De rol en financiering van het ziekenhuis in het gezondheidszorglandschap van morgen

Transcriptie

1 De rol en financiering van het ziekenhuis in het gezondheidszorglandschap van morgen Inleiding... 2 Deel 1 : De actuele moeilijkheden bij de Belgische ziekenhuizen Een achterhaalde ziekenhuisfinanciering De overcapaciteit en het overaanbod Een financiering die in teveel volume resulteert... 4 Deel 2: De visie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Deel 3: Voorstellen voor een nieuwe rol en financiering van de ziekenhuizen in een toekomstig gezondheidszorglandschap De ziekenhuissector moet rationaliseren De ziekenhuisfinanciering moet uitgaan van de zorgnoden Een ziekenhuisfinanciering met kwaliteit als rode draad Deel 4 : De ziekenfondsen kunnen t.a.v. de ziekenhuizen een ondersteunende rol spelen De ziekenfondsen kunnen de aangeboden medische verzorging evalueren, monitoren en de resultaten ervan publiceren De ziekenfondsen kunnen de ziekenhuizen ondersteunen naar aanleiding van een ziekenhuisopname De ziekenfondsen kunnen patiënten en verstrekkers beter informeren De rol en finanicering van het ziekenhuis 1/14

2 Inleiding. In de OESO-statistieken doet de Belgische gezondheidszorg het relatief goed. De gemiddelde Belg zal zeggen dat hij tevreden is. En toch kan je stellen dat er een state of urgency is om binnen de gezondheidszorg te hervormen. De ziekenhuisfinanciering is daarbij een belangrijke uitdaging. In de notificatie van de Ministerraad met betrekking tot het begrotingsconclaaf van 31 maart 2013 werd de opdracht gegeven om te evolueren naar een prospectief, forfaitair ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van de ziektebeelden. Op 24 oktober 2013 publiceerde Minister Onkelinx haar stappenplan voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. De Minister bevestigde daarbij dat het huidige systeem te complex en weinig transparant is. Tegen eind 2014 moet een voorstel tot hervorming uitgewerkt worden dat in 2015 goedgekeurd moet worden, om vervolgens tegen geïmplementeerd te worden. Er blijkt dus een reële nood te bestaan over het feit dat de ziekenhuisfinanciering grondig herzien moet worden, hoofdzakelijk om de volgende redenen: 1 Het duale (zelfs het driedelige ) financieringsmodel werkt niet meer, zijnde de combinatie van de nomenclatuur en het Budget Financiële Middelen (BFM), (alsook het persoonlijk aandeel en de supplementen voor de patiënten). De structurele onderfinanciering kan niet meer opgevangen worden ingevolge de huidige besparingsdruk (op onder meer nomenclatuur), maar wordt deels wel gecompenseerd via bijvoorbeeld de kortingen op geneesmiddelen bekomen door de ziekenhuisapotheken. 2 Het zorgprofiel van de patiënten wijzigt: er is naast de toenemende vraag naar acute zorg, een zondvloed van chronische zorgvraag die op ons afkomt ingevolge veroudering en toename van chronische (multi-) pathologie. De zorgorganisatie en het zorgmodel moeten dus worden aangepast en een aangepaste financiering moet dit nieuwe zorgmodel ondersteunen. Verschillende organisaties en instellingen buigen zich momenteel over deze problematiek. De Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ) nemen als ziekenfonds niet deel aan het beheer van ziekenhuizen en kunnen zich dus objectief en kritisch opstellen in deze discussie die in functie van de belangen van de volksgezondheid en de toekomst van de gezondheidszorgsysteem moet gebeuren. De ziekenhuiszorg is een belangrijke hoeksteen van ons zorgaanbod aan de bevolking. Leven en dood worden meestal georkestreerd via een ziekenhuisbed en de bevolking/patiënten moeten kunnen vertrouwen op goede ziekenhuiszorg. Om goed te begrijpen welke opvattingen er op het terrein circuleren, werd de mening gevraagd van een aantal experten 1. Deze contacten hebben niet enkel het gevoel verstrekt dat een grondige hervorming noodzakelijk is, maar ook dat er een grote bereidwilligheid bestaat om een stap te zetten in deze hervorming. Met deze input hebben de Onafhankelijke Ziekenfondsen een analyse gemaakt waarvan de weerslag in deze nota te lezen is. Dit document herneemt volgende hoofdstukken: De actuele moeilijkheden bij de Belgische ziekenhuizen De visie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Suggesties voor een nieuwe ziekenhuisfinanciering De Onafhankelijke Ziekenfondsen hopen met deze nota een bijdrage te leveren aan deze discussie. 1 Voor de lijst van de geraadpleegde experten: zie achteraan deze nota De rol en finanicering van het ziekenhuis 2/14

3 Deel 1 : De actuele moeilijkheden bij de Belgische ziekenhuizen Een achterhaalde ziekenhuisfinanciering. Over het feit dat het huidige duale ziekenhuismodel is voorbijgestreefd, is er volledige eensgezindheid. Het bestaande duale financieringssysteem wordt verantwoordelijk geacht voor verlies van kwaliteit en tijd en moeilijke relaties tussen ziekenhuis en artsen. De jonge artsen wisten dat als volgt te verwoorden: De meeste communicatie met de leiding van het ziekenhuis gaat maar over één ding: afdrachten en dus geld. Er moet een fundamenteel nieuw model komen. 2 Ziekenhuizen zetten in deze tijden vooral in op hoogtechnologische en innovatieve zorg. Het financieringsmechanisme is echter verouderd en is blijven steken in achterhaalde concepten. De MAHA-rapporten van Belfius duiden meer en meer op structurele onderfinanciering en minder gezonde bedrijven in ons ziekenhuislandschap. Uit onderzoek van de krant De Tijd in 2013 bleek nog dat 12 van de 52 algemene ziekenhuizen in Vlaanderen verlies leden in 2012, terwijl dat er in 2007 nog maar 5 waren. 3 Het is vandaag algemeen geweten dat de ziekenhuizen verlieslatende diensten financieren door een aantal winstgevende diensten, o.a. via de kortingen die de ziekenhuisapotheken bekomen van de farmaceutische industrie. Dat de ziekteverzekering hiervoor de faciale prijs ten laste neemt, en niet de veel lagere werkelijke prijs die tussen de ziekenhuizen en farmaceutische industrie overeengekomen wordt, is hierbij een publiek geheim. Hierdoor is de ziekenhuisapotheek vandaag de derde grootste bron van inkomsten voor een ziekenhuis. 14% van de inkomsten van het ziekenhuis loopt via de verhandeling van geneesmiddelen, implantaten en ander medisch materiaal. 4 Volgens de MAHA-studie van Belfius bedroeg de marge waarmee de ziekenhuisapotheek een positieve bijdrage levert voor het resultaat van een ziekenhuis 7,9% in De positieve maar dalende marge, die de algemene ziekenhuizen behalen via de apotheek (en de medisch-technische diensten 8,6 %) is nochtans belangrijk om de onderfinanciering die er bestaat in het budget financiële middelen (BFM) te compenseren. 5 De transparantie van de ziekenhuisfinanciering laat dus te wensen over omdat de hiaten moeilijk objectiveerbaar zijn en de analyse van een meer performante - lees eerlijke en efficiënte - financiering ook moeilijk te realiseren is. Men moet eerst weten wat er mis gaat om te kunnen verbeteren. De Onafhankelijke Ziekenfondsen zien alvast volgende knelpunten: Het budget van financiële middelen (BFM) voorziet geen incentives voor kwaliteit en innovatie. De wijze waarop het budget van elk ziekenhuis vandaag wordt berekend is niet optimaal: o De verantwoorde ligdagen worden berekend op basis van een gemiddelde ligduur voor een zelfde aandoening. Het lijkt ons raadzaam om de norm te herzien in functie van de medische noden om te komen tot het ideale zorgtraject voor de patiënt. o Bij de registratie van de MKG-gegevens (de pathologiegegevens en de ernst van de behandelde pathologie) die in APR/DRG-groepen worden verwerkt voor onder meer de bepaling van de gemiddelde ligduur, is er geen controle op overscoring. o De referentiebedragen die momenteel slechts voor 34 APR-DRG s berekend zijn en die aanleiding geven tot terugvordering bij overschrijding, gaan eveneens uit van het gemiddelde van de nationale uitgaven. Ook hier wordt weer teruggevallen op een 2 Together we care - Ziekenhuizen als schakels in een keten van zorg, Zorgnet Vlaanderen, 2013, p Artikel Ziekenhuizen gaan vaker in het rood, De Tijd, 19 oktober De organisatie en financiering van de ziekenhuizen, CM-informatie nr. 253, september 2013, p Sectoranalyse van de algemene ziekenhuizen in België, 2012, Belfius De rol en finanicering van het ziekenhuis 3/14

4 gemiddelde, van bovendien historische kosten voor deze 34 pathologieën zonder er bij stil te staan of deze kosten als dan niet verantwoord zijn. De organisatie (openbaar, privé, mengvorm) en beheersstructuur van de ziekenhuizen kan sterk verschillen. Er is bovendien geen uniformiteit in de statuten en de verloning van het personeel. De verloning van de artsen en de afhoudingen op erelonen zijn eveneens verschillend en uiteenlopend. Hoe kunnen de grote variaties in ligdagprijs (voornamelijk in het deel B2) verklaard worden? En is het verantwoord dat deze indicator deels gebruikt wordt om de financiering van de conventionele daghospitalisatie (het maxiforfait) te berekenen? De gedeeltelijke forfaitarisering van de klinische biologie en medische beeldvorming, noemt men dan wel forfait, maar is nog steeds een medisch honorarium. De ziekenhuisapotheker wordt meer en meer betrokken bij ambulante aflevering van geneesmiddelen, medisch voeding, zonder een afleveringshonorarium te krijgen zoals in de apotheken het geval is. Het stimuleren van het daghospitalisatie geschiedt te traag. De aanpassing van de lijsten A en B (KB van 25 april 2002) gebeurt steeds met vele jaren vertraging. Niet iedereen is op dezelfde wijze mee met de accreditering, een belangrijke evolutie die in de toekomst een belangrijke rol zal spelen in de organisatie en de financiering van de ziekenhuizen De overcapaciteit en het overaanbod. Iedereen is het erover eens: België worstelt met een overcapaciteit. 6 Sommigen zijn van mening dat de ziekenhuissector in de toekomst met 15% à 20% zou moeten inkrimpen. 7 De analyse van het aanbod is van cruciaal belang en alhoewel de wettelijke bepalingen voorhanden zijn om samenwerking via fusies, groepering en associatie te bevorderen, slaagt men er niet in om een efficiënte verdeling van de ziekenhuizen, diensten en functies in het Belgische landschap mogelijk te maken. De polemiek in de provincie Luxemburg rond de eventuele fusie van de ziekenhuizen van Libramont, Bastogne en Aarlen tot een nieuw ziekenhuis in Molinfaing toont aan hoe gevoelig deze materie ligt. Teveel ziekenhuizen bieden bovendien een te breed pallet aan medische zorgen aan. De verschillende diensten en specialismen moeten wel aanwezig zijn in een regio, maar niet in elk ziekenhuis. Niet iedereen moet bijvoorbeeld hoogtechnologische oncologische zorg kunnen aanbieden. Men moet voor deze specialistische zorg uitgaan van de behoeften inzake volksgezondheid, prevalentie van pathologie, enz Een financiering die in teveel volume resulteert. Volume is soms nodig om de nodige ervaring en expertise op te bouwen bij gespecialiseerde ingrepen/zorg. Deze nood aan volume wordt niet betwist, in tegendeel, er zou meer toezicht en dwingende wetgeving moeten zijn om deze kwaliteitsparameter in aanmerking te nemen voor de erkenning van diensten en gespecialiseerde functies in het ziekenhuis of om de bekwaming van de arts 6 In 2012 telde België 193 ziekenhuizen (alle ziekenhuizen samen, dus algemene, universitaire, psychiatrische, categorale ziekenhuizen) en bijna erkende bedden. Ter vergelijking: Nederland telde in ziekenhuizen (waarvan 31 revalidatie-instellingen) en iets meer dan bedden voor 16 miljoen inwoners (Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2011, Dutch Hospital Data, 2013). In Nederland zijn er 4,7 bedden per inwoners, in België zijn dat er 6,4, terwijl het Europees gemiddelde op 5,4 ligt (Health at a glance Europe 2012, OESO, 2012). In 2012 bedroeg de bezettingsgraad van de Belgische ziekenhuizen 73,3% (Nieuwe sectoranalyse van de algemene ziekenhuizen in België, Belfius, 2013). 7 Masterplan nodig voor ziekenhuizen en gezondheidssector, opiniestuk van Lieven Annemans, De Tijd, 22 oktober 2013, p De rol en finanicering van het ziekenhuis 4/14

5 te linken aan financiering van zijn activiteit. In een recente studie beklemtoonde het Federale Kenniscentrum deze noodzaak aan ervaring m.b.t. ingrepen n.a.v. longkanker. 8 Voorbeeld 1: Voor neurostimulatie bij dysfunctie van de lage urinewegen waren er in centra, vandaag zijn er dat 26. Deze centra verrichtten samen 92 eerste inplantingen en 69 vervangingen. Veel centra, maar weinig volume, men kan zich dus vragen stellen bij de kennis en ervaring van bepaalde centra. Voorbeeld 2: Het aantal ingrepen voor pacemakers door de hiervoor erkende ziekenhuizen varieert enorm. Uit analyse van de gegevens van de verzekerden van de Onafhankelijke Ziekenfondsen m.b.t. 109 erkende diensten, zijn er 18 diensten met meer dan 100 pacemakers per jaar, maar ook 20 met minder dan 15 geplaatste pacemakers. Hoewel een zekere volume noodzakelijk is om expertise op te bouwen en te behouden, moet echter vermeden worden dat bepaalde volumes om financiële redenen gerealiseerd worden daar dit aanleiding geeft tot onnodige medische kosten en dus verspilling. Het huidige financieringssysteem moedigt de ziekenhuizen aan om volume te draaien, om dure apparatuur te rentabiliseren en om honoraria te generen waarop afhoudingen kunnen worden gedaan. Men stelt vast in de auditverslagen van het RIZIV dat vooral de medische honoraria onder druk staan. Elke besparingsmaatregel wordt gecompenseerd door een toename van het aantal verstrekkingen, zonder dat er een medische en/of logische oorzaak kan worden gegeven. Enkele voorbeelden: Voorbeeld 3: De honoraria voor echografieën uit art 17bis en 17quater werden verminderd met 3 %. De hieruit volgende besparing werd geraamd op duizend euro. Het stijgend aantal prestaties (+ 5,5 % in 2012) heeft de besparing op de honoraria geneutraliseerd. 9 Voorbeeld 4: De uitgaven voor oftalmologie stijgen in 2012 met 6,1 %. In de rubriek oftalmologie blijven de uitgaven en gevallen voor cataractprestaties en bijhorend materiaal stijgen: de impact van de maatregel cataract in 2007 bedroeg 12 miljoen euro in plaats van de vooropgestelde 4 miljoen euro. Ondanks diverse besparingen die sedert 2009 werden genomen blijven de uitgaven voor cataract en bijhorend materiaal stijgen omwille van het toenemend aantal verstrekkingen Om de duurzaamheid van de gezondheidszorg te waarborgen, is het noodzakelijk om van deze volumelogica af te stappen en een rem te zetten op deze consumptiedrang/noodzaak. Hierbij moet meer klemtoon gelegd worden op een meer vraaggestuurd aanbod van de zorg. De ziekenhuizen zijn (te) veel bezig met normen en onvoldoende met de kwaliteit van de zorg. Men kijkt onvoldoende naar de outcomes en naar wat medisch gezien noodzakelijk is. Voorbeeld 5: Op jaarbasis zijn er ongeveer bevallingen in België, en op enkele duizenden na verlopen die allemaal goed. Wat het aantal dagen opname betreft moet je niet enkel vertrekken vanuit het bestaande, maar ook kijken naar wat het gemiddelde is in de OESO-landen, en wat medisch gezien noodzakelijk is om van daaruit de nodige maatregelen te nemen. 8 Kleincellige en niet-kleincellige longkanker: diagnose, behandeling en opvolging, KCE, report 206As, Rapport van de Commissie voor begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2014, Nota CGV 2013/309, p Rapport van de Commissie voor begrotingscontrole in het kader van de vaststelling van het budget voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2014, Nota CGV 2013/309, p De rol en finanicering van het ziekenhuis 5/14

6 Deel 2: De visie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen. Het ziekenhuislandschap moet gebaseerd zijn op de noden van de volksgezondheid: welk medisch aanbod moet georganiseerd worden om de doelstellingen van de volksgezondheid te behalen? Bij de forfaitarisering van de financiering moet men dus meer uitgaan van deze noden en evidence-based medicine, en minder gewicht geven aan de historische waarden. Voor dringende zorg zijn criteria als tijd en afstand van belang, de burgers moeten voor dit type zorg kunnen terugvallen op een ziekenhuis in de omgeving. Voorbeeld: een stroke-unit zou binnen de kortst mogelijke tijd bereikbaar moeten zijn voor de patiënt, waar ook in België. Voor niet-dringende zorg gelden er andere criteria. Men moet ervan afstappen om in alle ziekenhuizen hooggespecialiseerde zorg te voorzien. Via rationele besluitvorming (programmering) moet dit type zorg gecentraliseerd worden in gespecialiseerde centra. De ziekenhuizen moeten expertise centraliseren en onderling afspraken maken opdat de patiënt steeds naar het geschikte expertisecentrum worden doorverwezen. Ziekenhuizen moeten aanvaarden dat ze keuzes moeten maken. Elk ziekenhuis behoudt een belangrijke liaisonfunctie 11. Het ziekenhuis is een schakel in een zorgketen waarbij de zorgcontinuïteit centraal moeten staan. Er moet een betere afstemming komen tussen de eerste, tweede en derdelijnszorg. Het ziekenhuis moet ook als een economisch rendabele entiteit gezien worden, waarbij een realistisch budget zonder structurele onderfinanciering het uitgangspunt zou moeten zijn. De nieuwe financiering van de ziekenhuizen moet een efficiënt gebruik van de middelen aanmoedigen. Een geïntegreerde, multidisciplinaire aanpak moet gestimuleerd worden. Maar vooral de kwaliteit van de medische verzorging moet de rode draad worden in de nieuwe financiering. De verzorging moet gebeuren vanuit klinische standaarden, protocols en guidelines, met aandacht voor de reële medische noden. En het resultaat van de zorg moet gemonitord en gemeten worden. Het streven naar meer kwaliteit, effectiviteit en efficiënt gebruik van de middelen moet een belangrijke drijfveer worden binnen een nieuwe ziekenhuisfinanciering. Deel 3: Voorstellen voor een nieuwe rol en financiering van de ziekenhuizen in een toekomstig gezondheidszorglandschap De ziekenhuissector moet rationaliseren. Teveel ziekenhuizen bieden een te breed pallet aan medische zorgen aan. Hooggespecialiseerde zorg moet in referentieziekenhuizen worden geconcentreerd. De liaisonfunctie van een ziekenhuis en het aanbod van continuïteit van zorg moet worden versterkt. Maar hoe pak je dit probleem aan? Alleszins lijkt het noodzakelijk om voor de toekomst een strategisch plan voor programmering, normering en erkenning uit te werken waarin volgende elementen opgenomen moeten worden: 11 Onder liaisonfunctie verstaan we dat het ziekenhuis niet onmiddellijk verwijst naar een ander, gespecialiseerd ziekenhuis, maar dat eerst wordt nagegaan of de patiënt doorverwezen moet worden op basis van guidlines, protocollen die gedeeld worden met het gespecialiseerde centrum. Het mag dus geen blinde triage zijn De rol en finanicering van het ziekenhuis 6/14

7 Voor welke medische verzorging spelen afstand en tijd een cruciale rol en moeten deze zorgen dus in een ziekenhuis in de buurt aangeboden worden? De stroke unit, de materniteit, de spoedopname voor traumatologie? Wat zouden de criteria moeten zijn voor de spreiding van de ziekenhuizen opdat elke Belg binnen een redelijk tijd en afstand voor niet-dringende medische verzorging terecht kan? Is de huidige versnippering in een veelvoud van ziekenhuissites noodzakelijk? Hoe wordt de spreiding/verdeling georganiseerd (nationaal, regionaal, ) en wie draagt hiervoor de verantwoordelijkheid? Hoe integreert men de notie kritische massa opdat de gespecialiseerde diensten voldoende patiënten behandelen om kwaliteitsvolle zorg te garanderen? Hoe wordt hieraan een duurzaam en efficiënt medisch en paramedisch aanbod gekoppeld? De Onafhankelijke Ziekenfondsen zijn van mening dat de overheid moet instaan voor de ontwikkeling van het strategisch referentiekader. Het KCE zou daarbij kunnen helpen om het wetenschappelijk kader te creëren waarin de principes en doelstellingen van een efficiënte spreiding en centralisatie van specialismen omschreven wordt. Maar de concrete uitwerking ervan moet aan de ziekenhuissector zelf overgelaten worden. Slechts indien de ziekenhuissector het laat afweten, moet de overheid ingrijpen De ziekenhuisfinanciering moet uitgaan van de zorgnoden. De noden zijn legio, er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de acute noden en de noden van chronische patiënten. Bovendien zijn de groepen niet homogeen samengesteld. Er is acute eenvoudige en acute medisch-technische gespecialiseerde zorg. De chronische patiënt moet ook beroep kunnen doen op acute zorg op bepaalde ogenblikken van zijn ziekte en de aanpak van de chroniciteit van zijn aandoening is dan weer een ander onderdeel van de geneeskunde. Een combinatie van meerdere modellen van financiering lijkt dus aangewezen. Acute zorg: kan die in een All-in financiering begrepen worden? Voor gestandaardiseerde en standaardiseerbare vormen van ingrepen op basis van evidence based medicine (EBM), waarvoor good practice richtlijnen en zorgprocessen onderbouwd zijn en lokaal gevalideerd kunnen worden (om gedragen te zijn door de verstrekkers) zou een vaste prijs ( All-in forfait) voor het geheel van de zorg mogelijk moeten zijn. Er moet dan wel gedefinieerd worden wat All-in betekent; alleen de acute fase van de behandeling, de geneesmiddelen, medische materialen, ook de nazorg, alle technische verstrekkingen en/of ook de intellectuele aktes van de verstrekkers,? En kwaliteitscontrole van de processen en van de outcome van zorg is absoluut nodig bij deze financieringsvorm. We hebben veel stemmen horen opgaan voor het niet volledig schrappen van de nomenclatuur. Een pleidooi voor het bepalen van een zuiver honorarium kan om verschillende redenen worden ondersteund; onder meer om registratiedoeleinden of voor de opvang van de bijzondere gevallen (afwijking van de standaard door specifieke problematiek). Op deze wijze zou de zwaarte van zorg, complicaties, infecties, enz geregistreerd kunnen worden. Vervolgens kunnen deze gegevens als outcome parameters dienen voor de beoordeling van de kwaliteit van de zorg. Onder zuiver honorarium begrijpen we het honorarium voor de intellectuele aktes van de arts, dus zonder investeringskost voor materiaal, logistieke of personeelskost De rol en finanicering van het ziekenhuis 7/14

8 Hoe bereken je All-in? Referentiebedragen klakkeloos uitbreiden lijkt ons geen goed idee gezien de problematiek van de historische bedragen en de regionale verschillen in consumptie. De praktijkverschillen oplossen was de oorspronkelijke doelstelling van de referentiebedragen. De effectiviteit van deze maatregel moet worden onderzocht alvorens de uitdaging aan te gaan om voor andere niet-homogene praktijken, voor andere APR-DRG s dezelfde oefening te doen. Het stelsel van de referentiebedragen zou volgens ons, ziekenfonds, een systeem kunnen zijn dat als basis kan dienen voor de ontwikkeling van het all-in forfait. 12 Het is en blijft niettemin noodzakelijk om voorwaarden te bepalen voor die uitbreiding, waaronder als voornaamste voorwaarde dat de berekening van de bedragen, gebaseerd moet worden op een relevante, opportune en coherente inhoud, indien mogelijk gebaseerd op evidenties in die verschillende domeinen. Er moet een einde komen aan de bepaling van "forfaitaire" bedragen, op basis van historische gegevens (in het beste geval 2 à 3 jaar), die de validering kunnen inhouden van praktijken die "weinig relevant" zijn. Ons doel is en blijft dat de patiënt zo goed mogelijk ten laste genomen wordt, met zo weinig mogelijk risico's en op efficiënte wijze, om het voortbestaan van het systeem te verzekeren. Het is en blijft onze overtuiging dat het systeem van de all-in forfaits het volgende moet doen : APR-DRG s bevatten die medisch en technisch homogeen zijn (bedragen en verblijfsduur). APR-DRG s bevatten, waarvoor de ten laste genomen verstrekkingen gebaseerd zouden zijn op de EBM, die als berekeningsbasis zou dienen voor de all-in bedragen. Homogeniteit alleen is niet voldoende: de inhoud van deze DRG s die in aanmerking komen voor een "forfaitarisering", omvat verstrekkingen die beantwoorden aan de regels voor een goede praktijk, die uitgewerkt moeten worden met deskundigen, het KCE, de artsen, Gedeeltelijk met forfaits werken én factureren, per handeling, dit om de opvolging van de kwaliteit te kunnen verzekeren en om de aanpassing van de bedragen, mettertijd te kunnen verzekeren. Uit een recent rapport van het KCE over ziekenhuisfinanciering in het buitenland blijkt trouwens dat alle 5 onderzochte landen voor een dergelijk gemengd systeem van ziekenhuisfinanciering geopteerd hebben. 13 Optimaal gebruik van ICT (gedeeld elektronisch patiëntendossier, My Carenet, ehealth, ) moet toelaten om een meerwaarde te creëren door de registratie van gegevens die een goudmijn zijn voor evaluatie van de kwaliteit van processen en zorgoutcome. Op basis van de registratie van gegevens kan het profiel van een ziekenhuis inzake activiteit en volume worden in kaart gebracht, en kan er benchmarking gebeuren en is accreditering mogelijk. MLOZ pleit voor benchmarking aan de hand van gestandaardiseerde en controleerbare gegevensdeling. De opvolging en indien nodig snelle en accurate bijsturing van outliers is ook noodzakelijk. 12 Aangezien het nooit te laat is om iets goed te doen, lijkt het ons geen slecht idee te zijn om nu al de oefening te maken met de referentiebedragen. We kunnen het zo ook hebben over zorgtrajecten, per aandoening. Voor sommige APR-DRG s die relatief homogeen lijken te zijn tijdens deze selectie, zouden we een lagere coëfficiënt kunnen eisen in het eerste jaar van de opname in het systeem (bijvoorbeeld: 241, 224, 199, 201, ); we zouden zelfs kunnen beslissen tot een verwijdering uit het systeem van de referentiebedragen, met het oog op een opname in het systeem van het «all-in forfait» : we zouden dan aan de 3 groepen van verstrekkingen, waarmee al rekening gehouden wordt, het (al bestaande) geneesmiddelenforfait kunnen toevoegen voor die APR- DRG s, alsook de overige verstrekkingen van de nomenclatuur, zoals de artikels 14, 25, 26, tot zelfs 35 en 35bis. Als deze APR- DRG s homogeen zijn met die nieuwe verstrekkingen, dan zouden ze in aanmerking kunnen komen voor een opname in het systeem van het «all-in forfait». 13 Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen, KCE report 207As, De rol en finanicering van het ziekenhuis 8/14

9 De kostprijs van het all-in forfait moet redelijk zijn (voor een hoge prijs is kwaliteit meestal wel te halen). Hoe zal dit aspect beoordeeld worden? Een voorbeeld van een berekening op basis van de reële kostprijs is het PACHA-project (Projet d Analyse des Coûts des Hôpitaux Associés) van het Département d Economie de la Santé van de Université Libre de Belgique (ULB) onder leiding van Prof. M. Pirson en Prof. P. Leclercq. Voor een staal van 10 ziekenhuizen wordt geprobeerd om de werkelijke kostprijs van een ziekenhuisverblijf voor bepaalde aandoeningen (via DRG s) te berekenen. Uitgangspunt blijft voor een stuk de nomenclatuur en derhalve is de link met de historische waarden ervan niet volledig te vermijden, maar de ziekenhuizen die aan het project deelnemen moeten op basis van hun boekhouding de reële kostprijs in kaart brengen. In de meeste gevallen wijkt deze af van de tarieven van de terugbetaling. De ziekenhuizen kunnen hun kostprijs eveneens onderling vergelijken en de outliers bespreken om tot een gevalideerde kostprijs te komen. Het PACHA-project beoogt om de ziekenhuizen een model aan te bieden om de werkelijke kost van een ziekenhuisverblijf per pathologie te berekenen opdat ze in staat zouden zijn een All-in financiering voor te bereiden. All-in mag uiteraard geen aanleiding kunnen geven tot selectie van patiënten, er moet ruimte blijven voor afwijking van de standaardzorg omwille van complicaties, multipele problematiek in hoofde van de patiënt. Een correcte verdeling van het aanbod aan acute zorg in het ziekenhuislandschap zou dit probleem kunnen oplossen (zie punt 3.1.) Ook incentives voor Pay for Performance en Pay for Quality kunnen deel uitmaken van het financieringsmodel voor acute zorg teneinde ongezonde selectie van patiënten te voorkomen. Ook de doorstroming van patiënten in een continuüm van zorg moet worden gerealiseerd en gefinancierd om de duurdere zorg te ontlasten. Bovendien zouden we op termijn moeten komen tot een facturatie en tariferingsmodel waarbij de gefactureerde zorg wordt getoetst aan de EBM of guidelines voor de te laste genomen pathologie om aan onze verzekerden te kunnen garanderen dat ze de correcte zorg hebben gekregen, waarvoor de overheid betaald heeft. Op deze wijze engageren de ziekenfondsen zich in de noodzakelijke evolutie van de EBM aanbevelingen en de bewaking van de evaluatie van de kwaliteit van de zorg. Chronische zorg: zorgpad/traject financiering? Chronische aandoeningen vereisen een geïntegreerde en multidisciplinaire aanpak. Om dit te realiseren moeten voorwaarden vervuld worden om de verzorging van de chronische patiënt aan te pakken via de organisatie en de financiering van het ziekenhuis: Chronische aandoeningen vereisen een geïntegreerde zorg die langdurig kan zijn, maar ook variaties kan inhouden naargelang de patiënt. Geïntegreerd betekent dat meerdere partijen - het medisch, paramedisch korps, het beheer van het ziekenhuis, de ambulante eerstelijnszorg, de preventiewerkers, andere instellingen, welzijnsvoorzieningen en andere partners (mantelzorg, ziekenfondsen, ) - samen en niet apart moeten werken rond de patiënt en zijn aandoening(enz). Deze samenwerking moet geconcretiseerd worden en uiteraard ook gefinancierd. De coördinatie van de samenwerking (en de controle erop) moet worden ingebed in een zorgpad of zorgtraject. De coördinatie kan door verschillende stakeholders in de zorg worden aangeboden, ook door de ziekenfondsen. Het ideale zorgpad/traject moet afgestemd zijn op de noden van de patiënt en moet rekening houden met EBM, met richtlijnen voor good practice en met indicatoren voor het meten van kwaliteit van de zorg EN van de integrale samenwerking De rol en finanicering van het ziekenhuis 9/14

10 De continuïteit van de zorg doorheen het zorgaanbod moet worden vastgelegd in partnerships en overeenkomsten. De patiënt moet via goede informatie en coaching aangespoord worden om het zorgpad te respecteren. De integrale financiering van chronische zorg zal, in vergelijking met onze huidige gefragmenteerde zorg een meerkost meebrengen voor deze patiënten omdat samenwerking en coördinatie ook moeten betaald worden. Maar er zijn ook kostenbesparingen: de zorg zal bijvoorbeeld meer stepped care zijn en er zullen minder onnodige herhalingen van dure onderzoeken zijn Een ziekenhuisfinanciering met kwaliteit als rode draad. De Onafhankelijke Ziekenfondsen ondersteunen de initiatieven die het verstrekken van kwaliteitsvolle zorg bevorderen. Kwaliteitsindicatoren helpen daarbij indien gebaseerd op Evidence-Based Medicine principes, die én de stand van de wetenschappelijke kennis én de klinische ervaring integreren. Langs de kant van de aangeboden zorg is er in België enkel bij geneesmiddelen sprake van een systematische evaluatie van de klinische of therapeutische waarde en de economische waarde van het onderzochte product, in het kader van een terugbetalingsaanvraag. Gezien het belang van effectiviteit en efficiëntie, als kwaliteitsdomeinen voor de actuele en toekomstige patiënt, leggen de Onafhankelijke Ziekenfondsen sterk de nadruk op een gelijkaardige evaluatie van andere aangeboden zorgelementen zoals implantaten en belangrijke verstrekkingen opgenomen in de nomenclatuur. De Onafhankelijke Ziekenfondsen zijn ervan overtuigd dat een zorgmodel ontwikkeld moet worden dat beantwoord aan de noden van de patiënten en dat pas daarna het financieringsmodel aan bod moet komen. De financiering moet afgestemd zijn op de doelstellingen van het model. En in dit kader pleiten de Onafhankelijke Ziekenfondsen voor een financieringsmodel dat kwaliteit van zorg en efficiëntie in de besteding van de middelen aanspoort en beloont. Kwaliteitsvolle zorg wordt door eenieder als belangrijk beschouwd. Wat bedoeld wordt met kwaliteitsvolle zorg is echter niet eenduidig. Een mogelijke definitie (door het Institute of Medicine) is als volgt: kwaliteit staat voor de mate waarin de geleverde zorg voor individuen en voor de gemeenschap overeenkomt met de gewenste zorgresultaten en in overeenstemming is met de actuele professionele kennis en inzichten. Belangrijk is hier dat men te bereiken resultaten voorop stelt, voor individu en gemeenschap: indicatoren veronderstellen dus dat men de reële resultaten bij toepassing in de praktijk aftoetst aan de te verwachten resultaten. Kwaliteitsvolle zorg zou effectief (doing the right things) moeten zijn en gericht naar de patiënt. Dit veronderstelt dat de patiënt enkel wordt blootgesteld aan werkzame (doeltreffende) en veilige zorg. Efficiëntie (doing the things right) van het zorgmodel moet de betaalbaarheid van de zorg ondersteunen waardoor ook de toekomstige patiënt aanspraak kan maken op dergelijke zorg. De verschillende kwaliteitsdimensies kunnen apart worden beschouwd maar de integratie van de verschillende dimensies is belangrijk voor het totaalbeeld. In 2008 werd het Tallinn charter on Health Systems 14 getekend door de ministers van Volksgezondheid van 53 landen. Naast het belang voor solidariteit en gelijkberechtigdheid, gaat veel aandacht naar transparantie in de gezondheidszorg en het belang ervan voor de performantie van een zorgsysteem; transparantie omvat het expliciteren van best practices en van de bekomen, meetbare resultaten. Ook de Europese richtlijn betreffende toegang tot grensoverschrijdende gezondheidszorg 15 legt sterk de nadruk op zorgkwaliteit en de noodzakelijke transparantie hierover naar de patiënt. 14 The Tallinn charter on health systems. Via data/assets/pdf_file/0008/88613/e91438.pdf 15 Richtlijn 2011/24 beschikbaar via: De rol en finanicering van het ziekenhuis 10/14

11 In België zijn de bevoegdheden verdeeld over verschillende instanties. Op federaal vlak wordt er sinds 2007 bijkomende financiering voorzien in het budget financiële middelen om de kwaliteit en patiëntenveiligheid in de Belgische ziekenhuizen te stimuleren. Ook in het tweede meerjarenplan voor de periode staat kwaliteitsvolle zorg centraal. 16 Op regionaal vlak zijn er verschillende initiatieven inzake kwaliteitsindicatoren. De verstrekkers moeten nauw betrokken worden bij het kwaliteitsproject. De artsen en andere zorgverstrekkers moeten achter het kwaliteitsproject staan en derhalve meer betrokken worden in de beleidskeuzes van de ziekenhuizen. Artsen dwingen momenteel hun inspraak in het ziekenhuis af omdat ze afhoudingen doen op hun honoraria. Hoe kan men de verstrekkers garanderen dat ze meer inspraak krijgen zonder de geldstok achter de deur? Door een deel van de financiering van de zorg te vertalen in een kwaliteitstoelage, ook wel Fee for Performance (FfP) of Fee for Quality (FfQ) genoemd. De ziekenhuizen moeten trouwens op continue wijze aangespoord worden om op transparante wijze te communiceren over het resultaat van de kwaliteitsindicatoren (per ziekenhuis). Werken rond kwaliteit veronderstelt een beleidsplan op het niveau van het ziekenhuis. Ziekenhuizen moeten over een beleidsplan beschikken, minstens op halflange termijn. Het ziekenhuis moet daarbij over een gegarandeerde basisfinanciering beschikken die de reële kosten van kwaliteitsvolle zorg dekt. Maar daar bovenop zou een bonus voor value based purchasing voor het overstijgen van de gemiddelde kwaliteitszorg de ziekenhuizen kunnen motiveren tot nog betere zorg. Het ziekenhuis moet als economische entiteit en werkgever trouwens ook hooggekwalificeerd personeel kunnen aantrekken en behouden. 16 Contract Coördinatie kwaliteit en patiëntenveiligheid, Begeleidende nota Meerjarenplan , FOD Volksgezondheid, De rol en finanicering van het ziekenhuis 11/14

12 Deel 4 : De ziekenfondsen kunnen t.a.v. de ziekenhuizen een ondersteunende rol spelen In een model van ziekenhuisfinanciering waarin kwaliteit, effectiviteit en efficiënt gebruik van middelen centraal staat, kunnen de ziekenfondsen (allen samen via het IMA, of alleen) een belangrijke rol spelen De ziekenfondsen kunnen de aangeboden medische verzorging evalueren, monitoren en de resultaten ervan publiceren. Meer kwaliteit en efficiëntie in de zorg is een doelstelling die alle stakeholders in de gezondheidszorg nastreven. Uit het rapport De performantie van het Belgische gezondheidssysteem Rapport blijkt niet alleen dat monitoren en meten van de kwaliteit en de efficiëntie in de zorg geen evidente opdracht is, maar ook dat uit de onderzochte indicatoren blijkt dat de gegeven medische zorg vandaag de dag niet altijd de meest aangepaste of aangewezen is. De ziekenfondsen kunnen hierin een rol spelen door het controleren van de kwaliteit van de zorg in de ziekenhuizen via het monitoren van proces- en resultaatsindicatoren en gebruikmakend van de factuurgegevens waarover de ziekenfondsen beschikken De ziekenfondsen kunnen de ziekenhuizen ondersteunen naar aanleiding van een ziekenhuisopname. In de rondvraag die Zorgnet Vlaanderen organiseerde in aanloop naar de conferentie Togheter we care, staat de verbetering van de pre- en post-hospitaalbegeleiding in de top 3 van de verwachtingen van de ziekenhuizen. 18 Een kwaliteitsvolle terugkeer naar huis en de garantie van zorgcontinuïteit vereisen de uitwerking van samenwerkingsprocessen binnen het ziekenhuis alsook tussen het ziekenhuis, de eerstelijnsstructuren en de verschillende zorgactoren. De patiënt wil niet alleen genezen zijn, hij wil ook zijn levenskwaliteit verhogen. De ziekenfondsen kunnen een ondersteunende rol spelen in het opname- en ontslagmanagement, vooral voor electieve ingrepen. Daarnaast kan het ziekenfonds eventueel ook een rol spelen in de coördinatie van de zorgcontinuïteit. De ziekenfondsen kunnen hierbij ook oplossingen aanbieden voor een goede begeleiding van de patiënt na een ingreep. Zo werken de Onafhankelijke Ziekenfondsen sinds 2005 samen met het onthaalhuis Le Roseau van het ziekenhuis Saint-Luc om opvang te voorzien voor patiënten die een chirurgische ingreep in daghospitalisatie hebben ondergaan maar toch nood hebben aan opvang, alhoewel ze relatief autonoom kunnen functioneren. In 2013 werd beslist om deze samenwerking verder te zetten, waarbij ook een pilootproject rond thuisopname opgestart werd. 17 De performantie van het Belgisch gezondheidssysteem, RIZIV/KCE/WIV, KCE report 196 A, 2012, 176 p. 18 Together we care Ziekenhuizen als schakels in een keten van zorg, Zorgnet Vlaanderen, 2013, p De rol en finanicering van het ziekenhuis 12/14

13 4.3. De ziekenfondsen kunnen patiënten en verstrekkers beter informeren. De ziekenfondsen kunnen bijdragen tot meer efficiëntie en transparantie door het creëren van intelligente datasystemen om de uitwisseling van gegevens te bevorderen. De Onafhankelijke Ziekenfondsen ontwikkelden reeds 2 tools met een dergelijke meerwaarden: Tool 4CP For Care Provider: via deze tool kunnen de ziekenhuizen de behandeling van hun facturen en betalingen opvolgen, zoals: o de raadpleging van de factureringszendingen o de onderverdeling van de betalingen per ziekenfonds o de raadpleging van een betaling aan de hand van een rekeninguittreksel o de details van bijkomende betalingen o de gedetailleerde raadpleging van de afrekeningen o de raadpleging van de geschillendossiers o de raadpleging van de patiënten ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum (medisch huis) o de raadpleging van de verzekerbaarheid van de patiënten CostHop: via deze tool kan de patiënt de prijs van een operatie berekenen voor 15 veel voorkomende ingrepen en de supplementen en remgelden vergelijken van 5 ziekenhuizen tegelijk, naargelang de ingreep, het soort ziekenhuisopname, de gekozen kamer (kamer met 1 bed of meerdere bedden) en de vraag of hij al dan niet recht heeft op de verhoogde tegemoetkoming. Maar de enorme medische databanken waarover de ziekenfondsen beschikken zouden ook kunnen benut worden bij de opvolging van patiënten: detectie van risicogroepen of van goede kandidaten voor coachingprogramma s. We denken hier aan technieken van profiling en datamining die buiten de ziekteverzekering al met succes worden aangewend in tal van domeinen. Klare afspraken over wie (en wanneer/waarom) over deze gegevens mag beschikken zullen dus nodig zijn, maar het zou jammer zijn deze nieuwe mogelijkheden die de informatica ons biedt niet ten volle te gebruiken voor efficiëntere behandeling van onze patiënten De rol en finanicering van het ziekenhuis 13/14

14 De Onafhankelijke Ziekenfondsen hebben voor de ontwikkeling van deze analyse en standpunten de mening gevraagd van een aantal experten inzake ziekenhuisfinanciering. Deze gesprekken hebben bijgedragen tot een beter inzicht in deze problematiek en de overtuigingen die er leven op het terrein. Wij wensen dan ook volgende personen van harte te bedanken voor hun openheid en voor het beschikbaar stellen van hun deskundigheid tijdens deze gesprekken: J. Beeckmans van UZ Brussel P. Leclercq van ESP - ULB B. Winnen van het RIZIV J. de Toeuf van BVAS G. Saelens van Grand Hôpital de Charleroi J. Pauwels en K. Verschoren van Zorgnet Vlaanderen J. Kips van het AZ St-Jan Brugge Deze nota herneemt de visie en standpunten van de Onafhankelijke Ziekenfondsen en is geen weerspiegeling van de mening van bovenstaande personen De rol en finanicering van het ziekenhuis 14/14