Aanpak van chronische lage rugpijn

Transcriptie

1 Thema-avond avond 4 Aanpak van chronische lage rugpijn Marc van Gestel revalidatiearts/ manueel arts medisch directeur 13 maart 2007

2 Agenda Hoe is de multidisciplinaire aanpak bij chronische pijn c.q. lage rugpijn in het RRC? Ervaringen in de samenwerking tussen verzekeringsarts (expertise), bedrijfsarts (reïntegratie) en revalidatiearts (revalidatie) De rol van de diverse hulpverleners in de zorgketen kunnen vervullen.

3 Vragen Hoe lang duren deze interventies en wat zijn de resultaten? Waaraan moet de bedrijfs- of verzekeringsarts vooral denken bij de reïntegratie in het eigen of ander werk qua aanpassingen van taken en werkomgeving bij chronische pijn Hoe kan de bedrijfs- of verzekeringsarts adequaat verwijzen in het kader van nadere behandeling en/of revalidatietraject?

4 Revalidatiegeneeskunde Verbeteren van functie, activiteit en participatie van multipele complexe problematiek. Houdings- en bewegingapparaat Bewegen Communicatie Cognitie/ gedrag

5 (Chronische) Pijn Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven kan worden in termen van een dergelijke weefselbeschadiging (IASP).

6 Behandelprogramma Chronische Pijn 1. Revalidatiearts 2. Psycholoog 3. Fysiotherapeut 4. Ergotherapeut 5. Maatschappelijk werk

7 Revalidatiearts Stuurt behandelteam aan Initiële consult/ triage -evenwicht WILLEN en KUNNEN -verschil geeft frustratie -frustratie geeft spanning -spanning geeft spierspanning -spierspanning komt erbij - gijzeling genezing Stelt behandelplan vast Periodieke bespreking patiënt

8 Psycholoog Leidend principe behandeling Cognities, emoties, gedrag - aanhangwagentje - aard beestje Interventievolgorde

9 Fysiotherapeut Oefentherapie/ sport Ontspanningsoefeningen Haptotherapie

10 Ergotherapeut Hoe (lang) worden activiteiten verricht? Wanneer worden activiteiten verricht?

11 Maatschappelijk werk 3 maatschappelijke velden Arbeid (al dan niet betaald) Sociale omgeving Relatie CAVE: rol partner!

12 Behandelprogramma Chronische Pijn 1. Methodiek 2. In- exclusiecriteria 3. Screening psycholoog 4. Onderzoeksfase 5. Behandelfase 6. Resultaten

13 1. Methodiek Gevolgenmodel hulpvragen KLACHT IDEEN OVER DE KLACHT Cognitieve en emotionele gevolgen Gedragsmatige gevolgen Lichamelijke gevolgen Sociale gevolgen

14 Herkenbare patronen en vicieuze 1. ANGST 2. BOOSHEID 3. VERDRIET cirkels

15 ANGST Catastrofale gedachten Angst Vermijdingsgedrag onderbelasters

16 ANGST Lichamelijke klachten conditie verlies vermijden van inspanning monitoren van het lichaam spierspanning disventilatie catastrofale gedachten angst

17 BOOSHEID Niet-accepterende gedachten Boosheid, irritatie, balen Doorgaan ondanks de klachten overbelasters

18 BOOSHEID over belasting doorgaan ondanks de klachten negeren van lichaams signalen Lichamelijke klachten spierspanning disventilatie nietaccepterende gedachten boosheid

19 VERDRIET Defaitistische gedachten Somber, depressief, schuldig voelen Terugtrekken, piekeren

20 VERDRIET geen afleiding terugtrekken piekeren terugtrekken uit lichaam Lichamelijke klachten spierspanning disventilatie defaitistische gedachten somber

21 2. In- en exclusiecriteria A. Sociaal B. Somatisch C. Psychisch D. Overig

22 A. Sociale contra-indicaties I. Onvoldoende beïnvloedbare basale leefomstandigheden II. Ernstige sociale problemen niet samenhangend met de pijnklachten III. Problemen op het gebied van arbeid en relatie die prioriteit hebben IV. Juridische procedures die het dagelijkse leven, en daarmee het revalidatieproces, kunnen hinderen

23 B. Somatische contra-indicaties I. Niet geheel medisch uitbehandeld en/of onvolledige diagnostiek II. Geheel niet fysiek belastbaar III. Geen pijn aan het bewegingsapparaat

24 C. Psychische contra-indicaties I. Niet te doorbreken somatische fixatie II. In het geheel niet psychisch belastbaar III. Geen adequate realiteitstoetsing en/of reëel lichaamsbeeld IV. Geen lijdensdruk (berust in situatie) V. Ernstige psychopathologie/ psychiatrie VI. Motivatie is (bijna) uitsluitend extern

25 D. Overige contra-indicaties I. Onbeïnvloedbare niet-realistische verwachtingen van de behandeling II. Onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal III. Lopende intensieve psychologische/ psychiatrische behandeling IV. In afgelopen 3 jaar vergelijkbaar programma gevolgd V. Geen mogelijkheden om voldoende tijd in programma te investeren

26 3. Screening psycholoog A. Observatie B. Algemene anamnese C. Klachtenanamnese klachtenformulier D. Verwachting van de behandeling E. Psychologisch onderzoek NVM, UCL, SCL 90, PCL, Tampa F. Samenvatting en advies

27 klachtenformulier klacht ideeën over de klacht Cognitieve en emotionele gevolgen Gedrags matige gevolgen lichamelijke gevolgen sociale gevolgen

28 KLACHT Deels verklaarde of onverklaarde klachten, subjectief beleefde of voor anderen waarneembare klachten. Aard, lokalisatie, intensiteit, ontstaan en verloop van de klachten, begeleidende verschijnselen.

29 IDEEEN OVER DE KLACHT Ideeën over de oorzaak (somatisch, psychisch of anders) van de klachten. Automatische (disfunctionele) cognities in reactie op (een toename van) de klachten (catastrofale, nietaccepterende of defaitistische cognities). Betekenis van de klacht in de context van de leergeschiedenis van de patiënt.

30 COGNITIEVE EN EMOTIONELE GEVOLGEN Aandacht en concentratieproblemen Preoccupatie Angst Boosheid Irritatie Verdriet Somberheid Depressie

31 GEDRAGSMATIGE GEVOLGEN Forceren en doorgaan ondanks de klachten Negeren van lichaamssignalen Afwisselend te veel en te weinig actief Vermijden van inspanning Bij toename van klachten meteen stoppen Gebruik van hulpmiddelen en medicijnen Veranderen van voeding

32 LICHAMELIJKE GEVOLGEN In- en doorslaapproblemen Verstoord dag- en nachtritme Vermoeidheid Spierspanning Disventilatie Conditieverlies Over- en ondergewicht/ eetlust Af- en toegenomen libido

33 SOCIALE GEVOLGEN Verlies werk en andere sociale functies Verlies van inkomen Uitkeringsprocedures Verlies van sociale contacten Relatie- en gezinsconflicten Conflicten met artsen en/of andere hulpverleners of instanties

34 E. Psychologisch onderzoek 1. NVM (Nederlandse Verkorte MMPI) wordt afgenomen om inzicht te verkrijgen in de onderliggende persoonlijkheidsstructuur. Beoogt stabiele weergave te geven van de wijze waarop de persoonlijkheid van de patiënt in elkaar steekt, alsmede in hoeverre de persoon in staat is met lijdensdruk om te gaan. De NVM meet 5 factoren: -negativiteit -somatiseren -verlegenheid -psychopathologie -extraversie

35 E. Psychologisch onderzoek 2. UCL (Utrechtse Coping Lijst) UCL laat zien op welke wijze patiënten in het algemeen omgaan met gebeurtenissen en problemen. Deze lijst bestaat uit 47 items en meet 7 copingstijlen. -actief aanpakken -palliatieve reactie -vermijden -sociale steun zoeken -passief reactiepatroon -expressie van emoties -geruststellende gedachten

36 E. Psychologisch onderzoek 3. SCL-90 (Symptom Check List) De SCL-90 is een klachtenlijst. De test benoemt negentig klachten, en bekijkt in hoeverre de onderzochte hiervan last had in de afgelopen week. De test meet dus manifeste pathologie. - angstklachten -agorafobie -depressie -somatische klachten -insufficiëntie van denken en handelen -interpersoonlijke sensitiviteit -hostiliteit -slaapproblemen

37 E. Psychologisch onderzoek 4. PCL (Pijn Cognitie Lijst) De PCL gaat na welke betekenis de patiënt aan zijn pijn toekent. Dit zelfrapportage instrument bestaat uit 77 items en meet vijf factoren: -gedachte zelf geen invloed op de klacht te kunnen uitoefenen -catastroferende gedachten t.a.v. de klachten -positieve gedachten = gedachte die controle heeft over pijnniveau -berusting in huidige situatie -vertrouwen gezondheidszorg

38 E. Psychologisch onderzoek 5. Tampa (Tampa Scale for kinesiophobia) De Tampa Scale for Kinesiophobia meet overdreven angst voor bewegen. Deze test bestaat uit 17 items, en identificeert vier afhankelijke dimensies. De TSK blijkt uit onderzoek een betere voorspeller te zijn van functionele beperkingen dan pijnkarakteristieken -ervaren lichamelijke schade, -angst voor hernieuwd letsel, -belang dat aan beweging wordt gehecht -de mate waarin lichamelijke activiteit wordt vermeden.

39 4. Onderzoeksfase 4 weken inventariseren en formuleren van hulpvragen op alle gebieden Teambespreking met besluit eventuele voortgang naar behandelfase

40 5. Behandelfase Gemiddeld 3 maanden 3x per week 1 1,5 uur lang Alle disciplines (RA, FT, ET, MW, PS) Aandacht voor samenwerking VG, BA

41 6. Resultaten 70% vindt voldoende of geheel verbetering qua functioneren EN pijn! Sinds kort monitoring vóór en na van: - Åstrand-test - 6 minuten looptest - VAS (ook van hapto) - COPM - MSI - NVM, PCL, UCL, SCL-90, Tampa

42 Agenda Hoe is de multidisciplinaire aanpak bij chronische pijn c.q. lage rugpijn in het RRC? Ervaringen in de samenwerking tussen verzekeringsarts (expertise), bedrijfsarts (reïntegratie) en revalidatiearts (revalidatie) De rol van de diverse hulpverleners in de zorgketen kunnen vervullen.

43 Vragen Hoe lang duren deze interventies en wat zijn de resultaten? Waaraan moet de bedrijfs- of verzekeringsarts vooral denken bij de reïntegratie in het eigen of ander werk qua aanpassingen van taken en werkomgeving bij chronische pijn Hoe kan de bedrijfs- of verzekeringsarts adequaat verwijzen in het kader van nadere behandeling en/of revalidatietraject?

44 Standaarden 1. NHG standaard Lage Rugpijn (2005) 2. KNGF - richtlijn 3. CBO - richtlijn aspecifieke lage rugklachten (2003) 4. Gezondheidsraad: diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS,1999) 5. STECR werkwijzer aanpak lichamelijke onverklaarde klachten en somatisatie (2006) 6. NVAB richtlijn lage rugklachten (april 1999) 7. Verzekeringsgeneeskundige protocol aspecifiek lage rugpijn (2005)

45 1. NHG standaard Lage Rugpijn (2005) Acuut subacuut - chronisch Alarmsignalen 7 classificaties van pijn psychosociale factoren Goed onderbouwd

46 2. KNGF richtlijn Lage Rugpijn (2005) Biopsychosociaal model Belasting belastbaarheid Hulpvraag Betekenis Goed onderbouwd Richtlijnen Relativering gemiddelden uit onderzoek

47 3. CBO - richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten (2003) Goede richtlijn, voorzien van niveau I-IV bewijzen. Niveau I bewijs voor positieve effect van multidisciplinaire behandeling bij chronische rugklachten

48 4. Gezondheidsraad: diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS,1999) Goede richtlijn, voorzien van niveau I-IV bewijzen. Niveau I bewijs voor positieve effect van multidisciplinaire behandeling bij chronische rugklachten

49 5. STECR werkwijzer aanpak lichamelijke onverklaarde klachten en somatisatie (2006) Gevolgenmodel SCEGS-model ABC-model (RET) DVD-model (psychosom. fysiotherapie) 4G-model (GGZ)

50 6. NVAB richtlijn lage rugklachten (april 1999) Goede onderbouwing indeling bewijskracht t.a.v. acute, subacute en chronische lage rugklachten. samenwerking bedrijfsarts en behandelend specialist waar mogelijk.

51 7. Verzekeringsgeneeskundige protocol aspecifiek lage rugpijn (2005) Uitgaande van bestaande protocollen en richtlijnen. Gericht op verzekeringsgeneeskundige aspecten met inachtneming van tijdsfactor. Voldoende mogelijkheden benut tot (gedeeltelijke) werkhervatting?

52 Dank U voor uw aandacht! mvg@rrc.nl

53 Somatoforme stoornissen 1. Somatisatiestoornis 2. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis 3. Conversiestoornis 4. Pijnstoornis 5. Hypochondrie 6. Stoornis in de lichaamsbeleving (BDD) 7. Somatoforme stoornis NAO

54 Somatoforme stoornissen Lichamelijke klachten die niet (volledig) verklaard worden door: -een lichamelijke aandoening -het gebruik van middelen -een andere psychische stoornis De klachten worden niet met opzet veroorzaakt (nagebootste stoornis) of voorgewend (simulatie)

55 Somatoforme stoornissen Er is sprake van aanzienlijk lijden en/of beperkingen in het sociaal/ maatschappelijk functioneren Somatoforme stoornis klagen over een lichamelijke klacht Somatoforme stoornis lichamelijk onverklaarde klacht

56 1. Somatisatiestoornis Een voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het 30e levensjaar, die geleid hebben tot het zoeken van behandeling of tot significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren.

57 1. Somatisatiestoornis Criteria 1. Vier pijnklachten 2. Twee gastro-intestinale klachten 3. Een seksueel symptoom 4. Een pseudo-neurologisch symptoom

58 Differentiaal diagnostiek De diagnose Somatisatiestoornis wordt vaak ten onrechte gesteld Veel onverklaarbare klachten Somatisatiestoornis Somatiseren Somatisatiestoornis

59 2. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Een of enkele (deels) onverklaarde klachten (syndromen). De duur van de klacht is tenminste 6 maanden. De patiënt zoekt hulp vanwege de lichamelijke klacht en/of de gevolgen van de klacht. Bv: FM, PDS, N-POB, CVS etc.

60 3. Conversiestoornis Klachten of uitvalverschijnselen van de vrijwillige motorische of sensorische functies die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening. 91%: dissociatieve stoornis 84%: trauma

61 4. Pijnstoornis Pijn in één of meer lokalisaties is de belangrijkste klacht en van voldoende ernst om medische zorg te rechtvaardigen. Bv: (spierspannings)hoofdpijn, RSI, postwhiplash syndroom, CRPS, fantoompijn etc.

62 5. Hypochondrie Preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. De preoccupatie houdt aan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. Duur 6 mnd, anders som. strn. NAO

63 6. Somatoforme stoornis NAO Pseudocyesis: de foutieve overtuiging zwanger te zijn waarbij objectieve verschijnselen van zwangerschap op kunnen treden. Hypochondrie of een ongedifferentieerde somatoforme stoornis die korter bestaat dan 6 maanden.