Beschouwingen op risicomanagement in relatie tot veiligheidsmanagement

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Beschouwingen op risicomanagement in relatie tot veiligheidsmanagement"

Transcriptie

1 Beschouwingen op risicomanagement in relatie tot veiligheidsmanagement

2 Voorwoord In de afgelopen jaren is er zorgbreed veel aandacht gekomen voor patiëntveiligheid. Eind 2008 is in de ggz Veilige zorg, ieders zorg - het patiëntveiligheidsprogramma ggz van start gegaan. Zes ggz-instellingen nemen aan dit programma deel als pilotinstelling 1. Zij nemen als koplopers en pioniers op het gebied van patiëntveiligheid deel aan de stuurgroep en de ontwikkelgroep en zijn doende invulling te geven aan het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) De ervaring bij deze instellingen leert dat ze allemaal bezig zijn met de zoektocht hoe het VMS in te bedden in het integrale (kwaliteits- en risico)managementsysteem. Deze zoektocht is aanleiding geweest voor de organisatie van een bestuurlijke conferentie over Risicomanagement, toegespitst op patiëntveiligheid op 26 november De zoektocht en de presentaties en discussies tijdens deze conferentie hebben geleid tot voorliggend document. Veiligheidsmanagement en risicomanagement Speerpunt 1 van het patiëntveiligheidsprogramma betreft het veiligheidsmanagementsysteem. De ggz heeft zich verbonden aan de doelstelling dat 80% van de HKZ-gecertificeerde ggzinstellingen aan het eind van de programmaperiode beschikt over een effectief operationeel veiligheidsmanagementsysteem. De ggz hanteert het uitgangspunt dat veiligheid(smanagement) niet los kan staan van kwaliteit(smanagement). Sinds juni 2009 beschikt de ggz-sector over het HKZ Certificatieschema ggz waarin veiligheidsnormen zijn vervlochten 2. Hiermee wordt het VMS integraal onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem en ook als zodanig integraal getoetst door de certificerende instelling. Alle zorginstellingen zijn bezig met het realiseren van organisatiebrede risicomanagementsystemen. Veiligheidmanagement kan gezien worden als een onderdeel van het organisatiebrede risicomanagement. Andersom redeneren kan ook: een onderdeel van veiligheidsmanagement is risicomanagement. Hoe het ook zij, vanuit beide optieken is risicobewustzijn in de organisatie van belang. Want iedereen, op alle niveaus en op alle plaatsen in de organisatie heeft een verantwoordelijkheid voor en levert een bijdrage aan de veiligheid van de organisatie. De zorgbrede Governancecode (2009) geeft over risicomanagement aan dat vooral de introductie van gereguleerde marktwerking en de daarmee samenhangende introductie van risico in de bedrijfsvoering nieuwe besturingsvragen oproept. Dit hangt mede samen met het feit dat een aantal incidenten in de zorg het vertrouwen in het bestuur onder druk heeft gezet. Risicomanagement, kwaliteit en veiligheid van zorg vragen meer dan ooit de aandacht van bestuur en toezicht. Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid De laatste jaren zijn over de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid diverse rapporten verschenen. Een van deze rapporten willen we hier uitlichten. Eind 2009 verscheen de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ 2009) De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid. Dit rapport heeft betrekking op de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid: het invullen en nakomen van de rollen en verantwoordelijkheden van professionals, bestuur en Raad van Toezicht als het gaat om kwaliteit en veiligheid. 1 De pilotinstellingen zijn Dimence, GGZ Breburg, Kijvelanden, Leo Kannerhuis, Rivierduinen en Symfora/GGz Centraal. 2 Januari 2011 wordt een addendum, de HKZ ggz-module patiënt-/cliëntveiligheid opgeleverd. Deze module bevat een aantal aanvullende normen waarmee het HKZ certificatieschema ggz 2009 qua veiligheidsnormen gelijkwaardig wordt aan het HKZ model cliënt-/patiëntveiligheid; de door HKZ gedefinieerde normen voor het veiligheidsmanagementsysteem, afgeleid van de NTA 8009:

3 Kernbegrippen Sleutels Thema De Inspectie voor de Gezondheidszorg geeft in dit rapport aan dat wanneer deze drie partijen hieraan op toetsbare wijze invulling geven, hier verantwoording over afleggen en calamiteiten melden aan de inspectie, dat de IGZ er dan op vertrouwt dat in een dergelijke zorginstelling wordt voldaan aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Hiermee zijn de garanties optimaal dat de patiënt/cliënt verantwoorde zorg ontvangt. De inspectie noemt dat: de zorginstelling is in control'. De IGZ stelt daarbij dat vertrouwen niet kan zonder verifiëren en controleren. Dit geldt zowel voor de relatie van professionals onderling als voor de relatie tussen professional en bestuur, maar ook voor de relatie tussen Raad van Toezicht en bestuur en/of professionals. Een adequaat kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem bevat een systeem van controle en verificatie (intervisie, feedback, beoordelen van functioneren, intercollegiale toetsing, audits, etc.). Dit systeem dient ook consequenties te hebben en mag niet vrijblijvend zijn. De IGZ stelt dat verifiëren en controleren hoort bij vertrouwen, het is geen blijk van wantrouwen. Patiënt/Cliënt: Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg Professionals maken K&V samen Vakmanschap & samenwerken Horizontaal aanspreken én verticaal toezien Verbinden K&V vereist sturing Bestuurders zijn van betekenis Goede informatie is voorwaarde Meten èn (aan-)voelen Beter leren toezien Kunst én kunde In contact met patiënt/ cliënt maak je K&V - professionals zijn de hoeksteen - de eed is anker - Gilde-model; met normen en verantwoording - vakmanschap is ook teamwork en samenwerken - basis ligt in opleiding - herdefiniering relatie (health 2.0) Ketenprestatie voor patiënt/cliënt is leidend - heldere taken, verantwoord- en bevoegdheden nodig - respect voor elkaars rol en verantwoordelijkheid - constructieve relatie - consistent en samen werkend maken - systemen kunnen helpen - herdefiniëring relatie en samenwerking professional en instelling Bestuurders betrokken bij patiënt/cliënt - functie: eindverantwoordelijk zijn, verantwoording willen afleggen, hygiëne op orde - persoon: heeft visie, is consistent en zichtbaar, toont daadkracht - draagt zorg voor organisatie waarin K&V gedijt Patiënt/cliënt is essentiële infobron - functies: leren, normeren, prikkelen, verantwoorden - weten èn meten: kwalitatief én kwantitatief - wanneer leidt weten tot ingrijpen?! - combineer altijd gedrag én systeem - onderscheidt externe verantwoording en interne bronnen Patiënt/cliënt belang staat voorop - Toezichthouder heeft goede kennis en competenties - heeft K&V op de agenda - verstaat de kunde én de kunst van het toezien - is gekwalificeerd 11 (Bron: Presentatie W.M.L.C.M. Schellekens. Uit: SGZ De vrijblijvendheid voorbij) De IGZ kondigde in de SGZ 2009 aan te komen met een Toezichtkader voor de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. De inspectie heeft in 2010 een consultatieversie voorgelegd aan veldpartijen en zal vanaf 2011 het toezichtkader hanteren bij de handhaving. 3

4 Introductie over veiligheidsmanagement en risicomanagement Voorliggende Beschouwingen.. bundelen bovenstaande en andere noties over risicomanagement in den breede met patiëntveiligheid en veiligheidsmanagement in de ggz. Naast het instrumentarium dat voor de ggz beschikbaar is zoals HKZ en voor prestatiesturing prestatie-indicatoren, uitkomstenmetingen (ROM) en klanttevredenheid (CQI), is het van belang goed te kunnen sturen op risico s, met kritische risico-indicatoren en zicht op de organisatie- en procesrisico s. Het managen van risico s betreft zowel de beheersing en de verantwoording maar ook de ontwikkeling en besturing van een organisatie. Patientveiligheidsprogramma ggz Veilige zorg, ieders zorg Voor Veilige zorg, ieders zorg zijn een zevental speerpunten voor de ggz verwoord. Naast de twee randvoorwaardelijke speerpunten veiligheidsmanagementsysteem en veilig incidenten melden zijn vijf inhoudelijke speerpunten benoemd: agressie; psychiatrische en somatische comorbiditeit; suïcidepreventie; medicatieveiligheid en last but not least dwang en drang. Met deze vijf speerpunten zijn de belangrijkste inhoudelijke risicodossiers voor patiënten/cliënten in de ggz gedefinieerd. Met de realisatie van patiënt/cliëntveiligheid wordt de bodem gelegd voor verantwoorde kwaliteit van zorg. Het managen van risico s op deze speerpunten komt de patiëntveiligheid in de ggz ten goede. Bestuurlijke conferentie Risicomanagement, toegespitst op patiëntveiligheid 26 november 2010 Prof. dr. A.C.N. van de Ven opende het programma met een lezing over patiëntveiligheid in de huidige risicosamenleving. Vervolgens lichtte de heer J.P. Visser, lid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, toe welke lessen geleerd kunnen worden uit onderzoek in andere (zorg)sectoren in de samenleving. De heer. W.M.L.C.M. Schellekens, hoofdinspecteur Curatieve gezondheidszorg, deelde met aanwezigen de visie van de IGZ op veiligheid en het toezicht van de IGZ daarop. Met de twee presentaties van de heren S. Bangma van Dimence en R. Laport van Rivierduinen werden de ontwikkelingen en gemaakte keuzes in deze twee pilotinstellingen belicht. Diverse sheets en quotes zijn in de notitie verwerkt. De volledige presentaties van deze conferentie zijn in de bijlagen opgenomen. Tot slot Met deze notitie bieden we u een diverse beschouwingen over het ontwikkelen van integraal risico-/veiligheidsmanagement in de ggz-sector. Reacties op deze noties zijn van harte welkom. Onze eigen ervaringen en uw reacties zullen wij gebruiken om deze notitie en het patiëntveiligheidsprogramma verder te ontwikkelen. Wij wensen u veel inspiratie toe bij een succesvolle realisatie van uw veiligheidsmanagementsysteem gebaseerd op de algemene principes van risicomanagement. Amersfoort, januari

5 Inhoudsopgave Voorwoord 2 Inhoudsopgave 5 1. Risicomanagement Risicomanagement en veiligheidsmanagement De definitie van risico De definitie van risicomanagement 1.4 Normen voor veiligheids-/risicomanagement in het HKZ Certificatieschema ggz 2009 en de Veiligheidsmodule ggz Risicomanagementproces Processtappen risicomanagement 11 Stap 1 stellen van doelen 11 Stap 2 risico s identificeren of inventariseren 11 Stap 3 beoordelen en analyseren van risico s 13 Stap 4 het bepalen van reacties op risico s 19 Stap 5 monitoring en controle activiteiten 25 Stap 6 communicatie en rapportage van risico s Risicomanagementbeleid Risicobewustzijn en risicoprofiel van de organisatie Risicomanagement onderdeel van integraal managementsysteem 28 Bijlage1 Risicomodellen 29 Bijlage 2 Strategische en procesrisico s 35 Bijlage 3 Valkuilen en tips 39 Bijlagen 4 8 Presentaties Op de website / VMS / presentaties vindt u de powerpointpresentatie van de sprekers tijdens de conferentie Risicomanagement, toegespitst op patientveiligheid. Colofon 40 5

6 1. Risicomanagement 1.1 Risicomanagement en veiligheidsmanagement Risicomanagement is een actueel, maatschappelijk thema. Dit komt tot uitdrukking in recente regelgeving en in publicaties en opvattingen over corporate governance. Dat er meer aandacht is gekomen voor risicomanagement is niet zonder reden. In de afgelopen jaren hebben zich een aantal incidenten voorgedaan die de continuïteit van organisaties bedreigden, zowel in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld het overlijden in de separeer bij Arkin, het overlijden ten gevolge van de brand in de operatiekamer in het ziekenhuis te Almelo, miljoenenverliezen door vastgoedtransacties in de gehandicaptenzorg) alsook buiten de gezondheidszorg (beursschandalen, falend bestuur en/of toezicht bij Albert Heijn, ABN Amro, DSB etc.) Dergelijke situaties leiden tot een roep om meer transparantie en meer toezicht, controle, borging en certificatie. Ook binnen de gezondheidszorg komen incidenten naar buiten die kunnen leiden tot het persoonlijk aansprakelijk stellen van de bestuurders en toezichthouders. Zorgorganisaties worden zich steeds meer bewust van de noodzaak tot het managen van risico s. We leven tegenwoordig in een risk society. In een risk society overheerst het discours over risico s en beheersbaarheid. De programmeerbaarheid en voorspelbaarheid van het leven is minder groot dan vroeger. En als er iets mis gaat, dan weet ook iedereen dit gelijk. Met deze vergrootte onzekerheid vertrouwen we minder op de professionals en meer op abstracte systemen. En als er dan iets mis gaat, gaan we de systemen verbeteren. Maar kunnen de systemen dit wel aan? (A.C.N. van de Ven, hoogleraar Universiteit Tilburg) Er is sprake van een vertrouwenscrisis in de huidige samenleving. Hoe zit het met het vertrouwen in de zorg? Patiëntveiligheid is een verborgen probleem in de gezondheidszorg. We hebben te maken met onderrapportage. Zie het voorbeeld van de surpass methode van het AMC: één interventie spaart meer levens uit dan het totale aantal vermijdbare sterfgevallen dat vermeldt wordt in het recente Nivel-onderzoek. Hoe zit het in de ggz? Het in control zijn wordt expliciet vereist door de Zorgbrede Governancecode (2010) en documenten zoals de Staat van de gezondheidszorg 2009 en Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning (2009). Bestuurders en toezichthouders willen in control zijn en richten hiervoor een risicomanagementsysteem in. Dit betekent dat risico s worden opgespoord, dat er werkende beheersmaatregelen geïmplementeerd worden en dat de organisatie zich continu gevoed weet (via managementsrapportages) dat de risico s en genomen maatregelen effectief zijn. 6

7 Er zijn steeds weer andere gaten in het systeem. En mensen maken fouten: To err is human. A human error is a symptom, not a cause. Daarom is het van belang dat iedere organisatie en iedere medewerker zijn eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid kent en kan invullen. Iedere medewerker heeft recht op regels en toezicht, heeft recht op een eigen VMS. (J.P. Visser, Onderzoeksraad voor Veiligheid) Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is te beschouwen als integraal onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem en als onderdeel van het organisatiebrede (risico)managementsysteem. Een veiligheidscultuur, een van de elementen van het VMS, veronderstelt risicobewustzijn en verantwoordelijkheid bij alle medewerkers in de organisatie. Veiligheidsmanagement kan geïllustreerd worden met het Zwitserse Kaas Model van James Reason Referentiekader veiligheid Eigen verantwoordelijkheid wat zijn de risico s en hoe worden die beheerst? Inzicht in risico s Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak Continue aanscherping veiligheidsaanpak Managementsturing, betrokkenheid en communicatie Dus een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Safety Management System Hazard/ Risk Barriers or Controls Undesirable outcome WORK (Afbeelding rechts: Het Zwitserse Kaas Model van James Reason. Bron: presentatie J.P. Visser, Onderzoeksraad voor Veiligheid) 1.2 De definitie van risico Er zijn verschillende definities van risico. Afhankelijk van de wijze waarop de organisatie risicomanagement wil gaan toepassen in de organisatie kan zij een keuze maken uit definities. Veelal wordt een risico benaderd vanuit een ongewenste situatie, dus risico s zijn de zaken die we het liefst uitsluiten. In de literatuur staan verschillende definities: 1. Risico is het effect van onzekerheid op (het behalen van) doelstellingen. (ISO/IEC guide 73) 2. Een risico is de kans op het optreden van een gebeurtenis die een positieve impact en/of een negatieve impact kan hebben op het behalen van de organisatiedoelstellingen (Risico = kans x impact). 7

8 3. Risico is de mate van waarschijnlijkheid dat een gebeurtenis kan leiden tot ongewenste consequenties. (Institute of Risk Management IRM). 4. Risico is de kans van optreden van een gebeurtenis maal het effect dat de gebeurtenis heeft. (INK) Ter toelichting op deze definities het volgende: Er is alleen sprake van een risico als er sprake is van onzekerheid. Als de gebeurtenis al heeft plaatsgevonden, dan is er sprake van een incident of probleem. Als de onzekerheid wordt weggenomen kan dat twee dingen betekenen. Of de gebeurtenis zal zich zeker voordoen of de gebeurtenis zal zich zeker niet voordoen. In beide gevallen is er geen sprake meer van een risico. In een van de definities wordt gesproken over positieve impact en/of negatieve impact. Met negatieve impact worden de zogenaamde zuivere risico s bedoeld. Bij strategische risico s is de mogelijkheid aanwezig op zowel een positieve als een negatieve impact. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) onderscheidt vier typen risico s: eenvoudige risico s waarbij de kans op voorkomen en schade bekend zijn; complexe risico s waarbij de kans en voorkomen bekend zijn, maar niet de interveniërende factoren die de uitkomst van de som beïnvloeden; onzekere risico s die niet bekend zijn of niet kunnen zijn; ambigue risico s waarbij sprake is van zowel onbekendheid als onenigheid bij betrokkenen over de beoordeling van deze risico s. Risico s kleven aan allerlei processen, gebeurtenissen en handelingen op alle niveaus in de organisatie. Het onvoldoende naleven van de eisen op het gebied van hygiëne verhoogt het risico op infecties. Het verstrekken van een foutieve dosering medicatie kan bijvoorbeeld leiden tot bijwerkingen variërend in ernst van mild tot overlijden. Een ander voorbeeld is dat fouten in de administratie kunnen leiden tot een financieel verlies voor de instelling. Het niet beantwoorden aan de verwachtingen van de politiek, burgers, media en financiers verhoogt het risico op een schadeclaim of imagoschade. In de definitie van risico s komt naar voren dat een risico gevaar oplevert voor het behalen van de doelstellingen van uw organisatie. Onderstaand treft u een voorbeeld aan: Doelstelling: kwalitatief hoogstaande zorg Er zijn risico s uit drie risicogebieden die het bieden van kwalitatief hoogstaande zorg negatief kunnen beïnvloeden: Medewerkers, Patiëntveiligheid en Management van Processen. De risico s uit het risicogebied Medewerkers worden hier nader toegelicht. Risicogebied: Medewerkers Risico 1: Kwalitatief goede zorg wordt niet geleverd doordat de deskundigheid van personeel niet goed aansluit op de gevraagde zorg. De omgeving van Adhesie verandert snel en het is zaak om op de veranderende zorgvraag in te spelen. Tegelijkertijd is de arbeidsmarkt momenteel schaars voor een aantal functies. Met name HBO/WO functies voor verpleegkundigen, artsen, psychiaters en senior behandelaren zijn in dit verband genoemd. De kans dat personeel niet altijd over de juiste kennis en vaardigheden beschikt, wordt daarom als relatief hoog geschat. Het gevolg hiervan kan zijn dat patiënten niet altijd de goede zorg krijgen en/of naar andere zorgaanbieders gaan. (Bron: Adhesie, rechtsvoorganger Dimence, 2008) 8

9 In bovenstaand voorbeeld wordt, gerelateerd aan de organisatiedoelstelling, een risicogebied geformuleerd. Vervolgens zijn binnen dit risicogebied de risico s te inventariseren. Vooral de inschatting van de consequenties van het risico is persoonsbepaald. Door hierover in discussie te gaan komt de organisatie tot een set beheersmaatregelen: Wat opvalt is dat managers verschillend aankijken tegen beheersing van dit risico. Een aantal is berustend en accepteert daarmee de risico s omdat schaarste niet goed te beïnvloeden is, een aantal noemt beheersmaatregelen om het risico te reduceren. Genoemde beheersmaatregelen die de kans verlagen dat dit risico optreedt zijn: Continu opleiden en bijscholen, blijven leren (zelf opleiden van medewerkers); Werving van personeel op het juiste niveau; Breedte aan disciplines in huis hebben; Goede zorgprogrammering: continue kijken / bijstellen welke competenties nodig zijn voor het werk dat gedaan moet worden. Het risico hiervan is overigens wel dat zorgprogrammering te star wordt toegepast. (Bron: Adhesie, rechtsvoorganger Dimence, 2008) Bovenstaand voorbeeld van Adhesie/Dimence is in de WRR-risicotypering te typeren als ambigue risico. Diverse risico s in de (geestelijke) gezondheidszorg zijn als ambigue te typeren. De IGZ worstelt nog met de vraag wat is veiligheid, wat zijn de risico s in de ggz? Er is nog maar weinig onderzoek verricht in de ggz. De bekende schade is niet zozeer somatisch van aard maar treft de kwaliteit van leven. Uit recent onderzoek bleek dat het aantal medicatie-incidenten met 80% afnam, toen taken van verpleegkundigen door dedicated doktersassistenten werden uitgevoerd. Geldt dit ook zo voor de ggz? In hoeverre is er in de ggz sprake van boardroom killing, een sterfgeval of ernstig incident ten gevolge van een besluit van u als Raad van Bestuur? Weet u dit? De ggz kent slechts de Arkin-crisis. Achter deze crisis school een dysfunctionerend kwaliteitsmanagementsysteem. Realiseren we in de ggz een fundamentele verandering/verbetering zonder crisis? We weten het niet. Maar: never wast a good crisis! Veilige zorg, ieders zorg is gestart met de speerpunten veiligheidsmanagementsysteem en veilig incidenten melden. Hierbij gaat het om leiderschap, cultuur, veiligheidsbeleid, de risico s in kaart, het veilig leren van incidenten en continu verbeteren. Want: wie stop met beter worden, stopt met goed te zijn! (W.M.L.C.M. Schellekens, Inspectie voor de Gezondheidszorg) 1.3 De definitie van risicomanagement Risicomanagement wordt veelal gedefinieerd als een continu proces van identificatie, beoordeling en evaluatie van risico s en beheersmaatregelen. Risico s kunnen slechts beheerst 9

10 worden wanneer ze geïdentificeerd en gekend zijn. Het cyclische proces van risicomanagement bevat ondermeer de volgende processtappen: Het vaststellen van doelen; Het op een gestructureerde manier in kaart brengen van de risico s; Het analyseren en wegen van deze risico s; Het koppelen van beheersmaatregelen aan deze risico s; Het zorgdragen van een continue informatiestroom (monitoring en controle) om de effectiviteit van de genomen beheersmaatregelen te monitoren. In de gezondheidszorg is op vele niveaus en momenten sprake van risicomanagement: Voor de directe patiëntenzorg worden signaleringsplannen en protocollen opgesteld om te voorkomen dat er in de patiëntenzorg ongelukken gebeuren of onnodige risico s worden gelopen. De bewakings- en controlecyclus rondom medicatiebeleid (van voorschrijven tot toedienen) is een voorbeeld van een controlesysteem om risico s c.q. de medicatieveiligheid te beheersen. In het kader van beleidsontwikkeling of -evaluatie worden periodiek de bedrijfskritische functies onder de loep genomen, de operationele risico s geïdentificeerd en beheersmaatregelen afgesproken; Organisatiecontinuïteitsplannen worden opgesteld om te voorkomen dat de continuïteit van de organisatie in gevaar komt. Wat te doen bij/ ter voorkoming van een mogelijke uitval van essentiële ICT-systemen, financiële risico s, een grieppandemie, een langdurige stroomuitval of een crisissituatie? Het risiso reduceren tot nul is onmogelijk. Als je dat wilt, neem je enorme risico s! Bij risico-/veiligheidsmanagement gaat het er om dat je er alles aan doet om het zo veilig mogelijk te doen. Het risico is daarbij ALARP: as low as reasonably practicable. Veiligheidsmanagement is verandermanagement (K.J. Visser, Onderzoeksraad voor Veiligheid) 1.4 Normen voor veiligheids-/risicomanagement in het HKZ certificatieschema ggz (2009) en de veiligheidsmodule ggz (2011) In het HKZ Certificatieschema ggz (2009), inclusief de module waarmee het schema gelijkwaardig is geworden aan de veiligheidsnormen in het HKZ Model Cliënt-/Patiëntveiligheid, zijn de veiligheidsnormen integraal verweven in de normenkader voor het kwaliteitsmanagementsysteem; want zonder veiligheid geen kwaliteit. Als juni 2012 de overgangstermijn verlopen is, zijn alle HKZ-gecertificeerde instellingen ook gecertificeerd op de veiligheidsnormen die zijn verweven in het schema Nadat de overgangstermijn verstreken 10

11 is van de module, zijn de gecertificeerde instellingen ook op deze aanvullende normen gecertificeerd. HKZ gecertificeerd zijn betekent dan dat de ggz-instelling onder eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur/directie op organisatieniveau een (meerjaren) veiligheidsbeleid heeft waarbij doelen, taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en middelen duidelijk zijn verwoord. Het beleid is aantoonbaar terug te vinden in het kwaliteitshandboek / het documentenbeheerssysteem. De uitvoering van de activiteiten in het kader van het veiligheidsbeleid worden gemonitord. De organisatie bevordert aantoonbaar een veiligheidscultuur waarin medewerkers worden gestimuleerd om incidenten te melden, erover te communiceren en er van te leren. Naast incidentregistratie vindt incidentanalyse plaats en worden verbetermaatregelen genomen en gemonitord/beheerst. De instelling voert periodiek veiligheidsaudits uit. De resultaten van het veiligheidsbeleid komen aan de orde in de directiebeoordeling. Het systematisch op verbetering gerichte veiligheidsbeleid waar de HKZ-certificering op gericht is, richt zicht op patiënt-/cliëntveiligheid alsook op medewerkerveiligheid. Dit gebeurt mede op basis van een risico-inventarisatie en risicoanalyse/evaluatie (RIE) en periodieke patiënten- /cliënten- en medewerkerraadplegingen. De instelling hanteert hierbij zowel retrospectieve (schema 2009) als prospectieve (module 2011) analysemethoden. Op zowel het niveau van de zorg- of dienstverlenings- en de ondersteunende processen als op het niveau van de individuele zorg- en dienstverlening aan de cliënt/patiënt voert de instelling op methodische wijze een risico-inventarisatie (schema 2009) en -analyse (module 209) uit met behulp van een deskundig multidisciplinair team. HKZ stelt dat de focus op de kritische processen de basis vormt voor het verdere risicomanagement. Het HKZ-certificaat veronderstelt dat alle medewerkers bekend zijn met de veiligheidsaspecten, het risicovolle karakter van de eigen handelen, de eigen verantwoordelijkheid en eigen bijdrage hierin. Op basis van de risico-inventarisatie en -analyse maakt de organisatie ook afspraken met ketenpartners. Bij de ontwikkeling van nieuw zorgaanbod wordt beoordeeld of de cliënt- /patiëntveiligheid gegarandeerd is. De organisatie onderzoek en beoordeelt voortdurend of externe ontwikkelingen van invloed zijn op de (cliënt)veiligheid. Zonder veiligheid geen kwaliteit Veiligheid 4 (Bron: presentatie R. Laport, Rivierduinen) 11

12 2. Risicomanagementproces 2.1 Processtappen risicomanagement Het risicomanagementproces bestaat uit een aantal basisstappen. Deze zijn als volgt weer te geven: (Bron: INK en risicomanagement (pg 12)) In onderstaande paragrafen belichten we alle stappen in dit proces. Stap 1 stellen van doelen Het is belangrijk van tevoren de doelen goed te bepalen, bij risico s gaat het immers om de kans dat het gewenste doel niet wordt bereikt. Bij het stellen van doelen is het van belang om de volgende vragen te beantwoorden. Welke resultaten moeten wanneer bereikt worden? En welke afwijking is nog acceptabel? In onderstaand voorbeeld een concrete doelstelling uit een projectplan Dwang en Drang van de Symfora groep: 12

13 Symfora groep beschikt eind 2010 voor alle gesloten (sub) acute opnameafdelingen in de volwassenenpsychiatrie over een ICU-ruimte dan wel comfortruimte waar patiënten 1 op 1 begeleiding kunnen krijgen. Eind 2010 levert het gebruik van ICU-ruimte en/of comfortruimte met het hanteren van de beschreven werkwijze tot 15%-30% verdere vermindering van het aantal dwang- en drangmaatregelen op. Medewerkers van alle gesloten (sub) acute opnameafdelingen in de volwassenenpsychiatrie passen eind 2010 de beschreven werkwijze en beschikbare alternatieven zoals beschreven in de kadernota dwang en drang en het klinisch pad toe, welke zichtbaar terug te vinden zijn in de dossiervoering van patiënten en jaarplannen van de betreffende behandelprogramma s. (Bron: Symfora groep, 2010) Stap 2 - risico s identificeren of inventariseren De volgende stap bij het beheersbaar maken van risico s is het inventariseren of identificeren van de risico s. Het identificeren van de risico s is het meest essentiële onderdeel van het risicomanagement. Deze stap vraagt de benodigde aandacht, met de identificatie worden immers de uitgangspunten voor het risicomanagement bepaald. Identificeren betekent het bepalen van de mogelijke gebeurtenissen die een bedreiging vormen voor de realisatie van de doelstellingen van de organisatie. Wat zou er kunnen gebeuren? Risico s kunnen op diverse niveaus worden geïdentificeerd en vanuit diverse invalshoeken zoals bijvoorbeeld vanuit patiëntveiligheid, arbeidsomstandigheden/medewerkerveiligheid, de AO/IC en ICT. Het identificeren van de risico s neemt veel tijd in beslag, omdat het bereiken van de overeenstemming over de mogelijke gebeurtenissen die een bedreiging vormen voor strategische, tactische en/of operationele doelstellingen een intensief en tijdrovend proces is. De mogelijke risico s die het behalen van de Dwang & Drang doelstellingen bedreigen zijn: 1. Onvoldoende middelen om de comfortruimte of ICU-ruimte te realiseren; 2. Medewerkers zijn onvoldoende opgeleid om het nieuwe D&D beleid uit te voeren; 3. Methoden voor identificatie of inventarisatie van risico s: Er zijn verschillende methodieken om risico s te identificeren en analyseren. Binnen de Arbowereld zijn al langere tijd speciale Risico Inventarisatie en Evaluatie (zogenaamde RI&E) lijsten per branche beschikbaar. Ook binnen de ggz zijn de zogenaamde ZorgRies beschikbaar. Als het gaat om patiëntveiligheid en het veiligheidsmanagementsysteem wordt in het HKZ ggzschema 2009 en het model cliëntveiligheid van HKZ gesproken over prospectieve risicoanalyse en retrospectieve risicoanalyse. Deze twee analyse methoden kunnen gebruikt worden om risico s te inventariseren en te identificeren. Op dit moment is er nog weinig ervaring met beide methodieken en treft u hieronder vooral voorbeelden aan waarmee het proces van het inventariseren wordt uitgediept zodat ervaring wordt opgebouwd. 13

14 Prospectieve risico inventarisatie (PRI) De prospectieve risico inventarisatie houdt in dat risico s vooraf, dus voordat er iets is gebeurd, proactief worden geïnventariseerd. Door preventieve maatregelen in te zetten kunnen deze risico s zoveel mogelijk worden beheerst, zodat de schade niet of in geringe mate optreedt. Een voorbeeld van een prospectieve risico inventarisatiemethodiek is SAFER, dit is de Nederlandse vertaling van de HFMEA, de Health Care Failure Mode and Effective Analyses. Binnen het UMCU is veel ervaring opgedaan met deze methode. Binnen de ggz zijn organisaties zich aan het oriënteren op de SAFER methodiek. In onderstaand voorbeeld staan doelstellingen met betrekking tot de implementatie van deze methodiek. - Rivierduinen concern en elk centrum heeft eind 2010 een top 3 benoemd van kritische processen - Medio 2011 zijn de kwaliteitsadviseurs en overige experts op het gebied van veiligheid getraind in de SAFER-methodiek - Rivierduinen concern en elk centrum heeft in 2011 tenminste 1 van de kritische processen geanalyseerd met behulp van de SAFER-methodiek en vertaald in preventieve maatregelen - Eind 2010 is een checklist voor risico-inventarisatie cliënt gerealiseerd en opgenomen in EPD - Eind 2010 is onderzoek verricht naar irisk van Infoland. (Bron: Rivierduinen, 2010) Retrospectieve risico identificatie De retrospectieve risico inventarisatie houdt in dat informatie uit gegevensbestanden van incidentmeldingen (VIM-systeem) worden gebruikt om de belangrijke trends te herkennen en deze als risico vast te leggen. Door het uitvoeren van een retrospectieve risico inventarisatie worden de trends herkend en beheersmaatregelen genomen om deze trendmatig (structureel) voorkomende risico s te elimineren. Zie hiervoor ook de Handreiking VIM (link invoegen) Voorbeelden van retrospectieve analysemethoden zijn PRISMA en SIRE. In onderstaand voorbeeld zijn doelstellingen opgenomen met betrekking tot het melden van incidenten en het gebruiken van meldgegevens voor analyse. - Einde 2010 is de VIM-classificatie van medicatie incidenten aangepast aan de CMR-GGZ. Meldingen worden geanonimiseerd geëxporteerd naar de landelijke CMR database. Einde 2011 wordt geëvalueerd of deze aansluiting op het landelijke CMR voldoende meerwaarde heeft om de meerkosten te rechtvaardigen - Einde 2011 is er een aanzienlijke toename (25%) van het aantal meldingen in meldingscategorieën waarbij momenteel sprake is van ondermelding. - Einde 2011 is er aan aanzienlijke toename (25%) van het aantal meldingen in centra die momenteel op jaarbasis geen 1.00 melding op 1 FTE halen - Einde 2011 is er een aanzienlijke toename (25%) van het aantal melders uit personeelscategorieën waarbij momenteel sprake is van ondermelding. Het betreft vooral de categorieën gedragswetenschappelijke zorgverleners en ondersteunend personeel. - Einde 2011 is het percentage meldingen van bijna-incidenten en veiligheidsrisico s toegenomen tot 45% - Einde 2011 worden per centrum gemiddeld tenminste 20 Prisma-analyses per jaar uitgevoerd (of indien lager, tenminste 10% van het aantal meldingen) - Einde 2011 is gerealiseerd dat de kennis uit PRISMA analyses en de aanbevelingen voor verbetering 14

15 wordt gedistribueerd onder de centra. Ieder aanbeveling aan een centrumdirectie tenzij aantoonbaar irrelevant- wordt beschouwd als een aanbeveling voor geheel Rivierduinen - in 2011 wordt bij de Prisma-analyses gefocust op de inhoudelijke speerpunten van het project Veilige zorg ieders zorg van GGZ Nederland. Eventueel worden ieder speerpunt door één of meerdere centra geadopteerd - Einde 2010 is de VIM hecht aangesloten op het verbetermanagementsysteem van Rivierduinen - Einde 2011 is voor elk type incident materiedeskundigheid op het niveau van Rivierduinen beschikbaar - Einde 2011 kunnen cliënten zelf incidenten melden op het besloten cliëntenportaal van de website - De rol van leidinggevende wordt in 2011 nader geëxpliciteerd in een TBV. (Bron: Rivierduinen 2010) Checklist voor identificatie van risico s Voor het identificeren van de risico s worden ook gestandaardiseerde checklisten gebruikt. Hierdoor wordt het identificeren van de risico s eenvoudiger. RISICOMANAGEMENT: FAÇADE? Het gebruik van risicomanagement methodieken heeft minder te maken met echte kansen en bedreigingen dan wordt gedacht, maar het gaat meer om het afleggen van verantwoording en legitimatie (Power 2007) NIET DE METHODE MAAR DE INVULLING BEPAALT DE EFFECTIVITEIT VAN RISICOMANAGEMENT! 5 6 Tijdens de conferentie tekent de heer Van de Ven bij deze methoden aan dat een methode zeker helpt, maar geen panacee is: De menselijke factor is het fundament. Als dit fundament niet goed is, dan werkt het niet om steviger muren te willen bouwen. Het gaat om ethisch leiderschap op alle niveaus in de organisatie. (A.C.N. van de Ven) Iedereen is 100% verantwoordelijk voorhet eigen handelen. De veiligheidsorganisatie ziet er zo uit: (J.P. Visser) Line Responsibility 15 (J.P. Visser, Onderzoeksraad voor Veiligheid)

16 Stap 3 - beoordelen en analyseren van risico s Bij deze stap gaat het om het beoordelen en vervolgens het analyseren van risico s. Het beoordelen van de risico s geeft de mogelijkheid aan het management om de geïdentificeerde risico s te prioriteren. Het beoordelen van een risico houdt in dat de kans en de impact van een risico worden bepaald. Met het beoordelen worden risico s gewaardeerd. Hierdoor worden ze met elkaar vergelijkbaar gemaakt. Er zijn verschillende methoden om risico s te beoordelen: Beoordelen risico s: bepalen impact Met de impact wordt de grootte van mogelijke consequenties van de risico s voor de organisatie bedoeld. De impact wordt gecategoriseerd in oplopende schalen. Het aantal stappen in deze schaal is afhankelijk van de voorkeur van de organisatie. Hierbij moeten tenminste drie stappen opgenomen worden om de toename te benadrukken. Impact kan ook uitgedrukt worden in financiële cijfers. Maar in de meeste gevallen kan er geen schatting gemaakt worden over de grootte van de financiële impact. Een voorbeeld hiervan is te vinden in onderstaand schema: Financieel Operationeel Score Minder dan 10% impact op Meer dan 10% en minder Meer dan 25% impact op het bedrijfsresultaat dan 25% op impact het het bedrijfsresultaat Beperkte impact op het bereiken van de operationele doelstellingen Minimaal verlies van kwaliteit van zorg Minimaal verlies van veiligheid van patiënt Minimale verlies van mensen en/of middelen Geen onderbreking primair proces Reputatie Lage politieke en/of maatschappelijke gevoeligheid Geen negatieve aandacht in de media slechts intern bekend (Voorbeeld Impact scores) bedrijfsresultaat Grote impact op het bereiken van de operationele doelstellingen Gematigd verlies van kwaliteit van zorg Gematigd verlies van veiligheid van patiënt Gematigd verlies van mensen en/of middelen Kortstondige onderbreking primair proces Gematigde politieke en/of maatschappelijke gevoeligheid Negatieve aandacht in de regionale media Grote impact op bereiken van de strategische - en operationeledoelstellingen Significant verlies van kwaliteit van zorg Significant verlies van veiligheid van patiënt Significant verlies van mensen en/of middelen Langdurige onderbreking primair proces Significante politieke en/of maatschappelijke gevoeligheid Negatieve aandacht in de nationale media 16

17 Beoordelen risico s: bepalen kans Met kans wordt een termijn aangeduid waarin het risico kan optreden. Hiertoe kan onderstaande waarderingsschaal worden gebruikt Kans Score Treedt waarschijnlijk niet op binnen 5 jaar Treedt waarschijnlijk binnen 3 jaar. Treedt waarschijnlijk op binnen 1 jaar Zeldzaam/erg onwaarschijnlijk, zou verassend zijn als het zou optreden Heeft zich in het verleden vaker voorgedaan. Heeft potentie om meerdere keren op te treden binnen de komende 5 jaar Heeft zich niet eerder voorgedaan in de bedrijfstak Zou geen grote verassing zijn indien het zich voordoet. Heeft zich in de laatste 2 jaar voorgedaan. (Voorbeeld Kansscores) Beoordelen risico s: taxeren risicogebieden Een ander voorbeeld om de risico s te beoordelen is het benoemen van risicogebieden, de omvang ervan en de waarschijnlijkheid van optreden. Risico Omvang Waarschijnlijkheid 1. Klantveiligheid Belangrijk Waarschijnlijk 2. Goed (zorg)personeel Belangrijk Waarschijnlijk 3. Professioneel inzicht & beoordeling Belangrijk Waarschijnlijk 4. Stagnerende organisatie Gemiddeld Waarschijnlijk 5. Stuurinformatie Belangrijk Misschien 6. Leiderschap Belangrijk Misschien 7. Vastgoed Belangrijk Misschien 8. Marktgerichte houding Belangrijk Misschien 9. Concurrentie Gemiddeld Waarschijnlijk ( Voorbeeld taxatie) Een matrix kan ondersteuning bieden bij het bepalen welke incidenten (uitgebreid) geanalyseerd moeten worden en of een melding met een hoog potentieel risico (rood) op organisatieniveau gerapporteerd moet worden. In onderstaande matrix is een voorbeeld uitgewerkt waarmee de organisatie haar risico s kan classificeren en taxeren: 17

18 Frequentie Ernst Catastrofaal Ca Groot Gr Matig Ma Klein Kl Wekelijks We Maandelijks Ma Jaarlijks Ja Zeer hoog Zeer hoog Hoog Laag Zeer hoog Hoog Laag Zeer laag Hoog Laag Laag Zeer laag Minder dan 1x per jaar <Ja Laag Zeer laag Zeer laag Zeer laag (Risico-inventarisatiematrix, ernst en frequentie. Bron: Handreiking VIM) Veel ggz-instellingen hanteren de regel dat de groene vlakken geen (uitgebreide) analyse voor trendbewaking behoeven. Bij de gele, oranje of rode vlakken kan een analyse naar basisoorzaken inzicht bieden in de keuzes die de organisatie gaat maken en welke maatregelen zullen worden getroffen. Deze analyse kan bijvoorbeeld met de Prisma-analyse plaatsvinden. Instellingen zijn nu zoekende naar een geschikte methode en er wordt zelfs gesproken van een PRISMA-light variant. Op basis van de beoordeling wordt bepaald of het al dan niet noodzakelijk is om een uitgebreide analyse te doen. Door middel van het analyseren wordt de oorzaak van de risico s achterhaald. Hierdoor kan het probleem bij de oorzaak aangepakt worden. Analyseren van de risico s De grootte en mogelijke acceptatie van een risico wordt bepaald door de kans op voorkomen x de impact voor de organisatie. Om dit zo goed mogelijk in te schatten worden positieve en negatieve ervaringen uit het verleden nader onderzocht (retrospectieve risicoanalyse). Met behulp van de risicomatrix wordt de kans op een gebeurtenis afgezet tegen de mogelijke impact. Hierdoor ontstaat inzicht in kritieke, significante en niet significante risico s. Wanneer is het risico ALARP (as low as reasonably practicable)? Hoe maak je als organisatie deze ALARP-afweging? (J.P. Visser, Onderzoeksraad voor Veiligheid) 18

19 Risico analyse Waar lopen we tegenaan? Risico inventarisatie Doelstelling Kwalitatief hoogstaande zorg Risicogebied Medewerkers Risico Kwalitatief goede zorg wordt niet geleverd doordat de deskundigheid van personeel niet goed aansluit op de gevraagde zorg Risico-indicatie KANS IMPACT (Bron: presentatie S. Bangma, Dimence) Stap 4 bepalen van reactie op risico s Het reageren op de risico s houdt in dat er een gewenste reactie op de risico s bepaald wordt. Deze risicorespons is afhankelijk van de grootte van het risico en de risicohouding van de organisatie. Als de instelling de risico s als zeer hoog prioriteert, wordt verwacht dat passende 19

20 beheersmaatregelen worden genomen. Als die lastig te benoemen zijn (omdat ze onvoldoende beïnvloedbaar zijn of onvoldoende bekend) zullen veelal ad hoc zaken geregeld worden. Daar waar de beheersmaatregelen genomen zijn, effectief zijn en continue gemonitord zijn spreekt men van risicomanagement, waarbij de risico s in control zijn. In een instelling kan men de volgende acceptatie afspraken maken: Groen betekent dat structurele beheersmaatregelen zijn genomen, de effectiviteit van de beheersmaatregelen zijn geëvalueerd, beheersmaatregelen zijn geoptimaliseerd, het overblijvende restrisico komt overeen met de risicotolerantie van de organisatie. Geel betekent dat structurele maatregelen getroffen zijn, maar de maatregelen zijn nog niet geëvalueerd. De organisatie kan niet vaststellen of het restrisico overeenkomt met de risicotolerantie. Rood betekent dat op adhoc basis bepaalde maatregelen worden toepast. De organisatie kan niet helder krijgen wat de eigen risicotolerantie is. Nadat de al getroffen beheersmaatregelen in kaart zijn gebracht, moet het management passend binnen het eigen risicomanagementbeleid een keuze maken. Het management heeft voor elk risico een aantal opties/strategieën: Hierbij zijn de volgende reacties of strategieën te onderscheiden: Risicorespons: vermijden Hierbij wordt besloten om een risicovolle activiteit niet (meer) te ondernemen. Dit kan doordat het beleid waardoor het risico ontstaat wordt beëindigd; het beleid op een andere manier wordt vorm gegeven of geen beleid gestart wordt dat een risico met zich meebrengt. Ook kunnen werkprocessen zo ingevuld worden, dat op die manier de bepaalde risico s worden vermeden. Risicorespons: reduceren Acties worden ondernomen om de impact totaal of gedeeltelijk te reduceren. Door het risico af te dekken door een verzekering, een voorziening of een ander budget in de begroting. Hiermee beperkt de financieel manager de gevolgen van een risico. Tevens kan men bij verminderen denken aan het aanpakken of wegnemen van de oorzaak van het risico. Risicorespons: overdragen Hierbij wordt het risico geheel of gedeeltelijk overgedragen aan een andere partij. Dit kan door het beleid dat een risico met zich meebrengt, uit te laten voeren door een andere partij die daarmee ook de financiële risico s overneemt. Risicorespons: accepteren Accepteren: dit betekent dat de risico onderkend is, maar geen actie ondernomen wordt. Kan een risico niet worden vermeden, verminderd of overgedragen, dan kan de manager het risico accepteren. De eventuele financiële schade moet volledig worden afgedekt. Dit betekent niet dat het risico niet beïnvloedbaar is. Het betekent alleen dat het risico op dit moment geaccepteerd wordt en niet op een andere wijze is afgedekt. Het is lastig om de juiste mix van maatregelen te vinden. Het risico is dat het nemen van beheersmaatregelen verstikkend gaan werken. Houd kritisch voor ogen dat je gericht maatregelen treft bij de risico s die gekoppeld zijn aan je organisatiedoelstellingen. (A.C.N. van de Ven) 20

Integraal risicomanagement binnen Dimence. 26 november 2010: Bestuurlijke conferentie risicomanagement GGZN

Integraal risicomanagement binnen Dimence. 26 november 2010: Bestuurlijke conferentie risicomanagement GGZN Integraal risicomanagement binnen Dimence 26 november 2010: Bestuurlijke conferentie risicomanagement GGZN Inhoud Over Dimence Governance en risicomanagement Risicomanagement Vragen? Over Dimence De feiten

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Governance Bestuur en toezicht m.b.t. kwaliteit en veiligheid

Governance Bestuur en toezicht m.b.t. kwaliteit en veiligheid Governance Bestuur en toezicht m.b.t. kwaliteit en veiligheid Veilige zorg, ieders zorg GGZ Nederland 26 november 2010 Wim Schellekens Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg Waar is het vertrouwen van

Nadere informatie

Aan de raad van de gemeente Lingewaard

Aan de raad van de gemeente Lingewaard 6 Aan de raad van de gemeente Lingewaard *14RDS00194* 14RDS00194 Onderwerp Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen 2014-2017 1 Samenvatting In deze nieuwe Nota Risicomanagement & Weerstandsvermogen

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn Enterprise risicomanagement Bart Bolwijn Inhoud presentatie Enterprise risicomanagement (ERM); Implementatie ERM: voorbeeld Ziekenhuis; Randvoorwaarden Proces ERM ondersteund door irisk; Vragen. Definities

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

RISICOMANAGEMENT. Wat voegt risicomanagement toe?

RISICOMANAGEMENT. Wat voegt risicomanagement toe? RISICOMANAGEMENT Risicomanagement ondersteunt op een gestructureerde manier het behalen van doelstellingen en het opleveren van projectresultaten. Dit kan door risico s expliciet te maken, beheersmaatregelen

Nadere informatie

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015

Kennismaking met Risico-analyses. HKZ 18 juni 2015 Kennismaking met Risico-analyses HKZ 18 juni 2015 kwaliteit en veiligheid zorg-en welzijnssector HKZ, ISO, ZKN 18 jaar ervaring Willy Limpens, adviseur en gekwalificeerd Lead Auditor, o.a. HKZ VMS Agenda

Nadere informatie

Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg

Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg Versie 2012 Inleiding 201 Nederlands Normalisatie Instituut. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel

Nadere informatie

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid

Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Methodiek voor RAV-en Prospectieve Risico- Inventarisatie Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Prospectieve risico-inventarisatie 5 Methodiek PRI 5 SAFER 5 BOW-tie 5 Werkwijze 6 Uitwerking prospectieve

Nadere informatie

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector

Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector Ontwikkeling en implementatie van veiligheid in de ggz-sector GGZ Nederland, Guus Verhoef 1 Inhoud presentatie Veiligheidsnoties Ontwikkeling patiëntveiligheid ggz Implementatie Speerpunt 6: medicatie(on)veiligheid

Nadere informatie

Grip op uw bedrijfscontinuïteit

Grip op uw bedrijfscontinuïteit Grip op uw bedrijfscontinuïteit Hoe omgaan met risico s 1 Grip op uw bedrijfsdoelstellingen: risicomanagement Ondernemen is risico s nemen. Maar bedrijfsrisico s mogen ondernemen niet in de weg staan.

Nadere informatie

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl Kwaliteit Veiligheid Risico ii Gidano B.V. Lead Auditors kundigen ICT deskundigen d Diensten Gidano Risico Kwaliteits Patiëntveiligheid Lead Auditting Incidentonderzoek coördinatie ICT Analyse Inhoud Inzicht

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Risicomanagement in de zorg

Risicomanagement in de zorg Risicomanagement in de zorg Een praktische invulling voor een integrale aanpak Diana Dingemans en Eveline Rutgers In de zorg neemt de belangstelling voor risicomanagement toe. Naast financiële risico s

Nadere informatie

Visie op crisismanagement in de zorgsector en de toegevoegde waarde van een Integraal Crisisplan. All hazard voorbereid zijn (1 van 3)

Visie op crisismanagement in de zorgsector en de toegevoegde waarde van een Integraal Crisisplan. All hazard voorbereid zijn (1 van 3) Visie op crisismanagement in de zorgsector en de toegevoegde waarde van een Integraal Crisisplan All hazard voorbereid zijn (1 van 3) Versie 1.0 11 november 2014 Voorwoord Zorginstellingen zijn vanuit

Nadere informatie

DOORSTAAT UW RISICOMANAGEMENT DE APK?

DOORSTAAT UW RISICOMANAGEMENT DE APK? WHITEPAPER DOORSTAAT UW RISICOMANAGEMENT DE APK? DOOR M. HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONS ULTANT Risicomanagement is tegenwoordig een belangrijk onderdeel van uw bedrijfsvoering. Dagelijks wordt er aandacht

Nadere informatie

6. Project management

6. Project management 6. Project management Studentenversie Inleiding 1. Het proces van project management 2. Risico management "Project management gaat over het stellen van duidelijke doelen en het managen van tijd, materiaal,

Nadere informatie

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V.

Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Studiedag VZI Risicomanagement Toepassing van gecertificeerde kwaliteitsmanagementsystemen Kees van Putten, DEKRA Solutions B.V. Een kwaliteitsmanagementsysteem helpt bij de beheersing van risico s Want

Nadere informatie

Opvallende zaken uit onze uitgevoerde medewerkerstevredenheidsonderzoeken

Opvallende zaken uit onze uitgevoerde medewerkerstevredenheidsonderzoeken Opvallende zaken uit onze uitgevoerde medewerkerstevredenheidsonderzoeken Zoals u wellicht weet voert Walvis regelmatig onderzoeken uit naar de waardering en beleving van medewerkers binnen organisaties.

Nadere informatie

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV

HKZ Kwaliteitsdag. Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit. Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag Werken aan patiëntveiligheid in relatie tot kwaliteit Richard Raaphorst - Principal Lead Auditor DNV HKZ Kwaliteitsdag 21 maart 2013 Even voorstellen.. Richard Raaphorst Functie: Principal

Nadere informatie

Recept 4: Hoe meten we praktisch onze resultaten? Weten dat u met de juiste dingen bezig bent

Recept 4: Hoe meten we praktisch onze resultaten? Weten dat u met de juiste dingen bezig bent Recept 4: Hoe meten we praktisch onze resultaten? Weten dat u met de juiste dingen bezig bent Het gerecht Het resultaat: weten dat u met de juiste dingen bezig bent. Alles is op een bepaalde manier meetbaar.

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan

Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan Informatiebeveiliging voor gemeenten: een helder stappenplan Bewustwording (Klik hier) Structureren en borgen (Klik hier) Aanscherping en maatwerk (Klik hier) Continu verbeteren (Klik hier) Solviteers

Nadere informatie

Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan.

Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan. Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan. Open Universiteit Faculteit Managementwetenschappen Thema: governance in de zorgsector s-hertogenbosch, 11 oktober 2013 Bastiën

Nadere informatie

Rutges vernieuwt onderhoud en renovatie

Rutges vernieuwt onderhoud en renovatie 130508 Nummer OHSAS-K83614/01 Vervangt - Uitgegeven 2014-07-01 Eerste uitgave 2014-07-01 Geldig tot 2017-07-01 Arbomanagementsysteemcertificaat BS OHSAS 18001 Kiwa heeft vastgesteld dat het door Rutges

Nadere informatie

Balanced Scorecard. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.

Balanced Scorecard. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Balanced Scorecard Een introductie Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 9 Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 VERSIEBEHEER... 3 2 DE

Nadere informatie

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling

Disclosure slide. (potentiële) belangenverstrengeling Disclosure slide (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere

Nadere informatie

Hoofdlijnen Corporate Governance Structuur

Hoofdlijnen Corporate Governance Structuur Hoofdlijnen Corporate Governance Structuur 1. Algemeen Deugdelijk ondernemingsbestuur is waar corporate governance over gaat. Binnen de bedrijfskunde wordt de term gebruikt voor het aanduiden van hoe een

Nadere informatie

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement

FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013 Overzicht

Nadere informatie

Interne audits, het rendement

Interne audits, het rendement Interne audits, het rendement HKZ Kwaliteitsdag Olav Kloek 8 april 2014 SAFER, SMARTER, GREENER Strategie van de organisatie Herontwerp van organisaties, door: Nieuw financieringsstelsel Zelfsturende/zelfregulerende

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Digitale Walvisgeluiden najaar 2010

Digitale Walvisgeluiden najaar 2010 Hoe maken we interne audits effectiever? Er gaat best wat tijd en energie zitten in interne kwaliteitsaudits. Je mag dus verwachten dat het ook wat oplevert. Gelukkig is dat vaak ook wel zo, zeker in de

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector

Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Van incidentmelding naar risicomanagement in de zorgsector Hoe leidt een incidentanalyse tot een blijvende reductie van het risico en hoe waarborgen we dat? ir. Vanessa van Eijk, RPS Advies B.V. ir. Martijn

Nadere informatie

Een OVER-gemeentelijke samenwerking tussen Oostzaan en Wormerland

Een OVER-gemeentelijke samenwerking tussen Oostzaan en Wormerland OVER OOSTZAAN Een OVER-gemeentelijke samenwerking tussen Oostzaan en Wormerland WORMERLAND. GESCAND OP 13 SEP. 2013 Gemeente Oostzaan Datum : Aan: Raadsleden gemeente Oostzaan Uw BSN : - Uw brief van :

Nadere informatie

Dashboard module Klachtenmanagement 2012

Dashboard module Klachtenmanagement 2012 Dashboard module Klachtenmanagement 0 Onderstaande beschrijving omvat een toelichting en de kenmerken die tot een hoge score leiden in de module Klachtenmanagement van het Klantbelang Dashboard. Dit is

Nadere informatie

Geen verbouwing zonder PRI

Geen verbouwing zonder PRI Geen verbouwing zonder PRI Symposium Luchtbehandeling Operatiekamer Drs. G. Gerritsen Manager Kwaliteit Rijnstate Arnhem Risicomanagement = Welke risico s heeft het totale ziekenhuis op schade? (= risicoprofiel

Nadere informatie

Hoezo dé nieuwe ISO-normen?

Hoezo dé nieuwe ISO-normen? De nieuwe ISO-normen Dick Hortensius Senior consultant Managementsystemen NEN Milieu & Maatschappij dick.hortensius@nen.nl 1 Hoezo dé nieuwe ISO-normen? 2 1 De cijfers voor Nederland (eind 2013) Norm Aantal

Nadere informatie

Ruimte voor vernieuwing, in control veranderen?

Ruimte voor vernieuwing, in control veranderen? Ruimte voor vernieuwing, in control veranderen? ZKN Congres, 5 juni 2013 drs. F.H. (Erik) Drenth, directeur VvAA Risicomanagement voor de gezondheidszorg Inhoud 1. VvAA in het kort 2. De sector in de media:

Nadere informatie

Informatieprotocol. Datum: 27 april 2010 Raad van toezicht Raad van bestuur

Informatieprotocol. Datum: 27 april 2010 Raad van toezicht Raad van bestuur Informatieprotocol Datum: 27 april 2010 Aan: Raad van toezicht Van: Raad van bestuur Kenmerk: II-1.1/10.78.1n 1. Inleiding De RvT en de RvB van de St. Anna Zorggroep achten het van belang dat de RvT tijdig

Nadere informatie

Nota reserves, weerstandsvermogen en solvabiliteit 2015. RAD Hoeksche Waard

Nota reserves, weerstandsvermogen en solvabiliteit 2015. RAD Hoeksche Waard Nota reserves, weerstandsvermogen en solvabiliteit 2015 Inhoud Samenvatting... 3 Inleiding Risicomanagement... 4 Doel risicomanagement Stappen risicomanagement Risicobeheersing Taken en verantwoordelijkheden

Nadere informatie

SEMINAR PRAKTISCH RISICOMANAGEMENT d.d. 1 juni 2010 in De Meern

SEMINAR PRAKTISCH RISICOMANAGEMENT d.d. 1 juni 2010 in De Meern SEMINAR PRAKTISCH RISICOMANAGEMENT d.d. 1 juni 2010 in De Meern Programma 13.30 uur Opening 13.40 uur Risicomanagement in het onderwijs door Marien Rozendaal RA 14.30 uur Pauze 15.00 uur Risicomanagement

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

TOETSTERMEN INHAAL-/PE-EXAMEN. Volmacht Overig. Bijlage E10 ----------------------

TOETSTERMEN INHAAL-/PE-EXAMEN. Volmacht Overig. Bijlage E10 ---------------------- TOETSTERMEN INHAAL-/PE-EXAMEN Volmacht Overig Bijlage E10 ---------------------- College Deskundigheid Financiële Dienstverlening Juni 2013, Den Haag 1 ALGEMENE KENNIS EN VAARDIGHEDEN KENNIS Eindterm 1a

Nadere informatie

Integraal Kwaliteitsmanagement Gezondheidszorg Zorgkwaliteit, risicobeheersing, veiligheid en efficiency volgens NEN EN 15224

Integraal Kwaliteitsmanagement Gezondheidszorg Zorgkwaliteit, risicobeheersing, veiligheid en efficiency volgens NEN EN 15224 Integraal Kwaliteitsmanagement Gezondheidszorg Zorgkwaliteit, risicobeheersing, veiligheid en efficiency volgens NEN EN 15224 Version 1/2013 Uitdagingen in de gezondheidszorg Als professionele zorgaanbieder

Nadere informatie

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT

BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT WHITEPAPER BARRIER DENKEN, BARRIER DOEN! PRAGMATISCH EN PROAC TIEVE RISICOANALYSE DOOR MARTIN HOOGERWERF, SENIOR BUSINESS CONSULTANT RISICOMANAGEMENT IN BALANS Ondernemen betekent risico s nemen om de

Nadere informatie

Uitkomsten onderzoek Controle en Vertrouwen. 7 mei 2012

Uitkomsten onderzoek Controle en Vertrouwen. 7 mei 2012 Uitkomsten onderzoek Controle en Vertrouwen 7 mei 2012 Voorwoord Onderwerp: resultaten onderzoek Controle en Vertrouwen Geachte heer, mevrouw, Hartelijk dank voor uw medewerking aan het onderzoek naar

Nadere informatie

Energiemanagementprogramma HEVO B.V.

Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Opdrachtgever HEVO B.V. Project CO2 prestatieladder Datum 7 december 2010 Referentie 1000110-0154.3.0 Auteur mevrouw ir. C.D. Koolen Niets uit deze uitgave mag zonder

Nadere informatie

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman

HFMEA / SAFER. Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Spreker: Jeroen Rutteman HFMEA / SAFER Een predictieve risicoanalyse bij MAASTRO Clinic en het Academisch Ziekenhuis Maastricht Spreker: Jeroen Rutteman Datum: 26 11 2007 Inhoud Patiëntveiligheid De SAFER methode Bevindingen en

Nadere informatie

Inspectie voor de Gezondheidszorg t.a.v. de heer prof. dr. G. van der Wal Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Postbus 2680 3500 GR Utrecht

Inspectie voor de Gezondheidszorg t.a.v. de heer prof. dr. G. van der Wal Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Postbus 2680 3500 GR Utrecht Inspectie voor de Gezondheidszorg t.a.v. de heer prof. dr. G. van der Wal Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Postbus 2680 3500 GR Utrecht Oudlaan 4 3515 GA Utrecht Postbus 9696 3506 GR Utrecht

Nadere informatie

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM

DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM Kwaliteit in Bedrijf oktober 0 Tweede deel van tweeluik over de toenemende rol van kwaliteit DE CAPABILITEIT VAN HET KWALITEITSSYSTEEM Om de gewenste kwaliteit te kunnen realiseren investeren organisaties

Nadere informatie

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015

Focus op Risico s en Kansen. HKZ 10 november 2015 Focus op Risico s en Kansen HKZ 10 november 2015 Wie ik ben: adviseur/trainer/ondernemer begeleiden bij kwaliteitsmanagement en certificering Qarebase advies/training moderne webapplicatie Qarebase Lead

Nadere informatie

Handreiking Veiligheidsplan

Handreiking Veiligheidsplan Handreiking Veiligheidsplan Voorwoord Om ggz-instellingen te ondersteunen bij het opstellen van een veiligheidsplan, wordt in deze handreiking een voorbeeldopzet van een veiligheidsplan gepresenteerd.

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

FM in de zorg. Syllabus. Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen.

FM in de zorg. Syllabus. Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen. Syllabus FM in de zorg Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen. Inclusief best practices bij onder meer UMC Utrecht, GGZ ingeest en Domus Medica.

Nadere informatie

Bestuurlijke keuzes en brandveiligheid: wat is veilig (genoeg)? Marco Zannoni NIBHV congres, 10 november 2014

Bestuurlijke keuzes en brandveiligheid: wat is veilig (genoeg)? Marco Zannoni NIBHV congres, 10 november 2014 Bestuurlijke keuzes en brandveiligheid: wat is veilig (genoeg)? Marco Zannoni NIBHV congres, 10 november 2014 COT: 25 jaar ervaring in oefeningen, onderzoek en advies 1 Ontwikkelingen Van regelgestuurd

Nadere informatie

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek

Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Parallelsessie: Risicoanalyse volgens de SAFER methodiek Rens Wientjes Klinisch Fysicus i.o. / Medische Technologie en Klinische Fysica Bas de Vries Sr Beleidsmedewerker / Directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid

Nadere informatie

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012

Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek. Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Actieplan naar aanleiding van BDO-onderzoek Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. Woensdag 13 juni 2012 Inhoudsopgave - Actieplan GVB Raad van Commissarissen GVB Holding N.V. n.a.v. BDO-rapportage 13

Nadere informatie

Iedereen denkt bij informatieveiligheid dat het alleen over ICT en bedrijfsvoering gaat, maar het is veel meer dan dat. Ook bij provincies.

Iedereen denkt bij informatieveiligheid dat het alleen over ICT en bedrijfsvoering gaat, maar het is veel meer dan dat. Ook bij provincies. Iedereen denkt bij informatieveiligheid dat het alleen over ICT en bedrijfsvoering gaat, maar het is veel meer dan dat. Ook bij provincies. Gea van Craaikamp, algemeen directeur en provinciesecretaris

Nadere informatie

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening

Nadere informatie

Wie bewaakt mijn geld? Financiële controle en risicobeheersing binnen de gemeente Nuth

Wie bewaakt mijn geld? Financiële controle en risicobeheersing binnen de gemeente Nuth Wie bewaakt mijn geld? Financiële controle en risicobeheersing binnen de gemeente Nuth De taak van de raad onder het dualisme Kaders stellen (WMO, Jeugdwet, handhaving) Budgetteren (begroting) Lokale wetgeving

Nadere informatie

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013

Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 Vragenlijst SAFE SURGERY voor het uitvoeren van een zelfevaluatie in contractjaar 2013 De vragen zijn opgedeeld in verschillende rubrieken en betreffen het thema safe surgery. Het is de bedoeling dat de

Nadere informatie

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012

Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s, breng ze in kaart! De Bow-Tie methode 25 april 2012 Risico s in het ziekenhuis Welke spuit hoort bij welke pomp? Bron: UMCU cursus Patientveiligheid Luchtvaart en Olie NTA Veiligheidsmanagementsysteem:

Nadere informatie

Strategisch Risicomanagement

Strategisch Risicomanagement Commitment without understanding is a liability Strategisch Risicomanagement Auteur Drs. Carla van der Weerdt RA Accent Organisatie Advies Effectief en efficiënt risicomanagement op bestuursniveau Risicomanagement

Nadere informatie

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000 Een introductie Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 11 Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 VERSIEBEHEER...

Nadere informatie

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven Cultuurmeting in de forensische praktijk In samenwerking met GGZ Eindhoven Doel van een cultuurmeting Inzicht krijgen hoe de organisatie richting geeft aan cultuuraspecten met het oog op veiligheid en

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Prospectieve risicoinventarisatie

Prospectieve risicoinventarisatie Jeannette Knol, Eric Masseus adviseurs kwaliteit Prospectieve risicoinventarisatie SAFER, (H)FMEA Definitie Voorspellende analysemethode om onveilige situaties (risico s) te inventariseren en preventief

Nadere informatie

Checklist Audits. Inrichtingskader Improvement Model. Zijn we klaar voor de HKZ- of ISO-audit? Eventueel een onderschrift met iets

Checklist Audits. Inrichtingskader Improvement Model. Zijn we klaar voor de HKZ- of ISO-audit? Eventueel een onderschrift met iets Checklist Audits Inrichtingskader Improvement Model Zijn we klaar voor de HKZ- of ISO-audit? Eventueel een onderschrift met iets Van verbetermodel naar certificatie Het inrichtingskader van Novire heeft

Nadere informatie

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg De hete aardappel niet doorschuiven maar verantwoordelijkheid delen 8-4-2011 1 Noodzaak VMS Structureel falend risicomanagement

Nadere informatie

Horizontaal toezicht of horizontale samenwerking? Workshop bij Landelijke Themadag Verminderen administratieve lasten en Horizontaal toezicht

Horizontaal toezicht of horizontale samenwerking? Workshop bij Landelijke Themadag Verminderen administratieve lasten en Horizontaal toezicht Horizontaal toezicht of horizontale samenwerking? Workshop bij Landelijke Themadag Verminderen administratieve lasten en Horizontaal toezicht Inhoud Even voorstellen Handreiking control framework Enquête

Nadere informatie

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling.

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. 1. Sociaal beleid in breder verband Ontwikkelen beleid: een complex proces Het ontwikkelen en implementeren van beleid voor preventie en aanpak van grensoverschrijdend

Nadere informatie

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ Inleiding De toezichtketen in perspectief Toezicht door IGZ Onderzoek A. Huisman De toezichtketen in perspectief bij suïcides Persoonlijke adviezen Inleiding

Nadere informatie

Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl

Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl Risicomanagement: Inventarisatie & analyse Paul Klukhuhn MBA 11 maart 2014 1www.risicomanagementacademie.nl PROGRAMMA 09.00-12.30 Identificatie Welkom & voorstelrondje Definitie risicomanagement en risico

Nadere informatie

Toets uw eigen continuïteitsplan

Toets uw eigen continuïteitsplan Inspectiebericht Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Jaargang 6, nummer 1 (maart 2010) 9 Toets uw eigen continuïteitsplan Deze vragenlijst is een gecomprimeerde en op onderdelen aangepaste versie van

Nadere informatie

Generieke systeemeisen

Generieke systeemeisen Bijlage Generieke Systeem in kader van LAT-RB, versie 27 maart 2012 Generieke systeem NTA 8620 BRZO (VBS elementen) Arbowet Bevb / NTA 8000 OHSAS 18001 ISO 14001 Compliance competence checklist 1. Algemene

Nadere informatie

Energiemanagement Actieplan

Energiemanagement Actieplan 1 van 8 Energiemanagement Actieplan Datum 18 04 2013 Rapportnr Opgesteld door Gedistribueerd aan A. van de Wetering & H. Buuts 1x Directie 1x KAM Coördinator 1x Handboek CO₂ Prestatieladder 1 2 van 8 INHOUDSOPGAVE

Nadere informatie

Prospectieve Risicoanalyse Light

Prospectieve Risicoanalyse Light Prospectieve Risicoanalyse Light Jonkerbosplein 52 6534 AB Nijmegen Telefoon (024) 352 96 36 Email info@triaspect.nl Website www.triaspect.nl Prospectieve Risicoanalyse LIGHT Zorginstellingen dienen op

Nadere informatie

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward

De zorg is onze passie, verbeteren ons vak. Productive Ward Productive Ward Verbeter de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van uw zorg door reductie van verspilling Brochure Productive Ward CBO 2012 CBO, Postbus 20064, 3502 LB UTRECHT Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Hoofdlijnen Corporate Governance Structuur Stek

Hoofdlijnen Corporate Governance Structuur Stek Hoofdlijnen Corporate Governance Structuur Stek 1 Algemeen Deugdelijk ondernemingsbestuur is waar corporate governance over gaat. Binnen de bedrijfskunde wordt de term gebruikt voor het aanduiden van hoe

Nadere informatie

Corporaties In Control

Corporaties In Control Corporaties In Control D A T U M : 3 0 M E I 2 0 1 3 Leonie van Meel & Frank Bieleman Agenda 1. Speelveld 2. Risicomanagement / Governancecode 3. Projectfasering ICS 4. Onafhankelijke rol / verantwoordelijkheid

Nadere informatie

IN ZES STAPPEN MVO IMPLEMENTEREN IN UW KWALITEITSSYSTEEM

IN ZES STAPPEN MVO IMPLEMENTEREN IN UW KWALITEITSSYSTEEM IN ZES STAPPEN MVO IMPLEMENTEREN IN UW KWALITEITSSYSTEEM De tijd dat MVO was voorbehouden aan idealisten ligt achter ons. Inmiddels wordt erkend dat MVO geen hype is, maar van strategisch belang voor ieder

Nadere informatie

[Cursus Risicomanagement in onderhoud en beheer]

[Cursus Risicomanagement in onderhoud en beheer] [Cursus Risicomanagement in onderhoud en beheer] Bestemd voor: Managers die verantwoordelijk zijn voor het onderhoud, het (installatie)beheer of de bedrijfsvoering van technische systemen. Technici die

Nadere informatie

Reflectie op interne en externe hulpverlening.

Reflectie op interne en externe hulpverlening. Reflectie op interne en externe hulpverlening. Eerste reactie: waarom hulpverlening en geen dienstverlening? Waaraan moet ik geholpen worden dan? Tweede reactie: FSE is veel te operationeel en te weinig

Nadere informatie

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad

Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist. Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Van Nederlands Technische Afspraak naar handzame VMS - checklist Vormgeven aan het VMS op basis van de NTA in Atrium MC Parkstad Inhoud Nederlands Technische Afspraak 8009 NTA: basiseisen gesteld aan VMS

Nadere informatie

Missie We zijn een maatschappelijke vastgoedonderneming, die met en voor bewoners samenwerkt aan krachtige wijken met toekomstwaarde.

Missie We zijn een maatschappelijke vastgoedonderneming, die met en voor bewoners samenwerkt aan krachtige wijken met toekomstwaarde. Governance handboek Besturingsmodel Havensteder Inleiding Het besturingsmodel van woningcorporatie Havensteder maakt de verbanden zichtbaar tussen missie, visie en strategie. En de daarvan afgeleide doelstellingen,

Nadere informatie

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Doel Initiëren, coördineren, stimuleren en bewaken van Arbo- en Milieuwerkzaamheden binnen een, binnen de bevoegdheid van de leidinggevende,

Nadere informatie