OK - PLANNING AFDELING HEELKUNDE VUMC EEN ONDERZOEK IN OPDRACHT VAN HET VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "OK - PLANNING AFDELING HEELKUNDE VUMC EEN ONDERZOEK IN OPDRACHT VAN HET VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM"

Transcriptie

1 OK - PLANNING AFDELING HEELKUNDE VUMC EEN ONDERZOEK IN OPDRACHT VAN HET VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM

2 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. All rights reserved. No part of the material protected by this copyright notice may be reproduced or utilized in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, or by any information storage and retrieval system, without the written permission of the copyright owners. 2

3 Voorwoord Voor u ligt het rapport dat is opgesteld door het bureau MedOpt Consultancy. MedOpt Consultancy bestaat uit zeven studenten Bedrijfswiskunde & Informatica aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. In het kader van de afsluitende opdracht voor de bachelor-fase van de studie, is MedOpt aan de slag gegaan met de bedrijfscase. Deze bedrijfscase vond plaats in het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc) en heeft als doel de afdeling Heelkunde van het VUmc te helpen bij de planning van de Operatiekamers (OK s). In dit rapport worden de resultaten van het onderzoek beschreven en er worden een aantal mogelijke oplossingsrichtingen opgesteld die tot een verbetering kunnen leiden. Hierbij wil MedOpt iedereen die ons bij dit onderzoek heeft geholpen erg bedanken. Met name onze begeleiders aan de Vrije Universiteit Drs. Marco Bijvank, Prof. Dr. Ger Koole en Prof. Dr. Bert Kersten willen wij bedanken voor hun betrokkenheid en sturing bij het uitvoeren van dit onderzoek. MedOpt wil ook het VUmc bedanken voor de prettige samenwerking. Met name Dr. Jan Rauwerda, Dr. Rick Paul, Dhr. Arnoud de Bruin, Dhr. Rien Caljouw, Dhr. Baas Lumeij en Dhr. Matthieu Schrijen willen we bedanken voor hun bijdrage aan dit onderzoek. MedOpt Consultancy, Said Ait Haddou Ou Ali Hugo Andrioli Suman Jugal Priya Kanhai Jeroen van Schaijik Bilal Singer David Sloog 3

4 Management samenvatting MedOpt Consultancy heeft voor het Vrije Universiteit medisch centrum de planning van operaties voor de afdeling Heelkunde onderzocht. Momenteel heeft het VUmc een van de hoogste percentages afzeggingen van electieve patiënten in Nederland. Dit zorgt voor negatieve publiciteit en is daarnaast ook patiëntonvriendelijk. Het VUmc wil hierdoor dat het aantal afzeggingen van electieve patiënten zo laag mogelijk wordt. Daarnaast wil men dat de bezettingsgraad hoog is omdat de beschikbare capaciteit zo goed mogelijk benut moet worden. Hierbij speelt de planning een belangrijke factor. Een betere inschatting van de zittingsduur en een betere afstemming met niet-electieve patiënten kan ervoor zorgen dat het VUmc tot een betere mix van afzeggingen en bezettingsgraad kan komen. Er zijn daarnaast afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar over de te leveren zorg. Aan de hand van deze afspraken krijgt elke afdeling quota met het aantal te realiseren operaties en wordt de sessietijd toebedeeld. Een van de conclusies van het onderzoek is dat het VUmc te maken heeft met een kraptemodel. Om aan de productieafspraken te voldoen heeft de afdeling Heelkunde binnen het VUmc 11% meer tijd nodig voor de electieve zittingen. Dit kraptemodel zorgt voor meer inflexibiliteit, waardoor het planningsprobleem alleen maar benarder wordt. Ook voor de niet-electieve zittingen geldt een tekort van 25% aan ingeplande tijd. Het planningsprobleem kan op een aantal manieren opgelost worden. Ten eerste kan er op een meer efficiënte manier omgesprongen worden met de beschikbare capaciteit. Een belangrijk punt hierbij is het creëren van langere sessies. Hierdoor wordt de spreiding in de uitloop verkleind. Het is daarom aan te raden om over te stappen naar een 9-urige werkdag, mits het netto aantal uren dat er mensen in de OK-ruimtes werken gelijk blijft. Een tweede mogelijkheid om het planningsprobleem aan te pakken, is door gebruik te maken van historische gegevens. Momenteel wordt er structureel te weinig tijd ingepland voor zittingen, wat zorgt voor overprogrammering en mogelijk afzeggingen. Met behulp van statistiek kan de zittingsduur beter ingeschat worden, waardoor de planning eerder correct uitgevoerd kan worden. Een derde oplossing is, om de planning te maken aan de hand van een aantal planningsregels. Er is gebleken dat bij het inplannen van zittingen in sessies, de zittingen het best gescheiden kunnen worden in sessies met alleen relatief lange en sessies met alleen relatief korte zittingen. Als er naar één sessie wordt gekeken, dan blijkt dat de zittingen binnen de sessie het best volgens oplopende zittingsduur uitgevoerd kunnen worden. Een vierde mogelijkheid waarnaar gekeken is, is het rekening houden met de niet electieve stroom van patiënten. De bevindingen daarbij zijn dat het opereren met een witte vlekken planning een gunstigere verhouding van het aantal afzeggingen tot de bezettingsgraad oplevert dan in het geval van gebruik van een acute OK. Een witte vlekken planning kan echter niet zomaar ingevoerd worden in het VUmc omdat er enkele belemmerende factoren zijn. 4

5 Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Management samenvatting Inleiding OK-complex VUmc Classificatie patiënten Opzet operatiedag Indeling OK-complex Planningsprocessen Jaarplanning Maandplanning Weekplanning Dagplanning Opdrachtbeschrijving Probleemstelling Omgevingsanalyse Cause-effect graph Lage bezettingsgraad Aantal afzeggingen hoog Data analyse Afzeggingen per afdeling/specialisme Bezettingsgraad Oorzaken van afzeggingen Oplossingsrichtingen Onderzoeksvragen Kraptemodel Kwantitatieve analyse Oplossingsrichting 1: productieafspraken aanpassen Oplossingsrichting 2: langere sessies Oplossingsrichting 3: meer sessies Oplossingsrichting 4: kortere zittingsduur Beperkingen op de oplossingsrichtingen Huidige planningsmethode beoordelen

6 9.1 Geplande zittingsduur versus gerealiseerde zittingsduur Planbaarheid van zittingsduren Onderzoek naar verdelingen van de wisseltijden Maatstaven berekenen Simulatiemodel validatie Planningsregels Scenario één: verdeling zittingen over sessies Scenario twee: verdeling zittingen binnen een sessie Witte vlekken versus Acute-OK Bepalen van de verdeling van acute patiënten Witte vlek bepalen Witte vlekken versus Acute OK Conclusie Bronvermelding

7 1. Inleiding Zorg, in het bijzonder medische zorg, speelt een ongekend belangrijke rol in ons leven. Ieder van ons heeft wel eens medische zorg nodig. Gezien het belang van adequate medische zorg, is men sinds mensheugenis op zoek naar manieren om die te verbeteren. Nieuwe ontdekkingen, technologische ontwikkelingen en uitbreiding van de medische kennis zijn allerlei zaken die de mogelijkheden binnen de medische wereld met sprongen vooruit hebben doen gaan. Een gevolg hiervan is weer dat men ouder wordt, waardoor de vraag naar zorg alleen maar is toegenomen. MedOpt is een consultancy bureau dat zich voornamelijk richt op de medische wereld. MedOpt heeft als doel, een hogere efficiency te bereiken bij zijn klanten zodat het optimale gehaald kan worden uit de beschikbare middelen. Als er vanuit een bedrijfswiskundige invalshoek naar de zorg wordt gekeken, herkennen we een complex logistiek apparaat. Met deze bedrijfswiskundige bril op, kan vanuit een ander front getracht worden de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Een actueel en spraakmakend item hieromtrent is het fenomeen van de te lange wachttijden van patiënten voor een ziekenhuisopname. Om tot een goede oplossing van dit probleem te komen is het noodzakelijk een ziekenhuis als een bedrijf te zien met alle processen van dien. Dit rapport is het gevolg van een bedrijfswiskundige aanpak van één van de logistieke problemen binnen een ziekenhuis, te weten de planning en het gebruik van de Operatie Kamers (OK s) van de afdeling Heelkunde van het VUmc te Amsterdam. Ons doel is een zo efficiënt mogelijke aanpak te bieden voor het planningsprobleem van deze afdeling. Een planningsprobleem is over het algemeen van nature aanzienlijk ingewikkeld. Het feit dat het hier een ziekenhuis betreft, vermeerdert de complexiteit. We hebben namelijk te maken met een dynamisch planningsprobleem, gezien het feit dat we te maken hebben met de complexe zorg. In Hoofdstuk 2 worden de verschillende facetten beschreven, die een rol spelen binnen het OKcomplex van het VUmc. Inzicht in deze facetten is belangrijk voor een goed begrip van het probleem. In Hoofdstuk 3 wordt het planningsproces uiteengezet, dat binnen het VUmc gehanteerd wordt. Vervolgens wordt in Hoofdstuk 4 de opdrachtbeschrijving gegeven. In dit hoofdstuk wordt de probleemstelling geformuleerd en een omgevingsonderzoek gedaan. In Hoofdstuk 5 wordt het probleem grondiger bekeken aan de hand van een cause-effect graph (oorzaak-gevolg graaf). De probleemstelling wordt kwantitatief onderzocht in Hoofdstuk 6. In Hoofdstuk 7 worden de onderzoeksrichtingen beschreven die in de daarop volgende hoofdstukken uitgewerkt worden. Hoofdstuk 8 behandelt het kraptemodel. In Hoofdstuk 9 wordt de huidige planningsmethode beoordeeld en in Hoofdstuk 10 worden planningsregels behandeld. In Hoofdstuk 11 wordt onderzocht wat de invloed zou zijn van het invoeren van een witte vlekken planning. Tenslotte volgt in Hoofdstuk 12 de conclusie. 7

8 2. OK-complex VUmc Een ziekenhuis en zeker een academisch ziekenhuis zoals het VUmc is geen geïntegreerd bedrijf. Met een geïntegreerd bedrijf bedoelen wij bijvoorbeeld een spijkerfabriek. Daar wordt ruw ijzer aangevoerd en het ruwe ijzer doorgaat de verschillende afdelingen, wat resulteert in het eindproduct: spijkers, verpakt en wel. In dit geval zijn al de verschillende afdelingen op elkaar afgestemd. In een ziekenhuis echter, ontbreekt deze afstemming op elkaar veelal. De verschillende afdelingen in een ziekenhuis opereren zelfstandig maar wenselijk is dat zij goed op elkaar afgestemd zijn. Een van de struikelblokken bij het afstemmen van de verschillende afdelingen is de verdeling van de OK ruimte. De verschillende facetten die een rol spelen binnen het OK-complex van het VUmc zullen in dit hoofdstuk beschreven worden. Zo bespreken we in Paragraaf 2.1 de typen patiënten waar rekening mee gehouden wordt. In Paragraaf 2.2 wordt een beschrijving gegeven van de opzet van een operatiedag. Tenslotte kijken we in Paragraaf 2.3 naar de indeling van het OK-complex van het VUmc. 2.1 Classificatie patiënten Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten patiënten, die in het VUmc behandeld worden. Een groot deel van de patiëntbehandelingen verloopt namelijk gepland. Deze patiënten zijn de zogenaamde electieve patiënten en vormen ongeveer 80% van het totale aantal patiënten voor behandelingen. Daarnaast hebben we te maken met een instroom van niet-electieve patiënten die in feite het electieve programma verstoren. Deze patiëntenstroom vormt ongeveer de resterende 20% van het totaal aantal patiënten. Voor de afdeling Heelkunde afzonderlijk zijn deze percentages 60% respectievelijk 40%. Voor het gemak wordt er uitgegaan van drie patiëntenstromen, wat in wezen een enorme simplificatie is van de te onderscheiden soorten patiëntenstromen. Electief: binnen x maanden geopereerd De niet-electieve patiënten worden als volgt verdeeld: Spoed: niet geplande patiënt die tussen 07:45 en 15:30 binnenkomt en wel binnen de eigen sessietijd behandeld kan worden. Acuut: niet geplande patiënt die buiten de eigen sessietijd behandeld word. (niet geplande patiënten die tussen 07:45 en 15:30 aankomen en die niet binnen de eigen sessietijd behandeld kunnen worden of patiënten die in de avonden en het weekend aankomen). Acute patiënten hebben dus de hoogste urgentieclassificatie. Over de acute zorg is op jaarbasis wel bekend hoeveel daar ongeveer van nodig is, maar er zijn perioden met pieken en perioden met dalen. Er is dus een aanzienlijke spreiding. 2.2 Opzet operatiedag Om de huidige gang van zaken binnen het VUmc goed in kaart te brengen moet een operatiedag binnen het VUmc goed onder de loep gebracht worden. 8

9 Patiënten komen het ziekenhuis binnen en van de totale patiëntenstroom ondergaat ongeveer 50% een operatie in één van de 20 OK s. Zo n operatie wordt een zitting genoemd. Zittingen worden ingeroosterd in sessies. Een sessie is een OK-dag die begint om 7.45 uur en eindigt om uur. Een sessie bestaat dus uit een aantal zittingen die op één werkdag uitgevoerd worden in dezelfde OK. In Figuur 1 is een sessie illustratief weergegeven. Figuur 1: overzicht van een sessie Een zitting zelf bestaat uit verschillende delen: Allereerst wordt de patiënt binnengebracht en ingeleid. Dit is de voorbereiding op de operatie waar de patiënt de juiste verdoving krijgt, in de juiste houding wordt gezet en de benodigde instrumenten klaar worden gelegd. Dit wordt gedaan door de verplegers en anesthesist (verpleegkundige). Als dit gedaan is, begint de daadwerkelijke operatie waarbij de chirurg gaat snijden. Als de chirurg klaar is met de operatie wordt de patiënt uitgeleid. Hierbij wordt de patiënt uit de verdoving gehaald door de anesthesist en weer overgedragen aan de verpleegkundigen van de verkoeverkamer (herstelkamer). Tussen twee zittingen zijn er wisseltijden. Gedurende deze periode wordt de OK schoongemaakt en wordt er gekeken of alle benodigdheden voor de volgende zitting aanwezig zijn. Ook worden er al voorbereidingen getroffen voor de volgende zitting. Hierdoor overlappen de inleiding, uitleiding en wisseltijd vaak in de praktijk. In het VUmc worden er ook de termen late start en uitloop gebruikt. Als de eerste zitting van een sessie na 07:45 wordt gestart spreekt men van een late start. Als de laatste zitting van een sessie na 15:30 wordt afgerond spreekt men van uitloop. Daarnaast kan er stil gestaan worden bij de verschillende uitvoerenden op zo n operatiedag om inzicht te krijgen in de opzet van een operatiedag. In de dagelijkse praktijk is een team, bestaande uit de medewerkers anesthesist verpleegkundige (AV), operatieverpleegkundigen (OV), chirurgen(c) en een anesthesioloog (A) op één OK aanwezig. Eén anesthesioloog wordt aangesteld als drager van de pieper 707. Dit houdt in dat deze anesthesioloog de eindverantwoordelijkheid voor het gehele OK-complex op die dag heeft. In Figuur 2 is illustratief weergegeven hoe een OK op een gemiddelde sessie bezet wordt. 9

10 A- 1 AV- 2 C- 2-3 Operatie - tafel OV- 2 Figuur 2: illustratief voorbeeld van de bezetting op een OK. Achter de afkorting staat hoeveel personen van dat type er in de OK gemiddeld aanwezig zijn. Totaal zijn er ongeveer acht personen rond de operatietafel. Eén van de maatstaven die het VUmc hanteert om vast te stellen of de dagplanning correct verlopen is, is de bezettingsgraad. Dit is een maatstaf, die aangeeft in hoeverre het ziekenhuis de beschikbare OK-capaciteit benut. Doorgaans zijn er verschillende definities mogelijk voor de bezettingsgraad. Het feit dat de bezettingsgraad mogelijk op verschillende manieren berekend kan worden door verschillende ziekenhuizen, maakt het moeilijk de bezettingspercentages onderling te vergelijken. De definitie voor de bezettingsgraad, die het VUmc hanteert is als volgt: De som van de zittingsduren behorende bij één sessie (de wisseltijden zijn daar dus niet bij inbegrepen) minus de eventuele uitloop van de laatste zitting, gedeeld door de sessieduur van 7,75 uur. Deze definitie staat beschreven in Feenstra (2005). Een andere maatstaf die in de gaten gehouden moet worden is het aantal electieve patiënten dat wel op de dagplanning ingeroosterd stond, maar niet geopereerd is. Dit is dus het aantal afzeggingen. 2.3 Indeling OK-complex Het OK-complex is opgesplitst in een vijftal OK-units, te weten verkoever (uitslaapkamer), drie operatieve units en de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA). Een OK-unit bestaat uit een aantal fysiek bij elkaar liggende OK s, waarbinnen het totale aanbod van operatieve verrichtingen van de binnen die unit werkende specialismen plaatsvindt. Dit betreft zowel het electieve als nietelectieve patiëntenaanbod. Op de CSA worden de gebruikte instrumenten gereinigd en gesteriliseerd. Binnen het VUmc wordt er gebruik gemaakt van drie soorten OK s. Naast de 18 reguliere OK s kan er gebruik worden gemaakt van één acute OK en één flex-ok. 10

11 In een reguliere OK worden er gedurende een sessie voornamelijk operaties uitgevoerd op electieve patiënten, die van tevoren zijn ingepland. De acute OK wordt gebruikt om de acute patiënten op te vangen. Deze OK is gereserveerd voor acute patiënten die gedurende de dag binnenkomen. Deze ruimte plus personeel wordt gedeeld door alle afdelingen samen. Dit houdt in dat het personeel dat werkzaam is in de acute OK operaties uitvoert uit verschillende specialismen. Als er dus een acute patiënt binnenkomt dan wordt deze behandeld in de acute OK. De acute OK is soms echter al bezet door een acute patiënt. Als er dan een andere acute patiënt binnenkomt, zal deze behandeld worden door de afdeling waar deze patiënt bij hoort. Deze afdeling zal de operatie van de acute patiënt dan uitvoeren en kijken hoe de overige electieve operaties uitgevoerd kunnen worden. Het kan zijn dat enkele zittingen verschoven of zelfs afgezegd worden. In de flex-ok worden operaties uitgevoerd die verplaatst zijn van de dag ervoor of operaties voor spoedpatiënten die niet direct geholpen hoeven te worden. In de huidige situatie van het VUmc draait de flex-ok bijna niet. Dit komt omdat de flex-ok de eerste OK is waar personeel vandaan wordt gehaald als andere OK s enkele mensen tekort komen. Verder is het zo dat het VUmc is opgedeeld in zes zorgclusters. Een zorgcluster is samengesteld uit verschillende medische afdelingen en ondersteunende diensten. Er is getracht om die afdelingen samen te voegen die in de praktijk veel met elkaar te maken hebben. De afdeling Heelkunde valt onder custer IV. Deze cluster zou je ook wel het snijdende (of acute) cluster kunnen noemen omdat zowel de Spoed Eisende Hulp, een groot aantal snijdende specialismen, als de OK en de Intensive Care (IC) hieronder vallen. In dit hoofdstuk hebben wij verschillende definities binnen het VUmc-complex uitgelegd, evenals de uitvoer van een dagplanning. In het volgende hoofdstuk zal de totstandkoming van de planning uitgelegd worden. 11

12 3. Planningsprocessen Het planningsproces bestaat uit meerdere planningen, te weten de jaarplanning, maandplanning, weekplanning en dagplanning. Ieder van deze planningen zal in dit hoofdstuk besproken worden. Het planningsproces is in Figuur 3 illustratief weergegeven. Jaarplanning Maandplanning Weekplanning Dagplanning 3.1 Jaarplanning Figuur 3: Overzicht planningsproces Boven aan de keten van het planningsproces staat de jaarplanning. De jaarplanning wordt ook wel de blauwdruk genoemd. Deze planning bestaat uit twee stappen. Stap 1: Hierin worden de productieafspraken tussen het VUmc en de zorgverzekeraars gemaakt over hoeveel operaties er uitgevoerd moeten worden en welke type operaties (bijvoorbeeld hartoperaties). Indien het VUmc deze productieafspraken niet nakomt, krijgen ze een nota van de verzekeraar gepresenteerd. Stap 2: Aan de hand van de productieafspraken wordt het benodigde aantal OK-sessies per specialisme vastgelegd door cluster IV. Sinds een aantal jaar worden de beschikbare OK-sessies verdeeld aan de hand van een rekenmodel, opgesteld door het management. Dit model gaat uit van historische gegevens. Deze historische gegevens worden afhankelijk van de technische vooruitgang genomen over de afgelopen 1 tot 3 jaar. Het rekenmodel is weergegeven in Figuur 4. Aan de hand van bovenstaande stappen is er in Tabel 1 weergegeven wie er verantwoordelijk is voor de jaarplanning. Jaarplanning Productieafspraken Benodigde aantal OK-sessies per specialisme vastgelegd Verantwoordelijk Vumc en zorgverzekeraars Cluster IV Tabel 1: verantwoordelijkheid voor de jaarplanning 12

13 1 t/m 6 = invoerparameters 1 2 Productie afspraak tav aantal opnamen * % geopereerde patienten = Aantal zittingen * * 3a Gemiddelde electieve zittingsduur (uren) Gemiddelde nietelectieve zittingsduur (uren) 3b * * 4 % electief % niet-electief 4 = = Benodigde NETTO electieve sessietijd (uren) Benodigde NETTO niet-electieve sessietijd (uren) / / 5 Bezettings Bezettings 5 percentage percentage = = Benodigde BRUTO electieve sessietijd (uren) Benodigde BRUTO niet-electieve sessietijd (uren) / / 6 Sessieduur (7,75 uren) Sessieduur (7,75 uren) 6 = = Benodigd aantal electieve sessies Benodigd aantal niet-electieve sessies Figuur 4: Model voor sessiebepaling. 13

14 De stappen in het model zijn als volgt: Stap 1: Het planningsproces begint met de productieafspraken, zoals in paragraaf 3.1 besproken is, waarbij onder andere vastgesteld wordt hoeveel opnames er voor komend jaar gerealiseerd moeten worden. Stap 2: Alleen de opnames die een operatie met zich meebrengen zijn relevant voor de planning van de benodigde sessietijd. Daarom wordt het vastgestelde aantal opnames vermenigvuldigd met het percentage patiënten dat geopereerd moet worden. Om dit percentage te bepalen wordt naar gegevens uit het verleden (over de afgelopen 1 tot 3 jaar) gekeken. Het resultaat is het aantal zittingen dat nodig is voor het bepaalde jaar. Hier splitst het model zich in twee trajecten te weten het traject voor het bepalen van de sessietijd voor electieve zittingen (stap 3a) en het traject voor het bepalen van de sessietijd voor nietelectieve zittingen (stap 3b). Stap 3a: Voor de electieve zittingen wordt de gemiddelde zittingstijd bepaald aan de hand van historische data (over de afgelopen 1 tot 3 jaar). De verkregen waarden worden met het aantal zittingen vermenigvuldigd. Stap 3b: Voor de niet-electieve zittingen wordt de gemiddelde zittingstijd bepaald aan de hand van historische data (over de afgelopen 1 tot 3 jaar). De verkregen waarden worden met het aantal zittingen vermenigvuldigd. Stap 4: Vervolgens wordt de bepaalde tijd verdeeld zodanig dat er geldt: % tijd electief + % tijd niet-electief = 100%. De verkregen tijden zijn de tijden waarin de OK daadwerkelijk gebruikt wordt. Dit is dus de netto electieve respectievelijk niet-electieve tijd. Stap 5 Er moet natuurlijk rekening gehouden worden met het feit dat de bezettingsgraad niet 100% is. Daarom worden de netto tijden nog gedeeld door de bezettingspercentage om te komen tot de bruto benodigde OK-tijd. In de bruto benodigde OK-tijd is de tijd meegenomen dat de OK doorgaans ongebruikt blijft. Stap 6: Nu is bekend hoeveel OK-tijd er in totaal ongeveer nodig is voor zowel de electieve als niet-electieve patiënten. Om tot het aantal benodigde sessies te komen, wordt dus gedeeld door de sessieduur van 7,75 uren (7:45 15:30). De resultaten zijn in Tabel 2 en Tabel 3 voor zowel de electieve operaties als de niet-electieve operaties weergegeven. 14

15 Tabel 2: input en output van het model ter bepaling van benodigde sessietijd voor electieve zittingen. Er kan opgemerkt worden dat het percentage geopereerde patiënten (zie stap 2) soms boven de 100% komt. Dit is het geval indien er bijvoorbeeld patiënten geopereerd worden door een ander specialisme dan het specialisme waar de patiënten zijn opgenomen of als een patiënt meerdere keren geopereerd wordt binnen een specialisme. Tabel 3: input en output van het model ter bepaling van benodigde sessietijd voor niet-electieve zittingen. 3.2 Maandplanning Voor de maandplanning wordt een jaar eerst opgedeeld in 5 periodes. Op basis van pieken en dalen waarmee het VUmc gedurende het jaar te kampen heeft is deze indeling wat periode betreft gemaakt door cluster IV. Tabel 4 geeft weer welke weken in welke periode vallen. Periode 1 t/m 4 bestaat uit 10 weken en periode 5 uit 12 weken. Deze periodes bevatten elk jaar andere weken, omdat bij het samenstellen van deze periodes er rekening wordt gehouden met de vakantieperiodes in Amsterdam en omgeving in dat jaar. Periode Weken 1 05, 09, 13, 17, 21, 25, 37,41, 45, , 06, 10, 14, 22, 26, 38, 42, 46, , 11, 15, 19, 23, 27, 39, 43,47, , 08, 12, 16, 20, 24, 28, 40, 44, , 07, 18, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 52 Tabel 4: Weken van het jaar verdeeld over 5 periodes 15

16 Zes tot uiterlijk vier weken voor elke maand wordt er gekeken welke periodes er in die maand vallen. Aan de hand van elke periode wordt gekeken hoeveel sessies er per specialisme kunnen plaatsvinden, waarbij er rekening wordt gehouden met de beschikbaarheid van personeel, ruimte en middelen. Zo wordt bepaald hoeveel sessies elk specialisme die maand dan krijgt. Vervolgens wordt deze maandplanning doorgestuurd naar het planbureau van elk specialisme. Het planbureau bestaat uit een secretaresse en een hoofdchirurg. Deze chirurg is als vrijwilliger aangesteld door de overige chirurgen van die afdeling. Voor de afdeling Heelkunde is dit Dr. Rick Paul. Tabel 5 geeft weer wie er verantwoordelijk is voor de maandplanning en in welke tijdsperiode. Maandplanning Verantwoordelijk Tijdsperiode Maandplanning maken en doorsturen naar elk specialisme Cluster IV Zes tot vier weken voor aanvang van een nieuwe periode Tabel 5: verantwoordelijk voor de maandplanning in een bepaalde tijdsperiode. 3.3 Weekplanning Op basis van de maandplanning wordt de weekplanning gemaakt. De procedure voor de weekplanning is dan als volgt: De hoofdchirurg van elk specialisme maakt de patiëntenplanning samen met de secretaresse. In deze planning bepaalt de hoofdchirurg welke patiënten er geopereerd zullen worden in de voor hem beschikbare sessies. Ook geeft de hoofdchirurg aan welke zitting door welke chirurg wordt uitgevoerd. Elke dinsdag voor twaalf uur levert het planbureau van ieder specialisme de patiëntenplanning voor de komende week aan bij het secretariaat van de OK via het systeem OPERA. Het secretariaat stelt per zitting de teams samen en zet het betreffende OK-nummer erbij. Het secretariaat van de OK bereidt de OK-programma s voor. OK-programma s zijn lijstjes met een overzicht van patiënten, het opererende team en het OK-nummer binnen het VUmc waar geopereerd wordt. Het secretariaat van de OK zendt de OK-programma s door naar de dienstdoende unitleider en die kijkt of er knelpunten bestaan in de programma s van de eigen unit. Er wordt dan gekeken naar de haalbaarheid in tijd, volgorde, middelen (instrumentarium), personeel, faciliteiten, en de onderlinge samenhang. Bij onduidelijkheden, vragen of opmerkingen overlegt de unitleider telefonisch met de hoofdchirurg waarbij wordt getracht tot overeenstemming te komen. Tabel 6 geeft weer wie er verantwoordelijk is voor de weekplanning en in welke tijdsperiode 16

17 Week planning Verantwoordelijk Tijdsperiode De patiëntenplanning Hoofdchirurg Elke dinsdag voor twaalf uur Stelt per zitting de teams samen en bereidt de OKprogramma s voor en zendt deze aan de dienstdoende unitleider Secretariaat van OK - Beroordeeelt de OKprogramma s 3.4 Dagplanning Unitleider Om dinsdagmiddag om twee uur Tabel 6: verantwoordelijk voor weekplanning in een bepaalde tijdsperiode Nadat het weekprogramma van elk specialisme bekeken is en er een groen licht is gegeven, kan er een dagplanning gemaakt worden. Bij de dagplanning houdt de hoofdchirurg zich in principe aan de ingediende weekplanning. Veranderingen in het dagprogramma worden eerst overlegd met de dienstdoende unitleider. Vervolgens overlegt deze unitleider met de 707, die de uiteindelijke beslissing neemt. Deze 707 gaat over alle specialismen heen. Tabel 7 geeft weer wie er verantwoordelijk is voor de dagplanning en in welke tijdsperiode. Dag planning Verantwoordelijk Tijdsperiode Veranderingen in dagprogramma doorgeven aan het secretariaat van de OK en chirurg Unitleider Veranderingen in dagprogramma doorgeven aan de het secretariaat van de OK en chirurg Communicatie met de patiënt, operateur, verpleegafdeling, en het eigen secretariaat De dag voor de operatie tot half vier s middags 707 Van half vier s middags de dag voor de operatie tot half acht s ochtends op de operatiedag Chirurg Hele operatiedag Tabel 7: verantwoordelijk voor dagplanning in een bepaalde tijdsperiode In dit hoofdstuk is het planningsproces van electieve patiënten goed in kaart gebracht. In het volgende hoofdstuk wordt onderzocht wat de problemen zijn waar het VUmc mee te kampen heeft. 17

18 4. Opdrachtbeschrijving Het plannen en beheren van OK-sessies is bijzonder ingewikkeld. Dit komt onder andere omdat we niet te maken hebben met een statisch probleem, waarbij de tijden van de in te plannen activiteiten allemaal van tevoren bekend zijn, maar met een dynamisch probleem. Om deze reden moet er rekening gehouden worden met onzekerheden die een belangrijke rol spelen voor de planning. Denk hierbij aan de spreiding in zittingsduur, anatomische variabiliteit van patiënten en de binnenkomst van spoedpatiënten. Wegens de complexiteit van het probleem heeft het VUmc te kampen met een aanzienlijk aantal afzeggingen. Dit schaadt niet alleen de reputatie van het VUmc, maar kan ook claims met zich meebrengen. Verder heeft dit ook negatieve consequenties voor de bezettingsgraad van het VUmc. In dit hoofdstuk wordt allereerst de probleemstelling besproken. Vervolgens wordt aan de hand van een omgevingsanalyse bekeken welke stakeholders invloed hebben op het planningssysteem van het VUmc. 4.1 Probleemstelling In Paragraaf 2.2 is uitgelegd wat de belangrijkste maatstaven zijn, die door het VUmc gehanteerd worden. Deze zijn de bezettingsgraad en het aantal afzeggingen van electieve patiënten. Het aantal afzeggingen en de bezettingsgraad zijn conflicterend van aard. Als men bijvoorbeeld zoveel mogelijk electieve patiënten inplant zodat de planning erg krap wordt, zal de bezettingsgraad hoog zijn. Hierdoor zal echter de kans op afzeggingen ook toenemen. Andersom geldt hetzelfde, als men ruim inplant zal er een kleinere kans bestaan op afzeggingen, maar zal de bezettingsgraad lager uitvallen. Het is dus van belang dat het VUmc opereert binnen een optimale mix van bezettingsgraad en aantal afzeggingen. Dit idee is afgebeeld in Figuur 5. De zwarte curve stelt de efficiëntiecurve voor. Figuur 5: Als het ziekenhuis een mix van bezettingsgraad en aantal afzeggingen hanteert die op de efficiëntiecurve ligt, opereert het ziekenhuis efficiënt. Ligt deze mix er echter onder, dan betekent dat, dat het ziekenhuis niet efficiënt opereert. 18

19 De probleemstelling voor deze opdracht luidt dus als volgt: Hoe kan een mix van het aantal afzeggingen van electieve patiënten op de OK en de bezettingsgraad gevonden worden, zodat het VUmc efficiënt opereert? Bij het zoeken van de efficiënte mix van bezettingsgraad en aantal afzeggingen moet natuurlijk rekening gehouden worden met een aantal randvoorwaarden. Met deze randvoorwaarden wordt vooral bedoeld dat de capaciteiten, qua personeel en ruimte, en het kostenplaatje in de gaten moeten worden gehouden. Voor dit probleem zullen wij ons in eerste instantie vooral richten op de afdeling Heelkunde. 4.2 Omgevingsanalyse In deze paragraaf worden alle partijen en groepen (stakeholders) opgesomd, zowel intern als extern, die invloed hebben op het planningssysteem van het VUmc. Dit zijn dan ook de partijen die baat hebben bij een efficiënte bezettingsgraad en aantal afzeggingen. Er zal dus specifiek worden gekeken naar de invloeden op de planning van de OK s en de realisatie van een sessie, deze zijn verwerkt in de contextdiagram in Figuur 6. Figuur 6: Contextdiagram van de stakeholders bij het planningssysteem. De stakeholders kunnen we indelen in partijen die invloed hebben op of beïnvloed worden door de managementplanning en partijen die invloed hebben op of beïnvloed worden door de operationele planning. Met de managementplanning wordt voornamelijk de quota en de sessieverdeling bedoelt, zoals deze in Paragraaf 3.1 is uitgelegd. Met de operationele planning wordt de planning van de OK s, OK-personeel, patiënten en dergelijke bedoeld. Managementplanning: Management en verzekering (blauwdruk): De verzekering stelt samen met het bestuur van het VUmc de quota vast waaraan de afdelingen zich moeten houden. Deze productieaantallen moeten gehaald worden om de doelstellingen te behalen. Ook stelt het management van cluster IV het aantal sessies vast dat voor elke afdeling beschikbaar wordt gesteld. De planning moet zo 19

20 afgestemd worden zodat het quotum gehaald wordt. Dit wordt vastgelegd bij de jaarplanning, zie Paragraaf 3.1. Operationele planning: Chirurg: De chirurg moet natuurlijk als operateur ingepland worden. Hij is namelijk degene die de operatie uitvoert. De hoofdchirurg van een afdeling is ook verantwoordelijk voor de weekplanning van deze afdeling. Anesthesist: Een anesthesist moet als lid van het opererend team ingepland worden. De rol van de anesthesist gaat echter verder, aangezien deze een belangrijke rol speelt bij de dagcoördinatie van acute patiënten en afzeggingen. Eén anesthesioloog wordt aangesteld als drager van de pieper 707. Dit houdt in dat deze anesthesioloog de eindverantwoordelijkheid voor het gehele OKcomplex op die dag heeft, zie Paragraaf 3.4. Anesthesist verpleegkundige: Als lid van het opererend OK-team dient deze ingepland te worden. OK-verpleegkundige: Als lid van het opererend OK-team dient deze ingepland te worden. Planbureau: Het planbureau plaatst een specifieke patiënt bij een zitting in een OK, zie Paragraaf 3.3. Patiënten: Patiënten spelen een rol als electieve, spoedeisende of acute patiënten, zie Paragraaf 2.1. Secretariaat: deze krijgen de dag en weekplanning van het planbureau. Zij stellen per zitting de teams samen, zie Paragraaf 3.3. In het volgende hoofdstuk wordt onderzocht wat de oorzaken zijn van het probleem en de mate van invloed die deze oorzaken hebben. 20

21 5. Cause-effect graph Een cause-effect graph is bedoeld om het probleem goed in kaart te brengen. Welke krachten spelen een rol en wat kunnen we daarmee? Een keten van oorzaken en gevolgen, die elkaar tot stand brengen, kan de mogelijkheid bieden uitspraken te doen over: Wat zijn de grootste oorzaken van het uiteindelijke probleem? Welke oorzaken kunnen we überhaupt aanpakken en welke oorzaken zijn juist niet te beïnvloeden? In Paragraaf 2.2 is aangegeven dat het ziekenhuis de mate van zorg afmeet aan twee maatstaven de bezettingsgraad en het aantal afzeggingen. Aan de hand hiervan wordt gekeken of de dagplanning correct is verlopen. De invloed van beide graadmeters op de vraagstelling van Hoofdstuk 4 zal in dit hoofdstuk aan bod komen. In Figuur 7 zijn beide oorzaken aangegeven en deze zullen respectievelijk in Paragraaf 5.1 en 5.2 worden behandeld. Bezettingsgraad laag # afzeggingen hoog Het ziekenhuis kan de beoogde zorg niet leveren Figuur 7: oorzaken voor het niet kunnen leveren van de beoogde zorg 21

22 5.1 Lage bezettingsgraad In Figuur 8 staat de cause-effect graph die aangeeft hoe de bezettingsgraad beïnvloed wordt in het VUmc. De bezettingsgraad is de tijd die door de OK tussen 07:45 en 15:30 uur gebruikt wordt voor de uitvoer van zittingen (zie Paragraaf 2.2 voor de precieze definitie). Als er gedurende de dag een periode is waarbij de OK niet gebruikt wordt voor een zitting, dan gaat de bezettingsgraad omlaag. Om de oorzaken van een verlaging in de bezettingsgraad te vinden moet er dus gekeken worden naar alle redenen waarom een OK leeg staat of gebruikt wordt voor andere zaken dan een zitting. Groot deel personeel wil in zelfde periode met vakantie Vrije dagen Periodes waar minder personeel beschikbaar is Afzeggingen Lange wisseltijden Sessie niet volledig inplannen Late start Bezettingsgraad laag Figuur 8: oorzaken voor een lage bezettingsgraad Afzeggingen: Een afzegging van een electieve patiënt leidt ertoe dat de OK leeg staat. Dit is met name het geval als de laatste zitting wordt afgezegd. Maar ook als er tussentijds een zitting uitvalt, zal er niet gelijk een andere operatie kunnen plaatsvinden. Zie Paragraaf 5.2 voor een uitgebreide behandeling van deze oorzaak. Late start: Als er na 07:45 uur wordt begonnen aan de eerste zitting van de dag, is er sprake van een late start. Gedurende deze tijd is een OK niet in gebruik en dit heeft een negatief invloed op de bezettingsgraad. De bezettingsgraad gaat hierdoor namelijk omlaag. Lange wisseltijden: Gedurende de tijd tussen twee zittingen, zal de OK niet in effectief gebruik zijn. Hoe langer de tijden tussen zittingen, hoe lager de bezettingsgraad dus zal zijn. Echter, de invloed van de wisseltijden op de totale bezettingsgraad is erg beperkt, omdat het hier om een relatief kleine tijdspanne gaat. Sessie niet volledig inplannen: Door een tekort aan personeel in een bepaalde periode kan het gebeuren dat een sessie niet volledig wordt ingepland. In de zomerperiode is dit 22

23 voornamelijk het geval, omdat het personeel in deze periode op vakantie gaat. Van de vrije dagen is het bekend dat deze het vaakst aan het eind van de week (met name vrijdag) worden opgenomen. Als er niet genoeg personeel beschikbaar is om een hele sessie in te plannen met zittingen, zal de OK gedurende een langere tijd leeg staan dan wanneer er wel voldoende personeel beschikbaar is. 5.2 Aantal afzeggingen hoog In Figuur 9 staat de cause-effect graph die aangeeft hoe het aantal afzeggingen beïnvloed wordt in het VUmc. Het aantal afzeggingen gaat omhoog als de operatie van een electieve patiënt niet doorgaat, door wat voor reden dan ook. De redenen voor een afzegging kunnen te maken hebben met de patiënt zelf, maar ook met het personeel op de OK en de beschikbaarheid van de OKruimte. Er wordt dus gekeken naar alle oorzaken waardoor de zitting van een electieve patiënt niet doorgaat. Zittingsduur verkeerd ingeschat Behalen van quotum Sessie (te) vol ingepland Miscommunicatie verpleegafdeling/ OK Onvoorziene uitloop zitting Binnenkomst acute patiënt Uitloop planning Late start Patient te laat Verantwoordelijkheden buiten werk Omstandigheden patiënt waardoor operatie niet door kan gaan Geen IC bed beschikbaar # afzeggingen hoog Chirurg te laat Minder personeel beschikbaar voor uitloop Figuur 9: oorzaken van een stijging in het aantal afzeggingen Omstandigheden patiënt waardoor operatie niet door kan gaan: Dit kunnen verschillende omstandigheden zijn. Er kunnen medische redenen zijn, waardoor er een afzegging plaats vindt. Dit heeft te maken met de patiënt zelf. Het is dan beter om de operatie (voorlopig) te annuleren. Ook kan het zo zijn dat de patiënt zelf afwezig is of afziet van de operatie. 23

24 Geen Intensive Care bed (IC-bed) beschikbaar: Als er veel operaties op hetzelfde moment ingepland worden waarbij na de operatie een IC-bed nodig is, kan het voorkomen dat de capaciteit op de IC afdeling volledig bezet wordt. Sommige zittingen kunnen dan niet doorgaan omdat er geen IC bed meer beschikbaar is na de operatie. Binnenkomst acute patiënt: Het VUmc werkt met een acute OK zoals is aangegeven in Paragraaf 2.3. Deze OK is echter niet altijd beschikbaar doordat er al een acute patiënt ligt. Als er dan een acute of spoedpatiënt binnenkomt, zal deze toch behandeld moeten worden. Wanneer een sessie volledig ingepland is, blijft er weinig ruimte over voor een acute patiënt. Het gevolg is dat er een electieve patiënt moeten worden afgezegd om deze niet-electieve patiënt te kunnen opereren. Uitloop planning: Als het verloop van een sessie niet gaat zoals gepland en bepaalde zittingen later dan gepland moeten beginnen, kan de anesthesioloog beslissen om de laatste zitting af te zeggen. Dit is zo omdat de anesthesioloog dan denkt dat de zitting niet voor het einde van de sessie kan worden afgerond. Er zijn enkele oorzaken voor het feit dat een zitting later eindigt dan gepland. o Wanneer een sessie (te) vol wordt ingepland ofwel voor het behalen van het quotum ofwel doordat de chirurg een zittingsduur verkeerd heeft ingeschat, kan het gebeuren dat een zitting uitloopt. o Sommige zittingen hebben echter een onvoorziene lange duur. Er kan een complicatie optreden waardoor de zitting langer duurt dan gepland. o Een late start kan er eveneens voor zorgen dat een zitting later eindigt dan gepland. Een late start wordt veroorzaakt door het te laat arriveren van ofwel de chirurg ofwel de patiënt. Miscommunicatie tussen de afdelingen kan leiden tot het laatste. o Een late binnenkomst van een patiënt kan ten slotte ook direct tot een uitloop van de planning leiden. Dit hangt erg samen met het punt dat hiervoor is genoemd. Minder personeel beschikbaar voor uitloop: Een groot deel van het personeel heeft verantwoordelijkheden na werk. Dit personeel kan dus niet doorwerken bij eventuele uitloop. Het personeel dat je op een bepaald moment nodig hebt, kan dan dus niet aanwezig zijn. Hierdoor zullen zittingen afgezegd worden, die wel plaats hadden kunnen vinden als er een uitloop mogelijk was. 24

25 6. Data analyse In dit hoofdstuk zal allereerst de probleemstelling (zoals geformuleerd in Hoofdstuk 4) kwantitatief geanalyseerd worden. Hierin zullen de afzeggingen en de bezettingsgraad in Paragraaf 6.1 en 6.2 respectievelijk nader toegelicht worden. In Paragraaf 6.3 zullen de oorzaken uit de cause-effect graphs van Hoofdstuk 5 gekwantificeerd worden. Allereerst zal er een beknopte weergave gegeven worden van de statistieken van 2004 en Dit zijn gegevens over alle afdelingen binnen het VUmc. Statistieken over het jaar zittingen 7763 electieve zittingen 580 afgezegde zittingen (7,0% t.o.v. aantal electieve zittingen) Statistieken over het jaar zittingen 8042 electieve zittingen 577 afgezegde zittingen (6,7% t.o.v. aantal electieve zittingen) 6.1 Afzeggingen per afdeling/specialisme Er zal in deze paragraaf gekeken worden naar het percentage afzeggingen t.o.v. electieve patiënten per afdeling. Allereerst kijken we naar het aantal afzeggingen per specialisme, in Tabel 8 is te zien dat Heelkunde (HLK) het meeste aantal afzeggingen had over 2004 namelijk 147. In 2005 was dit aantal met 25 afzeggingen afgenomen tot een aantal van 122. Aantal afzeggingen per spec CCH NCH HLK KCH URO(k) GYN OOG ORT PCH KNO MON 4 7 Totaal Tabel 8: aantal afzeggingen van electieve zittingen voor het gehele ziekenhuis. 25

26 Dit zijn de absolute waarden, wat misschien kan leiden tot een vertekend beeld, want hoe meer zittingen een specialisme uitvoert, des te hoger is de kans op een afzegging. Daarom gaan we kijken naar het percentage afzeggingen ten opzichte van het aantal (geplande) zittingen in Figuur 10. Figuur 10: percentage afzeggingen t.o.v. # electieve zittingen per afdeling Hieruit blijkt dat het percentage afzeggingen ten opzichte van het aantal electieve zittingen voor de afdeling Heelkunde rond de 9% ligt. In 2004 was dit percentage 7,8% en in ,8%. Dit percentage is hoger ten opzichte van het gemiddelde van het totale ziekenhuis (gemiddelde totale ziekenhuis in 2005: 6,9%). 6.2 Bezettingsgraad In deze paragraaf zal worden gekeken naar de bezettingsgraad van het specialisme Heelkunde. Voor een definitie van de bezettingsgraad zie Paragraaf 2.2. Bij een bezettingsgraad van 100% is de OK kamer continu vol. Dit is echter een vrij onhaalbaar percentage, omdat er altijd van patiënten gewisseld moet worden. Uit Tabel 9 blijkt dat in het jaar 2004 het specialisme Heelkunde gemiddeld een OK voor 56% per sessie gevuld had. De overige 44% van een sessie stond de OK dus leeg. Voor 2005 was dit 57%. Bezettingsgraad OK Heelkunde VUmc jaar VUmc Heelkunde % 56.14% % 57.42% 6.3 Oorzaken van afzeggingen Tabel 9: bezettingsgraad OK afdeling Heelkunde Deze paragraaf laat per oorzaak kwantitatief zien wat de bijdrage is aan het aantal afzeggingen (zie cause-effect graph Paragraaf 5.2). 26

27 Uit de afzeggingen over 2004 en over 2005 blijkt dat de vijf meest voorkomende oorzaken voor een afzegging voor beide jaren dezelfde zijn. Tabel 10 geeft een overzicht van de vijf meest voorkomende oorzaken. Percentage afzeggingen gehele ziekenhuis soort afzegging Med. redenen ontstaan op dag van operatie 18.62% 16.78% Overprogrammering 15.00% 12.11% Voorrang spoedpatiënt 11.90% 16.09% Onvoorziene lange duur voorgaande ingre(e)p(en) % 16.44% Geen ic-bed 8.45% 10.90% Overig 35.67% 28.68% Totaal 100% 100% Tabel 10: oorzaken van afzeggingen van electieve zittingen voor het gehele ziekenhuis. Hieruit blijkt dat het voor beide jaren ongeveer dezelfde percentages gelden, alleen bij Onvoorziene lange duur voorgaande ingre(e)p(en) en voorrang spoedpatiënt zit een veel groter verschil tussen beide jaren. Aangezien dit de percentages zijn voor alle afzeggingen voor het VUmc zullen we ons nu richten op de afzeggingen voor het specialisme Heelkunde (HLK). In Tabel 11 is een overzicht gegeven van de vijf meest voorkomende oorzaken van afzeggingen voor de afdeling Heelkunde. Percentage afzeggingen HLK soort afzegging Med. redenen ontstaan op dag van operatie 25.85% 23.77% Overprogrammering 14.97% 9.84% Onvoorziene lange duur voorgaande ingre(e)p(en) % 18.85% Voorrang spoedpatiënt 11.56% 16.39% Geen ic-bed 10.20% 6.56% Overig 25.18% 24.59% Totaal 100% 100% Tabel 11: oorzaken van afzeggingen van electieve zittingen voor de afdeling Heelkunde. De oorzaken voor afzeggingen van de afdeling Heelkunde liggen dus over het algemeen op één lijn met de oorzaken binnen het gehele Vumc, qua percentages. Alleen de oorzaak Medische redenen ontstaan op dag van operatie heeft een flink hoger percentage voor Heelkunde dan voor het totale ziekenhuis (23,77% versus 16,78% in 2005). Wat echter ook opvalt is dat bij het totaal aantal afzeggingen in het VUmc de percentages wegens gebrek aan IC-bedden omhoog zijn gegaan in 2005 t.o.v. 2004, terwijl deze bij de afdeling Heelkunde juist verminderd is. Bij het analyseren van de oorzaken voor afzeggingen viel het ons op dat een late start van de eerste zitting geen oorzaak is voor een afzegging. Het lijkt echter logisch dat wanneer er een strakke planning gemaakt wordt een late start van de eerste zitting zal leiden tot uitloop van de laatste zitting. In het ergste geval zal het voor kunnen komen dat een late start er voor zorgt dat er te weinig tijd overblijft voor de laatste zitting, waardoor er weer een afzegging plaatsvindt. Aan 27

28 de hand van de data zullen we onderzoeken wat het effect van een late start is op de uitloop van de desbetreffende sessie. Uit Tabel 12 blijkt dat in het jaar 2004 er 433 sessies te laat gestart zijn. Van deze 433 sessies zijn er 147 uitgelopen. Als de sessies die te laat zijn begonnen in ogenschouw worden genomen, dan kan worden geconcludeerd dat deze sessies gemiddeld 17 minuten te laat zijn begonnen en bijna 29 minuten zijn uitgelopen. Als alle sessies op tijd waren begonnen zouden de sessies bijna 5 minuten uitgelopen zijn. De tussenkomst van acute operaties zijn hierin niet meegenomen. Late start HLK 2004 aantal gem. tijd(min) Sessies 1328 late start uitloop uitloop (bij late start) uitloop (bij goede start) Tabel 12: late start sessies 2004 voor de afdeling Heelkunde Late start HLK 2005 aantal gem. tijd(min) sessies 1252 late start uitloop uitloop (bij late start) uitloop (bij goede start) Tabel 13: late start sessies 2005 voor de afdeling Heelkunde Concluderend kunnen we dus stellen dat in 2004 ongeveer 1 op de 5 sessies is uitgelopen. In 2005 is deze verhouding ongeveer 2 op de 9 geweest (zie Tabel 13). Maar bij een late start van een sessie worden deze verhoudingen voor de jaren 2004 en 2005 beide ongeveer 1 op de 3. Hieruit valt dus wel een verband op te merken tussen een late start en uitloop. Aangezien uitloop een belangrijke oorzaak is van afzeggingen (zie Paragraaf 5.2), is het vrij onwaarschijnlijk dat een late start geen tot weinig invloed heeft op het aantal afzeggingen. Dat dit niet uit de data te halen valt kan meerdere redenen hebben: (1) er hebben meerdere gebeurtenissen plaatsgevonden die als reden zijn opgegeven voor afzeggingen of (2) de uitloop als gevolg van de late start is niet lang genoeg om te zorgen voor een afzegging. 28

29 7. Oplossingsrichtingen In dit hoofdstuk zal het probleem zoals deze geformuleerd is in Hoofdstuk 4 opgesplitst worden in drie deelvragen. De belangrijkste oorzaak van een afzegging zijn medische redenen ontstaan op de dag van de operatie. Dit is een oorzaak waar wij geen invloed op kunnen uitoefenen. Medische redenen ontstaan op de dag van de operatie zijn haast niet te voorzien en een betere planning of organisatie zou daar weinig aan veranderen. De drie belangrijkste oorzaken waar wel invloed op uitgeoefend kan worden zijn: Overprogrammering: Er worden teveel patiënten ingepland als gevolg van het niet goed inschatten van de bijbehorende zittingsduren. Een goede schatting van de zittingsduur gaat dit probleem tegen. Ook het vaststellen van juiste productieafspraken kan een bijdrage hieraan leveren. Onvoorziene lange duur voorgaande ingre(e)p(en): Dit is echt een tijdsprobleem. Doordat (één van) de voorgaande ingrepen zijn uitgelopen is er niet genoeg tijd beschikbaar voor de operatie die daarna op de planning stond. Ook hier speelt een goede benadering van de zittingsduur een belangrijke rol. Met name kan er gekeken worden naar de zittingen die een grote kans op uitlopen hebben. Voorrang spoedpatiënt: Dit houdt in dat een electieve patiënt plaats heeft moeten maken voor een acute patiënt. Om dit probleem te voorkomen is het dus zaak dat er een goede verdeling wordt verkregen qua resources. Welk deel van de capaciteit wordt gebruikt voor electieve patiënten en welk deel voor spoedeisende en acute patiënten? Aangezien de besproken oorzaken de belangrijkste invloedbare oorzaken zijn van het probleem, zal er gezocht worden naar oplossingen die deze oorzaken aanpakken. 7.1 Onderzoeksvragen Om een beter beeld te geven van het probleemgebied stellen we een aantal deelvragen op die we van plan zijn te beantwoorden. Antwoord op deze vragen is bedoeld om te zorgen dat het VUmc een efficiënte mix van bezettingsgraad en aantal afzeggingen hanteert. In de volgende hoofdstukken worden deze deelvragen beantwoord Uitvoerbaarheid van de productieafspraken Is het huidige quotum redelijkerwijs uitvoerbaar binnen de sessietijd die daarvoor uitgetrokken is? Er wordt onderzocht of de afdeling Heelkunde binnen de beschikbare tijd aan het quotum kan voldoen. Antwoord op deze vraag biedt inzicht in de reden achter het aantal afzeggingen. Als er blijkt dat de toegewezen tijd niet voldoende is om aan het quotum te voldoen, zullen er enkele oplossingen worden aangegeven. Hierbij wordt er gekeken naar onder andere een wijziging van de sessieduur of een andere functieindeling van het OK-complex. Tegenwoordig vinden de anesthesie en de operatie bijvoorbeeld plaats in één OK. Een aparte ruimte voor de anesthesie en een aparte ruimte voor de operaties zou voor een efficiëntere benutting van de OK kunnen zorgen. Deze deelvraag zal nader besproken worden in Hoofdstuk 8. 29

Casus 3: OK-planning. Planningsafwijking en kans op uitloop in relatie tot de kans op afzeggingen. Arnoud de Bruin

Casus 3: OK-planning. Planningsafwijking en kans op uitloop in relatie tot de kans op afzeggingen. Arnoud de Bruin Casus 3: OK-planning Planningsafwijking en kans op uitloop in relatie tot de kans op afzeggingen Arnoud de Bruin 11 juni 2008 2e PICA mini-symposium 1 Inhoud 1. Context en probleem definiëring 2. Oorzaken

Nadere informatie

Van onder het mes naar onder de wol

Van onder het mes naar onder de wol Van onder het mes naar onder de wol Leonie Beers Onderzoek naar het OK-programma en het beddengebruik van de afdeling Verloskunde & Gynaecologie Inhoud V&G in beeld Inleiding Onderzoeksvragen Data-analyse

Nadere informatie

Simulatiestudie naar de benutting van de OK in een universitair medisch centrum. Auteur: F. Feenstra

Simulatiestudie naar de benutting van de OK in een universitair medisch centrum. Auteur: F. Feenstra Simulatiestudie naar de benutting van de OK in een universitair medisch centrum Auteur: F. Feenstra Simulatiestudie naar de benutting van de OK in een universitair medisch centrum Doctoraalscriptie Econorie

Nadere informatie

Verbeteren logistiek rondom acute problematiek moeder & kind zorg

Verbeteren logistiek rondom acute problematiek moeder & kind zorg Verbeteren logistiek rondom acute problematiek moeder & kind zorg Lillian van Zanten Adviseur/Onderzoeker divisie III 6 oktober 2008 1 Persoonlijke achtergrond september 1995 augustus 2001 Atheneum, Han

Nadere informatie

Inleiding Administratieve Organisatie. Opgavenboek

Inleiding Administratieve Organisatie. Opgavenboek Inleiding Administratieve Organisatie Opgavenboek Inleiding Administratieve Organisatie Opgavenboek drs. J.P.M. van der Hoeven Vierde druk Stenfert Kroese, Groningen/Houten Wolters-Noordhoff bv voert

Nadere informatie

Invloed van planning op bedbezetting. 26 januari 2009 Paulien Out p.out@cczorgadviseurs.nl

Invloed van planning op bedbezetting. 26 januari 2009 Paulien Out p.out@cczorgadviseurs.nl Invloed van planning op bedbezetting 26 januari 2009 Paulien Out p.out@cczorgadviseurs.nl Programma Aanleiding voor onderzoek: opdracht van ziekenhuis aan CC Zorgadviseurs Aanpak en resultaten van de opdracht

Nadere informatie

SYLLABUS SECURITY AWARENESS WORKSHOP Personeel

SYLLABUS SECURITY AWARENESS WORKSHOP Personeel 3/10/2012 TRIO SMC SYLLABUS SECURITY AWARENESS WORKSHOP Personeel Pagina 1 van 9 Verantwoording 2012 Uniformboard te Vianen en 2012 Trio SMC te Almere. Copyright 2012 voor de cursusinhoud Trio SMC te Almere

Nadere informatie

Fase A. Jij de Baas. Gids voor de Starter. 2012 Stichting Entreprenasium. Versie 1.2: november 2012

Fase A. Jij de Baas. Gids voor de Starter. 2012 Stichting Entreprenasium. Versie 1.2: november 2012 N W O Fase A Z Jij de Baas Gids voor de Starter Versie 1.2: november 2012 2012 Stichting Entreprenasium Inleiding 2 School De school Inleiding 2 Doelen 3 Middelen 4 Invoering 5 Uitvoering 6 Jij de Baas:

Nadere informatie

Van onder het mes naar onder de wol

Van onder het mes naar onder de wol Van onder het mes naar onder de wol Simulatie onderzoek naar het OK-programma en het beddengebruik van de afdeling Verloskunde & Gynaecologie Auteur: Leonie Beers Van onder het mes naar onder de wol Simulatie

Nadere informatie

Marloes Bosman afdelingshoofd OK. Ester Kowalski. planningsfunctionaris OK

Marloes Bosman afdelingshoofd OK. Ester Kowalski. planningsfunctionaris OK Welkom collega s! Marloes Bosman afdelingshoofd OK Ester Kowalski planningsfunctionaris OK Ik heb altijd op maandag OK Van cultuur planning naar een OK planning op basis van productie binnen een fusie

Nadere informatie

Praktische handvatten voor goede OKplanning. 7 december 2018

Praktische handvatten voor goede OKplanning. 7 december 2018 Praktische handvatten voor goede OKplanning 7 december 2018 Het is mogelijk ondanks de huidige schaarste meer patiënten te opereren dan we nu doen Agenda 1. Wat gaat vooraf aan plannen? 2. Planningssamenhang

Nadere informatie

Modelleren C Appels. Christian Vleugels Sander Verkerk Richard Both. 2 april 2010. 1 Inleiding 2. 3 Data 3. 4 Aanpak 3

Modelleren C Appels. Christian Vleugels Sander Verkerk Richard Both. 2 april 2010. 1 Inleiding 2. 3 Data 3. 4 Aanpak 3 Modelleren C Appels Christian Vleugels Sander Verkerk Richard Both 2 april 2010 Inhoudsopgave 1 Inleiding 2 2 Probleembeschrijving 2 3 Data 3 4 Aanpak 3 5 Data-analyse 4 5.1 Data-analyse: per product.............................

Nadere informatie

4.1. Ir. Arnoud de Bruin 1, 3. Baas Lumeij 1. Dr. Peter Veerman 1, 2

4.1. Ir. Arnoud de Bruin 1, 3. Baas Lumeij 1. Dr. Peter Veerman 1, 2 4.1 Ir. Arnoud de Bruin 1, 3 Baas Lumeij 1 Dr. Peter Veerman 1, 2 1. Cluster IV, VU medisch centrum, Amsterdam 2. Afdeling Anesthesiologie, VU medisch centrum, Amsterdam 3. Onderzoeksgroep Optimalisatie

Nadere informatie

Verbetering planningsproces polikliniek traumachirurgie

Verbetering planningsproces polikliniek traumachirurgie Verbetering planningsproces polikliniek traumachirurgie Afstudeeropdracht Bedrijfswiskunde HvA Safae Benmouh Aanleiding Polikliniek traumachirurgie Spoedeisende Hulp, huisarts of extern specialist Sporters

Nadere informatie

Instellingen Groeps Login & app

Instellingen Groeps Login & app Instellingen Groeps Login & app Inhoud 1. Inleiding... 3 2. Instellingen in The Nanny Kindplanning... 3 3. Mogelijkheden en keuzes in wijze van planning, registratie en facturatie... 4 3.1 Trajectplanning

Nadere informatie

Kinderchirurgie: efficiënt opereren

Kinderchirurgie: efficiënt opereren Kinderchirurgie: efficiënt opereren Het efficiënt plannen van patiënten voor de kinderchirurgie Auteur: Aschwin Bhaboeti 1621572 Begeleiders: Rene Bekker (Vrije Universiteit) Christien Sleeboom (VU medisch

Nadere informatie

Tools & Tricks voor Excel

Tools & Tricks voor Excel Mini symposium Tools & Tricks voor Excel bij het optimaliseren van zorgprocessen Casus 1: Moeder & Kind zorg drs. Lillian van Zanten 11 juni 2008 1 Inhoud 1. Persoonlijke achtergrond 2. Casus: Moeder &

Nadere informatie

PICA seminar 22 april 2013. Presentatie naar aanleiding van proefschrift Paul Joustra

PICA seminar 22 april 2013. Presentatie naar aanleiding van proefschrift Paul Joustra PICA seminar 22 april 2013 Presentatie naar aanleiding van proefschrift Paul Joustra Hoe om te gaan met fluctuaties in ziekenhuisprocessen teneinde de toegankelijkheid op een efficiënte manier te verbeteren?

Nadere informatie

De basis van het Boekhouden

De basis van het Boekhouden De basis van het Boekhouden Werkboek Niveau 3 BKB/elementair boekhouden Hans Dijkink de basis van het boekhouden Niveau 3 BKB/elementair boekhouden Werkboek Hans Dijkink Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten

Nadere informatie

Ir. Jeroen van Oostrum PhD kandidaat Econometrisch Instituut, Erasmus School of Economics

Ir. Jeroen van Oostrum PhD kandidaat Econometrisch Instituut, Erasmus School of Economics Optimaliseren van patiëntplanning met behulp van zorgpaden en cyclische planningsmethoden Ir. Jeroen van Oostrum PhD kandidaat Econometrisch Instituut, Erasmus School of Economics (vanoostrum@few.eur.nl)

Nadere informatie

Handleiding Eetmeter. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding Eetmeter. februari 2007

Handleiding Eetmeter. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding Eetmeter. februari 2007 Aan de slag in beroep en bedrijf februari 2007 Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand dan wel

Nadere informatie

Capaciteitsmanagement

Capaciteitsmanagement Capaciteitsmanagement samenvoeging van twee ziekenhuizen op één nieuwe locatie 17-05-2013 Inhoud Het nieuwe ziekenhuis Capaciteitsbehoefte Capaciteit Toebedeling capaciteit Nieuwbouwen 1999-2000 2007 2008

Nadere informatie

Installatiehandleiding. Installatiehandleiding voor de ODBC-driver

Installatiehandleiding. Installatiehandleiding voor de ODBC-driver Installatiehandleiding Installatiehandleiding voor de ODBC-driver van UNIT4 Multivers (Accounting) Online 8.1 Copyright 2013 UNIT4 Software B.V., Sliedrecht, The Netherlands Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Het reduceren van variatie in bedbezetting door het toewijzen van specialismen aan verpleegafdelingen

Het reduceren van variatie in bedbezetting door het toewijzen van specialismen aan verpleegafdelingen Het reduceren van variatie in bedbezetting door het toewijzen van specialismen aan verpleegafdelingen R. Buter (Utwente, bachelor technische bedrijfskunde) Begeleiders Ir. A.G. Leeftink (Utwente, CHOIR)

Nadere informatie

RESULTAATGERELATEERDE

RESULTAATGERELATEERDE erde OVER NO CURE NO PAY RESULTAATGERELATEERDE BELONING Resultaatgerelateerde beloning Over no cure no pay OVER NO CURE NO PAY RESULT AATGERELATEERDE BELONING RESULTAATGERELATEERDE BELONING 02 Resultaatgerelateerde

Nadere informatie

Bedrijfscase Patiëntenlogistiek op de ICV van het VUmc

Bedrijfscase Patiëntenlogistiek op de ICV van het VUmc Bedrijfscase Patiëntenlogistiek op de ICV van het VUmc Voorwoord Het voor u liggend verslag beschrijft de bedrijfscase: Patiëntenlogistiek op de Intensive Care Volwassenen (ICV) van het VU Medisch Centrum

Nadere informatie

Grafentheorie voor bouwkundigen

Grafentheorie voor bouwkundigen Grafentheorie voor bouwkundigen Grafentheorie voor bouwkundigen A.J. van Zanten Delft University Press CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek, Den Haag Zanten, A.J. van Grafentheorie voor bouwkundigen /

Nadere informatie

Onderzoek als project

Onderzoek als project Onderzoek als project Onderzoek als project Met MS Project Ben Baarda Jan-Willem Godding Eerste druk Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten Ontwerp omslag: Studio Frank & Lisa, Groningen Omslagillustratie:

Nadere informatie

Volgorde van operaties in OK

Volgorde van operaties in OK Volgorde van operaties in OK Wendy Chew BWI-werkstuk Vrije Universiteit te Amsterdam Faculteit der Exacte Wetenschappen Bedrijfswiskunde & Informatica De Boelelaan 1081a 1081 HV Amsterdam Maart 2011 Voorwoord

Nadere informatie

Het mysterie van de bedden

Het mysterie van de bedden De patiënt op het juiste moment in het juiste bed: hoe doe je dat? Het mysterie van de bedden Uitdagingen en (mogelijke) oplossingen EVEN EEN REKENSOMMETJE OPNAMEN: DAGELIJKS 5 PATIENTEN (EXACT) LIGDUUR:

Nadere informatie

SYLLABUS CURRICULUM VITAE & DIPLOMA WORKSHOP

SYLLABUS CURRICULUM VITAE & DIPLOMA WORKSHOP 12/10/2012 TRIO SMC SYLLABUS CURRICULUM VITAE & DIPLOMA WORKSHOP Pagina 1 van 10 Verantwoording 2012 Uniformboard te Vianen en 2012 Trio SMC te Almere. Copyright 2012 voor de cursusinhoud Trio SMC te Almere

Nadere informatie

Michel Kats unithoofd ZGT regiecentrum. Tactisch plannen ZGT

Michel Kats unithoofd ZGT regiecentrum. Tactisch plannen ZGT Michel Kats unithoofd ZGT regiecentrum Tactisch plannen ZGT 3 november 2017 Agenda Even voorstellen Over ZGT Start tactisch plannen ZGT Rendement verbeteren per unit Integraal plannen Voorbeeld dagopname

Nadere informatie

Gebruik ruimte. Over het herverdelen van gebruiksruimte in het omgevingsplan en de verbinding met het beleidsconcept gebruiksruimte

Gebruik ruimte. Over het herverdelen van gebruiksruimte in het omgevingsplan en de verbinding met het beleidsconcept gebruiksruimte Gebruik ruimte Over het herverdelen van gebruiksruimte in het omgevingsplan en de verbinding met het beleidsconcept gebruiksruimte mr. R. Sillevis Smitt Eerste druk s-gravenhage - 2018 1 e druk ISBN 978-94-6315-037-8

Nadere informatie

Hoofdstuk 6. Bezoek burgerzaken

Hoofdstuk 6. Bezoek burgerzaken Hoofdstuk 6. Bezoek burgerzaken Samenvatting Burgerzaken is op werkdagen dagelijks open van 8.30 tot 16.00 uur, donderdag doorlopend van 8.30 tot 20.00 uur en op zaterdagochtend. Voor de bezoekuren in

Nadere informatie

Handleiding Menukeuze

Handleiding Menukeuze Aan de slag in beroep en bedrijf Handleiding Menukeuze Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand

Nadere informatie

WIJZIGINGSBLAD A2. Regeling Brandmeldinstallaties 2002 BMI 2002 / A2 VEILIGHEID DOOR SAMENWERKING. Versie : 1.0. Publicatiedatum : 1 april 2012

WIJZIGINGSBLAD A2. Regeling Brandmeldinstallaties 2002 BMI 2002 / A2 VEILIGHEID DOOR SAMENWERKING. Versie : 1.0. Publicatiedatum : 1 april 2012 WIJZIGINGSBLAD A2 Regeling Brandmeldinstallaties 2002 BMI 2002 / A2 Publicatiedatum : 1 april 2012 Ingangsdatum : 1 april 2012 VEILIGHEID DOOR SAMENWERKING VOORWOORD A2:2012/BMI 2002 Pagina 2/5 Dit wijzigingsblad

Nadere informatie

Gebruikershandleiding Statistieken

Gebruikershandleiding Statistieken Gebruikershandleiding Statistieken DOCUMENT DATUM 21-11-2014 AUTEUR I-Signaal Copyright 2014 i-signaal B.V. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

Nadere informatie

Wiskundige modellen voor beddenplanning. prof.dr. Ger Koole PICA minisymposium VUmc, 2 november 2016

Wiskundige modellen voor beddenplanning. prof.dr. Ger Koole PICA minisymposium VUmc, 2 november 2016 Wiskundige modellen voor beddenplanning prof.dr. Ger Koole PICA minisymposium VUmc, 2 november 2016 Data Bezetting typische kliniek Fluctueert aanzienlijk: Bezetting < 100% maar ook weigeringen Hoe capaciteitsbeslissingen

Nadere informatie

Aan de slag. Handleiding Voorraadbeheer

Aan de slag. Handleiding Voorraadbeheer Aan de slag in beroep en bedrijf Handleiding Voorraadbeheer februari 2007 Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd

Nadere informatie

Projectdocument. PQR scope 3 emissieinventarisatie. Betreft: Bij: Versie: 2.0 Datum: 7 mei 2018 Referentienummer: CO2-prestatieladder eis 4.A.

Projectdocument. PQR scope 3 emissieinventarisatie. Betreft: Bij: Versie: 2.0 Datum: 7 mei 2018 Referentienummer: CO2-prestatieladder eis 4.A. Betreft: Bij: Auteur(s): Najim Belkadi Versie: 2.0 Datum: 7 mei 2018 Referentienummer: CO2-prestatieladder eis 4.A.1 2018 PQR, all rights reserved. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, op

Nadere informatie

STARTFLEX. Onderzoek naar ondernemerschap onder studenten in Amsterdam

STARTFLEX. Onderzoek naar ondernemerschap onder studenten in Amsterdam Onderzoek naar ondernemerschap onder studenten in Amsterdam Colofon ONDERZOEKER StartFlex B.V. CONSULTANCY Centre for applied research on economics & management (CAREM) ENQETEUR Alexander Sölkner EINDREDACTIE

Nadere informatie

Van aardgas naar methanol

Van aardgas naar methanol Van aardgas naar methanol Van aardgas naar methanol J.A. Wesselingh G.H. Lameris P.J. van den Berg A.G. Montfoort VSSD 4 VSSD Eerste druk 1987, 1990, 1992, 1998, licht gewijzigd 2001 Uitgegeven door: VSSD

Nadere informatie

HOTFLO SYMPOSIUM 2014

HOTFLO SYMPOSIUM 2014 HOTFLO SYMPOSIUM 2014 AFSTEMMING OK-BEDDENHUIS HOTFLO DENNIS ROUBOS & GWEN ROOSEMONT INHOUD 1. Waarom is afstemming tussen OK en Beddenhuis belangrijk? 2. Wat is de rol van statistiek bij het optimaliseren

Nadere informatie

Handleiding e-mail. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding e-mail

Handleiding e-mail. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding e-mail Aan de slag in beroep en bedrijf Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand dan wel openbaar gemaakt

Nadere informatie

WIJZIGINGSBLAD A2. BORG 2005 versie 2 / A2 VEILIGHEID DOOR SAMENWERKING. Versie : 2.2. Publicatiedatum : 31 maart 2010. Ingangsdatum : 1 april 2010

WIJZIGINGSBLAD A2. BORG 2005 versie 2 / A2 VEILIGHEID DOOR SAMENWERKING. Versie : 2.2. Publicatiedatum : 31 maart 2010. Ingangsdatum : 1 april 2010 WIJZIGINGSBLAD A2 Nationale Beoordelingsrichtlijn BORG 2005 versie 2 Procescertificaat voor het ontwerp, de installatie en het onderhoud van inbraakbeveiliging BORG 2005 versie 2 / A2 Publicatiedatum :

Nadere informatie

Jaarrapport Cenzo totaal 2013

Jaarrapport Cenzo totaal 2013 Jaarrapport Cenzo totaal 2013 Copyright Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Cenzo worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt. Voor het gebruik van de informatie

Nadere informatie

Capaciteitsmanagement & simulaties

Capaciteitsmanagement & simulaties Workshop Capaciteitsmanagement & simulaties VUmc symposium patiëntenlogistiek 28 juni 2007 Docenten Arnoud de Bruin Peter Wijga Stafadviseur divisie IV Promovendus Faculteit Exacte Wetenschappen Junior

Nadere informatie

Hoe U een Windows 8 Ready website op het Start Scherm Pint. Stap voor stap voorbeeld

Hoe U een Windows 8 Ready website op het Start Scherm Pint. Stap voor stap voorbeeld Hoe U een Windows 8 Ready website op het Start Scherm Pint. Stap voor stap voorbeeld Author : Johan van Soest Department : - Creation Date : dinsdag, december 25, 2012 Last Modified : dinsdag, december

Nadere informatie

Opname bij geplande operatieve ingreep. Afdeling Patiënteninformatie

Opname bij geplande operatieve ingreep. Afdeling Patiënteninformatie 00 Opname bij geplande operatieve ingreep Afdeling Patiënteninformatie In deze folder vindt u informatie ter voorbereiding op uw ziekenhuisopname bij een geplande operatieve ingreep. Het kan gaan om een

Nadere informatie

Handleiding Programmeren en bewerken CAM (graveermachine) Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding Programmeren en bewerken CAM (graveermachine)

Handleiding Programmeren en bewerken CAM (graveermachine) Aan de slag. in beroep en bedrijf. Handleiding Programmeren en bewerken CAM (graveermachine) Aan de slag in beroep en bedrijf Handleiding Programmeren en bewerken CAM (graveermachine) Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in

Nadere informatie

Zorgherallocatie: wat doet dat met het logistieke systeem? Annelies van der Ham

Zorgherallocatie: wat doet dat met het logistieke systeem? Annelies van der Ham Zorgherallocatie: wat doet dat met het logistieke systeem? Annelies van der Ham 29-5-2018 Technisch bestuurskundig ingenieur, werkzaam als onderzoeker en adviseur 2 Grote transformaties zoals nieuwbouw

Nadere informatie

opgaven- en werkboek GECONSOLIDEERDE JAARREKENING Henk Fuchs 1e druk

opgaven- en werkboek GECONSOLIDEERDE JAARREKENING Henk Fuchs 1e druk opgaven- en werkboek Henk Fuchs GECONSOLIDEERDE JAARREKENING 1e druk Geconsolideerde jaarrekening Opgaven- en werkboek Geconsolideerde jaarrekening Opgaven- en werkboek Henk Fuchs Eerste druk Noordhoff

Nadere informatie

Juridische handreiking relatie BIM-protocol en de DNR 2011 (voor adviseurs en opdrachtgevers) prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis

Juridische handreiking relatie BIM-protocol en de DNR 2011 (voor adviseurs en opdrachtgevers) prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis Juridische handreiking relatie BIM-protocol en de DNR 2011 (voor adviseurs en opdrachtgevers) prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis s-gravenhage, 2015 Omslagfoto Het voorbereiden van renovatiewerkzaamheden

Nadere informatie

Lage Wachttijd MRI én zorgpaden

Lage Wachttijd MRI én zorgpaden Lage Wachttijd MRI én zorgpaden Paul Joustra Programmaleider Patiëntgeoriënteerde Logistiek Planning centrale capaciteiten In AMC voor meeste MRI-scans rond 40 (kalender)dagen wachttijd 2 1 MRI modaliteit

Nadere informatie

Managing Variability. Agenda. Wat is variabiliteit Management of Variability Program Effecten van variabiliteit Illustraties

Managing Variability. Agenda. Wat is variabiliteit Management of Variability Program Effecten van variabiliteit Illustraties Managing Variability Agenda Wat is variabiliteit Management of Variability Program Effecten van variabiliteit Illustraties Wat is variabiliteit Ziekenhuizen zijn continu op methoden om de kwaliteit, veiligheid,

Nadere informatie

OK-PLANNING MET OPERATIEGROEPEN - Een brug slaan tussen tactische en operationele planning -

OK-PLANNING MET OPERATIEGROEPEN - Een brug slaan tussen tactische en operationele planning - OK-PLANNING MET OPERATIEGROEPEN - Een brug slaan tussen tactische en operationele planning - Thomas Schneider Directoraat Kwaliteit en Patiëntveiligheid - LUMC Center for Healthcare Operations & Improvement

Nadere informatie

POLIKLINIEK UROLOGIE 17181

POLIKLINIEK UROLOGIE 17181 POLIKLINIEK UROLOGIE 17181 Inleiding U bent verwezen naar de polikliniek Urologie van het Sint Franciscus Gasthuis. In deze folder willen wij u wegwijs maken met de gang van zaken op de polikliniek. De

Nadere informatie

optimale planning van OK s door big data OK capaciteitsanalyse

optimale planning van OK s door big data OK capaciteitsanalyse optimale planning van OK s door big data ofwel big data gebruik tbv OK capaciteitsanalyse Bart Veltman bart.veltman@rhythm.nl +31 (0)6 21 83 85 83 bart.veltman@ortec.com Met dank aan Arnold Reuskens, Bregt

Nadere informatie

Meldregeling. Vastgesteld in het InAdmin RiskCo bestuur op 30 oktober Geldig tot 31 december Meldregeling Pagina 1 van 7

Meldregeling. Vastgesteld in het InAdmin RiskCo bestuur op 30 oktober Geldig tot 31 december Meldregeling Pagina 1 van 7 Meldregeling Vastgesteld in het InAdmin RiskCo bestuur op 30 oktober 2018 Geldig tot 31 december 2019 Meldregeling Pagina 1 van 7 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING... 3 2 WAT IS EEN MISSTAND... 4 3 WIE KAN MELDEN

Nadere informatie

Bedrijfsadministratie

Bedrijfsadministratie Bedrijfsadministratie Opgaven Niveau 5 MBA Peter Kuppen Frans van Luit Bedrijfsadministratie MBA Niveau 5 Opgaven Opgaven Bedrijfsadminstratie MBA Niveau 5 P. Kuppen F. van Luit Eerste druk Noordhoff

Nadere informatie

Belastingwetgeving 2015

Belastingwetgeving 2015 Belastingwetgeving 2015 Opgaven Niveau 5 MBA Peter Dekker RA Ludie van Slobbe RA Uitgeverij Educatief Ontwerp omslag: www.gerhardvisker.nl Ontwerp binnenwerk: Ebel Kuipers, Sappemeer Omslagillustratie:

Nadere informatie

Planning & Control. Inleiding. Inhoudsopgave

Planning & Control. Inleiding. Inhoudsopgave Planning & Control Inleiding Planning & Control is de Engelse benaming voor coördinatie en afstemming. Het is gericht op interne plannings- en besturingsactiviteiten. Een heldere Planning & Control functie

Nadere informatie

Intake Formulier Opleidingen

Intake Formulier Opleidingen Intake Formulier Opleidingen CommVault Afdeling: Opleidingen Documentnummer: I-CV-01_training Contactgegevens Betrokkenen Naam Email Telefoonnummer DataManagement Professionals (Trainer) Naam Email Telefoonnummer

Nadere informatie

Jaarrapport Het Voorbeeld BV 2007

Jaarrapport Het Voorbeeld BV 2007 Jaarrapport Het Voorbeeld BV 2007 Copyright Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Cenzo worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt. Voor het gebruik van

Nadere informatie

Fiscale Jaarrekening. Henk Fuchs Yvonne van de Voort UITWERKINGEN. Tweede druk

Fiscale Jaarrekening. Henk Fuchs Yvonne van de Voort UITWERKINGEN. Tweede druk Fiscale Jaarrekening Henk Fuchs Yvonne van de Voort UITWERKINGEN Tweede druk Fiscale jaarrekening Uitwerkingen opgaven Fiscale jaarrekening Uitwerkingen opgaven Henk Fuchs Yvonne van de Voort Tweede

Nadere informatie

Juridische aspecten van ketensamenwerking. Naar een multidisciplinaire benadering

Juridische aspecten van ketensamenwerking. Naar een multidisciplinaire benadering Juridische aspecten van ketensamenwerking. Naar een multidisciplinaire benadering Preadviezen voor de Vereniging voor Bouwrecht Nr. 41 Juridische aspecten van ketensamenwerking Naar een multidisciplinaire

Nadere informatie

Invoering WIK een goede zet!

Invoering WIK een goede zet! Invoering WIK een goede zet! Korte peiling over een actueel onderwerp op het gebied van credit management juni 2013 Korte peiling: WIK B15893 / juni 2013 Pag. 1 Copyright 2013 Blauw Research bv Alle rechten

Nadere informatie

Nederlands bedrijfsleven: maak faillissementsfraude snel openbaar

Nederlands bedrijfsleven: maak faillissementsfraude snel openbaar Nederlands bedrijfsleven: maak faillissementsfraude snel openbaar Korte peiling over een actueel onderwerp op het gebied van credit management juni 2014 Tussentijdse meting Trendmeter 14 B16475 / juni

Nadere informatie

Rekenen Groep 4-2e helft schooljaar.

Rekenen Groep 4-2e helft schooljaar. Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm

Nadere informatie

Rekenen Groep 4-2e helft schooljaar.

Rekenen Groep 4-2e helft schooljaar. Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm

Nadere informatie

Rekenen Groep 4-1e helft schooljaar.

Rekenen Groep 4-1e helft schooljaar. Sweelinck & De Boer B.V., Den Haag 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm

Nadere informatie

Kenniscentrum patiëntenlogistiek VUmc-VU

Kenniscentrum patiëntenlogistiek VUmc-VU Kenniscentrum patiëntenlogistiek VUmc-VU Prof. Dr. Ger Koole Hoogleraar Optimalisatie van Bedrijfsprocessen VU, Faculteit der Exacte Wetenschappen Wat is er al gebeurd: een terugblik (1) Deelname VUmc

Nadere informatie

Patiënt op het juiste bed. Symposium Vumc. 2 November Ben Benes, operationeel beddenmanager Maaike Arlar, programma manager.

Patiënt op het juiste bed. Symposium Vumc. 2 November Ben Benes, operationeel beddenmanager Maaike Arlar, programma manager. Patiënt op het juiste bed Symposium Vumc 2 November 2016 Ben Benes, operationeel beddenmanager Maaike Arlar, programma manager Goed op weg pagina 2 impressie https://www.youtube.com/watch?v=tg7pzszyi2c

Nadere informatie

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRANDVEILIGHEID Goed- en afkeurcriteria bouwkundige brandveiligheid

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRANDVEILIGHEID Goed- en afkeurcriteria bouwkundige brandveiligheid INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRANDVEILIGHEID bouwkundige brandveiligheid Versie : 1.0 Publicatiedatum : 1 augustus 2014 Ingangsdatum : 1 augustus 2014 VOORWOORD Pagina 2/6 De Vereniging van Inspectie-instellingen

Nadere informatie

IT Governance. Studietaak 5

IT Governance. Studietaak 5 IT Governance 5 Open Universiteit faculteit Managementwetenschappen Cursusteam ir. H.B.F. Hofstee, projectleider en auteur Open Universiteit prof. dr. R.J. Kusters, auteur, Open Universiteit Programmaleiding

Nadere informatie

Serie: Elementaire theorie accountantscontrole. Auditing & Assurance: Bijzondere opdrachten. Hoofdredactie Prof. dr. G.C.M.

Serie: Elementaire theorie accountantscontrole. Auditing & Assurance: Bijzondere opdrachten. Hoofdredactie Prof. dr. G.C.M. Serie: Elementaire theorie accountantscontrole Auditing & Assurance: Bijzondere opdrachten Hoofdredactie Prof. dr. G.C.M. Majoor RA Auteurs Drs. B.A. Heikoop-Geurts RA M.J.Th. Mooijekind RA Drs. H.L. Verkleij

Nadere informatie

Het aansturen van een OK-complex: een complexe zaak

Het aansturen van een OK-complex: een complexe zaak Het aansturen van een OK-complex: een complexe zaak Even voorstellen Ina Roubos UMCU Senior stafadviseur Kwaliteit en Beleid Gwendy Bos KPMG Plexus Adviseur Management Consulting 1 Doel van deze seminar

Nadere informatie

SYLLABUS FRAUDEWAARSCHUWING: PHISHING! WORKSHOP TRIO SMC. De nieuwste tactieken en de mogelijke impact op uw business in 2013 Uniformboard & Trio SMC

SYLLABUS FRAUDEWAARSCHUWING: PHISHING! WORKSHOP TRIO SMC. De nieuwste tactieken en de mogelijke impact op uw business in 2013 Uniformboard & Trio SMC 12/10/2012 TRIO SMC SYLLABUS FRAUDEWAARSCHUWING: PHISHING! WORKSHOP Pagina 1 van 9 Verantwoording 2012 Uniformboard te Vianen en 2012 Trio SMC te Almere. Copyright 2012 voor de cursusinhoud Trio SMC te

Nadere informatie

Communicatieplan Versie: 6.0 Datum: 18 mei 2017

Communicatieplan Versie: 6.0 Datum: 18 mei 2017 Versie: 6.0 Datum: 18 mei 2017 2016 PQR, all rights reserved. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, op geautomatiseerde wijze opgeslagen of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigerlei wijze,

Nadere informatie

Regeling voor de verdeling van coschappen startdata Masteropleiding Geneeskunde

Regeling voor de verdeling van coschappen startdata Masteropleiding Geneeskunde Regeling voor de verdeling van coschappen startdata Masteropleiding Geneeskunde 1 Regeling voor de verdeling van coschappen startdata Masteropleiding Geneeskunde Samengesteld door: Dr. F. van Kooten, Coördinator

Nadere informatie

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRAND- VEILIGHEID Specifieke normen en verwijzingen

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRAND- VEILIGHEID Specifieke normen en verwijzingen INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRAND- VEILIGHEID Specifieke normen en verwijzingen Publicatiedatum : 1 augustus 2014 Ingangsdatum : 1 augustus 2014 VOORWOORD Pagina 2/5 De Vereniging van Inspectie-instellingen

Nadere informatie

5 Opstellen businesscase

5 Opstellen businesscase 5 Opstellen In de voorgaande stappen is een duidelijk beeld verkregen van het beoogde project en de te realiseren baten. De batenboom geeft de beoogde baten in samenhang weer en laat in één oogopslag zien

Nadere informatie

Manual e-mail. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Manual e-mail

Manual e-mail. Aan de slag. in beroep en bedrijf. Manual e-mail Aan de slag in beroep en bedrijf Branche Uitgevers 1 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand dan wel openbaar gemaakt

Nadere informatie

Release notes Unit4 Multivers API 1.8.2

Release notes Unit4 Multivers API 1.8.2 Release notes Unit4 Multivers API 1.8.2 De Unit4 Multivers API is een product van: Unit4 Business Software Benelux B.V. Telefoon 031 88 247 17 77 Papendorpseweg 100 Supportlijn 088 247 24 72 Postbus 5005

Nadere informatie

Dynamic and Stochastic Planning Problems with Online Decision Making A Novel Class of Models. Maria Lucia Arnoldina Gerarda Cremers

Dynamic and Stochastic Planning Problems with Online Decision Making A Novel Class of Models. Maria Lucia Arnoldina Gerarda Cremers Dynamic and Stochastic Planning Problems with Online Decision Making A Novel Class of Models Maria Lucia Arnoldina Gerarda Cremers Publisher: University of Groningen Groningen The Netherlands Printed by:

Nadere informatie

LEAN ontwerp hotfloorvan het Zaans Medisch Centrum Seminar Logistiek op de hotfloor 20 juni 2014

LEAN ontwerp hotfloorvan het Zaans Medisch Centrum Seminar Logistiek op de hotfloor 20 juni 2014 LEAN ontwerp hotfloorvan het Zaans Medisch Centrum Seminar Logistiek op de hotfloor 20 juni 2014 Jitske de Haan - Vitaal ZorgVast Jeannette Ronchetti - Zaans Medisch Centrum LEAN is samenwerken Jitske

Nadere informatie

Medische verantwoordelijkheid en werkwijze van een AOA. 25 maart 2010 Marko Wentzel, zorgmanager AOA Erik Kapteijns, longarts en medisch manager AOA

Medische verantwoordelijkheid en werkwijze van een AOA. 25 maart 2010 Marko Wentzel, zorgmanager AOA Erik Kapteijns, longarts en medisch manager AOA Medische verantwoordelijkheid en werkwijze van een AOA 25 maart 2010 Marko Wentzel, zorgmanager AOA Erik Kapteijns, longarts en medisch manager AOA Rode Kruis Ziekenhuis Middelgroot perifeer ziekenhuis

Nadere informatie

Formulier berekening loonwaarde (model 6: 12 maanden; 40-urige werkweek) (versie 1.4)

Formulier berekening loonwaarde (model 6: 12 maanden; 40-urige werkweek) (versie 1.4) Formulier berekening loonwaarde (model 6: 12 maanden; 40-urige werkweek) (versie 1.4) Werknemer: Naam en voorletter(s): Geboortenaam (indien afwijkend): Geboorte datum: Burger service nummer (BSN): Adres:

Nadere informatie

Blommaert. Bedrijfseconomische Analyses OPGAVEN. Blommaert & Bedrijfseconomie vanuit managementperspectief. Zevende druk

Blommaert. Bedrijfseconomische Analyses OPGAVEN. Blommaert & Bedrijfseconomie vanuit managementperspectief. Zevende druk Blommaert Blommaert & Bedrijfseconomische Analyses Bedrijfseconomie vanuit managementperspectief OPGAVEN Zevende druk Bedrijfseconomische Analyses Opgaven en uitwerkingen Bedrijfseconomische Analyses

Nadere informatie

Gebruikershandleiding

Gebruikershandleiding Release 1.3 Gebruikershandleiding Datum: oktober 2012 All rights reserved Alle rechten zijn voorbehouden. Deze documentatie blijft eigendom van Ternair Software Solutions b.v. en is uitsluitend bedoeld

Nadere informatie

De arbeidsmarkt voor leraren po 2015-2020 Regio Utrecht

De arbeidsmarkt voor leraren po 2015-2020 Regio Utrecht De arbeidsmarkt voor leraren po 2015-2020 Regio datum 16 maart 2015 auteurs dr. Hendri Adriaens dr.ir. Peter Fontein drs. Marcia den Uijl CentERdata, Tilburg, 2015 Alle rechten voorbehouden. Niets uit

Nadere informatie

Xedule: stimulator en simulator voor de verbetering van plannen én roosteren

Xedule: stimulator en simulator voor de verbetering van plannen én roosteren Xedule: stimulator en simulator voor de verbetering van plannen én roosteren dr. ir. P.J.A. (Peter) Verdaasdonk 1 Agenda Introductie Onderwijslogistiek Wat is het? Plannen versus roosteren Werken met onzekerheid

Nadere informatie

Boekhouden geboekstaafd

Boekhouden geboekstaafd Boekhouden geboekstaafd Drs. H. Fuchs S.J.M. van Vlimmeren OPGAVEN Zevende druk Boekhouden geboekstaafd 2 Opgaven Boekhouden geboekstaafd 2 Opgaven Drs. H. Fuchs S. J. M. van Vlimmeren Zevende druk Noordhoff

Nadere informatie

Capaciteitsplanning kliniek Sint Maartenskliniek, Nijmegen. Marcel Weijers, Afdelingshoofd Zorglogistiek SMK,

Capaciteitsplanning kliniek Sint Maartenskliniek, Nijmegen. Marcel Weijers, Afdelingshoofd Zorglogistiek SMK, Capaciteitsplanning kliniek Sint Maartenskliniek, Nijmegen Marcel Weijers, Afdelingshoofd Zorglogistiek SMK, 06-04-2018 Wie ben ik? Marcel Weijers Gedurende de afgelopen 15 jaren afdelingshoofd op diverse

Nadere informatie

Simulatiestudie voor een dagplanning probleem in de Operatieve Zorg.

Simulatiestudie voor een dagplanning probleem in de Operatieve Zorg. Vrije Universiteit Amsterdam Faculteit der Exacte Wetenschappen Simulatiestudie voor een dagplanning probleem in de Operatieve Zorg. Analyse van de OK- dagplanning op uitloop en afzeggingen. Natalia Skoraia

Nadere informatie

Verhoging BTW tarief van 6% naar 9%

Verhoging BTW tarief van 6% naar 9% 7 november 2018 Verhoging BTW tarief van 6% naar 9% Unit4 Wholesale Unit4 Business Software Benelux B.V. Papendorpseweg 100 Telefoon Supportlijn +31 88 247 17 77 +31 88 247 24 72 Postbus 500 Customer Support

Nadere informatie

Aanbiedingsbrief commissies

Aanbiedingsbrief commissies Aanbiedingsbrief commissies Van College Voor Commissie Bestuur en Middelen Datum 11 april 2013 Onderwerp Openingstijden en werken op afspraak. Registratienummer 13.007350 Ter kennisneming. Onderwerp Openingstijden

Nadere informatie

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRAND- VEILIGHEID Specifieke normen en verwijzingen

INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRAND- VEILIGHEID Specifieke normen en verwijzingen INSPECTIE BOUWKUNDIGE BRAND- VEILIGHEID Specifieke normen en verwijzingen Publicatiedatum : 15 februari 2019 Ingangsdatum : 15 februari 2019 VOORWOORD Pagina 2/5 De Vereniging van Inspectie-instellingen

Nadere informatie

www.dubbelklik.nu Handleiding Homeplanner

www.dubbelklik.nu Handleiding Homeplanner www.dubbelklik.nu Handleiding Homeplanner Deze extra opdrachten zijn onderdeel van Dubbelklik, een lesmethode Technologie, ICT/ Loopbaanoriëntatie en Intersectoraal Alle rechten voorbehouden. Niets uit

Nadere informatie