Persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Persoonlijkheidsstoornissen Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen Versie 2.1 Laatst gewijzigd:

2 Versiebeheer Versie Datum Wijziging Eerste versie ZP Persoonlijkheidsstoornissen Grote update ZP Persoonlijkheidsstoornissen Redactionele verbeterslag en actualisatie van een aantal kleine tekstgedeelten. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2014 Disclaimer Dit zorgprogramma representeert de ervaring en kennis van deskundigen in het forensische werkveld en is met grote zorgvuldigheid samengesteld. Met nadruk moet worden gezegd dat de beschreven werkwijzen moeten worden uitgevoerd door getrainde en gecertificeerde medewerkers. Aan de inhoud van dit zorgprogramma kunnen op geen enkele wijze rechten worden ontleend of aanspraken worden gemaakt. 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen Doelgroep Indeling zorgprogramma Modellen Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen Doelgroepspecifieke thema s Persoonlijkheidsstoornissen en geweld Prevalenties Psychopathie Comorbiditeit Diagnostisch proces Inhoud diagnostiek Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiek Specifieke diagnostiek Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie Nieuwe ontwikkelingen Externalizing Spectrum Model (ESM) Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) Triarchic Psychopathy Measure (TriPM) Samenvatting diagnostiek Risicotaxatie Risicofactoren Aanbevelingen Behandeling Doel van de behandeling Subdoelen behandeling Het effect van behandeling Psychotherapeutische interventies Farmacologische interventies Vaardigheidstrainingen Vaktherapieën Behandelresultaten per cluster Behandelresultaten cluster A Behandelresultaten cluster B Behandelresultaten cluster C Persoonlijkheidskenmerken Samenvatting behandeling Individuele behandelevaluatie Toepassing bij persoonlijkheidsstoornissen Resocialisatie Nawoord

4 Literatuurlijst...59 Bijlage 1 Lijst met geïnterviewden, c.q. de leescommissie...72 Bijlage 2 Gebruikte afkortingen

5 1 Inleiding Een zorgprogramma is een optimaal en samenhangend zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten dat dient als (be)handelingkader voor organisaties, professionals en patiënten. Een zorgprogramma biedt handvatten bij dilemma s en beslissingsprocessen in de behandeling van de diverse groepen forensisch psychiatrische patiënten en draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in de relatie tussen psychiatrische stoornis en delictgedrag. Ook biedt het aanwijzingen bij het maken van een gedegen inschatting van het risico op nieuw delictgedrag. Door risicomanagement in te zetten kan dat delictgedrag zoveel mogelijk worden voorkomen. Samen met professionals uit het forensische zorgveld heeft het EFP tot nu toe een vijftal zorgprogramma s ontwikkeld. Het Basis Zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke stoornissen en delicten. Daarnaast zijn er vier stoornisspecifieke zorgprogramma s ontwikkeld die een overzicht geven van het optimale zorgaanbod voor bepaalde patiëntpopulaties. Dit zijn de zorgprogramma s Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (ZP SGG), Psychotische Stoornissen (ZP PsyS), Persoonlijkheidsstoornissen (ZP PerS) en Langdurige Forensische Psychiatrische Zorg (ZP LFPZ). In de zorgprogramma s worden diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en resocialisatie van forensisch psychiatrische patiënten beschreven. Het betreft vooral interventies waarvoor enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). Er is niet altijd sprake van unanimiteit bij de deskundigen over de beste aanpak. De zorgprogramma s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. De implementatie van zorgprogramma s moet op den duur leiden tot: een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; meer aandacht voor ethische integriteit; optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten; optimalisatie van de kwaliteit van arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als qua arbeidstevredenheid en werkstress. Daarnaast kunnen op basis van de zorgprogramma s relevante onderzoeksvragen worden geformuleerd, waarmee een aanzet gegeven kan worden voor nieuw onderzoek. Door nieuwe ontwikkelingen in het forensische veld blijven de zorgprogramma s werk in uitvoering. Om de kwaliteit te borgen worden de zorgprogramma s regelmatig geactualiseerd. Hierin werkt het EFP nauw samen met deskundigen vanuit de forensisch psychiatrische centra (fpc s) en universiteiten. De actualisatie geschiedt doorgaans per thema; per thema worden literatuurstudies uitgevoerd en expertmeetings en/of werkgroepen georganiseerd. Tevens worden reacties op zorgprogramma s besproken en verwerkt. Om actualisaties zo snel mogelijk ter beschikking te stellen aan het veld is er gekozen voor online publicatie van de zorgprogramma s. 5

6 1.1 Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen Deze versie van het zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen is gebaseerd op de gelijknamige eerste versie uit Deze versie is alleen gericht op wat uniek is voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en is herzien volgens de laatste inzichten. Dit zorgprogramma is een volgende stap naar een samenhangend zorgaanbod voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie, vooral in de forensisch psychiatrische centra (fpc s). Dit betekent dat het programma aandacht besteedt aan zowel de behandeling van deze problematiek als aan de vermindering van delictrisico s, de bevordering van de veiligheid van de maatschappij, het personeel en de patiënten zelf. 1.2 Doelgroep De doelgroep bestaat primair uit patiënten uit de tbs-populatie: volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis, een veroordeling wegens een delict waarvoor een straf staat van vier of meer jaar en een IQ hoger dan 70 à 80 (op de Wechsler Adult Intelligence Scale; WAIS). Voor de definitie van het begrip persoonlijkheidsstoornis houden we vast aan de DSM-IV 1 criteria, overgenomen uit de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008, p.19). Deze definieert een persoonlijkheidsstoornis als volgt: A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1. cognities (de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen); 2. affecten (de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties); 3. functioneren in het contact met anderen; 4. beheersing van de impulsen. B. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. C. Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. E. Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis. F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bv drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bv. schedeltrauma). 1 DSM-5, verschenen op 10 mei 2013, hanteert dezelfde criteria. 6

7 De DSM-IV onderscheidt 10 persoonlijkheidsstoornissen, ondergebracht in drie clusters. Cluster A bestaat uit de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis en cluster B uit de theatrale, narcistische, antisociale en borderline-persoonlijkheidsstoornis. Cluster C omvat de obsessief-impulsieve, de afhankelijke en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast is er een restcategorie, een persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (persoonlijkheidsstoornis NAO). Voor een nadere beschrijving van deze persoonlijkheidsstoornissen wordt verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Ten slotte onderscheidt de DSM-IV nog een depressieve en een passief agressieve persoonlijkheidsstoornis, maar deze zijn daar opgenomen als toekomstige ontwikkelingen wegens gebrek aan overeenstemming tussen de auteurs van de DSM-IV. De DSM-5 onderscheidt dezelfde 10 persoonlijkheidsstoornissen als de DSM-IV, onderverdeeld in dezelfde drie clusters. Daarnaast zijn in de DSM-5 nog drie diagnoses voor persoonlijkheidspatronen onderkend die niet overeenkomen met de 10 stoornissen maar wel karakteristieken hebben van een persoonlijkheidsstoornis. Dit zijn de persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening (een persisterende persoonlijkheidsverandering waarvan de oorzaak wordt toegeschreven aan de directe fysiologische gevolgen van een somatische aandoening); de andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (het persoonlijkheidspatroon van de betrokkene voldoet globaal aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis en er zijn trekken van meerdere persoonlijkheidsstoornissen aanwezig, maar er wordt niet voldaan aan alle criteria voor een specifieke persoonlijkheidsstoornis) en de ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (het persoonlijkheidspatroon van de betrokkene voldoet globaal aan de criteria voor een perosonlijkheidsstoornis, maar er wordt geoordeeld dat de betrokkene een persoonlijkheidsstoornis heeft die niet is opgenomen in de DSM-5 classificatie (bijv. passiefagressieve persoonlijkheidsstoornis)). 1.3 Indeling zorgprogramma Dit Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen gaat in de eerste plaats uit van de What Works beginselen. Daarnaast onderschrijft het een aantal andere principes: die van het good lives model, het biopsychosociale model en het rehabilitatiemodel, alsook die van professionaliteit en equivalentie. Deze modellen en benaderingen worden in hoofdstuk 2 besproken, waarna doelgroepspecifieke thema s (hoofdstuk 3) diagnostiek (hoofdstuk 4), risicotaxatie (hoofdstuk 5) en behandeling (hoofdstuk 6) aan bod komen. In hoofdstuk 7 wordt ingegaan op individuele behandelevaluatie en in hoofdstuk 8 wordt het onderwerp resocialisatie besproken. 7

8 2 Modellen 2.1 Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen De DSM-IV-benadering 2 is categoriaal of typologisch van aard, stamt uit de psychiatrie en volgt daarmee het medische model. In de forensische psychiatrie vindt de DSM-IV-benadering haar toepassingen voornamelijk in de communicatie naar buiten toe, zoals met de rechterlijke macht, externe collega s en de verdere maatschappij. Gebruik van deze categorieën en de daarmee geassocieerde toerekeningsvatbaarheid kunnen hier bijvoorbeeld argumenten opleveren voor of tegen verlof of extra maatregelen. Benadrukt zij echter dat er ook belangrijke nadelen aan de systematiek van DSM-IV kleven als het gaat om persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie (Livesley, 2011). Zo is de logica van de indeling niet overal inzichtelijk en kunnen patiënten vaak alleen worden ondergebracht in de restcategorie NAO. Ook is er een grote comorbiditeit met andere stoornissen als middelengebruik en psychotische stoornissen, maar ook van persoonlijkheidsstoornissen onderling (zie 3.4), waar DSM-IV toch lijkt te claimen dat de verschillende persoonlijkheidsstoornissen mutueel exclusief zijn. Verder is er geen plek voor een afzonderlijke diagnose psychopathie 3, maar wordt psychopathie vooral geassocieerd met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (zie 3.3). In de forensische setting speelt psychopathie een centrale rol als het gaat om persoonlijkheidsvariabelen. Een belangrijk bezwaar ten slotte is dat DSM-IV weinig specifieke aanknopingspunten biedt voor behandeling. Een andere benadering van persoonlijkheidsstoornissen, afkomstig uit de psychologie, is het dimensionale model, dat het begrip persoonlijkheid opvat als een constellatie van punten op in beginsel eendimensionale en lineaire persoonlijkheidsvariabelen. De keuze voor variabelen kan berusten op conceptuele en theoretische gronden, maar kan ook het resultaat zijn van verschillende vormen van factoranalyse om patronen van samenhang tussen verschillende bestaande variabelen samen te vatten. De rationale is vervolgens dat voorbij een bepaalde score het cut-off point een dergelijke variabele pathologie representeert. Het gaat er vervolgens om de meest relevante variabelen te vinden, te construeren en toe te passen, daarop geschikte cut-off points te bepalen en vervolgens het overzicht over al deze variabelen en hun interacties te bewaren. Dit alles samen is moeilijk te realiseren en kan dan ook niet altijd naar volle tevredenheid worden volbracht. Een voordeel van deze benadering is wel dat sommige van deze variabelen richtinggevend kunnen zijn voor behandeling en soms zelfs samen kunnen vallen met specifieke dynamische risicofactoren. 2 In de DSM-5 is ook sprake van een categoriale benadering, maar er wordt ook een alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen gepresenteerd. Dit alternatieve hybride model, waarbij het categoriale en het dimensionale model gecombineerd worden, is uiteindelijk niet opgenomen in de belangrijkste handleiding van de DSM-5 maar toegevoegd aan de onderzoekssectie om meer onderzoek naar dit aangepaste classificatiesysteem te stimuleren. 3 In de DSM-5 wordt psychopathie gekarakteriseerd onder het hierboven genoemde alternatieve hybride model. Onder dit alternatieve model wordt de antisocialepersoonlijkheidsstoornis met psychopathische kenmerken beschreven als gekarakteriseerd door een gebrek aan angst of vrees en een gedurfde interpersoonlijke stijl die onaangepast gedrag (bijvoorbeeld bedrog) kan maskeren. 8

9 Een derde benadering is vooral gericht op de ontwikkeling van de persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de stoornis wordt gezien als het resultaat van een verstoorde ontwikkeling. Sommige noodzakelijke stappen in de persoonlijke ontwikkeling werden niet of onvolledig gezet, bijvoorbeeld omdat dat te onveilig was, en er wordt nu vastgehouden aan manieren van reageren die toen misschien wel enige veiligheid boden, maar die in het huidige leven meestal contraproductief zijn. Het zich laten bepalen door dergelijke obsolete schema s, manieren van denken met een rigide als-dan-karakter, brengt een bepaalde wijze van functioneren (modus) met zich mee. De schema-focused therapy (Nijman & Bernstein, 2011; zie 6.2.1) is een voorbeeld van een dergelijke benadering, maar er zijn ook tal van andere ontwikkelingsgerichte of psychodynamische benaderingen. Een voordeel van een dergelijke benadering is dat zij ook vaak concrete aanknopingspunten voor behandeling biedt. Overigens berust de DSM-indeling uiteindelijk ook gedeeltelijk op ontwikkelingstheoretische gronden en is er de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe en Snellen (2010; zie 4.3.2), een omstreden poging om ontwikkelingstheoretische ideeën in een dimensionale aanpak te integreren. Een vierde benadering is die van de probleemgebieden (Philipse, 2006). Deze benadering is meer specifiek forensisch van aard en is gericht op de bepaling van gebieden of domeinen in het hier en nu, waarvan onderzoek het aannemelijk heeft gemaakt dat ze verband houden met het delict in kwestie en die potentieel behandelbaar zijn. Deze probleemgebieden kunnen dan uitgangspunten bieden voor de behandeldoelen. Dit geldt des te meer als er een persoonlijkheidsstoornis NAO of verschillende persoonlijkheidsstoornissen tegelijk worden gediagnosticeerd. Deze vier benaderingen of modellen van persoonlijkheidsstoornissen vormen geen uitputtende indeling van wat er op dit punt in de forensische psychiatrie leeft. Bovendien worden doorgaans sommige van deze benaderingen door of naast elkaar gebruikt. 9

10 3 Doelgroepspecifieke thema s 3.1 Persoonlijkheidsstoornissen en geweld Aangezien de tbs in 96 procent van de gevallen gewelddadige delicten en delicten met een gewelddadige component betreft (DJI, 2011), zijn geweld en de vermindering van geweld bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis centrale thema s in dit zorgprogramma. Het gaat dus vooral om die persoonlijkheidsstoornissen die bekend staan als risicofactor voor geweld (Harris, Rice & Quinsey, 1993), al dan niet in combinatie met misbruik van psychoactieve middelen of een psychotische stoornis (Tiihonen & Hakola, 1994; Tuinier, 1989; Van Panhuis, 1997). Dit betekent overigens niet dat het eenvoudig is een eenduidig causaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornis en het delict (Philipse, 2006) en soms is een dergelijk verband ook niet aanwezig. Ward et al. (2004) gaven aan dat gewelddadige patiënten met een persoonlijkheidsstoornis langs verschillende paden of delictroutes tot een geweldsdelict kunnen komen. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een gebrekkige impulsregulatie of van puur instrumenteel geweld. Ook kan het geweld in verschillende domeinen plaatsvinden. De Pompestichting (2007) gebruikt de volgende indeling van geweldplegers: algemeen/impulsief; instrumenteel/psychopathisch; relationeel; brandstichting. Een dergelijke diversiteit van daders vereist differentiatie in behandeling. De persoonlijkheidsstoornissen van geweldsdelinquenten vallen vooral binnen cluster B, zoals de antisociale, narcistische en borderline-persoonlijkheidsstoornis en de persoonlijkheidsstoornis NAO. Psychopathie, een vorm van persoonlijkheidsstoornis die elementen van de stoornissen uit cluster B omvat, wordt afzonderlijk besproken in 3.3. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een gewelddadig delict kenmerken zich veelal door een achtergrond van affectieve en pedagogische verwaarlozing, gedragsstoornissen vanaf de vroege jeugd, een geschiedenis van middelenmisbruik en vaak in ernst toenemend antisociaal en crimineel gedrag (Pompestichting, 2007; Farrington, 2007). Velen van hen hebben antisociale opvattingen en overtuigingen, verkeren in een (rand)crimineel circuit en kunnen worden getypeerd als licht ontvlambaar, impulsief en agressief. Plegers van geweld met een persoonlijkheidsstoornis voelen zich vaak gerechtigd geweld te gebruiken. Zij zijn ook geneigd de ernst van hun daden te minimaliseren. Verder zoeken zij vaak de oorzaak van hun daden buiten zichzelf (externalisering). Probleembesef, hulpvraag en behandelmotivatie ontbreken veelal (Pompestichting, 2007). Bewustwording van en verantwoordelijkheid nemen voor de problematiek zijn daarom vaak noodzakelijke stappen vooraf om motivatie voor de behandeling te genereren. 10

11 3.2 Prevalenties Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting ongeveer 70 procent van de gehele tbs-populatie uit (DJI, 2012). Binnen de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie is de prevalentie van antisociale en borderline-persoonlijkheidsstoornissen het grootst (Dolan & Coid, 1993). Gemeten vanaf 1975 gaat 65 procent van de verschenen publicaties aangaande persoonlijkheidsstoornissen over borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornissen (Greeven, 1997). Een studie onder 94 tbs-patiënten van de Van der Hoeven-kliniek liet zien dat na meting met het Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP), 66 procent voldeed aan de diagnostische criteria voor een cluster B -persoonlijkheidsstoornis (Hildebrand & De Ruiter, 2004). Voor cluster A en C was dit respectievelijk 29 en 22 procent. De meest voorkomende cluster B -stoornissen waren de antisociale (45%), borderline (24%) en narcistische (26%) persoonlijkheidsstoornis. De paranoïde persoonlijkheidsstoornis kwam met 18 procent ook veel voor (zie de volgende alinea). De overige persoonlijkheidsstoornissen hadden een prevalentie tussen de 4 en 11 procent. Volgens de respondenten van dit zorgprogramma ligt het percentage cluster B bij hun eigen patiënten waarschijnlijk hoger, betreft de rest vaak een persoonlijkheidsstoornis NAO en gaat het bij de clusters A en C vooral om comorbiditeit. Het gaat dan vooral om een inventarisatie van punten die men wil adresseren, om vervolgens na te gaan wat de comorbiditeit in dezen toelaat. Bij de respondenten leefde verder de indruk dat in hun klinieken de genoemde prevalentie van 18 procent voor paranoïde persoonlijkheidsstoornissen lang niet werd gehaald. Ook was deze stoornis volgens hen vaak niet de primaire stoornis, maar ging het er waarschijnlijk vooral om het wantrouwen en de achterdocht te adresseren die gepaard kunnen gaan met andere persoonlijkheidsstoornissen zoals een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In een studie onder 39 tbs-patiënten van Veldzicht hebben Timmerman en Emmelkamp (2001) met semigestructureerde interviews de prevalentie van stoornissen op as I en as II onderzocht. Een diagnose persoonlijkheidsstoornis kwam voor bij 87 procent, voornamelijk binnen cluster B, 42 procent had de diagnose persoonlijkheidsstoornis NAO. 3.3 Psychopathie Sommige antisociale patiënten voldoen ook aan Hare s criteria voor psychopathie (Hare, 2003). Een eenduidige definitie van psychopathie is moeilijk te geven, vooral ook omdat het belangrijkste meetinstrument om psychopathie te meten, Hare s PCL-R (Psychopathy Checklist- Revised), uiteenlopende issues adresseert en zelfs de vraag gesteld kan worden of psychopathie wel een zuiver persoonlijkheidsconcept is. Verder is er discussie tussen vertegenwoordigers van uiteenlopende professionele referentiekaders of het hier niet gewoon om slechte mensen gaat (mad or bad, e.g. Greig, 2002). Hoewel de DSM-IV psychopathie vooral associeert met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, valt het te verdedigen psychopathie te omschrijven als een combinatie van een narcistische en een antisociale persoonlijkheidsstoornis, met borderlineen theatrale elementen. Deze definitie berust in essentie op een factoranalyse van scores op 11

12 de PCL-R (Kröger et al., 2011). Een andere factoranalyse (Hare & Neumann, 2006; Kröger et al., 2011) van deze scores levert de volgende vier (eveneens onderling correlerende) facetten op: 1. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl; 2. defectueus gevoelsleven; 3. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl; 4. antisociaal en sociaal deviant gedrag. In paragraaf wordt hierop teruggekomen. Behalve dat er definitiekwesties zijn, roept het concept psychopathie hier en daar weerstand op omdat het stigmatiserend zou zijn (Edens & Patrila, 2007), vooral voor jeugdige daders en kinderen. Waarschijnlijk speelt stigmatisering hier inderdaad een rol, maar dat geldt in meer of mindere mate voor alle psychiatrische labels. Hoewel psychopathie dus niet als zodanig voorkomt in DSM-IV is het waarschijnlijk de belangrijkste variabele als het gaat om de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en criminaliteit. Volgens Babiak en Hare (2006) is de prevalentie ervan in gevangenissen circa 15 procent en in de algemene populatie ongeveer 1 procent. Een flink aantal studies over psychopathie bij tweelingen waarvan beide personen in een ander gezin zijn opgevoed laat zien dat de aanleg voor psychopathie ook een genetische component heeft (Viding, Blair, Moffitt & Plomin, 2005; Larsson, Lichtenstein & Andershed, 2006). De impact van de erfelijke factoren is echter moeilijk te bepalen (Waldman & Rhee, 2007). Een aanvullend model is dat van Brown (1997), die een model van gedragsmatige verslavingen schetst dat goed aansluit bij de symptomen van psychopathie. Glenn (2009) suggereert dat de onderliggende basis van de emotionele en gedragsdeficiënties van personen met psychopathie voortvloeit uit een onbalans in zowel cortisol als testosteron, c.q. uit een verlaagde cortisolspiegel en een verhoogde testosteronspiegel. Deze onbalans zou zowel het functioneren van de amygdala als de kwaliteit van de verbinding tussen subcorticale structuren als de amygdala en de prefrontale cortex aantasten, hetgeen vaak met psychopathie in verband wordt gebracht. Glenn komt tot deze suggestie op grond van de bevinding van Van Honk, Schutter, Hermans en Putman (2003, in Glenn, 2009) dat testosteroninjecties angst verminderen, reacties op boze gelaatsuitdrukkingen versterken en de balans van gerichtheid op straf naar gerichtheid op beloning verschuiven, effecten die stuk voor stuk tegengesteld zijn aan die van cortisol. Een andere hypothese zoekt de afwezigheid van affectieve empathie bij patiënten met psychopathie in een afwijkend spiegelneuronensysteem (De Kogel, 2008). Hoewel empathie berust op het goed functioneren van dit systeem is er tot nu toe geen directe anatomische steun bekend voor deze hypothese. Aan de Rijksuniversiteit Groningen heeft Herma Meffert (2012) een promotieonderzoek over dit onderwerp verricht. Haar conclusie luidt dat psychopaten zich in beginsel wel kunnen inleven in anderen, maar dat ze minder zijn geneigd dit te doen. Uit een meta-analyse over 43 studies (Yang & Raine, 2009) komt naar voren dat antisociaal en gewelddadig gedrag samengaat met structurele en functionele afwijkingen in de prefrontale 12

13 cortex. Personen met psychopathie kenmerken zich ook door een vergroot corpus callosum dat complexe interacties tussen aandacht, arousal en emotie orkestreert (Raine et al., 2003; Weber, Habel, Amunts & Schneider, 2008) en een kleinere amygdala een sleutelcomponent in bijvoorbeeld emotionele verwerking, moreel redeneren en sociale interactie (Weber et al., 2008; Yang, Raine, Narr, Colletti & Toga, 2009). Daarnaast hebben zij ook door minder grijze stof in de rechter superieure temporale gyrus (Weber et al., 2008), een structurele asymmetrie in de hippocampus en een geringer volume van de posterieure hippocampus. Deze bevindingen suggereren dat psychopathie samengaat met hersenafwijkingen in een prefrontaal-temporaal-limbisch circuit, gebieden die onder andere zijn betrokken bij emotionele- en leerprocessen (Weber et al., 2008; Oliveira-de Souza et al., 2008). De data van Weber et al. (2008) geven ook aan dat psychopathische individuen qua hersenanatomie geen homogene groep vormen. In de literatuur worden ook verschillende typen van psychopathie beschreven. Zo is er het genotypische onderscheid tussen primaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit het temperament van de betrokkenen, en secondaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit een falende opvoeding en traumatische gebeurtenissen (Poythress & Skeem, 2007; Hervé, 2007). Het ligt overigens voor de hand dat er vaak sprake is van interacties tussen temperament en omgevingsinvloeden. Ook zijn er typologieën van verschillende fenotypes (verschijningsvormen) van psychopathie. Voor een overzicht van deze typologieën wordt verwezen naar Millon en Davies (1998). Ten slotte zijn er ook opvallende verschillen tussen de psychopathie van vrouwen en mannen (Strand & Belfrage, 2005; Verona & Vitale, 2007). Scores op de PCL:SV (verkorte versie van de PCL-R) laten bij vrouwen meer leugens, bedrog en gebrek aan controle zien, terwijl mannen hoger scoren op antisociaal gedrag (Strand & Belfrage, 2005). Verona en Vitale (2007) beschrijven in hun review dat bij vrouwen onder andere minder vroege gedragsproblemen en minder openlijk agressief gedrag aanwezig is in vergelijking met mannen. De genoemde hormonale en hersenanatomische afwijkingen zijn overigens correlaten van psychopathie en niet per se oorzaken. Zo gaf Thornton (2011) aan dat (sommige van) deze anatomische afwijkingen plegen te verminderen of te verdwijnen na succesvolle psychotherapeutische interventies, zonder overigens aan te geven hoe dat was onderzocht en of dit was gepubliceerd. Meer onderzoek zou hierover uitsluitsel kunnen geven. 3.4 Comorbiditeit In dit zorgprogramma gaat het om patiënten bij wie de persoonlijkheidsstoornissen domineren, maar bij wie ook vaak sprake is van comorbide stoornissen als verslaving, ADHD, psychotische stoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Uit verschillende studies bleek dat bij 60 tot 70 procent van de forensisch psychiatrische patiënten sprake is van comorbiditeit van pathologie op as I en as II (Tuinier, 1989; Van Emmerik, 1995, 1996; De Ruiter & Trestman, 2007). Van hen voldeed 17 procent aan de criteria van een psychotische stoornis. Bij comorbiditeit wordt op grond van de individuele problematiek bepaald welke stoornis prioriteit krijgt in de behandeling. Enerzijds gaat het hierbij om de stoornissen die de patiënt het meest hinderen in zijn klinische functioneren, anderzijds om de stoornissen die het sterkst samenhangen met het recidiverisico. 13

14 Naast comorbiditeit met stoornissen op as I is er in de forensische psychiatrie ook vaak sprake van comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen onderling. Zo vonden Dolan, Evans en Norton (1995) op grond van een zelfrapportagevragenlijst een gemiddelde van vier persoonlijkheidsstoornissen per patiënt onder seksuele delinquenten. Coid (1992) maakt melding van gemiddeld drie persoonlijkheidsstoornissen op grond van een semigestructureerd interview onder mannelijke forensisch psychiatrische patiënten. Verslavingsproblematiek komt als comorbide stoornis veel voor bij de doelgroep van dit zorgprogramma. Verslaafden hebben ten minste vijf keer zoveel kans op diagnoses op as II dan individuen uit de normale populatie (Verheul & Van den Brink, 1999). Ook is er bij hen vaak sprake van meer dan één persoonlijkheidsstoornis. Verslavingsstoornissen gaan vooral samen met persoonlijkheidsstoornissen van cluster B, en dan vooral met de borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis. De behandeling van de verslavingsproblematiek vindt plaats in samenhang met die van de desbetreffende persoonlijkheidsstoornis(sen). Zedendelinquenten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting 20 procent van de gehele tbs-populatie uit (Pompekliniek, 2005). Voor deze patiënten kunnen delen uit dit zorgprogramma relevant zijn. Gezien de specifieke problematiek van zedendelinquenten is er voor hen een apart zorgprogramma ontwikkeld, het Zorgprogramma voor Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (Zorgprogramma SGG). De grote comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen bemoeilijkt overigens het onderzoek naar behandeleffecten van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie. 14

15 4 Diagnostisch proces 4.1 Inhoud diagnostiek Voor de doelgroep van dit zorgprogramma is er sprake van algemene en specifieke diagnostiek. Algemene diagnostiek staat voor de diagnostiek die alle forensisch psychiatrische patiënten ondergaan. Hierbij valt te denken aan: dossieronderzoek; medisch somatisch onderzoek; psychiatrische diagnostiek; psychologische diagnostiek; neuropsychologische diagnostiek; verslavingsdiagnostiek; interculturele diagnostiek; onderzoek naar zorgvragen en behoeften; onderzoek van sociale netwerken; delictanalyse of delictscenario 4 ; forensisch psychiatrische beschouwing. Deze vormen van diagnostiek geven onder andere een beeld van: de mentale draagkracht; de intelligentie; het introspectieve vermogen; de motivatie voor behandeling; de mate waarin men iemand kan bereiken. Voor een uitgebreidere beschrijving van de algemene diagnostiek wordt verwezen naar het hoofdstuk over diagnostiek in het Basis Zorgprogramma. In 4.2 wordt nog een extra toelichting gegeven bij de psychiatrische en psychologisch diagnostiek specifiek voor persoonlijkheidsstoornissen. Bij persoonlijkheidsstoornissen is het bij uitstek van belang gebruik te maken van convergerende, collaterale informatie. Zo kan gebruik worden gemaakt van dossierinformatie, fysiologische maten en gedragsobservatie. Dit geldt in versterkte mate voor psychopathische patiënten. Een ander belangrijk punt bij de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, speciaal in een forensische setting, is dat de diagnostici adequate training krijgen. 4 Er bestaan nog altijd forse verschillen van mening tussen experts en tussen instellingen over de betekenis en de status van de termen delictanalyse en delictscenario. 15

16 4.2 Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiek Psychiatrisch en (neuro)psychologisch onderzoek omvat de differentiaaldiagnostiek tussen verschillende stoornissen, de hiërarchie met psychosomatiek en de traumageschiedenis, uitmondend in een DSM-IV-diagnose en een beschrijving van de psychiatrische en psychologische problematiek. Gezien de veel voorkomende comorbiditeit van stoornissen op as I en as II 5 wordt een volledige psychiatrische anamnese afgenomen, ondersteund met (neuro)psychologisch onderzoek. Over het algemeen is onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen niet goed mogelijk bij acute psychotische klachten. In dat geval kan geprobeerd worden een beschrijving van de persoonlijkheid te verkrijgen over een periode waarin er geen sprake was van deze acute stoornissen. Als er criteria zijn om een diagnose te stellen van stoornissen op zowel as I als as II worden beide diagnoses gesteld, ook al kan een van de twee tijdens de behandeling in remissie gaan. Om tot een passend behandelaanbod en een adequate behandelingsevaluatie te komen wordt, voor zover mogelijk, ook psychologisch onderzoek gedaan naar aspecten als intelligentie, coping-mechanismen, motivatie, agressie, frustratietolerantie en impulsbeheersing. 4.3 Specifieke diagnostiek Dit zorgprogramma besteedt aandacht aan zowel categoriale als dimensionale diagnostiek. Bij elk instrument wordt aangegeven wat er bekend is over het gebruik ervan in de forensische psychiatrie. Voor nadere informatie over de diverse instrumenten wordt verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008) Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen houdt in dat de persoonlijkheidspathologie wordt beschreven in termen van de afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe kan gebruik worden gemaakt van: 1. een klinisch oordeel; 2. semigestructureerde interviews; 3. zelfrapportagelijsten. Idealiter is er sprake van een combinatie van deze drie. (1) Het klinische oordeel De betrouwbaarheid van de klinische diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zonder gebruik van semigestructureerde interviews is vooral onderzocht door het klinisch oordeel van twee of meer beoordelaars over dezelfde casus met elkaar te vergelijken (Zimmerman, 1994). De overeenstemming bleek echter laag. Bij ongestructureerde interviews waren twee 5 Het assenstelsel waarlangs de verschillende diagnoses in DSM-IV worden gerubriceerd, is verdwenen in de DSM

17 beoordelaars het doorgaans in minder dan 50 procent van de gevallen met elkaar eens (Heumann & Morey, 1990; Mellsop, Varghese, Joshua & Hicks, 1982; Zimmerman, 1994). De conclusie luidt dat diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen die zich uitsluitend baseert op een klinisch oordeel niet valide en betrouwbaar genoeg is. De diagnostiek mag dus niet hiertoe beperkt blijven. (2) Semigestructureerde diagnostische interviews Semigestructureerde diagnostische interviews werken volgens een vast protocol van open vragen waarbij de antwoorden gestandaardiseerd worden gerubriceerd of gescoord. Zo nodig kan men doorvragen. Ook hier is het uiteraard de bedoeling dat verschillende diagnostici het eens zijn, of worden, over de uiteindelijke rubriceringen of scores. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van een dergelijk interview is dan ook een van de belangrijkste evaluatiecriteria. Er zijn drie in het Nederlands vertaalde semigestructureerde interviews voor alle stoornissen op as II beschikbaar. Voor de onderstaande beschrijvingen is informatie ontleend aan de MDR Persoonlijkheidstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Zie voor een andere update Dingemans (2009). Overigens gebruikt niet elke instelling standaard een semigestructureerd diagnostisch interview. De leescommissie 6 spreekt uit dat semigestructureerde diagnostische interviews over het algemeen een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vertonen dan een ongestructureerd klinisch oordeel, en dat hun gebruik als zodanig een duidelijke vooruitgang inhoudt. a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1997). De Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II) bestaat uit modules voor alle 10 persoonlijkheidsstoornissen uit DSM-IV. Daarnaast is een appendix toegevoegd voor classificatie van de depressieve en passief agressieve persoonlijkheidsstoornissen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was redelijk tot uitstekend: kappa s van.65 tot 1.00 (Arntz et al., 1992) en de test-hertest-betrouwbaarheid bij een kort tijdsinterval bedroeg.63 (Weertman, Arntz, Dreessen, Van Velsen & Vertommen, 2003). Voorafgaand aan het interview kan de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst als screener worden afgenomen. De SCID-II vindt toepassing in de forensische setting, maar zonder aparte normering voor de forensische populatie (Federaal Wetenschapsbeleid, 2007). Waarschijnlijk is de SCID-II overigens minder geschikt voor deze populatie wegens de gevoeligheid ervan voor sociaal wenselijke antwoorden (NIFP, 2007). De Nederlandse vertaling van de SCID-II is van Weertman, Arntz en Kerkhofs (2000). b International Personality Disorder Examination (IPDE; WHO, 1995). De International Personality Disorder Examination (IPDE) kent een ordening naar zes thema s: werk, zelf, interpersoonlijke relaties, affecten, realiteitstoetsing en impulscontrole. Alle criteria voor de persoonlijkheidsstoornissen komen in deze rubrieken aan de orde. De IPDE maakt het ook mogelijk het interview per persoonlijkheidsstoornis af te nemen. Naast een score voor de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen levert het instrument ook dimensionale 6 Zie bijlage 1. 17

18 scores op. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de internationale versie varieerde van laag tot goed: kappa s van.51 tot.82 (Loranger et al., 1994). Over de betrouwbaarheid van de Nederlandse versie zijn geen gegevens bekend. Voor het interview kan de IPDE Screeningvragenlijst worden afgenomen. De IPDE wordt in de forensische setting gebruikt, maar is niet gevalideerd voor deze populatie. De IPDE is wel minder gevoelig voor problemen met sociaal wenselijke antwoorden dan de SCID-II (NIFP, 2007). De Nederlandse vertaling van de IPDE is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe en Diekstra (1995). c Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV; Pfohl, Blum & Zimmerman, 1995) De Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV) is gebaseerd op voorlopers als de SIDP voor DSM-III en de SIDP-R voor DSM-III-R, die over goede psychometrische kenmerken beschikten. De SIDP-IV omvat 10 secties voor verschillende levensgebieden (activiteiten en belangstelling, werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op anderen, stress en boosheid, en sociale conformiteit). De ordening van de interviewvragen berust op deze secties en niet op de persoonlijkheidsstoornissen. Wel staat bij elke vraag het DSM-IV-criterium vermeld dat deze vraag meet. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV heeft een redelijke tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: kappa s van.65 tot 1.00 (Damen, De Jong & Van der Kroft, 2004). De SIDP-IV vindt ook toepassing in forensische settings, maar er zijn geen validiteitsgegevens voor deze populatie. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV is van De Jong, Derks, Van Oel en Rinne (1996). Ook zijn er semigestructureerde interviews voor specifieke persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B in het Nederlands vertaald. Voor onderstaande beschrijvingen is dankbaar gebruik gemaakt van de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). d Hare s Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R; Hare, 2003) Hare s Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) is een meetinstrument voor psychopathie. Het oorspronkelijke instrument is vertaald door Vertommen, Verheul, De Ruiter en Hildebrand (2002). De PCL-R bestaat uit 20 items, te scoren op een schaal van 0, 1 en 2, met totaalscores van 0 tot en met 40. Een score van 26 of hoger indiceert in Europa psychopathie. In Amerika geldt dat voor 30 en hoger. Scores van 35 en hoger wijzen op ernstige psychopathie. Onderzoek gaf aanvankelijk een structuur van twee gecorreleerde factoren te zien: 1. egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruikmaken van anderen; 2. chronisch impulsief en antisociaal gedrag; plus drie resterende items (promiscue gedrag, veel kortstondige partnerrelaties en veelsoortige criminaliteit (zie bijvoorbeeld Kröger et al., 2011). Deze twee factoren zijn statistisch niet onafhankelijk (correlaties van ongeveer.60). De eerste factor wordt vaak benoemd als narcisme (e.g. Millon, Simonsen & Birket-Smith, 1998). De tweede factor correleert sterk positief met de antisociale persoonlijkheidsstoornis (e.g. Millon, Simonsen, & Birket-Smith, 1998). Het is bekend dat factor 2 van de PCL-R afneemt met leeftijd, een gegeven dat wellicht samenhangt met een afnemende testosteronspiegel (Glenn, 2009), terwijl factor 1 min of meer constant blijft (Harpur & Hare, 1994). Later onderzoek (Hare, 2003; Hare & Neumann, 2006; Neumann, Hare & Newman, 2007) heeft geleid tot een onderscheid in vier facetten (zie bijvoorbeeld Kröger et al., 2011): 1. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl; 18

19 2. defectueus gevoelsleven; 3. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl; 4. antisociaal en sociaal deviant gedrag, plus de twee resterende items promiscue gedrag en veel kortstondige partnerrelaties. Ook deze facetten zijn statistisch niet onafhankelijk. Hun intercorrelaties variëren van.42 tot.88 (Hare & Neumann, 2006). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de PCL-R was redelijk tot goed: ICC =.88 voor de totaalscore, en.76 en.83 voor de twee factorschalen (Hildebrand, De Ruiter, De Vogel & Van der Wolf, 2002). Onderzoek naar de validiteit en bruikbaarheid van de PCL-R voor vrouwelijke populaties liet aanzienlijk minder goede resultaten zien (De Vogel & De Ruiter, 2005). De PCL-R blijkt een geschikt instrument voor de algemene forensische populatie en de tbs in het bijzonder. Hoewel de PCL-R in eerste instantie is bedoeld om psychopathie te meten en recidive te voorspellen, tonen diverse onderzoeken aan dat de PCL-R substantieel correleert met de meest gebruikte risicotaxatie-instrumenten. Vergeleken met alle andere bekende risicofactoren bleek het zelfs de krachtigste voorspeller voor gewelddadige recidive (Grann, Långström, Tengström & Kullgren, 1999; Federaal Wetenschapsbeleid, 2007; NIFP, 2007). Gezien het feit dat het in de tbs vooral om gewelddadigheid gaat, is vooral de oude factor 2, de antisociale in- en opstelling, hier van belang (zie 6.3.2). De PCL-R speelt een dominante rol in het veld, maar roept ook bezwaren op. Zo zou de PCL-R volgens Cook (2011; zie 4.4.2): geen veranderingen meten; antisociaal en crimineel gedrag verwarren met een persoonlijkheidstrek; niet alle elementen van het begrip psychopathie meten; niet klinisch zijn onderbouwd. e Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB; Gunderson, Kolb en Austin, 1981) De Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB) gaat in op vier gebieden: affect, cognities, impulsief gedrag en interpersoonlijke relaties. Voor de meeste items is er een redelijke tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (.75). Er zijn geen gegevens bekend over de validering van dit instrument in de forensisch psychiatrische populatie. De Nederlandse vertaling is van Derksen (1988). Zanarini, Frankenburg en Vujanovic (2002) herzagen de DIB om de diagnose borderline scherper af te grenzen van andere persoonlijkheidsstoornissen. Ook de gereviseerde versie (DIB-R) is volgens Dingemans (2009, p. 168) in het Nederlands vertaald. f Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI; Arntz et al., 2003) De Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) is een beoordelingsinstrument om de ernst van borderline-pathologie te bepalen. Het semigestructureerde interview vraagt naar de frequentie en aard van symptomen voor een welomschreven periode. De totaalscore geeft een dimensionale score van de ernst van de borderline-pathologie voor een bepaald tijdsbestek. De mate van overeenstemming tussen beoordelaars op de meeste vragen varieerde van zeer gebrekkig tot uitstekend (ICC s van.29 tot.99). De criteriumscores (van.68 tot.99) en de totaalscore (.93) laten een redelijke tot zeer goede 19

20 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien. Er zijn geen gegevens bekend over de validering van dit instrument in forensisch psychiatrische settings. (3) Zelfrapportagelijsten Zelfrapportagelijsten zijn meer bedoeld voor screening van de mogelijke aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen dan voor definitieve diagnoses. Het grote probleem in een forensisch psychiatrische setting is echter dat patiënten scores op deze lijsten gemakkelijk kunnen manipuleren.. Patiënten kunnen zo forensisch relevante pathologie maskeren en zich een forensisch gesproken meer gunstige pathologie aanmeten. Er kunnen dus vraagtekens worden geplaatst bij hun waarde voor screening in een forensisch psychiatrische setting. Huprich, Bornstein en Schmitt (2011) noemden nog twee andere factoren die onbedoeld van invloed zijn op de scores op zelfrapportage-instrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen, te weten stemming en priming, i.e. blootstelling aan bepaalde informatie vlak voor de afname van het instrument. 7 Bij het eventuele gebruik van de hieronder te behandelen instrumenten moet men zich dus van dit alles terdege bewust zijn. Ook hier zijn de beschrijvingen van de eerste drie instrumenten gebaseerd op de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbosinstituut, 2008). a Personality Diagnostic Questionnaire 4+ (PDQ-4+) De Personality Diagnostic Questionnaire 4+ (PDQ-4+) kent twee versies: een die de persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-IV meet (PDQ-R) en een die ook de experimentele persoonlijkheidsstoornissen in kaart brengt (PDQ-4+). De PDQ-4+ bestaat uit 99 items, die de patiënt vragen of een stelling op hem van toepassing is (juist/onjuist). Uit onderzoek (Ouwersloot, Van den Brink, Diekstra & Hoogduin, 1994) bleek dat de PDQ-R een hoge sensitiviteit (de waarschijnlijkheid dat een persoonlijkheidsstoornis terecht wordt geïdentificeerd) heeft, maar een lage specificiteit (de waarschijnlijkheid dat de afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis terecht als zodanig wordt geïdentificeerd). Dingemans en Sno (2004) concludeerden op grond van de criteriumvaliditeit dat beter de PDQ-R gebruikt kan worden dan de PDQ-4+. Dit instrument is al gebruikt in een forensische setting (Greeven, 1997). Volgens Nederlands onderzoek bij tbs-gestelden was de PDQ-R overigens geen goede screener voor persoonlijkheidsstoornissen (De Ruiter & Greeven, 2000). De Nederlandse versie is van Akkerhuis, Kupka, Van Groenestijn en Nolen (1996). b Assessment of DSM-IV Personality disorders IV (ADP-IV) De Assessment of DSM-IV Personality disorders IV (ADP-IV) kent 94 items die de criteria voor de 11 DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen representeren (Schotte & De Doncker, 2000). Elk item krijgt zowel een trait-score als een distress-score. De trait-score meet de aanwezigheid van het criterium met een 7-puntsschaal. De distress-score geeft op een 3-puntsschaal aan of de eigenschap de betrokkene of anderen narigheid heeft bezorgd. Deze twee beoordelingen leiden zowel tot dimensionale schalen als tot categoriale diagnoses. De testhertestbetrouwbaarheid, zowel voor een categoriale diagnose op as II als voor een 7 Het laat zich overigens verdedigen dat deze twee factoren ook van invloed zijn op de meeste andere methoden om persoonlijkheidstoornissen in kaart te brengen. 20