de mergpapillen. Ureum draagt door een multiplicatiemechanisme onder invloed van ADH voor de helft bij aan de osmolaliteit van het niermerg. Het is eenvoudig in te zien hoe bijvoorbeeld een verminderde GFR als gevolg van dehydratie, of tubulusdisfunctie door lisdiuretica dit mechanisme kunnen verstoren. Ureum is een ineffectief osmol, draagt weliswaar bij aan de osmolaliteit en is mede bepalend voor het minimale obligate urinevolume, maar draagt niet bij aan de toniciteit van de urine. De natrium- en kaliumconcentratie in de urine (x 2) reflecteert de toniciteit van de urine ofwel de effectieve osmolaliteit. De urine is namelijk hypotoon ten opzichte van plasma als u[na + K] < pna. Het urinechloride is onder sommige omstandigheden een betere maat voor de volumestatus dan het urinenatrium, maar heeft geen toegevoegde waarde bij het bepalen van de toniciteitbalans, reden waarom het in de richtlijn is weggelaten. Elektrolyten dragen doorgaans voor de helft bij aan de urine-osmolaliteit (ureum voor de andere helft) maar er is een grote variatie: van 22% (bijvoorbeeld bij gedecompenseerde levercirrose) tot 94% (bijvoorbeeld na furosemidetoediening). Richtlijn Hypernatriëmie Hypernatriëmie 14 15

9 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding en definitie 21 Hypernatriëmie 2. Epidemiologie Pathofysiologie Presentatie en diagnostiek Anamnese Fysische diagnostiek Laboratoriumonderzoek Behandeling Correctiesnelheid Euvolemische hypernatriëmie: zuiver watertekort Hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout Hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuis 34 Referenties 34 17

10 H Y P E R N A T R I Ë M I E Samenvatting Richtlijn Hypernatriëmie Iedere hypernatriëmie boven 152 mmol/l moet worden behandeld. Hypernatriëmie Hypernatriëmie Na- en H 2 O-verlies H 2 O-verlies Na-toevoeging Maak onderscheid in: acute (snel ontstaan) of symptomatische hypernatriëmie: snelle correctie: 1 à 2 mmol/l/uur; chronische of asymptomatische hypernatriëmie: langzame correctie: 8 mmol/l/24 uur. Deel in op grond van klinische gegevens (bloeddruk, orthostase, CVD, turgor) in: euvolemische hypernatriëmie: alleen verlies van water; hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout; hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout. Hypernatriëmie Laag totaal lichaamsnatrium Normaal totaal lichaamsnatrium Toegenomen totaal lichaamsnatrium Renale verliezen diuretica, osmotisch post-obstructie intrinsieke nierziekte uosmol posmol una > 20 R/hypotoon zout Extrarenale verliezen Huid verbranding transpireren Tractus digestivus diarree fistels uosmol > posmol una < 10 Renale verliezen centrale DI nefrogene DI hypodipsie uosmol < posmol variabel una R/water (glucose 5%) Extrarenale verliezen Insensibel verlies huid longen uosmol > posmol variabel una Conn, Cushing Zout- of bicarbonaattoediening una > 20 R/water en diuretica Monitor urineproductie, elektrolyten en osmolaliteit in bloed en urine op tijdstip 0, 3 en 6 uur. Rehydreer bij voorkeur via de enterale route; als dit onmogelijk is kiezen uit infuus: Glucose 5%, glucose/zout 0,45% (Na = 77 mmol/l) of NaCl 0,9% (Na = 154 mmol/l). Stel als dit mogelijk is causale therapie in (bijvoorbeeld DDAVP-toediening). Bereken de hoeveelheid water die nodig is om het tekort aan te vullen volgens: 0,6BW(pNa/140 1). Bepaal de elektrolytvrije waterklaring volgens: C H2Oe = urine- flow (1 u[na + K]/pNa). Euvolemische hypernatriëmie Start H 2 O per sonde of infuus glucose 5%: indien asymptomatisch, correctiesnelheid 8 mmol/l/dag. Berekening: 0,6BW(pNa/[pNa-8] 1) per 24 uur. Indien symptomatisch: drie keer zoveel. Bepaal na drie uur de elektrolytvrije waterklaring en tel dat volume op bij het infuus. Bepaal na zes uur opnieuw de parameters en pas de infuussnelheid aan indien u[na + K] meer dan 15 mmol/l afwijkt van pna. Streef voor het eerste etmaal naar een correctie van hooguit 12 mmol/l. Hypovolemische hypernatriëmie Herstel eerst de circulatie met NaCl 0,9%: 1 liter per uur. Als na drie uur uosmol > 700 en una < 10, is sprake van extrarenale verliezen met adequate renale respons. Therapie: coupeer deze verliezen. Als er na drie uur isosthenurie is, is sprake van renaal verlies (bijvoorbeeld osmotische diurese). Therapie: elimineer osmotisch agens of probeer anderszins het concentrerend vermogen te herstellen. Schakel over op glucose/zout 0,45% (bestaat voor de helft uit vrij water). Berekening hoeveelheid per uur: 2 x 0,6BW(pNa/[pNa-8] 1)/24. Wanneer de urine hypotoon is, moet de elektrolytvrije waterklaring worden opgeteld bij het infuus

11 H Y P E R N A T R I Ë M I E Hypernatriëmie Corrigeer eventueel bestaande hypokaliëmie. Toevoegen van kalium aan het infuus vermindert de hoeveelheid vrij water daarin. Overweeg enterale suppletie. Bepaal na zes uur opnieuw de parameters en pas de infuussnelheid aan op geleide van de extrarenale dan wel renale verliezen. Corrigeer met de factor pna/ u[na + K]. Hypervolemische hypernatriëmie Dien furosemide toe en start tegelijk een infuus met glucose 5%. Toedieningssnelheid per uur is: 0,6BW(pNa/[pNa-8] 1)/24. De diurese zal fors en aanvankelijk isostheen zijn. Controleer na drie en na zes uur diurese, osmolaliteit en elektrolyten in bloed en urine. Pas de infuussnelheid aan met een factor pna/u[na + K]. Overweeg hemodialyse bij ernstige overvulling en slechte nierfunctie. Alarmering in het ziekenhuis Het laboratorium dient iedere (nieuwe) plasma-na-waarde > 152 mmol/l mondeling (telefonisch) door te geven aan de behandelend arts. 1. Inleiding en definitie Hypernatriëmie is gedefinieerd als een plasmanatriumconcentratie (pna) > 145 mmol/l. De elektrolytafwijking duidt op een watertekort in het intracellulaire volume (ICV). Bij acuut optredende hypernatriëmie correspondeert de procentuele stijging van de pna met de procentuele inkrimping van het ICV. Deze verstoring is verantwoordelijk voor de cerebrale symptomatologie. Bij hypernatriëmie kan zowel sprake zijn van een te hoog als een te laag gehalte aan totaal lichaamsnatrium. In het eerste geval is het extracellulaire volume (ECV) geëxpandeerd en is de patiënt klinisch overvuld. In het laatste geval is het ECV gekrompen en is de patiënt ondervuld. De toestand van het ECV moet overigens aan de hand van klinische parameters worden vastgesteld en valt niet te herleiden uit elektrolytconcentraties in het plasma. 1 Netto verlies van water heeft slechts geringe gevolgen voor het plasmavolume (PV), slechts 7% van het waterverlies gaat ten koste van het PV, hetgeen doorgaans klinisch niet detecteerbaar is. Op grond van bovenstaande overwegingen kan hypernatriëmie als volgt worden onderverdeeld: 2 hypovolemisch: verlies van water en zout; euvolemisch: verlies van uitsluitend water; hypervolemisch: excessieve toediening van natrium. Ernstige hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een symptomatische hypernatriëmie of (arbitrair) als een pna > 160 mmol/l. Hypernatriëmie 20 21

12 H Y P E R N A T R I Ë M I E 2. Epidemiologie 3. Pathofysiologie Hypernatriëmie Het is lastig een algemene uitspraak te doen over de incidentie van (klinische) hypernatriëmie, omdat definities en omstandigheden nogal verschillen tussen onderzoeken. Toch schat men dat hypernatriëmie ongeveer vijfmaal minder vaak voorkomt dan hyponatriëmie. De meeste onderzoeken melden een prevalentie van 0,5 tot 3%. Palevsky meldt in zijn overzicht een hoge mortaliteit van 40 tot 60%. 3,4 De sterfte was overigens meestal gerelateerd aan onderliggende pathologie en niet in eerste instantie aan de hypernatriëmie. De belangrijkste groep patiënten in bovenstaande onderzoeken was reeds gehospitaliseerd. Hun gemiddelde leeftijd verschilde niet met die van de overige ziekenhuispopulatie. Een niet optimaal vochtbeleid speelde een rol in de pathogenese. Eveneens was vrijwel altijd sprake van een renale concentratiestoornis door diureticagebruik, osmotische agentia (verhoogde ureumuitscheiding bij katabolie, glucosurie) of nierinsufficiëntie. Bovendien was steeds sprake van onvoldoende toegang tot een waterbron, bijvoorbeeld door intubatie of een gestoord bewustzijn. De belangrijkste risicogroepen voor hypernatriëmie bleken te zijn: geriatrische patiënten, neonaten, zwangere vrouwen, patiënten met diabetes, polyurie, brandwonden, non-secretoire diarree of diureticagebruik en patiënten met sondevoeding. Daarnaast behoren alle patiënten met neurologische stoornissen of een verminderd bewustzijn tot de risicogroep. 5-8 Een minderheid van de poliklinische patiënten met hypernatriëmie werd gevormd door geriatrische patiënten die zich presenteerden met hypernatriëmie als gevolg van dehydratie. Infecties waren hier doorgaans de uitlokkende factor. Opvallend genoeg zijn patiënten met diabetes insipidus onder stabiele omstandigheden normonatriëmisch. In de diverse eerder aangehaalde onderzoeken vormen zij dan ook een minderheid van de gevallen van hypernatriëmie. Onder belastende omstandigheden lopen deze patiënten echter een verhoogd risico onvoldoende water op te nemen. Bij ongeveer 10% van de populatie patiënten met centrale diabetes insipidus is tevens sprake van een primaire hypodipsie op basis van een hypothalame afwijking (essentiële hypernatriëmie). Deze zeldzame patiënten zijn chronisch hypernatriëmisch en moeilijk te behandelen. 9,10 Hypernatriëmie kan ontstaan door verlies van zuiver water, door hypovolemische dehydratie waarbij het verlies van water meer uitgesproken is dan dat van natrium of als gevolg van het binnenkrijgen van hypertone zoutconcentraties (meestal iatrogeen). De belangrijkste oorzaken van hypernatriëmie zijn samengevat in tabel 1. Hypernatriëmie veroorzaakt celkrimp. Een plotselinge cellulaire dehydratie veroorzaakt inkrimping in het cerebrum en daarmee tractie en mogelijk ruptureren van subdurale bloedvaten. Klinisch uit hypernatriëmie zich in onrust, prikkelbaarheid, spierschokken, hyperreflexie, spasmen en sopor (zie tabel 2). Ook koorts en misselijkheid kunnen optreden. Bij snel ontstaan van hypernatriëmie kan focale neurologische uitval optreden, evenals convulsies en coma. 11 Centrale myelinolyse is een beruchte complicatie en klinisch en pathofysiologisch identiek aan het beeld dat is beschreven bij een te snelle correctie van hyponatriëmie (osmotisch demyelinisatiesyndroom, ODS). 12 Hersencellen beschikken over een snel (in de loop van uren) adaptatiemechanisme door influx van elektrolyten en over een langzaam (in de loop van dagen) adaptatiemechanisme door productie van idiogene osmolen (aminozuren, polyolen en methylamines). 13 Omgekeerd raken ze sommige van deze stoffen snel en andere (met name myoinositol) pas weer langzaam kwijt bij de correctie van hypernatriëmie. 14,15 In de chronische setting moet daarom de snelheid van correctie worden afgestemd op juist dit trage adaptatiemechanisme om hersenoedeem en convulsies te voorkomen. Uit bovenstaande blijkt dat sneller mag worden gecorrigeerd naarmate minder hersenadaptatie heeft plaatsgevonden. Daarom wordt onderscheid gemaakt tussen chronische en acute hypernatriëmie. Als limiet voor adaptatie kan men een stijging van de pna met 12 mmol/l per dag aanhouden. Hypernatriëmie kan dus als chronisch worden beschouwd als de concentratiestijging minder dan 12 mmol/l/dag bedraagt, dat wil zeggen als na één dag maximaal een waarde bereikt is van 152 mmol/l, na 2 dagen 164 mmol/l enzovoort. Uiteraard is dit arbitrair en moet men vooral ook afgaan op neurologische symptomen. Zijn deze aanwezig, dan moet men (ongeacht de pna-waarde) ervan uitgaan dat de adaptatie niet voldoende is en dus (althans een deel) snel corrigeren. Hypernatriëmie 22 23

13 H Y P E R N A T R I Ë M I E Tabel 1 Oorzaken van hypernatriëmie Zuiver watertekort Primaire hypodipsie (laesie hypothalamus) Secundaire hypodipsie (verminderde perceptie of beperkte toegang tot waterbron) Centrale diabetes insipidus Nefrogene diabetes insipidus Insensibel vochtverlies (respiratoir of via de huid) zonder suppletie Hypovolemische hypernatriëmie Renaal verlies Diuretica Osmotische agentia (glucose, mannitol, ureum) Postobstructief en herstelfase van tubulusnecrose Elektrolytstoornissen: hypokaliëmie en hypercalciëmie Intrinsieke nieraandoeningen met concentratiestoornis Enteraal verlies Braken en nasogastrische drains Diarree en laxantia effecten Enterocutane fistels Cutaan verlies Brandwonden Excessief transpireren 4. Presentatie en diagnostiek Hypernatriëmie Natriumoverschot Behandeling van polyurie met een infuus met een hogere natriumconcentratie dan urine Infusen van hypertoon zout of natriumbicarbonaat. Syndroom van Cushing, syndroom van Conn Zeewateringestie Zouttabletten als emeticum Hoge intraveneuze doseringen ticarcilline, carbenicilline Hypertone voeding (neonaten) Hypertoon dialysaat Tabel 2 Symptomen van hypernatriëmie Hevige dorst Verminderd bewustzijn Prikkelbaarheid Convulsies Focale neurologische uitval Spierspasticiteit Koorts Misselijkheid en braken Orthostase Coma 4.1 Anamnese De anamnese kan belangrijke aanwijzingen geven bij patiënten met polyurie en polydipsie. De polyurie bij diabetes insipidus (bijvoorbeeld na een trauma) ontstaat meestal abrupt, in tegenstelling tot bij patiënten met een primaire polydipsie. Deze patiënten neigen eerder tot hyponatriëmie en tonen in de loop van een etmaal grote fluctuaties in wateropname en urineproductie. Gebruik van bepaalde farmaca kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus (zie tabel 3). Sommige nieraandoeningen leiden tot concentratiedefecten zoals cystennieren, analgeticanefropathie, sikkelcelziekte, amyloïdose en pyelonefritis. Ook de herstelfase van een tubulusnecrose en een opgeheven afvloedbelemmering worden gekenmerkt door polyurie met het risico van hypovolemische hypernatriëmie. Langer bestaande elektrolytstoornissen zoals hypercalciëmie en hypokaliëmie geven aanleiding tot tubulaire concentratiestoornissen. Ten slotte geeft de anamnese aanwijzingen over eventuele osmotische belasting zoals voorkomt bij diabetes mellitus of eiwitrijke voeding. Tabel 3 Oorzaken van diabetes insipidus Centraal Erfelijk o.a. Wolfram syndroom Verkregen Schedeltrauma Posthypofysectomie Tumoren suprasellair/intrasellair (craniofaryngeoom, meningeoom, cyste, metastasen) Granulomen (sarcoïdose, M. Wegener, histiocytose) Immunologisch (polyglandulair syndroom, lupus erythematosus, Guillain-Barré-syndroom) Infecties (tuberculose, syfilis, meningo-encefalitis, toxoplasmose) Vasculaire afwijkingen (aneurysmata, trombose, postpartum) Hypernatriëmie Nefrogeen Chronische nieraandoeningen Genetisch bepaald: V2 receptor en aquaporine-2 mutaties Cystennieren Amyloïdose, myeloomnier Sikkelcelnefropathie, analgeticanefropathie, M. Sjögren Afvloedbelemmering ureteren Hypokaliëmie, hypercalciëmie Preterminale nierinsufficiëntie Geneesmiddelen Lithium, Foscarnet Demeclocycline, amfotericine Alcohol Dieetstoornissen Excessief water drinken Sterk verminderde intake van zout en eiwitten Zwangerschap Vasopressinase uit placenta 24 25

14 H Y P E R N A T R I Ë M I E Hypernatriëmie Omdat bij een belangrijke groep patiënten de hypernatriëmie in het ziekenhuis ontstaat, is het van belang zo volledig mogelijk geïnformeerd te raken over de balans van water en zout in de voorafgaande periode. Het consequent hanteren van vochtlijsten, input- en outputregistraties, dagelijkse gewichtsveranderingen en verpleegkundige observaties kan belangrijke aanwijzingen geven. 4.2 Fysische diagnostiek Het lichamelijk onderzoek spitst zich toe op neurologische afwijkingen die gepaard kunnen gaan met verminderd bewustzijn of verminderde wateropname (zoals bijvoorbeeld bij een chronisch subduraal hematoom). Onderscheid tussen hypovolemische, euvolemische of hypervolemische hypernatriëmie vergt een beoordeling van de vullingstoestand van het ECV door middel van meting van de centraal veneuze druk (CVD), turgor, bloeddruk en vooral orthostase-effect. Overigens is dit onderscheid op basis van fysische diagnostiek zonder invasieve metingen matig betrouwbaar. De belangrijkste symptomen zijn samengevat in tabel Laboratoriumonderzoek Door middel van aanvullend laboratoriumonderzoek moet worden vastgesteld of er sprake is van een concentratiedefect in de nier. Zo mag worden verwacht dat extrarenaal verlies van water en zout resulteert in de productie van een maximaal geconcentreerde urine (uosmol > 700 en una < 10 mmol/l) Tijdens de correctiefase is frequente monitoring aan de hand van laboratoriumbepalingen noodzakelijk. Hiervoor is meten van de pna, pk, pureum, pcreatinine, purinezuur, pglucose, posmol, Ht en una, uk, uosmol en diurese vereist (zie verder hoofdstuk 5, Behandeling). Kardinale vragen Voor instelling van de behandeling is het van belang systematisch een vragenlijstje af te lopen. De volgende vragen zijn in dit opzicht belangrijk: 19 Wat belette de opname van water, respectievelijk het niet toegeven aan de dorstprikkel? Dit impliceert een neurologische evaluatie. Is het effectief circulerend volume laag, normaal of hoog? bloeddruk, FE Na, ureum, urinezuur. Is het concentrerend vermogen van de nier intact? uosmol. Zijn er andere elektrolytafwijkingen? pk, pca, phco 3, pcl. En vervolgens, ten aanzien van snelheid van handelen: Ontstond de afwijking acuut of is het chronisch? Zijn er neurologische symptomen en zijn deze toe te schrijven aan de hypernatriëmie? Dit is waarschijnlijker als de hypernatriëmie snel ontstaat (sneller stijgen pna dan 12 mmol/l per dag) of ernstig is (pna > 160 mmol/l). Vragen die men zich in ieder geval zal moeten stellen tijdens behandeling zijn: Verloopt de adaptatie van de nier volgens verwachting? Als dit afwijkt: welke etiologie? Dit impliceert een behandeling van het onderliggend lijden c.q. persisterend water verlies. Hypernatriëmie 26 27

15 H Y P E R N A T R I Ë M I E Hypernatriëmie 5. Behandeling Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar waarin de effecten van verschillende therapeutische benaderingen bij de behandeling van hypernatriëmie met elkaar zijn vergeleken. Een uitzondering hierop zijn enkele onderzoeken over rehydratieschema s bij kinderen. 20,21 Voor alle aangehaalde referenties geldt daarom in termen van evidence-based medicine een bewijsniveau C (niet-vergelijkend onderzoek) of D (mening van deskundigen). Voor het therapiegedeelte wordt in deze richtlijn vooral verwezen naar een aantal didactisch relevante publicaties. Preventie neemt een belangrijke plaats in. Het belang hiervan is vooral groot voor de prognostisch ongunstige categorie van patiënten bij wie hypernatriëmie tijdens de opname ontstaat. 22 Protocollair werken (bijvoorbeeld bij diabetische ontregeling) en het hanteren van een beperkt arsenaal infuusvloeistoffen kan de benadering vereenvoudigen en daarmee een bijdrage leveren aan preventie. 5.1 Correctiesnelheid Advies van de werkgroep: biedt daarvoor voldoende marge. Subtielere berekeningen op basis van een separate balans van water en zout of osmolentelling kunnen uitkomst bieden maar lijken in de acute situatie niet altijd goed uitvoerbaar, omdat een nauwkeurig inzicht in de balans van input en output voorhanden moet zijn. 25 Complexere formules lijken van twijfelachtig nut omdat er altijd nog een foutenmarge van enkele millimolen in schuilt. 26,27 Welke methode men ook gebruikt, de daling van de pna zal soms afwijken van de verwachting. Hiervoor zijn diverse redenen aan te voeren. In de eerste plaats berust de vaststelling van ICV- en ECV-volumina op een schatting. Bij ernstige hypernatriëmie wordt het totale lichaamswater ( total body water, TBW) beter benaderd met 0,5 BW ( body weight ) voor mannen en 0,4 BW voor vrouwen. De omvang en samenstelling van extrarenale verliezen zijn meestal evenmin nauwkeurig te taxeren. In de tweede plaats heeft men niet altijd te maken met een enkelvoudig regelsysteem van osmoregulatie. Tijdens de behandeling zal ook de volumeregulatie een rol gaan spelen met invloeden van het RAAS, atriumnatriuretische factor en sympathicotonus; al deze factoren bepalen mede de snelheid van herstel. Ook speelt comorbiditeit vaak een belangrijke rol bij het herstel van het inwendige milieu (bijvoorbeeld gestoorde glomerulaire filtratiesnelheid GFR, diabetes) Het doel van de therapie is een symptomatische patiënt snel uit de problemen te krijgen. Hiervoor is in de acute fase een expansie van het ICV van 5% toereikend. Dit wordt gerealiseerd door de pna in de eerste drie uur 1 à 2 mmol/l/uur te laten dalen. Na deze fase moet een langzame correctie worden nagestreefd van 8 mmol/l/dag. De acute symptomatische hypernatriëmische patiënt moet bij voorkeur gedurende de eerste 24 uur op een bewakingsafdeling worden geobserveerd. Daar kan een gefaseerd behandelingsschema worden gerealiseerd, met herevaluatie op gezette tijden (cito bepalingen). Hypernatriëmie Ernstige of snel ontstane hypernatriëmie kan tot blijvende hersenschade of de dood leiden. Daarom is men het erover eens dat symptomatische hypernatriëmie snel (althans initieel) moet worden behandeld. Over de gewenste snelheid is (net als bij hyponatriëmie) uitvoerig (dier)experimenteel onderzoek gepubliceerd; prospectief humaan onderzoek is echter niet voorhanden. De huidige opvatting met betrekking tot de behandeling is conservatief; in het algemeen wordt een correctiesnelheid van maximaal 8 mmol/l/dag geadviseerd. 23,24 Acute symptomatische hypernatriëmie moet in de eerste uren echter sneller worden gecorrigeerd: 1 2 mmol/l/uur tot de patiënt uit de problemen is. Het advies over de correctiesnelheid is conservatief, omdat: de behandeling gemakkelijk zijn doel voorbij schiet (foute berekening, schatting, meting of infuusfouten); slechts een beperkte correctie nodig is (ongeveer 5%) om acute symptomen weg te nemen. De door ons voorgestelde gefaseerde benadering biedt de mogelijkheid tot correctie na drie en na zes uur. Koerscorrecties zullen moeten berusten op rationele overwegingen en pathofysiologisch inzicht. De voorgestelde voorzichtige correctiesnelheid van 8 mmol/l/dag Startpunt van de behandeling is een vaststelling van het watertekort. Het watertekort van het lichaam kan eenvoudig worden berekend: Omwille van de uniformiteit en ter voorkoming van verwarring lijkt het zinvol steeds ervan uit te gaan dat actueel lichaamswater bekend is. Dit impliceert dat de patiënt recent kon worden gewogen. In de uitgangsformulering wordt dus steeds het normale lichaamswater als de onbekende, te berekenen parameter voorgesteld. Bij evidente dehydratie is het bovendien aan te bevelen om voor mannen 0,5 BW en voor vrouwen 0,4 BW aan te houden. Actueel lichaamswater x Actuele pna = Normaal lichaamswater x Normale pna. Daarom geldt: TBW norm = pna act /pna norm x TBW act De waterbalans = TBW act TBW norm (negatief). Voor behandeling wordt een keuze gemaakt uit de meest gangbare therapeutische agentia, te weten: water, toe te dienen per os of per sonde (als er geen aspiratiegevaar bestaat); infuus glucose 5%; infuus glucose/zout 0,45% ([Na + ] = 77 mmol/l); infuus NaCl 0,9% (Na + = [154] mmol/l); ampullen KCl van 1 gram (13,5 mmol)

16 H Y P E R N A T R I Ë M I E Hypernatriëmie 5.2 Euvolemische hypernatriëmie: zuiver watertekort Deze situatie kan zich voordoen door extrarenale waterverliezen met een ongestoorde natriumbalans. De una is variabel als er geen manifeste ondervulling bestaat. Osmotische diarree, excessieve perspiratie en brandwonden kunnen geassocieerd zijn met euvolemische hypernatriëmie. Vaker zal het patiënten betreffen met renaal verlies van water door een onvoldoende werking van het ADH. Dit kan het gevolg zijn van een intrinsiek concentratiedefect in de nier of een centrale diabetes insipidus. Kenmerkend is polyurie met een lage una. Er is dan sprake van een grote elektrolytvrije waterklaring. Hypernatriëmie ontstaat zodra de wateropname tekortschiet. Het watertekort laat zich eenvoudig berekenen, bijvoorbeeld voor een man van 75 kg en een pna van 160 mmol/l: ICV = 30 l, ECV = 15 l, PV = 3 l. Deficit = 0,6BW(pNa/140 1) = 45(160/140 1) = 6,4 liter De afname van PV bedraagt slechts 450 ml. C H2Oe = V(urine- flow )(1 u[na + K]/pNa). In principe kunnen zich de volgende situaties voordoen: u[na + K] is meer dan 15 mmol lager dan pna. Er is nog sprake van significant vrij waterverlies. - Voorbeeld: een patiënt met nefrogene diabetes insipidus (DI) en een persisterende diurese van 500 ml/uur verliest elektrolytvrij water. Bij een situatie waarbij u[na + K] = 30 leert een berekening ons dat de elektrolytvrije waterklaring: 500(1 30/160) = 406 ml/uur bedraagt. Dit waterverlies moet worden opgeteld bij het infuus. u[na + K] is niet meer dan 15 mmol lager of hoger dan pna. Nu zal de diurese geringer zijn. De elektrolytvrije waterklaring is vrijwel te verwaarlozen. Infuussnelheid handhaven. u[na + K] is meer dan 15 mmol hoger dan pna. Nu is er sprake van een negatieve elektrolytvrije waterklaring (netto waterconservering). De nier is bezig de hypernatriëmie zelf te corrigeren en het infuus kan worden verminderd. Hypernatriëmie Fase 1: initiële noodzakelijke behandeling De na te streven daling van pna in het eerste etmaal mag slechts 8 mmol/l bedragen. Bereken het watertekort dat in het eerste etmaal moet worden aangevuld: 0,6BW(pNa/[pNa-8] 1). De daarvoor benodigde hoeveelheid water is: 45(160/152 1) = 2,4 liter, overeenkomend met een infuussnelheid van 100 ml glucose 5% per uur. Enterale toediening van H2O verdient echter de voorkeur (mits getolereerd). Bij manifeste neurologische verschijnselen moet de infuussnelheid gedurende de eerste drie uren worden verhoogd tot 300 ml/uur. Aangezien de maximale metabole glucosecapaciteit van het lichaam onder omstandigheden van stress of suboptimale insulinewerking slechts 0,1 tot 0,5 gram glucose/kg/uur bedraagt, is het niet aan te raden deze infuussnelheid te overschrijden. Als het mogelijk is moet eventueel een combinatie van enterale en parenterale toediening als eerste keuze worden overwogen. Daarnaast is het van belang steeds te proberen de oorzaak van het concentratiedefect in de nier vast te stellen. Naast deze symptomatische therapie moet als het mogelijk is worden begonnen met causale therapie. Voorbeelden zijn het tegengaan van excessieve perspiratie of osmotische diarree (loperamide), bij centrale diabetes insipidus de toediening van DDAVP (10 g Minrin nasaal per 12 uur), de bestrijding van hyperthermie (paracetamol, aanpassen omgevingstemperatuur), de verzorging van open wonden of de correctie van een hypercalciëmie of hypokaliëmie. Afhankelijk van het succes waarmee door deze maatregelen het elektrolytvrije waterverlies wordt opgeheven, zal het infuusbeleid moeten worden aangepast. Fase 3: stabilisatiefase Herevalueer na zes uur de boven beschreven parameters en pas de infuussnelheid zodanig aan dat bij asymptomatische patiënten in totaal niet meer dan 8 mmol/l wordt gecorrigeerd. Voor totale correctie is een tijdspad van meer dan 48 uur gewenst. Doorschieten naar hyponatriëmie moet zeker worden voorkomen. 5.3 Hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout Patiënten vallen in deze categorie als het zoutverlies heeft geleid tot een daling van het ECV met 10 tot 30%. Er is sprake van een manifeste ondervulling; bij een verlies van meer dan 30% is sprake van shock. Tot deze categorie behoren patiënten met extrarenale verliezen (bijvoorbeeld secretoire diarree). Kenmerk van deze groep is een uosmol > 700 en una < 20 mmol/l. Tot deze categorie behoren ook patiënten met een renaal verlies van water en zout op basis van osmotische diurese (diuretica, mannitoltoediening, glucosurie, excessieve katabolie of juist eiwitbelasting). In dit geval is meestal sprake van isosthenurie of licht hypertone urine. Het watertekort laat zich berekenen zoals in het bovenstaande geval van euvolemische hypernatriëmie. Het watertekort in het ECV wordt geschat op grond van klinische informatie (vooral orthostatische bloeddrukmeting) en bedraagt doorgaans 2 à 3 liter (20% van 15 l). De correctie van de circulatie heeft prioriteit boven herstel van de elektrolytafwijking. Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen Bepaal na drie uur opnieuw: pna, una, uk, diurese en pglucose. Aan de hand hiervan moet een indruk worden verkregen over de nog bestaande elektrolytvrije waterklaring (C H2Oe ). Fase 1: initiële noodzakelijke behandeling Start een infuus NaCl 0,9%, 1 liter per uur, om de symptomen van hypovolemie te bestrijden. Hiervan wordt vrijwel alles geretineerd. Het effect op de hypernatriëmie is gering. Het is niet nodig het totale volume van het ECV-tekort met 0,9% NaCl aan te vullen. Dit zou kunnen resulteren in een absoluut natriumoverschot. Op geleide van herstel van circulatoire symptomen moet het infuus worden veranderd in NaCl 0,45%. Neem tevens maatregelen om aanhoudende verliezen te couperen (zie boven) dan wel om de osmotische diurese tegen te gaan (bijvoorbeeld insulinetoediening, onderbreken van sondevoeding)

17 H Y P E R N A T R I Ë M I E Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen Fase 1: initiële noodzakelijke behandeling Start furosemide i.v.: 1 mg/kg en tegelijk een infuus met glucose 5%. Bereken het watertekort: 0,6BW(pNa/140 1) [In hetzelfde voorbeeld van een man van 75 kg en een pna van 160 mmol/l is dat 6,4 liter. De correctiesnelheid voor het eerste etmaal bedraagt 45(160/152 1) = 2,4 liter. De infuussnelheid moet dus 100 ml glucose 5% per uur bedragen]. Hoewel furosemide doorgaans een isotone diurese uitlokt, kan onder omstandigheden toch ook hypotone urine worden geproduceerd. Omdat de initiële diurese fors is, verdient het aanbeveling de elektrolytvrije waterklaring te berekenen en aan het infuusvolume toe te voegen. Hypernatriëmie Herevalueer na drie uur. De hypovolemie is grotendeels verdwenen. De pna is nog nagenoeg onveranderd. Ga verder met infunderen van glucose/zout 0,45%, dat voor de helft uit vrij water bestaat. Bereken het watertekort dat in het eerste etmaal moet worden aangevuld: 0,6 BW(pNa act /[pna act -8] 1). [In hetzelfde voorbeeld als hierboven: 45(160/152 1) = 2,4 l glucose 5% (dus 100 ml glucose 5% per uur) overeenkomend met 4,8 liter glucose/zout 0,45% = 200 ml/uur]. Als sprake is van hypokaliëmie kan KCl aan het infuus worden toegevoegd. Het infuus wordt hierdoor wel minder hypotoon. [Als er bijvoorbeeld 40 mmol KCl per liter wordt toegevoegd, bedraagt de osmolaliteit van het infuus = 117 mosmol/l. Dit infuus bestaat nog maar voor een vierde deel uit vrij water. Er zou 9,6 liter nodig zijn. Anders gesteld: het effect van 1 liter van deze samenstelling op de pna is te gering en bedraagt slechts: ( )/(45 + 1) = < 1 mmol/l]. Wissel in dit geval af met glucose 5% om te grote infuusvolumina te vermijden. Uiteraard moet ook hier als dit mogelijk is de enterale route worden overwogen. Fase 3: stabilisatiefase Herevalueer na zes uur: pna, pk, una, uk, uosmol en diurese. In geval van osmotische diurese is het osmotische agens waarschijnlijk inmiddels uitgewerkt. In geval van secundair hyperaldosteronisme zijn de effecten hiervan na volumecorrectie afgenomen. De invloed van de renale adaptatie is wederom afhankelijk van de huidige u[na + K]. Als er geen polyurie bestaat hoeft de elektrolytvrije waterklaring niet per se te worden berekend. Als u[na + K] meer dan 15 mmol lager dan pna is: de infuussnelheid ophogen met een factor pna/u[na + K]. 5.4 Hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout Deze patiënten zijn overvuld en oedemateus. Er is water geretineerd en daarnaast een overmaat aan zout. Het mechanisme is complex en het betreft doorgaans ernstig zieke patiënten. Zij hebben niet alleen een gestoord sensorium en zijn voor hun watertoediening afhankelijk van de omgeving, maar hebben tevens bijkomende pathologie die leidt tot onvoldoende ADH-werking in de nier. Het betreft meestal op de ICU opgenomen patiënten. Niet zelden is de nierfunctie ernstig gestoord, bestaat er hypoalbuminemie, zijn er hormonale stoornissen (hypothyreoïdie, hypercorticisme) of is zelfs sprake van multi-orgaanfalen. Deze situatie kan zich ook voordoen na infusie van natriumbicarbonaat of na een volumeresuscitatie bij sepsis Opmerkelijk genoeg kan hypernatriëmie ook ontstaan door toediening van een te grote hoeveelheid isotoon zout tijdens het corrigeren van een diabetische ketoacidose of zelfs door een te enthousiaste toediening van hypotoon zout bij een diabetes insipidus. De behandeling bestaat uit toediening van furosemide met gelijktijdige suppletie van water of, als dat geen effect heeft, uit hemodialyse. Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen Bepaal na drie uur de diurese, una, uk, uosmol, pna, pk en pglucose. Bereken de elektrolytvrije waterklaring als de diurese > 0,5 l/uur: C H2Oe = V(1 u[na + K]/pNa). Tel dit verlies op bij het infuus zoals in boven beschreven gevallen. Overschrijding van de maximale metabole glucosecapaciteit van 300 ml/uur moet worden vermeden. Overweeg een combinatie met enterale toediening. Als er onvoldoende diurese is, kan worden gekozen voor een hoge dosis furosemide (500 mg). Fase 3: stabilisatiefase Herevalueer na zes uur; het diureticumeffect zal -indien als bolus toegediend- geleidelijk afnemen. Beslis of het gekozen beleid al dan niet moet worden gecontinueerd. Het totale overschot aan water en zout kan diverse liters bedragen bij aanwezigheid van manifest oedeem. Om een voortgaande negatieve water- en zoutbalans te realiseren zal daarom eventueel opnieuw furosemide moeten worden gegeven. Een verdere daling van pna zal alleen optreden als u[na + K] > pna. Aan de hand van klinisch onderzoek zal een inschatting moeten worden gemaakt en een doel voor de volgende dagen moeten worden geformuleerd. Hypernatriëmie 32 33

18 H Y P E R N A T R I Ë M I E Hypernatriëmie 6. Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuislaboratorium Voor meldingsverantwoordelijkheid van het laboratorium in geval van afwijkingen van de pna bestaat geen regel. Een algemene richtlijn voor melding van hypernatriëmie is moeilijk te geven, omdat de klinische consequenties sterk samenhangen met de snelheid van verandering, en minder met de absolute hoogte van de pna. Het meest veilig is uit te gaan van acute hypernatriëmie, omdat dan neurologische problemen het snelst te verwachten zijn, namelijk al bij een stijging van het pna ten opzichte van normaal met 8-10%. Daarom is het advies (nieuwe) hypernatriëmie van > 152 mmol/l te melden. 20. Eke F, Nte A. A prospective clinical study of patients with hypernatremic dehydration. Afr J Med Sci 1996;25: Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML. Randomised trial of two levels of fluid input in the prenatal period; effect on fluid balance, electrolyte and metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta Paediatr 2000;89: Mandal AK, Saklayen MG, Hillman NM, Markert RJ. Predictive factors for high mortality in hypernatremic patients. Am J Emergency Med 1997;15: Lohr JW, McReynolds J, Grimaldi T, Acara M. Effect of acute and chronic hypernatremia on myoinositol and sorbitol concentration in rat brain and kidney. Life Sci 1988;43: McManus ML, Churchwell KB, Strange K. Regulation of cell volume in health and disease. New Engl J Med 1995;333: Carlotti AP, Bohn D, Mallie JP, Halperin MJ. Tonicity balance, and not electrolyte free water calculations, more accurately guides therapy for acute changes in natremia. Intensive Care Med 2001;27: Nguyen MK, Kurtz I. Are total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water the only determinants of the plasma water sodium concentration? Nephrol Dial Transpl 2003;18: Barsoum NR, Levine BS. Current prescriptions for the correction of hyponatremia and hypernatremia: are they too simple? Nephrol Dial Transplant 2002;17: Davids MR, Edoute Y, Halperin ML. The approach to a patient with acute polyuria and hypernatremia: a need for the physiology of McCance at the bedside. Neth J Med 2001;58: Laredo S, Yuen K, Sonnenberg B, Halperin ML. Coexistence of central diabetes insipidus and salt wasting: the difficulties in diagnosis, changes in natremia and treatment. J Am Soc Nephrol 1996;7: Waise A, Fisken RA. Unsuspected nephrogenic diabetes insipidus. BMJ 2001;323: Kahn T. Hypernatremia with edema. Arch Intern Med 1999;159: Moder KG, Hurley DL. Fatal hypernatremia from exogenous salt intake: report of a case and review of the literature. Mayo Clin Proc 1990;65: Teitelbaum I, McGuinness S, Strasheim A. Vasopressin resistance in chronic renal failure. J Clin Invest 1995;96: Hypernatriëmie Referenties 1. Halperin & Goldstein. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3th ed. Saunders: pg Berl T, Anderson RJ, McDonald KM, Schrier RW. Clinical disorders of water metabolism Kidney Int 1976;10: Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol 1998;18: Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospitalised patients. Ann Intern Med 1996;124: Solomon LR, Lye M. Hypernatremia in the elderly patient. Gerontology 1990;36: Ayus JC, Arieff AI. Abnormalities of water metabolism in the elderly. Semin Nephrol 1996;16: Macdonald NJ, McConnell KN, Stephen MR, Dunnigan MG. Hypernatremic dehydration in patients in a large hospital for the mentally handicapped. BMJ 1989;299: Gault MH, Dixon ME, Doyle M, Cohen WM. Hypernatremia, azotemia and dehydration due to high-protein tube feeding. Ann Intern Med 1968;68: Perez G, Oster JR, Robertson GL. Severe hypernatremia with impaired thirst. Am J Nephrol 1989;9: Hammond DN, Moll GW, Robertson GL, Chelmica-Schorr E. Hypodipsic hypernatremia with normal osmoregulation of vasopressin. New Engl J Med 1986;315: Riggs JE. Neurologic manifestations of electrolyte disturbances. Neurologic clinics 2002;20: Gallans SR, Verbalis JG. Control of brain volume during hyperosmolar and hypoosmolar conditions. Annu Rev Med 1993;44: Yeong-Hau H, Shapiro JI, Chan L. Effects of hypernatremia on organic brain osmoles. J Clin Invest 1990;85: McKee AC, Winkelman MD, Banker BQ. Central pontine myelinolysis in severely burned patients: relationship to serum hyperosmolality. Neurology 1988;38: Qureshi AI, Suri MF. Prognostic significance of hypernatremia and hyponatremia among patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2002;50: Kamel KS, Richardson RM, Bear RA, Halperin ML. Urine electrolytes and osmolality: when and how to use them. Am J Nephrol 1990;10: Schrier RW, Fassett RG, Ohara M, Martin PY. Pathophysiology of renal fluid retention. Kidney Int 1998;54:S Gowrishankar M, Chen C, Mallie JP, Halperin ML. What is the impact of potassium excretion on the intracellular fluid volume: importance of urine anions. Kidney Int 1996;50: Marsden PA, Halperin ML. Pathophysiological approach to patients presenting with hypernatremia. Am J Nephrol 1985;5: Geraadpleegde tekstboeken over water en zout Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5 th ed. McGraw-Hill: Pg Halperin & Goldstein. Fluid, electrolyte and acid-base physiology, 3 th ed. Saunders: Pg Schrier RW ed. Renal and Electrolyte disorders, 6 th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Pg DuBose & Hamm ed. Acid-base and electrolyte disorders. Saunders: Pg Geraadpleegde overzichtsartikelen over natrium (hypo- en hypernatriëmie) Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986;81: Oh MS, Carroll HJ. Disorders of sodium metabolism: hypernatremia and hyponatremia. Crit Care Med 1992;20: DeVita MV, Michelis MF. Perturbations in sodium balance: Hyponatremia and Hypernatremia. Clin Lab Med 1993;13: Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Amer 1997;81: Kumar S, Berl T. Sodium. Electrolyte quintet. Lancet 1998;352: Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders of salt and water balance; Emphasis on integrative physiology. Crit Care Clin 2002;18: Androgue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:

19 Richtlijn Hyponatriëmie Hyponatriëmie 37

20 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding en definitie Epidemiologie Pathofysiologie Hyponatriëmie versus pseudohyponatriëmie Fysiologische of essentiële hyponatriëmie: reset osmostat Hyponatriëmie door verhoogd ADH: wateroverlast en de NaCl-balans Hyponatriëmie door polydipsie Hersenoedeem en adaptatie Chronisch en acuut ontstaan van hyponatriëmie Presentatie en diagnostiek Hyponatriëmie in de poliklinische setting Hyponatriëmie in de klinische setting Diagnostiek 48 Hyponatriëmie 5. Behandeling Correctiesnelheid: het dilemma Hoe snel en hoe corrigeren: adviezen van kenners Adviezen over de stijging van de pna Behandelschema s Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuislaboratorium 61 Referenties 61 39

RICHTLIJNEN ELEKTROLYTSTOORNISSEN

RICHTLIJNEN ELEKTROLYTSTOORNISSEN RICHTLIJNEN ELEKTROLYTSTOORNISSEN juni 2005 INHOUDSOPGAVE Voorwoord... Samenstelling werkgroep... NATRIUM... Richtlijn Hypernatriëmie... Samenvatting en aanbevelingen... Inleiding en definitie... Epidemiologie...

Nadere informatie

Levensbedreigende hyponatriëmie. J.G. van der Hoeven UMC St Radboud, Nijmegen

Levensbedreigende hyponatriëmie. J.G. van der Hoeven UMC St Radboud, Nijmegen Levensbedreigende hyponatriëmie J.G. van der Hoeven UMC St Radboud, Nijmegen 1 U meet een lage plasma [Na + ] - waarom? Concentratie = Totaal Na + in extracellulaire ruimte 2 U meet een lage plasma [Na

Nadere informatie

Osmo- en volumeregulatie

Osmo- en volumeregulatie Osmo- en volumeregulatie De water- en zouthuishouding van het lichaam Anne Lohuis - 7 Februari 2013 Doelstelling Het verduidelijken van twee belangrijke functies van het menselijk lichaam, met daar aan

Nadere informatie

Hyponatriëmie: adequate behandeling op geleide van te berekenen uitkomsten

Hyponatriëmie: adequate behandeling op geleide van te berekenen uitkomsten klinische lessen Hyponatriëmie: adequate behandeling op geleide van te berekenen uitkomsten G.Vervoort en J.F.M.Wetzels Dames en Heren, Hyponatriëmie is de meest voorkomende stoornis in de water- en elektrolythuishouding.

Nadere informatie

Protocol vochtbeleid kinderen < 40 kg IC kinderen

Protocol vochtbeleid kinderen < 40 kg IC kinderen Protocol vochtbeleid kinderen < 40 kg IC kinderen Datum vaststelling: 15 okt 2015 Auteurs Kinder IC Versie: 1.1 Datum revisie: 15 okt 2018 Verantwoording: Medische protocollencommissie Kinder IC Brondocument:

Nadere informatie

FYSIOLOGIE MENS EN DIER NIEREN, WATER EN ZOUTHUISHOUDING A. SCHEURINK HFST 19 & 20

FYSIOLOGIE MENS EN DIER NIEREN, WATER EN ZOUTHUISHOUDING A. SCHEURINK HFST 19 & 20 FYSIOLOGIE MENS EN DIER NIEREN, WATER EN ZOUTHUISHOUDING A. SCHEURINK HFST 19 & 20 Boek: Silverthorn, Human Physiology - hfdstk 19: The kidney s 622 629 : anatomy and function of the urinary system 629

Nadere informatie

Infuusbeleid op recovery

Infuusbeleid op recovery Infuusbeleid op recovery Is vullen in of uit?? Sander van den Heuvel Anesthesioloog Stellingen Dagbehandelingspatiënten mogen best wat meer vocht krijgen Een krap vochtbeleid verbetert de resultaten bij

Nadere informatie

Dorstproef. Afdeling Interne geneeskunde

Dorstproef. Afdeling Interne geneeskunde Dorstproef Afdeling Interne geneeskunde In deze patiënteninformatie wordt uitgelegd wat de dorstproef inhoudt en hoe deze verloopt. Er is een woordenlijst als bijlage bijgevoegd om sommige woorden te verduidelijken.

Nadere informatie

Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis. 30 september 2010

Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis. 30 september 2010 Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis 30 september 2010 Onderwerpen 1. Definitie 2. Prevalentie 3. Richtlijnen 4. Diagnostiek 5. Preventie nierfunctieverlies 6. Behandeling metabole complicaties 7.

Nadere informatie

Vulling. Hoeveel water heeft een mens en waar zit het?

Vulling. Hoeveel water heeft een mens en waar zit het? Vulling Hoeveel water heeft een mens en waar zit het? Vulling Lichaamswater Bij mannen 60%; vrouwen 50% ECV: iets minder dan de helft ICV: iets meer dan de helft Intravasculair (plasma): onderdeel van

Nadere informatie

Refeedingsyndroom in de Oncologie Marleen Ariëns en Esther Heijkoop Diëtisten

Refeedingsyndroom in de Oncologie Marleen Ariëns en Esther Heijkoop Diëtisten Refeedingsyndroom in de Oncologie Marleen Ariëns en Esther Heijkoop Diëtisten 2015 Agenda Historie Ondervoeding en oncologie Refeeding Casus tijdens de presentatie 1ste lijn Refeeding? Historie Belegeringen

Nadere informatie

Nierziekten en milieu intérieur een werkboek

Nierziekten en milieu intérieur een werkboek Nierziekten en milieu intérieur een werkboek Nierziekten en milieu intérieur een werkboek Prof. dr. A.J.M. Donker Dr. P.M. ter Wee Prof. dr. J.J. Weening Prof. dr. J.M. Wilmink Eerste druk Bohn Stafleu

Nadere informatie

Acute electrolytstoornissen. Hyperkalemie. Hyperkalemie assessment. Intake 17/04/2013. K + 3.5-5.0 meq/l

Acute electrolytstoornissen. Hyperkalemie. Hyperkalemie assessment. Intake 17/04/2013. K + 3.5-5.0 meq/l Acute electrolytstoornissen Prof. dr. Koen Van Hoeck Hyperkalemie Referentiecentrum Kindernefrologie UZA 03/ 821 3481 Prof. dr. D.Trouet S. Eerens RN expertverpleegkundige Marjan De Wulf,J ulie de Muynck

Nadere informatie

Bloedgasanalyse. Doelstelling. Bloedgasanalyse. 4 mei 2004 Blad 1. Sacha Schellaars IC centrum UMC Utrecht. Zuur base evenwicht Oxygenatie

Bloedgasanalyse. Doelstelling. Bloedgasanalyse. 4 mei 2004 Blad 1. Sacha Schellaars IC centrum UMC Utrecht. Zuur base evenwicht Oxygenatie Bloedgasanalyse Sacha Schellaars IC centrum UMC Utrecht Doelstelling De student kan de 4 stoornissen in het zuurbase evenwicht benoemen. De student kan compensatiemechanismen herkennen en benoemen. De

Nadere informatie

Diabe&sche ketoacidose. Diana Jansen, ANIOS IC 6 maart 2015

Diabe&sche ketoacidose. Diana Jansen, ANIOS IC 6 maart 2015 Diabe&sche ketoacidose Diana Jansen, ANIOS IC 6 maart 2015 Casus 38- jarige man VG: blanco Buiten bewustzijn aangetroffen, onduidelijk of hij voordien klachten had Bij verdenking hypoglycemie in ambulance

Nadere informatie

Beademen: kan het nog beter? De rol van voeding

Beademen: kan het nog beter? De rol van voeding Refereeravond Multidisciplinaire route naar detubatie Beademen: kan het nog beter? De rol van voeding 17 juni 2014, Geertje Raemakers-van Driel, diëtist Inleiding doel voeden op IC eiwitstofwisseling,

Nadere informatie

14-5-2013. Water en zouthuishouding. Doelstelling. Belangrijkste bestanddeel van ons lichaam. Totaal Lichaamswater (TLW) ECV en ICV

14-5-2013. Water en zouthuishouding. Doelstelling. Belangrijkste bestanddeel van ons lichaam. Totaal Lichaamswater (TLW) ECV en ICV Doelstelling Water en zouthuishouding Basale kennis en inzicht in de water en zout huishouding Kennis en inzicht in de normaalwaarden van de belangrijkste laboratorium uitslagen Bart Ramakers B.Ramakers@ic.umcn.nl

Nadere informatie

Metabolic emergencies probleem onderbelicht

Metabolic emergencies probleem onderbelicht 19 mei 2009 Jaarbeurs Utrecht Metabolic emergencies probleem onderbelicht Hella Bosch Verpleegkundig specialist oncologie Máxima medisch centrum Eindhoven Wat is een metabolic emergencie? Een acute, potentieel

Nadere informatie

Nummer: D04-6 Datum: Oktober 2013 Versie: 1.0

Nummer: D04-6 Datum: Oktober 2013 Versie: 1.0 Natriumchloride drank 1mL=90mg=1.5mmol Na Werking en toepassingen Wat doet dit medicijn en waarbij wordt het gebruikt? De werkzame stof in natriumchloridedrank is natriumchloride. Dit middel wordt gebruikt

Nadere informatie

Chronische nierschade A. van Tellingen. Smeerolie voor de poli 2015

Chronische nierschade A. van Tellingen. Smeerolie voor de poli 2015 Chronische nierschade A. van Tellingen Smeerolie voor de poli 2015 Wie dient verwezen te worden? 52-jarige vrouw met diabetische nefropathie: MDRD 62 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 28 mg/l? 68-jarige man:

Nadere informatie

Anatomie / fysiologie

Anatomie / fysiologie Anatomie / fysiologie Eliminatie en regulatie Nieren 3 FHV2009 / Cxx55 5+6 / Anatomie & Fysiologie - Nieren 3 1 Elektrolytenbalans Mineralen worden in het lichaam opgenomen door middel van voeding en drank.

Nadere informatie

Bijwerkingen op de nier. Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag 20-11-2014

Bijwerkingen op de nier. Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag 20-11-2014 Bijwerkingen op de nier Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag 20-11-2014 Belangrijkste aandoeningen Acuut nierfalen Pre-renaal Renaal Post-renaal Nefrotisch syndroom Chronisch nierfalen Acuut nierfalen

Nadere informatie

Hyperglycemie Keto-acidose

Hyperglycemie Keto-acidose Hyperglycemie Keto-acidose Klinische les Marco van Meer SJG 20 06 2007 (acute) ontregeling van diabetes Doel Op het einde van mijn presentatie is jullie kennis over glucose huishouding en ketoacidose weer

Nadere informatie

Presentatie Casus 1b. Victoria Janes & Yvonne Poel

Presentatie Casus 1b. Victoria Janes & Yvonne Poel Presentatie Casus 1b Victoria Janes & Yvonne Poel Casusbeschrijving Vrouw: 55 jaar wordt door de ambulance naar de SEH gebracht, waar u als arts-assistent assistent werkzaam bent. Dezelfde ochtend heeft

Nadere informatie

Van sepsis tot orgaanfalen

Van sepsis tot orgaanfalen Van sepsis tot orgaanfalen Hoe een infectie uit de hand kan lopen in neutropene patiënten 21 januari 2015 J.C. Regelink, internist hematoloog 4 th Nursing Symposoim Inhoud Historie Begrippen Sepis en orgaanfalen

Nadere informatie

ERNSTIGE ELEKTROLYTEN- STOORNISSEN

ERNSTIGE ELEKTROLYTEN- STOORNISSEN ERNSTIGE ELEKTROLYTEN- STOORNISSEN R Vanholder, Universiteit Gent HYPONATRIËMIE 1) Hyponatriëmie met volumedepletie 2) Hyponatriëmie met normaal extracellulair volume 3) Hyponatriëmie met excessief extracellulair

Nadere informatie

Overmatig drinken en plassen is een vaak voorkomend symptoom bij de. hond. Het kan veroorzaakt worden door verschillende ziekten in het

Overmatig drinken en plassen is een vaak voorkomend symptoom bij de. hond. Het kan veroorzaakt worden door verschillende ziekten in het SUIKERZIEKTE Overmatig drinken en plassen is een vaak voorkomend symptoom bij de hond. Het kan veroorzaakt worden door verschillende ziekten in het lichaam. U kunt hierbij denken aan slecht functionerende

Nadere informatie

Deze procedure beschrijft de medische aanpak bij het optreden van diabetische ketoacidose of hyperglycemische hyperosmolaire ontregeling.

Deze procedure beschrijft de medische aanpak bij het optreden van diabetische ketoacidose of hyperglycemische hyperosmolaire ontregeling. 1. Samenvatting Deze medische procedure beschrijft de evaluatie, behandeling en opvolging bij diabetische ketoacidose of hyperglycemische hyperosmolaire ontregeling bij volwassen patiënten. 2. Inleiding/doel

Nadere informatie

Vergroting van het circulerend volume bij dehydratie

Vergroting van het circulerend volume bij dehydratie 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Glucose 3,75% en natriumchloride 0,225%, infusievloeistof 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Bevat per 1000 ml: Glucose monohydraat, 41,25 g overeenkomend met Glucose

Nadere informatie

Elektrolytstoornis tijdens ALS. samenstelling: Pim Keurlings, arts SEH

Elektrolytstoornis tijdens ALS. samenstelling: Pim Keurlings, arts SEH Elektrolytstoornis tijdens ALS samenstelling: Pim Keurlings, arts SEH Inhoudsopgave Doelstelling Context: 4 H s en 4 T s Kalium Hyperkaliëmie Hypokaliëmie Samenvatting Vragen/discussie Doelstelling Inzicht

Nadere informatie

Dr. Jenny Buijtels, specialist interne geneeskunde

Dr. Jenny Buijtels, specialist interne geneeskunde Dr. Jenny Buijtels, specialist interne geneeskunde Presentatie Dia s en casussen die ook voorkomen in de workshop vloeistoftherapie en dwangvoeding Zo indruk van hoe de workshop is opgebouwd Verantwoordelijkheid

Nadere informatie

Van sportdrank tot napilsen

Van sportdrank tot napilsen Van sportdrank tot napilsen vochtbalans rondom inspanning Marco Mensink & Jora Steennis marco.mensink@wur.nl Marco Jora indeling Waarom is de vochtbalans zo belangrijk Hoeveel vocht verlies ik Wat moet

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Kind met diabetes en intensieve therapie. Algemene informatie voor kind en ouders

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Kind met diabetes en intensieve therapie. Algemene informatie voor kind en ouders Kind met diabetes en intensieve therapie Algemene informatie voor kind en ouders KIND MET DIABETES EN INTENSIEVE THERAPIE ALGEMENE INFORMATIE VOOR KIND EN OUDERS INLEIDING Je bent voor de behandeling van

Nadere informatie

algemene problemen Hoofdstuk 1 W.D. Reitsma en J.B.L. Hoekstra Lichaamssamenstelling

algemene problemen Hoofdstuk 1 W.D. Reitsma en J.B.L. Hoekstra Lichaamssamenstelling Hoofdstuk 1 algemene problemen W.D. Reitsma en J.B.L. Hoekstra Ω 1.1 Lichaamssamenstelling Het totale lichaamswater bedraagt ongeveer 60% van het lichaamsgewicht. Bij vrouwen is dit iets lager dan bij

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER NATRICLO 585 mg/10ml NATRICLO 1g/10ml NATRICLO 2g/10ml NATRICLO 3g/10ml NATRICLO 4g/20ml NATRICLO 6g/20ml Concentraat voor oplossing voor infusie Natriumchloride

Nadere informatie

Dorstproef bij volwassenen

Dorstproef bij volwassenen Dorstproef bij volwassenen Inleiding Uw behandelend specialist heeft met u afgesproken dat u een dorstproef zult ondergaan. In deze folder geven wij u meer informatie over dit onderwerp. Wat is een dorstproef

Nadere informatie

Aan: Opleiders Inwendige Geneeskunde Regio Amsterdam II. Geachte collegae,

Aan: Opleiders Inwendige Geneeskunde Regio Amsterdam II. Geachte collegae, Aan: Opleiders Inwendige Geneeskunde Regio Amsterdam II Geachte collegae, Op 27 september is de ROIG over nefrologie gepland. Bij deze ontvangt u het programma. Het is de bedoeling dat een AIOS uit het

Nadere informatie

Urine en hydratiestatus: Een gewichtige zaak?

Urine en hydratiestatus: Een gewichtige zaak? Urine en hydratiestatus: Een gewichtige zaak? Jan-Willem van Dijk Conferentie Sportvoeding 2015 Vochtbalans Water in lichaam Intracellulair vs Extracellulair Intracellulair vocht vocht in lichaamscellen

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Het aantal mensen met een gestoorde nierfunctie is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Dit betekent dat er steeds meer mensen moeten dialyseren of een niertransplantatie moeten

Nadere informatie

Case-report: Een vrouw met een onbegrepen coma...

Case-report: Een vrouw met een onbegrepen coma... Case-report: Een vrouw met een onbegrepen coma... H.J.Jansen, E.S. Louwerse, C.P.C. de Jager Intensive Care, Jeroen Bosch Ziekenhuis, lokatie: Groot Ziekengasthuis Nieuwstraat 34, 5211 NL, s-hertogenbosch

Nadere informatie

Factsheets indicatoren Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen.

Factsheets indicatoren Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen. aan Factsheets indicatoren Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen Publicatienummer: 2009.1901 Versiebeheer Wijzigingen 2009.1900 (okt 2009) Eerste

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Glucose 5% B. Braun, oplossing voor infusie Glucose 20% B. Braun, oplossing voor infusie Glucose 30% B. Braun, oplossing voor infusie Glucose

Nadere informatie

Hemodynamische op/malisa/e op de IC. Jasper van Bommel Intensive Care - Erasmus MC Rotterdam

Hemodynamische op/malisa/e op de IC. Jasper van Bommel Intensive Care - Erasmus MC Rotterdam Hemodynamische op/malisa/e op de IC Jasper van Bommel Intensive Care - Erasmus MC Rotterdam Circulatoir falen Definitie SHOCK! Levensbedreigende toestand waarin te weinig bloed met zuurstof naar de organen

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. NaCl 0,9% B. Braun, oplossing voor infusie Natriumchloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. NaCl 0,9% B. Braun, oplossing voor infusie Natriumchloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER NaCl 0,9% B. Braun, oplossing voor infusie Natriumchloride Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

Jodiumhoudende contrastmiddelen Informatie voor patiënten

Jodiumhoudende contrastmiddelen Informatie voor patiënten Jodiumhoudende contrastmiddelen Informatie voor patiënten Afdeling radiologie Welke contrastmiddelen? Deze informatie gaat over jodiumhoudende contrastmiddelen die bij radiologische onderzoeken in bloedvaten

Nadere informatie

Bijsluiter: informatie voor de patiënt. Mannitol 100 mg/ml, oplossing voor infusie Mannitol

Bijsluiter: informatie voor de patiënt. Mannitol 100 mg/ml, oplossing voor infusie Mannitol Bijsluiter: informatie voor de patiënt Mannitol 100 mg/ml, oplossing voor infusie Mannitol Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in

Nadere informatie

Het Fenomeen van Raynaud

Het Fenomeen van Raynaud Het Fenomeen van Raynaud Wat is het Fenomeen van Raynaud? Wij spreken van het Fenomeen van Raynaud bij het plotseling optreden van verkleuringen van vingers en/of tenen bij blootstelling aan kou of bij

Nadere informatie

Brandwonden en voedingstherapie

Brandwonden en voedingstherapie Brandwonden en voedingstherapie Auteur: A. Meijer Vertaald/bijgewerkt: Nieuwsbrief: 1989 Pagina: 31-33 Jaargang: 5 Nummer: 1 Toestemming: Illustraties: Bijzonderheden: Kernwoorden: voeding brandwonden

Nadere informatie

Vullingsbeleid volwassenen en kinderen

Vullingsbeleid volwassenen en kinderen Vullingsbeleid volwassenen en kinderen WES Rotterdam symposium Transport: Van A naar Beter 27 maart 2015 Patricia Kalkman Kinderarts Jelmer Alsma Internist Leerdoelen! Reden om infuus te starten / stoppen!

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 138 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Een belangrijke functie van de nier is het uitscheiden van afvalstoffen via de urine. Grote hoeveelheden water en kleine stoffen

Nadere informatie

Vocht- en zoutadvies bij darmfalen

Vocht- en zoutadvies bij darmfalen Vocht- en zoutadvies bij darmfalen Deze informatie is bedoeld voor mensen die via de ontlasting veel vocht en/of zout verliezen als gevolg van darmfalen. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan bij een korte darm

Nadere informatie

Glucose regulatie bij volwassen IC en MC-patiënten bij continue toediening van voeding

Glucose regulatie bij volwassen IC en MC-patiënten bij continue toediening van voeding regulatie bij volwassen IC en MC-patiënten bij continue toediening van voeding Doel: Bereiken en handhaven van een glucose waarde tussen 4,4 6,1 mmol/l Indicaties: - Patiënten met Diabetes Mellitus - Patiënten

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Nierfunctievervangende therapie. Nierfunctievervangende therapie

Patiënteninformatie. Nierfunctievervangende therapie. Nierfunctievervangende therapie Patiënteninformatie Nierfunctievervangende therapie Nierfunctievervangende therapie 1 Nierfunctievervangende therapie Intensive Care, route 3.3 Telefoon (050) 524 6540 Inleiding Bij uw familielid of naaste

Nadere informatie

Bloedvolume. Biofeedback Systeem HEMO CONTROL. Bloedvolume meting. Bloedvolume meting. Het totaal aan circulerend volume in de vaten

Bloedvolume. Biofeedback Systeem HEMO CONTROL. Bloedvolume meting. Bloedvolume meting. Het totaal aan circulerend volume in de vaten Biofeedback Systeem HEMO CONTROL Bloedvolume Het totaal aan circulerend volume in de vaten Gemiddeld zo n 5-6 liter voor een volwassene René van Hoek & Ad van Berkel Het bestaat voor 45% uit cellen en

Nadere informatie

Natriumchloride Fresenius Kabi 100 mg/ml (10%), concentraat voor oplossing voor infusie

Natriumchloride Fresenius Kabi 100 mg/ml (10%), concentraat voor oplossing voor infusie BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Natriumchloride Fresenius Kabi 100 mg/ml (10%), concentraat voor oplossing voor infusie {Natriumchloride} Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel

Nadere informatie

Bij een metabole acidose is er een daling van de ph en het bicarbonaatgehalte. Compensatoir kan het CO2 gehalte in het bloed dalen.

Bij een metabole acidose is er een daling van de ph en het bicarbonaatgehalte. Compensatoir kan het CO2 gehalte in het bloed dalen. ZUUR BASE EVENWICHT Afwijkingen in het zuur base evenwicht worden onderverdeeld in respiratoire en metabole acidose, respiratoire en metabole alkalose en gemengde aandoeningen. 1.1 Respiratoire acidose

Nadere informatie

Functie van de nieren en wat kan fout gaan

Functie van de nieren en wat kan fout gaan Functie van de nieren en wat kan fout gaan Dr Lucien Hoekx Kliniekhoofd oncologische urologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen 1 staalname MIDSTREAM urine Renogram 1. reinigen met chloramine 2. steriel

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Nederlandse samenvatting Wereldwijd zijn er miljoenen mensen met diabetes mellitus, hetgeen resulteert in aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Bekende oogheelkundige complicaties

Nadere informatie

Hoofdstuk 3 Samenstellen dialysevloeistof in de AK 200U S

Hoofdstuk 3 Samenstellen dialysevloeistof in de AK 200U S Hoofdstuk 3 Samenstellen dialysevloeistof in de AK 200U S Dit principe geldt voor de AK100, AK100 Ultra, AK200, AK200 Ultra, AK200S en AK200S Ultra. (Verder AK s genoemd) In de AK200 en AK200S serie is

Nadere informatie

Diabetes en zwangerschap.

Diabetes en zwangerschap. Diabetes en zwangerschap. Samenvatting van de lezing door dr. B.W. Mol, als gynaecoloog verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven en Veldhoven, op dinsdag 24 oktober 2006 voor de DVN afd. Eindhoven.

Nadere informatie

Behandeling met infliximab

Behandeling met infliximab REUMATOLOGIE/INTERNE GENEESKUNDE Behandeling met infliximab bij reumatoïde artritis BEHANDELING Behandeling met infliximab bij reumatoïde artritis Uw arts heeft u voorgesteld uw reumatoïde artritis (RA)

Nadere informatie

Gastro-enteritis bij kinderen

Gastro-enteritis bij kinderen Gastro-enteritis bij kinderen Acute ontsteking van maag- en darmwand Albert Schweitzer ziekenhuis colofon Kinderafdeling februari 2015 pavo 0489 Inleiding U heeft van de arts gehoord dat uw kind opgenomen

Nadere informatie

Inhoud. Voorwoord 13 ALGEMENE ASPECTEN DEEL II SECUNDAIRE HYPERTENSIE

Inhoud. Voorwoord 13 ALGEMENE ASPECTEN DEEL II SECUNDAIRE HYPERTENSIE Inhoud Voorwoord 13 DEEL I ALGEMENE ASPECTEN Hoofdstuk 1 Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting 17 Inleiding 17 1 Conventionele sfygmomanometrie 18 2 Ambulante niet-invasieve automatische

Nadere informatie

Bloedgassen. Homeostase. Ronald Broek

Bloedgassen. Homeostase. Ronald Broek Bloedgassen Homeostase Ronald Broek Verstoring Homeostase Ziekte/Trauma/vergiftiging. Geeft zuur-base en bloedgasstoornissen. Oorzaken zuur-base verschuiving Longemfyseem. Nierinsufficientie Grote chirurgische

Nadere informatie

Acute dialyse Nierfunctievervangende behandeling

Acute dialyse Nierfunctievervangende behandeling Acute dialyse Nierfunctievervangende behandeling Afdeling dialyse Inhoudsopgave Inleiding blz. 2 Algemene informatie over de nieren blz. 3 Verschijnselen bij nierziekten blz. 4 Nierfunctievervangende behandeling

Nadere informatie

Protocol Ontregelde Diabetes Mellitus Patiënt

Protocol Ontregelde Diabetes Mellitus Patiënt Doel: Het op verantwoorde wijze telefonisch heldere afspraken maken over het bijreguleren van diabetespatiënten met een hyperglycemische of hypoglycemische ontregeling. Hyperglycemie: Een episode van een

Nadere informatie

Schatting van de nierfunctie met de egfr implicaties voor de klinische praktijk. Iefke Drion 30 oktober 2014

Schatting van de nierfunctie met de egfr implicaties voor de klinische praktijk. Iefke Drion 30 oktober 2014 Schatting van de nierfunctie met de egfr implicaties voor de klinische praktijk Iefke Drion 30 oktober 2014 Casus Casus Vrouw 43 jaar Fam anamnese: moeder op 45 jaar ernstige nierfunctiestoornissen o.b.v.

Nadere informatie

WAT IS HYPOGLYKEMIE? 1.1 Inleiding 11 INLEIDING

WAT IS HYPOGLYKEMIE? 1.1 Inleiding 11 INLEIDING HYPOGLEKEMIE_BINNENWERK_48 x 20 (A5) 4-4 3--2 0:2 Pagina WAT IS HYPOGLYKEMIE?. Inleiding Philip Cryer, een vooraanstaand Amerikaans diabetoloog, heeft aangetoond en beschreven dat hypoglykemie de belangrijkste

Nadere informatie

Prof. dr. Niels Riksen, Internist

Prof. dr. Niels Riksen, Internist Prof. dr. Niels Riksen, Internist Patiënten met POTS in 2014-2015 A. 0 B. 1 C. 1-5 D. 5-10 E. >10 Jonge vrouw, 23 jaar Al twee jaar erg moe, komt de deur niet meer uit, vaak licht in het hoofd, concentratiestoornissen,

Nadere informatie

Waarom aandacht chronische nierschade (CNS)? CNS. Controle nieren: meer dan albumine en kreatinine. Dr. Wim JC de Grauw. MDRD vs kreatinine klaring

Waarom aandacht chronische nierschade (CNS)? CNS. Controle nieren: meer dan albumine en kreatinine. Dr. Wim JC de Grauw. MDRD vs kreatinine klaring MDRD vs kreatinine klaring Controle nieren: meer dan albumine en kreatinine Dr. Wim JC de Grauw Huisarts Afd. Eerstelijnsgeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) Lid

Nadere informatie

Femke Gresnigt SEH-arts KNMG OLVG Amsterdam Lid sectie toxicologie NVSHA Bestuurslid NVSHA portefeuille Opleiding & Onderwijs

Femke Gresnigt SEH-arts KNMG OLVG Amsterdam Lid sectie toxicologie NVSHA Bestuurslid NVSHA portefeuille Opleiding & Onderwijs Femke Gresnigt SEH-arts KNMG OLVG Amsterdam Lid sectie toxicologie NVSHA Bestuurslid NVSHA portefeuille Opleiding & Onderwijs Ecstasy in het OLVG Cijfers OLVG Casuïstiek ernstige complicaties Hyperthermie

Nadere informatie

Research. Diny Heiden Neural Practitioner i.o. Erasmus MC

Research. Diny Heiden Neural Practitioner i.o. Erasmus MC Vrijuit reizen 1 1 Research Diny Heiden Neural Practitioner i.o. Erasmus MC 2 Inhoud presentatie Inleiding Probleem en doel stelling Onderzoeksmethode en resultaten Conclusie en aanbevelingen Rol en taak

Nadere informatie

Trastuzumab (Herceptin )

Trastuzumab (Herceptin ) Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Tips en trics voor de nefrologie anno 2015. Dr. I.C. van Riemsdijk Drs. M.Wabbijn Internist-nefrologen

Tips en trics voor de nefrologie anno 2015. Dr. I.C. van Riemsdijk Drs. M.Wabbijn Internist-nefrologen Tips en trics voor de nefrologie anno 2015 Dr. I.C. van Riemsdijk Drs. M.Wabbijn Internist-nefrologen Disclosures Dr. I.C. van Riemsdijk None Drs. M. Wabbijn None Inleiding Algemeen: wat is nierfunctie

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting 19 Introductie glutamine De toegenomen wetenschappelijke belangstelling voor het aminozuur glutamine is mogelijk het gevolg van de ontwikkeling van complete parenterale voeding in de jaren 60 van de vorige

Nadere informatie

DIABETESREGULATIE RONDOM HEMODIALYSE. Dialyse patiënt met diabetes Mellitus. Insulinebehoefte rond start van HD. Vraag. Hemodialyse & hypoglykemie

DIABETESREGULATIE RONDOM HEMODIALYSE. Dialyse patiënt met diabetes Mellitus. Insulinebehoefte rond start van HD. Vraag. Hemodialyse & hypoglykemie Dialyse patiënt met diabetes Mellitus DIABETESREGULATIE RONDOM HEMODIALYSE Casus: Mevr. L, 65 jaar, DM2 Net gestart met HD 2 x daags 22 E insuline sc. Ingrid de Vries & Casper Franssen Toegang: getunnelde

Nadere informatie

Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA

Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA Protocol Chronische nierschade op basis van de LTA A. Doel en achtergrondinformatie Doel Patiënten met chronische nierschade in een vroege fase diagnosticeren en het juiste behandeltraject inzetten om

Nadere informatie

High output stoma s Een multidisciplinaire uitdaging

High output stoma s Een multidisciplinaire uitdaging High output stoma s Een multidisciplinaire uitdaging Hester Wierda, diëtist Darmfalenteam Radboudumc Dansac 22 mei 2014ma (Potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder Voor deze bijeenkomst mogelijk

Nadere informatie

SAMEN ME VAT A T T I T N I G

SAMEN ME VAT A T T I T N I G SAMENVATTING 186 Inleiding Het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) is een hormonaal systeem dat in belangrijke mate betrokken is bij de regulatie van bloeddruk en nierfunctie. Het RAAS is een

Nadere informatie

20-04- 15. Pa#ënten met POTS in 2014-2015. Jonge vrouw, 23 jaar. Defini#e POTS/PoTS. Waarom hebben wij niet allemaal POTS?

20-04- 15. Pa#ënten met POTS in 2014-2015. Jonge vrouw, 23 jaar. Defini#e POTS/PoTS. Waarom hebben wij niet allemaal POTS? Pa#ënten met POTS in 2014-2015 Prof. dr. Niels Riksen, Internist A. 0 B. 1 C. 1-5 D. 5-10 E. >10 Jonge vrouw, 23 jaar Al twee jaar erg moe, komt de deur niet meer uit, vaak licht in het hoofd, concentrahestoornissen,

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Elektrolytstoornissen 2012

Elektrolytstoornissen 2012 Elektrolytstoornissen 2012 INITIATIEF Nederlandse Internisten Vereniging MET ONDERSTEUNING VAN PROVA FINANCIERING SKMS Colofon Richtlijn elektrolytstoornissen 2012 NIV Mercatorlaan 1200 Postbus 20066 3502

Nadere informatie

Glucophage 500 bijsluiter 21-2-200127-2-2001 blz. 1 / 6

Glucophage 500 bijsluiter 21-2-200127-2-2001 blz. 1 / 6 Glucophage 500 bijsluiter 21-2-200127-2-2001 blz. 1 / 6 Glucophage 500, omhulde tabletten 500 mg Lees deze bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Bewaar deze bijsluiter,

Nadere informatie

Diabetes Mellitus en Beweging

Diabetes Mellitus en Beweging Diabetes Mellitus en Beweging Doelen 0Refresher 0Patient Education 0Exercise and DM Wat betekent het? 0 Diabetes: Door(heen) gaan 0 Mellitus: Honing/Zoet Wat is het? 0 Groep van stoornissen met hyperglycemieën

Nadere informatie

1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1

1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1 1.3.1.3 Package leaflet 1.3.1.3-1 Patiëntenbijsluiter PARACETAMOL/VITAMINE C 500/50 MG DRANK BIJ VERKOUDHEID, poeder voor drank Lees deze bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie

Nadere informatie

Voorstellen. Winnie van El Verpleegkundig Specialist Diabeteszorg Universitair Medisch Centrum Groningen

Voorstellen. Winnie van El Verpleegkundig Specialist Diabeteszorg Universitair Medisch Centrum Groningen Voorstellen Winnie van El Verpleegkundig Specialist Diabeteszorg Universitair Medisch Centrum Groningen Niertransplantatie UMCG Niertransplantatie 8 centra NL * UMC 1 e jaar UMC vervolg 2 e lijn, periferie

Nadere informatie

Verwijdering hypofysetumor. Van opname tot en met ontslag

Verwijdering hypofysetumor. Van opname tot en met ontslag Verwijdering hypofysetumor Van opname tot en met ontslag Bij u is de diagnose hypofysetumor gesteld. In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een operatie aan deze hypofysetumor. Deze folder

Nadere informatie

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Presentatie vandaag Epidemiologie myocardinfarct Diagnostiek

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Samenvat ting en Conclusies

Samenvat ting en Conclusies Samenvat ting en Conclusies Samenvatting en Conclusies 125 SAMENVAT TING EN CONCLUSIES In dit proefschrift werd de invloed van viscerale obesitas en daarmee samenhangende metabole ontregelingen, en het

Nadere informatie

Dehydratie bij kinderen

Dehydratie bij kinderen SAMENVATTING Dehydratie bij kinderen richtlijn voor de eerste opvang bij gastro-enteritis Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) Autorisatie: 10 oktober 2012 Gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden

Nadere informatie

Verpleegkundige zorg rondom een zieke zwangere en kraamvrouw

Verpleegkundige zorg rondom een zieke zwangere en kraamvrouw Verpleegkundige zorg rondom een zieke zwangere en kraamvrouw Dreigende vroeggeboorte bij 24/0 en 32/0 weken of geboortegewicht lager ingeschat dan 1250 gram Van tevoren bekende foetale afwijkingen Ernstige

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/21978 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Goeij, Moniek Cornelia Maria de Title: Disease progression in pre-dialysis patients:

Nadere informatie

Angiografie. Röntgenonderzoek van de bloedvaten

Angiografie. Röntgenonderzoek van de bloedvaten Angiografie Röntgenonderzoek van de bloedvaten Inhoudsopgave 1 Inleiding... 1 2 Wat is een angiografie?... 1 3 Voorbereiding thuis... 2 4 Opname... 2 5 Voor het onderzoek... 3 6 Tijdens het onderzoek...

Nadere informatie

Behandeling van het acute herseninfarct

Behandeling van het acute herseninfarct Behandeling van het acute herseninfarct VPL symposium 14-03-2014 Puck Fransen, onderzoeker neurologie, Erasmus MC Inhoud Achtergrond (epidemiologie/etiologie) Behandeling endovasculaire behandeling Huidige

Nadere informatie

Bloeddrukregeling: hoger? lager?

Bloeddrukregeling: hoger? lager? www.hhzhlier.be 1 h.-hartziekenhuis vzw Bloeddrukregeling: hoger? lager? Dr. L. Nestor Geriater www.hhzhlier.be 2 To fall or not to fall HYPERTENSIE BIJ BEJAARDEN: How to treat? That s the question! Bloeddrukregeling

Nadere informatie

BSD september 2014. Huisarts: Pauline Heijstee Meggy van Kruijsdijk Nefroloog: Watske Smit Jaap Beutler

BSD september 2014. Huisarts: Pauline Heijstee Meggy van Kruijsdijk Nefroloog: Watske Smit Jaap Beutler BSD september 2014 Huisarts: Pauline Heijstee Meggy van Kruijsdijk Nefroloog: Watske Smit Jaap Beutler Casuïstiek chronische nierschade Wat kan de huisarts Wanneer consultatie nefroloog Wanneer verwijzing

Nadere informatie