Gedragsproblemen bij dementie: een overzicht

Transcriptie

1 Gedragsproblemen bij dementie: een overzicht BPSD : Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia. DR.C.VANDENBON - geriater 3 OKTOBER 2007 Inhoud Inleiding Definitie Epidemiologie Etiologie Kliniek Diagnostiek Behandeling Algemene aspekten Farmacologische aanpak Niet-farmacologische aanpak 1

2 BPSD : gedragsstoornissen en psychologische/psychiatrische symptomen bij dementie Inleiding Dementie is een syndroom Omschrijving:»Dementie is een verzamelnaam voor verschillende ziektebeelden,die steeds gepaard gaan met cognitieve (en daardoor functionele) achteruitgang en veranderingen in emoties en gedrag, als gevolg van hersenletsel» Cognitieve dysfunctie Functionele dysfunctie Neuropsychiatrische symptomen 2

3 Verschillende types van dementie Frontotemporale dementie Andere Dementie met Lewy-bodies Pure 3% met ZA 12% 15% 5% 5% Vasculaire dementie Mixte Pure 5% 15% 60% Ziekte van Alzheimer (ZA) Gearing (1995), Kosunen (1996), Nagy (1998) Dementie is een syndroom amnesie ADL agnosie afasie Cognitieve Dysfunctie (DSM IV) Functionele dysfunctie IADL Stoornis in uitvoerende functies apraxie Neuropsychiatrische symptomen Gedragsstoornissen Psychologische/ psychiatrische stoornissen 3

4 Dementie is een syndroom amnesie agnosie afasie Stoornis in uitvoerende functies apraxie Cognitieve Dysfunctie (DSM IV) Neuropsychiatrische symptomen Functionele dysfunctie Dementie is een syndroom amnesie ADL agnosie afasie Stoornis in uitvoerende functies apraxie Cognitieve dysfunctie Functionele dysfunctie Neuropsychiatrische symptomen IADL 4

5 Dementie is een syndroom amnesie ADL agnosie afasie Cognitieve dysfunctie Functionele dysfunctie IADL Stoornis in uitvoerende functies Neuropsychiatrische symptomen apraxie Gedragsstoornissen Psychologische/ psychiatrische stoornissen BPSD : inleiding De cognitieve symptomen, die gepaard gaan met dementie zijn het meest gekend en bestudeerd wereldwijd. De laatste jaren is er ook groeiend onderzoek naar de functionele veranderingen bij dementie, inclusief studies naar verminderde mogelijkheden in ADL. Er is echter heel recent pas meer en meer te lezen over BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia), die historisch gekend zijn als de gedragsstoornissen bij dementie 5

6 BPSD : inleiding BPSD zijn een deel van het ziekteproces bij dementie, maar het deel dat het meeste problemen geeft, zowel voor de patiënt, als voor de zorgverlener, maar ook voor de maatschappij in zijn geheel. Dit is de sleutel tot deze voordracht : ik geloof dat BPSD begrijpelijk, herkenbaar en behandelbaar zijn. Het herkennen en de adekwate behandeling van BPSD zijn belangrijke factoren in het verbeteren van onze zorg voor de dementerende patiënten en hun zorgverleners. Belang van BPSD 6

7 Toename van de bejaarde populatie Toename van de bejaarde populatie 7

8 Epidemiologie - Dementie Prevalentie (%) , ,5 0, ,9 1,8 3, Leeftijd (jaar) Dementie 1 Alzheimer 2 1. Jorm AF et al.: Acta Psychiatr Scand 1987; 76: Bachmann DL et al.: Neurology 1992; 42: Prevalentie in België (10 miljoen inwoners) : personen met dementie personen met de Ziekte van Alzheimer personen met dementie personen met de Ziekte van Alzheimer X. Kurz et al. BIGE (Belgisch Instituut voor Gezondheidseconomie)

9 BPSD Definitie BPSD Neuropsychiatrische symptomen roepen Gedragsstoornissen depressie Psychologische/ psychiatrische stoornissen agressie dolen wanen angst apathie sexuele ontremming hallucinatie 9

10 Gevalsbeschrijving 1907 She screams that the doctor wants to cut her open On other occasions, she dismisses him, full of indignation and with expressions indicating that she fears him as a threat to her honor as a woman. Often she screams for many hours in a horrible voice. A. Alzheimer, 1907 Auguste D BPSD : Definitie Alois Alzheimer (1906) noteerde reeds gedragsproblemen als prominent aanwezige symptomen in zijn korte gevalsbeschrijving : paranoia, wanen van sexueel misbruik, hallucinaties, roepen. Nadat vanaf 1980 enkele studies over BPSD verschenen waren, en vanaf 1986 ook evaluatieschalen voor BPSD verschenen (NPI 1994), werd in 1996 een Consensus Conferentie bijeengeroepen door de IPA (International Psychogeriatric Association ) 10

11 1996 Consensus definitie door een commissie van 60 experten uit 16 landen. Doen afstand van het enge begrip gedragsstoornissen Ook aandacht voor psychologische symptomen BPSD : Definitie De 1999 Update Consensus Conference bracht nieuwe kennis en nieuwe research richtingen. Statement : De term gedragsstoornissen moet vervangen worden door BPSD, gedefinieerd als: Symptomen van verstoorde perceptie, gedachtengang, stemming of gedrag die frekwent voorkomen bij patiënten met dementie (Finkel & Burns,1999) 11

12 BPSD: definitie Behavioural and Psychiatric Symptoms in Dementia Essentieel onderdeel van het symptomenspectrum van dementie (naast de cognitieve en de functionele stoornissen) Heterogene groep van niet-cognitieve symptomen bij patiënten met dementie Arbitraire onderdeling in 3 of 5 clusters van symptomen (varieert naargelang de publicaties) BPSD: Clusters van symptomen 3 clusters: -Affectieve -Psychotische -Gedrag (en andere) symptomen 5 clusters: Depressie Psychose Agressie Apathie Overactiviteit / Agitatie 12

13 BPSD: Affectieve symptomen Stoornissen van stemming en affect Depressie Angst Catastrofale reacties Verhoogde stemming / manie BPSD: Psychotische symptomen Waanvoorstellingen bestolen worden echtelijke ontrouw verstoten worden complot Hallucinaties visueel: 30% auditief: 10% Misidentificaties 13

14 BPSD: Gedrag en andere symptomen Gedragsymptomen Apathie / onverschilligheid Irritabiliteit Desinhibitie / impulsiviteit Agressiviteit Andere symptomen Neurovegetative veranderingen Slaapstoornissen en dag/nacht stoornissen Eetstoornissen Sexuele ontremming Doelloos repetitief gedrag Doelloze activiteiten, zoals ijsberen en rondrommelen Compulsies, repetitieve stereotype activiteiten BPSD Epidemiologie 14

15 BPSD: prevalentie Aanwezig bij 80% van de dementerenden Apathie: 45.3% Depressie: 43.6% Agitatie/agressie: 40.1% De ernst van BPSD is klinisch relevant bij 60% van de patiënten die thuis leven 80% van de patiënten in RVTs (Lawlor, J Clin Psychiatr 2004) Prevalentie van neuropsychiatrische symptomen (NPI items) Mega et al

16 Verloop van BPSD De gedragssymptomen bij de ziekte van Alzheimer (ZA) beginnen meestal na de geheugenstoornissen en nemen toe in de loop van de ziekteprogressie. Waar ze vroeg optreden zijn ze vaak predictor van snelle of slechte evolutie (onafhankelijk van de cognitie). BPSD Etiologie 16

17 BPSD : etiologie Er zijn multipele oorzaken voor de BPSD. Het beste model momenteel houdt rekening met 4 aspecten: 1. Genetisch (receptor polymorfisme) 2. Neurobiologisch (neurochemisch,neuropathologisch) 3. Psychologisch (premorbide persoonlijkheid, stress-gevoeligheid) 4. Sociaal (omgevingsverandering, zorgverlener factoren) ETIOLOGIE 1. Genetisch Recente studies rapporteren ht bestaan van een receptor polymorfisme van subtypes van de serotoninereceptor, geassocieerd met een hogere graad van agressie en geagiteerd gedrag bij P. met dementie.(sukonick,2001) en een dopaminereceptor gerelateerd aan psychose in SDAT. (Sweet et al. 1998) Verdere studies zijn nodig 17

18 ETIOLOGIE 2. Neurotransmittorveranderingen bij dementie- relatie tot BPSD Significante en multipele neurotransmittorveranderingen zijn reeds geïdentificeerd in de hersenen van P. met dementie (zowel SDAT als VD of LBD).Deze veranderingen worden verondersteld een neuroendocriene dysfunctie te veroorzaken, hoofdzakelijk door overactiviteit in de hypothalamo-hypofyse-bijnier as (HPA-axis). De neurotransmittors die aangetast zijn bij dementie, zijn: Ach, Dopamine, NA, serotonine, glutamaat ETIOLOGIE 2. Neurotransmittorveranderingen bij dementie Ach: deficit bij AD (stoornissen in het cholinerg systeem, verminderd cholineacetyltrnsferase-cativiteit ). Veroorzaakt geheugenstoornis, verwardheid en delirium. Het cholinerg deficit bij LBD zou 3 maal erger zijn dan bij AD.(R/ Cholinesterase-remmers) Dopamine: verminderd in areas van de hersenen van AD (25 % van AD pat. Hebben Parkinsonisme-symptomen) Dopamine speelt ook een rol in cognitie en aggressief gedrag vb psychose:.p. met agressie kunnen verbeteren in gedrag door dopamine-antagonisten (Schneider et al. 1990) NA : complex.p. met AD tonen verminderd aantal NAneuronen in de locus coeruleus, wat leidt tot verminderde NA levels in de neocortex, geassocieerd met depressie bij AD. Hogere NA levels in de substantia nigra van P. met AD en psychotische symptomen dan in P. zonder ( Zubenko 1991) 18

19 ETIOLOGIE 2: neurochemisch Serotonine: concentraties van serotonine zijn verminderd in meerdere hersengebieden van P. met AD. Gerelateerd aan depressie,angst,agitatie,rusteloosheid,agressie.(nyth an Gottfries 1990, verbetering met SSRI). Glutamaat: is de dominante exciterende neurotransmittor in de hersenen.data suggereren een ernstig verlies van glutamaat bij AD. Onevenwicht tussen Glutamaat en Dopaminerg systeem leidt tot psychotische symptomen Neuroendocriene dysfunctie:verhoogde activiteit in de HPA as, leidend tot meer agitatie,rusteloosheid,slaapstoornissen DXM suppressietest bij dementerenden in 50% gestoord: geen suppressie van cortisol mogelijk. ETIOLOGIE 2. neuropathologie Functionele neuro-imaging studies suggereren dat BPSD (zeker in AD) geassocieerd zijn met dysfuncties in specifieke hersengebieden.een serie studies hebben de relatie tussen corticaal metabolisme en BPSD bekeken. Alles samen suggereren deze studies dat de BPSD niet zomaar gevolgen zijn van diffuze hersenziekte, maar fundamentele expressies van regionale cerebrale pathologie. 19

20 BPSD : neuropathologie Apathie: PET en SPECT studies tonen correlatie van anterior cingulate en gerelateerde fronto-subcorticale structuren aan Significante hypoperfusie van de anterior cingulate in ZA met apathie vergeleken met ZA zonder apathie Robert et al., European Psychiatry 2005 BPSD : neuropathologie Depressie: Vermindering van perfusie en metabolisme in frontale, temporale en parietale zones Groter verlies van neuronen in de locus coeruleus en vermindering van corticale serotonine heropnameplaatsen in ZA met depressie dan in ZA zonder depressie Robert et al., European Psychiatry

21 BPSD : neuropathologie Psychotische symptomen, agressiviteit en agitatie: PET en SPECT studies tonen hypoperfusie in frontale en parietale kwabben CT studies tonen aan dat misidentificatie door wanen geassocieerd is met verhoogde atrophie van de rechter frontale en temporale kwabben Robert et al., European Psychiatry 2005 BPSD :neuropathologie Psychotische symptomen, agressiviteit en agitatie: EEG studies tonen een ernstigere hersendysfunctie aan bij ZA met psychotische symptomen dan bij ZA zonder psychose Psychotische symptomen zijn geassocieerd met een significante verhoging van de densiteit van plaques en tangles in de frontale cortex en een verlaagd aantal neuronen in de hippocampus Cholinerge deficieten zijn ernstiger in patiënten met agitatie Robert et al., European Psychiatry

22 BPSD : etiologie Er zijn multipele oorzaken voor de BPSD. Het beste model momenteel houdt rekening met 4 aspecten: 1. Genetisch (receptor polymorfisme) 2. Neurobiologisch (neurochemisch,neuropathologisch) 3. Psychologisch (premorbide persoonlijkheid, stress-gevoeligheid) 4. Sociaal (omgevingsverandering, zorgverlener factoren) ETIOLOGIE 3.persoonlijkheid/psychologische factoren De identiteit en de zelfwaarde van de P. wordt verwoest door deze ziekte en psychologische reacties ontstaan op het uiteenvallen van het zelfbeeld.kan depressieve of psychotische symptomen geven. Premorbide persoonlijkheid is belangrijk in het ontwikkelen van BPSD ; voordien reeds agressief of controlerend gedrag, zekere paranoia..; Een hoog niveau van premorbide neurotische symptomen gaat gepaard met een verhoogde prevalentie van depressie bij vrouwen met dementie. Veel psychologische symptomen komen voort uit de pogingen van P. zijn zelfwaarde te behouden bij een progressief cognitieve aftakeling. Bij een P. met dementie worden de aanpassingsmogelijkheden aangetast door cognitieve stoornissen en niet-cognitieve stoornissen. Het niet meer kunnen terugvallen op de vertrouwde copingmechanismen kan angst of agressie oproepen. 22

23 ETIOLOGIE : rol van de zorgverlener Stress bij de zorgverlener en slechte interpersoonlijke relatie tussen P. en zorgverlener kan BPSD verergeren. BPSD, meer dan het cognitief falen geeft de grootste belasting voor de zorgverlener/mantelzorger: roepen,agressie, dolen, depressie, beschuldigingen,slaapstoornissen De houding van de verzorger beïnvloedt BPSD. Verzorgers die zich niet aanpassen, zijn vaker geconfronteerd met hyperactiviteitssympomen van de P. Rol van de zorgverlener Interventies voor de zorgverleners: - Psychologische ondersteuning - Educatie - Sociale ondersteuning - Familiegesprekken 23

24 ETIOLOGIE 4. Sociaal P. met dementie zijn gevoelig aan verandering van hun omgeving en routine. Dit kan depressief gedrag veroorzaken. Stresserende levensgebeurtenissen triggeren depressie meer bij P. met cognitief deficit. Omgevingsverandering en stress verhogen de HPA activiteit, wat meer depressie en agitatie kan veroorzaken. BPSD kliniek 24

25 BPSD : kliniek verschillend per soort dementie Sommige studies suggereren hogere prevalentie van wanen bij AD, meer depressie bij VD. P. met gemengde vorm AD/VD hebben duidelijk meer symptomen, vnl.agitatie. Visuele hallucinaties zijn duidelijk frekwenter bij LBD : bij 80 % (bij 20 % in AD) Frontotemporale dementie is geassocieerd met meer impulsiviteit, compulsive gedrag, ontremd seksueel gedrag en verbale uitbarstingen. Kliniek : symptomatologie Affectieve symptomen: Psychotische symptomen Gedragsmatige veranderingen 25

26 BPSD: Affectieve symptomen Stoornissen van stemming en affect Depressie Angst Catastrofale reacties Verhoogde stemming / manie BPSD: Affectieve symptomen Depressieve stemming: diagnose moeilijker in meer gevorderde stadia van dementie taal- en communicatieproblemen symptomen depressie ~ dementie Angst: komt voor in verband met andere psychologische of gedragssymptomen onafhankelijk van de andere symptomen 26

27 BPSD: Psychotische symptomen Waanvoorstellingen bestolen worden echtelijke ontrouw verstoten worden complot Hallucinaties visueel: 30% auditief: 10% BPSD : Psychotische symptomen Misidentificaties: Op het grensvlak tussen waarnemen en denken - Misidentificatie van een onbekende in het eigen huis van de P. - Misidentificatie van de eigen persoon als een ander - Misidentificatie van bekende personen - Misidentificatie van gebeurtenissen op TV als optredend in de eigen omgeving 27

28 BPSD: Gedrag en andere symptomen Gedragsymptomen Apathie / onverschilligheid Agitatie Gedrag gepaard met agressie (verbaal of fysiek) of angst (angst om alleen gelaten te worden) Ontremming Andere symptomen Neurovegetative veranderingen Slaapstoornissen en dag/nacht stoornissen Eetstoornissen Doelloos repetitief gedrag Doelloze activiteiten, zoals ijsberen en rondrommelen Compulsies, repetitieve stereotype activiteiten Impact van apathie Apathie betekent binnen de relatie een zeer grote stress factor (wegvallen van initiatief, communicatie..) Apathie wordt door externen vaak te weinig belastend ingeschat (stereotypie van brave patiënt ). Ook institutioneel ervaart men apathie niet steeds ten volle als determinerende pathologie. 28

29 agitatie Algemene rusteloosheid Ijsberen Spullen verstoppen Spullen verplaatsen Weglopen Ann-en uitkleden Almaar dezelfde vragen stellen Roepen,gillen,jammeren Agressie/angst Verbale agressie (schelden,vloeken) Fysieke agressie (slaan,schoppen,bijten,krabben) Agressief verzet tegen verzorging Controleren waar verzorger is Voortdurend volgen van verzorger 29

30 ontremming Emotionele labiliteit Sociaal onaangepast gedrag Sexuele ontremming Zelfbeschadigend gedrag hyperoraliteit BPSD : diagnose Diagnostische evaluatie van veranderingen in het gedrag van een patiënt met dementie: verschillende stappen: - Om welk gedrag gaat het? - Is er sprake van psychopathologie? - Is er sprake van (verergering van )een lichamelijke ziekte? (delirium) - Welke geneesmiddelen gebruikt de P.? - Wat is bekend over het premorbide functioneren van de P? 30

31 Differentiële diagnose Differentiële diagnostiek van agitatie bij degeneratief hersenlijden is belangrijk. Diverse somatische aandoeningen kunnen aanleiding geven tot agitatie en delirante toestandsbeelden. Somatische oorzaken Honger Dorst Koorts Infectie Volle blaas Constipatie Natte pampers Pijn Decubitus Onbekende fractuur (rib, ) Arthrosis deformans Hypoglycemie Prostatitis Darmkolieken 31

32 DD : delirium P. met dementie hebben een hoger risico om delirium te ontwikkelen. Delirante P. kunnen de gedrags- en psychologische symptome vertonen, die ook gezien worden bij dementie (BPSD) DD: delirium presenteert zich met: - acute onset - Veranderde aandacht, fluctuerend - Visuele hallucinaties samen met agitatie - Veranderde psychomotore activiteit. - Veranderd BWZ BPSD Gevolgen 32

33 Belang van BPSD Gedragsproblemen vormen een belangrijke beslissingsparameter in: Quality of Life Caregiver burden en stress Beslissing tot institutionalisatie Voorschrijven van medicatie Predictor van evolutie BPSD: gevolgen Vaak aanleiding tot consultatie en diagnose van dementie Belangrijke impact op caregiver stress (Rabins et al., 1982) Frequente oorzaak voor plaatsing in RVT(Colerick et George, 1986; Morriss et al, 1990; Steele et al, 1990; O Donnell et al, 1992) Verhoogde invaliditeit (Brody, 1982) Verminderde levenskwaliteit (patiënt en verzorger) (Deimling et ass, 1986; Burgio, 1996) Verhoogde zorgkosten (Cohen-Mansfield, 1995) 33

34 Kost van de ziekte: NADES ( / Maand) Totale kosten Medisc he zorg Heelkunde Referentie % 61% Dementie Thuis % 60% Dementie Institutie % 46% Methodological issues in a cost-of-dementia study in Belgium: NAtional Dementia Economic Study (NADES). Acta Neurol Belg 1999; 99(3): Economische gevolgen van dementie Hospitalisatie (institutionalisatie) is zeer duur voor de overheid vandaar de extra aandacht voor thuisverzorging, mantelzorg, expertisecentra enz... BPSD is de voornaamste factor die de beslissing tot institutionalisatie (psychogeriatrie, geriatrie, RVT, rusthuis enz... ) bepaalt. 34

35 Beslissing tot hospitalisatie Triviaal maar niet onbelangrijk: De beslissing wordt niet primair genomen door de patiënt wel door de mantelzorger. Het is de mantelzorger stress, veroorzaakt door de BPSD die de beste predictor is (rol van medicatie, support, counseling..) Cognitieve of functionele stoornissen (uitzondering incontinentie) zijn minst bepalend. Kennis van de globale sociale situatie van het patiënt - mantelzorger systeem is dus zeer belangrijk. BPSD Behandeling Algemene aspekten 35

36 Algemene aspecten Belang van vroegtijdig herkennen van BPSD (voorkomen van mantelzorger burnout) Eventueel gebruik van specifieke evaluatieschalen (NPI, Behave-AD) Behandelingsstrategieën te bepalen naargelang de kenmerken van de symptomen, de frequentie, de ernst en de impact op patiënt en zorgverlener NPI 36

37 Farmacologisch vs nietfarmacologisch? Geen tegenstelling Beide behandelingswijzen kunnen elkaar aanvullen en versterken. Gevaar: enkel terugvallen op farmacologie en verwaarlozen van de veel moeilijker arbeids- en tijdsintensievere, weinig of niet verloonde (intellectuele arbeid!) van de niet-farmacologische aanpak. Hoe zoiets aanpakken: de 5 W s Gedrag registreren in functie van de vijf W s 1. Welk gedrag: motorische onrust? Bewegingsdrang? Agressie? Stoornis in waak slaap? Delusie vb (paranoia)? Angst Hallucinatie? Lichamelijke problemen? 2. Wanneer: gans de dag door, s avonds? s nachts, na het eten, na het bezoek? Tijdens het wassen? 3. Wie: ten opzichte van bepaalde personen? 4. Wat lokt het uit? 5. Waarom? doel van de analyse 37

38 BPSD Behandeling Farmacologische behandeling Farmacotherapie: algemene principes agitatie vaak multifactorieel bepaald somatische problemen? welk symptomencluster?wat is het doelsymptoom? nood aan farmacon?is het symptoom met medicatie te beïnvloeden?is nietfarmacologische behandeling mogelijk en haalbaar? welke bijwerkingen te voorzien?wegen deze op tegen het nut? wanneer herevaluatie? 38

39 Farmacotherapie: algemene principes Algemene principes van geriatrische farmacotherapie: START LOW - GO SLOW Lage startdosis (1/3) en traag opbouwen (cave externe druk van omgeving bij ernstige of lastige symptomen) Dosis aan target houden gedurende minstens 1-4 weken. Medicatie stabiliseren gedurende 3-6 maanden alvorens te stoppen (afbouwen) of dosis te veranderen. Gezien diverse receptorsystemen vaak simultaan deficiënt zijn is polyfarmacie vaak (helaas) noodzakelijk (steeds voorzichtig). Farmacologische behandeling (1) Bij 70 jarige is er volumedaling van de lever van % en verminderde leverperfusie met 40%. De oxydatieve capaciteit van de lever is sterk gedaald, wat resulteert in verminderde clearanceeliminatie van vele medicaties (oa psychofarmaca). De verminderde leverclearance wordt geschat op 30% (70 jarige tov 25 jarige) Ook de nierfunctie is beduidend lager vb risperidone: eliminatie via de lever doch de actieve metaboliet 9 OH wordt renaal geëlimineerd 39

40 Farmacologische behandeling (2) Oudere patiënten hebben minder dopaminerge reserve en zijn dus zeer gevoelig aan dopamineantagonisten (neuroleptica) met als gevolg sneller optreden van EPS, akathisie TD etc Ouderen hebben een verminderde cholinerge reserve in hippocampus (geheugen-cognitie) en parahippocampale limbische gebieden : zeer gevoelig aan cognitieve neveneffecten van anticholinerge medicatie (amitryptiline, thioridazine, difenhydramine, clozapine). Ouderen hebben een verhoogde gevoeligheid aan diazepines vnl longacting met accumulatie (minder gaba receptor): geheugenstoornissen, sufheid, valneiging, hypotensie). Farmacologische behandeling (3) Ouderen hebben verzwakte baroreceptor respons: gevoelig aan orthostatische hypotensie (valneiging) Polyfarmacie is frequent en interacties via CYP450 isoenzymes complex maar relevant op klinisch vlak. Vele farmaca hebben een multireceptor profiel: vb olanzapine (antihistaminetisch, anticholinerg, antimuscarine, alfaadrenerg: sedatie, obesitas, metabool syndroom, gewichtstoename, hyperprolactinemie ) 40

41 Farmacologische behandeling Beers (1988): opgenomen dementiepatiënten psychofarmaca bij 72% antipsychotica: 43% anxiolytica: 41% antidepressiva: 14% χ wetenschappelijk weinig onderbouwd geneesmiddelenonderzoek in deze populatie is schaars. BPSD: farmacotherapie Antipsychotica Angstwerende medicatie (anxiolytica) Antidepressiva Overige Antiepileptica Medicatie voor dementie 41

42 Antipsychotica Werkzaam alleen op enkele gedragssymptomen: psychotische symptomen fysieke agressie gewelddadig en vijandig gedrag Klassieke en atypische antipsychotica Klassieke antipsychotica Geen duidelijke evidentie van nut bij de behandeling van BPSD beperkt effect van haloperidol op agressie alleen, maar met bijwerkingen; Sink et al., JAMA 2005 Geen noemenswaardige onderlinge verschillen in effectiviteit op agitatie Bijwerkingen: sufheid, valrisico, EPS, urineretentie, RR daling, verwardheid, Tardieve dyskinesieën 42

43 Klassieke antipsychotica Haloperidol (Haldol ) Bij hevige, psychotische agitatie EPS IM 2,5 mg-5mg Po 0,5-5mg/d, 2 giften Pipamperon (Dipiperon ) Chronisch vijandig gedrag,matige agitatie,nachtelijke onrust mg/d, 2 giften Droperidol (DHBP ) Clotiapine (Etumine ) Atypische antipsychotica Indicatie: cfr klassieke antipsychotica Gunstiger bijwerkingsprofiel: minder EPS Studies met olanzapine (Zyprexa ), quetiapine (Seroquel ) en Risperidone (Risperdal ), die beperkte werkzaamheid op BPSD aantonen Verhoogd risico van CVA en mortaliteit beschreven bij sommige atypische (en ook typische?) antipsychotica 43

44 Atypische antipsychotica Risperidone (Risperdal ) 0,5-2mg/d, 2 giften Olanzapine (Zyprexa ) 2,5-10 mg/d, 1-2 giften Clozapine (Leponex ): geen EPS Agranulocytose 1 % Quetiapine (Seroquel ) mg/d, 2 giften Aripiprazol (Abilify )? Angstwerende medicatie Benzodiazepines licht kalmerend effect minder effectief in vgl met antipsychotica bijwerkingen: vallen, AH-depressie, cognitie paradoxale reacties kortwerkend preparaat met eenvoudige metabolisatie (lorazepam, oxazepam) zoveel mogelijk vermijden 44

45 Antidepressiva SSRI s rusteloosheid, angst en depressieve stemming beperkt gecontroleerd onderzoek weinig werkzaam op BPSD, behalve depressie en angst bijwerkingen: nausea, insomnie, rusteloosheid, akathisie, hyponatriëmie sommige met interacties Antidepressiva Tricyclische antidepressiva cholinerge bijwerkingen cardiotoxiciteit Trazodone (Trazolan ) acute (matige) agitatie, profylaxe recidiverende agressie slaapstoornissen minder invloed op cognitie orthostatisme mg/d,1-3 giften 45

46 Anti-epileptica Beperkte onderzoeksgegevens: Carbamazepine (Tegretol ): beperkte evidentie van werkzaamheid (één positieve en één negatieve studie); risico op bijwerkingen;voor agressie en agitatie. Start 100 à 200 mg/d,2giften Valproaat (Depakine ): met bijwerkingen (voornamelijk sedatie),start 300 mg/d; agressie,agitatie Medicatie voor dementie Werking niet alleen op cognitie en functie (ADL/IADL) maar ook op BPSD: Cholinesteraseremmers: Donepezil (Aricept ) Galantamine (Reminyl ) Rivastigmine (Exelon ) Memantine (Ebixa ) 46

47 Verschillende effecten van Alzheimer medicatie op gedragssymptomen Donepezil (MMSE 5-18, gemiddeld 12): effect op 3 NPI domeinen: apathie/onverschilligheid, angst en depressie/dysforie Galantamine (MMSE 10-22, gemiddeld 18): minder opkomen van aberrant motorisch gedrag, apathie en desinhibitie Memantine (MMSE 3 14, gemiddeld 8) effect op agitatie/agressie: Minder opkomen van agitatie:agressie Verbetering van bestaande agitatie:agressie Gauthier et al., 2005 andere -Amisulpiride(Soliane ): mg/d, 2 giften, agitatie -Propranolol (Inderal ):10 mg, 2-3 x/d agitatie, CI:longlijden,corfalen -Lithium: anti-agressief in diverse psychopathologische contexten, bejaarden extra gevoelig aan neurotoxisch effect Recente Folia (juni 2007):uit studies blijkt dat langdurige behandeling met atypische antipsychotica bij P. met SDAT en met agitatie en verwardheid niet doeltreffender is dan met placebo: gebruik beperken en duur van inname kort houden. 47

48 BPSD Behandeling Niet-farmacologische aanpak BPSD: niet-farmacologische interventies Niet farmacologische interventies maken een belangrijk deel uit van de behandeling van gedragsstoornissen in kader van dementie 48

49 Algemene behandelingsprincipes Proberen van gedragveranderende technieken Elimineren van gevaarlijke omgevingen Leveren van adequate supervisie Compenseren van sensoriële stoornissen Controleren van overstimulatie Opleiden van verzorgers Principes van nietfarmacologische behandeling Een demente patiënt heeft niet enkel nood aan een veilige kamer, voedsel, drank en verwarming. De patiënt blijft een integrale mens met een ganse waaier aan noden en verlangens (bepaald door levensgeschiedenis en persoonlijkheid) De demente patiënt verschilt enkel van de niet demente mens door het feit dat de patiënt het zeer moeilijk heeft deze noden te uiten of de verlangens autonoom te vervullen. 49

50 Niet-farmacologische interventies Person oriented care houdt rekening met de noden van patiënt en komt daar maximaal en met respect aan tegemoet. Familie kan ingeschakeld worden als cotherapeutisch partner (nood aan info omtrent dementie aan familie). Milieutherapeutische principes (strukturatie van ruimte-tijd omgeving van de patiënt, harmonische balans tussen activatie en rustgevende omgeving). Communicatie met demente ouderen Niet gemakkelijk! Gesproken taal: eenvoudig houden Geduld om op antwoord te wachten! Aandacht voor niet-verbale communicatie Lichaamscontact 50

51 Types van interventies Omgevingsfactoren Belevingsgerichte benadering Muziektherapie Bewegingstherapie Snoezelen Belevingsgerichte zorg Interventie: omgevingsfactoren Bewegingsvrijheid veiligheid (code deuren, ) Storend lawaai vermijden; rustgevende kleuren Herstel van decorum Respect voor privacy Ergotherapeutische activiteiten!. 51

52 Interventie: belevingsgerichte aanpak BPSD omschrijven Betekenis (pogen) achterhalen Uitlokkende factoren? Realistische doelen nastreven Constant bijwerken (aanpassen) van strategie Interventie: muziektherapie Muziek biedt structuur door maat, ritme en melodie aanknopingspunten tot contact, waarbij ook emotionele verwerking kan plaatsvinden Onafhankelijk van verbale communicatie Expressiemogelijkheid, zelfs in gevorderde stadia van dementie Muzikale herinneringen vaak langer behouden Actieve en/of receptieve muziektherapie Individueel of in groepen Dröes et al.,

53 Interventie: muziektherapie - effecten Diverse kleinschalige studies tonen aan Een verbetering van de sociale waardigheden, taalfunctie en communicatie Meer plezier, zelfvertrouwen en zelfwaardering Minder agitatie, verbaal storend gedrag en dwaalgedrag Muziek heeft een positief effect bij dementie getoond, maar verder onderzoek is nodig om de effecten te Dröes et al., 2001 verduidelijken Interventie: bewegingstherapie Aangepaste bewegingsactiviteiten die de patiënt stimuleren om gebruik te maken van de eigen mogelijkheden, contacten met anderen aan te gaan, te handelen op basis van eigen initiatief en plezier te beleven. Verschillende methodologische varianten: Cognitief en/of neurofysiologisch perspectief (sport en spel) Holistisch perspectief (bevordering van zelfexpressie en zelfbeeld) Gedragstherapeutische programma s (leertheoretische principes) Psychodynamisch (interactioneel) georiënteerde Dröes et al., 2001 programma s 53

54 Interventie: bewegingstherapie - resultaten Psychomotorische groepstherapie heeft in één gerandomiseerde studie gunstige effecten aangetoond Positief effect op tevredenheid van de patiënten Stabiliserend effect op agressie en nachtelijke onrust Verbeteringen van geheugen, levendigheid en initiatief Andere studies bevestigen deze gunstige effecten Eenvoudige sport- en/of spelactiviteiten hebben positief effect op emotioneel en cognitief vlak, de mobiliteit, dwalen en het gebruik van psychofarmaka Relaxatietraining heeft een positief effect op psychiatrische symptomen, op ADL functies, Dröes et al., 2001 communicatie en slaapgedrag. Interventie: snoezelen Versmelting van de woorden snuffelen en doezelen Verwijst naar het stimuleren van de zintuigelijke waarneming door middel van licht, geuren, geluid, smaak en tastbare materialen Het doel is om contact te leggen bij personen met dementie en gevoelens van ontspanning en rust bij hen teweeg te brengen Geen beroep op intellectuele vaardigheden geschikt middel om zelfs met zeer ernstig demente personen te communiceren Dröes et al.,

55 Interventie: snoezelen Toegepast als doelgerichte activiteit (in snoezelruimte) of geïntegreerd in de dagelijkse zorgactiviteiten (wassen, aankleden, naar bed brengen, etc) Toenemend toegepast, toch weinig studies Positieve effecten op gedrag en stemming, zowel bij lichte als matige tot zeer ernstige dementie Toename van (non)verbale interacties, interesse en stemming, Verbetering van geheugenfunctie (herinnering) Afname van bewustzijnsstoornissen en van Dröes et al., 2001 verschillende soorten probleemgedrag Interventie: belevingsgerichte zorg Begeleiding van mensen met dementie in het omgaan met de cognitieve, emotionele en sociale gevolgen van de ziekte, door aan te sluiten bij de functionele mogelijkheden en de subjectieve beleving van de persoon «Bij belevingsgerichte zorg gaat het niet om de waarheid, maar om iemands individuele beleving van de werkelijkheid.» Validation-benadering (N. Feil): gaat ervan uit dat het gedrag van mensen met dementie betekenis heeft, en schrijft verzorgenden voor in hun belevingswereld mee te gaan en hun Dröes et al., 2001 gevoelens te bevestigen 55

56 Conclusie conclusies BPSD zijn een deel van het ziekteproces en betekenen ernstige problemen voor patiënten, hun families en verzorgers, en voor de maatschappij. Alle artsen en zorgverleners die dementerende P. verzorgen dienen alert te zijn om BPSD zo snel mogelijk te herkennen en te behandelen. Niet-medicamenteuze aanpak moet overwogen worden bij milde of matige BPSD 56

57 conclusies Indien toch nood aan medicatie: - Definieer het symptoom (depressie,angst,psychose) - Kies medicatie met minimale interacties en nevenwerkingen - Start met lage dosis (1/3 tot ½) - Monitor voor efficiëntie en neveneffecten op regelmatige basis. - Als adekwate dosis gedurende een adekwate tijdsduur faalt, wees bereid om de keuze van preparaat te veranderen. Handboek Geriatrische Psychiatrie. J.Godderis,L.van de Ven, V.Wils. Ouder worden, het leven als antwoord. L.van de Ven Alzheimer en andere vormen van dementie. C.Jonker. : Primary care physicians guide to BPSD 57

58 Dank voor uw aandacht 58