Bekkenbodem Revalidatie. Dr. Pieter Theuniers Fysische Geneeskunde & Revalidatie

Transcriptie

1 Bekkenbodem Revalidatie Dr. Pieter Theuniers Fysische Geneeskunde & Revalidatie

2 Bekkenbodem (BB) problematiek bekeken vanuit een andere invalshoek Revalidatie houdt behandeling in waarbij herstel van functie beoogd wordt van de patiënt zodat een normale (psycho-) sociale en professionele reïntegratie mogelijk wordt.

3 Functies van de BB: - steun-functie: ondersteuning bekkenorganen - sluit-functie: sfincterfunctie, afsluiten urethra & rectum, HNP - sexuele functie: erectie clitoris & penis Disfuncties van de BB: - steun: uitzakkingen (POP) <-> hypertonie (MPPS) - sluit: incontinentie urine/stoelgang - sexueel: impotentie, dyspareunie, vaginisme

4 urine-incontinentie is het meest voorkomende symptoom: - prevalentie: 3-5% (30-50%) - alle leeftijden kinderen, vrouwen 30j, stijgend met leeftijd - overwicht voor vrouwen (25% ivm 12% mannen > 65j) overige indicaties: - chronische constipatie - myofasciaal pijnsyndroom - faecale incontinentie - prolaps (POP) - sexuele disfuncties - foutief plasgedrag - pre- en postoperatief - preventief & peri-nataal

5 Symptomen: - urine-incontinentie - faecale incontinentie - constipatie - dyspareunie, vaginisme, impotentie - chronische pelvische (myofasciale) pijn Functieverlies: - schaamte, angst, zelfbeeld, levenskwaliteit, infecties, - sociale & professionele participatie - sexuele functie - financieel

6 Diagnostiek en behandelplan: multi-disciplinair samenwerking met disciplines - urologie - gynaecologie/verloskunde - heelkunde - gastro-enterologie - radiologie => medicatie, operatie, opvangmaterialen, BB-revalidatie BB-revalidatie: globale & functionele aanpak met nuances en creativiteit naar type problematiek en individu

7 Urinaire incontinentie Blaas-fysiologie & -functie: - Vullingsfase (5 à 10 ml/u): verhoogde urethrale druk (GSW) + detrusor-relaxatie * tot 200 cc niet bewust van vulling, reflexmatige aanpassingen * vanaf 200 cc progressieve bewustwording (guarding reflex) * problemen: te frequent plassen of te lang uitstellen van mictie detrusor-overactiviteit (neurogeen, overgevoelig) - Ledigingsfase: maximale capaciteit + sociaal aanvaardbaar * ontspannen blaassfincter (DSW) & BBS (DSW) * daarna contractie detrusor (GSW) zolang urine door BH loopt * herstel rusttonus urethra + onderbreken detrusor-activiteit * problemen: onvoldoende ontspannen BBS (psychisch, pijn, ) sfincter-problemen: strictuur, BPH, tumoren, overactieve sfincter (D/S-dyssynerg)

8 Urinaire incontinentie Innervatie: - hersenen: integratie sensatie, psychische & sociale factoren (frontaal) - hersenstam: * PMC: mictie-initiatie (detrusor & urethrale druk en BB-activiteit ) * PSC: continentie (BB-activiteit en urethrale druk ) - ruggenmerg: * T10-L2: OS-innervatie (NA) via n.hypogastricus (plexus pelvicus) (α en β) * S2-S4: PS-innervatie (Ach) via n.pelvicus (plexus pelvicus) * S2-S4: somatische innervatie via n.pudendus (BBS DSW) - afferenten: - Aδ-vezels (kleine gemyeliniseerde vezels) info blaasvulling naar PC - C-vezels (dikke niet-gemyeliniseerde vezels) synaps sacrale RM efferenten - efferenten: zetten thv. de externe urthrale sfincter NO vrij -> relaxatie

9

10 Urinaire incontinentie Indeling vormen urinaire incontinentie: 1. STRESS (inspannings) IC: IA-druk (HNP) - geen activiteit detrusor, kleine hoeveelheden urine ontsnappen -vnl. maar ook na radicale prostatectomie - positie blaas(hals)/urethra & kwaliteit sluitspierfunctie - cystocoele -> enkel IA drukop de blaas - sluitspierfunctie: mucosa/bv & GSW & BBS - oorzaken: ZWS/baring, veel HNP, heelkunde (prostaat/bm), menopauze,

11 Urinaire incontinentie Indeling vormen urinaire incontinentie: 2. URGE-IC: sterke & onweerstaanbare drang te laat komen - motorisch: hyperactieve detrusor (blaasinstabiliteit) - spontaan - uitgelokt (houding, hoesten, springen, sonde, emotie, infectie, voeding/drank, ) - UDO: ongewone en oncontroleerbare contracties detrusor - sensorisch: hypergevoelige blaas - psychisch (angst, stress, water horen, ) of fysisch (infectie, koude, ) - kleine volumes geven reeds mictie-reflex - UDO: normaal

12 Urinaire incontinentie 3. OVERLOOP-IC: meestal na urethra-obstructie - intra-vesicale druk tot druppelsgewijze overloop - obstructie door BPH, tumoren, - neurogene letsels: PS (S2-S4) -> neurogene atone blaas 4. DETRUSOR-HYPERREFLEXIE: - hersen(stam)letsel (CVA, Parkinson, trauma) - RM-letsel (MS, dwarslaesie) - geen coördinatie pontien & sacraal mictiecentrum - reflex sacrale efferenten (via C-vezels)

13 BEKKENBODEM RE-EDUCATIE 1948: Kegel schreef BBS-oefeningen voor ter voorkomen recidief ingrepen voor urge-ic Actieve BBS-oefeningen (contractie relaxatie) Passieve BBS-oefentherapie (elektrostimulatie) Bio-feedback visueel, auditief of tactiel Blaastraining

14 1. UROLOGISCH - urine-incontinentie (stress-urge) - pre- en post-operatief bekken (prostaat, colpopexie, ) - detrusor-sfincter dyssynergie - cystocoele graad I en II 2. GYNAECOLOGISCH - urine-incontinentie (stress-urge) - pre- en post-operatief bekken (hysterectomie, colpopexie, ) - uterus-prolaps (lichte gevallen) 3. GASTRO-INTESTINAAL - faecale incontinentie -rectocoele - chronische/functionele constipatie 4. SEXUEEL - dyspareunie, vaginisme - erectiestoornissen, ejaculatiestoornissen 5. PREVENTIEF - pre- en postnataal - core-stability training 6. MPPC

15 CONCRETE INVULLING VAN THERAPIE 1. INFORMATIEF GESPREK 2. KLINISCH FUNCTIONEEL ONDERZOEK 3. BBS-OEFENINGEN en OEFENSCHEMA - initiatiefase - specifieke oefeningen - functionele oefeningen 4. BIO-FEEDBACK 5. ELEKTROSIMULATIE 6. BLAASTRAINING

16 1. INFORMATIEF GESPREK - Anamnese - Evaluatie urine-verlies - wanneer, welke activiteiten, beïnvloeding ADL - hoeveelheid urine-verlies - vragenlijst -VAS-score - Voorlichting van patiënt over problematiek en therapie - belangrijke stap, veelvoorkomend probleem - verschillende vormen van urine-verlies (quid?) - BBS-oefeningen kunnen urineverlies verhelpen - eerst spannen/ontspannen, dan variatie inbrengen en tenslotte functioneel & thuis - uitleg steun - sluit - sexuele functie - perineo-detrusor inhibitie-reflex - BBS zullen gecontroleerd worden voor en tijdens oefeningen via toucher - naast oefeningen ook blaastraining (mictieblad wanneer & hoeveel urineren)

17 2. KLINISCH ONDERZOEK - Anatomische evaluatie: verzakkingen (rust HNP)? - Toucher (vaginaal en/of anaal) ervaring - hypertoon, normotoon, hypotoon - kracht & uithouding - Band-test (absorberend incontinentie-materiaal -> gewogen voor en na uitvoer van test) - Functionele controle van sfincter: mictie-stoptest -> mictie 3 sec onderbreken zonder druppel urineverlies (GEEN OEFENING, enkel TEST!!!)

18 3. BBS-OEFENINGEN - Initiatie-fase - beheersen BB -> spannen & ontspannen - rugligging of zijlig - biofeedback: tactiel, verbaal, apparaat - Specifieke oefeningen - korte/snelle & lange contracties -> kort/snel: 1 seconde, verbeteren reactiesnelheid (Type II vezels) kort en maximaal, reactie-training -> lang: 10 seconden, verbetert uithouding (Type I vezels) stabilisatie-training - analytische oefeningen: onderscheid (urethraal), vaginaal, anaal onderscheid sluiten en optrekken -> anaal starten (makkelijkst) windje ophouden -> urogenitaal plas ophouden - coördinatie-oefeningen (oefeningen met andere spieren) - uitgangshouding veranderen -> meer invloed zwaartekracht (uiteindelijk naar stand) - weerstands-oefeningen (kegeltjes of tube, toucher, buikspieroefeningen, hoesten)

19 3. BBS-oefeningen - Functionele oefeningen - integreren in ADL - stappen, trappen, TV-kijken, wagen, oprapen, - actief, sportief en professioneel leven hernemen - oefeningen tijdens sexuele activiteit - Oefeningen voor thuis - gekende oefeningen dagdagelijks laten doen - initiatiefase: 3/d 10x kort & 10x lang opspannen - later oefeningen in ADL zoveel mogelijk

20 4. BIO-FEEDBACK - Hulpmiddelen voor BB-contractie of ontspanning - Efficiënte aanvulling BBS-oefeningen, psychologische stimulatie & motivatie - AUDITIEF - verbaal (aanmoedigen, stimuleren) - geluidsignaal bio-feedback apparaat - SENSITIEF - zelf vaginale of anale controle - vaginale kegeltjes (verschillend gewicht) - tube - VISUEEL - vaginale of anale sonde - druksensoren - elektroden capteren elektrisch potentiaal spieren (EMG) - Progressief opspannen mogelijk (3 tijden) - Snelkracht & uithouding weer te geven (kolom zo hoog mogelijk of zo lang mogelijk)

21

22

23

24 5. ELEKTROSTIMULATIE - Passieve re-educatievorm - Effecten van elektrostimulatie -neuromusculairefacilitatietechniek - vergemakkelijkt willekeurige contractie - verbetert de proprioceptie - versterkt de perineale musculatuur - ontspant de blaas via perineo-detrusor inhibitie reflex - pijnstillende werking - verhoogt lokale vascularisatie - Bijzonder nuttig voor neurologische letsels met insufficiëntie - Stroomvorm = symmetrische bifasische laagfrequente stroomvorm - Pijntherapie eerder asymmetrische stroomvormen - Geen directe activatie DSW maar via n.pudendus-reflexboog

25 INSTELLINGEN ELEKTROSTIMULATIE - Frequentie - 10 Hz voor blaasinhibitie en sfincter-tonus verhoging - tot 100 Hz voor proprioceptie-training en sfincterinsufficiëntie - vanaf 50 Hz treedt tetanische contractie op - Impulsduur - van 20 microsec tot 5 ms - hoe lager impulsduur hoe aangenamer voor patiënt - meestal 200 tot 600 microsec - Rusttijd - dubbele van de werktijd - meestal werktijd van 6 seconden - Duur - 10 tot 15 minuten

26

27 RESULTATEN BB-reëducatie bij stress-ic - korte termijn: 80% geneest en verbetert (54-100%) - lange termijn: 50-60% geneest en verbetert - intensiever oefenen geeft geen manifest betere resultaten - Bio-feedback in combinatie met oefeningen is niet efficiënter dan oefeningen alleen, wel motiverender - Elektrostimulatie is efficiënter dan placebo-elektrostimulatie BB-reëducatie bij urge-ic - blaastraining & oefeningen zijn belangrijke aspecten - elektrostimulatie geeft zelfde effect als medicatie Motivatie en therapietrouw zijn belangrijke aspectenvoor behalen goede resultaten Motivatie neemt toe bij voldoende informatie en regelmatige evaluatie Oefeningen geïntegreerd in dagelijkse activiteiten geeft betere resultaten op lange termijn Aantal behandelingen voor goed resultaat verschilt van persoon tot persoon soms is één behandeling per week gedurende 10 weken al voldoende Bij elektrostimulatie zijn drie behandelingen per week noodzakelijk

28 Urinaire IC komt bij > 95% van de patiënten voor na radicale prostatectomie met moeizaam en traag spontaan herstel Met BBS-oefeningen herstellen na 3 maanden 88% van de patiënten (tov 56% in de controle-groep). Na 1 jaar herstelde 95% van de oefengroep tov 78% van de controle-groep) Zowel duur als graad van incontinentie was merkelijk beter bij de oefengroep

29 CHRONISCHE CONSTIPATIE - 2 piekincidenties: begin zindelijkheidsproces en wanneer kind naar school gaat (pijn & angst) - Organische of neurologische oorzaken: vernauwing, gevoelsstoornis, geneesmiddelen, gebrek vezels, langdurige bedrust, weinig beweging, voorgaande pijnlijke ontlasting, - Diagnose: klinisch, manometrie, transittijd, EMG anale sfincter - Informeren - Behandeling - darmreiniging -dieet - toilettraining & stoelgangsboek - ontspannen BBS (training & biofeedback) - beweging

30 FAECALE INCONTINENTIE Globale voorkomen 1%, bij ouderen tot 20 à 30% Darmoperaties (anale sfincter), bestraling, diabetes, RMletsels, m. Crohn Behandeling - bekkenbodemversterking -biofeedback - dagboek ontlastingen & verlies - gevoelstraining bij sensatie stoornissen

31 TAKE HOME MESSAGES 1. BB-revalidatie beschouwt een functioneel probleem en beoogt functioneel herstel en socioprofessionele reïntegratie 2. disfuncties op vlak van steun, sluiten en sexueel 3. urine-incontinentie is meest voorkomende symptoom, met relatief grote prevalentie 3-5% (30-50%), stress- en urge IC zijn de meest voorkomende vormen 4. Toucher is belangrijk ter evaluatie, informeer patiënt hierover 5. Motivatie en therapietrouw zijn van groot belang en afhankelijk van adequate informatie en evaluatie 6. Opbouw BB-oefeningen: initiatiefase -> specifieke oefeningen -> functionele oefeningen -> oefeningen integreren in ADL (beste lange termijn resultaten) 7. Bio-feedback is een efficiënt hulpmiddel en goede motivator 8. Elektro-stimulatie is passieve trainingsvorm, nuttige voor neurogene letsels met insuffiënte van BBS. Tevens pijnstillend, versterkend en verhoogt vascularisatie

32