ARTIKEL. Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag. Een longitudinale studie bij cliënten met ernstig probleemgedrag

Transcriptie

1 Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag Een longitudinale studie bij cliënten met ernstig probleemgedrag H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen 1 Inleiding stel van het gewone leven (Ter Horst, 1994). In van Wouwe et al. (2011) en van Wouwe en Het model neemt daarom het probleemgedrag van de Weerd (2011) is beschreven dat Triple- niet primair als uitgangspunt, maar pakt de C een behandelmodel is voor mensen met een omgevingsvariabelen aan om de kwaliteit van verstandelijke beperking die tevens ernstige leven te bevorderen. gedragsproblemen vertonen. In Triple-C (Cliënt, Coach, Competentie) wordt getracht een waarvan de effectiviteit eerder is aangetoond, Het model bevat elementen van methoden onvoorwaardelijke en continue relatie tussen namelijk: gedragstherapeutische interventies de begeleider en de cliënt te realiseren en daartoe ook randvoorwaarden te creëren. Doel is de evidentie voor effectiviteit van de laatste en interventies uit de hechtingstheorie, hoewel de competenties van cliënten op de competentiegebieden zelfzorg, wonen, werk/scholing en standelijke beperking nog niet erg substantieel groep interventies bij mensen met een ver- vrije tijd te vergroten en gedragsproblemen te is. De effectiviteit van gedragstherapeutische verminderen. Gestreefd wordt naar het her- methoden is al vele malen aangetoond in de ARTIKEL Beleid & Management Triple-C is een behandelmodel voor cliënten met een verstandelijke beperking en probleemgedrag, waarbij gebruik wordt gemaakt van principes uit de leertheorie en uit de gehechtheidstheorie. Dit onderzoek doet verslag van de invoering en effecten van invoering van de methodiek bij 47 cliënten die naar een nieuwe woning verhuisden. Er werd gevonden dat de vaardigheden van de cliënten significant toenamen na de verhuizing en dat deze meer toenamen naarmate Triple-C adequater geïmplementeerd was. In groepen waar Triple-C adequater geïmplementeerd was namen gedragsproblemen vaker af. Het artikel is van belang voor gedragsdeskundigen in het algemeen en voor behandelaars in het bijzonder. WB NTZ

2 Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag wetenschappelijke literatuur (Allen, 2000; Feldman et al., 2004; Grey, Hastings & Mc- Clean, 2007; Prout & Nowak-Drabik, 2003; Janssen & Schuengel, 2010). De elementen uit de gedragstherapeutische stroming die gebruikt worden in het Triple-C model zijn extinctie en competentievermeerdering (van Wouwe et al., 2011). Emerson (2001) onderscheidt twee oriëntaties in therapieën: ten eerste de pathologische benadering, die focust op de eliminatie van pathologische gedragingen en ten tweede de constructionele benadering. De laatste is een benadering, waarbij de oplossing van problemen meer gezocht wordt in de constructie van een nieuw gedragsrepertoire dan in de eliminatie van een pathologisch gedragsrepertoire. Het Triple-C model gebruikt deze constructionele benadering als basis voor een intensief dagprogramma met duidelijke ritmes. Naast de effectief gebleken elementen uit de gedragstherapeutische stroming maakt Triple-C ook gebruik van elementen uit de hechtingstheorie. De hechtingstheorie richt zich specifiek op de wisselwerking tussen de ontwikkeling van het individu en de (opvoedings-)relatie waarin hij of zij participeert (Janssen, Schuengel & Stolk, 2002). Kinderen en jongeren die wonen in instellingen zijn veelal onveilig gehecht (Zegers, Schuengel, Van IJzendoorn & Janssen, 2006; Schuengel en Janssen, 2006). Mensen met een verstandelijke beperking kunnen door hun cognitieve beperkingen moeilijk met stress omgaan en kunnen in stressvolle situaties vaak geen veilige basis vinden bij een hechtingsfiguur die normaliter een emotieregulerende functie heeft in tijden van stress. Niet succesvol omgaan met stress en geen veilige basis vinden bij een hechtingsfiguur kunnen ernstige gedragsproblemen tot gevolg hebben. Het blijkt voor cliënten met een verstandelijke beperking echter wel zeer goed mogelijk een hechtingsrelatie met een professionele zorgverlener op te bouwen (Zegers et al., 2006; Schipper et al., 2006; Janssen et al., 2002). Dit is opmerkelijk gezien de veelal wisselende diensten van zorgverleners (Janssen et al., 2002). Als gevolg van deze bevinding achten Schuengel en Sterkenburg (2004) een direct op hechting gerichte interventie noodzakelijk om een veilige basis tussen cliënt en professionele zorgverlener te bewerkstelligen. Een professionele zorgverlener zal, met als doel een hechtingsrelatie met de cliënt op te bouwen, de tegennatuurlijke weg moeten gaan. Ondanks de aanvankelijke afwijzing door de cliënt blijft de therapeut op liefdevolle en respectvolle wijze contact maken, overigens zonder de cliënt te dwingen om contact te accepteren. Synergie lijkt mogelijk tussen deze beide methoden. Wanneer de hechtingsrelatie in een fase is, waarin de cliënt de professionele zorgverlener gebruikt om te exploreren, omdat deze zorgverlener zijn stress is gaan bufferen, kunnen eventueel gedragstherapeutische interventies starten (Schuengel & Sterkenburg, 2004). Deze synergie tussen gedragstherapie en therapie gericht op hechting is bestudeerd door Sterkenburg. Zij vond dat zelfs alleen al een verbeterde hechtingsrelatie met de professionele zorgverlener gerelateerd was aan een significante vermindering van probleemgedrag (Sterkenburg, Janssen & Schuengel, 32 NTZ

3 H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen 2008). De drie fasen van de Integrale Therapie voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG) van Sterkenburg zijn: 1) bonding (contact maken), 2) symbiose (veilige gehechtheid) en 3) stimulatie van individuatie. Dit zijn ook de drie fasen in de relatieopbouw binnen het Triple-C model (van Wouwe en van de Weerd, 2011). Het Triple-C model is in het werkveld ogenschijnlijk succesvol en wordt nu door veel instellingen geïmplementeerd, maar de werkzaamheid is wetenschappelijk nog onvoldoende aangetoond. In dit longitudinale onderzoek wordt nagegaan, in hoeverre de implementatie is gerealiseerd in de nieuwe groepen, in hoeverre er veranderingen zijn in vaardigheden en probleemgedrag bij de cliënten, in hoeverre er ontwikkelingen zijn in het gebruik van middelen en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende medicijnen. En tot slot wordt nagegaan in hoeverre de implementatie van Triple-C gerelateerd is aan veranderingen bij cliënten en aan veranderingen in het gebruik van middelen en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende medicijnen. Verwacht wordt, dat naarmate Triple-C adequater en vollediger is geïmplementeerd er een toename te zien zal zijn van vaardigheden, er een afname te zien zal zijn van probleemgedrag, en er een afname te zien zal zijn van middelen en maatregelen en van het gebruik van gedragsbeïnvloedende medicijnen. 2 Methode 2.1 Design Gekozen is voor een longitudinaal design met twee voormetingen en vijf nametingen bij een groep nieuwe cliënten. De eerste voormeting vond plaats kort voor de overgang naar een nieuwe instelling, waarin Triple-C werd geïmplementeerd, en de tweede kort na de opname, namelijk na vier weken om de cliënten de kans te geven te wennen aan hun nieuwe situatie. De nametingen vonden plaats 2, 3, 6, 9, en 12 maanden na opname. Omdat voor de eerste meting weinig data uit de oude voorziening voorhanden bleken (behalve voor de Triple- C index) kan niet gesproken worden van een duidelijk pre-postdesign met een baseline en nametingen, maar eerder van een correlationeel onderzoek. 2.2 De onderzoeksgroep en procedure In het voorjaar van 2011 werden 53 nieuwe cliënten met ernstig probleemgedrag van woningen waarin niet gebruik werd gemaakt van Triple-C naar nieuwe woningen en teams overgeplaatst. Het betreft 24 uurszorg. Dit kon vanwege de start van acht nieuwe woningen voor 6 cliënten en de herbestemming van een bestaande woning van 6 normaal begaafde cliënten met een autismespectrumstoornis. Voor een deel bestonden de nieuwe teams uit begeleiders die bekend waren met Triple-C (m.n. teamleiders) en voor een deel uit nieuwe begeleiders. De behandelaars werkten op basis van het Triple-C model en coachten samen met daartoe aangestelde coaches de teams in het vorm geven aan het model. Besloten werd om in dit longitudinale onderzoek al deze nieuwe cliënten zonder selectie op te nemen. In de loop van het onderzoek werd de dataverzameling bij 6 cliënten gestopt: vanwege een snelle herplaatsing (4 cliënten) of vanwege problemen met dataverzameling (2 cliënten). NTZ

4 Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag Dus van de oorspronkelijke 53 cliënten participeerden uiteindelijk 47 in dit onderzoek: 35 mannen en 12 vrouwen; 11 cliënten hadden een IQ lager dan 50, 28 cliënten tussen 50 en 85 en 8 cliënten hoger dan 85; de gemiddelde leeftijd was 20.3 jaar (sd 7.1). 41 cliënten hadden een indicatie volgens zorgzwaartepakket 7 (VG), zes cliënten hadden een indicatie volgens zorgzwaartepakket 7 (GGZ7B). Cliënten met een zorgzwaartepakket ZZP 7 (VG) kennen verschillende vormen van extreme gedragsproblematiek. Dit kan zich op allerlei wijze uiten, bijvoorbeeld verbaal agressief, lichamelijk agressief, destructief, manipulatief, dwangmatig, ongecontroleerd en reactief gedrag. Hierbij is continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. Daarbij is zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag eveneens te verwachten. De cliënten vragen van hun omgeving continu grote alertheid. Het corrigeren van gedrag is zeer moeilijk doordat cliënten niet of moeilijk beïnvloedbaar zijn. De begeleiding is vaak individueel gericht en structuurbiedend, waarbij de nadruk ligt op voorspelbaarheid van de invulling van de dag en vaste leefregels. Er is sprake van risicovol gedrag, maatschappelijk probleemgedrag en cliënten zijn vaak zelf niet gemotiveerd voor behandeling. In verband met veiligheidsrisico s zijn doorgaans meerdere begeleiders tegelijkertijd aanwezig (Zorg-zwaartepakketten sector gehandicaptenzorg versie 2010). C liënten met een zorgzwaartepakket GGZ7B: Deze cliëntgroep heeft vanwege een zeer ernstige psychiatrische aandoening zeer intensieve behandeling (geneeskundige zorg) nodig die het verblijf in een instelling noodzakelijk maakt. Daarnaast is zeer intensieve begeleiding nodig met intensieve verzorging, een buitengewoon gestructureerd klimaat en grote mate van beveiliging en bescherming. Deze cliënten kennen verschillende vormen van extreme gedragsproblematiek. Dit betreft verbaal agressief, lichamelijk agressief, destructief, manipulatief, dwangmatig, ongecontroleerd en reactief gedrag. Hierbij is continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. Daarbij is zelfverwondend of zelfbeschadigend gedrag eveneens te verwachten. De psychiatrische problematiek is bij deze cliënten over het algemeen actief van aard (de psychopathologie is floride). De psychiatrische symptomen zijn moeilijk onder controle te krijgen. Er is regelmatig sprake van intensivering van de behandeling en begeleiding (Zorgzwaartepakketten GGZ 2013). 2.3 De instrumenten Triple-C index. In van Wouwe et al. (2011) werd een Triple-C index ontwikkeld, die aangeeft in hoeverre voor een specifieke cliënt in de dagelijkse zorg aan de voorwaarden van Triple-C wordt voldaan. Met name deze index werd als afhankelijke variabele gebruikt in dit longitudinale onderzoek om na te gaan of verbeteringen op deze index gerelateerd waren aan verbeteringen in gedrag en vaardigheden van de cliënt. Het betreft een vragenlijst met 31 items met een 5-puntsschaal. Gebruik werd gemaakt van een gemiddelde totaalscore en van drie subschalen: 1) gerichtheid op een adequate relatie met de cliënt, 2) gerichtheid op vergroten van vaardigheden van de cliënt en 3) de mate waarin aan de randvoorwaar- 34 NTZ

5 H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen den voor Triple-C wordt voldaan met betrekking tot overdracht en rapportage. Het is een intern betrouwbaar instrument gebleken (interne consistentie: alpha.91) en een exploratieve factoranalyse toonde de drie subschalen die bij de constructie van het instrument werden geoperationaliseerd, een indicatie voor een adequate constructvaliditeit (van Wouwe et al., 2011). Deze index werd in dit onderzoek afgenomen door de eerste twee auteurs, experts met betrekking tot Triple-C, in een interview met de betreffende orthopedagoog en persoonlijk begeleiders. De beide auteurs waren overigens blind voor de scores op de hierna te beschrijven afhankelijke variabelen. Vaardigheden. De Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS uitgebreide versie, van Berckelaer et al., 1995) werd gebruikt om de vaardigheden van de cliënten te meten: de drie subschalen communicatieve, dagelijkse en sociale vaardigheden, die betrouwbaar en valide zijn gebleken (Kraijer et al., 2003). In de analyse is gebruik gemaakt van de subschaalscores. Probleemgedrag. Voor de meting van probleemgedrag werden twee instrumenten voor elke cliënt afgenomen : 1) De VOG, de Nederlands versie van de Developmental Behavior Checklist (DBC; Koot en Dekker, 2001), een vragenlijst specifiek voor mensen met een verstandelijke handicap óf de CBCL (Verhulst, van der Ende en Koot, 1996) bij de acht cliënten zonder verstandelijke handicap, en 2) Het Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag (CEP, Kramer, 2001), een protocol waarin deskundigen proberen overeenstemming te bereiken over de ernst van het probleemgedrag. Gebruikt werden die items, waarin gevraagd werd naar voorkomen en frequentie van probleemgedrag, die grote overeenkomst vertoonden met de SGZ (Kraijer en Plas, 2007): de items met betrekking tot lichamelijke agressie, destructief gedrag, verbale agressie, seksueel probleemgedrag, stereotiep dwangmatig gedrag, teruggetrokken gedrag, reactief probleemgedrag, maatschappelijk probleemgedrag en uitingen van intrapsychische problematiek. Deze meetinstrumenten voor vaardigheden en probleemgedrag zijn alle betrouwbaar en valide gebleken en werden in dit onderzoek afgenomen door vier ervaren psychologische assistenten, die daartoe de persoonlijk begeleiders van de cliënt interviewden. Gegevens over de frequentie van het gebruik van middelen en maatregelen (afzondering, separatie, fixatie, gedwongen voeding, gedwongen medicatie) werden gehaald uit het elektronisch dossier (PlanCareDossier) van de cliënten. Gegevens over gedragsbeïnvloedende medicijnen werden geturfd op grond van data in het digitale dossier van de cliënten: wel/niet psychofarmaca en de dosis. 2.4 Data analyse Voor de analyse van de ontwikkelingen in zowel de Triple-C index als in de afhankelijke variabelen vaardigheden en probleemgedrag werden gepaarde t-toetsen en variantie-analyses met herhaalde metingen gedaan. Voor de correlaties tussen de ontwikkelingen op de Triple-C index enerzijds en de ontwikkelingen met betrekking tot vaardigheden en gedrag anderzijds werd gebruik gemaakt van NTZ

6 Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag de verschilscores tussen de samengestelde gemiddelden op meetmomenten 1 en 2 enerzijds en de samengestelde gemiddelden op de meetmomenten 3, 4, 5, 6, 7 anderzijds. 3 Resultaten 3.1 Implementatie van Triple-C Figuur 1 laat zien in hoeverre Triple-C was geïmplementeerd. De toename op de Triple- C index over de verschillende meetmomenten bleek significant zowel voor de totaalscore (F (6, 38)=47.3; P=.00), als voor de subschalen relatiegerichte begeleiding (F(6, 39)=121.9; P=.00), competentiegerichte begeleiding (F(6, 39)=37.0; P=.00), en de randvoorwaarden met betrekking tot overdracht en rapportage (F(6, 38)=28.0; P=.00). Er bleek voor zowel de totaalscore als voor de subschalen sprake van telkens een lineaire toename (test of withinsubjects contrasts: resp. F(1)=194.3, 160.0, 152.7, 165.3; P=.00). Dus het model is door de behandelaars direct vanaf meetmoment 2 gebruikt en de teams zijn in de loop van de twaalf maanden steeds beter de principes van Triple-C gaan hanteren. Bij paarsgewijze vergelijking viel op dat er geen significante verbeteringen optraden voor de totaalscore tussen meetmoment 3 en 4, voor relatiegerichte zorg tussen meetmomenten 3 tot en met 7, voor competentie gerichte zorg tussen meetmomenten 3 tot en met 6 en voor randvoorwaarden overdracht en rapportage tussen meetmomenten 2, 3 en 4. Figuur 1: Triple-C index op de 7 meetmomenten (totaalscore: TCItot, relatiegerichte score: TCIrel, competentiegerichte score: TCIcomp en score voor overdracht en rapportage: TCIman) 36 NTZ

7 H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen 3.2 Ontwikkeling van vaardigheden Op het eerste meetmoment in de oorspronkelijke voorziening zijn van slechts 25 cliënten data van de VABS beschikbaar. De communicatieve vaardigheden, de dagelijkse vaardigheden en de sociale vaardigheden van deze 25 cliënten bleken op een t-test met gepaarde metingen tussen meetmoment 1 en 2 niet significant te verschillen (zie tabel 1). Onduidelijk blijft of ook voor de andere cliënten voor wie geen eerste meting beschikbaar was, de baseline stabiel was. Vanaf de tweede meting zijn van nagenoeg alle cliënten de data wel beschikbaar. De gemiddelde vaardigheden van alle cliënten als groep, communicatieve vaardigheden, dagelijkse vaardigheden en sociale vaardigheden, namen na de opname vanaf meetmoment 2 significant toe (F (5, 40)=resp. 10.0, 7.6 en 7.1; P=.00). Dit beeld is te zien in figuur 2. In de vergelijking tussen de score van cliënten op meetmoment 1 en 2 enerzijds en meetmomenten 3 t/m 7 anderzijds bleek dat ongeveer 75 tot 80 % van de cliënten is vooruitgegaan wat betreft deze drie VABS vaardigheden. Het bleek voor de drie VABS vaardigheden een lineaire toename van de gemiddelde score te zijn (resp. F(1)=35.2, 30.4, 29.8; P=.00). De verbeteringen tussen de zes meetmomenten bleken bij paarsgewijze vergelijkingen voor de drie subschalen van de VABS ook alle significant (behalve voor sociale vaardigheden tussen meetmoment 2 en 3). Tabel 1: Vaardigheden (VABS) gemiddelden (en standaarddeviaties) op meetmoment 1 en 2 (n=25) VABS Meetmoment 1 gemiddelde (SD) Meetmoment 2 gemiddelde (SD) Communicatieve vaardigheden (29.2) (28.9) Dagelijkse vaardigheden (64.1) (64.3) Sociale vaardigheden (44.7) (34.5) Figuur 2: Communicatieve, dagelijkse en sociale vaardigheden op 6 meetmomenten NTZ

8 Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag 3.3 Ontwikkelingen in gedragsproblemen Met betrekking tot de meting van gedragsproblemen met VOG en CBCL zijn er veel missende data in de eerste meting in de oorspronkelijke voorziening. Voor die cliënten die wel data hadden op de eerste meting bleken op een t-test met gepaarde metingen de gedragsproblemen tussen meting 1 en 2 niet significant te verschillen voor de VOG (n=15) en de CBCL (n=6). Na de opname, dus vanaf het tweede meetmoment werden met een variantieanalyse met herhaalde metingen voor de groep cliënten als geheel ook geen significante veranderingen, dus ook geen verbeteringen, geconstateerd op de VOG (bij de cliënten met een verstandelijke beperking), noch op de CBCL (bij de cliënten zonder verstandelijke beperking). Er is getracht een combinatie te maken van CBCL ( normaal, grens, klinisch ) en VOG (percentielscores) voor de zeven meetmomenten teneinde in de analyse een grotere n te kunnen gebruiken (CBCL grens werd omgescoord naar het 75 e percentiel en CBCL klinisch naar het 90 e percentiel). Deze samengestelde variabele kreeg het label gedragsproblemen. Ook hier bleek een variantieanalyse met herhaalde metingen geen significante veranderingen op deze gedragsproblemen te tonen. Na vergelijking van enerzijds het samengestelde gemiddelde over de meetmomenten 1 en 2 en anderzijds het samengestelde gemiddelde over de meetmomenten 3, 4, 5, 6 en 7 bleek wel dat 37 % van de cliënten minder gedragsproblemen vertoonde in metingen 3 t/m 7 vergeleken met metingen 1 en Ontwikkelingen in gebruik van middelen en maatregelen en van gedragsbeïnvloedende medicijnen Wat betreft Middelen en Maatregelen waren de kleine aantallen een probleem. Wel werd geconstateerd dat in de oorspronkelijke voorziening 7 cliënten soms 10 keer of meer per week naar separeerruimtes werden gebracht of werden afgezonderd. Na de verhuizing kwam dit niet meer voor, werden geen Middelen en Maatregelen meer gebruikt bij 5 van deze 7 cliënten en werd bij anderen nog sporadisch gebruik gemaakt van kortdurende fixatie of gedwongen medicatie. Er werden nauwelijks veranderingen gevonden in het gebruik van gedragsbeïnvloedende medicijnen over de laatste 6 meetmomenten. 3.5 Relatie tussen Triple-C index enerzijds en vaardigheden, gedragsproblemen en het gebruik van middelen en maatregelen en gedragsbeïnvloedende medicijnen anderzijds De Pearson correlaties in tabel 2 laten zien, dat die cliënten die steeds adequatere zorg volgens het Triple-C model kregen, significant hoger scoorden op communicatieve, dagelijkse en sociale vaardigheden en significant minder gedragsproblemen zijn gaan vertonen en te maken kregen met minder Middelen en Maatregelen. Er was sprake van soms sterke/ hoge correlaties tussen de Triple-C index en vooral vaardigheden en van middelhoge correlaties met gedragsproblemen. Er werden geen significante correlaties gevonden tussen adequatere implementatie van 38 NTZ

9 H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen Triple-C en verminderd gebruik van psychofarmaca. 4 Discussie Er kan gezegd worden, dat Triple-C steeds adequater werd geïmplementeerd gedurende dit onderzoek. De relatie en de competentiegerichte zorgonderdelen van Triple-C leken vooral in de beginfase, de eerste drie maanden, te verbeteren, en ook in de laatste fase na ongeveer negen maanden. De randvoorwaarden van overdracht en rapportage bleken daarentegen slechts in de latere fasen van het onderzoek gerealiseerd te worden. Dit kan be- Tabel 2: Pearson correlaties tussen verbeteringen in implementatie van Triple-C enerzijds en verbeteringen in vaardigheden (=positieve correlatie) en gedrag van cliënten (=negatieve correlatie) anderzijds Verbeteringen in: Triple-C totaal Op relatie gerichte zorg Communicatieve vaardigheden (n=46) Op vaardigheden gerichte zorg.503 **.326 *.544 **.434 ** Dagelijkse vaardigheden (n=46).463 **.308 *.523 **.375 ** Sociale vaardigheden (n=46).574 **.407 **.608 **.463 ** CEP Lichamelijke agressie (n=44) ** CEP Destructief gedrag (n=44) ** ** ** ** CEP Teruggetrokken gedrag (n=44) ** CEP Maatsch. probleemgedrag (n=44) * VOG totaal (n=37) VOGstorend/antisocial (n=37) * VOGcommunicatie (n=37) VOGangst (n=37) VOGsocbeperkt (n=37) Gedragsproblemen totaal (n=45) -.407** -.261* -.479** -.333* Fixatie (n=46) * * Separatie (n=46) ** ** ** ** Afzondering (n=46) ** ** ** ** Randvoorwaarden Triple-C **P<.01 (1-tailed); * P<.05 (1-tailed). In deze tabel gaat het om verschilscores (de verschillen tussen gemiddelde score over de meetmomenten 1 en 2 enerzijds en gemiddelde scores over de meetmomenten 3 t/m7 anderzijds), zowel voor de Triple-C index als voor de afhankelijke variabelen NTZ

10 Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag grepen worden doordat er sprake was nieuw gestarte woningen. De relatie en competentiegerichte zorgonderdelen zitten verweven in de begeleidingsstijl van medewerkers, terwijl de randvoorwaarden voor overdracht en rapportage nog onvoldoende georganiseerd waren. Gebleken is dat een adequatere implementatie van Triple-C bij cliënten samengaat met een significante toename van vaardigheden en een significante afname van gedragsproblemen van cliënten. Bovendien bleek Triple-C ook gerelateerd aan een afname van Middelen en Maatregelen. Omdat het hier herhaalde metingen betrof en dus elke cliënt in dit onderzoek zijn eigen controle was, mag gesproken worden van daadwerkelijke veranderingen bij deze cliënten. In een nadere analyse van de data met de vraag welke cliënten (leeftijd, niveau van functioneren, sekse) nu het meest gegroeid zijn, bleken leeftijd en sekse weinig uit te maken. Wel bleek dat verbetering van vaardigheden significant vaker voorkwam bij cliënten die op een hoger niveau functioneerden (Pearson correlatie tussen niveau van functioneren enerzijds en verbeteringen in communicatieve vaardigheden.29, in dagelijkse vaardigheden.47 en in sociale vaardigheden.36). Een afname van gedragsproblemen kwam vaker voor bij cliënten met een lager niveau van functioneren, overigens was dit laatste slechts een trend (r =-.22; P<.13). De gebleken vermindering van Middelen en Maatregelen is inherent aan de toepassing van het model. Dat geen afname van gedragsbeïnvloedende medicijnen te zien was zal te maken hebben met de strategie in de instelling om de medicatie in het begin zo veel mogelijk gelijk te houden met die in de vorige instelling. Meestal worden pas na een half jaar systematisch ineffectieve middelen afgebouwd, maar dan waren in dit onderzoek de meeste meetmomenten al geweest. Beperkingen van dit onderzoek en suggesties voor verder onderzoek Omdat gebruik is gemaakt van correlaties tussen de Triple-C index enerzijds en vaardigheden, gedragsproblemen en Middelen en Maatregelen anderzijds kan natuurlijk niet gesproken worden van een causaal verband; daartoe zou tenminste een adequate baseline nodig zijn in een pre-postdesign. In dit onderzoek hadden wij te maken met een kleine n in de eerste meting. De stabiliteit van vaardigheden en gedragsproblemen tussen de meetmomenten 1 en 2 bij deze kleine groep en de verbeteringen in deze variabelen daarna doet wel vermoeden dat er wellicht een causaal verband bestaat. Maar verder onderzoek is daartoe vereist. De resultaten in dit onderzoek zijn gebaseerd op een relatief kleine onderzoeksgroep en gesteld moet worden dat de respondenten niet blind waren voor de doelstellingen van dit onderzoek. Dit laatste kan de resultaten hebben beïnvloed. Daar tegenover kan gezegd worden dat er ook sprake was van andere respondenten in afhankelijke en onafhankelijke variabelen, die in ieder geval blind waren voor elkaars beoordelingen. Immers, de Triple-C index werd ingevuld door de eerste twee auteurs en de afhankelijke variabelen, vaardigheden en gedragsproblemen, door 40 NTZ

11 H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen begeleiders. Zeker waar het gaat om de correlationele analyses tussen de index en deze afhankelijke variabelen is het blind zijn voor elkaars beoordelingen noodzakelijk. Dit onderzoek vond plaats met nieuwe c liënten in nieuwe teams, die varieerden wat betreft de implementatie van Triple-C en het onderzoek suggereert dat implementatie van Triple-C al snel tot resultaten kan leiden. T riple-c zou met name leiden tot het vergroten van vaardigheden van cliënten, en als Triple-C goed wordt geïmplementeerd zou het ook leiden tot een vermindering van gedragsproblemen. Verder onderzoek met een adequaat multiple baselinedesign zou over deze veronderstelde causaliteit uitsluitsel moeten geven. Gestart wordt binnenkort met een vervolmaking van de Triple-C index, die nu nog door experts werd afgenomen. Getracht wordt de index geschikt te maken voor invulling door orthopedagogen zelf. Hiertoe zal een uitgebreide, maar handzame instructie geschreven worden bij de vragen van de index, mede met behulp van de kennis van deze experts en de ervaringen uit dit onderzoek. Daartoe wordt deze kennis en worden deze ervaringen geëxpliciteerd en in een onderzoek ter commentaar voorgelegd aan orthopedagogen en begeleiders. Medio 2013 zal vervolgens gestart worden met een grotere onderzoeksgroep waarbij een data-base wordt opgezet met vergelijkbare meetinstrumenten als in dit onderzoek. Onderzocht gaat ook nog worden met de data uit dit onderzoek in hoeverre bijvoorbeeld het meewerkend teamleiderschap (en andere zorgrelevante zaken waarnaar gevraagd is in de index) gerelateerd is geweest aan de gevonden veranderingen bij cliënten. Auteurs Drs. Hans van Wouwe is als GZ-psycholoog en hoofd behandeling verbonden aan ASVZ Lucy Simons, Msc. is als orthopedagoog eveneens verbonden aan ASVZ Dr. Cees Janssen is als onderzoeksbegeleider verbonden aan Carante groep en was universitair hoofddocent Orthopedagogiek aan de Vrije Universiteit Correspondentie-adres: hvwouwe@asvz.nl Literatuur Allen, D. (2000). Recent research on physical aggression in persons with intellectual disability: An overview. Journal of Intellectual & Developmental Disability, 25, Berckelaer-Onnes, I. A. van, Buysse, W. H., Dijkxhoorn, Y. M., Gooyen, J. B. M., & Ploeg, D. A. van der (1995). Vineland Adaptive Behavior Scales Handleiding & Tabellen bij de Uitgebreide Versie (proefversie). Researchgroep Ernstige Ontwikkelingsstoornissen, afdeling Orthopedagogiek, Universiteit Leiden, Leiden. Emerson, E. (2001). Challenging Behaviour. Analysis and intervention in people with severe intellectual disabilities. Cambridge: University Press. Feldman, M.A., Atkinson, L., Foti-Gervais, L., & Condillac, R. (2004). Formal versus informal interventions for challenging behaviour in persons with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 48, Gerris, J.R.M. (2001). Jeugdzorg en jeugdbeleid naar integraal welzijn. Assen: Van Gorcum. Grey, I.M., Hastings, R.P., & McClean, B. (2007). Staff Training and Challenging Behaviour. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 20, 1-5. Janssen, C.G.C. & Schuengel, C. (2010). Interventies voor mensen met een verstandelijke beperking en ernstige gedrags- en/of emotionele problemen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie, 35, 1, NTZ

12 Implementatie van Triple-C: veranderingen in vaardigheden en probleemgedrag Janssen, C.G.C., Schuengel, C., & Stolk. J. (2002). Understanding challenging behaviour in people with severe and profound ntellectual disability: a stressattachment model. Journal of Intellectual Disability Research, 46, Koot, H.M., & Dekker, M.C. (2001). Handleiding voor de VOG. Ouder- en leerkrachtversie. Rotterdam: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit Rotterdam Nederland. Kramer, G.J.A, (2001). Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag. Handleiding voor het beschrijven en beoordelen van probleemsituaties rond cliënten van de gehandicaptenzorg, Rapport VGN Utrecht. Kraijer, D. W., Bildt, A. A. de, Systema, S., & Minderaa, R. B. (2003). De Vineland-Z: De Vineland Adaptive Behavior Scales genormeerd voor kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 2, Kraijer, D. D., & Plas, J. J. (2007). Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Prout, H.T., & Nowak-Drabik, K.M. (2003). Psychotherapy with persons who have mental retardation: an evaluation of effectiveness. American Journal on Mental Retardation, 2, Schipper, J.C. de, Stolk, J., & Schuengel, C. (2006). Professional caretakers as attachment figures in day care centers for children with intellectual disability and behavior problems. Research in Developmental Disabilities, 27, Schuengel, C., & Janssen, C.G.C. (2006). People with mental retardation and psychopathology: Stress, affect regulation and attachment. A review. International Review Research Mental Retardation, 32, 8, Schuengel, C., & Sterkenburg, P. (2004). Gehechtheid als gemeenschappelijk terrein voor psychotherapie en orthopedagogiek. Kinder- & Jeugdpsychiatrie, 31, Sterkenburg, P.S., Janssen, C.G.C., & Schuengel, C. (2008). Developing a therapeutic relationship with a blind client with a severe intellectual disability and persistent challenging behaviour. Disability & Rehabilitation, 17, Verhulst, F.C., Ende, J., van der, & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL / Rotterdam: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus Medisch Centrum, Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus Universiteit Rotterdam Nederland. Wouwe, H. van, Simons, L., & Janssen, C.G.C. (2011 ). Een index voor de mate waarin de Triple-C methodiek is geïmplementeerd. Interne consistentie en exploratieve factoranalyse, NTZ, 2, Wouwe, H. van en Weerd, D. van de (2011). Triple-C. Gewoon is anders. ASVZ, Sliedrecht. Dijkshoorn, Y.M., Buysse, W.H. en Berckelaer-Onnes, I.A. van (2000). Werken aan herstel van het gewone leven. Evaluatierapport Universiteit Leiden. Zegers, M.A.M., Schuengel, C., IJzendoorn, M.H. van, & Janssens, J.M.A.M. (2006). Attachment representations of institutionalized adolescents and their professional caregivers: predicting the development of therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 76, NTZ

13 H. van Wouwe, L. Simons en C. Janssen Samenvatting Triple-C is een behandelmodel voor cliënten met een verstandelijke beperking en probleemgedrag, dat steeds meer geïmplementeerd wordt in de zorg en tot doel heeft de vaardigheden van cliënten te vergroten en gedragsproblemen te doen afnemen. In Triple-C wordt gebruik gemaakt van principes uit de leertheorie en principes uit de gehechtheidstheorie. De werkzaamheid van Triple-C is echter nog onvoldoende aangetoond. In dit onderzoek met herhaalde metingen bij 47 cliënten, die naar een nieuwe woning verhuisden, werd in wisselende tempo s op de nieuwe woningen Triple-C ingevoerd. Uiteindelijk bleek Triple-C naarmate de tijd vorderde steeds adequater te zijn ingevoerd. Aangetoond werd, dat de vaardigheden van de cliënten significant toenamen na de verhuizing en meer toenamen naarmate Triple-C adequater geïmplementeerd was op de woning. Bovendien bleek dat op groepen waarin Triple-C adequater was geïmplementeerd gedragsproblemen van cliënten vaker afnamen. Voor het eerst werd een begin van een evidence-base voor Triple-C aangetoond. Suggesties voor vervolgonderzoek werden gegeven. Summary Triple-C, a model of care for people with an intellectual disability and challenging behaviour aimed at an increase of competences and a decrease of challenging behaviour, is nowadays frequently used in The Netherlands. Using effective principles of both behaviour therapy and attachment therapy, the relatedness of Triple-C with increasing competences and decreasing challenging behaviour are not yet documented by research. In this study using a repeated measurement design with 47 clients that moved to our care-facility, Triple-C was implemented with varying pace and varying success in the new groups of these clients. The analyses of the data showed 1) that competences increased and that this increase was related to increases in adequacy of implementation of Triple- C in the groups, and 2) that those clients, who lived in groups in which Triple-C was more thoroughly implemented during the research, more often showed a decrease of challenging behaviour. We formulated some suggestions for further research in strengthening the evidence-base of Triple-C even more. NTZ