JaarVerslag. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 1

Transcriptie

1 JaarVerslag 2008 Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 1

2 Inhoudsopgave Voorwoord 4 Maatschappelijk verslag 5 1. Uitgangspunten van de verslaggeving 5 2. Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Belanghebbenden Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Medische staf Ondernemingsraad Cliëntenraad Verpleegkundige Adviesraad Meldingscommissie/Stuurgroep patiëntveiligheid Medisch Ethische Commissie 27

3 4. Beleid, inspanningen en prestatie Meerjarenbeleid Algemeen beleid Verder verhogen van de kwaliteit van medisch specialistische zorg door innovatie en proces- en kwaliteitsverbetering Opbouwen van een ondernemingsvermogen tot uiteindelijk ca 15 % van het budget Inspelen op de DBC ontwikkelingen (kapitaallasten, uitbreiding B-segment e.d.) Werken aan een flexibele en vraaggerichte zorgorganisatie Toekomstige ontwikkelingen Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patiënten Kwaliteit van zorg Klachten Toegankelijkheid Veiligheid Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Afdeling P&O Personeelsbeleid Kwaliteit van werk Samenleving Milieubeleid Financieel beleid Algemene gang van zaken Wijzigingen Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving Ontwikkeling ziekenhuisbekostiging Ontwikkeling resultaat en financiële positie Financiële sturing en Management control Vooruitkijkend naar 2009 en verder 56

4 5. Jaarrekening Geconsolideerde balans per 31 december Geconsolideerde resultatenrekening per 31 december Geconsolideerd kasstroomoverzicht Toelichting op de geconsolideerde balans en resultatenrekening Algemene toelichting Toelichting op de geconsolideerde balans Toelichting op de geconsolideerde resultatenrekening Overige informatie Enkelvoudige balans per 31 december Enkelvoudige resultatenrekening Toelichting op de enkelvoudige balans en resultatenrekening Algemene toelichting Toelichting op de balans Toelichting op de enkelvoudige resultatenrekening Overige gegevens Accountantsverklaring Bedcapaciteit en productieparameters Aantallen onderzoeken en behandelingen per zorgtype 2007/ a Kwantitatieve gegevens b Kwantitatieve gegevens (vervolg) Vaststelling en goedkeuring jaarverslag 2008 ziekenhuis Gelderse Vallei Bijlage maatschappelijk verslag Samenstelling Raad van Toezicht per 31 december Samenstelling Raad van Bestuur per 31 december Structuur van de organisatie Procedure t.a.v. melden Bijlage jaarrekening Geconsolideerd verloopoverzicht materiële vaste activa Geconsolideerd overzicht langlopende schulden ultimo Tabel verantwoording bezoldiging bestuurders Wet openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde topinkomens (Wopt) Opbouw budget aanvaardbare kosten 2008, 2007 en mutatie in het boekjaar 107

5 Voorwoord Voor u ligt het jaardocument 2008 van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Het is het sluitstuk van de beleidscyclus We kijken terug en verantwoorden ons aan de hand van externe en interne doelstellingen. Naast een extra investering in onze medewerkers om de kwaliteit van onze patiëntenzorg te verbeteren, heeft dat ook geresulteerd in een positief resultaat en een significante stijging van ons eigen vermogen. We zijn een gezond ziekenhuis. Onze bedrijfsvoering is gestoeld op het optimaliseren van kwaliteit en veiligheid in onze zorgprocessen. We zijn een professionele organisatie en onze medewerkers zijn ons belangrijkste kapitaal. Om de kennis, ervaring en gedrevenheid van ons menselijk kapitaal nog meer ruimte te geven, zijn we begin 2008 gestart met een meerjarig organisatieontwikkelingtraject. Het basisprincipe daarbij is om taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden lager in de organisatie neer te leggen. Het toewerken naar resultaat verantwoordelijke eenheden (RVE s) is het middel om de externe oriëntatie en de interne bestuurbaarheid te vergroten. Parallel zijn we gestart met risicoanalyse en risicomanagement, omdat ook met betrekking tot de bedrijfsvoering van het ziekenhuis geldt voorkomen beter is dan genezen. Het resultaat 2008 is uiteindelijk boven verwachting gerealiseerd, niet door toeval, maar door tijdig bij te sturen en een niet aflatende inzet van al onze medewerkers. Als bestuursteam kijken wij terug op een goed jaar en zijn wij vol vertrouwen in de potentie van ons ziekenhuis. Drs. D. van Starkenburg Mw. drs. N.W. Zeller-van der Werf C.W.D.A. Klapwijk We zijn trots op het positieve resultaat van 6,9 miljoen. Het past in de onszelf opgelegde doelstelling om het huishoudboekje en het eigen vermogen op orde te brengen. Met een eigen vermogen van circa 15% per ultimo 2008, is dat gelukt. Dat is een goed vertrekpunt voor verdere diepte-investeringen in de organisatie en de patiëntenzorg. Het maakt ons weerbaarder voor de effecten van de huidige economische recessie en de (gereguleerde) marktwerking. De recessie heeft overigens geen directe effecten voor de vraag naar zorg. Wel zullen we worden geconfronteerd met indirecte effecten, zoals de hogere kosten voor het inkopen van geld en naar verwachting extra bezuinigingsmaatregelen vanuit de rijksoverheid. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 4

6 1. Uitgangspunten van de verslaggeving In dit jaarverslag geeft Ziekenhuis Gelderse Vallei inzicht in het profiel van de organisatie, de beleidsdoelstellingen van 2008, de activiteiten en de resultaten. De Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur leggen verantwoording af in dit verslag. Ook de medische staf, de ondernemingsraad, de cliëntenraad, de klachtencommissie, de meldingscommissie, de verpleegkundige adviesraad en de medisch ethische commissie doen verslag van hun werkzaamheden. Verder is het kwaliteitsjaarverslag opgenomen en wordt aandacht besteed aan personeel en arbeidsomstandigheden en aan de financiële resultaten. Tot slot is op diverse plaatsen in het jaarverslag te lezen op welke wijze Ziekenhuis Gelderse Vallei inhoud heeft gegeven aan Corporate Governance, met name de Zorgbrede Governancecode. Met dit jaarverslag wordt voldaan aan de voorschriften voor jaarverslaglegging voor zorginstellingen. De prestaties van alle ziekenhuizen worden gemeten en transparant gemaakt door prestatie-indicatoren. Deze worden gepresenteerd op de website of via een link op de site van het ziekenhuis ( en niet herhaald in dit jaarverslag. De verplichte bijlagen van dit jaarverslag zijn ingevuld via een webenquête (via Deze bijlagen bevatten nadere kwantitatieve en kwalitatieve informatie in tabelvorm. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 5

7 2. Profiel van de organisatie Stichting Ziekenhuis Gelderse Vallei is een groot algemeen ziekenhuis, gevestigd te Ede. Het ziekenhuis en de bijbehorende spreekuurcentra in Barneveld en Veenendaal waarborgen de patiëntenzorg dicht bij huis voor de inwoners van West- en Midden-Gelderland en Oost-Utrecht. 2.1 Algemene gegevens 2.2 Structuur van het concern Juridische structuur De juridische structuur van het ziekenhuis is opgenomen in bijlage 3. Organisatorische structuur Raad van Toezicht Algemene gegevens Stichting Ziekenhuis Gelderse Vallei Adres: Willy Brandtlaan 10, 6716 RP Ede Algemeen telefoonnummer: Algemeen faxnummer: Algemeen Identificatienummer(s) NZa: KvK-nummer rechtspersoon: Internetpagina: Raad van Bestuur Bureau RvB FB&I P&O Facilitair bedrijf Pastorale zorg cluster 1 cluster 2 cluster 3 cluster 4 cluster 7 Advies organen: - Medische staf - Ondernemingsraad - Cliëntenraad - Verpleegkundige adviesraad Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 6

8 De organisatiestructuur van Ziekenhuis Gelderse Vallei bestaat uit een Raad van Bestuur, vijf stafafdelingen, vier zorgclusters en een ondersteunend cluster (7). Zowel op instellingsniveau als op clusterniveau is een parttime medisch manager toegevoegd om vorm te geven aan het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Samenstelling van de Raad van Bestuur, stafafdelingen, clusters en medisch specialisten per Raad van Bestuur Drs. D. van Starkenburg, voorzitter Mw. drs. N.W. Zeller-van der Werf, lid Medisch lid bestuursteam: C.W.D.A. Klapwijk, gynaecoloog Stafafdelingen Bureau Raad van Bestuur: secretariaat Raad van Bestuur, instellingssecretariaat, communicatie, kwaliteit, juridische zaken, organisatieadvies. Afdelingshoofd: mw. mr. Y.R. Koorevaar-Reuvers. Financieel beheer en informatievoorziening: financiële administratie, zorgadministratie, patiëntenlogistiek, bedrijfseconomisch bureau, informatiemanagement & ICT, verkoop en productiesturing en stafmedewerker AO/IC. Afdelingshoofd: J.P.J. van den Broek RA. Personeel & opleidingen: personeel en opleidingen, personeels- en salarisadministratie, flexbureau, werving & selectie. Afdelingshoofd: mw. drs. A.A.L.H. van den Eikhof. Pastorale zorg. Afdelingshoofd: drs. H.J. Nieuwenhuis. Facilitair bedrijf: hoteldienst, logistiek, inkoop, techniek, huisvesting. Afdelingshoofd: W. Griffioen. Zorgclusters De clusters kennen duaal management: een organisatorisch manager en een parttime medisch manager. Cluster 1: Interne geneeskunde, maag-darm-leverziekten, reumatologie, diëtetiek, oncologie, dialyse, dermatologie. Clustermanager: mw. T. Holwerda. Medisch manager: E. Balk, internist. Cluster 2: Cardiologie, longziekten, geriatrie, intensive care, spoedeisende hulp. Clustermanager: mw. J. Wijnveen. Medisch manager: P.M. van Kalmthout, cardioloog en dr. A.R.H. van Zanten, intensivist. Cluster 3: Chirurgie, plastische chirurgie, orthopedie, gynaecologie, urologie, operatiekamers, centrale sterilisatie-afdeling, anesthesie, recovery, opnameplanning, medisch maatschappelijk werk, transmurale zorg. Clustermanager: W. de Graaf. Medisch manager: dr. J.H.C. Kuijpers, chirurg. Cluster 4: Neurologie, oogheelkunde, mondziekten kaak- en aangezichtschirurgie (MKA), KNO-heelkunde, verloskunde, kindergeneeskunde, medische psychologie. Clustermanager: mw. M.L.F. Boogers. Medisch manager: G. J. van der Burg, kinderarts Ondersteunend cluster Cluster 7: Apotheek, radiologie, nucleaire geneeskunde, klinisch chemisch en hematologisch laboratorium, pathologie, medisch microbiologisch laboratorium, ziekenhuishygiëne, fysiotherapie. Clustermanager: mw. drs. P.M. Dijkman. Medisch manager: R.H.A.M. Kneepkens, radioloog. Medisch specialisten Anesthesiologen: (10) M. van der Beek, B. Bertina, B.A.J.M. van Druenen, E.A. Frowijn, A. Heijmer, H.K. Jap-A-Joe, J.J. Klaver, H.J. Lourens, mw. E.M. Reusen-Bijsmans en P.J. Zwaan. Arts voor verstandelijk gehandicapten (buitengewoon staflid): (1) W.J. Braam. Arts-microbiologen: (4) Mevr dr. E.G. van Lochem (medisch immunoloog), mw. dr. M.K.E. Nohlmans-Paulssen, dr. B. Postma en dr. M.A. Schouten. Cardiologen: (6) Mw. dr. A. Dall Agata, F.R. den Hartog, P.M. van Kalmthout, T.T. van Loenhout, H.J. Schaafsma en dr. M.J. van der Veen. Chirurgen: (10) J.P. van Dijk, J. Kroeze, Ph.M. Kruyt, dr. J.H.C. Kuijpers, dr. R.M.H.G. Mollen, dr. E.D. Ponfoort, dr. W.K. de Roos, dr. C. Sietses, J.E.M. Sybrandy en C. van der Waal. Dermatologen: (6) Dr. W.P. Arnold, mw. dr. L.M. de Jong-Tieben, mw. dr. S.L.E. Pfeifer, mw. A.C. Rönnau, A.J. van t Veen en mw. A.M.E. Visser- van Andel. Geriaters: (3) Mw. A.M. Aarts, A. Janse en mw. D.C.M. Verheijen. Gynaecologen: (11) G. Boogaard, dr. G.M. Bouw, P.J.H. van Kempen, C.W.D.A. Klapwijk, dr. H.J. Kwikkel, mw. R. Laan, J.G. van der Pol, dr. R.A.K. Samlal, dr. E. Scheenjes, P. van de Weg en dr. M.J.N. Weinans. Intensivisten: (3) R. Schellaars, D.H.T. Tjan en dr. A.R.H. van Zanten. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 7

9 Internisten: (10) E. Balk, dr. J.D. Banga, dr. G.W. Feith, dr. H.K. van Halteren, M. den Hartog, dr. R. Heijligenberg, E.J.F.M. de Kruijf, mw. dr. G.A. Velders, dr. R.A. de Vries en mw. J. Zeelenberg. Kaakchirurgen: (4) Mw. dr.dr. S. Bolouri, M.O. de Lange, F.B.T. Perdijk en dr. P.J. van Strijen. Kinderartsen: (8) W.A. Avis, G.J. van der Burg, mw. C.E.M. Drykoningen, dr. J.G. van Enk, mw. G.Ch. de Geus-Francken, mw. dr. A.J. Janse, mw. M. Koppejan-Stapel en P.W. Meijers. Klinisch chemici: (3) B.C.G. Dujardin, mw. dr. S.C. Endenburg en mw. dr. ing. C.A. van Kampen Klinisch psychologen: (6) Mw. S. Asscher-Vleeschhouwer, mw. S. das Dores, mw. O. Hamburg, mw. D. van Dort, mw. M. de Lugt, W.J. Roos. KNO-artsen: (5) Dr. W.M. Boek, J. Burggraaf, dr. R.M. Cardinaal, dr. M.H.J.M. Majoor en dr. S.J. Rietema. Longartsen: (5) D.P.M. de Bruijn, mw. K.T.M. Oud, mw. M. Oudijk, A.C. Verschoof en F.A. Wilschut. Maag-darm-leverartsen: (5) Dr. D.J. Bac, dr. J.D. van Bergeijk, N. Mahmmod, dr. J.J. Uil en dr. B.J.M. Witteman. Neurologen: (5) Dr. C. Jansen, dr. P.H.P. Jansen, M.H. Smidt, dr. M.G. Smits en dr. A.J.M. Vos. Nucleair geneeskundigen: (2) Mw. Dr. C.D.L. Bavelaar-Croon en dr. J.D.G.S. Kuyvenhoven. Oogartsen: (4) R. Koster, R.S. Ramrattan, W.J.A. de Waal en P.L.W.M. Zuure. Orthopedisch chirurgen: (5) W.J. Beijneveld, A.J.L. Docter, W.H. van Helden, J.I. de Jong en A.J.A.M. Ooms. (Top)sportartsen (buitengewone stafleden): (2) Mw. I.E. Gobes-de Punder en P.C.J. Vergouwen. Radiologen: (11) A. van Die, J.W.L.M. Ermers, E. Florijn, T.S.A. Geertsma, E.T.T. Gouw, mw. I.E.M.G. Jung, B.L. Koens, R.H.A.M. Kneepkens, S.J Maresch, mw. L.G van der Plas en F.A. Timmer. Reumatologen: (3) Mw. dr. E.A.J. Knijff-Dutmer, M.J. Rood en dr. J.N. Stolk. Revalidatie-artsen (buitengewone stafleden): (2) Mw. A. Geesken, R.S. Meijer. Urologen: (2) A.C. Viddeleer en Jhr. O.B. van Vierssen Trip. Ziekenhuisapothekers: (5) J. Brogtrop, mw. M.J.H. Kaal, mw. M. Koopmann, mw dr. S.C. Marczinski en Y.G. van der Meer. Besturingsmodel Het ziekenhuis wordt bestuurd volgens het Raad van Toezichtmodel. Door de Raad van Toezicht is goedkeuring gegeven aan dit jaarverslag. De taken en bevoegdheden van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur zijn geborgd in de statuten. De bijbehorende taakverdeling en werkwijze van de toezichthouders en de bestuurders zijn vastgelegd in een reglement. Medezeggenschapsstructuur De cliëntenraad, de medische staf en de verpleegkundige adviesraad zijn centraal georganiseerd. Verder beschikt het ziekenhuis over een ondernemingsraad op centraal niveau en onderdeelcommissies op decentraal niveau. Er is een onderdeelcommissie gevormd per cluster en één voor het facilitair bedrijf. De ondernemingsraad delegeert een deel van de bevoegdheden naar de onderdeelcommissies. Daar waar de clustermanager de bevoegdheid heeft om te besluiten, loopt de medezeggenschap via de onderdeelcommissie. Clusteroverstijgende onderwerpen en instellingsbrede onderwerpen worden afgehandeld in de ondernemingsraad. Pathologen: (2) Dr. A.H. Mulder en dr T.E.G. Ruijter. Plastisch chirurgen: (2) Mw. L.E.F. Halmans en S.M. Maas. Psychiaters (buitengewone stafleden): (3) W. Compeer, N.J. de Mooij, en dr. J. Spijker. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 8

10 2.3 Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Kernactiviteit en nadere typering Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede is een modern ziekenhuis met uitstekende patiëntenzorg gericht op groei en heeft een omzet van ruim 160 miljoen euro. De patiënt kan met al zijn zorgvragen terecht door de aanwezigheid van alle poortspecialismen, een groot aantal subspecialisaties en de samenwerking met andere zorgcentra. Ons ziekenhuis staat bekend om zijn bijzonder grote expertise op het gebied van voeding en sportgeneeskunde, oncologie, echografie en MRI, intensieve zorg en slaapproblematiek. Kwaliteit en patiëntveiligheid staan hoog in het vaandel: het ziekenhuis is in 2007 geaccrediteerd door het NIAZ, we beschikken over een HKZ certificering voor de afdeling dialyse en ISO certificeringen voor de afdelingen radiologie en nucleaire geneeskunde. Het KCHL heeft de CCKL certificering behaald. Tot slot verwierven we twee smileys voor de kinder- en jongerenafdeling. Modern Het ziekenhuisgebouw is in 2000 in gebruik genomen. Het heeft een warme, eigentijdse uitstraling en is zeer verzorgd ingericht. Patiëntenzorg wordt tevens dicht bij huis geleverd door onze spreekuurcentra in Veenendaal en Barneveld en lokale prikposten. Het ziekenhuis biedt zorgverlening aan op het niveau state of the art. Dit is zorg aan de patiënt conform de huidige stand van zaken volgens de algemeen aanvaarde wetenschappelijke inzichten. Bij de organisatie van het werk en de zorg streven we best practice na. Dit houdt in dat voorbeeldpraktijken van goede resultaten door het ziekenhuis worden overgenomen. Het ziekenhuis beschikt over een afdeling spoedeisende hulp met een 7 x 24-uursafdeling op level II niveau en afdeling intensive care op level II niveau. Compleet We leveren een breed pakket aan professionele zorg, onderzoek en behandeling. Het ziekenhuis vervult daarmee een belangrijke regionale functie. Daarnaast neemt ons ziekenhuis haar verantwoordelijkheid als regisseur van zorgaanbod in de keten. Hiertoe werken we nauw samen met huisartsen, verloskundigen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen en andere zorgorganisaties. Private activiteiten worden ontplooid in Gelderse Vallei Vivre (GVVivre). GVVivre is een moderne kliniek voor extra zorg. Patiënten kunnen bij GVVivre terecht voor behandelingen en diensten die niet zijn opgenomen in het basispakket. Patiëntveiligheid In Ziekenhuis Gelderse Vallei is patiëntveilig werken de norm die op alle niveaus in de organisatie uitgangspunt is voor het dagelijks handelen. Patiëntveiligheid is hiermee een vanzelfsprekend onderdeel van de bedrijfscultuur. De patiënt voelt zich in ons ziekenhuis absoluut veilig. Voeding Ons ziekenhuis onderscheidt zich op het gebied van voeding en werkt op dit gebied samen met de Wageningen Universiteit (WUR). Door middel van gezamenlijk onderzoek en een heldere focus heeft het ziekenhuis naam gemaakt als Voedingsziekenhuis van Nederland. We besteden onder andere voor, tijdens en na ziekenhuisopname extra aandacht aan (onder)voeding. Aangenaam We streven naar een warme, patiëntvriendelijke sfeer waarin iedereen vanuit elke geloofs- en levensovertuiging respectvol met elkaar omgaat. Het ziekenhuis baseert haar normen en waarden op de christelijke traditie. Goede arbeidsomstandigheden, een klimaat waar persoonlijke ontwikkeling wordt gestimuleerd en een no-nonsense bedrijfscultuur maken het ziekenhuis tot een favoriete werkgever voor haar 2700 medewerkers en potentiële medewerkers in de wijde omtrek. De professionele zorg boeit onze medewerkers, de collegiale sfeer binnen het ziekenhuis bindt onze medewerkers. AWBZ functies Ziekenhuis Gelderse Vallei heeft een AWBZ vergunning voor de geestelijke gezondheids-zorg (GGZ), die wordt uitgevoerd door de naast het ziekenhuis gelegen instelling voor GGZ De Riethorst. (Medische) opleidingen Het ziekenhuis heeft een opleidingsbeleid dat past bij haar positie. Bestaande en nieuwe (para)medische en verpleegkundige opleidingen worden actief aangeboden of ondersteund. Ziekenhuis Gelderse Vallei verzorgt opleidingen voor medisch specialisten (gynaecologie, interne geneeskunde, KNO, kindergeneeskunde, anesthesiologie en chirurgie), de opleidingen medische psychologie en farmacie, verpleegkundige opleidingen, verpleegkundige vervolgopleidingen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies. Hierover meer in hoofdstuk 4, paragraaf Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Informatie over onze cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten is opgenomen in DigiMV. Deze informatie is te raadplegen via Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 9

11 2.4 Belanghebbenden Het ziekenhuis streeft naar samenwerking in de keten en ontplooit hiertoe diverse initiatieven. Het Medisch Coördinerend en Diagnostisch Centrum (MCDC) bevordert de samenwerking tussen eerste en tweede lijn op de medische as. Met verzorgings- en verpleeghuizen wordt door verschillende afdelingen binnen het ziekenhuis samengewerkt. Er is een samenwerkingsverband met de organisatie van regionale huisartsen (ROH) en de maatschap gynaecologie werkt nauw samen met de verloskundigen in het verzorgingsgebied. In samenwerking met diverse (thuis)zorgorganisaties is een afdeling multizorg actief die de transfer van patiënten vanuit het ziekenhuis naar andere zorgvormen organiseert. Patiëntenorganisaties Het patiëntenservicebureau onderhoudt contacten met patiëntenorganisaties. Regionale patiëntenverenigingen kunnen gratis gebruik maken van de faciliteiten van het ziekenhuis voor het houden van vergaderingen of evenementen. De faciliteiten bestaan uit vergaderruimte, audiovisuele middelen, koffie/thee en zo nodig ook ondersteuning bij het genereren van publiciteit. Ongeveer 15 patiëntenverenigingen maken van deze mogelijkheid gebruik. Zij vergaderen ieder zo n tweemaal per jaar in het ziekenhuis. Het aantal vergaderingen stijgt jaarlijks. Overheid De Raad van Bestuur vindt een goed contact met de omliggende gemeenten van belang en heeft sinds enkele jaren de contacten met de omliggende gemeenten geïntensiveerd door de burgemeester en wethouders van betreffende gemeenten uit te nodigen voor een werkbezoek. In 2008 waren dit er vier. Toezichthouder Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt jaarlijks regulier overleg plaats. Verder wordt thematisch overleg gehouden. Hierover meer in paragraaf 4.3. Zorgverzekeraars Ziekenhuis Gelderse Vallei onderhoudt een goede relatie met de preferente zorgverzekeraar Menzis. Elk jaar wordt intensief overleg gevoerd met de zorgverzekeraars over de productie. Het onderhandelingsteam, bestaande uit het hoofd verkoop & productiesturing, een medisch manager en de controller ondersteund door een secretaris, onderhandelt namens de organisatie en de medische staf met de zorgverzekeraars. Hierbij komen niet alleen de aantallen en de prijs aan bod, maar worden ook afspraken gemaakt over de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening. Kapitaalverschaffers Ziekenhuis Gelderse Vallei heeft de Fortisbank als huisbankier. De samenwerking verloopt plezierig en het ziekenhuis waardeert de constructieve samenwerking en goede advisering door de Fortis bank. Samenleving als geheel De relatie met de samenleving als geheel acht het ziekenhuis van belang gelet op de maatschappelijke functie, die een ziekenhuis vervult. Hierover meer in paragraaf 4.6. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 10

12 3. Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht Zorgbrede governancecode Het ziekenhuis is in 2004 gestart met de invoering van de Health Care Governance in de organisatie. De statuten van het ziekenhuis en de reglementen van Raad van Bestuur en Raad van Toezicht zijn aan deze code aangepast en er zijn diverse instrumenten voor de beide Raden ontwikkeld en/of toegepast, bijvoorbeeld profielschetsen en evaluatie eigen functioneren Raad van Toezicht en Raad van Bestuur. Het ziekenhuis heeft de principes van de zorgbrede Governancecode opgevolgd en nageleefd. In deze paragraaf geeft het ziekenhuis aan op welke wijze deze principes zijn toegepast. Maatschappelijke verantwoording Het ziekenhuis staat open voor en bevordert periodiek overleg met de relevante stakeholders die actief zijn binnen het verzorgingsgebied. De medische staf legt jaarlijks verantwoording af over het in de instelling gevoerde medisch beleid (zie paragraaf 3.3). Het ziekenhuis registreert en publiceert haar prestaties op basis van de indicatoren die door de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) zijn of zullen worden vastgesteld. Bij de opstelling van dit jaarverslag is eveneens rekening gehouden met de principes uit de Health Care Governance. Het ziekenhuis beschikt over adequate interne procedures ten aanzien van het opstellen en de publicatie van het jaarverslag en de jaarrekening. De externe accountant woont vergaderingen van de Raad van Toezicht bij, waarin zijn verslag betreffende het onderzoek van de jaarrekening wordt besproken en waarin wordt besloten over de goedkeuring of vaststelling van de jaarrekening. Het verslag van de externe accountant, op basis van de vigerende Regeling Jaarverslaggeving Zorginstellingen, bevat datgene wat de externe accountant over de jaarrekening en het jaarverslag en de overige gegevens onder de aandacht van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht dient en wenst te brengen. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 11

13 Raad van Bestuur De Raad van Bestuur draagt de eindverantwoordelijkheid voor de leiding en de continuïteit van het ziekenhuis en gaat er bij al zijn handelen vanuit dat de instelling een zorgonderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid is. Daarom neemt de Raad van Bestuur de gerechtvaardigde wensen en behoeften van zijn klanten uitdrukkelijk tot uitgangspunt voor de organisatie en inrichting van de dienstverlening. De Raad van Bestuur handelt overeenkomstig het bepaalde in de statuten van het ziekenhuis en het reglement Raad van Bestuur. In dit reglement is de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nader uitgewerkt. De Raad heeft interne procedures opgesteld die ervoor zorgen dat financiële informatie bij hem bekend is, zodat de tijdigheid, volledigheid en juistheid van de externe financiele verslaggeving is gewaarborgd. De interne risicobeheersings- en controle procedures zullen in 2009 worden geïntegreerd in een risico management systeem. De Raad van Bestuur verschaft de Raad van Toezicht tijdig alle informatie die nodig is voor een goede uitoefening van de taak van de Raad van Toezicht. Belangrijke thema s hierbij zijn strategie, human resource management, financieel resultaat en de relatie met stakeholders. Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op de Raad van Bestuur en op de algemene gang van zaken in het ziekenhuis en richt zich bij de vervulling van zijn taak naar het belang van de instelling. De Raad van Toezicht handelt overeenkomstig het bepaalde in de statuten van het ziekenhuis en het reglement Raad van Toezicht. Hierin zijn de verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nader uitgewerkt. De Raad van Toezicht beschikt over een profielschets voor zijn omvang en samenstelling. Daarin is rekening gehouden met de aard van de instelling en haar activiteiten en de daarvoor gewenste deskundigheid en achtergrond van de leden van de Raad van Toezicht Raad van Bestuur Drs. D. van Starkenburg is per 1 maart 2008 in dienst van het ziekenhuis getreden. In bijlage 2 is de samenstelling van de Raad van Bestuur opgenomen met vermelding van onder andere de functie en nevenfuncties. Onderwerpen De Raad van Bestuur heeft in 2008 tweewekelijks vergaderd en daarin onder andere de volgende belangrijke onderwerpen besproken: begroting 2009, registratie en ontwikkelingen DBC s, digitaliseren medische bibliotheek, oplossingen parkeerproblematiek, samenwerking met Regionale Organisatie Huisartsen, signalering kindermishandeling, samenwerking met de Wageningen Universiteit op het gebied van voeding, organisatieontwikkeling, EPD, laagvolumechirurgie, toegangstijden radiologie, investeringsbeleid, organisatiebrede RI&E en preventie, uitbreiding vakgroepen intensivisten, klinisch geriaters en longartsen en maatschappen radiologen en urologen, autorisatie personeelsdossiers, verdeling kosten arts-assistenten, prijslijst B-segment, ontwikkeling ZBC,s, inbedding marketing, huisvesting, milieubeleid, verificatiebezoek OK door MediRisk, sociaal beleid , meerkeuzesysteem arbeidsvoorwaarden 2e fase, neurochirurgische polikliniek, patiëntenidentificatie, ontwikkeling medium care afdeling, jaarverslag 2007, risicomanagement, aanmelding voor VMS-netwerk, geïntegreerd strategisch kader , ontwikkeling financiële situatie, persoonsgebonden opleidingsbudget, corporate kader 2009, klachtenregeling personeel, ontwikkeling GAAZ, investeringen, aanbesteding Menzis Topzorg, deelname landelijk project DBC s op weg naar transparantie (DOT), doorontwikkeling sportgeneeskunde, dossierstudie HSMR, planning & control cyclus 2009, deelname landelijk doorbraakproject longcarcinoom, pilot TOC, beloning topmanagement, beleid patiëntveiligheid en samenwerkingsovereenkomst ViVallei. Een nadere uitwerking van deze en andere onderwerpen staat vermeld in hoofdstuk 4. Verder heeft de Raad van Bestuur in 2008 nadrukkelijk gekozen voor een vernieuwde strategische koers. Overlegvormen De Raad van Bestuur heeft zes reguliere vergaderingen van de Raad van Toezicht bijgewoond. De onderwerpen waarover is vergaderd, zijn opgenomen in de volgende paragraaf, over de Raad van Toezicht. Naar de mening van de Raad van Toezicht is geen belangenverstrengeling tussen de Raad van Bestuur en de organisatie opgetreden. Verder heeft de Raad van Bestuur frequent overlegd met het clustermanagement en de hoofden van de stafafdelingen via individueel overleg, het zgn. Forumoverleg (managementbijeenkomst) en de kwartaaloverleggen. Door deze overleggen heeft de Raad van Bestuur kunnen toezien op het operationele beleid en dit kunnen ondersteunen. Verder heeft de Raad van Bestuur diverse regelingen afkomstig van stafafdelingen en zorgclusters voorzien van commentaar en vastgesteld. Elke twee weken vond overleg plaats met het bestuur van de medische staf en maandelijks met de kernstaf, het besluitvormend orgaan van de vereniging medische staf. Relevante onderwerpen uit de Raad van Bestuursvergadering zijn met de medische staf besproken. De communicatie kenmerkt zich door openheid en vertrouwen. Op advies van en in goed overleg met de medische staf zijn keuzes gemaakt voor het medisch profiel. Met de ondernemingsraad en de cliëntenraad heeft regelmatig overleg plaatsgevonden. De adviezen van deze geledingen zijn door de Raad van Bestuur grotendeels overgenomen en sommige voorstellen Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 12

14 zijn nader toegelicht. De Raad van Bestuur heeft getracht de adviesgeledingen telkens in een zo vroeg mogelijk stadium bij het beleid te betrekken. De Raad van Bestuur bracht een keer per twee weken een werkbezoek aan diverse afdelingen binnen het ziekenhuis. Daarnaast heeft de Raad van Bestuur haar rol als gastheer vervuld bij diverse symposia, maandelijks gesprekken gevoerd met medewerkers over het ingezette organisatieontwikkelingtraject en elke maand tijdens de introductiebijeenkomsten nieuwe medewerkers toegesproken. Resultaten De Raad van Bestuur heeft erop toegezien dat de doelstellingen van het ziekenhuis voor 2008 met bijbehorende activiteiten (opgenomen onder 4.2) zijn gerealiseerd. Het ziekenhuis heeft een goed financieel resultaat geboekt in De aandacht voor de kwaliteit van medisch specialistische zorg heeft ertoe geleid dat op diverse afdelingen innovatieve toepassingen zijn geïmplementeerd en veel proces- en kwaliteitsverbeteringen zijn doorgevoerd. Ten aanzien van de opbouw van het ondernemingsvermogen hadden we profijt van het vrijvallen van een aantal voorzieningen dat resulteerde in een hoger ondernemingsvermogen aan het einde van 2008 dan begroot. De ontwikkelingen op het gebied van DBC s zijn door het ziekenhuis opgepakt en we behouden onze voorsprong ten opzichte van andere ziekenhuizen door deelname aan het landelijke project DBC s op weg naar transparantie. De clusters hebben zich ingespannen voor een correcte, vriendelijke en professionele bejegening van patiënten, kwaliteitsverbetering en doelmatigheidsbevordering. Strategie In 2008 formuleerde de Raad van Bestuur een nieuw strategisch plan voor de jaren 2009 tot 2012 en werden diverse veranderingen doorgevoerd ter verbetering van de bestuurbaarheid en vergroting van de externe oriëntatie. Klantwaarden worden het uitgangspunt voor de inrichting van de zorgprocessen. Het ziekenhuis wil gebruik maken van haar sterke IC om de concurrentie op medische outcome aan te gaan. Verder willen we onze kostprijs in relatie tot goede kwaliteit inzetten bij de concurrentie in de electieve zorg. In de organisatie van de chronische zorg zoeken we de samenwerking met andere zorgaanbieders in de regio. Het is onze ambitie om ons te onderscheiden op het gebied van voeding. In 2007 is hiermee een belangrijke start gemaakt en mondde uit in de oprichting van de Alliantie Voeding medio We beoordelen het marketinginstrumentarium op toepasbaarheid voor ons ziekenhuis. Verder is het noodzakelijk dat het ruimtegebrek binnen het ziekenhuis wordt opgelost. Tot slot zullen onze belangrijkste stakeholders worden benoemd en met onze organisatie worden verbonden. Het ziekenhuis wil zich sterker profileren op basis van de goede reputatie van de medisch specialisten Raad van Toezicht Toezicht Het ziekenhuis wordt bestuurd volgens het Raad van Toezichtmodel. De Raad van Toezicht heeft goedkeuring gegeven aan dit jaarverslag. De taken en bevoegdheden van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur zijn geborgd in de statuten, welke in het verslagjaar zijn aangepast, omdat aan de cliëntenraad van het ziekenhuis het enquêterecht is toegewezen. De bijbehorende taakverdeling en werkwijze van de toezichthouders zijn vastgelegd in een reglement daterend uit Voor alle nevenfuncties van de beide leden van de Raad van Bestuur is toestemming verleend door de Raad van Toezicht. Verantwoording De Raad van Toezicht van Ziekenhuis Gelderse Vallei is belast met het toezicht op het functioneren van de stichting in het algemeen en van de Raad van Bestuur in het bijzonder. Het houden van toezicht op, het geven van advies aan en het werkgeverschap over de Raad van Bestuur vinden plaats in het belang van het ziekenhuis conform de bestaande normen en gedragsregels, welke zijn vastgelegd in de Zorgbrede Governance Code. Bijeenkomsten De Raad van Toezicht heeft, volgens de jaarplanning 2008 zes reguliere vergaderingen gehouden in aanwezigheid Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 13

15 van de leden van het Bestuursteam (Raad van Bestuur en het medisch lid bestuursteam). Bij alle vergaderingen was de Raad voltallig aanwezig. Voorafgaand aan de reguliere vergaderingen vond telkens een voorbereidend overleg plaats tussen de Raad van Bestuur, de voorzitter en vice-voorzitter en ambtelijk secretaris van de Raad van Toezicht. Verder heeft een delegatie vanuit de Raad van Toezicht tweemaal een overlegvergadering van de ondernemingsraad en eenmaal een vergadering van de cliëntenraad bijgewoond. In een tweetal themabijeenkomsten met het bestuur van de medische staf, is stilgestaan bij de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem op de afdeling IC en de ontwikkelingen binnen het specialisme MDL-geneeskunde. Ook is gesproken over de visieontwikkeling binnen de medische staf op de landelijke uurloondiscussie. Eind 2008 heeft de Raad van Toezicht de afspraak gemaakt om in het eerste kwartaal van 2009 het eigen functioneren te evalueren. Besluiten Tijdens de Raad van Toezichtvergaderingen zijn naast thematische onderwerpen ook de reguliere zaken volgens de in het ziekenhuis gehanteerde Planning & Control-cyclus (P&C-cyclus) besproken. De Raad volgt aandachtig de ontwikkelingen in de Nederlandse gezondheidszorg gericht op de gevolgen voor de ziekenhuisorganisatie omtrent de stelselwijziging gericht op de prestatiebekostiging, waardoor marktwerking in de sector is geïntroduceerd. Er is goedkeuring verleend aan de begroting 2008 die vervolgens door de Raad van Bestuur is vastgesteld. Aan de Raad van Bestuur is met waardering voor het resultaat decharge verleend betreffende het financiële jaarverslag over 2007, mede op grond van een toelichting door de accountant van Ernst & Young. Daarnaast zijn de volgende onderwerpen aan de orde geweest: Er is besloten om het enquêterecht toe te kennen aan de cliëntenraad van Ziekenhuis Gelderse Vallei. Op grond van de WTZi zijn zorginstellingen met minimaal 50 werknemers verplicht om deze bevoegdheid tenminste toe te kennen aan een orgaan dat de cliënten van de instelling vertegenwoordigt. Een zelfde verzoek vanuit de medische staf is afgewezen, omdat medici normaliter al zeer nauw betrokken zijn bij het ziekenhuis en hen het adviesrecht reeds toekomt. Er is goedkeuring verleend aan het geïntegreerd strategisch kader Aan de hand van de kwartaalrapportages is gesproken over de financiële resultaten op grond van een rapportage vanuit de auditcommissie Er is met de Raad van Bestuur diverse malen gesproken over de organisatieontwikkeling aan de hand van een ontwikkelmodel met een stapsgewijze opbouw. De Raad van Toezicht steunt deze benadering. Het corporate kader 2009 is een combinatie van een beleidsinhoudelijk- en financieel kader. De Raad van Toezicht heeft hiermee ingestemd. De Raad heeft zich laten informeren over de ontwikkeling van Theory Of Constraints (TOC), een methode waarbij gezocht wordt naar verstorende factoren in zorgprocessen op verpleegafdelingen, ter verbetering van de doorlooptijd. Er is met elkaar van gedachten gewisseld over de liberalisering van kapitaallasten en de gevolgen hiervan voor de organisatie. De Raad heeft zich laten informeren over verbouw plannen voor de parkeergarage en extra kantoorruimte op het ziekenhuisterrein. De opdracht aan de accountant is geformuleerd inzake de controle over het boekjaar De Raad van Toezicht heeft zich op de hoogte gesteld van de interne ontwikkeling van een geschikt model voor risicomanagement dat in 2009 zal worden ingevoerd. Er is door de Raad van Toezicht veel tijd besteed aan het opstellen van een profiel voor de werving van een nieuwe voorzitter voor de Raad van Bestuur, met als doelstelling het formeren van een hecht Bestuursteam dat elkaar met betrekking tot inhoud en competenties goed aanvult. Na een zorgvuldige selectieprocedure heeft dit geresulteerd in de benoeming van de heer drs. D. van Starkenburg als voorzitter Raad van Bestuur per 1 maart Auditcommissie Wijzigingen in wet- en regelgeving hebben hun invloed op de financiële verslaglegging. De auditcommissie adviseert de Raad van Toezicht bij het toezicht op financiële aangelegenheden. De commissie heeft in 2008 driemaal vergaderd met de Raad van Bestuur en de controller. De concept jaarstukken, aandachtspunten vanuit de managementletter 2007, de interimbevindingen 2008 en de begroting 2009, werden met de accountant besproken. Ook zijn de financiële kwartaalrapportages be sproken. Dhr. Van der Bruggen is in 2008 herbenoemd als voorzitter van de auditcommissie. Remuneratiecommissie De remuneratiecommissie heeft tot taak om de Raad van Toezicht te adviseren over de arbeidsvoorwaarden en het bezoldigingsbeleid van de leden van de Raad van Bestuur en over de honorering van de leden van de Raad van Toezicht zelf. Het reglement van de commissie is in maart 2005 vastgesteld. In 2008 is mw. Arts herbenoemd als voorzitter van de remuneratiecommissie. De remuneratiecommissie heeft in 2008 drie maal met elkaar gesproken over de arbeidsvoorwaarden voor de Raad van Bestuur en hierover adviezen geformuleerd voor de Raad van Toezicht. De arbeidsvoorwaarden van de individuele leden van de Raad van Bestuur zijn op advies van de remuneratie- Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 14

16 commissie gebaseerd op de advies regeling van de Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders in Zorginstellingen, rekening houdend met eerder gedane toezeggingen aan het zittende lid van de Raad van Bestuur die op de NVZD-regeling waren gebaseerd. Ter voorbereiding op het jaargesprek met de leden van het Bestuursteam hebben de voorzitter en de vice-voorzitter van de Raad van Toezicht gesproken met de voorzitters van de medische staf, ondernemingsraad en cliëntenraad. In het jaarlijkse evaluatiegesprek met de leden van het Bestuursteam worden zowel de individuele doelstellingen als de doelstellingen van het team als geheel beoordeeld. De bijzondere doelstellingen worden gebaseerd op het meerjarenbeleidsplan en het daarvan afgeleide jaarplan. Commissie kwaliteit van zorg Naast een remuneratiecommissie en een auditcommissie is in 2008 ook een commissie kwaliteit van zorg ingesteld. Deze adviescommissie ondersteunt de Raad van Toezicht bij het uitvoeren van de verantwoordelijkheden op het terrein van bewaking, beheersing en verbetering van kwaliteit van zorg. Deze commissie heeft zich ten doel gesteld om zich gericht te laten informeren over het kwaliteitsbeleid in de organisatie en desgewenst haar expertise en kennis als ondersteuning aan te bieden. De commissie heeft eenmaal overleg gepleegd met het hoofd kwaliteit van de organisatie en eenmaal een overleg gehad met het hoofd kwaliteit en de voorzitter van de commissie kwaliteit van de medische staf. Mutaties Raad van Toezicht De Raad van Toezicht is in 2008 uitgebreid van vijf naar zeven leden. In deze samenstelling zijn de relevante specifieke deskundigheden voldoende vertegenwoordigd. Aan de hand van een rooster van aftreden vindt herbenoeming plaats met een maximum van twee zittingstermijnen van 4 jaar. Met ingang van 1 maart zijn mevrouw dr. E.M. Ott en Prof. dr. J.G.A.J. Hautvast benoemd als lid van de Raad. De leden van de Raad van Toezicht ontvangen maandelijks een vergoeding, gebaseerd op de richtlijnen van de NVTZ. Samenstelling Raad van Toezicht per 31 december 2008 Ir. ing. H. de Boon, voorzitter Dr. D.J. Bakker, vice-voorzitter, tevens lid auditcommissie kwaliteit van zorg Mw. drs. J.C.H.G. Arts, lid, tevens voorzitter remuneratiecommissie Dr. ir. R.J.A. van der Bruggen, lid, tevens voorzitter auditcommissie Prof.dr. J.G.A.J. Hautvast, lid, tevens lid auditcommissie kwaliteit van zorg Ir. G.N. Kok, lid, tevens lid auditcommissie mw. dr. E.M. Ott, lid, tevens lid remuneratiecommissie Mw. M.H. van Haren, ambtelijk secretaris Meer informatie over de leden van de Raad van Toezicht is opgenomen in bijlage 1. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 15

17 3.2 Bedrijfsvoering Planning- en controlcyclus De P&C-cyclus werd in 2008 volledig doorlopen. In de kwartaalgesprekken werd aan de hand van het managementcontract de stand van zaken doorgenomen. Op de beleidsdag is uitgebreid stilgestaan bij de ontwikkelingen in de markt (externe oriëntatie), de medische ambitie, het nieuwe strategische kader en de organisatieontwikkeling. In paragraaf 4.2 is hierover meer informatie opgenomen. De beleidsdagen leverden de inhoud voor het nieuwe geïntegreerde strategisch kader ( ) en de kaderbrief 2009 op. Beide documenten zijn gericht op het vergroten van de bestuurbaarheid en het vergroten van de externe oriëntatie. Alle clusters hebben aan de hand van de kaderbrief hun ondernemingsplannen (zorgclusters), bedrijfsplannen (ondersteunende clusters) en jaarplannen (kenniscentra) opgesteld. De begroting 2009 is in de laatste twee maanden van het jaar tot stand gekomen. Administratieve organisatie en interne controle Sinds 1 februari 2005 registeren en declareren alle ziekenhuizen volgens de DBC systematiek. Binnen het ziekenhuis is de afgelopen vier jaar door gezamenlijke inspanning van medisch specialisten, management, administratieve organisatie (AO)-functionarissen, medewerkers van de zorgadministratie, de medewerker DBC bedrijfsvoering, de stafmedewerker administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) en de werkgroep DBC een goede werkwijze rond DBC s gerealiseerd. De externe accountant heeft op basis van zijn interim-controle geconstateerd dat het DBC systeem in Ziekenhuis Gelderse Vallei goed functioneert. Onder coördinatie van de stafmedewerker AO/IC zijn in 2008 steekproeven uitgevoerd op DBC facturen, waarover periodieke rapportages naar de Raad van Bestuur zijn gestuurd, waarna de accountant een juistheidverklaring heeft afgegeven over de gefactureerde DBC bedragen. De Raad van Bestuur heeft vervolgens een goedkeurende verklaring afgegeven over de DBC registratie en facturering. Met de goedkeurende verklaring wordt bevestigd dat Ziekenhuis Gelderse Vallei in 2008 heeft voldaan aan de eisen die worden gesteld in de kaderregeling AO/IC. Ook is vastgesteld dat het ziekenhuis op veel DBC aandachtsgebieden voorop loopt, zoals decentrale DBC managementinformatie, de interne controlefunctie en de analyse van zorgprofielen voor het B-segment. Vanuit deze positie als voorloper op DBC gebied zijn verschillende ziekenhuismedewerkers op landelijk niveau actief. Naast de uitgevoerde DBC steekproefcontrole is het interne controleplan uit 2008 uitgevoerd. De belangrijkste onderdelen hiervan zijn het controleprogramma AO/IC, de DBC-tariefcontroles, verbandscontroles, geautomatiseerde controles (o.a. signaal- en controlelijsten) en lijncontroles. Rondom de managementletter en overige rapporten van de externe accountant heeft een inventarisatie en actualisering plaatsgevonden van openstaande en afgeronde actiepunten, waarvoor een nieuwe werkwijze is voorgelegd Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 16

18 aan het instellingsberaad (managementoverleg). Deze werkwijze is vastgesteld. In 2008 is onder coördinatie van de stafmedewerker AO/IC een project Procesbeschrijvingen van de waardekringloop uitgevoerd. Binnen dit project zijn de afdelingen zorgadministratie en debiteurenadministratie beschreven. Vanuit deze beschrijvingen worden in 2009 de processen verder geanalyseerd, waarbij risico s en knelpunten zullen worden aangepakt. Ziekenhuis Gelderse Vallei participeert actief in het zgn. DOT koplopertraject. Een van de belangrijke aspecten van het plan DBC s op weg naar transparantie is de ontwikkeling van een nieuwe zorgproductstructuur, oftewel de wijze waarop diagnoses en behandelingen worden vertaald in zorgproducten. Deze zorgproducten volgen de huidige DBC s op. Een zorgproduct zal in de toekomst achteraf worden afgeleid uit een combinatie van het zorgtype, de vastgelegde diagnose en de vastgelegde verrichtingen. Risicomanagement Gezien het grote aantal bestaande projecten heeft de Raad van Bestuur eerder besloten om risicomanagement gefaseerd in te voeren. In 2008 ging de aandacht uit naar financiële risico s, patiëntveiligheid, veiligheid van medewerkers en ICT-beveiliging. Ook heeft het ziekenhuis initiatieven genomen rondom DBC registratie en kwaliteitstoetsing (NIAZ accreditatie). In paragraaf 4.2, 4.3 en 4.4 worden de activiteiten beschreven die zijn ondernomen in het kader van het beheersen van risico s. Eind 2008 heeft de Raad van Bestuur opdracht gegeven tot het project integraal risicomanagement. Het doel is dat de risico s integraal, proactief en continu worden beheerst. In 2009 stellen we een ziekenhuisbreed risicoprofiel op dat voortvloeit uit het strategisch kader van het ziekenhuis. Hierbij maken we gebruik van Enterprise Risk Management en het COSO-model dat waarborgt dat op elk deelgebied en op elk organisatieniveau de risico s worden geanalyseerd en beheerst. COSO identificeert de relaties tussen de ondernemingsrisico s en het interne beheersingsysteem. COSO vindt dat interne beheersing een proces is dat gericht is op het verkrijgen van zekerheid omtrent het bereiken van doelstellingen. Eind 2009 borgen we het systeem van integraal risicomanagement in de P&C-cyclus, zodat in 2010 de afdelingen aan de slag gaan met het integraal analyseren en beheersen van alle risico s op de afdeling. Fraude-aspecten Tijdens de jaarrekeningcontrole wordt onder meer tijdens interviews door de accountant meer expliciet aandacht besteed aan fraude, het invullen van een fraudechecklist en de beoordeling van (bijzondere) journaalposten in de financiële administratie. Fraude kan gemeld worden bij de Raad van Bestuur of bij een van de vertrouwenspersonen. Het ziekenhuis heeft naast deze twee mogelijkheden nog geen centraal meldpunt voor fraude. Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 17

19 3.3 Medische staf In 2008 hebben de volgende zaken aandacht gekregen van het stafbestuur: Kwaliteit, de positie van de medische staf in een veranderende ziekenhuisorganisatie, marktwerking, kostenverdeling tussen maatschappen en organisatie, professionalisering stafbestuur en communicatie binnen de medische staf. Kwaliteit Stafcommissie kwaliteit In het verslagjaar heeft de stafcommissie kwaliteit zich gebogen over de eigen specifieke taken, maar ook over eventuele overlap met diverse andere werk- en projectgroepen die zich vanuit de organisatie en medische staf met kwaliteitsaspecten bezighouden. De taakafbakening nam enige tijd in beslag, maar resulteerde medio 2008 in een werkwijze en een reglement die aan het stafbestuur en de kernstaf zijn voorgelegd. Deze documenten zijn in januari 2009 goedgekeurd en de commissie zal in 2009 gefaseerd uitvoering geven aan de afspraken. Onderdeel van deze werkwijze is een advies aan het stafbestuur om een aparte commissie in te stellen voor het Individueel Functioneren van de Medisch Specialist (commissie IFMS). De medische staf ziet met belangstelling de plannen van de commissie tegemoet, die vooral tot doel heeft de zorg voor kwaliteit onder medisch specialisten te verhogen. Uitgangspunt zal het vernieuwde visitatiesysteem zijn, waarbij vakgroepen en maatschappen met aangereikte instrumenten zelfevaluatie verrichten, verbeterpunten formuleren en een verbetertraject uitzetten. De commissie zal deze jaarlijkse zelfevaluaties monitoren en de vakgroepen/maatschappen bijstaan met adviezen en ondersteuning. Het hoofd kwaliteit van de organisatie maakt sinds 2008 als toehoorder/adviseur deel uit van de commissie kwaliteit van de medische staf. Op deze wijze kan gerichte afstemming plaatsvinden met andere kwaliteitsactiviteiten in de organisatie, met de stuurgroep patiëntveiligheid, de klankbordgroep kwaliteit en leden van de stafcommissie kwaliteit. Naast deze stafcommissie is vanuit de organisatie een dossieronderzoek gestart waarbij twee oud-stafleden en twee andere stafleden (uit snijdende en beschouwende hoek) zijn betrokken. Dit is een direct gevolg op het rapport Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen dat in 2007 werd gepubliceerd. Gebruik medische apparatuur Door de Inspectie voor de Volksgezondheid wordt steeds meer aandacht gevraagd voor de kwaliteit en het juist gebruiken van medische apparatuur. In welke mate medisch specialisten hiervoor verantwoordelijk zijn en hoe afspraken over de borging kunnen worden gemaakt wordt onder de loep genomen. Begin 2009 wordt een voorstel verwacht vanuit de organisatie. De positie van de medische staf in een veranderende ziekenhuisorganisatie Dat de ziekenhuisorganisatie de komende jaren verandert is een feit. Voor welk concept zal worden gekozen staat echter nog niet helemaal vast. In nauwe samenwerking met de ziekenhuisorganisatie wordt het eigen model ontwikkeld. De voorzitter van de medische staf maakt deel uit van de kerngroep organisatieontwikkeling. Er zijn pilots in voorbereiding om zogenaamde Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s) in te voeren. De medische staf volgt nauwlettend praktische zaken als mandatering, uitvoerbaarheid, bestuurbaarheid, consequenties voor de patiënt en de kwaliteit van de zorg zal meer duidelijkheid moeten geven over het werken met RVE s. Marktwerking ZBC s Een van de aspecten van de marktwerking in de zorg is het ontstaan van Zelfstandige Behandelcentra (ZBC s). De medische staf is zich bewust van het feit dat ZBC s die buiten onze ziekenhuisorganisatie ontstaan een bedreiging kunnen vormen. Samen met de Raad van Bestuur en de organisatie zal de medische staf zorg verlenen in een hierbij passende vorm. Huisartsen Goede contacten met de huisartsen zijn van het grootste belang, zeker met de huisartsen die niet of slechts ten dele naar ons ziekenhuis verwijzen. Dit geldt met name voor de huisartsen aan de rand van ons adherentiegebied. In 2008 bezochten de Raad van Bestuur en een medisch specialisten de HAGRO s in de regio. Topklinische ziekenhuizen In 2008 is een oriënterende stafbijeenkomst geweest over de mogelijkheden om in de toekomst aan te sluiten bij de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Aangezien ons ziekenhuis nog niet voldoet aan alle eisen voor toelating is hier door een deel van de medische staf met aarzeling op gereageerd. In 2009 zal de ambitie om te groeien naar een STZ-status binnen de staf verder worden onderzocht. De vereiste groei van opleidingen en wetenschappelijk onderzoek zal in gang worden gezet door onder andere het werven van gepromoveerde medisch specialisten. Dit resulteerde in 2008 al in de uitbreiding van de maatschappen/vakgroepen kindergeneeskunde, nucleaire geneeskunde, maag-, darm- en leverziekten, chirurgie en interne geneeskunde met een gepromoveerde collega. Uitbreiding medische staf De totale medische staf in 2008 flink uitgebreid, te weten met acht medisch specialisten. Door toenemende productie is over de hele linie een groei te constateren in vakgroepen en maatschappen. Jaarverslag 2007 Ziekenhuis Gelderse Vallei 18

20 Kostenverdeling tussen maatschappen en organisatie Naar aanleiding van het eind 2007 vastgestelde uurtarief is door de medische staf een commissie ingesteld die met een externe onderhandelaar voorstellen heeft voorbereid voor de kostenverdeling tussen maatschappen en organisatie. De commissie gaat hierbij uit van een uniform percentage voor alle maatschappen. Door historische verschillen per maatschap over kostenverdeling is echter een uniform percentage geen gemakkelijke opgave. Eind 2008 hebben de onderhandelingen met de organisatie nog niet geleid tot een aanvaardbaar voorstel dat aan de medische staf kan worden voorgelegd. Professionalisering van het stafbestuur Door een verhoging van de jaarlijkse bijdrage van de Raad van Bestuur en een verhoging van de stafcontributie konden de vacatiegelden voor bestuursleden aanzienlijk worden verhoogd. Vooral de stafvoorzitter kan daardoor een grotere bijdrage leveren aan noodzakelijke ontwikkelingen in de organisatie. Communicatie binnen de medische staf Rondjes maatschappen/vakgroepen Medio 2008 werd besloten de zogenaamde Rondjes vakgroepen/maatschappen weer in te voeren, waarbij ieder vakgebied door leden van het stafbestuur wordt gevraagd naar tevredenheid over de interne organisatie, communicatie met cluster- en medisch managers, afvaardiging in de stafvergadering, etc. Het accent ligt hierbij op het functioneren van de maatschap/vakgroep. Deze rondjes voorzien in een grote behoefte; er kunnen knelpunten aan de orde worden gebracht die het stafbestuur vervolgens bespreekt en zonodig oplost. Zaken die de organisatie betreffen zullen met de medisch managers worden doorgesproken. De rondjes nemen nog een groot deel van 2009 in beslag. Overige activiteiten Voor de communicatie en coherentie binnen de staf zijn de staflunches een uitstekend middel. Ook jaarlijkse evenementen als het staffeest en het kerstbuffet dragen bij aan een goede sfeer en een prettige samenwerking binnen de medische staf. Het stafbestuur was per 31 december 2008 als volgt samengesteld: T.T. van Loenhout (cardioloog), voorzitter A. Heijmer (anesthesioloog), vice-voorzitter F.A. Timmer (radioloog), secretaris dr. W.M. Boek (KNO-arts), lid Ph.M. Kruyt (chirurg), lid dr. R.M.H.G. Mollen (chirurg), lid Mw. K.T.M. Oud (longarts), lid dr. J.J. Uil (MDL-arts), lid Mw. M.A. Zwanenburg, ambtelijk secretaris Jaarverslag 2008 Ziekenhuis Gelderse Vallei 19